Glaukom igår, idag och i framtiden. Anders Bergström Överläkare Ögonkliniken SUS Malmö-Lund

Glaukom igår, idag och i framtiden Anders Bergström Överläkare Ögonkliniken SUS Malmö-Lund 1

Synfält lätt eller svårt? 2

Datorperimetri Humphrey Octopus Henson m.fl. 3

Först det svåra sättet 4

Stimulus Stimulusstorlek (samma som Goldmann) III (V) Färg Vit/Vit (Blå/Gul = SWAP, Short Wavelength Automated Perimetry) 5

Testmönster Central 30-2 76 punkter 30 runtom 6 mellan grannpunkter 3 förskjutning hor + vert 6

Testmönster Central 24-2 54 punkter 24 plus nasalt 30 6 mellan grannpunkter 3 förskjutning hor + vert 7

Testmönster 10-2 68 punkter 2 mellan grannpunkter 1 förskjutning hor + vert Alternativ: Stimulus V 8

Testmönster Central 30-1 72 punkter 30 runt om Ingen förskjutning hor/vert 9

Teststrategier Tröskelstrategi Tröskelvärdet är det (svagaste) ljus som kan ses 50% av gångerna Alla glaukomstrategier är tröskelstrategier Supra-tröskelstrategi/Screening Ett starkt ljus presenteras, ses eller se ej Ger inga kvantitativa data Används ej, möjligen som screening Kan vara lättare för en oerfaren patient Esterman 10

Teststrategier Tröskelstrategi Tröskelvärdet är det svagaste ljus som kan ses 50% av gångerna Alla glaukomstrategier är tröskelstrategier Supra-tröskelstrategi/Screening Ett starkt ljus presenteras, ses eller se ej Ger inga kvantitativa data Används ej, möjligen som screening Kan vara lättare för en oerfaren patient Esterman 11

Tröskelstrategier Full tröskel Fastpac Swedish Interactive Test Algoritm, SITA (HFAII) SITA Standard SITA Fast Inte lättare Kräver bättre diskriminering Bra till vana och unga Inte lika känsligt för progress Tar längre tid om man har skotom 12

SITA Börjar testa en punkt i varje kvadrant Ses den minskas intensiteten nästa gång Ses den inte ökas intensiteten nästa gång Varje punkts tröskelvärde avgör grannpunktens utgångsintensitet Ju snabbare man svarar desto snabbare presenteras nästa stimuli Stimulus 200 ms 13

Fixation Punkt Liten diamant/romb Stor diamant/romb 14

Fixationskontroll Fixeringsförluster Fixation Losses (FL) Blinda fläcken i gråskalan Gaze-grafen i längst ned 15

Fixationskontroll Fixeringsförluster Fixation Losses (FL) Blinda fläcken i gråskalan Gaze-grafen i längst ned 16

Fixationsgrafen Avvikelse uppåt = blickriktningsfel Maxutfall i grafen = 10 (eller mer) Avvikelse nedåt = gick inte att mäta, ofta en blinkning Precision ca 1 17

Fixationsgrafen Bra Exemplarisk Dålig 18

GHT Borderline ( 1 zonpar p<3%) Outside Normal Limits ( 1 zonpar p<1%) General Depression (bästa punkten p<½%) Abnormally High Sensitivity (bästa punkten p<½%) Within Normal Limits Low Test Reliability

GPA, Guided Progression Analysis Glaucoma Change Probability Maps Event analysis, trianglar VFI Trend analysis, grafen 22

Glaucoma Change Probability Maps No progression detected Possible progression: 3 punkter 2 gånger Likely progression: 3 punkter 3 gånger 2 1 3

VFI 3,29 1,28 0,79 0,57 0,45 24

VFI trend analysis 25

Utskrift, namn, id, testmönster, öga, född Fixering, kontrollfrågor, testtid Stimulusstorlek, bakgrund, teststrategi Pupilldiam, synskärpa, refraktion Datum, klockslag, ålder Fovea AV/PÅ + siffervärde (db) Rådata (db) Gråskala Total deviation (Total avvikelse) Pattern deviation (Mönsteravvikelse) justerad för generell sänkning Index: GHT, VFI, MD, PSD Fixationsgraf Förklaring till de nedre avvikelsegraferna 26

Nu det lätta sättet Visual Fields for Dummies 27

HVFfD Program: Alltid SITA Standard 24-2 Mixar man 24-2 & 30-2 så används bara 24-2- punkterna i ALLA synfält (ELLER möjligen alltid SITA Fast 24-2) (Men växla inte mellan Standard och Fast) (GPA kräver samma program, Standard eller Fast) Utskrift: GPA Summary 29

HVFfD är synfältet pålitligt? Syns blinda fläcken i gråskalan? Bra fixation! Strunta i Fixationsförluster (FL) Strunta i Falska negativa (FN) Alla glaukompatienter har FN pga fluktuation i dåliga punkter Men se upp för Falska positiva (FP) Happy trigger Alldeles för vitt/ljust synfält! 30

HVFfD glaukom? GHT positiv? Stämmer synfältsdefekterna med papillen? 31

HVFfD progress? Om VFI-kurvan lutar = progress Men hur snabb är progressen? Bara tillräckligt stor progress skall åtgärdas Om VFI-kurvan <40 % på bästa ögat inom förväntad livstid MÅSTE man göra något 32

[Sida 3 av 23] Utskriven från KIBI Base Datum: 2016-06-03 13:42:40 Användare: andbe44 [Sida 2 av 23] Utskriven från KIBI Base Datum: 2016-06-03 13:42:40 Användare: andbe44

Glaukombehandling förr, nu och sen Farmaka Ögondroppar Diamox Laser Kirurgi 48

Glaukombehandling Plus andra i samma grupper farmaka 1877 pilokarpin 1920 adrenalin 1954 acetazolamid 1978 timolol 1994 dorzolamid 1996 latanoprost brimonidin 2016 49

Plus olika förpackningsstorlekar och parallellimporter Glaukompreparat i FASS 2016-09-25 Iopidine, Ögondroppar, lösning 5 mg/ml, Iopidine, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 10 mg/ml, Alphagan, Ögondroppar, lösning 2 mg/ml, Brimonidin Hexal, Ögondroppar, lösning 2 mg/ml, Brimoratio, Ögondroppar, lösning 2 mg/ml, Brymont, Ögondroppar, lösning 2 mg/ml, Glaudin, Ögondroppar, lösning 2 mg/ml, Isopto -Pilokarpin, Ögondroppar, lösning 2 %, Isopto -Pilokarpin, Ögondroppar, lösning 4 %, Pilokarpin CCS, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 2 %, Pilokarpin CCS, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 4 %, Diamox, Tablett 250 mg, Dorzolamid Sandoz, Ögondroppar, lösning 20 mg/ml, Trusopt, Ögondroppar, lösning 20 mg/ml, Trusopt, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 20 mg/ml, AZOPT, Ögondroppar, suspension 10 mg/ml, Brinzolamid Stada, Ögondroppar, suspension 10 mg/ml, Brinzolamide Sandoz, Ögondroppar, suspension 10 mg/ml, Blocadren Depot, Depotögondroppar 2,5 mg/ml, Blocadren Depot, Depotögondroppar 5 mg/ml, Optimol, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 5 mg/ml, Optimol, Ögondroppar, lösning 5 mg/ml, Timolol Alcon, Ögondroppar, lösning 2,5 mg/ml, Timolol Alcon, Ögondroppar, lösning 5 mg/ml, Timolol CCS, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 5 mg/ml, Timosan, Depotögondroppar, lösning i endosbehållare 1 mg/ml, Timosan, Depotögondroppar 1 mg/ml, Betoptic, Ögondroppar, lösning 5 mg/ml, Betoptic S, Ögondroppar, suspension 2,5 mg/ml, Betoptic S, Ögondroppar, suspension i endosbehållare 2,5 mg/ml, AZARGA, Ögondroppar, suspension 10 mg/ml + 5 mg/ml, Combigan, Ögondroppar, lösning 2 mg/ml + 5 mg/ml, Cosopt, Ögondroppar, lösning 20 mg/ml + 5 mg/ml, Cosopt, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 20 mg/ml + 5 mg/ml, Dorzolamid/Timolol Actavis, Ögondroppar, lösning 20 mg/ml + 5 mg/ml, Dorzolamid/Timolol Sandoz, Ögondroppar, lösning 20 mg/ml + 5 mg/ml, Dorzolamide/Timolol Teva, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 20 mg/ml + 5 mg/ml, Dorzolamide/Timolol Teva, Ögondroppar, lösning 20 mg/ml + 5 mg/ml, Duokopt, Ögondroppar, lösning 20 mg/ml + 5 mg/ml, DuoTrav, Ögondroppar, lösning 40 mikrogram/ml + 5 mg/ml, Fotil, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 5 mg/ml + 20 mg/ml, Fotil, Ögondroppar, lösning 5 mg/ml + 20 mg/ml, Fotil forte, Ögondroppar, lösning 5 mg/ml + 40 mg/ml, Fotil forte, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 5 mg/ml + 40 mg/ml, Ganfort, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 0,3 mg/ml + 5 mg/ml, Ganfort, Ögondroppar, lösning 0,3 mg/ml + 5 mg/ml, Latacomp, Ögondroppar, lösning 50 mikrogram/ml + 5 mg/ml, Latanoprost/Timolol Pfizer, Ögondroppar, lösning 50 mikrogram/ml + 5 mg/ml, Latiotim, Ögondroppar, lösning 50 mikrogram/ml + 5 mg/ml, Taptiqom, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 15 mikrogram/ml+5 mg/ml, Xalcom, Ögondroppar, lösning 50 mikrogram/ml + 5 mg/ml, Latanoprost Actavis, Ögondroppar, lösning 50 mikrog/ml, Latanoprost Sandoz, Ögondroppar, lösning 50 mikrog/ml, Latanoprost STADA, Ögondroppar, lösning 50 mikrog/ml, Latanoprost Teva, Ögondroppar, lösning 50 mikrog/ml, Monoprost, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 50 mikrog/ml, Xalatan, Ögondroppar, lösning 50 mikrog/ml, LUMIGAN, Ögondroppar, lösning 0,1 mg/ml, LUMIGAN, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 0,3 mg/ml, Lumigan, Ögondroppar, lösning 0,3 mg/ml, IZBA, Ögondroppar, lösning 30 mikrog/ml, Travatan, Ögondroppar, lösning 40 mikrog/ml, Taflotan, Ögondroppar, lösning i endosbehållare 15 mikrog/ml 50

Tre farmakologiska principer a. Ökat klassiskt utflöde pilokarpin b. Ökat uveoskleralt utflöde PG-analoger brimonidin c. Minskad produktion CAI betablockare brimonidin apraklonidin c 51

Fem grupper av farmaka Parasympatomimetika (pilokarpin) utflöde Adrenerga substanser (brimonidin, apraklonidin) produktion (+ uveoskleralt utflöde) Karbanhydrashämmare (acetazolamid, dorzolamid, brinzolamid) produktion Betablockerare (timolol, betaxolol) produktion Prostaglandinanaloger (latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost) uveoskleralt utflöde 52

Behandlingsprincip Monoterapi Måltryck Om ingen effekt byt Om för liten effekt lägg till 53

Lågt måltryck om: Stor glaukomskada Låg debutålder Lågt debut-iop Exfoliationer Andra riskfaktorer Snabb progress 6 SF de första 2 åren Omvänt högre måltryck 54

Kombinationsterapi Hur många droppar per dag klarar man? Hur många sorter klarar man? Hur många flaskor klarar man? Quality of life? 55

Kombinationsterapi Minimera antalet dropptillfällen Minimera antalet flaskor Primär laserbehandling Tillägg av laser 56

Glaukombehandling farmaka 1877 pilokarpin laser 1920 adrenalin 1954 acetazolamid 1978 1979 timolol ALT 1994 dorzolamid 1996 latanoprost brimonidin 1998 SLT 2016 57

Laserprinciper a. Ökat klassiskt utflöde ALT/LTP SLT 1. Avlasta pupillblocket YAG-iridotomi vid trångvinkel 1 c 58

ALT/LTP Brännande argonlaser eller diodlaser 50 um, 0,1s, 500-800 mw, 100 effekter 360 grader 59

SLT Frekvensdubblad Q-switchad YAG-laser, 532 nm, grön 100 effekter 360 grader 60

ALT/LTP vs SLT 800 mw x 0,1 s 100 effekter = 8 J 0,8 mj 100 effekter = 80 mj 100 1 61

ALT/LTP vs SLT 62

Glaukombehandling 1856 perifer iridektomi 1858 sklerotomi farmaka 1877 pilokarpin laser 1900 cyklodialys kirurgi 1920 adrenalin 1932 ciliodestruktion 1954 acetazolamid 1978 1979 timolol ALT 1994 dorzolamid 1996 latanoprost brimonidin 1998 SLT 2016 63

Fyra kirurgiska principer 1. Avlasta pupillblocket Perifer iridektomi 2. Extern filtration Sklerotomi 3. Intern filtration Cyklodialys 4. Minska produktionen 1 4 3 2 Ciliodestruktion 64

Glaukombehandling 1856 perifer iridektomi 1858 sklerotomi farmaka 1877 pilokarpin laser 1900 cyklodialys kirurgi 1920 adrenalin 1932 ciliodestruktion 1954 acetazolamid 1969 1968 trabekulektomi shunt 1978 1979 timolol ALT 1982 NPT 1994 dorzolamid 1996 latanoprost brimonidin 1998 SLT 2005 2010 2007 Express 2016 canaloplastik MIGS 65

Quality of life Kirurgi kräver ofta täta kontroller och intensiv droppning postoperativt Risk för bestående synförsämring orsakad av kirurgin Större risk ju sjukare öga 66

1856 perifer iridektomi 1858 sklerotomi Glaukombehandling farmaka laser kirurgi konserveringsmedelsfria 1877 pilokarpin 1900 cyklodialys 1920 adrenalin 1932 ciliodestruktion 1954 acetazolamid 1969 1968 trabekulektomi shunt 1978 1979 timolol ALT 1982 NPT 1985 pilokarpin 1988 timolol 1993 1994 dorzolamid timolol + pilokarpin 1996 latanoprost brimonidin 1998 SLT 2006 2005 2010 2007 Express canaloplastik MIGS timolol dorzolamid 2012 2013 2016 2008 bimatoprost tafluprost latanoprost timolol + bimatoprost 67

Framtiden nya farmaka Aerie Pharmaceuticals Rhopressa TM (netarsudil) 0.02% (x 1) Inhiberar rho-kinase (ROCK) och norepinephrine transporter (NET) Relaxerar trabekelverket (ROCK) Sänker episklerala ventrycket (ROCK) Minskar kv-produktionen (NET) USA 2017? Roclatan TM Netarsudil + latanoprost Fas-3-studier USA 2017-2018? 69

Framtiden ForSight VISION5 bimatoprost Ring i fornix. Fas 2-studier Ocular Therapeutix device, OTX-TP Intracanalicular depot, travoprost. Fas 2 Mati Therapeutics device, L-PPDS Latanoprost-punctal plug delivery system. Fas 2 70

Framtiden slow release Allergan bimatoprost Sustained release implantat injicerad i FK. Fas 1-2 Envisia travoprost Biodegradable polymer drug delivery system med en extended-release formulation av travoprost injicerad i FK. Fas 1-2 GrayBug? Gel injicerad i konjunktiva. Fas 1 planeras 2018 Icon Bioscience carrier platform Verisome Flytande, inj. i främre eller bakre segmentet 71

Den som lever får se 72