Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård

Nationell utvärdering 2013 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning

Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-037-4 Artikelnr 2013-3-6 Omslagsfoto Johnér Sättning Edita Västra Aros Tryck Edita Västra Aros, Västerås, mars 2013

Innehåll Innehåll Förord 5 Sammanfattning 7 Inledning 9 Beskrivning av uppdraget 9 Cancervården i fokus 9 Syfte och avgränsningar 10 Utvärderingen presenteras i två rapporter 11 Rekommendationer och bedömningar 13 Rekommendationer för bröstcancervården 13 Rekommendationer för prostatacancervården 15 Rekommendationer för tjocktarms- och ändtarmscancervården 16 Rekommendationer utifrån socioekonomiska förhållanden 18 Bedömning utifrån en god vård 19 Summering av resultat 25 Metod 33 Utvärderingen är en del av hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete 33 Datainsamling 33 Jämförelser av data 36 Referenser 37 Bilaga 1. Kommentarer och diagram till kapitlet om rekommendationer 39 Bilaga 2. Projektorganisation 69 3

Rekommendationer och bedömningar Förord Socialstyrelsen har genomfört en öppen jämförelse och nationell utvärdering av den svenska bröst-, prostata, tjocktarms- och ändtarmscancervården. Utgångspunkt har bland annat varit indikatorerna från Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer 2007. Riktlinjerna har främst ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och därför fokuserar rapporten på landstingens insatser för personer med dessa cancersjukdomar. Resultatet av utvärderingen presenteras i två rapporter, dels Nationell utvärdering 2013 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. Indikatorer och underlag för bedömningar som innehåller en beskrivning av metod och resultat för samtliga indikatorer, dels denna rapport som är en sammanfattning av ovanstående rapport, samt innehåller Socialstyrelsens rekommendationer och bedömningar. Rapporten vänder sig främst till beslutsfattare på olika nivåer: politiker, tjänstemän och verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården. Den kan även vara till nytta för patientföreningar, berörda yrkesgrupper inom vården och medier. Uppgifterna kommer från Socialstyrelsens hälsodataregister och fyra nationella kvalitetsregister: Nationella bröstcancerregistret, Nationella prostatacancerregistret, Nationellt kvalitetsregister för koloncancer och Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer. Ett särskilt tack riktas till företrädarna för dessa register. Utan deras samverkan hade det inte varit möjligt att ta fram rapporten. Merparten av arbetet har utförts av en projektarbetsgrupp bestående av Göran Zetterström (projektledare), Björn Nilsson (metodansvarig), Gunilla Ringbäck Weitoft (socioekonomiska analyser) och Arvid Widenlou Nordmark (Nationella riktlinjer inom cancervården). Åsa Klint vid cancerregistret har ansvarat för underlagen om överlevnad. I projektledningen ingick förutom arbetsgruppen även docent Jan Adolfsson, SBU, och professor Lars Holmberg, Regionalt cancercentrum (RCC) Uppsala Örebro, som övergripande medicinskt sakkunniga samt Helena Brändström, sakkunnig inom riktlinjer och vårdprogram, också från RCC Uppsala Örebro. Dessutom har professor Lars Påhlman, docent Kerstin Sandelin och professor Pär Stattin deltagit som externa experter. Ansvarig enhetschef har varit Marie Lawrence. Lars-Erik Holm Generaldirektör 5

Sammanfattning Sammanfattning Socialstyrelsen har utvärderat bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården utifrån indikatorerna i Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancervård som publicerades 2007. Utvärderingens huvudsakliga syfte har varit att belysa kvalitet och effektivitet i cancervården. Ett särskilt fokus har varit att belysa kvaliteten utifrån socioekonomiska faktorer som utbildningsnivå, födelseland och om det finns skillnader mellan landstingen när det gäller patientens tillgång till de åtgärder inom diagnostik och behandling som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Utvärderingen visar att det finns stora skillnader i resultat mellan landstingen och regionerna för flera av indikatorerna. Däremot visar utvärderingen inget exempel där något av landstingen har svagare resultat för samtliga indikatorer inom en cancersjukdom. Bröstcancervård De indikatorer som redovisas för bröstcancervården visar genomgående ett bra resultat. De variationer som förekommer beror ofta på att några landsting, och i flera fall att enstaka sjukhus inom landstinget, släpar efter. Bröstcancervården når inte upp till önskvärda resultat inom alla studerade områden, men Socialstyrelsens bedömning är att utvecklingen ser positiv ut. Utvärderingen visar att landstingen kan förbättra vården genom att: y bedöma alla kvinnor vid en multidisciplinär konferens inför behandlingsstarten vid nyupptäckt bröstcancer y öka andelen fastställda diagnoser före primär bröstcanceroperation y minska andelen omoperationer på grund av att analys av operationspreparatet visar att det finns cancer kvar i bröstet y se över kriterierna för bröstbevarande kirurgi. Prostatacancervård Utvärderingens resultat avseende prostatacancervården visar dels på stora variationer i resultat, dels att landstingen inte når upp till önskvärda resultat för flera av de indikatorer som tas upp i utvärderingen. Utvärderingen visar att landstingen kan förbättra vården genom att: y öka andelen skelettundersökningar vid högrisk prostatacancer y öka andelen aktiv monitorering (där vården följer prostatacancerns utveckling genom regelbundna kontroller) vid lågrisk prostatacancer y öka andelen behandlingar med syftet att bota män med mellanrisk och högrisk prostatacancer. 7

Sammanfattning Tjocktarms- och ändtarmscancervård Resultatet för alla indikatorer för tjocktarms- och ändtarmscancervården som ingår i utvärderingen har förbättrats under de senaste åren. Trots det visar utvärderingen på stora variationer mellan landstingen och sjukhusen. Utvärderingen visar att landstingen kan förbättra vården genom att: y bedöma alla patienter vid en multidisciplinär konferens både inför behandlingsstarten vid nyupptäckt cancer och efter operationen y verka för att minska andelen avlidna efter ändtarmscanceroperation (postoperativ mortalitet) y verka för att minska andelen återfall av cancer i bäckenet inom fem år efter operation y öka deltagandet i behandlingsstudier. Jämlik vård Utvärderingen har även belyst socioekonomiska skillnader utifrån patientens utbildningsnivå. För samtliga indikatorer inom tjocktarms- och ändtarmscancervården hade personer med en lägre utbildningsnivå ett sämre resultat än högutbildade. De fick också i lägre utsträckning de åtgärder inom diagnostik och behandling som rekommenderas i nationella riktlinjer. Samma tendens, fast i mindre utsträckning, fanns även för indikatorerna inom bröst- och prostatacancervården. Utvärderingen pekar på att hälso- och sjukvården kan bli mer jämlik genom att y landstingen ökar tillgången till diagnostik, behandling och olika stödjande åtgärder för dem med mindre gynnsam socioekonomisk situation. Ny utvärdering inom några år Socialstyrelsen kommer inom några år att utvärdera bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancervården på nytt, och då följa upp resultatet från denna utvärdering. Socialstyrelsen kommer även att följa upp de nytillkomna rekommendationer och indikatorer som finns i de uppdaterade nationella riktlinjerna för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården som publiceras under 2013. Socialstyrelsen förväntar sig då att resultaten för de utpekade förbättringsområdena enligt ovan har förbättrats. 8

Rapportens disposition Inledning Beskrivning av uppdraget Socialstyrelsen följer upp, utvärderar och rapporterar om läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Socialstyrelsen stödjer kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården och socialtjänsten utifrån en god hälsa, vård och omsorg. Kunskapsstyrningen omfattar bland annat att ta fram nationella riktlinjer, indikatorer samt öppna jämförelser och utvärderingar av vård och omsorg för specifika sjukdomsgrupper. I det här fallet gäller det vården för personer med cancersjukdom där Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancervård 2007 är en viktig utgångspunkt [1]. Den här rapporten ingår i en serie publikationer med nationella utvärderingar utifrån riktlinjerna. Socialstyrelsen har tidigare publicerat nationella utvärderingar för hjärtsjukvård, psykiatri, strokevård och diabetesvård. Cancervården i fokus Under 2011 rapporterades 57 726 fall av elakartad cancer till cancerregistret, och det är en ökning med drygt 4 procent sedan året före. År 2011 var det 46 286 personer som fick en cancerdiagnos för första gången. Fördelningen av cancerfallen mellan könen är relativt jämn. Av de drabbade är 52 procent män och 48 procent kvinnor. Den genomsnittliga årliga ökningstakten av antalet som insjuknar de senaste tjugo åren är 2,1 procent för män och 1,5 procent för kvinnor. Snabbast ökning har malignt melanom och övrig hudcancer. Det finns flera förklaringar till att cancerfallen ökar, framför allt att befolkningen ökar och blir allt äldre men också att screening finns för vissa cancersjukdomar och att de diagnostiska metoderna har blivit bättre. De flesta som får cancer är äldre personer. Sannolikheten att drabbas av cancer före 75 års ålder är 29 procent för kvinnor och 32 procent för män [2]. Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer Den här rapporten är en utvärdering av bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården. Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen bland kvinnor, och utgör cirka 30 procent av de diagnostiserade cancerfallen hos kvinnor. De senaste tjugo åren har den genomsnittliga årliga ökningstakten för bröstcancer varit 1,4 procent. Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen bland män, och utgör cirka 32 procent av de diagnostiserade cancerfallen hos män. De senaste tjugo åren har den genomsnittliga ökningstakten för prostatacancer varit cirka 2 procent per år, 9

Inledning men ökningstakten för prostatacancerfall har minskat något under de senaste fem åren. Tjocktarmscancer är den tredje vanligaste cancersjukdomen hos både kvinnor och män. Under 2011 utgjorde tjocktarmscancer cirka 7 procent och ändtarmscancer cirka 3 procent av de inrapporterade fallen till cancerregistret [2]. Om man undantar den näst vanligaste cancerdiagnosen bland män och kvinnor som är hudcancer (malignt melanom och övrig hudcancer), så omfattar den här rapporten de vanligaste cancersjukdomarna i Sverige. Syfte och avgränsningar Rapportens syfte Rapporten är en utvärdering av landstingens och regionernas processer, resultat och kostnader för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården. Uppgifterna i rapporten avser huvudsakligen åren 2009 2011 och ger en beskrivning och bedömning av landstingens insatser för personer med dessa cancersjukdomar. I rapporten ger Socialstyrelsen rekommendationer om vilka områden som behöver förbättras för att personer med dessa cancersjukdomar ska få en god vård, utifrån de iakttagelser som gjorts inom ramen för utvärderingen. Syftet med rapporten är att öppet jämföra och utvärdera den svenska cancervården med utgångspunkt i följande frågeställningar: y Bedrivs bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer i nationella riktlinjer? y Bedrivs vården för dessa cancersjukdomar i enlighet med de sex kriterierna för en god vård, det vill säga är vården kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och given i rätt tid? Samtidigt med utvärderingen uppdaterar Socialstyrelsen de nationella riktlinjerna. Utvärderingens slutsatser har satts i relation till riktlinjernas nya rekommendationer och prioriteringar i de fall det är aktuellt. En preliminär version av Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård utkommer våren 2013. Utvärderingens fokus är till allra största delen de indikatorer i 2007 års riktlinjer som belyser olika aspekter av god vård. Därför har det varit möjligt att genomföra utvärderingen parallellt med uppdateringen av riktlinjerna. Rapportens avgränsningar Utvärderingen har avgränsats och omfattar inte y barn och ungdom med cancer y sjukdomsförebyggande insatser y palliativ vård y kommunernas hälso- och sjukvårdsinsatser y väntetider. 10

Inledning Utvärderingen tar endast upp vuxna med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer eftersom dessa cancersjukdomar sällan förekommer i unga år. Under 2011 utkom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och Kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Socialstyrelsen kommer inom de närmaste åren att utvärdera indikatorerna i de sjukdomsförebyggande riktlinjerna och palliativa kunskapsunderlaget, varför denna rapport inte tar upp dessa områden. I utvärderingen ingår däremot indikatorer som berör de palliativa insatser som inte direkt är vård i livets slutskede, till exempel strålning och cytostatikabehandling med syftet att hålla en tumör i schack och lindra symtom som smärta. Utvärderingen omfattar inte kommunernas hälso- och sjukvårdsinsatser eftersom Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancervård från 2007 inte omfattar rekommendationer och indikatorer som särskilt belyser detta område. Väntetider inom cancervården redovisas inte i den här rapporten eftersom Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utveckla enhetliga definitioner av väntetider inom cancervården och system för att mäta dessa. Senast Socialstyrelsen redovisade väntetider var i rapporten Väntetider inom cancervården från remiss till diagnos och behandling som utkom i oktober 2012 [3]. Utvärderingen presenteras i två rapporter Nationell utvärdering av bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer publiceras i två rapporter, denna rapport och Nationell utvärdering 2013 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancersjukvård. Indikatorer och underlag för bedömningar. Båda rapporterna publiceras samtidigt. Denna rapport omfattar de viktigaste slutsatserna och rekommendationerna från utvärderingen. Den innehåller också en kortfattad sammanfattning av resultaten för samtliga indikatorer som ingår i utvärderingen. Den andra rapporten omfattar en beskrivning av metod och resultat för samtliga indikatorer inklusive diagram. Rapporten går att ladda ner från Socialstyrelsens webbplats www.socialstyrelsen.se/nationellutvardering. Samverkan och kommunikation Arbetet med utvärderingen har bedrivits av en arbetsgrupp som samverkat med fyra nationella kvalitetsregister inom cancervården. I projektlednings- och arbetsgrupperna har även medarbetare från regionala cancercentrum deltagit. Utvärderingens upplägg och genomförande har presenterats för landstingens kontaktpersoner för Öppna jämförelser, en tjänstemannagrupp inom den nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning (NSK) och för patientföreningarna. Ett stort antal personer har på olika sätt bidragit till arbetet med rapporten, både inom och utanför Socialstyrelsen. 11

Inledning Intressenter Rapporten vänder sig främst till beslutsfattare på olika nivåer: politiker, tjänstemän och verksamhetschefer inom hälso- och sjukvård. Den kan även vara till nytta för patientföreningar, berörda yrkegrupper inom hälso- och sjukvården och medier. Avsikten är också att rapporten ska vara ett stöd för den offentliga debatten om cancervårdens innehåll och resultat. Rapportens disposition Efter denna inledning följer kapitlet Rekommendationer och bedömningar. Kapitlet inleds med Socialstyrelsens rekommendationer som i första hand bygger på resultaten från utvärderingen. Efter rekommendationsavsnittet följer en bedömning av bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården utifrån de sex dimensionerna som beskriver god vård. Bedömningarna återkopplar i vissa delar till rekommendationsavsnittet, men tar även upp andra aspekter av cancervården. I kapitlet Summering av utvärderingens resultat redovisas resultatet för samtliga indikatorer i tabellform med kortfattade kommentarer till varje indikators utfall. Därefter följer kapitlet Metod som beskriver vilka indikatorer som ingår i utvärderingen och vilka källor som utgjort underlag. Rapporten avslutas med två bilagor: Bilaga 1 innehåller kommentarer och diagram till de indikatorer som tas upp i kapitlet Rekommendationer och bedömningar Bilaga 2 en förteckning över projektdeltagare och andra som har bidragit till arbetet. 12

Rekommendation och bedömningar Rekommendationer och bedömningar I detta kapitel ger Socialstyrelsen rekommendationer om bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården utifrån bedömningen av de uppgifter som Socialstyrelsen har samlat in. Rekommendationerna gäller områden där Socialstyrelsen har bedömt att inga eller endast ett fåtal landsting eller sjukhus når upp till en tillräckligt hög nivå, eller områden där utvärderingen visar på stora skillnader mellan landsting och sjukhus. Enstaka landsting och sjukhus når redan i dag upp till en tillräckligt hög nivå för en eller flera av indikatorerna, men resultaten för riket som helhet motiverar att den aktuella indikatorn uppmärksammas. Rekommendationerna ska stödja landstingen och sjukhusen i deras kvalitets- och förbättringsarbete. Rekommendationerna kommer att följas upp av Socialstyrelsen i samband med nästa utvärdering. Då bör de landsting och sjukhus som idag redovisar svagare resultat ha förbättrat sig. Rekommendationer för bröstcancervården De indikatorer som Socialstyrelsen redovisar för bröstcancervården visar genomgående ett bra resultat. De variationer som förekommer beror ofta på att några landsting släpar efter, ofta beroende på resultat för enstaka sjukhus inom landstinget. I denna utvärdering lyfter Socialstyrelsen fyra indikatorer som myndigheten anser bör ges ett ökat fokus för att förbättra vården. De fyra indikatorerna är multidisciplinära konferenser (B3), fastställd diagnos före operation (B5), omoperation på grund av tumördata (B6) och kriterier för bröstbevarande kirurgi (B9). En utförligare beskrivning av resultaten med landstingsdiagram och Socialstyrelsens bedömning för var och en av nedanstående indikatorer finns i bilaga 1. Öka andelen multidisciplinära konferenser inför behandlingsstart Multidisciplinära konferenser (MDT-konferenser) har fått hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007 och 2013. Utvärderingens resultat visar en stor variation mellan bästa och sämsta landsting för MDT-konferenser inför behandlingsstart vid nyupptäckt bröstcancer. De flesta nydiagnostiserade bröstcancerfall opereras. Även om operation är det självklara behandlingsalternativet bör ett multidisciplinärt team göra en bedömning före operationen. Annars finns det en risk för att man missar viktig preoperativ behandling, till exempel läkemedels- och strålbehandling. 13

Rekommendationer och bedömningar Hälso- och sjukvården kan förbättra bröstcancersjukvården genom att y alla kvinnor med nyupptäckt bröstcancer bedöms vid en MDT-konferens inför behandlingsstart (B3). Öka andelen fastställda diagnoser före primär bröstcanceroperation Vikten av att ha en fastställd diagnos före operation har förespråkats inom specialistföreningar i flera år. Svensk förening för bröstkirurgi (SFBK) slog 2009 fast att minst 90 procent av patienterna bör ha en fastställd diagnos innan de opereras [4]. Med andra ord har det länge funnits kunskap och många års erfarenhet om vikten av en fastställd diagnos före operation. Indikatorn fanns även upptagen i 2007 års nationella riktlinjer. Utifrån dessa förutsättningar gör Socialstyrelsen bedömningen att utvärderingens resultat är sämre än väntat. Hälso- och sjukvården kan förbättra bröstcancervården genom att y landsting med låg andel fastställda diagnoser före operation i utvärderingen ökar denna andel (B5). Minska andelen omoperationer på grund av tumördata Efter en bröstbevarande operation görs en analys av den bortopererade tumören. Analysen, så kallad tumördata, visar om det finns cancer kvar i bröstet. Utvärderingens indikator om andelen omoperationer på grund av tumördata mäter kvaliteten på utredningen före operation och hur väl kirurgen lyckades avlägsna tumören vid operationen. Indikatorn har alltså koppling till den föregående rekommendationen om fastställd diagnos före operation. Även för denna indikator har SFBK tagit fram ett mål som är välkänt i verksamheterna [4]. Indikatorn fanns också upptagen i 2007 års nationella riktlinjer. Socialstyrelsen bedömer att variationen mellan landstingen för andelen omoperationer var stor, och att utifrån de kända förutsättningar som fanns var resultatet sämre än väntat. Hälso- och sjukvården kan förbättra bröstcancervården genom att y landsting som har en hög andel omoperationer på grund av tumördata minskar denna andel (B6). Se över kriterierna för bröstbevarande kirurgi Tidig upptäckt av bröstcancer, till exempel genom mammografiscreening, gör att storleken på tumörerna är mindre och därför lämpliga för kirurgiska ingrepp som lämnar en större del av bröstet intakt, så kallad bröstbevarande kirurgi. 14

Rekommendation och bedömningar Indikatorn är relevant att följa över tid för att se hur bröstbevarande kirurgi utvecklas i Sverige. Socialstyrelsen bedömer att Sverige har en relativt låg andel kvinnor som får bröstbevarande kirurgi i jämförelse med andra länder. Utvärderingens resultat visar en stor variation i andelen bröstbevarande kirurgi mellan landstingen och mellan sjukhusen. Hälso- och sjukvården kan förbättra bröstcancervården genom att y landsting som har en låg andel bröstbevarande operationer ser över sina kriterier för att bedöma om det är möjligt att öka denna andel (B9). Rekommendationer för prostatacancervården Utvärderingen visar dels att det finns stora variationer mellan landstingen i resultaten för prostatacancervården, dels att landstingen inte når upp till de önskvärda resultaten för de indikatorer som tas upp i utvärderingen. Från utvärderingen lyfter Socialstyrelsen här fram tre indikatorer som vi anser bör ges ett ökat fokus för att förbättra prostatacancervården. De tre indikatorerna är skelettundersökning vid högrisk prostatacancer (P4), aktiv monitorering vid lågrisk prostatacancer (P5) och kurativt syftande behandling vid mellan- och högrisk prostatacancer (P6). En utförligare beskrivning av resultaten med landstingsdiagram och Socialstyrelsens bedömning för var och en av nedanstående indikatorer finns i bilaga 1. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer delas prostatacancer in i tre riskgrupper: lågrisk, mellanrisk och högrisk. Indelningen sker utifrån tumörstorlek, Gleasongrad (som anger tumörens elakhetsgrad) och PSA-värde vid diagnosen. Definition för respektive indikator av ovanstående tre kriterier vid lågrisk, mellanrisk respektive högrisk prostatacancer återfinns i indikatorbilagan. Öka andelen skelettundersökningar vid högrisk prostatacancer Skelettundersökning vid högrisk prostatacancer har fått en mycket hög prioritet i 2007 och 2013 års nationella riktlinjer. Utvärderingen visar att skelettundersökningar vid högrisk prostatacancer har minskat under 2000-talet. En orsak till detta kan vara att riktlinjernas icke görarekommendation för symtomfri man med lågrisk prostatacancer får till följd att undersökningen minskar även för män med högrisk prostatacancer. Socialstyrelsen bedömer variationen mellan landstingen som mycket stor, och att genomsnittet för riket var lägre än förväntat. Hälso- och sjukvården kan förbättra prostatacancervården genom att y landsting som har en låg andel skelettundersökningar i utvärderingen ökar denna andel hos män med högrisk prostatacancer (P4). 15

Rekommendationer och bedömningar Öka andelen män som får aktiv monitorering vid lågrisk prostatacancer För en man med lågrisk prostatacancer och med en förväntad överlevnad på 10 20 år rekommenderas aktiv monitorering (där vården följer prostatacancerns utveckling genom regelbundna kontroller) som förstahandsval i de nationella riktlinjerna från 2007. Utvärderingens resultat visar en stor variation för åtgärden i landet. En förklaring till detta kan vara att riktlinjernas prioriteringar av rekommendationerna för lågrisk prostatacancer var relativt likvärdiga vid valet mellan aktiv monitorering och behandlingsalternativ som operation eller strålning. Socialstyrelsen bedömer ändå att det i flera landsting var en för låg andel som påbörjade aktiv monitorering. I 2013 års uppdaterade nationella riktlinjer har aktiv monitorering en fortsatt hög prioritet vid lågrisk prostatacancer för män med en förväntad kvarvarande livstid på mer än 10 år. Behandlingsalternativen operation och strålning har fått en låg prioritet. Hälso- och sjukvården kan förbättra prostatacancervården genom att y landsting med en låg andel aktiv monitorering i utvärderingen verkar för att öka denna andel hos män med lågrisk prostatacancer (P5). Öka andelen kurativt syftande behandlingar vid mellan- och högrisk prostatacancer För män med mellan- eller högrisk prostatacancer är kurativt syftande behandling i form av prostatektomi eller strålbehandling med olika tekniker förstahandsval vid en förväntad överlevnad på mer än 10 år. Åtgärderna fick en hög prioritet i 2007 och 2013 års nationella riktlinjer. Kurativt syftande behandling har ökat under den senaste tio-årsperioden, men fortfarande visar utvärderingen på stora variationer mellan landstingen. För landsting som underskrider 60 procent bedömer Socialstyrelsen att det sannolikt förekom en underbehandling av denna patientgrupp. I utvärderingen var det 14 landsting som inte nådde upp till dessa nivåer. Hälso- och sjukvården kan förbättra prostatacancervården genom att y landsting med en låg andel kurativt syftande behandlingar i utvärderingen ökar denna andel hos män med mellan- och högrisk prostatacancer (P6). Rekommendationer för tjocktarms- och ändtarmscancervården Det är positivt att resultatet för alla indikatorer som ingår i utvärderingen har förbättrats under de senaste åren. Trots det visar utvärderingen på stora variationer 16

Rekommendation och bedömningar mellan landstingen och sjukhusen. Från utvärderingen lyfter Socialstyrelsen tre indikatorer från tjocktarmscancervården och fem från ändtarmscancervården som vi anser bör ges ett ökat fokus för att förbättra vården. Det är multidisciplinära konferenser (K4, K5, R4, R5), postoperativ mortalitet (avlidna efter operation) (R8), återfall av cancer i bäckenet (R11) och deltagande i behandlingsstudie (K3, R3). En utförligare beskrivning av resultaten med landstingsdiagram och Socialstyrelsens bedömning för var och en av nedanstående indikatorer finns i bilaga 1. Öka andelen multidisciplinära konferenser Multidisciplinära konferenser (MDT-konferenser) både inför behandlingsstart och efter operation har fått en hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2007 och 2013. Utvärderingen visar att andelen MDT-konferenser ökar stadigt, men att det fortfarande finns mycket stora variationer mellan landstingen och sjukhusen, framför allt inför behandlingsstart vid nyupptäckt cancer. Variationen var fortfarande stor även för MDT-konferenser efter canceroperationen. Hälso- och sjukvården kan förbättra tjocktarms- och ändtarmscancervården genom att y alla patienter med tjocktarms- och ändtarmscancer bedöms vid en MDTkonferens inför behandlingsstart samt efter operation (K4, K5, R4, R5). Minska andelen avlidna inom 30 respektive 90 dagar efter operation för ändtarmscancer Vid de flesta större operationer värderas risken för att avlida inom 30 respektive 90 dagar efter operation, så kallad postoperativ mortalitet. Den bör naturligtvis vara så låg som möjligt. Trenden visar en minskning av andelen avlidna inom 90 dagar efter operation. Även om få fall inträffade under uppföljningsperioden visar resultatet relativt stora skillnader mellan landstingen. En ytterligare iakttagelse är att det var få landsting som under uppföljningsperioden höll sig inom den målnivå som Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer har satt upp. Hälso- och sjukvården kan förbättra ändtarmscancervården genom att y landsting med en hög andel postoperativ mortalitet i utvärderingen verkar för att minska denna andel (R8). Minska andelen återfall av cancer i bäckenet efter ändtarmscanceroperation Ändtarmscancervården bör sträva efter att andelen återfall av cancer i bäckenet inom fem år efter operation är så litet som möjligt. Socialstyrelsen bedömer att variationen mellan landstingen och mellan sjukhusen var för stor. 17

Rekommendationer och bedömningar Även om utvärderingen omfattar få fall visar den att vissa landsting bör analysera orsakerna till sin höga andel återfall. En förklaring kan vara patientens sjuklighet vid operationen, vilket inte studerats närmare i utvärderingen. Hälso- och sjukvården kan förbättra ändtarmscancervården genom att y landsting med en hög andel återfall av cancer i bäckenet i utvärderingen verkar för att minska denna andel (R11). Deltagande i behandlingsstudier Det är viktigt att delta i strukturerade behandlingsstudier, vilket på sikt leder till förbättrad kunskap och ökad kvalitet i vården. Utvärderingen visar att variationen mellan landsting och sjukhus var mycket stor. Generellt visar resultatet ett lågt deltagande i flera landsting. Ytterligare en iakttagelse är att det under mätperioden endast var tre landsting inom tjocktarmscancervården och fyra inom ändtarmscancervården som uppnådde respektive nationellt kvalitetsregisters målsättning. Hälso- och sjukvården kan förbättra tjocktarms- och ändtarmscancervården genom att y landsting med ett lågt deltagande i behandlingsstudier verkar för att öka sitt deltagande (K3, R3). Rekommendationer utifrån socioekonomiska förhållanden Utvärderingen har även belyst socioekonomiska skillnader utifrån patientens utbildningsnivå och födelseland. En iakttagelse i utvärderingen var att för samtliga indikatorer inom tjocktarms- och ändtarmscancervården fick personer med en lägre utbildningsnivå i mindre utsträckning de åtgärder inom diagnostik och behandling som rekommenderades i de nationella riktlinjerna, eller hade ett sämre resultat än de med högre utbildning. Samma tendens, fast i mindre utsträckning, fanns även för indikatorerna inom bröst- och prostatacancervården. En tendens i utvärderingen var att födda i Sverige i lägre utsträckning än övriga fick de åtgärder inom diagnostik och behandling som rekommenderades i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Hälso- och sjukvården kan förbättra cancervården genom att y öka tillgången till diagnostik, behandling och olika stödjande åtgärder för dem med mindre gynnsam socioekonomisk situation, så att skillnaderna mellan de socioekonomiska grupperna utjämnas. 18

Rekommendation och bedömningar Bedömning utifrån en god vård Avsnittet berör delvis de rekommendationer som lyfts ovan, men även andra aspekter av cancervården. Bedömningen utgår huvudsakligen från de indikatorbaserade resultaten och syftar till att analysera om svensk bröst-, prostata-, tjocktarmsoch ändtarmscancervård är kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, jämlik, effektiv och given i rimlig tid. Det bör noteras att de indikatorer som ingår i redovisningen inte är tillräckliga för att göra en fullständig bedömning av hur god bröst-, prostata, tjocktarms- och ändtarmscancervården är. Bland annat skulle indikatorer som beskriver patientrelaterat utfall och hälsorelaterad livskvalitet behöva utvecklas. Här pågår ett utvecklingsarbete vid Nationella bröstcancerregistret och Nationella prostatacancerregistret. En svårighet med att dela in vården i de sex dimensionerna för god vård är att flertalet av de använda indikatorerna berör fler än en dimension. Exempelvis kan samma indikator spegla såväl kunskapsbaserad som säker vård. I denna bedömning återfinns respektive indikatorer bara inom en av de sex dimensionerna. Det är upp till varje landsting att analysera sina egna resultat i rapporten. En utgångspunkt för de landstingsspecifika analyserna är beskrivningarna i Nationell utvärdering 2013 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. Indikatorer och underlag för bedömningar med tillhörande bilaga, Landstingsprofiler, som visar varje landstings samlade resultat för alla indikatorerna. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Bröstcancer Inom bröstcancervården bygger flera av indikatorerna på kunskapsbaserade ställningstaganden som fått en hög prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. För samtliga indikatorer visar utvärderingen ett förbättrat resultat mellan mät- och jämförelseperiod. Även täckningsgraden i nationellt kvalitetsregister (B2) var mycket hög, vilket kan visa att sjukhus och kliniker ansluter sig till riktlinjernas och vårdprogrammens innehåll och mål samt följer resultatet för det egna kvalitetsarbetet. De flesta landsting hade en hög andel som fick multidisciplinära konferenser, MDT-konferens (B3, B4), det var endast ett fåtal landsting och sjukhus som släpade efter. Störst förbättringsbehov finns för MDT-konferenser inför behandlingsstart. Trots att bröstcancersjukvården inte når upp till önskvärda resultat inom alla områden är Socialstyrelsens bedömning att utvecklingen är gynnsam. På några områden förväntar sig myndigheten att kvaliteten förbättras och det gäller särskilt för vissa landsting och sjukhus. 19

Rekommendationer och bedömningar Prostatacancer Merparten av de indikatorer som presenteras i rapporten utgår från kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Socialstyrelsens fokus för fortsatt förbättringsarbete är de indikatorer som lyfts i rekommendationsavsnittet och som fått en hög prioritet i nationella riktlinjer. Det är att y öka andelen skelettundersökningar vid högrisk prostatacancer (P4) y öka andelen aktiv monitorering som förstahandsval vid lågrisk prostatacancer (P5) y öka andelen kurativa behandlingar i form av prostatektomi eller strålbehandling vid mellanrisk och högrisk prostatacancer (P6). Utvärderingen redovisar stora variationer mellan landstingen och sjukhusen för ovanstående indikatorer. Resultatet visar även att det i vissa landsting förekommer en alltför låg andel av de i nationella riktlinjerna rekommenderade åtgärderna inom diagnostik och behandling. Det är viktigt att de rekommendationer och prioriteringar som finns i de nationella riktlinjerna tillämpas i högre grad inom prostatacancervården. Tjocktarms- och ändtarmscancer Merparten av de indikatorer som presenteras i rapporten utgår från kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Genomgående visar trenden på en förbättring över tid för samtliga indikatorer. Täckningsgraden i de nationella kvalitetsregistren (K2, R2) var mycket hög, vilket kan innebära att sjukhus och kliniker ansluter sig till riktlinjernas och vårdprogrammens innehåll och mål samt följer resultatet för det egna kvalitetsarbetet. Inom några områden var skillnaderna dock fortfarande stora mellan landstingen och sjukhusen. Det gäller till exempel andelen MDT-konferenser både före och efter operation (K4, K5, R4, R5), men även att det förekommer regionala skillnader för andelen undersökta lymfkörtlar i operationspreparat (K9, R10). I de uppdaterade nationella riktlinjerna som kommer ut 2013 lämnar Socialstyrelsen förslag på målnivåer för flera av indikatorerna. För landstingens och sjukhusens fortsatta kvalitets- och förbättringsarbete är de föreslagna målnivåerna inom tjocktarms- och ändtarmscancervården vägledande. Säker vård Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Bröstcancer Tre indikatorer i utvärderingen belyser säker vård: fastställd cancerdiagnos före operation (B5), omoperationer på grund av tumördata (B6) och omoperationer på grund av komplikation som blödning eller sårinfektion (B8). De två förstnämnda 20