Information Bilagor För att denna begäran ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Gode mannen har rätt till ett skäligt arvode för uppdraget och ersättning för de utgifter som varit skäligen påkallade för uppdragets fullgörande enligt bestämmelserna i 12 kap. 16 föräldrabalken (http:// www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/foraldrabalk-1949381_sfs-1949-381/) och 12 lagen om god man för (http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/ Svenskforfattningssamling/Lag-2005429-om-god-man-for-_sfs-2005-429/). Det är överförmyndarnämnden som beslutar om arvodet och betalar ut det till gode mannen. Arvodet utgör ersättning för det faktiska arbete gode mannen haft för uppdraget och ska styrkas med kvitton. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. God man och huvudman God man Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Huvudman Födelsedatum/personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer Efternamn * Telefonnummer 1
Vistelseadress/Folkbokföringsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Uppdrag Tidsperiod Datum för start av uppdraget * Datum för avslut av uppdraget * Uppdrag som utförts Besök för kontakt och information Polisförhör/muntlig asylutredning Medverkan i social utredning, boendeutredning Medverkan i skolan, uppföljning av hälsa Kontakter med anhöriga, återförening Administrativa uppgifter, ansökningar om PUT, bistånd/bidrag, pass, ekonomisk förvaltning, bankkontakter, överklagande Andra åtgärder, se specifikation Besök för kontakt och information Datum * (Se 3) Arbetad tid tim * (Se 6) Resor km * (Se 9) Från klockan * (Se 4) Färdtid tim * (Se 7) Till klockan * (Se 5) Kostnadsersättning SEK * (Se 8) 2
Polisförhör/muntlig asylutrednig Datum * (Se 10) Arbetad tid tim (Se 13) Resor km * (Se 16) Från klockan * (Se 11) Färdtid tim * (Se 14) Till klockan * (Se 12) Kostnadsersättning SEK * (Se 15) Medverkan i social utredning, boendeutredning Datum * (Se 17) Arbetad tid tim * (Se 20) Resor km * (Se 23) Från klockan * (Se 18) Färdtid tim * (Se 21) Till klockan * (Se 19) Kostnadsersättning SEK * (Se 22) Medverkan i skolan, uppföljning av hälsa Datum * (Se 24) Arbetad tid tim * (Se 27) Resor km * (Se 30) Från klockan * (Se 25) Färdtid tim * (Se 28) Till klockan * (Se 26) Kostnadsersättning SEK * (Se 29) Kontakter med anhöriga, återförening Datum * (Se 31) Arbetad tid tim * (Se 34) Resor km * (Se 37) Från klockan * (Se 32) Färdtid tim * (Se 35) Till klockan * (Se 33) Kostnadsersättning SEK * (Se 36) Administrativa uppgifter Administrativa uppgifter, ansökningar om PUT, bistånd/bidrag, pass, ekonomisk förvaltning, bankkontakter, överklagande. Datum * (Se 38) Arbetad tid tim * (Se 41) Resor km * (Se 44) 3
Från klockan * (Se 39) Färdtid tim * (Se 42) Till klockan * (Se 40) Kostnadsersättning SEK * (Se 43) Andra åtgärder Datum * (Se 45) Arbetad tid tim * (Se 48) Resor km * (Se 51) Från klockan * (Se 46) Färdtid tim * (Se 49) Specificering av åtgärder * Till klockan * (Se 47) Kostnadsersättning SEK * (Se 50) Totala summor Dessa fylls i automatiskt från det du har fyllt i under uppdragen Totalt arbetat tid i timmar Total kostnad Total färdtid i timmar Total Resor km Ersättningskrav Ange vad du yrkar ersättning för: Kvitton Biljetter avseende resor med allmänna kommunikationer Milersättning för färd med bil Färdtid 4
Eventuella övriga upplysningar Bilagor Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5
Bilagor/Information (1., 2.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (3., 10., 17., 24., 31., 38., 45.) Hjälptext: Skriv in datum när arbetet utfördes. (4., 5., 12., 18., 19., 25., 26., 32., 33., 39., 40., 46.) Hjälptext: Skriv in när du började arbeta. Ange tid enligt formen HH:MM, t ex 12:45. (6., 13., 20., 27., 34., 41., 48.) Hjälptext: Skriv in hur många timmar du sammanlagt arbetat. (7., 14., 21., 35., 42., 49.) Hjälptext: Skriv in antal timmar du rest. (9., 16., 23., 30., 37., 44., 51.) Hjälptext: Skriv in totalt antal km du rest. (8., 15., 22., 29., 36., 43., 50.) Hjälptext: Skriv in vilka kostnader som varit skäligen påkallade för att du ska kunna fullgöra ditt uppdrag. (11., 47.) Hjälptext: Skriv in i när du började arbeta. Ange tid enligt formen HH:MM, t ex 12:45. (28.) Hjälptext: Du måste fylla i antal timmar du rest 6