Nationell utvärdering Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. Indikatorer och underlag för bedömningar

Transkript

1 Nationell utvärdering Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård Indikatorer och underlag för bedömningar

2 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (196:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upphovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN Artikelnr Publicerad mars 213 2

3 Förord Socialstyrelsen har genomfört en öppen jämförelse och nationell utvärdering av den svenska bröst-, prostata, tjocktarms- och ändtarmscancervården. Utgångspunkt har bland annat varit indikatorerna från Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer 27. Riktlinjerna har främst ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och därför fokuserar rapporten på landstingens insatser för personer med dessa cancersjukdomar. Resultatet av utvärderingen presenteras i två rapporter, dels Nationell utvärdering 213 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning som är en sammanfattning av denna rapport, samt innehåller Socialstyrelsens rekommendationer och bedömningar, dels denna rapport som innehåller en beskrivning av metod och resultat för samtliga indikatorer. Rapporten vänder sig främst till beslutsfattare på olika nivåer: politiker, tjänstemän och verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården. Den kan även vara till nytta för patientföreningar, berörda yrkesgrupper inom vården och medier. Uppgifterna kommer från Socialstyrelsens hälsodataregister och fyra nationella kvalitetsregister: Nationella bröstcancerregistret, Nationella prostatacancerregistret, Nationellt kvalitetsregister för koloncancer och Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer. Ett särskilt tack riktas till företrädarna för dessa register. Utan deras samverkan hade det inte varit möjligt att ta fram rapporten. Merparten av arbetet har utförts av en projektarbetsgrupp bestående av Göran Zetterström (projektledare), Björn Nilsson (metodansvarig), Gunilla Ringbäck Weitoft (socioekonomiska analyser) och Arvid Widenlou Nordmark (Nationella riktlinjer inom cancervården). Åsa Klint vid cancerregistret har ansvarat för underlagen om överlevnad. I projektledningen ingick förutom arbetsgruppen även docent Jan Adolfsson, SBU, och professor Lars Holmberg, Regionalt cancercentrum (RCC) Uppsala Örebro, som övergripande medicinskt sakkunniga samt Helena Brändström, sakkunnig inom riktlinjer och vårdprogram, också från RCC Uppsala Örebro. Dessutom har professor Lars Påhlman, docent Kerstin Sandelin och professor Pär Stattin deltagit som externa experter. Ansvarig enhetschef har varit Marie Lawrence. Lars-Erik Holm Generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 9 Beskrivning av uppdraget 9 Cancersjukvården i fokus 9 Syfte och avgränsningar 1 Jämförelser mot målnivåer 11 Utvärderingen presenteras i två rapporter 11 Metod 13 Utvärderingen är en del av hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete 13 Datainsamling 14 Övriga metodaspekter 19 Presentation av uppgifter i diagram i rapporten 2 Bröstcancer vårdens process och resultat 23 Vad är bröstcancer? 23 Överlevnad vid bröstcancer (B1) 24 Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister (B2) 3 Multidisciplinär konferens inför behandlingsstart (B3) 32 Multidisciplinär konferens efter operation (B4) 37 Fastställd diagnos före operation (B5) 42 Omoperation på grund av tumördata (B6) 47 Operation med sentinel node-teknik (B7) 53 Omoperation på grund av komplikation (B8) 59 Operation med bröstbevarande kirurgi (B9) 64 Prostatacancer vårdens process och resultat 7 Vad är prostatacancer? 7 Överlevnad vid prostatacancer (P1) 71 Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister (P2) 74 Skelettundersökning vid lågrisk prostatacancer av (P3) 78 Skelettundersökning vid högrisk prostatacancer (P4) 83 Aktiv monitorering vid lågrisk prostatacancer (P5) 88 Kurativ behandling vid mellanrisk och högrisk prostatacancer (P6) 95 5

6 Avlidna inom 9 dagar efter prostataoperation (P7) 13 Hormonbehandling vid metastaserad prostatacancer (P8) 14 Tjocktarmscancer vårdens process och resultat 18 Vad är tjocktarmscancer? 18 Överlevnad vid tjocktarmscancer (K1) 18 Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister (K2) 118 Deltagande i behandlingsstudier (K3) 121 Multidisciplinär konferens inför behandlingsstart (K4) 124 Multidisciplinär konferens efter operation (K5) 13 Komplikation i form av perforerad tarm under operation (K6) 135 Omoperation på grund av komplikation (K7) 138 Avlidna inom 3 respektive 9 dagar efter operation (K8) 146 Minst 12 undersökta lymfkörtlar i operationspreparat (K9) 152 Adjuvant cytostatikabehandling efter operation vid stadium II och III (K1) 156 Avlidna inom 6 dagar efter start av cytostatikabehandling (K11) 16 Ändtarmscancer vårdens process och resultat 162 Vad är ändtarmscancer? 162 Överlevnad vid ändtarmscancer (R1) 162 Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister (R2) 172 Deltagande i behandlingsstudier (R3) 174 Multidisciplinär konferens inför behandlingsstart (R4) 18 Multidisciplinär konferens efter operation (R5) 185 Komplikation i form av perforerad ändtarm under operation (R6) 19 Anastomosinsufficiens efter operation (R7) 193 Omoperation på grund av komplikation (R8) 196 Avlidna inom 3 respektive 9 dagar efter operation (R9) 22 Minst tolv undersökta lymfkörtlar i operationspreparat (R1) 27 Återfall av cancer i bäckenet inom fem år efter operation (R11) 212 Referenser 216 Bilaga 1. Vårdkonsumtion och kostnader 217 Bilaga 2. Indikatorbeskrivning ( Bilaga 3. Landstingsprofiler ( 6

7 Sammanfattning Socialstyrelsen har utvärderat bröst-, prostata- tjocktarms- och ändtarmscancervården utifrån indikatorerna i Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancervård som publicerades 27. Utvärderingens huvudsakliga syfte har varit att belysa kvalitet och effektivitet i cancervården. Ett särskilt fokus har varit att belysa kvaliteten utifrån socioekonomiska faktorer som utbildningsnivå och födelseland samt om det finns skillnader mellan landstingen när det gäller patientens tillgång till de åtgärder inom diagnostik och behandling som rekommenderas i de nationella riktlinjerna. Utvärderingen visar att det finns stora skillnader i resultat mellan landstingen och regionerna för flera av indikatorerna. Däremot visar utvärderingen inget exempel där något av landstingen har svagare resultat för samtliga indikatorer inom en cancersjukdom. Bröstcancervård De indikatorer som redovisas för bröstcancervården visar genomgående ett bra resultat. De variationer som förekommer beror ofta på att några landsting, och i flera fall att enstaka sjukhus inom landstinget, släpar efter. Bröstcancervården når inte upp till önskvärda resultat inom alla studerade områden, men Socialstyrelsens bedömning är att utvecklingen ser positiv ut. Utvärderingen visar att landstingen kan förbättra vården genom att: bedöma alla kvinnor vid en multidisciplinär konferens inför behandlingsstarten vid nyupptäckt bröstcancer öka andelen fastställda diagnoser före primär bröstcanceroperation minska andelen omoperationer på grund av att analys av operationspreparatet visar att det finns cancer kvar i bröstet se över kriterierna för bröstbevarande kirurgi. Prostatacancervård Utvärderingens resultat avseende prostatacancervården visar dels på stora variationer i resultat, dels att landstingen inte når upp till önskvärda resultat för flera av de indikatorer som tas upp i utvärderingen. Utvärderingen visar att landstingen kan förbättra vården genom att: öka andelen skelettundersökningar vid högrisk prostatacancer öka andelen aktiv monitorering (där vården följer prostatacancerns utveckling genom regelbundna kontroller) vid lågrisk prostatacancer öka andelen behandlingar med syftet att bota män med mellanrisk och högrisk prostatacancer. 7

8 Tjocktarms- och ändtarmscancervård Resultatet för alla indikatorer för tjocktarms- och ändtarmscancervården som ingår i utvärderingen har förbättrats under de senaste åren. Trots det visar utvärderingen på stora variationer mellan landstingen och sjukhusen. Utvärderingen visar att landstingen kan förbättra vården genom att: bedöma alla patienter vid en multidisciplinär konferens både inför behandlingsstarten vid nyupptäckt cancer och efter operationen verka för att minska andelen avlidna efter ändtarmscanceroperation (postoperativ mortalitet) verka för att minska andelen återfall av cancer i bäckenet inom fem år efter operation öka deltagandet i behandlingsstudier. Jämlik vård Utvärderingen har även belyst socioekonomiska skillnader utifrån patientens utbildningsnivå. För samtliga indikatorer inom tjocktarms- och ändtarmscancervården hade personer med en lägre utbildningsnivå ett sämre resultat än högutbildade. De fick också i lägre utsträckning de åtgärder inom diagnostik och behandling som rekommenderas i nationella riktlinjer. Samma tendens, fast i mindre utsträckning, fanns även för indikatorerna inom bröst- och prostatacancervården. Utvärderingen pekar på att hälso- och sjukvården kan bli mer jämlik genom att landstingen ökar tillgången till diagnostik, behandling och olika stödjande åtgärder för dem med mindre gynnsam socioekonomisk situation. Ny utvärdering inom några år Socialstyrelsen kommer inom några år att utvärdera bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården på nytt, och då följa upp resultatet från denna utvärdering. Socialstyrelsen kommer även att följa upp de nytillkomna rekommendationer och indikatorer som finns i de uppdaterade nationella riktlinjerna för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården som publiceras under 213. Socialstyrelsen förväntar sig då att resultaten för de utpekade förbättringsområdena enligt ovan har förbättrats. 8

9 Inledning Beskrivning av uppdraget Socialstyrelsen följer upp, utvärderar och rapporterar om läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, anger att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. För att uppfylla det målet ska hälso- och sjukvården enligt HSL uppfylla kraven på en god vård. För att det ska vara en god vård, ska vården vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv och jämlik samt ges i rimlig tid. En del i Socialstyrelsens uppdrag är att stödja kunskapsstyrning av hälsooch sjukvården och socialtjänsten utifrån en god vård och omsorg. Det uppdraget innefattar bland annat framtagande av nationella riktlinjer, indikatorer, samt öppna jämförelser och utvärderingar av vård och omsorg för specifika sjukdomsgrupper. I det här fallet gäller det personer med cancersjukdom och då är Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektaloch prostatacancervård 27 en viktig utgångspunkt [1]. Cancersjukvården i fokus Under 211 rapporterades fall av elakartad cancer till cancerregistret, och det är en ökning med drygt 4 procent sedan året före. År 211 var det personer som fick en cancerdiagnos för första gången. Fördelningen av cancerfallen mellan könen är relativt jämn. Av de drabbade är 52 procent män och 48 procent kvinnor. Den genomsnittliga årliga ökningstakten de senaste tjugo åren är 2,1 procent för män och 1,5 procent för kvinnor. Snabbast ökning har malignt melanom och övrig hudcancer. Det finns flera förklaringar till att cancerfallen ökar, framför allt att befolkningen blir allt äldre, men även att det finns screening för vissa cancersjukdomar och att de diagnostiska metoderna har blivit bättre. De flesta som får cancer är äldre personer. Sannolikheten att drabbas av cancer före 75 års ålder är 29 procent om man är kvinna och 32 procent om man är man [2]. Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer Den här rapporten presenterar en utvärdering av bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor, och utgör cirka 3 procent av de diagnostiserade cancerfallen hos kvinnor. De senaste tjugo åren har den genomsnittliga årliga ökningstakten för bröstcancer varit 1,4 procent. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen bland män, och utgör cirka 32 procent av de diagnostiserade cancerfallen hos män. De senaste tjugo åren har den genomsnittliga ökningstakten för prostatacancer varit cirka 2 9

10 procent per år, men ökningstakten för prostatacancerfall har minskat något under de senaste fem åren. Tjocktarmscancer är den tredje vanligaste cancersjukdomen hos både kvinnor och män. Under 211 utgjorde tjocktarmscancer cirka 7 procent och ändtarmscancer cirka 3 procent av de inrapporterade fallen till cancerregistret [2]. Om man undantar den näst vanligaste cancerdiagnosen bland män och kvinnor som är hudcancer (malignt melanom och övrig hudcancer), så omfattar den här rapporten de vanligaste cancersjukdomarna i Sverige. Denna utvärdering gäller landstingens insatser för personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer. Till grund för utvärderingen ligger indikatorer från 27 års nationella riktlinjer [1]. Syfte och avgränsningar Rapportens syfte Rapporten presenterar en utvärdering av landstingens och regionernas processer, resultat och kostnader för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården. I rapporten ger Socialstyrelsen rekommendationer om vilka områden som behöver förbättras för att personer med dessa cancersjukdomar ska få en god vård, utifrån de iakttagelser som vi har gjort under arbetet med denna utvärdering. Syftet med rapporten är att öppet jämföra och utvärdera den svenska cancervården med utgångspunkt i dessa frågor: Bedrivs svensk bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer i riktlinjerna från 27? Bedrivs svensk bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård i enlighet med de sex kriterierna för en god vård, det vill säga är vården kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och given i rätt tid? Samtidigt med utvärderingen uppdaterar Socialstyrelsen de nationella riktlinjerna. Utvärderingens slutsatser har, i de fall det är aktuellt, anpassats till riktlinjernas nya rekommendationer och prioriteringar. En preliminär version av Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancersjukvård kommer ut våren 213 [3]. Utvärderingen fokuserar till största delen på de indikatorer från 27 års riktlinjer som belyser olika aspekter av god vård, vilket har gjort det möjligt att genomföra utvärderingen parallellt med uppdateringen av riktlinjerna. Rapportens avgränsningar Utvärderingen har avgränsats och omfattar därför inte följande områden: barn och ungdomar med cancer sjukdomsförebyggande insatser palliativ vård kommunernas hälso- och sjukvårdsinsatser väntetider. 1

11 Utvärderingen tar endast upp vuxna med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer eftersom dessa cancerformer sällan förekommer i unga år. Under 211 gav Socialstyrelsen ut Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och Kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Inte heller indikatorerna i de sjukdomsförebyggande riktlinjerna och det palliativa kunskapsunderlaget tas upp i denna rapport, eftersom Socialstyrelsen kommer att presentera utvärderingar inom dessa områden under de närmaste åren. I utvärderingen ingår däremot indikatorer som berör de palliativa insatser som inte avser vård i livets slutskede, till exempel strålning och cytostatikabehandling med syftet att hålla en tumör i schack och lindra symtom som smärta. Utvärderingen omfattar inte kommunernas hälso- och sjukvårdsinsatser eftersom riktlinjerna från 27 saknade rekommendationer och indikatorer som särskilt belyser detta område. Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utveckla enhetliga definitioner av väntetider inom cancervården och system för att mäta dessa. Inga väntetider inom cancervården redovisas i den här rapporten utan istället hänvisas till projektets delrapport Väntetider inom cancervården från remiss till diagnos och behandling som utkom i oktober 212 [4]. Jämförelser mot målnivåer Socialstyrelsen har i uppdrag av regeringen att ta fram målnivåer för indikatorerna i Nationella riktlinjer inom bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården. För de indikatorer som finns i 213 års nationella riktlinjer har målen satts enligt en särskild modell för målformuleringsarbetet. Denna rapport använder sig av målnivåerna som en referenspunkt för att bedöma landstingens resultat och för att se hur många fler personer som borde ha fått insatserna under den aktuella mätperioden. Det bör påpekas att de jämförelser som presenteras avser 211 och tidigare år, under den perioden fanns det inte några av Socialstyrelsen uppsatta målnivåer. Utvärderingen presenteras i två rapporter Nationell utvärdering av bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer publiceras i två rapporter, denna rapport och en rapport som innehåller de viktigaste slutsatserna och rekommendationerna från utvärderingen. Båda rapporterna publiceras samtidigt. Denna rapport omfattar en beskrivning av använda metoder och resultatet för samtliga indikatorer. Den innehåller även diagram som belyser de mest intressanta skillnaderna. Den andra rapporten, Nationell utvärdering 213 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancersjukvård. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning, redovisar de viktigaste slutsatserna och rekommendationerna från utvärderingen. Den innehåller också en kortfattad sammanfattning av resultaten för samtliga indikatorer som ingår i utvärderingen. Den går att beställa eller ladda ner från Socialstyrelsens webbplats 11

12 Intressenter Denna rapport riktar sig främst till beslutsfattare på olika nivåer: politiker, tjänstemän och verksamhetschefer inom hälso- och sjukvård. Den kan även vara till nytta för andra intressenter, som patientföreningar, vårdprofessioner och medier. Avsikten är att rapporten också ska vara ett stöd för den offentliga debatten om bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervårdens innehåll och resultat. Samverkan och kommunikation Arbetet har bedrivits av en arbetsgrupp som har samverkat med Nationella bröstcancerregistret, Nationella prostatacancerregistret, Nationellt kvalitetsregister för koloncancer och Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer. I projektlednings- och arbetsgrupperna har även medarbetare från Regionala cancercentrum deltagit. Utvärderingens upplägg och genomförande har presenterats för landstingens kontaktpersoner för Öppna jämförelser och en tjänstemannagrupp inom den nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning (NSK) samt för patientföreningarna. Ett stort antal personer har på olika sätt bidragit till arbetet med rapporten, både inom och utanför Socialstyrelsen. Rapportens disposition Efter denna inledning följer kapitlet Metod som beskriver vilka indikatorer som ingår i utvärderingen, vilka datakällor som varit underlag och andra relevanta metodaspekter. Därefter följer fyra kapitel som belyser vårdens resultat för bröstcancer-, prostatacancer-, tjocktarmscancer- och ändtarmscancer. I varje kapitel presenteras resultatet för utvalda indikatorer med hjälp av diagram, tabeller och textkommentarer. För varje indikator presenteras också en kort bedömning baserad på skillnader för rikets genomsnittliga värde, variationen mellan landsting och mellan sjukhus samt utvecklingen över tid. Dessutom kommenteras och redovisas eventuella skillnader mellan kön, åldersgrupper, tumörstadier, utbildningsnivå och födelseland samt utvecklingsbehov i förhållande till föreslagen målnivå. Rapporten omfattar även fyra bilagor: Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Vårdkonsumtion och kostnader för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård. Indikatorbeskrivningar, en detaljerad teknisk beskrivning av varje indikator som ingår i rapporten. Profildiagram som redovisar varje landstings indikatorutfall relaterat till rikets genomsnittliga värde och föreslagna målnivåer tillsammans med en kortfattad bedömning. Bilaga 2 3 finns tillgängliga på Socialstyrelsens hemsida, 12

13 Metod Utvärderingen är en del av hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete Denna rapport presenterar en utvärdering av Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård som kom ut 27. Rapporten är ett underlag för fortsatt kvalitetsarbete inom sjukvården. Rapporten utgår från kvalitetsindikatorerna i 27 års riktlinjer. Utvärderingen har främst gjorts med hjälp av uppgifter från nationella kvalitetsregistren och Socialstyrelsens hälsodataregister. I rapporten redovisar Socialstyrelsen uppgifter landstingsvis och i de fall det varit möjligt på sjukhusnivå, men enbart som andel patienter. Socialstyrelsen har inte gjort några statistiska bearbetningar och korrigeringar, för uppgifter på landstings- och sjukhusnivå, utan avsikten har varit att rapportera patienters och vårdgivares verklighet. Antalen har satts i relation till de målvärden som definierats för flera av dessa indikatorer inom ramen för regeringens uppdrag till Socialstyrelsen att skapa målnivåer för indikatorerna i de nationella cancerriktlinjerna. Eftersom dessa målnivåer till största delen inte var kända 27 är syftet med att använda dem i denna rapport att visa på den förbättring i antal enskilda patienter som kan uppnås om man når målen. För vissa indikatorer fanns det dock målnivåer som var definierade av andra aktörer redan 27, till exempel har Svensk förening för bröstkirurgi (SFBK) tidigt definierat målnivåer som använts i arbetet med Nationella bröstcancerregistret sedan dess tillkomst 27. Både Nationellt kvalitetsregister för koloncancer och Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer har under senare år satt upp målnivåer och bedömt resultatet utifrån dem. Även Nationella prostatacancerregistret har i sin senaste årsrapport satt upp mål för vissa av indikatorerna. I första hand bör varje landsting fokusera kvalitetsarbetet på egna jämförelser över tid och inte enbart på jämförelser mellan landsting och sjukhus. Med andra ord bör fokus för de enskilda landstingen och sjukhusen ligga på att uppnå eller behålla de målnivåer som anges i de nationella riktlinjerna. Kvalitetsarbetet måste också fokusera på hela vårdprocessen och inte bara på de indikatorer som mäts på nationell nivå. Varje enhet måste utgå från sina förutsättningar för att definiera svagheter och styrkor samt hur man ska gå vidare med sitt eget kvalitetsarbete. Rapporten använder de uppgifter som inrapporterats till de aktuella registren. Kvalitetsregistrens täckningsgrad är över lag hög i jämförelse med cancerregistret, oftast över 95 procent, vilket borgar för att kvaliteten är hög och att verkligheten avspeglas så till vida att alla patienter i Sverige finns med. Att enskilda uppgifter är korrekta kontrolleras via registrens pågående valideringsarbete. 13

14 Datainsamling Rapporten redovisar landstingens och sjukhusens insatser ur två perspektiv: processer och resultat. De två perspektiven har undersökts i syfte att följa upp och utvärdera bröst-, prostata, tjocktarms- och ändtarmscancersjukvårdens kvalitet. Dessutom beskrivs vårdkonsumtion och kostnader för dessa cancersjukdomar. I rapportens avsnitt om vårdens processer och resultat redovisar Socialstyrelsen resultat från ett antal indikatorer som belyser olika aspekter av cancervården. Uppgifterna till dessa avsnitt har hämtats från Socialstyrelsens hälsodataregister och från nationella kvalitetsregister. Urval av indikatorer Utgångspunkten vid urvalet av indikatorer till rapporten var de indikatorer som publicerades i 27 års nationella riktlinjer. Där presenteras tio övergripande indikatorer, att följa upp oavsett cancersjukdom, och fem till sex tumörspecifika indikatorer. Resultatet för de övergripande och tumörspecifika indikatorerna presenteras under respektive cancersjukdom. I Bilaga 2 Indikatorbeskrivningar, finns en teknisk beskrivning av indikatorerna. Indikatorförteckning Varje indikator har i namnet en bokstav (B för bröstcancer, P för prostatacancer, K för tjocktarmscancer, som även heter koloncancer, och R för ändtarmscancer, som även heter rektalcancer) och en siffra. Dessa beteckningar används konsekvent både i rubriker till den löpande texten, i diagrammen och vid hänvisningar. Beteckningen återkommer även i Bilaga 3, Landstingsprofiler. Utvärderingen omfattar följande indikatorer: Tabell 1:1 Indikatorförteckning Bröstcancer Överlevnad vid bröstcancer Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Multisdisciplinär konferens inför behandlingsstart Multidisciplinär konferens efter operation Fastställd diagnos före operation för bröstcancer Omoperation på grund av tumördata Operation med sentinel node-teknik Omoperation inom 3 dagar på grund av komplikation Operation med bröstbevarande kirurgi Prostatacancer Överlevnad vid prostatacancer Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Skelettundersökning vid lågrisk prostatacancer Skelettundersökning vid högrisk prostatacancer Aktiv monitorering vid lågrisk prostatacancer Kurativt syftande behandling vid mellanrisk- och högrisk prostatacancer B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 P1 P2 P3 P4 P5 P6 14

15 Avlidna inom 9 dagar efter total prostatektomi Hormonbehandling vid metastaserad prostatacancer Tjocktarmscancer Överlevnad vid tjocktarmscancer Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Deltagande (inkluderad) i strukturerad behandlingsstudie Multisdisciplinär konferens inför behandlingsstart Multidisciplinär konferens efter operation Komplikation i form av perforerad tarm under operation Omoperationer inom 3 dagar efter operation p.g.a. komplikation Avlidna inom 3 respektive 9 dagar efter operation Minst 12 undersökta lymfkörtlar i operationspreparat Adjuvant cytostatikabehandling efter operation vid stadium II och III Avlidna inom 6 dagar efter start av adjuvant cytostatikabehandling Ändtarmscancer Överlevnad vid ändtarmscancer Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Deltagande (inkluderad) i strukturerad behandlingsstudie Multisdisciplinär konferens inför behandlingsstart Multidisciplinär konferens efter operation Komplikation i form av perforerad ändtarm under operation Anastomosinsufficiens efter operation Omoperationer inom 3 dagar efter operation p.g.a. komplikation Avlidna inom 3 respektive 9 dagar efter operation Minst 12 undersökta lymfkörtlar i operationspreparat Återfall av cancer i bäckenet inom fem år efter operation P7 P8 K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K1 K11 R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R1 R11 Använda källor För att det ska gå att jämföra hälso- och sjukvården måste det finnas tillgång till uppgifter. Dessa uppgifter måste både ha en god geografisk täckning och vara tillräckligt validerade. De bör om möjligt också vara personnummerbaserade för att möjliggöra uppföljning på individnivå. Löpande jämförelser kräver tillgång till uppdaterade uppgifter, vilket i sin tur förutsätter att de samlas in kontinuerligt. Detta sker inte i tillräcklig omfattning inom cancervården i dag, vilket innebär att det för vissa kvalitetsaspekter saknas tillgängliga uppgifter. Resultat för alla indikatorer kan inte presenteras för både bröst-, prostata-, tjocktarms-, och ändtarmscancer eftersom registren inte registrerade uppgifter för alla övergripande indikatorer under mätperioden. Det gäller till exempel för andelen patienter som inkluderats i behandlingsstudier eller bedömts vid multidisciplinära konferenser. Inom kvalitetsregistren pågår en utveckling för att på sikt även registrera dessa indikatorer. Genom att ändå publicera det som i dag finns tillgängligt, blir behovet tydligt och insamling av nya uppgifter uppmuntras. Den här rapporten använder uppgifter från fyra nationella kvalitetsregister (Nationella bröstcancerregistret, Nationella prostatacancerregistret, Nationellt kvalitetsregister för koloncancer och Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer) och fyra register vid Socialstyrelsen (cancerregistret, dödsorsaksregistret, patientregistret och läkemedelsregistret). Information om indi- 15

16 videns utbildningsnivå har hämtats från SCB:s utbildningsregister och uppgifter om födelseland från patientregistret. Dessutom har vi hämtat uppgifter från SKL:s KPP-databas för uppgifter om vårdkostnader och Apotekens Servicebolag AB för läkemedelskostnader inom sluten- och öppenvården. Rapporteringen till Socialstyrelsens nationella register är obligatorisk och lagreglerad medan registreringen av personuppgifter i de nationella kvalitetsregistren är frivillig. Dels väljer landsting och sjukhus om de vill ansluta sig till registren, dels kan patienterna avböja att deras uppgifter registreras. De jämförelser som redovisas i kapitlet om vårdens processer och resultat bygger på befintliga källor. Nationella kvalitetsregister Denna rapport använder indikatordata från fyra nationella kvalitetsregister. Registren är nationella i den meningen att de är avsedda att täcka all vård i riket inom respektive verksamheter. Nationella bröstcancerregistret De flesta indikatorerna för bröstcancervård i denna utvärdering bygger på uppgifter från Nationella bröstcancerregistret som startade 27 och är nationellt heltäckande från 28. Registrets syfte är att följa bröstcancersjukdomen hur den upptäcks och behandlas och vilka resultat detta ger. Dessutom ska registret visa om det finns några regionala och lokala skillnader i diagnostiken och behandlingen samt sätta resultaten i relation till de olika kvalitetsmål som finns för god bröstcancervård. De huvudsakliga resultatmåtten i registret är överlevnad, komplikations- och återfallsfrekvens samt andel nöjda patienter. Registret arbetar för att förbättra sina metoder när det gäller patientrapporterade kvalitetsmått, till exempel patienternas tillfredsställelse med vården och deras hälsorelaterade livskvalitet som testas med hjälp av EQ5D. För närvarande håller man på med ett pilotprojekt, och därför går det inte att redovisa några resultat för det patientrapporterade utfallet i denna utvärdering. Nationella bröstcancerregistrets täckningsgrad var i jämförelse med cancerregistret 98 procent 211. Det betyder att Nationella bröstcancerregistret är att betrakta som heltäckande när det gäller inrapportering av bröstcancerfall till registret. Nationella prostatacancerregistret Uppgifterna till flertalet indikatorer för prostatacancersjukvård har hämtats från Nationella prostatacancerregistret (NPCR) som startade 1996 och är nationellt heltäckande från Det omfattar nu alla enheter som diagnostiserar och behandlar prostatacancer. Registrets syfte är att följa tidstrender och geografiska skillnader när det gäller tumörkaraktäristik samt utredning, diagnostik och behandling av sjukdomen. Sedan 28 följer NPCR upp patienter som är under 7 år och har en lokaliserad tumör, fem år efter diagnosen. Vid denna uppföljning registreras flera variabler som speglar prostatacancervårdens kvalitet, som allvarliga 16

17 komplikationer, återfall, spridning och överlevnad. Via en patientenkät samlar registret också in uppgifter om behandlingskomplikationer, till exempel impotens, urinläckage och ändtarmsbesvär. NPCR arbetar även för att förbättra sina metoder när det gäller patientrapporterade kvalitetsmått som hälsorelaterad livskvalitet. NPCR:s täckningsgrad i jämförelse med cancerregistret var 96 procent 211, vilket innebär att nästan alla män som har diagnostiseras med prostatacancer finns i NPCR. Nationellt kvalitetsregister för koloncancer De flesta indikatorerna för tjocktarmscancervård i denna utvärdering bygger på uppgifter från Nationellt kvalitetsregister för koloncancer som startade 27. Registrets syfte är att förbättra kirurgin och de andra behandlingsalternativen för personer med tjocktarmscancer. Målet är att identifiera kvalitetsparametrar som ska ligga till grund för den fortsatta vården. Det är 59 sjukhus som regelbundet rapporterar in sina uppgifter till kvalitetsregistret. Vid varje kirurgklinik i Sverige där tjocktarmscancer opereras finns det en läkare med huvudansvaret att rapportera till registret. Nationellt kvalitetsregister för koloncancer hade jämfört med cancerregistret en täckningsgrad 211 på 99 procent, vilket innebär att nästan alla patienter som har diagnostiserats med tjocktarmscancer finns i Nationellt kvalitetsregister för koloncancer. Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer Uppgifterna till flertalet indikatorer för ändtarmscancervård har hämtats från Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer som startade Registrets syfte är att studera hur kirurgin och de andra behandlingsalternativen kan utvecklas för att förbättra situationen för personer med ändtarmscancer. Målet är att identifiera kvalitetsparametrar som ska ligga till grund för den fortsatta vården. Det är ett 5-tal sjukhus som regelbundet rapporterar in sina uppgifter till kvalitetsregistret. Vid varje kirurgklinik i Sverige där ändtarmscancer opereras finns det en läkare med huvudansvar för att rapportera till registret. Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer innehåller 99,5 procent av alla fall av ändtarmscancer som diagnostiserades 211 och som finns i cancerregistret. Socialstyrelsens register Cancerregistret Cancerregistret startade 1958 och är därmed Sveriges äldsta hälsodataregister. Det används för att kartlägga cancersjukdomars förekomst och förändring över tiden. Det ska även fungera som bas för klinisk och epidemiologisk forskning samt göra internationella jämförelser möjliga. Mer än 5 maligna cancerfall i Sverige rapporteras varje år till registret. Det innehåller bland annat uppgifter som personnummer, klinisk och morfologisk diagnos samt tumörutbredning vid diagnostillfället. Sedan 24 finns även ett register över basalcellscancer, en godartad tumörform som cirka 32 personer i Sverige får varje år. 17

18 Från början sköttes all registrering av cancerfallen centralt på dåvarande Medicinalstyrelsen, men under mitten av 197-talet byggdes regionala cancerregister upp i landet. Sedan början av 198-talet finns det sex onkologiska centrum, de har i dag samlats under regionala cancercentrum, dit anmälningarna skickas för att kodas och registreras. Efter kontroll skickas materialet årligen till Socialstyrelsen för att ingå i det nationella cancerregistret. Registret uppdateras en gång om året. Det innebär att 211 års uppgifter publiceras i december 212. Arbete pågår för att se hur man kan förkorta inrapporteringsprocessen men med bibehållen kvalitet. Dödsorsaksregistret Socialstyrelsens dödsorsaksregister omfattar samtliga avlidna som var folkbokförda i Sverige vid tiden för dödsfallet. Dödsorsaksregistret innehåller uppgifter från 1961 och framåt, och uppdateras årligen. När analyserna i denna rapport genomfördes fanns uppgifter om dödsorsak för avlidna till och med 211. Under senare år har mellan 9 och 95 avlidna registrerats per år. År 211 saknades det uppgift om dödsorsak för 1,8 procent. Cancer är den vanligaste dödsorsaken i Sverige efter hjärt- och kärlsjukdomar. Cirka 21 7 personer dog med en malign cancerdiagnos 211. Patientregistret Patientregistret vid Socialstyrelsen ska i dag omfatta all slutenvård samt alla läkarbesök i öppenvård som inte betecknas som primärvård. Registret uppdateras årligen. När analyserna i denna rapport genomfördes fanns rikstäckande uppgifter tillgängliga till och med 211. I patientregistret registreras varje år cirka 1,5 miljoner slutenvårdsbesök och närmare 1 miljoner öppenvårdsbesök. I patientregistret är det möjligt att få information om en individs samtliga vårdtillfällen, oavsett diagnos, i slutenvård sedan 1987 och i den öppna specialiserade vården sedan 21. I kvalitetsregistren registreras enbart den vård som har att göra med den specifika cancerdiagnosen. Patientregistrets slutenvårdsdel har en jämn och bra kvalitet över tid för centrala variabler som till exempel huvuddiagnos, sjukhus och datum för vården. I slutenvårdsdelen är bortfallet av huvuddiagnos litet, cirka 1 procent, medan det förekommer ett selektivt bortfall av åtgärdskoder. I arbetet med öppna jämförelser av hälso- och sjukvården har Socialstyrelsen dock uppmärksammat att det bland privata vårdgivare finns en betydande underrapportering av flera åtgärder. Patientregistret har framför allt används för att ta fram vårdkonsumtionsdata och jämförelser utifrån födelseland till den här rapporten. Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret omfattar alla läkemedel som har förskrivits via recept och tagits ut från och med juli 25. Mellan 1999 och 25 samlades samma uppgifter in, men utan personnummer. Registret uppdateras månadsvis med cirka två veckors fördröjning. 18

19 Av de 9 miljoner recept som expedieras och registreras årligen saknar,3 procent personnummer och,6 procent kod för folkbokföringsort. Läkemedel som ges i slutenvård, dispenseras ur läkemedelsförråd eller köps utan recept ingår inte i registret. Läkemedelsregistret anger heller inte orsaken till förskrivningen, det vill säga diagnosen. Övriga metodaspekter I rapporten presenteras och jämförs indikatorerna utifrån organisatorisk nivå (riket, landsting, sjukhus), patientkaraktäristika (ålder, kön, i vissa fall tumörstadium), socioekonomi (utbildning) och födelseland). Syftet med att jämföra uppgifter på dessa olika nivåer är att synliggöra eventuella ojämlikheter i cancervården. Jämförelse utifrån utbildning och födelseland De fyra nationella kvalitetsregistren över bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer kompletterades med uppgifter om individens högsta avslutade utbildningsnivå genom länkning med SCB:s utbildningsregister (en utförligare beskrivning av utbildningsregistret finns i Socialstyrelsens rapport Cancer i Sverige insjuknande och överlevnad utifrån regional och socioekonomisk indelning [5]). Förgymnasial utbildning, 9 år klassificerades i analyserna som låg utbildning, gymnasial utbildning, 2- eller 3-årig, klassificerades som medelhög utbildning, och eftergymnasial utbildning inklusive forskarutbildning som hög utbildning. Uppgifterna om födelseland hämtades från Socialstyrelsens patientregister, åren Eftersom de flesta cancerpatienter slutenvårdats eller vårdats i specialiserad öppenvård någon gång var bortfallet försumbart. Patienterna delades in efter födelseland i grupperna svenskfödda födda i övriga Norden födda i övriga EU-25-länder (Belgien, Cypern, Estland, Frankrike, Grekland, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Slovakien, Slovenien, Spanien, Storbritannien och Nordirland, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike) födda i övriga världen. Analyserna begränsades till åldrarna 3 89 år och den nedre åldersgränsen motiverades av att många inte avslutat sin utbildning innan närmare 3 års ålder. Resultaten redovisas dels som andelar, dels som relativa risker med 95- procentiga konfidensintervall, det vill säga sannolikheten för att en viss händelse inträffar hos en grupp jämfört med en referensgrupp. I analyser av utbildning utgörs jämförelsegruppen genomgående av personer med låg utbildning, och i analyser av födelseland utgörs referensgruppen av födda i Sverige. Den relativa risken är kvoten mellan risken i den undersökta gruppen och risken i referensgruppen. En relativ risk på 2 anger att risken är dubbelt så hög som i referensgruppen. När den relativa risken är mindre än 19

20 1 är risken lägre än referensgruppens. I regressionsanalyserna justeras resultaten för olika bakgrundsfaktorer, genomgående för ålder, kön och hemortslandsting, och i analyser av bröstcancervården även tumörstadium. Det innebär att analysen tar hänsyn till om fördelningen av dessa faktorer skiljer sig åt mellan de jämförda grupperna. Regressionsanalysen ger svar på frågan: Blir det någon skillnad (avseende den fråga vi studerar) om alla övriga faktorer som ingår i analysen är lika fördelade? Finns det exempelvis skillnader mellan utbildningsgrupper avseende den vård som ges även om vi tar hänsyn till att högutbildade i större utsträckning bor i anslutning till större städer? Den relativa risken säger inget om förekomst eller omfattning. När det gäller vanligt förekommande händelser kan i praktiken en måttlig överrisk innebära en stor skillnad i absoluta tal. För händelser som är ovanliga gäller det omvända, det vill säga att en kraftig överrisk inte behöver innebära någon stor skillnad i absoluta tal. Presentation av uppgifter i diagram i rapporten I utvärderingen redovisas informationen i separata diagram, där det är relevant och där det finns tillgängliga uppgifter, för hela riket, för landsting och för sjukhus inom landstingen. För riket redovisas tidsserier endast för prostatacancervården och för ändtarmscancervården. Nationella bröstcancerregistret och Nationellt kvalitetsregister för koloncancer startade som nationella kvalitetsregister 28 respektive 27, varför längre tidsserier inte är möjliga att redovisa. För vissa indikatorer omfattar utvärderingen få fall och av sekretesskäl har Socialstyrelsen då avstått från att redovisa uppgifterna i diagram på sjukhusnivå. För landsting och sjukhus som hade mindre än 3 fall i nämnaren eller mindre än fem fall i täljaren har vi avstått från att redovisa enhetens resultat i diagrammet av sekretesskäl eller på grund av att kvaliteten på uppgifterna har betraktats som bristfällig. I en fotnot i anslutning till diagrammet kommenterar vi skälet till varför uppgifterna inte redovisas. När det gäller uppgifter om kön, åldersgrupper, tumörstadium, utbildningsnivå och födelseland visas diagram och tabeller endast när det finns relevanta skillnader. Rangordning och namn Landsting och sjukhus rangordnas Samtliga diagram rangordnar landstingen och sjukhusen utifrån principen att det bästa resultatet finns högst upp och det sämsta längst ner i diagrammet. Där det inte går att värdera resultatet rangordnas de i stället utifrån principen högst till lägst värde. Syftet med rangordningen är inte primärt att ställa olika landsting och sjukhus mot varandra utan att visa de variationer som finns i landet. 2

21 Sjukhusindelning och namn Indelningen i olika sjukhus bygger i huvudsak på hur uppgifterna rapporteras till de olika nationella kvalitetsregistren. Det medför att i vissa fall särredovisas uppgifterna för sjukhusen trots att de ledningsmässigt ingår i samma organisation, och i andra fall har sjukhus förts över till en ny organisation och redovisas tillsammans. Sjukhusindelningen är konsekvent lika för respektive cancersjukdom och följer kvalitetsregistrens redovisningssätt. Sjukhus har olika formella namn i olika register, men här i rapporten används bara ortsbeteckningen eller något annat namn tillsammans med ortsbeteckningen. Landstingens benämning Region Gotland, Region Skåne, och Västra Götalandsregionen kallas genomgående för landsting i den här utvärderingen. Förklaring av målnivådiagrammen Socialstyrelsen har tagit fram målnivåer till merparten av de indikatorer som ingår i rapporten. Målnivåerna träder emellertid i kraft först under 213 medan de flesta indikatorer som presenteras i rapporten baserar sig på uppgifter från åren 29 till 211. Eftersom målnivåerna alltså inte var kända under den aktuella mätperioden är det inte möjligt att fullt ut använda dem för att värdera hälso- och sjukvårdens resultat i denna rapport. För att synliggöra landstingens utvecklingsbehov presenteras ändå ett målnivådiagram för de aktuella indikatorerna i anslutning till indikatorns bedömningsavsnitt. Målnivådiagrammen tolkas på följande vis: 21

22 Diagram K9 Landsting Andel patienter som får minst 12 lymfkörtlar undersökta efter operation för tjocktarmscancer, Västmanland 97% Kronoberg 94% Sörmland 93% Västra Götaland 9 Skåne 89% Jönköping 87% Jämtland 87% Gävleborg 86% Gotland 85% Uppsala 84% Östergötland 84% 83% Stockholm 82% Örebro 79% Kalmar 79% Västernorrland 77% Dalarna 76% Norrbotten 74% Blekinge 73% Halland 72% Värmland 7 Västerbotten 56% *Exklusive landsting som uppnått indikatorns målnivå Målnivå: >95 % Källa: Nationellt kvalitetsregister för koloncancer Antal patienter till målnivå (2 år) * Landstingens resultat för indikatorn, i procent. 2. Målnivåns placering i diagrammet. Det tonade gröna området visar vilken riktning målnivån har. I exemplet ovan är målnivån > 95 procent, vilket illustreras med att det tonade området sträcker sig från 95 procent och uppåt. I de fall ett målnivåintervall i stället angivits, avslutas det tonade området med ytterligare ett mörkgrönt streck. 3. Antalet patienter som återstår för att uppnå målnivån för den aktuella mätperioden. För landsting som redan uppnått målnivån anges, för övriga landsting det faktiska antalet baserat på antalet patienter i nämnaren. I exempeldiagrammet innebär detta att Västra Götaland med ett utfall på 9 procent i jämförelsen har 52 patienter kvar för att uppnå målnivån. Blekinge, med 73 procent i jämförelsen har endast 26 patienter kvar för att uppnå målnivån. Anledningen till detta är att Västra Götaland behandlade betydligt fler patienter än Blekinge under mätperioden. 4. Mätperiodens längd. Mätperioden kan variera mellan ett och tre år beroende på indikator. I exempeldiagrammet framgår det att antalet patienter kvar till målnivån avser två års patientunderlag. För riket skulle detta innebära att det återstår cirka 35 patienter per år för att uppnå målnivån. 22

23 Bröstcancer vårdens process och resultat Vad är bröstcancer? Antal insjuknade och döda Statistik 211 Kvinnor Antal diagnostiserade fall Andel av alla cancerfall 3 procent Prevalens, totalt Relativ femårsöverlevnad 87 procent Antal dödsfall 1 41 Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos medelålders kvinnor och utgör cirka 3 procent av all cancer hos kvinnor. År 211 fick kvinnor diagnosen, och i Sverige lever i dag cirka 94 4 kvinnor som har eller har haft bröstcancer. Genomsnittsåldern vid diagnos är 6 år. År 211 avled 1 41 kvinnor i bröstcancer. Män kan också få bröstcancer även om det är ytterst sällsynt, och 21 drabbades 35 män. På grund av de få fallen hos män omfattar denna utvärdering bara bröstcancer hos kvinnor. Bröstcancer utvecklas sannolikt genom ett komplicerat samspel mellan faktorer som arvsanlag, hormonell påverkan på bröstkörtlarna och olika livsstilsfaktorer. Som riskfaktorer nämns tidig pubertet, sent klimakterium, hormonersättningsbehandling i och efter klimakteriet, alkohol och mycket bröstkörtelvävnad. Flera fullgångna graviditeter före 25 års ålder, liksom fysisk aktivitet, anses däremot minska risken för bröstcancer. I 5 1 procent av bröstcancerfallen är ärftligheten en dominerande orsak, och hos 2,5 5 procent av alla fall finns de ärvda felen i bröstcancergenerna [6]. Det finns flera olika former av bröstcancer. I de flesta fall börjar cancern i mjölkgångarnas celler. Bröstcancer kan även uppstå i mjölkkörtlarna. I enstaka fall har cancern sitt ursprung i den bindväv som finns mellan mjölkkörtlarna. Ju tidigare bröstcancer upptäcks, desto bättre är prognosen. I de flesta fall börjar behandlingen med operation. I vissa fall behöver hela bröstet tas bort, men i de flesta fall kan man tillämpa så kallad bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi). För att fastställa utbredningen till armhålan görs även en operation av armhålans lymfkörtlar. Det kan göras med sentinel nodeteknik, som avgör om en lymfkörtelutrymning behöver göras i armhålan, eller så opereras ett flertal lymfkörtlar i armhålan bort, så kallad lymfkörtelutrymning. Efter operationen ges vanligen tilläggsbehandling, så kallad adjuvant behandling, vars syfte är att minska risken för återfall. Tilläggsbe- 23

24 handlingen ges i form av strålbehandling och olika läkemedelsbehandlingar. Det är inte ovanligt med en kombination av flera av dessa behandlingar. Utvärderingen belyser främst operationskvalitet Nästan alla bröstcancerfall i Sverige kan opereras. Nationella bröstcancerregistrets uppföljning för 21 visade att 91 procent av alla nya bröstcancerfall opererades och andelen varierade endast med några enstaka procent mellan regionerna [7]. Indikatorerna i 27 års nationella riktlinjer för bröstcancer fokuserar på operation av bröstcancer, vilket är naturligt med tanke på den stora andel bröstcancerfall som primärt opereras. Däremot saknas indikatorer som belyser olika former av tilläggsbehandlingar. Kunskapsbaserade ställningstaganden om tilläggsbehandlingar finns i 213 års riktlinjer. Denna utvärdering utgår främst från indikatorbilagan i 27 års riktlinjer. Vi redovisar här nio indikatorer, varav fyra berör kvaliteten vid operationer av bröstcancer och en avser förekomsten av bröstbevarande kirurgi. En indikator berör överlevnaden och två rör frekvensen av multidisciplinära terapikonferenser. Dessutom finns det en indikator som mäter täckningsgraden i nationellt kvalitetsregister. Överlevnad vid bröstcancer (B1) Relativ överlevnad definieras som kvoten mellan den observerade överlevnaden för cancerpatienterna och den förväntade överlevnaden hos en jämförbar grupp i den allmänna befolkningen. Indikatorns utformning Indikatorn visar den relativa femårsöverlevnaden för kvinnor med bröstcancer. Indikatorn är åldersstandardiserad enligt International Cancer Survival Standard och presenteras här med ett 95-procentigt konfidensintervall (det vill säga den övre och nedre gränsen för det intervall inom vilket det sanna värdet med 95 procents säkerhet befinner sig). För en utförligare beskrivning av metoden hänvisas till Socialstyrelsens rapport Cancer i Sverige insjuknande och överlevnad utifrån regional och socioekonomisk indelning [5]. Beräkningar har gjorts med så kallad periodanalys. Analysen omfattar kvinnor i åldrarna 3 89 år som fick sin bröstcancerdiagnos under perioden och dödsfallen följdes under perioden Trenddata baseras på åren Indikatorn presenteras uppdelad på geografisk enhet (riket, region, landsting) och socioekonomisk grupp. Uppgifterna har hämtats från Socialstyrelsens cancerregister samt utbildningsregistret vid Statistiska centralbyrån. 24