Artros (OA) Leif Dahlberg Ortopediska kliniken Skånes universitetesjukhus Lunds Universitet
Vad är artros Varför får man artros? Artros T8 Epidemiologi Led- och broskbiologi Diagnostik Icke kirurgisk behandling vid artros
Artros; En av de kroniska sjukdomarna
Missriktad vård (WHO) Satsar på vård till stora kostnader när vi är sjuka Försummar prevention med hälsofrämjande åtgärder som kan förhindra upp till 70 % av sjukdomsbördan
Artros (OA) Finger OA Prevalens 10% mellan 40-49 år, 70-90% >70 år Vanligare hos kvinnor Höft OA Prevalens 3-4% i befolkningen > 55 år Ungefär samma prevalens bland män och kvinnor Knä OA Prevalens 4% - 30% i befolkningen > 45 år Prevalens 40-60% I befolkningen över 75 år Vanligare hos kvinnor
Artros Vår vanligaste ledsjukdom som medför stora funktionshinder framför allt i knäet vanligare än diabetes och hjärtsvikt Kostnaden skattas till ~ 2% av BNP (>50 miljarder, Sverige 2009) Till största delen indirekta kostnader Ofta orsak till operation med ledprotes bara 10-25% med artros protesopereras Abramson SB Arthritis Res Ther 2009;11:227 Felson DTArthritis Res Ther 2009;11:203 Quam JPMayo Clin Proc 1991;66:589-595 Berenbaum F Arthritis Res Ther 2008;10 (Suppl 2):S1 Peat G Ann Rheum Dis 2001;60:91-97
HRQoL artros från vaggan till graven symptomdebut Försämrad HRQoL uppföljning operation indikation för protes? tid
Artros, diagnostik och definition Kombination av symptom, funktion och strukturella förändringar Symptom och strukturella förändringar sammanfaller sällan 50% med rtg-förändringar har ont 50% som har ont har inga rtg-förändringar Svårighet att nå enighet hur tillståndet ska diagnostiseras och definieras
Nationella riktlinjer artros: Diagnostik Tillstånd: Patient med kliniskt diagnostiserad knäartros, där osäkerhet råder om diagnos eller där specialistremiss övervägs Åtgärd: Röntgenundersökning Men inte Laboratorieprover ( SR, CRP, S-urat, anti-ccp, RF) eller MR www.socialstyrelsen.se
Varför har vi leder? Röra oss Hur fördela belastning? Brosk Brosk vs. Ben
Hur är brosket byggt? Mellanting av tvättsvamp och armerad betong
Hur är brosket byggt? Armering, celler
Hur är brosket uppbyggt? Molekyler
Hur är brosket byggt? Sockerborstar
Hur är brosket byggt? Vatten
Hur fungerar brosket? Vatten sugs in
Hur fungerar brosket? Vatten sugs in
Vad händer vi belastning?
Varför får man artros? http://www.flickr.com/photos/gsi-r/4767700249
Riskfaktorer, arbete och artros Arbeten som belastar knä- eller höftleder Huksittning och knäböjning Lagerarbete, brevbärare, trädgårdsanläggare, rör- och mattläggare, jordbrukare Obs, additiv effekt av ytterligare riskfaktor? Övervikt Ledskada Arv
Artros och övervikt Övervikt i 20-årsåldern ger ökad risk för artros senare i livet Viktnedgång minskar risken för artros senare i livet Fortsatt viktuppgång ökar risken ytterligare
Artrosincidens och ålder Ålder? Riskfaktor expositionstid? Oliveria A&R 1995
Varför får man artros? Medfödda ledförändringar
Varför får man artros? Akuta och kroniska skador
Varför får man artros?
Nationella riktlinjer artros: Behandling Tillstånd: Artros i knä och höft Åtgärd: Information, utbildning Långvarig, övervakad styrketräning Viktreduktion
Grundbehandling vid artros enl. läkemedelsverket 2004 Fåtal Några Alla www.lakemedelsverket.se
Förhoppning eller effekt? Foto: Henryk Kotowski Foto: David Monniaux
Placebo kan kanske accepteras om ofarligt kostnadseffektivt men kirurgi är farligt; jämför WHO:s checklista
Kortisoninjektion Kortison förefaller ha god effekt under någon månad när knät gör ont och är svullet
Intra-artikulär injektion 30% hamnar utanför leden! Jones et al. BMJ 1993;307:1329-30
Förekomst av menisk skada knees from general population (n=991) Martin Englund Englund et al. New Engl J Med 2008
Artroskopi vid artros
Knäartroskopier vid artros respektive meniskskada per 100 000 > 40 år Antal per 100 000 300 invånare 250 200 150 100 50 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Totalt Meniskskada Artros År
MR-undersökning vid knäbesvär >50 000 per år >27 000 i Stockholm >25 000 privat http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationel lamedicinskaindikationer http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvar d/kvalitetsutveckling/medicinskaindikationer
Östergötland Värmland Gotland Västernorrland Uppsala Västra Götaland Skåne Gävleborg Sörmland Örebro Norrbotten Kalmar Jönköping Blekinge Västerbotten Jämtland Halland Dalarna Kronoberg Västmanland Stockholm Riket Riket exkl. Sthlm 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Antal MR-undersökningar av knäleder per 1000 invånare (produktion) 13.04 1.35
Antal artroskopier i knäled vid artros i knä respektive meniskskada som huvuddiagnos per 100 000 invånare. Gäller personer 40 år eller äldre, 2012. Jämtland 13/30 Västernorrland 21/94 Värmland 30/121 Skåne 32/129 Stockholm 34/327 Kronoberg 37/141 Dalarna 39/155 Örebro 41/100 Västmanland 42/163 Norrbotten 43/107 Riket 45/202 Södermanland 46/159 Västerbotten 46/139 Västra Götaland 51/167 Blekinge 51/151 Jönköping 52/156 Gävleborg 53/232 Kalmar 56/244 Halland 59/298 Uppsala 72/280 Östergötland 90/300 Gotland 95/279 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Artos Artros 2012 Meniskskada 2012 Artos Artros 2011 Meniskskada 2011 Antal/100 000 inv. Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen
Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Nationellt Kvalitetsregister www.boaregistret.se Patienter med besvär från höft eller knä av sådan grad att de söker sjukvård Artrosskola och Registrering BOA underlättar implementering enligt riktlinjer Artrosskola Uppföljning
BOA idag 360 enheter 550 användare 28 294 patienter
BOA-registret Patienter 20000 Enheter 300 15000 Patienter 250 200 10000 Enheter 150 5000 100 50 0 2008 2009 2010 2011 2012 Oktober okt 13 2013 0
Bedömning Individuellt besök hos sjukgymnast Minimal intervention Tillfälle 1 Vad är artros? Riskfaktorer Symptom vid artros Behandling A R T R O S S K O L A Tillfälle 2 Träning Aktivitet i dagliga livet Coping Egenvårdstips Tillfälle 3 Artrosinformatör Att leva med artros Patientens val: Träning (enskilt besök) Genomgång av individuellt träningsprogram Träning i grupp (6 veckor) Övervakad träning enligt individuellt program Uppföljning I (3 månader) Individuellt besök hos sjukgymnast Uppföljning II (12 månader) Utskick av utvärderingsinstrument Minimal intervention BOA Artrosskola
BOA-registret hittills Tre månaders uppföljning 91% använder vad de har lärt sig minst varje vecka 62% använder det varje dag Efter ett år 74% använder sina kunskaper från artrosskolan varje vecka 38% varje dag
Remiss till ortopedisk klinik Oklara fall arbetsförmåga, smärta, ung ålder Icke-kirurgisk behandling utan tillfredsställande resultat 3 till 6 månader med sjukgymnastik och artrosskola Allmän medicinsk bedömning inklusive ledstatus vikt/bmi patienten är positivt inställd till operation aktuell röntgenundersökning, ca 6 månader gammal vilovärk/störd nattsömn belastningssmärta/kort gångsträcka http://www.skane.se/public/ako_och_vardprogram/malmo/sammanfattning%20av%20%20pvprocessen%2 0för%20ledsvikt%20-slutversion-081210.pdf
2 typ-patienter; 67 år, moderat knäartros undersöktes av 29 ortopeder och 38 primärvårdsläkare Ortopeden och primärvårdsläkaren såg större behov för protes hos den manlige patienten. primärvårdsläkaren: OR 2.21 (95% CI 1.04-4.71; p=0.04) Ortopeden: OR 22.1 (95% CI 6.4-76; p<0.001) Borkhoff CM et al CMAJ 2008 178(6)
25% med mest ont blev inte förelagen operation Betydelsen av smärta och funktion Indikation för höft/knäprotes patienter remitterade till ortoped 100 75 50 25 0 Decile10 Decile9 Decile8 Decile7 Ökande smärta Decile6 Decile5 Decile4 Decile3 Decile2 Decile1 Föreslås % operation of surgery yes% Pain Function 50% med minst ont föreslogs operation WOMAC smärta WOMAC funktion In courtesy of L Mandl HSS NY Gossec et al. 2011
1997
2011
Founder and CEO Sun Microsystem (Sun=Stanford University Network)
Which providers deliver the best outcomes? Why do providers in other nations achieve similar outcomes when they use vastly different treatments?