Övervintrad gnagare gav lungtularemi

Mycket varierande förskrivning av antibiotika ORIGINALSTUDIE»Bejaka patienternas rätt till journal på nätet«debatt & BREV HIV/aids, tuberkulos och malaria kan nu bekämpas mer effektivt KOMMENTAR Läkartidningen.se nr 27 28/2013 organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 nr 27 28 3 16 april 2013 vol 110 1261 1320 FALLBESKRIVNING Övervintrad gnagare gav lungtularemi Ovanlig sjukdom som liknar lungcancer

innehåll nr 27 28 juli 2013 reflexion Samlad kunskap bättre än spridd»det finns internationella erfarenheter som visar att en samlad plats för medicinsk kunskap underlättar det dagliga arbetet och ger en mer jämlik vård över landet.«för utförande av hälso- och sjukvård krävs kunskap och färdighet. Sjukvårdspersonal måste ofta söka kunskap om riktlinjer för handläggning i vitt spridda dokument som kan finnas inom och utanför den egna verksamheten. Det är inte sällan oerhört svårt att på ett enkelt sätt finna denna kunskap. SBU:s förslag till regeringen om ett nationellt hälsobibliotek är därför ytterst välkommet. Ett sådant, innefattande en rad skilda dokument från myndigheter och professionella organisationer, skulle underlätta vardagen och kunna förbättra kvaliteten i sjukvården. Med överblick och smarta sökfunktioner skulle personal effektivt kunna nå evidensbaserade dokument som kan underlätta beslut och handläggning. Dessutom skulle ett hälsobibliotek kunna utgör en»guldgruva«för medicinska forskare och för studenter inom bland annat läkar-, sjuksköterske- och sjukgymnastprogrammen. Det finns internationella erfarenheter som visar att en samlad plats för medicinsk kunskap underlättar det dagliga arbetet och ger en mer jämlik vård över landet. Jag hoppas därför innerligen att SBU:s förslag om ett nationellt hälsobibliotek blir verklighet. Sjuksköterskan Linnea Gadman har vaccinerat lilla Rut på en så kallad Minutklinik, en sköterskedriven drop-in-mottagning inhyst i ett apotek. aktuellt Sidan 1270 reflexion 1263 Samlad kunskap bättre än spridd Carl Johan Sundberg signerat 1267 Kirurger behöver avancerad träning och handledning Marie Wedin lt debatt 1268 Nödvändigt att stärka vård och forskning om psykisk ohälsa Lena Flyckt, Lise-Lotte Risö Bergerlind, Gunnar Nilsson, Ingvar Krakau, Karin Träff Nordström, Kenneth Widäng 1269 Evidens och läkekonst Tore Södermark nyheter 1270 Det är alltid svårt att vara annorlunda fast vi är också ganska vanliga 1271»Apotekens farmaceuter är en resurs som hälsovården inte ska förglömma«1272 Läkare kombinerar operasången med arbete på Minutkliniken Starka känslor och hård kritik inför starten 1273 Danska allmänläkare behåller sina licenser 1274 Ökad transparens ska minska ojämlikheten Stort medlemstapp i Läkaresällskapet Läkartidningen i Almedalen klinik och vetenskap kommentar 1275 HIV/aids, tuberkulos och malaria kan nu bekämpas mer effektivt Anders Nordström, Mark Dybul 1276 TEG och ROTEM patientnära och snabba koagulationsanalyser. Minskar transfusionsbehovet vid lever- och hjärtkirurgi, men frågetecken finns Eva Zetterberg, Peter J Svensson Foto: Göran Segeholm Carl Johan Sundberg medicinsk redaktör carl.j.sundberg@lakartidningen.se Lungtularemi sprids genom inhalation av infekterat material, t ex musavföring. Enkel profylax kan vara att vädra och använda ansiktsmask när man rensar ut sitt torp. Tre fall av lungtularemi beskrivs. Sidan 1280 Foto: Mikael Andersson/Nordic Photos läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1263

innehåll nr 27 28 juli 2013 nya rön 1278 Fler barn med astma men med lindrigare symtom Martin Andersson Utvecklingen hos mycket tidigt födda bättre än väntat Anders Hansen 1279 Påtaglig minskning av kondylom bland unga i Australien efter HPVvaccination Karin Sundström Långtidseffekter av bakteriell meningit under luppen Anders Hansen artiklar 1280 Fallbeskrivning Lungtularemi: ovanlig sjukdom som kan tolkas som lungcancer. Serologi ger rätt diagnos, visar fallbeskrivningar Gunnar Hillerdal, Karl Kölbeck, Hans Jacobsson 1285 Originalstudie Mycket varierande förskrivning av antibiotika i primärvården. Låg följsamhet till riktlinjer vid halsinfektioner, visar diagnosbaserade data Maria Nord, Sven Engström, Sigvard Mölstad 1285 Fallbeskrivning Förmaksmyxom kan debutera som TIA eller stroke. Ekokardiografi ger tumördiagnosen Olafur Sveinsson, Lars Herrman, Torbjörn Ivert 1289 Originalstudie ICF-verktyg bra för att beskriva aktivitetsbegränsning vid sjukskrivning. Allmänläkare och Försäkringskassan är positiva, visar kvalitativ studie Magdalena Fresk, Britt Arrelöv, Ylva Skånér, Lars Backlund, Gunnar Nilsson 1292 Originalstudie Reflekterande skrivande och personligt samtal i läkarutbildningen. Nya moment i psykologikurs bidrog till ökad självkännedom Elisabet Sundbom, Sven-Olof Andersson, Olof Semb, Niclas Kaiser Nästa nummer utkommer den 17 juli. fallbeskrivning Förmaksmyxom kan debutera som TIA eller stroke. Sidan 1285 debatt och brev 1295 Pascal fyller ett år dags för nästa steg Dick Stockelberg 1296 Bejaka patienternas rätt till journal på nätet Ingrid Burman, Anne Carlsson Replik: En fråga om etik och flexibilitet Karin Båtelson 1297»HEART score«lösningen på säker handläggning av patienter med misstänkt akut kranskärlsjukdom på akutmottagningen? Martin Alsén, Emil Hagström, Kai Eggers, Nina Johnston Mer debatt på Läkartidningen.se kultur 1298 Biroller i svensk äldrevård Jan Halldin 1299 Recensioner 1300 lediga tjänster 1302 platsannonser 1317 meddelanden 1318 information från läkarförbundet endast på webben Fler artiklar på Läkartidningen.se Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips ta kontakt med redaktionen! Mejla till: tipsa@lakartidningen.se Tala om ifall du vill vara anonym! Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 (centralredaktion) Webb: Läkartidningen.se E-post: redaktionen@lakartidningen.se annonser@lakartidningen.se fornamn.efternamn@lakartidningen.se Chefredaktör och ansvarig utgivare: Jonas Hultkvist 08-790 34 61 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Tf medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Jon Ahlberg, docent (kirurgi, patientsäkerhet) Anne Brynolf, med kand Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi) Mikael Hasselgren, med dr (allmänmedicin) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Britt-Marie Ström 08-790 34 79 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Doris Francki (medicinsk redigering) 08-790 34 67 Sara Gunnarsdotter (reporter) 08-790 34 10 Sara Holfve (AD) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt, medicinsk redigering) 08-790 34 83 Jan Lind (debatt) 08-790 34 84 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Britt-Marie Aronsson (annonskoordinator) 08-790 34 95 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 pren@lakartidningen.se Läkartidningen Förlag AB Håkan Wittgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 400 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 1264 läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110

VAR FJÄRDE SVENSK FÅR NÅGON GÅNG HELVETES ELD MEN SNART KAN DU FÖREBYGGA SMÄRTAN VACCINET MOT BÄLTROS KOMMER I SEPTEMBER.

Läkartidningen ges ut av Läkartidningen Förlag AB som ägs av Sveriges läkarförbund. Läkartidningen är Läkarförbundets medlemstidning och är en viktig aktör inom medicinsk debatt och information. Tidningen är publicistiskt självständig men Sveriges läkarförbund svarar för innehållet på Läkartidningens ledarsida och på särskilda förbundssidor i tidningen. Läkartidningen består av pappersutgåvan och webbplatsen Läkartidningen.se. Tidningen grundades 1904 och utkommer med 36 nummer per år med en upplaga på 42 400 exemplar. Läkartidningen Förlag anordnar även symposier och karriärkvällar samt ger ut böcker. Förlaget har en särskild karriärsajt med platsannonser och karriärrelaterat material, Läkarkarriär. Läkartidningen omsätter cirka 55 msek. Läkartidningen söker Chefredaktör och ansvarig utgivare Då nuvarande Chefredaktören för Läkartidningen går i pension söker vi nu hans efterträdare. Som chefredaktör för Läkartidningen kommer du till en tidning med starkt varumärke och högt anseende. Tidningen har en unik ställning i Sverige, är lönsam, och har engagerade medarbetare. Chefredaktören kommer in i en spännande fas i att leda och vidareutveckla verksamheten av en välrenommerad tidning i en ny era. Ditt uppdrag blir bland annat att: Se över den framtida inriktningen för Läkartidningen. Fortsätta implementering av det nya redaktionella systemet. Se över och anpassa kompetens och organisation till den nya tekniken och till en framtida modern tidning. Och sist men inte minst: leda, inspirera, kommunicera, och vara tillgänglig. Det formella ansvaret: Chefredaktören leder det redaktionella arbetet och har budgetansvar, personalansvar och arbetsmiljöansvar. Chefredaktören är ansvarig utgivare. Chefredaktören prioriterar, leder, delegerar och följer upp arbetet inom redaktionen. Chefredaktören ingår i bolagsledningen för Läkartidningen Förlag AB samt leder redaktionsledningen. Din profil: Gedigen journalistisk/publicistisk erfarenhet. Erfarenhet som chef och ledare i redaktionell miljö. Erfarenhet av framgångsrikt arbete med affärsutveckling och förändringsarbete. Brett kontaktnät inom media/tidningsvärlden. Engagemang för vård- och hälsoområdet. Mycket god verbal och stilistisk förmåga i svenska och engelska. Det är ett plus om du har: Erfarenhet från arbete på en facktidskrift. Erfarenhet från värderingsstyrd/politiskt styrd miljö, till exempel en medlemsorganisation. Läs mer om tjänsten och ansök på www.lakartidningen.se Vi samarbetar i denna rekrytering med Peyron Rekrytering, där Ann Peyron Östlund, tel 070-744 42 42 gärna svarar på frågor. Välkommen med din ansökan gärna snarast, men senast den 7 augusti, 2013.

signerat Redaktör: Michael Feldt michael.feldt@slf.se Kirurger behöver avancerad träning och handledning För trettiofem år sedan besökte min amerikanska utbytessyster Karolins ka institutet i Stockholm. Holly kom från University of Michigan och hade med sig tre av världens första datorsimulerade patienter för oss medicine studerande att träna på. En av»patienterna«hette Mr Cane. Hans anamnes och symtom presenterades av en amerikansk röst. Jag ordinerade en kraftfull dos urindrivande med dålig effekt. En annan medicin fungerade ännu sämre.»sorry, your patient just passed away«, meddelade datorn. Det var ett intressant sätt att träna patientbehandling. Tio år senare startade vi med artroskopi på ortopedkliniken. Snabbt gav tekniken alla i rummet möjlighet att följa ingreppet via monitor. Diagnoser och alternativ blev lättare att diskutera och förstå liksom att undervisa och handleda. Snart gick det att koppla en kamera till skopet. En snitsig privatpraktiserande kollega i staden skickade nu rutinmässigt tagna meniskbilder till sina patienter. Många patienter tolkade nöjt bilderna som bevis på att ingreppet varit nödvändigt och att läkaren var skicklig. I dag, då patienten förväntas ha egen kraft och makt att välja såväl vårdgivare som behandling, är det än mer viktigt att kunna visa patienterna underlaget till föreslagen behandling, och vad som är gjort. Det som skett under patient läkarmötet ska dokumenteras och finnas tillgängligt för patienten. Viktigast är att skydda patienternas integritet. Väsentligt är också att rätt moment bokförs och beskrivs. Att registrera allt för att möjligheter finns skymmer bara sikten. Foto: Colourbox I förra veckan samlades representanter för 35 länder till Surgicon Congress i Göteborg. För andra gången hölls denna internationella kongress om hur utbildningen av dagens och morgondagens kirurger bör ske.»det säkraste sättet att själv få tillgång till bra kirurgisk behandling i framtiden är att utbilda sin egen kirurg«, sa Margareta Berg, initiativtagare och sekreterare i stiftelsen Surgicon, vars syfte är att främja utbildning och träning av kirurger. Bland mötesdeltagarna rådde stort samförstånd om vikten av träning. Synen på hur träningen ska bedrivas spretade dock. Flera amerikaner hyllade träning i simu- lationspro- gram. Program med goda möjligheter att öva vanor och handgrepp, stärka sitt självförtroende och utveckla det kritiska tänkandet. Amerikanarna ansåg att kirurgen bör klara en 95-procentig uppfyllelse av simuleringstester innan hon eller han kan betraktas som flygfärdig. Testresultat som sedan med fastställda intervall ska redovisas under hela yrkeskarriären. En australier påpekade försynt att evidensen för kostnadseffektivitet av simuleringsträning är svag och att man kan bli en god kirurg på fler sätt. Att ha teknisk skicklighet och operationserfarenhet är viktigt för en kirurg, men att ha god handledning tycks ännu viktigare. En dansk gynekolog berättade att man i registret över borttagna livmödrar sedan tio år dokumenterat gynekologernas erfarenhet av dessa ingrepp. I registret syns ingen skillnad i mortalitet och morbiditet mellan grupper som opereras av dem med lång eller kortare erfarenhet. Handledning förefaller dock förhindra misstag. Läkarens tekniska skicklighet betyder alltså inte allt för patientsäkerheten, men inom många moment är skicklighet en förutsättning. Simulatorträningens betydelse kommer att öka i takt med att fler endoskopiska processer och robottekniken utvecklas. Vi måste också förbereda oss på att fotodokumentation av kirurgiska ingrepp läggs ut på nätet som en del av patientjournalen. Detta leder förmodligen både till nyfikenhet och skräck hos såväl patienter som kirurger. Vilken patient tål att se sin rektoskopi? Vad händer om det går snett vid en förlossning som sänds»live«på YouTube? Tekniken går framåt med stormsteg, och normer och regelverk hamnar på efterkälken. Det är viktigt att dessa frågor diskuteras och hanteras. Ett internationellt regelverk krävs. Nu väntar Almedalen där vi deltar för att sprida förbundets politiska budskap, men också för att lyssna på andra synpunkter och snappa upp trender. Vi arrangerar ett symposium tillsammans med Lärarnas riksförbund och Polisförbundet om värdet av professionalism. Vi ska också diskutera läkarmedverkan i vården av de mest sköra äldre, patientsäkerhet och nya europeiska regler för fortbildning. Välkomna!»Att ha teknisk skicklighet och operationserfarenhet är viktigt för en kirurg, men att ha god handledning tycks ännu viktigare.«marie Wedin ordförande i Läkarförbundet marie.wedin@slf.se Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1267

lt debatt Redaktör: Jan Lind: 08-790 34 84 jan.lind@lakartidningen.se Nödvändigt att stärka vård och forskning om psykisk ohälsa Den nedrustning av specialiteterna allmänmedicin och psykiatri som prognostiseras kan leda till att allmänhetens förutsättningar att få psykiatrisk vård ytterligare försämras, skriver företrädare för de båda specialiteterna. Inom de närmaste tio åren kommer antalet specialist läkare inom psykiatri och allmänmedicin att minska med 28 respektive 32 procent. Det kan jämföras med en genomsnittlig ökning inom alla specialiteter med 18 procent. Det är ett trendbrott mot den tidigare ökningen av psykiatrer och allmänläkare [1]. Det visar siffror från Nationella planeringsstödet 2013. Socialstyrelsen ska på regeringens årligen bedöms tillgång och efterfrågan på barnmorskor, läkare och sjuksköterskor. Allmänmedicin utgjorde år 2010 den största specialiteten med 63 specialister per 100 000 invånare, följd av psykiatri (18 per 100 000 invånare). De två specialiteterna har också den högsta andelen utövare i åldersgruppen 55 år och äldre; en ökning med nio år mellan 1995 och 2010. Drivkrafterna bakom den sviktande tillgången är de omfattande pensionsavgångarna och växande vårdbehov. Både år 2008 och år 2012 bedömde 16 landsting att efterfrågan är mycket större än tillgången baserat på en enkät från Socialstyrelsen. Psykiatri var den specialitet där bristen på ST-läkare var störst, men efterfrågan överstiger tillgången på ST-läkare både inom psykiatri och allmänmedicin [1]. Psykiatrin har under de senaste åren noterat en mycket positiv trend vad gäller antalet ST-läkare, men trots detta ser alltså prognosen så dyster ut. Orsaken till det kraftigt ökande intresset för att söka ST-block i psykiatri kan åtminstone delvis tillskrivas METIS-projektet, där regeringen satsat sammanlagt 36 miljoner för att öka antalet SK-kurser. När nu IPULS med mycket kort varsel lades ned vid nyår flyttades ansvaret för upphandling av SK-kurser till Socialstyrelsen. Någon tid till förberedelser för detta mycket omfattande arbete, som gäller alla medicinska specialiteter, har inte funnits. Tyvärr verkar detta få som konsekvens ett uppehåll i utbudet av SK-kurser, och att ett antal ST-läkare inom alla specialiteter kan bli försenade i att kunna ta ut specialistkompetens. För allmänmedicin och psykiatri, med den kraftiga bristen, är detta en mycket besvärlig situation som innebär att allmänhetens förutsättningar att få psykiatrisk vård ytterligare försämras. På de ställen där befolkningen erbjuds en fast personlig allmänläkarkontakt innebär detta ett enkelt och bra omhändertagande av en stor andel av psykiatrisk vård. Tyvärr är detta inte möjligt på många ställen i landet i dag. Ännu värre ser det ut för tillgången på specialistsjuksköterskor inom psykiatrin. Andelen sjuksköterskor specialiserade på psykiatrisk vård har minskat med drygt 30 procent från 1995 till 2010, och trenden tycks förvärras ännu mer. En orsak tycks vara en ökande genomsnittlig ålder hos specialistsjuksköterskorna inom psykiatri, och att nyrekryteringen till specialiteten bland»förutom en upprustning av psykiatrin och primärvården bör en framtida satsning även gälla behandlingsforskning, epidemiologisk forskning och folkhälsoforskning.«yngre sjuksköterskor är mycket låg. År 2010 var hälften av psykiatrisjuksköterskorna över 55 år; en ökning med tio år sedan 1996. En tänkbar orsak är de svaga ekonomiska incitamenten för sjuksköterskor att vidareutbilda sig. Lön utgår inte under utbildningen, och lönen efter genomgången specialistut- LENA FLYCKT docent, ordförande i Svenska psykiatriska föreningen lena.flyckt@sll.se LISE-LOTTE RISÖ BERGERLIND ledamot av styrelsen, Svenska psykiatriska föreningen GUNNAR NILSSON professor, Centrum för allmänmedicin, Huddinge INGVAR KRAKAU docent, Centrum för allmän medicin, Huddinge, och Institutionen för medicin, Solna KARIN TRÄFF NORDSTRÖM ordförande, Svensk förening för allmänmedicin KENNETH WIDÄNG ledamot av styrelsen, Svensk förening för allmänmedicin Primärvården och psykiatrin har det största ansvaret att upptäcka, utreda, diagnostisera och behandla personer med psykisk ohälsa. Den nedrustning av specialiteterna som prognostiseras borde föranleda krafttag från regering och departement, skriver författarna. Foto: Colourbox 1268 läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110

lt debatt bildning skiljer sig inte avgörande från den som sjuksköterskor utan specialistutbildning har. Andelen med psykiatriska diagnoser av alla som söker vård har ökat från 29 procent till 37 procent på knappt tio år, och kurvan fortsätter att peka brant uppåt enligt statistik från regeringskansliet [2]. Särskilt bland kvinnor är uppgången markant, både bland anställda och arbets lösa. Sedan år 2006 är de psykiat riska sjukdomarna de vanligaste diagnoserna i befolkningen, och psykisk ohälsa har blivit den överlägset vanligaste orsaken till sjukskrivningar. Nästan fyra av tio sjukskrivna har en psykiatrisk diagnos, och det är framför allt bland kvinnor mitt i livet som den psykiska ohälsan ökat kraftigt, enligt statistik från Försäkringskassan [2]. Förutom en upprustning av psykiatrin och primärvården för att möta behovet av snabb och professionell hjälp för att undvika långvarig psykisk ohälsa bör en framtida satsning även gälla behandlingsforskning, epidemiologisk forskning och folkhälsoforskning. Assar Lindbeck, professor i nationalekonomi, har sammanställt siffror från Kungliga Vetenskapsakademiens granskning och kommit till slutsatsen att svensk psykiatriforskning länge har varit eftersatt. Sammanfattar man alla publicerade vetenskapliga artiklar med högt genomslag ligger svensk psykiatriforskning under genomsnittet i världen, inräknat utvecklingsländer. Primärvården och psykiatrin har det största ansvaret att upptäcka, utreda, diagnostisera och behandla personer med psykisk ohälsa. Företagshälsovåden har också ett ansvar men är volymmässigt otillräcklig för att möta behovet i befolkningen. Den nedrustning av specialiteterna allmänmedicin och psykiatri som prognostiseras i Nationella planeringsstödet borde föranleda krafttag från regering och departement. Annars riskerar vi vådliga konsekvenser både för befolkningens hälsotillstånd och för samhällsekonomin. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Socialstyrelsen. Nationella planeringsstödet 2013 tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tand vård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. 2. Mellgren F. Psykisk ohälsa ökar kraftigt. Svenska Dagbladet. 16 febr 2013. Evidens och läkekonst Jag är rädd för den evidensbaserade medicinen. Jag är rädd för den ekonomiskt baserade medicinen. Var kommer all denna rationalitet från? Evidensen stödjer sig enbart på att 30 av 50 personer reagerat positivt på en intervention. Slutsatsen är att vi ger det till 50 och efteråt undersöker om det var lönsamt. Eftersom du är läkare ska du inte behöva vara rädd för detta. Jamen, jag känner ju att det inte är riktigt i varje individuellt fall. Så du litar mer på din irrationella känsla för vad patienten behöver? Ja. Vad stöder du detta på? Medicinska studier av den evidensbaserade medicinen plus något mer: möten med tusentals vårdsökande människor och en uppföljning av vad som har hänt dem. Men enskilda livsöden är ingen kunskap. Nä Jo. Men Socialstyrelsens riktlinjer då? Jo, jag har läst Socialstyrelsens riktlinjer och SBU, men ofta hamnar jag i enskilda beslut utanför dessa. Då ska du inte vara läkare. Jamen, jag är läkare. Sådana läkare vill vi inte ha. Men mina patienter söker mina råd ändå. De litar på mig. Tänk om alla skulle göra det. Ja, tänk om. Tore Södermark leg läkare, Stocksund tore.sodermark@tele2.se mer debatt på läkartidningen.se Socialstyrelsens riktlinjer för de stora tumörgrupperna: Evidens eller personliga uppfattningar? Socialstyrelsen har publicerat preliminära riktlinjer för det nationella vårdprogrammet för bröst-, prostata- och kolorektalcancer 2013 och bjudit in till diskussion om innehållet. Vi har läst avsnittet om kolorektalcancer med stort intresse då vi är kliniskt verksamma inom detta område, speciellt röntgenutredning inför eventuell leverkirurgi, onkologisk för- och efterbehandling samt levermetastaskirurgi Analysen och prioriteringen av delmomenten har inte sammanfattats på ett överskådligt sätt utan lämnats fragmenterad. En möjlig angreppspunkt för att bättre beskriva sammanfattande rekommendation hade varit att skapa ett beslutsträd med olika noder där man anger den evidens som ligger bakom prioriteringssiffran i varje beslutsnod. Thomas Linné, Agneta Norén Replik: Tar tacksamt emot synpunkterna slutlig version kommer 2014 Syftet med att publicera en preliminär version är att ge möjlighet för alla intressenter att i en bred och öppen process diskutera och komma med synpunkter på Socialstyrelsens rekommendationer innan vi tar slutlig ställning. Vi kommer att gå igenom alla synpunkter under hösten. Den slutliga versionen publiceras under våren 2014. Arvid Widenlou Nordmark Vad är en hälsosam kost? Att en sund livsstil skyddar hjärta och kärl, som Mai-Lis Hellénius skrev (Läkartidningen 36/2012, sidorna 1532-3), tror jag alla kan vara överens om. Frågan är vad som menas med en sund livsstil. men hur är det med den så kallade hälsosamma kosten? Enligt Hellénius bör högst 10 procent av kaloriinnehållet utgöras av mättat fett. Det förefaller dock osannolikt att en kost som förbättrar de flesta av diabetikernas allvarliga riskfaktorer skulle vara ohälsosam på längre sikt. Det bör också noteras att med undantag av två korttidsstudier betalda av Nya Zeelands sockerindustri finns det inte en enda randomiserad och kontrollerad studie, vare sig kort eller lång, som visat att högkolhydratkosten är nyttig för diabetespatienter. Uffe Ravnskov Den svenska läkaretiken ett vittrande betongfundament utan armeringsjärn? Vi svenska läkare ska kunna tillämpa ett medicinetiskt förhållningssätt utan att vara beroende av personligt mod och civilkurage eller riskera att begå civil olydnad. Men vi har för närvarande inte ett betongfundament av etik! Enstaka kolleger kan utan risk för påföljder gravt bryta mot koden. Ledningen av en specialitet kan påbjuda en politiserad inställning till en patientgrupp och bortse från vårdbehov baserade i medicinska bedömningar. Detta var fallet i t ex BUP:s politiserade vårdval för de apatiska barnen. Göran Bodegård läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1269

nyheter sjukvård på apotek»även vården måste utvecklas om vi gör det på ett fiffigt sätt. Inget är perfekt från början, men om du aldrig prövar vissa projekt och öppnar ögonen så kan du aldrig utveckla någonting.«det säger Ron Liebkind, läkare, grundare och vd för Minutkliniken. texter: sara gunnarsdotter foto: göran segeholm Det är alltid svårt att vara annorlunda Minutkliniken är ursprungligen ett finskt koncept med sjuksköterskedrivna små drop-in-mottagningar, oftast inhysta i apotekslokaler. I mars 2012 öppnade den första enheten i Sverige. Minutkliniken tar emot patienter med enkla åkommor, till exempel ögoninflammationer, besvär från bihålorna, halsont, munherpes eller öronvärk. Till de sju svenska klinikerna är fem läkare knutna. Ron Liebkind hoppar själv in när schemat inte går ihop. Minutklinikens sjuksköterskor har hela tiden möjlighet att kon- Ron Liebkind menar att det svenska och finska vårdcentralskonceptet egentligen inte ändrat sig sedan slutet på 1960-talet.»Man pratar mycket om hur hälsovård borde utvecklas, men få tar ett steg och gör någon helt ny form av service inom hälsovården.«takta en läkare via sitt konsultationssystem samt telefon. Läkaren ser då patientens journal, inklusive resultat från tagna prover och eventuella bilder till exempel på trumhinnan i sin läsplatta. Journalen är grunden för att vi ska kunna kommunicera på distans. Systemet bygger på att du inte enbart hör vad sjuksköterskan säger utan också tar del av skriftligt underlag, det möjliggör en informationsförmedling som är säker, säger Ron Liebkind. Läkaren ställer diagnos, förskriver i förekommande fall läkemedel och bedömer om patienten behöver uppsöka någon annan vårdform. Ron Liebkind tycker att det är resursmässigt effektivt att låta en läkare stödja flera kliniker samtidigt. Patienter och samhälle drar nytta av det eftersom du använder läkartiden på ett mycket fiffigare sätt. Och när man koncentrerar sig på att enbart behandla ett visst segment av primärvården så kan man göra det mycket mer kostnadseffektivt. Den typiska patienten på Minutkliniken är en småbarnsmamma i 40-årsåldern som först provar kliniken själv och nästa gång kommer med sina barn. 1270 läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110

nyheter sjukvård på apotek Sjuksköterskan Linnea Gadman vaccinerar lilla Rut mot TBE.»Apotekens farmaceuter är en resurs som hälso vården inte ska förglömma«de sju svenska Minutklinikerna ligger alla utom en inhysta i apotek som drivs av Kronans Droghandel. Vi ser det som en service för patienten att inte behöva gå till flera ställen, säger Ron Liebkind, Minutklinikens vd, och han fortsätter: När befolkningen åldras och resurserna tryter så har apoteken ett bra nätverk. Apotekens farmaceuter är en resurs som hälsovården inte ska förglömma. Andreas Rosenlund, informationsdirektör på Kronans Droghandel håller med. Dessutom ser han naturligtvis vinster för företaget. Vi har ju sett att kunder kommer och att de Andreas handlar mer Rosenlund även på egenvården, men vi har inte gjort någon mer djuplodande analys. Minutkliniken har fått kritik för att placeringen i ett apotek just riskerar att driva på läkemedelsköp och -användning. Andreas Rosenlund kont rar med att läkemedel är vårdens främsta behandlingsmetod. Och ofta också en väldigt bra metod. Samtidigt vet vi att det finns problem i hur patienter använder sina läkemedel. Jag har svårt att se att Minutklinikerna på apotek på något sätt skulle ha någon förstärkande effekt på den utvecklingen. Där det finns en kvalitetsbrist tror jag att apoteken kan bidra positivt. Både Ron Liebkind och Andreas Rosenlund återkommer flera gånger till att läkarna har ansvar för att förskrivningen sker på ett korrekt sätt. Det ansvaret har även Minutklinikens läkare, säger Andreas Rosenlund. fast vi är också ganska vanliga Hon eller hennes barn söker ofta för någon form av övre luftvägsinfektion. Det är de vanligaste lindriga akuta mottagningsbesöken även på vårdcentraler. Till de övre luftvägsinfektionerna hör ju också sinuiter, otiter och så vidare. Ett besök på kliniken kostar 200 kronor för såväl barn som vuxna; avgiften ingår inte i högkostnadsskyddet eftersom klinikerna inte är anslutna till vårdvalet utom beträffande HPV-vaccinationer till unga kvinnor/flickor. Jag tycker att 200 kronor för ett besök inte är så där fruktansvärt mycket. Det här är besök man gör ganska sällan, kanske en till två gånger per år, säger Ron Liebkind. Nu finns det sammanlagt 12 kliniker i Sverige och Finland. Alla sju svenska finns i Stockholms stad. När Minutkliniken etablerade sig i Sverige framhölls att enheterna skulle kunna var en avlastning för övrig primärvård. Många invände då att det i så fall vore bättre att söka sig till bygder utan samma tillgång på primärvård som huvudstaden. Men det bor ändå ganska mycket människor här så det är naturligt att starta vilken verksamhet som helst här i Stockholm. Men det finns ju ändå köer till de flesta vårdcentraler här och de har inte likadan tillgänglighet som vi har, oberoende av vad de säger. Vi har drop-in hela tiden. Men Ron Liebkind skulle vilja komma närmare den traditionella vården och tänker sig i en framtid Minutklinikerna integrerade i hela vårdkedjan, så att sjuksköterskan på Minutkliniken konsulterar en läkare på en vårdcentral, som också har möjlighet att ta emot patienten om besvären är allvarliga. Det är då man får den största nyttan av Minutklinikerna, säger Ron Liebkind och menar att det också skulle öppna upp för att etablera sig på andra ställen. Han säger att Minutkliniken kommer så fort det finns en vårdcentral någonstans som frågar efter samarbete. En konjunktivit i Fittja är inte konstigaste än en konjunktivit på Östermalm. Ron Liebkind påpekar att vården är en konservativ verksamhet och att han vet och förstår att medicinen är en komplex disciplin: han själv har doktorerat i neurovetenskap. Men samtidigt måste vi utveckla medicinen hela tiden. Man får inte vara så snäv att man inte förstår det. Samhället utvecklas. läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1271

nyheter sjukvård på apotek Läkare kombinerar operasången med arbete på Minutkliniken Med journalen i notstället svarar operasångaren och läkaren Linus Börjesson på frågor från sjuksköterskorna på Minutkliniken. Han ställer diagnos och förskriver läkemedel om det behövs. Åkommorna är enkla och diagnoserna är begränsade.»bara jag kan svara i telefon och det är bra sekretess, då kan jag vara här och öva parallellt. Det är ett smidigt sätt för mig att hålla igång min kompetens som läkare«, säger Linus Börjesson, som jobbar en dag i veckan på Minutkliniken. När Minutkliniken startade sin verksamhet i Sverige var många skeptiska. Framför allt gällde kritiken huruvida kliniken skulle klara att hantera antibiotikaförskrivning på ett rationellt sätt. Men efter hand har kritiken tysnat. Stramagrupperna i landet har inget underlag att uttala sig om verksamheten, säger Mats Erntell, ordförande i Stramarådet. Förra våren var det emellertid annat ljud i skällan: Minutklinikerna skulle kunna försvåra arbetet för ett ansvarsfullt användande av antibiotika, dundrade Stramanätverkets (en sammanslutning av landets lokala Stramagrupper) arbetsutskott i Dagens medicin den 26 april 2012. Ungefär samtidigt besökte två representanter för Strama Stockholm verksamheten. Men det var inte artikeln som föranledde besöket, säger Annika Hahlin, apotekare på Strama Stockholm. Linus Börjesson avslutade läkarutbildningen i Göteborg 2003. Tre år senare debuterande han i Verdis»Rigoletto«på Folkoperan i Stockholm efter studier på Operahögskolan i samma stad. 2010 blev han legitimerad läkare. Han varvar opera med operation, hade jag velat skriva, men riktigt så ordvitsigt är inte hans arbetsliv. Sedan ett Minutkliniker var då en helt ny typ av klinik i länet. Det var viktigt för oss att de skulle få samma informationsmaterial som vi skickar till de vårdgivare landstinget har avtal med. Vi var ute efter att få en dialog och presentera Strama. Sedan kom den här artikeln, säger hon. Annika Hahlin upplevde att Minutklinikens ledning var engagerad i antibiotikafrågan. Men vi hade förstås ingen aning om hur mycket antibiotika de skulle komma att skriva. Vi ville se hur de arbetar med handläggning av infektionspatienter då ingen läkare finns på plats. Annika Hahlin menar att utifrån den korta tid som Minutklinikerna då verkat i Sverige var det omöjligt att säga om antibiotikaförskrivningen skedde på ett evidensbaserat sätt eller inte. När Läkartidningen ringer säger hon att Strama Stockholm funderar på att göra en uppföljning. Vi följer upp antibiotikaförskrivningen hos alla vårdgivare som har avtal med landstinget. Minutkliniker är en ny företeelse i länet, men de har inget avtal med landstinget. Då vi inte vet hur många patienter de tar emot kan vi inte se andelen patienter som får antibiotika. Det gör det hela svårt. Mats Erntell är också ordförande i Strama Halland. Han var inte heller med och skrev artikeln, men säger att det gick rykten om en ny medicinsk mottagningsform helt utanför vårdvalsystemet med väldigt stor tillgänglighet. år tillbaka kombinerar han dock sången med bland annat deltidsarbete på Minutkliniken i Stockholm. Just nu repeterar han inför rollen som hovmarskalken Ping i»turandot«. Till Minutklinikens sju svenska enheter är fem läkare knutna. En del jobbar mer, andra jobbar mindre. Arbetet sker på distans och arbetsti- Starka känslor och hård kritik inför starten»vi följer upp antibiotikaförskrivningen hos alla vårdgivare som har avtal med landstinget.«mats Erntell säger att det som de lokala Stramaordförandena runt om i landet reagerade på var att den ansvariga läkaren inte direkt skulle se patienterna, utan att det skulle ske en konsultation från en sköterska, som såg patienten, med videolänk till läkaren. Det kändes inte seriöst. Därför bestämdes det att representanterna i Stramanätverkets arbetsutskott skulle ta upp frågan. Men att möjligheten att skriva antibiotika på rätt sätt skulle minska för att läkaren inte ser patienten håller inte Ron Liebkind, läkare och vd för Minutkliniken, med om. Med vår tillgänglighet är det lätt att be patienten att återkomma om två till tre dagar, som man enligt Strama ska vänta vid vissa symtom. Ron Liebkind säger också att den generellt mest krångliga diagnos som Minutkliniken handlägger, otit, görs säkrare genom att sköterskan foto- 1272 läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110

nyheter sjukvård på apotek den sammanfaller med apotekens öppettider. Till att börja med var Linus Börjesson skeptisk till att sköta sina åtaganden som läkare via en läsplatta och en mobiltelefon. Som doktor är det ju alltid en trygghet att se patienten framför sig och kunna göra alla undersökningar själv. När han sedan fick klart för sig att klinikens sjuksköterskor tar emot endast de allra enklaste åkommorna så kändes det bättre. Det är det man kallar för snorakuten på vårdcentralen. Vi tar inget annat, förutom vaccinationer. Är det något avancerat, då skickar vi patienterna vidare. Och är man beredskapsjour inom till exempel geriatriken handlägger man ofta enklare infektioner via telefon, säger Linus Börjesson, som menar att Minutklinikens mottagning faktiskt är en väldigt säker form av sjukvård. Sjuksköterskorna måste fylla i alla rutorna i checklistorna, de måste ta ställning till allt. Jag tror ärligt talat inte att alla vårdcentralsdoktorer gör allt det på de där tio minuterna de har med varje patient. En farhåga som vädrats inför klinikens verksamhet är detta med antibiotikaförskrivning. Hur skulle det gå när doktorn satt på distans? Skulle nu antibiotika börja»läkaryrket är inte alltid komplicerat, det finns enkla saker också!«annika Hahlin, apotekare på Strama Stockholm. Mats Erntell, orförande i Stramarådet. graferar av trumhinnan och utför tympanometri vars resultat skickas till läkaren Genom att ha klara riktlinjer och följa dem kan du visa att en vårdmodell fungerar. I Sverige ska du följa Strama. Det betyder inte att alla vårdcentraler i Sverige gör det, men det rekommenderas, och vi gör det. Därför är det svårt att kritisera oss i den frågan, säger Ron Liebkind. Mats Erntell poängterar att det primära är att diagnostik och förskrivning följer vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi är inte ute efter att antibiotika inte ska förskrivas, utan det ska förskrivas rationellt: på rätt indikationer, rätt tid och rätt dos. Går inte det att göra inom det här konceptet? Jag vill inte uttala mig om det, för jag känner inte verksamheten. Mats Erntell säger att man också diskuterade om det fanns anledning att höra med Socialstyrelsen om verksamheten borde inspekteras. Men så blev det inte. förskrivas okontrollerat till påstridiga patienter? Linus Börjesson har också mötts av sådana misstankar från kolleger, men han tycker tvärtom att det till och med är lättare att vara restriktiv med all läkemedelsförskrivning eftersom han inte behöver träffa patienten ansikte mot ansikte. Ärligt talat, ja. För ibland blir folk arga och kräver att de ska kunna gå tillbaka till sitt arbete. Det är inte alltid man vill ta den konflikten. Vi följer förstås också Stramas riktlinjer och det är ganska lätt med checklistorna, det är bara att bocka av vilka kriterier patienten uppfyller. Linus Börjesson har ännu inte specialiserat sig, men han störs inte av att inte vara till exempel allmänmedicinare i sitt arbete på Minutkliniken. Nej, den här typen av patienter är de första man får handlägga när man kommer ut. Han säger att många av patienterna dessutom är sådana som distriktssköterskorna själva handlägger på vårdcentralen. Och läkaryrket är inte alltid komplicerat, det finns enkla saker också! Anders Alexandersson, jurist på Socialstyrelsens avdelning för regler och tillstånd, uttalade sig emellertid också om Minutkliniken i tidningen Farmacifacket den 20 april 2012. Anders Alexandersson hänvisade till Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) där det i 3 kap 6 står att»läkemedel får ordineras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att komma till patienten.«anders Alexandersson menade att läkaren inte rutinmässigt får sätta sig i ett sådant läge att vederbörande inte kan komma till patienten. Det måste vara en undantagssituation, säger Anders Alexandersson. Dessutom var han fundersam över om den elektroniska överföringen av patientuppgifter verkligen kunde ske på ett säkert sätt. Men om du tror att Minutkliniken inte följer författningarna, varför öppnar inte Socialstyrelsen ett ärende då? Jag vet inte, jag har försökt lämna över det till tillsynen, säger Anders Alexandersson. Att Socialstyrelsen alltså inte initierat någon tillsyn av Minutkliniken skulle kunna tyda på att saken inte var så väldigt alarmerande. Det håller Anders Alexandersson med om, men lägger också till att det inte betyder att den inte kan bli det i framtiden. Sara Gunnarsdotter Danska allmänläkare behåller sina licenser Med minsta möjliga marginal röstade de danska familjeläkarna nej till att lämna det allmänna sjukförsäkringssystemet. Vid den danska familjeläkarföreningens (PLO) extra fullmäktigemöte den 29 juni röstade 25 av de 50 ledamöterna för att tills vidare stanna kvar i det allmänna systemet, trots missnöjet med den nya familjeläkarlag som regeringen lagt fram. 24 ledamöter röstade för att lämna, medan en ledamot avstod från att rösta. Som en konsekvens av beslutet Artikel om det danska läkarupproret i LT nr 25 26/2013. lämnade PLO:s ordförande, Henrik Dibbern, med omedelbar verkan sin post. Familjeläkarna anser att den nya lagen, som antogs i folketinget den 27 juni, ger regionerna makt att bestämma över primärvården över läkarnas huvuden (se LT nr 25 26/2013). Enligt PLO har en avgörande faktor varit att regionförbundet dragit tillbaka alla sina krav från de förhandlingar som strandade i våras. Nu har man inbjudit till nya förutsättningslösa förhandlingar kring de centrala frågorna, som hur arbetsuppgifter ska fördelas mellan olika aktörer inom hälso- och sjukvårdssystemet och hur kvaliteten och produktiviteten i primärvården ska utvecklas. Över 90 procent av Danmarks familjeläkare hade gett fullmakt till PLO att lämna tillbaka deras licenser att verka inom sjukförsäkringssystemet. Michael Lövtrup läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1273

nyheter Ökad transparens ska minska ojämlikheten Mer tillsyn, fler vägar in i vården och bättre information till patienterna. Det är några av förslagen från Patientmaktsutredningen för att göra vården i Sverige mer jämlik. Återkommande rapporter har visat att det finns stora skillnader i vård och hälsa i Sverige, både regionala och socioekonomiska. I grunden är det positivt med ett system där några kan gå före och driva utvecklingen. Men vi ser områden där det är för stora skillnader, till exempel i diabetesvården och i femårsöverlevnad efter vissa cancerformer, säger utredaren Johan Assarsson till Läkartidningen. Ett sätt att minska ojämlikheten är enligt Patientmaktsutredningen, som nu lämnat sitt slutbetänkande till regeringen, att öka transparensen. Man vill därför att medicinska jämförelsedata i högre grad än i dag bryts ned på enhetsnivå. Patienter bör också få bättre tillgång till den information som finns om resultaten i exempelvis Öppna jämförelser och nationella utvärderingar. Även förekomst av patientklagomål på olika enheter bör redovisas för patienterna. Handlar det om riktigt stora skillnader i resultat vill utredningen se tuffare tag från tillsynsmyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg. Om man har för få specialister eller för liten patientvolym kanske verksamheten över huvud taget inte ska bedrivas på det sjukhuset, säger Johan Assarsson. För att minska ojämlikheter som beror på att vissa grupper har sämre tillgång till vård anser utredningen att det behövs fler vägar in i vården. Johan Assarsson nämner mammografibussar i områden förslag: skrota lus-lagen Läkarförbundet har länge velat få bort den så kallade LUS-lagen samt förordningen (1998:1518) om vissa anställningar inom hälso- och sjukvården, som tillåter universitetssjukhusen att anställa specialister respektive ST-läkare på tidsbegränsade kontrakt. I praktiken tillämpas inget av regelverken sedan Akademiska sjukhuset i Uppsala 2009 som sista universitetssjukhus Johan Assarsson med dålig mammografitäckning som ett exempel. Det har visat sig att speciallösningar är det som fungerar, till skillnad från generella resursfördelningsmodeller, som inte har fungerat. För att motverka skillnader i vård och behandling som uppstår i själva patientmötet föreslår utredningen egenkontroll där vårdgivare analyserar val av behandlingsinsatser utifrån faktorer som utbildningsnivå, kön och födelseland. Läkarförbundets vice ordförande, Heidi Stensmyren, som varit expert i utredningen, tycker att intentionerna bakom förslagen är goda, även om de kan bli svåra att följa upp. Så länge landstingen är självstyrande kommer vi att se olika vårdutbud. Men om man utgår från dagens regelverk är det bra förslag. När det gäller att ge patienter information om hur olika enheter presterar menar hon dock att det kan bli komplicerat, framför allt i den högspecialiserade vården. Ingen är mot informationsinsatser, men frågan är hur det ska gå till. De bästa enheterna tar hand om de Foto: Scanpix införde tillsvidareanställning för alla nya ST-läkare. Nu föreslår Patientmaktsutredningen i sitt slutbetänkande att dessa undantag från normalt anställningsskydd för läkare formellt avskaffas. Det här är gamla reliker som legat kvar. Det är glädjande och har ett stort symbolvärde att de tas bort, säger Heidi Stensmyren, vice ordförande i Läkarförbundet. svåra fallen och kan därför få mer komplikationer. Det är svårt att visa i statistiken. Utredningen vill också se bättre system för att tillvarata erfarenheter från olika former av patientklagomål, som lex Maria-anmälningar, patientnämndsärenden och anmälningar till patientförsäkringen. Regeringen bör därför ge Inspektionen för vård och omsorg i uppdrag att utveckla system för att sammanfatta och analysera patientklagomål. I utredningens uppdrag har även ingått att formulera en ny lag som ska ersätta hälso- och sjukvårdslagen, HSL, som tillkom i en tid då i princip all vård gavs av landstingen. Utifrån den moderna kartan med flera utförare reglerar vi tydligare ansvar och befogenheter, säger Johan Assarsson. Innehållet i den nya lag som föreslås lagen om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet är väsentligen detsamma som i HSL, men är omstrukturerat för att lagen ska vara mer överskådlig. Vissa delar är dock nya, bland annat skrivningar som är en konsekvens av det förslag till ny patientlag som Patientmaktsutredningen presenterade i januari (se LT nr 6/2013). Michael Lövtrup Stort medlemstapp i Läkaresällskapet Sedan 2011 har Svenska Läkaresällskapet tappat uppemot var fjärde medlem. Orsaken tros vara att medlemmarna inte längre går in gratis på Medicinska riksstämman. Svenska Läkaresällskapets vd Filippa Nyberg anser att sifforna är»anledning till noggrann analys och eftertanke«. Läkaresällskapet har i likhet med många ideella föreningar på senare år upplevt ett långsamt vikande medlemsantal. Det senaste året har man dock sett ett ovanligt Filippa Nyberg stort medlemsbortfall. 2011 hade Läkaresällskapet ca 16000 medlemmar, medan man i dagsläget har ca 12000. Särskilt kraftig har minskningen varit mellan 2012 och 2013. Medlemssiffran väntas stiga något mot slutet av året. Ändå anser Svenska Läkaresällskapets vd Filippa Nyberg, som valt att kommentera medlemstappet skriftligt för Läkartidningen, att sifforna är»anledning till noggrann analys och eftertanke«. Nedgången sätter man i samband med beslutet att inte längre låta medlemmar gå in gratis på Medicinska riksstämman. Michael Lövtrup läs mer på Läkartidningen.se Läkartidningen i Almedalen Följ vår nyhetsrapportering från årets Almedalsvecka på Läkartidningen.se Foto: Region Gotland 1274 läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110

klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen 2013;110:CDIT HIV/aids, tuberkulos och malaria kan nu bekämpas mer effektivt ANDERS NORDSTRÖM, med dr, svensk ambassadör för global hälsa, Utrikesdepartementet, Stockholm; ledamot, Globala fondens styrelse anders.nordstrom@gov.se MARK DYBUL, med dr, vd, chef, Globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria, Genève Nya epidemiologiska data och kostnadsberäkningar visar att det är möjligt att drastiskt minska förekomsten och effekterna av tre av världens största epidemier: HIV/aids, malaria och tuberkulos. Vi vet i dag vilka interventioner som fungerar, och många parter i berörda länder har erfarenhet av att genomföra dessa. Tydliga resultat har påvisats, och priserna på behövliga läkemedel har sjunkit dramatiskt. Även om det skapar förutsättningar för ett fortsatt positivt arbete, vet vi att det inte är tillräckligt. Antalet nya HIV-fall minskar stadigt, från 3,2 miljoner nya fall per år 2001 till nu ungefär 2,5 miljoner [1]. Nya prognoser säger att vi kan minska siffran till 1 miljon nya fall per år, om vi systematiskt genomför de interventioner vi vet fungerar. Ändå är det långt kvar till UNAIDS nollvision om inga nya HIV-fall alls. Vi kan också konstatera att HIV/aids, som andel av världens totala sjukdomsbörda, har ökat med 351 procent under de senaste 20 åren och att HIV/ aids 2010 låg på femte plats globalt [2]. Kostnaden för bromsmediciner har sjunkit drastiskt, i snitt med 11 procent per år de senaste 10 åren. Sedan 2007 har priset minskat med 70 procent för standardbehandlingen. För de värst drabbade länderna är notan dock ändå omöjlig att finansiera med egna medel under lång tid framöver. UNAIDS»investeringsverktyg«, som identifierar sex kritiska områden att prioritera, möjliggör mer effektivt utnyttjande av tillgängliga resurser [3]. Det senaste är att även använda sig av mer epidemiologisk intelligens, dvs att förstå epidemin mer i detalj vad gäller såväl riskgrupper som geografi på lokal samhällsnivå. Exempel från Kenya visar att man genom ny teknik i områden»aldrig tidigare har hälsosituationen i världens fattigaste länder förbättrats så snabbt.«med hög smittsamhet reducerade antalet nyinfekterade med 22 procent och att kostnaden för att undvika en infektion sänktes med 66 procent [4]. Framsteg har skett även vad gäller tuberkulos. Andelen fall som diagnostiserats har ökat från 43 procent till 66 procent under de senaste 10 åren, och andelen framgångsrikt behandlade har ökat från 67 procent till 87 procent i de 22 värst drabbade länderna [5]. Globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria har bidragit till behandlingen av 9,7 miljoner människor. Fortfarande dör dock ca 1,4 miljoner människor i tuberkulos varje år. De möjligheter som nu finns ligger i bl a bättre testmetoder; 1 000 Gene- Xpert-maskiner finns redan tillgängliga för att snabbtesta för tuberkulos och rifampicinresistens. För förs ta gången på 50 år finns nu ett nytt läkemedel mot tuberkulos, och nya och kortare behandlingsregimer genomgår kliniska prövningar. Dessutom finns 12 vaccinkandidater under utveckling. Den stora utmaningen är dock de ca 600 000 fallen av multiresistent tuberkulos. Den främsta framgången är kanske att malaria har minskat med 25 procent bara under de senaste 10 åren [6]. Detta har i sin tur bidragit till påtagligt minskad barnadödlighet i många länder. Detta har varit möjligt tack vare en mycket tydlig strategi från WHO med tre komponenter: 1) impregnerade myggnät, 2) sprejning med insektsmedel och 3) kombinationsterapi och ökade finansiella resurser främst från Globala fonden och amerikanska regeringen. Dessa framsteg är dock sköra. Nya data antyder en påtaglig risk för att malarian återkommer, om inte det arbete som påbörjats fortsätter. Sammanfattningsvis inger ovanstående data hopp. Vi vet vad som fungerar. Forskning, nya läkemedel och tekniker ger oss ytterligare möjligheter, men utan fortsatta och ökade investeringar riskeras dessa framgångar. För kommande tre år (2014 2016) beräknas kostnaderna för att genomföra det vi vet bör göras till ytterligare 87 miljarder amerikanska dollar. Inhemska resurser, dvs resurser från drabbade länder, beräknas finansiera en stor del, 37 miljarder dollar, och det internationella samfundet har som mål att mobilisera resten. I många afrikanska länder har de inhemska resurserna ökat under de senaste åren i takt med en positiv ekonomisk utveckling och att regeringarna inser vikten och värdet av att investera i att rädda liv och förbättra befolkningens hälsa. Globala fonden har satt upp ett ambitiöst mål att mobilisera 15 miljarder dollar för 2014 2016, en ökning med ca 40 procent. Sverige har bidragit med totalt 2 miljarder kronor under 2011 2013, vilket gör Globala fonden till en av de största mottagarna av svenskt bistånd. Aldrig tidigare har hälsosituationen i världens fattigaste länder förbättrats så snabbt. Vi har nu möjligheten att drastiskt minska förekomsten av tre av världens största epidemier och därigenom bidra till minskad fattigdom och ökat välstånd. Att förbättra människors hälsa är inte bara en kostnad utan en investering som leder till friskare och starkare samhällen. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of dis ease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60. 3. Schwartländer B, Stover J, Hallett T, et al. Towards an improved investment approach for an effective response to HIV/AIDS. Lancet. 2011;377:2031-41. 4. UNAIDS. Special Report How Africa turned AIDS around. Genève: UNAIDS; 2013. 5. WHO. Global tuberculosis report 2012. Genève: WHO; 2012. 6. WHO. World malaria report. Genève: WHO; 2012. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se sammanfattat Framsteg och nya epidemiologiska data skapar förutsättningar för ännu större framgång vad gäller reduktion av HIV, tuberkulos och malaria. Nya läkemedel och diagnostik skapar bra förutsättningar. Mer resurser behövs; en uppskattning är ytterligare 87 miljarder amerikanska dollar. Globala fonden mot aids, tuberkulos och malaria är en av huvudaktörerna. läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1275

klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen 2013;110:CC9E TEG och ROTEM patientnära och snabba koagulationsanalyser Minskar transfusionbehovet vid lever- och hjärtkirurgi, men frågetecken finns EVA ZETTERBERG, med dr, biträdande överläkare eva.zetterberg@med.lu.se PETER J SVENSSON, professor, överläkare; båda hematologioch koagulationskliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Tromboelastometri (ROTEM) och trombo elastografi (TEG) är viskoelastiska metoder, som mäter koagulation i realtid och presenterar resultaten numerärt och grafiskt. TEG beskrevs förs ta gången av Helmut Hartert, Tyskland, 1951 [1]. Vid TEG, som Hartert beskrev det, placeras ett plasma- eller helblodsprov i en kyvett som roterar, och en cylindrisk pinne sänks ned i provet. Koagulationen sätts i gång med vävnadsfaktor eller kaolin. Så länge blodet/plasman är flytande kan kyvetten rotera fritt. Så snart blodet koagulerar blir kyvettens rotation långsammare, och kyvettens rotation blir alltså omvänt proportionell mot koaglets styrka, vilket detekteras optiskt. ROTEM-analysen bygger på samma princip, men vid denna analys är det i stället pinnen som roterar. Den grafiska illustrationen skiljer sig minimalt vid de båda metoderna, men de numeriska parametrarna har fått olika namn. Metoderna skiljer sig alltså från traditionella koagulationsanalyser på så sätt att de grafiskt kan illustrera alla faser av plasmakoagulationen [2]. Eftersom analyserna görs på helblod, har de dessutom fördelen att även blodkropparnas bidrag till koagelbildningen kan utvärderas.»normala fynd vid TEG-/ ROTEM-analys utesluter alltså inte att patienten är blödningsbenägen.«cochrane-rapport om transfusioner År 2011 publicerades en Cochrane-rapport som sammanställde de då publicerade randomiserade studier som jämförde användning av TEG-/ROTEMbaserad algoritm med standardprov för att styra transfu sionsbehandling vid blödningstillstånd [3]. Cochrane-analysen inkluderade nio randomiserade studier med sammanlagt 767 patienter, och endast en studie hade låg risk för bias. Jämfört med standardprov (oftast INR, APTT, fibrinogen och trombocyter) hade användning av TEG/ROTEM ingen signifikant effekt på mortalitet. Analysen visade en signifikant effekt av TEG/ROTEM på blödning. I samtliga randomiserade studier sågs att mängden transfusioner var minskad till både antal och volym i den grupp där transfu sioner styrdes av TEG-/ROTEM-baserad algoritm. Studierna var utförda vid hjärt- och leverkirurgi, varför resultaten inte med säkerhet gäller för andra typer av kirurgi eller vid akut trauma. Uppdatering av kunskapsläget Vi har därefter gjort en systematisk litteraturgenomgång för att uppdatera kunskapsläget. Sedan 2011 har ytterligare en randomiserad studie publicerats [4]. Studien är utförd på elektiv komplicerad hjärtkirurgi på sammanlagt 100 patienter. Den visar signifikant minskat transfu sionsbehov av röda blodkroppar, plasma och trombocyter och lägre 6-månadersmortalitet i den grupp där transfusioner styrdes av en algoritm baserad på ROTEM kombinerad med trom bo cytfunktionsanalys jämfört med kontrollgruppen, där transfusioner styrdes av en algoritm baserad på konventionella prov. Tromboelastografi (TEG) och tromboelastometri (ROTEM) för att mäta koagulationsförmåga är på snabb frammarsch. Metoderna har fördelar bland annat kan de göras bedside och ge svar inom 15 minuter. Men de har också nackdelar, till exempel ger de inte alltid utslag för behandling med warfarin. Studier av kliniska situationer Vi har också kunnat sammanställa 23 icke-randomiserade studier som undersökt användning av TEG/ROTEM i olika kliniska situationer: hjärtkirurgi (8 studier), aortakirurgi (2 studier), levertransplantation (1 studie), trauma (9 studier) och sepsis (2 studier). I dessa studier har värdet av TEG/ROTEM analyserats genom att utfall som mortalitet och transfusionsbehov hos patienter med likartade diagnoser jämförts före och efter införandet av TEG-/ ROTEM- baserad algoritm som stöd för transfusionsbehandling. Ingen av de tre icke-randomiserade studier som undersökt utfallet mortalitet kunde visa någon påverkan av användning av TEG-/ROTEM-baserad algoritm. Fem studier har undersökt värdet av TEG/ROTEM för att förutsäga transfusionsbehov vid trauma. Fyra av dem rapporterade att dessa analyser var lika bra som [5] eller bättre [6-8] än standardkoagulationsanalyser, medan en studie fann att ingen TEG-parameter kunde predicera transfusionsbehov vid trauma. Fem studier har undersökt om TEG-/ ROTEM-parametrar kan användas för att predicera blödning. Fyra av dem fann statistiska samband mellan TEG-/ ROTEM-parametrar och postoperativ blödning. Inte i någon av stu dier na var sammanfattat Tromboelastometri och tromboelastografi (ROTEM/TEG) är patientnära koagulationsanalyser, som på bred front introduceras i syfte att styra behandling vid massiv blödning och koagulopati. En systematisk litteraturgenomgång visar att användning av TEG/ROTEM kan sänka transfusionsbehovet vid hjärt- och lever kirurgi. TEG/ROTEM är inte globala koagulationsanalyser, och tolkningen kräver specialistkunskaper på området. Illustration: Colourbox 1276 läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110

klinik & vetenskap kommentar sensitivitet och specificitet tillräckliga för att identifiera patienter med risk för postoperativ blödning [9-12]. Fem studier undersökte om man kunde använda TEG-/ROTEM-analys för tidig upptäckt av koagulopati vid trauma. En studie rapporterade att både TEG och standardkoagulationsprov var användbara [6], och tre studier fann att TEG/ROTEM var bättre på att förutsäga koagulationsavvikelser än standardanalyser [8, 13, 14]. En studie rapporterade att avvikande ROTEM-analys var en oberoende negativ prognostisk faktor för 30-dagarsöverlevnad vid svår sepsis [15]. Europeiska riktlinjer från 2010 I gällande europeiska riktlinjer från 2010 för omhändertagande vid akut trauma [16] rekommenderas tromboelastografi som komplement till standardprov (definierade som INR, APTT, trombocyter och fibrinogen); evidensgrad 2C anges. Tillräcklig vetenskaplig dokumentation saknades för att rekommendera tromboelastografi för att upptäcka posttraumatisk koagulopati. Bedside-analys en av fördelarna TEG-/ROTEM-analyser har som tidigare nämnts uppenbara teoretiska fördelar jämfört med standardkoagulationsanalyser. Mest imponerande är mängden information som kan erhållas på kort tid, där en översiktlig bild av hela koagulationsprocessen ges inom 15 minuter. Vid behandling av massiv blödning måste transfusion ofta ges empiriskt innan relevanta blodprov är analyserade [17-19]. Detta har en tendens att leda till onödigt hög transfusionsnivå, något som har visat sig vara potentiellt skadligt för patienten [20-22]. Sammanfattningsvis har TEG/ ROTEM följande teoretiska fördelar jämfört med standardkoagulationsanalyser: Metoderna kan utföras bedside, och svar kan ges inom 15 minuter. Metoderna utförs i helblod och kan alltså anses mer fysiologiska än analyser gjorda på plasma. Metoderna kan detektera fibrinogendysfunktion, vilket inte är ovanligt vid hyperfibrinolytiska tillstånd. Metoderna har begränsningar Vid tolkning av TEG-/ROTEM-analysen är det dock viktigt att inse metodernas begränsningar och att de är långt ifrån några»globala«koagulationsanalyser. Metoderna är helt eller delvis okänsliga för flera faktorer som uppenbart kan påverka en patients tendens att blöda: De kan inte skilja mellan trombocytopeni och trombocytdysfunktion. Även vid uttalad trombocythämning som vid behandling med klopidogrel eller acetylsalicylsyra ses ibland normala TEG-/ROTEM-parametrar. De ger heller inte alltid utslag för behandling med warfarin eller lågmolekylärt heparin [23]. Vi har erfarenhet av patienter med INR 4,2, men med normal ROTEM-kurva. Patienter med von Willebrands sjukdom och hemofili kan ha helt normala TEG-/ROTEM-parametrar. Normala fynd vid TEG-/ROTEM-analys utesluter alltså inte att patienten är blödningsbenägen. Metoderna är dessutom känsliga för interferens med fosfolipidberoende anti kroppar och ger en falskt för lång koagulationstid i närvaro av dessa. Vid massiv blödning påverkas koagulationsprocessen olika beroende på om blödningen är traumatisk eller sker under kontrollerade former, t ex vid kirurgi [24-26]. Vår systematiska litteraturgenomgång visade att randomiserade studier bara visar fördelar av TEG/ ROTEM vid kirurgisk blödning. De blödningar som bereder de största koagulationsmässiga utmaningarna är ofta de traumatiska, och här saknas än så länge randomiserade studier. Rikstäckande validering önskvärd TEG/ROTEM-instrument finns i dag tillgängliga på flera operations- och intensivvårdsavdelningar i landet, men standardisering och validering är ofta ofullständig. Tolkningen av analyserna görs ofta med hjälp av algoritmer, vilket är en fördel i akuta situationer då snabba beslut måste fattas. Detta kan dock vara missledande vid komplexa koagulopatier med tanke på metodernas begränsningar. Det måste också understrykas att ROTEM inte ska rekommenderas för elektiv utredning av blödningsbenägenhet, med hänsyn tagen till ovan beskrivna begränsningar i metodens känslighet. Sammanfattningsvis har användning av TEG-/ROTEM-baserad algoritm i randomiserade studier visat sig kunna sänka transfusionsbehovet vid hjärtoch leverkirurgi. I icke-randomiserade studier har klinisk nytta visats då avvikande TEG-/ROTEM-parametrar kan predicera koagulopati och blodförlust vid sepsis och trauma. Metoderna har dock klara begränsningar, och tolkningen av analyserna kräver betydande kunskap och erfarenhet av koagulationsrelaterade problem. Rikstäckande standardisering och validering av metoder och algoritmer vore önskvärt. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 3. Afshari A, Wikkelsø A, Brok J, et al. Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2011(3): CD007871. 4. Weber CF, Gorlinger K, Meininger D, et al. Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2012; 117(3):531-47. 5. Schochl H, Cotton B, Inaba K, et al. FIBTEM provides early prediction of massive transfusion in trauma. Crit Care. 2011;15(6):R265. 16. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2010;14 (2):R52. 23. Feuring M, Wehling M, Schultz A. Dalteparin dose-dependently increases ROTEM (R) thrombelastography parameters only at supratherapeutic anti-factor Xa levels: an in vitro study. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011; 38(11):783-6. Vill du skriva en medicinsk kommentar? Välkommen! Men kontakta först Michael Wilczek, tf medicinsk redaktionschef: michael.wilczek@lakartidningen.se Utmanande saklig läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1277

klinik & vetenskap nya rön nya.ron@lakartidningen.se Fler barn med astma men med lindrigare symtom avhandling. Flickor och barn med positivt pricktest för pälsdjur hade störst risk för både nyinsjuknande i och persistens av astma i tonåren, enligt en avhandling från Umeå universitet och OLIN-studierna (Obstruktiv lungsjukdom i Norrbotten). Miljöfaktorer som rökning och tecken på fuktskada i hemmet var relaterade till debut av astmasymtom bland tonåringar, och fordonstrafik var relaterad till astmasymtom bland barn även i en relativt liten stad (Luleå) med låga trafikflöden. Sedan mitten av 1900-talet har astma blivit allt vanligare och är nu ett av de största folkhälsoproblemen bland barn och tonåringar i vårt land. Målsättningen med avhandlingen var att undersöka hur den kliniska bilden vid astma hos barn har förändrats över en tioårsperiod, att beskriva orsakerna till nyinsjuknande i och tillfrisknande från astma samt att studera sambandet mellan fordonstrafik och astma och astmaliknande symtom hos barn i norra Sverige. Studierna baserades på frågeformulär som fylldes i av föräldrarna till barn i åldern 7 8 år i Norrbotten 1996 (n = 3 430) respektive 2006 (n = 2 585). Två barnkohorter skapades därigenom, och de i kohorten från 1996 följdes upp årligen till 19 års ålder. Deltagandet var genomgående högt (96 98 procent). Deltagarna har medverkat i kliniska undersökningar, bl a pricktest, blodprov för specifika IgE, lungfunktionsundersökning och bronkiellt hyperreaktivitetstest. Studien om trafikavgaser och astma baserades på barnen i kohorten från 2006 boende i Luleå. Barnens hemadresser koordinatsattes i ett geografiskt informationssystem där avståndet till närliggande vägar kunde mätas. Trafik mättes som antal fordon per dag. Andelen barn med diagnostiserad astma var större 2006 än 1996, men barn med astma 2006 hade mindre av astmasymtom, speciellt svårare symtom, än barn i samma ålder 1996. Parallellt förbättrades omgivningsmiljön, och andelen som medicinerade med inhalationskortison hade ökat. Sannolikt har ökad medvetenhet om sjukdomen medfört en diagnosglidning, så att fler med lindrig sjukdom nu diagnostiseras. Bland barn med astma vid 7 8 års ålder hade 21 procent tillfrisknat (i remission), 38 procent hade astma periodvis Även i en relativt liten stad som Luleå var f0rdonstrafik i närheten av bostaden, särskilt tung trafik, relaterad till ökade astmasymtom hos barn. Foto: Fredrik Persson/Scanpix och 41 procent hade persisterande astma fram till 19 års ålder. Barn i remission eller med periodisk astma hade mindre grad av luftvägsobstruktion och lägre bronkiell reaktivitet än barn med persisterande astma. Sensibilisering för pälsdjur var en viktigare prediktor för både astmaincidens och astmaremission än sensibilisering för pollen. Fordonstrafik i närheten av bostaden, särskilt tung trafik, var relaterad till ökade astmasymtom (pip i bröstet och väsande andning). Att förebygga exponering för tobaksrök och fuktskador i hemmet och att placera bostäder långt från intensivt trafikerade vägar kan således vara ett sätt att förebygga astma och astmasymtom hos barn. Martin Andersson ST-läkare, med dr, Arbets- och miljömedicin, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Andersson M. Asthma in school age: prevalence, incidence and remission in relation to environmental determinants. The Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Umeå: Umeå universitet; 2013. Utvecklingen hos mycket tidigt födda bättre än väntat Allt fler mycket tidigt födda barn överlever som bekant, men vilka konsekvenser får detta på lite längre sikt? Riskerar barnen svåra utvecklingsstörningar och kognitiv påverkan? Det är den huvudsakliga frågeställningen i en svensk studie som presenteras i JAMA. Författarna har undersökt 707 barn som föddes före graviditetsvecka 27 under perioden 2005 2007. Av dessa överlevde 491 (69 procent) till 2,5 års ålder. Vid den åldern undersöktes 456 av barnen och jämfördes med jämnåriga barn som fötts efter en fullgången graviditet. Barnens kognitiva, språkliga och motoriska funktion undersöktes. Därtill undersöktes bl a annat förekomst av CP. Resultaten kan sammanfattas med att det visserligen fanns skillnader mellan de för tidigt födda barnen och de som fötts efter en normallång graviditet, men skillnaderna var mindre än befarat. Exempelvis hade 42 procent av för tidigt födda inga funktionshinder alls, jämfört med 78 procent av fullgångna barn. 31 procent av de för tidigt födda hade lindriga funktionshinder jämfört med 19 procent av de fullgångna barnen. Detta innebär således att 73 procent av de för tidigt födda hade inga eller lindriga funktionshinder. 16 procent av de för tidigt födda hade måttliga funktionshinder och 11 procent svåra funktionshinder. Därtill noterades att 7 procent av de för tidigt födda hade CP (0,1 procent av fullgångna barn). Antalet barn som drabbats av måttliga och svåra funktionshinder ökade ju tidigare i graviditeten som förlossningen skett. Av barn födda i graviditetsvecka 22 hade 60 procent måttliga eller svåra funktionshinder; bland barn födda i vecka 26 var andelen 17 procent. Överlag noterades inte några skillnader mellan könen. Studien är en del av den s k Express-studien (Extremely preterm infant study in Sweden) som omfattar många olika discipliner; vid sidan av barn- och ögonläkare ingår till exempel även psykologer. En första delstudie från Express presenterades 2009, även den i JAMA (refererad i Läkartidningen nr 23/2009). Ytterligare undersökningar av barnen planeras när de är 6,5 respektive 11 år. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist Serenius F, et al. JAMA. 2013;309(17):1810-20. 1278 läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110

klinik & vetenskap nya rön Påtaglig minskning av kondylom bland unga i Australien efter HPV-vaccination Andelen unga kvinnor och män som dia gnostiseras med kondylom minskar i Australien efter introduktionen av HPV-vaccination. Det visar en studie publicerad i BMJ. Australien var mycket tidigt ute med att introducera gratis HPV-vaccination nationellt riktad till flickor i åldern 12 13 år. Man genomförde även ett s k catch up-program för unga kvinnor upp till 26 år, som kunde få gratis vaccination åren 2007 2009. Gratis vaccination kan kopplas lovande resultat på nationell nivå hos både män och kvinnor under 30 år och inte bara i kliniska prövningar. För att följa upp effekterna av HPVvaccination använde man ett nationellt nätverk, där åtta kliniker för sexuell hälsa rapporterar in andelen patienter de träffar som har nydiagnostiserade könssjukdomar av olika slag. Tidigare korttidsdata har visat på stora minskningar i andelen kondylom, samtidigt som exempelvis klamydia ökar. I en femårsanalys visar nu detta nätverk att andelen kvinnor yngre än 21 år som dia gnostiseras med kondylom minskade från 12 procent år 2007 (innan vaccinationen började) till 0,9 procent år 2011 (P < 0,001). Bland kvinnor i åldern 21 30 år minskade andelen från Foto: SPL/IBL 11 till 3 procent år 2011 (P < 0,001). Påtagliga minskningar sågs även i andelen män under 21 år (från 12 procent 2006 till 2 procent 2011, P < 0,001) och i åldern 21 30 år (från 18 till 9 procent, P < 0,001). Ingen minskning sågs dock i andelen kvinnor och män över 30 år. Sammantaget kan alltså introduktionen av HPV-vaccination kopplas till lovande resultat på nationell nivå och inte bara i kliniska prövningar, vilket även tidigare visats från Sverige. Den stora begränsningen med studien är dock att data insamlats från en selekterad population och att nivåerna av kondylom troligen inte är representativa för hela befolkningen. Man har heller inte tillgång till data på individnivå, och resultaten bör därför tolkas med viss försiktighet. Karin Sundström läkare, med dr, Karolinska institutet, Stockholm Ali H, et al. BMJ. 2013;346:f2032. Långtidseffekter av bakteriell meningit under luppen Vilka blir långtidskonsekvenserna för individer som drabbats av bakteriell meningit i barndomen? Det är den huvudsakliga frågan i en studie som presenteras i JAMA. Författarna har tittat på ett populationsbaserat danskt material med data som sträcker sig från 1977 till 2007. Utifrån detta har man identifierat 2 784 individer som diagnostiserades med meningit (orsakad av pneumokocker, meningokocker eller Haemophilus influenzae) då de var barn. Därefter har forskarna tittat på samma individer då de var 35 år och undersökt i vilken utsträckning de utbildat sig, till exempel om de gått ut gymnasiet eller tagit examen från universitetet, och om de kunde försörja sig ekonomiskt. De visade sig att 41,5 procent av dem som drabbats av meningokockmeningit gått ut gymnasiet jämfört med 52,5 procent av befolkningen i stort. För individer som drabbats av meningit till följd av H influenzae var skillnaden i andel som gått ut gymnasiet något mindre, 5,5 procentenheter. Liknande skillnader, dvs mellan fem och tio procentenheter, noterades även när det gäller eftergymnasial utbildning. Det var också vanligare att meningitdrabbade inte var ekonomiskt självförsörjande i vuxen ålder. Forskarna tittade på utbildningsnivå hos syskon till de meningitdrabbade. Det visade sig att syskon till dem som drabbats av meningokockmeningit (som alltså inte själva haft meningit) hade lägre utbildningsnivå än befolkningen i stort. Det gör att de noterade skillnaderna i utbildningsnivå kan vara familjeberoende och att man bör vara försiktig med att dra slutsatser om huruvida det är själva meningiten som påverkat utbildningsnivån. För meningitdrabbade till följd av H influenzae och pneumokocker var syskonens utbildningsnivå jämförbar med den hos befolkningen i stort. Det innebär att det ligger närmare till hands att anta att det finns ett samband mellan just meningiten och utbildningsnivån i dessa fall. Författarna konstaterar att meningitdrabbade kan vara en grupp som behöver extra stöd, till exempel i skolan. Anders Hansen leg läkare, frilansjournalist andershansen74@hotmail.com Roed C, et al. JAMA. 2013;309(16):1714-21. Att drabbas av bakteriell meningit i barndomen antas ha samband med utbildningsnivå. Bilden: Neisseria meningitidis. Foto: SPL/IBL läkartidningen nr 27 28 2013 volym 110 1279

klinik & vetenskap fallbeskrivning Citera som: Läkartidningen 2013;110:CC7F Lungtularemi: ovanlig sjukdom som kan tolkas som lungcancer Serologi ger rätt diagnos, visar fallbeskrivningar GUNNAR HILLERDAL, docent, överläkare, lung- och allergikliniken gunnar.hillerdal@karolinska.se KARL KÖLBECK, överläkare, ansvarig för dagvården, lung- och allergikliniken HANS JACOBSSON, överläkare, professor, radiologiska kliniken; chef, nuklearmedicinavdelningen; samtliga Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Tularemi eller harpest är en gnagarsjukdom som i Sverige framför allt förekommer hos möss och harar. Människor kan också insjukna, vanligast via fästingar eller myggor eller vid kontakt med smittade djur. Via sår utvecklas den ulceroglandulära formen, som består i ulceration vid bettet och förstorade lokala lymfkörtlar som kan suppurera. Detta har beskrivits väl i flera artiklar i Läkartidningen [1-4]. En annan variant av sjukdomen hos människa är pneumoni som kan uppkomma genom inhalation av infekterat material. Typiskt är då ett lokaliserat lunginfiltrat och förstorade mediastinala lymfkörtlar. Bilden kan radiologiskt likna den vid lungcancer med lymfkörtelmetastaser och blir också positiv vid positronemissionstomografi (PET) med 18 F-fluorodeoxiglukos (FDG). Vi har de senaste två åren sett tre sådana patienter vid lungoch allergikliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. Denna diagnos kan missas, varför en beskrivning av lunginflammationen vid tularemi är av intresse. FALL 1 Fallet rör en 66-årig icke-rökande jordbruksarbetare som sök te för flanksmärta. Datortomografi (DT) visade en 2 cm stor förtätning i vänster underlob och körtelförstoringar i vänster lunghilus (Figur 1), varför patienten remitterades till lung- och allergikliniken och ingick i en s k snabbspårsutredning vid misstänkt lungcancer. Kombinerad undersökning med PET och DT visade FDGupptag både i den misstänkta tumören och i mediastinala lymfkörtlar. Infiltratet hade dock minskat något jämfört med föregående datortomografi, och bronkoskopi visade enbart makro- och mikroskopisk inflammation. Senare framkom att patienten haft en feberepisod ett par veckor innan han sökt läkare, men han var nu feberfri. Serologi för tularemi blev starkt positiv, och förändringarna läkte successivt ut helt. FALL 2 Fallet rör en tidigare frisk 69-årig man som aldrig hade rökt och som insjuknade i övre luftvägsinfektion med besvärlig hosta. Husläkarens penicillin hade ingen effekt och därför beställdes lungröntgen och datortomografi, som utfördes en månad efter insjuknandet (Figur 2). Undersökningarna visade ett infiltrat basalt i vänster ovanlob, och patienten remitterades för misstänkt lungcancer. PET/DT med FDG visade spårämnesupptag i lunginfiltratet samt förstorade körtlar i lunghilus och para aortalt med ökat upptag. Vid bronkoskopi fann man en kraftig inflammation, och PAD visade en nekrotiserande inflammatorisk process med granulom. Det visade sig att patienten två veckor före insjuknandet hade övernattat i en sommarstuga där han först hade rensat efter vinterns musinvasion. Serologi visade tularemi. Röntgenundersökning två månader senare visade normaliserad bild. FALL 3 Fallet rör en 70-årig man som i sitt sommartorp i Norrland insjuknade med migrerande myalgier. Han befanns ha hög sänka, varför det hela tolkades som polymyalgia rheumatica. I utredningen ingick lungröntgenundersökning, som visade ett infiltrat i lungan med stora mediastinala lymfkörtlar. Ultraljudsvägledd punktion av dessa via esofagus visade enbart nekros. Tularemi bekräftades genom serologi, och patienten tillfrisknade spontant successivt. DISKUSSION Tularemibakterien Fransiscella tularensis benämndes tidigare Yersinia tularensis, vilket poängterar dess släktskap med pestbakterien Yersinia pestis. Båda bakterierna ger framför allt sjukdomar hos gnagare, hos vilka de är endemiska. Endast ströfall registreras numera hos människor. Båda bakterierna ger hos människor upphov till ulceroglandulär eller pulmonell infektion. Harpest smittar inte mellan människor, vilket den klassiska pesten gjorde, och är på vår kontintent som regel en godartad sjukdom som sällan orsakar dödsfall. Det har varit omdiskuterat huruvida den stora Digerdöden som drabbade Europa i mitten av 1300-talet och hälften av befolkningen i de flesta länder inklusive Sverige verkligen berodde på infektion med Yersinia pestis. Genetiska studier av offer på pestkyrkogårdar har numera klarlagt att så verkligen var fallet [5]. Inhalation av infekterat material ger lungsymtom Den vanligaste formen av tularemi är i Sverige, enligt statistiken, den ulceroglandulära formen. Patienter med lungtularemi företer ofta en bild som vid lungcancer. Infiltraten är i regel täta och stråkigt avgränsade samt visar vid PET/DT med FDG ökat spårämnesupptag, vilket även gäller mer eller»serologi är ett enkelt sätt att fastställa diagnosen och bör sannolikt göras oftare än vad som vanligen sker.«sammanfattat Tularemi eller harpest är en gnagarsjukdom som kan spridas till människor och som orsakas av Fransiscella tularensis. Insektsbett eller sår ger en ulceroglandulär form: ulceration och förstorade lokala lymfkörtlar, som kan suppurera. Inhalation av bakterien (t ex i musavföring) kan ge lokaliserat lunginfiltrat och förstorade mediastinala lymfkörtlar. Detta kan likna lungcancer med lymfkörtelmetastaser och blir också positivt vid PET-undersökning med 18 F-fluorodeoxiglukos (FDG). Här beskrivs tre fall av lungtularemi och hur man ska diagnostisera sjukdomen. 1280 läkartidningen nr xx 2013 volym 110