Artros (OA) Leif Dahlberg Ortopediska kliniken Skånes universitetesjukhus Lunds Universitet
Vad är artros Varför får man artros? Artros T8 Epidemiologi Led- och broskbiologi Diagnostik Knäskador och artros Höft skador och artros Icke kirurgisk behandling vid artros
Artros; En av de kroniska sjukdomarna
Artros (OA) Finger OA Prevalens 10% mellan 40-49 år, 70-90% >70 år Vanligare hos kvinnor Höft OA Prevalens 3-4% i befolkningen > 55 år Ungefär samma prevalens bland män och kvinnor Knä OA Prevalens 4% - 30% i befolkningen > 45 år Prevalens 40-60% I befolkningen över 75 år Vanligare hos kvinnor
Artros Vår vanligaste ledsjukdom som medför stora funktionshinder framför allt i knäet vanligare än diabetes och hjärtsvikt Kostnaden skattas till ~ 2% av BNP (>50 miljarder, Sverige 2009) Till största delen indirekta kostnader Ofta orsak till operation med ledprotes bara 10-25% med artros protesopereras Abramson SB Arthritis Res Ther 2009;11:227 Felson DTArthritis Res Ther 2009;11:203 Quam JPMayo Clin Proc 1991;66:589-595 Berenbaum F Arthritis Res Ther 2008;10 (Suppl 2):S1 Peat G Ann Rheum Dis 2001;60:91-97
HRQoL artros från vaggan till graven symptomdebut Försämrad HRQoL uppföljning operation indikation för protes? tid
Artros, diagnostik och definition Kombination av symptom, funktion och strukturella förändringar Symptom och strukturella förändringar sammanfaller sällan 50% med rtg-förändringar har ont 50% som har ont har inga rtg-förändringar Svårighet att nå enighet hur tillståndet ska diagnostiseras och definieras
Nationella riktlinjer artros: Diagnostik Tillstånd: Patient med kliniskt diagnostiserad knäartros, där osäkerhet råder om diagnos eller där specialistremiss övervägs Åtgärd: Röntgenundersökning Men inte Laboratorieprover ( SR, CRP, S-urat, anti-ccp, RF) eller MR
Artros och övervikt Övervikt i 20-årsåldern ger ökad risk för artros senare i livet Viktnedgång minskar risken för artros senare i livet Fortsatt viktuppgång ökar risken ytterligare
Arbete och artros Arbeten som belastar knä- eller höftleder Huksittning och knäböjning Lagerarbete, brevbärare, trädgårdsanläggare, rör- och mattläggare, jordbrukare Obs, additiv effekt av ytterligare riskfaktor? Övervikt Ledskada Arv
Varför har vi leder? Röra oss Hur fördela belastning? Brosk Brosk vs. Ben
Hur är brosket byggt? Mellanting av tvättsvamp och armerad betong
Hur är brosket byggt? Armering, celler
Hur är brosket uppbyggt? Molekyler
Hur är brosket byggt? Sockerborstar
Hur är brosket byggt? Vatten
Hur fungerar brosket? Vatten sugs in
Hur fungerar brosket? Vatten sugs in
Vad händer vi belastning?
Varför får man artros? http://www.flickr.com/photos/gsi-r/4767700249
Varför får man artros? Medfödda ledförändringar
Varför får man artros? Akuta och kroniska skador
Artrosincidens och ålder Ålder? Riskfaktor expositionstid? Oliveria A&R 1995
Varför får man artros?
Contrast-enhanced MRI (dgemric) to estimate cartilage quality (GAG) Gd-DTPA 2- Intravenously 0.2-0.3 mmol/kg bw Delay (1-2 hs.) MRI (T1) Burstein et al., Grey et al, Bashir et al., Williams et al., Tiderius et al.
Diffusion av kontrastmedel 0 1 2 3 4hrs Z Havesi et al.
Brosket anpassar sig efter belastning Bättre kvalitet 550 500 Broskkva litet (ms) T1 (s) 450 400 -------------- -------------- -------------- 350 300 250 med. stud. Group 1 vs. 2 Group 2 vs. 3 Sedentary p=0.0003 p=0.0001 Average (p<0.0005) (p<0.0002) Elite 1 2 3 Sedentary Moderate Elite Exercise level Foto: Rootology Foto: Thrillh
BROMS-kohorten Patienter som meniskopererats 4 år tidigare hade knäsmärta och funktionella begränsningar på samma nivå som patienter med knäartros. Ericsson et al, AC&R 2006
Does exercise improve cartilage 30 quality? % Change in T1 20 10 0-10 Control exercise mean -20-30 p<0.000 Change in physical activity level during the study lower same higher Roos & Dahlberg A&R 2005
Broskets kvalitet relaterad till muskelkraft Bättre kvalitet Broskkvalitet (ms) 550 r 2 =0.2 p=0.002 500 450 400 350 300 250 100 150 200 250 lårmuskelstyrka (Nm/BW)
Uppföljning BROMS-kohorten Medialt 600 500 T1Gd (ms) 400 300 200 1 2 3 JSN grade
May good thigh muscle strength protect the knee joint cartilage after meniscectomy? Relationship between thigh muscle strength 2001 and JSN grade 2013 in the BROMS cohort, n=34. p=0.034 (Kruskal Wallis test) Ericsson et al, manuscript
May high Body Mass Index increase knee joint cartilage deterioration after meniscectomy? Relationship between BMI 2001 and JSN grade 2013 in the BROMS cohort, n=34. p=0.022 (Kruskal Wallis test) Ericsson et al, manuscript
Grundbehandling vid artros enl. läkemedelsverket 2004 Fåtal Några Alla www.lakemedelsverket.se
Missriktad vård (WHO) Satsar på vård till stora kostnader när vi är sjuka Försummar prevention med hälsofrämjande åtgärder som kan förhindra upp till 70 % av sjukdomsbördan
Förhoppning eller effekt? Foto: Henryk Kotowski Foto: David Monniaux
Påminner mer om ungdomens källa
Placebo kan kanske accepteras om ofarligt kostnadseffektivt men kirurgi är farligt; jämför WHO:s checklista
Intra-artikulär injektion 30% hamnar utanför leden! Jones et al. BMJ 1993;307:1329-30
Kortisoninjektion Kortison förefaller ha god effekt under någon månad när knät gör ont och är svullet
Behandling vid artros??
30% Behov: 30%??
MR-undersökning vid knäbesvär >50 000 per år >27 000 i Stockholm >25 000 privat http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationel lamedicinskaindikationer http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvar d/kvalitetsutveckling/medicinskaindikationer
Östergötland Värmland Gotland Västernorrland Uppsala Västra Götaland Skåne Gävleborg Sörmland Örebro Norrbotten Kalmar Jönköping Blekinge Västerbotten Jämtland Halland Dalarna Kronoberg Västmanland Stockholm Riket Riket exkl. Sthlm 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Antal MR-undersökningar av knäleder per 1000 invånare (produktion) 13.04 1.35
Nationella riktlinjer artros: Behandling Tillstånd: Artros i knä och höft Åtgärd: Information, utbildning Långvarig, övervakad styrketräning Viktreduktion
Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Nationellt Kvalitetsregister Patienter med besvär från höft eller knä av sådan grad att de söker sjukvård Artrosskola och Registrering BOA underlättar implementering enligt riktlinjer Artrosskola Uppföljning
Remiss till ortopedisk klinik Oklara fall arbetsförmåga, smärta, ung ålder Icke-kirurgisk behandling utan tillfredsställande resultat 3 till 6 månader med sjukgymnastik och artrosskola Allmän medicinsk bedömning inklusive ledstatus vikt/bmi patienten är positivt inställd till operation aktuell röntgenundersökning, ca 6 månader gammal vilovärk/störd nattsömn belastningssmärta/kort gångsträcka http://www.skane.se/public/ako_och_vardprogram/malmo/sammanfattning%20av%20%20pvprocessen%2 0för%20ledsvikt%20-slutversion-081210.pdf