DET VENÖSA BLODPROVET

DET VENÖSA BLODPROVET EN OBSERVATIONSSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS FÖLJSAMHET TILL VÅRDHANDBOKENS RIKTLINJER KRISTIN BONDESON EMMA LINDÉN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2013

DET VENÖSA BLODPROVET EN OBSERVATIONSSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS FÖLJSAMHET TILL VÅRDHANDBOKENS RIKTLINJER KRISTIN BONDESON EMMA LINDÉN Bondeson K & Lindén E. Det venösa blodprovet. En observationsstudie om sjuksköterskors följsamhet till Vårdhandbokens riktlinjer. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Vårdvetenskap, 2012. Inom vården sker det varje år dödsfall till följd av medicinska misstag och felaktiga beslut. Blodanalyser och andra laboratorietester är en viktig och vanlig metod för att i ett tidigt stadium kunna diagnostisera patienter. För att minimera fel och säkra kvalitén på analyserna är det viktigt att provtagningen utförs korrekt. Vårdhandboken riktar sig till yrkesutövande vårdpersonal och anger tydliga riktlinjer och användbara verktyg för hur provtagningen bäst ska utföras. Syftet med studien var att undersöka om sjuksköterskor följer Vårdhandbokens riktlinjer för venös blodprovstagning. En strukturerad observationsstudie genomfördes på ett större sjukhus i södra Sverige. Observationerna följde ett observationsschema som utgick från Vårdhandbokens riktlinjer för venös blodprovstagning. Totalt observerades 12 sjuksköterskor vid 32 blodprovstagningar. Åtta stycken blodprovstagningar avbröts och de resterande 24 blodprovstagningarna visade att sjuksköterskorna hade en förhållandevis bra följsamhet till Vårdhandbokens riktlinjer. Detta var extra tydligt vid användandet av handskar, kontroll av patienternas identitet, huddesinficering av instickstället och med att ge information till patienten. Trots den goda följsamheten fanns det tydliga brister vid en del andra moment. Sjuksköterskorna hade stasen på för länge, använde provrören i fel ordning och vände rören inkorrekt efter blodprovet. Resultatet tyder på att det behövs en ökad medvetenhet bland sjuksköterskorna om varför vissa moment bör utföras. Detta för att minska de preanalytiska felen och på sikt förbättra omvårdnaden. Nyckelord: Preanalytiska fel, riktlinjer, sjuksköterskor, venöst blodprov, Vårdhandboken 2

THE VENOUS BLOOD SAMPLE AN OBSERVATION STUDY ABOUT NURSES ADHERENCE TOWARDS THE HANDBOOK FOR HEALTHCARE S GUIDELINES KRISTIN BONDESON EMMA LINDÉN Bondeson K & Lindén E. The venous blood sample. An observations study about nurses adherence towards the Handbook for healthcare s guidelines. Degree project in Nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2012. Each year a large number of deaths occur due to medical mistakes and wrong decisions within the healthcare system. Since blood- and other laboratory tests are essential methods to diagnose patients it is very important that these test are performed correctly. The Handbook for healthcare s main goal is to reach out to medical staff to set guidelines and useful tools for example venous blood sampling. The aim of this study was to investigate if nurses follow the guidelines for venous blood sampling. A structured observational study was conducted in a large hospital in south of Sweden. The observations followed an observation checklist which was based on the guidelines. A total of 12 nurses were observed at 32 blood tests. Eight blood samples were canceled and the remaining 24 blood tests showed that the nurses had a relatively good adherence towards the Handbook for healthcare s guidelines. This was particularly evident in the use of plastic gloves, control of patient identity, skin disinfection of the insertion site and to provide information to the patient. Despite the good adherence toward the guidelines there were deficiencies in other elements, such as the nurses kept the tourniquet on too long, used test tubes in the wrong order and did not turn the tubes properly after the blood sample. The results suggest a need for increased awareness among nurses about why and how certain tasks should be performed. The increased awareness could reduce pre- analytical errors and improve patient care. Keywords: Guidelines, nurses, pre- analytical errors, the Handbook for healthcare, venous blood samples. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Vårdhandbokens riktlinjer 6 Konsekvenser vid avvikande från riktlinjerna 7 Tidigare forskning 7 Syfte 8 METOD 8 Urval 8 Inklusion- och exklusionskriterier 8 Datainsamling 8 Observationsschemat 9 Etiska överväganden 9 Bortfall 10 RESULTAT 10 Observationer 10 Observerade moment 10 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 12 Studiens svagheter 13 Bortfall 13 Resultatdiskussion 13 Id-kontroll och användande av handskar 14 Handdesinfektion före patientkontakt 14 Användande av skyddskläder 14 Vila inför blodprovstagning 15 Användande av stas 15 Muskelarbete 15 Huddesinfektion 16 Användande av PVK och Butterfly (vingkanyl) 16 Hantering av provrör 16 Handdesinfektion efter patientkontakt 17 Bifynd 17 Observatörernas närvaro 17 Kritik mot Vårdhandboken 18 Framtida forskning 18 SLUTSATS 18 REFERENSER 20 BILAGOR 22 4

INLEDNING Inom vården är venprovtagning ett vanligt förekommande moment. Uppgiften utförs i regel av legitimerade sjuksköterskor och är en av de första medicinska teknikerna som lärs ut på sjuksköterskeutbildningen (Malmö högskola 2012-12- 12). Sjuksköterskestudenterna blir noggrant informerade om och upplärda i antiseptiskt handhavande, patientsäkerhet och vikten av att följa existerande riktlinjer. Dock kan studenter under den verksamhetsförlagda delen av utbildningen upptäcka att verkligheten på sjukhusets avdelningar ofta ser annorlunda ut. Risken att ta efter avdelningens oskrivna rutiner är stor. BAKGRUND Omvårdnad ska bygga på ett helhetsperspektiv gentemot patienten och därför är det viktigt att sjuksköterskan fokuserar på mer än bara patientens sjukdom eller skada (Kristoffersen1998). Det krävs också att sjuksköterskan ser varje patient individuellt för att bemötandet ska bli så fulländat som möjligt. Omvårdnad ska även innefatta förebyggande, stödjande, vårdande och rehabiliterande åtgärder inom hälso- och sjukvården. (Idvall 2011). Enligt Internationell Council of Nurses (ICN) etiska kod är det dessutom sjuksköterskans ansvar att tillämpa de rådande riktlinjer som finns inom omvårdnad, ledning och utbildning (Svensk sjuksköterskeförening 2008). Sjuksköterskan har dessutom ett personligt ansvar att hålla sig uppdaterad med ny forskning och ska för sin yrkeskompetens vara positiv till ett livslångt lärande (a a). Vårdhandboken vänder sig till sjuksköterskor och övrig vårdpersonal och erbjuder kliniska riktlinjer, metoder, och verktyg för hur vården kan utföras på bästa möjliga sätt (Vårdhandboken 2012-12-12). Vårdhandboken utgår från Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) och Socialtjänstlagen 2001:453 (SOL) och dess syfte är att säkerställa god och säker vård som ska ges på lika villkor (a a). Enligt socialstyrelsens kompetensbeskrivning ska sjuksköterskan ha förmåga att kunna följa föreskrifter, rutiner och riktlinjer vid undersökningar och möten med sina patienter (Socialstyrelsen 2005). Dock visar en studie av Wallin m fl (2007) att många sjuksköterskor brister i att följa föreskrifter vid venös blodprovstagning. Venösa blodprov tas från vensystemets blodkärl för att kunna undersöka till exempel blodgrupper, elektrolyter och enzymer (Björkman & Karlsson 2008). Blodanalyser och andra laboratorietester är en viktig och vanlig metod för att i ett tidigt stadium av sjukdomsförloppet kunna fastställa en diagnos (Persson 2007). Dessa analyser har en stor inverkan på de medicinska beslut som fattas men varje år inträffar det dödsfall till följd av medicinska misstag och felaktiga beslut(wallin m fl 2008). Dessutom medför felanalyser även onödigt stora vårdkostnader och lidande för patienter (Plebani & Carraro 1997). På de kliniska laboratorierna utförs arbetet efter strikta rutiner och dokumenteras dagligen för att kvalitetssäkra resultatet. Motsvarande kvalitetskontroll är dock ovanlig på sjukhusavdelningarna. Det har visat sig att upp till 0,5 % av alla analysresultat är felaktiga (Wallin m fl 2008). Hela 68 % av alla felanalyser uppstår i den preanalytiska fasen (Mauritzson 2010). Till den preanalytiska fasen hör patientförberedelser, remisser, hantering av provrör, utförande av provtagningen, provhanteringen och transporten. Genom att sjuksköterskan är insatt i ämnet och har kunskap om den preanalytiska fasen är det lättare att undvika fel som kan 5

inträffa vid provtagning (a a). Wallin m fl (2007) visar i sin studie att de riktlinjer som finns angående blodprovstagning inte alltid efterföljs av vårdpersonalen. När vårdpersonalen upplever osäkerhet angående provtagningen tenderar de att förlita sig på osäkra källor, som att tillfråga varandra istället för att använda uppdaterade elektroniska dokument (Wallin m fl 2007). Dessutom visar studier på att vårdpersonalen sällan skriver avvikelserapporter angående misstag vid venös blodprovstagning (Söderberg m fl 2009). Vårdhandbokens riktlinjer För att kunna få ett kliniskt tillförligt analysresultat är korrekt blodprovstagning av stor betydelse (Vårdhandboken 2012-12-12). Eftersom kroppspositionen påverkar vätskefördelningen i kroppen är det viktigt att patienten vid blodprovstagning har suttit ner i vilande position i minst 15 minuter för att analysresultatet ska överensstämma med det rådande referensintervallet. Om speciella föreskrifter inför de beställda analyserna föreligger, till exempel dygnsfasta är det viktigt att sjuksköterskan ser till att dessa är uppfyllda innan provtagning. Det är viktigt att patienten sitter eller ligger bekvämt, gärna med ställbara arm- och ryggstöd för att undvika att falla handlöst vid eventuell svimning. Av samma anledning får inte patienten ha något i munnen vid provtagningstillfället. Patienten ska dessutom vara väl informerad om och inför provtagningen. Sjuksköterskan ska försäkra sig om att det provtagningsmaterial som behövs finns nära till hands och patientens identitet ska kunna styrkas med hjälp av giltig identitetshandling och överensstämma med remiss (a a). Lämpligaste stället att ta venöst blodprov från är i armvecket, ur Vena mediana cubiti eller Vena antebrachialis medialis (Vårdhandboken 2012-12-12). Även venerna på handryggen Vena dorsalis och Vena metaacarpalis dorsalis kan med fördel användas. Sjuksköterskan bör undvika att sticka i vener på den sidan av kroppen där en mastektomi har genomförts och vid områden med ödem, hematom eller många ärr. Patientens arm ska vara placerad plant eller sluttande nedåt för att undvika reflux. Desinfektion av punktionsstället ska ske med klorhexidinsprit eller medel med motsvarande effekt och få lufttorka i minst 30 sekunder eller till dess att huden har torkat. Efter desinficering av huden appliceras eventuell stas som bör sitta åtdragen i högst 1 minut (a a). Undvik muskelarbete hos patienten som exempelvis handknytning eller pumpning med handen eller att klappa på venen före provtagning för att få den att framträda och tydliggöras (Vårdhandboken 2012-12-12). Inför provtagningen ska sjuksköterskan desinficera och lufttorka sina händer, därefter ska handskar tas på (Vårdhandboken 2012-12-12). Den utvalda venen kan hållas på plats genom att huden nedanför punktionsstället försiktigt dras nedåt. Vinkeln mellan kanyl och arm får inte överstiga 30 grader. När venen punkteras ska kanylens öppning vara vänd uppåt och föras hela vägen in i venen för att undvika hematom. Provröret förs in i hållaren så att rörets kork perforeras och röret fylls med blod. Stasen ska släppas vid blodsvar. För att få ett tillförlitligt resultat ska röret fyllas till den streckade markeringen, det vill säga då vakuumeffekten tar slut. Vid användandet av Butterfly (vingkanyl) ska sjuksköterskan försäkra sig om att hela slangen är blodfylld innan provröret ansluts, alternativt använda sig av ett slaskrör. Provröret riskeras annars att fyllas med mindre blod än beräknat. När röret är fullt tas det ur hållaren och vänds på en 6

gång långsamt upp och ned fem till tio gånger (a a). Detta för att blodet ska blandas med tillsatserna i röret. Om fler prov ska tas bör rören användas i anvisad ordning (Vårdhandboken 2012-12-12). Provrören ska märkas enligt laboratoriets anvisningar och etiketterna ska vara korrekt placerade på rören. Det sista provröret ska alltid avlägsnas innan kanylen dras ut ur venen. Vid avlägsnande av kanylen placeras försiktigt en tork ovanför insticksstället, dock utan tryck till dess att kanylen är helt ute ur venen. Plåster placeras över insticksstället och patienten kan ombes trycka på punktionsstället för att minska risken för hematom. Eventuellt kanylskydd aktiveras och därefter slängs kanylen i en avsedd avfallsburk. När provtagningen är färdig ska rörens förvaras i rumstemperatur i väntan på transport. Ifall blodsmitta är bekräftad ska provrören märkas med särskild etikett (a a). Konsekvenser vid avvikande från riktlinjerna Vid en intervju med legitimerad biomedicinska analytikern Eva Mauritzson på Klinisk Kemi Malmö, Skånes Universitetssjukhus (2012-12-07) framkom det att avvikanden från Vårdhandbokens riktlinjer kan ge konsekvenser som påverkar analysresultatet. Om till exempel stasen sitter åt längre än en minut blir blodet surt vilket leder till att en acidos uppstår. Detta kan i sin tur leda till att både kalciumoch kaliumvärdena blir förhöjda och ger felaktiga värden. Efter att sjuksköterskan har desinficerat insticksstället är det viktigt att huden är helt torr innan den punkteras. Är huden fortfarande fuktigt blir inte huden korrekt desinficerad och dessutom ökar risken för hemolys. Vidare säger Mauritzson att när provet är taget ska provrören vändas direkt fem till tio gånger då det vid otillräcklig eller felaktig vändning kan uppstå mikrokoagler i blodet vilket även det kan ge ett felaktigt resultat 1. Tidigare forskning En del forskning inom venös blodprovstagning har tidigare genomförts och beskriver främst bristen på noggrannheten vid utförandet. Bland annat har Wallin m fl (2007 & 2008) genomfört flera studier i Sverige som fokuserar på detta. Dessa studier har utgått från frågeformulär där vårdpersonalen själva fått uppskatta och beskriva sina tillvägagångssätt vid venprovtagning. Även ett antal examensarbeten har tidigare skrivits inom ämnet. Sirviö och Westmans (2009) examensarbete utgick ifrån en enkätstudie besvarad av sjuksköterskor som visade att sjuksköterskorna hade ett stort patientfokus men att rutinerna varierade kraftigt. 2008 genomförde Gulin och Lehnér en observationsstudie som fokuserade på sjuksköterskors följsamhet av riktlinjer vid utförandet av venösa blodprov och insättandet av perifer venkateter (PVK). De genomförde 14 strukturerade observationer där sjuksköterskorna antingen satte PVK eller genomförde venprovtagning. Gulin och Lehnér (2008) fann bland annat bristande rutiner vid handdesinficering och identitetskontroll. Endast en sjuksköterska utförde korrekt handdesinfektion, tre sjuksköterskor utförde den ofullständigt och nio sjuksköterskor utförde ingen handdesinfektion. Vid identitetskontroll (IDkontroll) var det två av 14 sjuksköterskor som utförde den korrekt, fyra sjuksköterskor utförde id- kontrollen inkorrekt och resterande åtta utförde ingen id- kontroll. Gulin och Lehnér (2008) fann även att endast nio av 14 sjuksköterskor bar handskar vid venprovtagningen eller PVK- insättningen. En av 14 patienter i studien utförde muskelarbete inför venprovtagning, detta var dock inte på sjuksköterskans uppmaning. Resultatet från samtliga tidigare studier har 1 Intervju med legitimerad biomedicinsk analytiker Eva Mauritzson på Klinisk Kemi Malmö, Skånes Universitetssjukhus (2012-12-07). 7

visat på bristande rutiner. Under senare år har fokus legat på att minska vårdrelaterade infektioner och kvalitetssäkra vården. Därför finns det nu ett intresse att genomföra en ny studie inom ämnet för att undersöka om någon förändring har skett. Syfte Studiens syfte är att undersöka om sjuksköterskor följer Vårdhandbokens riktlinjer för venös blodprovstagning. METOD Observationer genomfördes på två avdelningar på ett större sjukhus i södra Sverige. Observationer är traditionellt sett en kvalitativ metod men då Backman (2008) säger att en kvalitativ metod inte behöver vara synonymt med en kvalitativ metodansats användes det i den här studien en kvantitativ metodansats till den kvalitativa metoden. Detta bedömdes mest fördelaktig då intresset framför allt låg i att undersöka huruvida det förekom avvikelser från riktlinjerna vid venös blodprovstagning. Studien utfördes därför som en strukturerad observationsstudie vilket var lämpligt för att undersöka specifika beteenden och få fram tillförlitlig data (Cormack 2000). Enligt Polit och Beck (2010) kan observationer utgå från antingen en tidsram eller specifika händelser, detta kallas time- eller event sampling. Syftet med den här studien var att betrakta agerandet vid blodprovstagning och studien blev således en event sampling. Urval Genom Malmö högskola kontaktades olika avdelningar på ett större sjukhus i södra Sverige. Områdeschefen för en medicinsk avdelning och enhetschefen för en kirurgisk avdelning visade intresse för studien. Den medicinska områdeschefen hänvisade sedan vidare till enhetschefen på avdelningen. De båda enhetscheferna fick muntlig information om studien och sedan ett skriftligt informationsbrev (bilaga 1) via mail. Brevet fick de i uppdrag att vidarebefordra till berörda sjuksköterskor på respektive avdelning. Inklusion- och exklusionskriterier I studien observerades endast sjuksköterskor, trots att det på båda avdelningarna var vanligt förekommande att även undersköterskor tog blodprov. Undersköterskor exkluderades eftersom de inte svarade till studiens syfte då de inte hade en sjuksköterskeexamen. Av samma anledning observerades inte heller praktiserande sjuksköterskestudenter. Varken ålder eller antal yrkesverksamma år efterfrågades från sjuksköterskorna vid observationerna. Endast venösa blodprov observerades, - kapillära och arteriella blodprov uteslöts. Datainsamling Innan observationerna ägde rum genomfördes en pilotobservation för att säkerställa kvalitén och funktionen på observationsschemat. Efter pilotobservationen reviderades ordningen på schemat och därefter genomfördes ytterligare en observation som bedömdes felfri och togs därför med i det slutliga resultatet. För att kunna vistas på avdelningarna utan att bli misstagen för vårdpersonal bar observatörerna sjukhuskläder i form av en kort vit rock på överkroppen och civila kläder på underkroppen. 8

Under sammanlagt sju dagar genomfördes observationer på de båda avdelningarna. Vid varje blodprovstagning närvarade båda observatörerna och antecknade på varsitt observationsschema. Eftersom att blodprovstagningarna i störst mån ägde rum på morgonen skedde observationerna mellan ca klockan 06.45 och 08.00. Observationerna började på den kirurgiska avdelningen och efterföljdes av observationer på den medicinska avdelningen. Efter varje dag jämfördes observatörernas anteckningar för att fylla i eventuella luckor. Om den ena observatören missat att fylla i på någon punkt kunde den andra observatören säkerställa svaret. Dessutom kodades varje observation i exekutiv ordning för att särskilja dem och lättare kunna gå tillbaka. När alla observationer var genomförda sammanställdes all data i Windows Office Excel. Observationsschemat Vårdhandboken används under sjuksköterskeutbildningen som undervisningsmaterial vid utlärandet av venös blodprovstagning (Malmö högskola 2012-12-12). Vårdhandboken riktar sig även till yrkesutövande vårdpersonal. För att kvalitén och säkerheten inom vården ska bibehållas och kunna utvecklas nationellt presenterar Vårdhandboken även tydliga riktlinjer och användbara verktyg. Vårdhandbokens kvalité, samstämmighet och återkoppling till verksamheten säkerställs genom ett nationellt råd bestående av representanter från landsting och kommun (Vårdhandboken 2013-01-17). Eftersom Vårdhandboken tillämpas på de flesta områden inom vården och har på många ställen ersatt de tidigare lokala riktlinjerna utgick studiens observationsschema från Vårdhandboken riktlinjer. Observationsschemat innehöll 25 punkter som formulerades i kronologisk ordning efter Vårdhandbokens tillvägagångssätt (se bilaga 2). Ett observationsschema ska vara strukturerat och lättöverskådligt (Patel & Davidsson 2003). På observationsschemat behövdes fyra punkter tydliggöras för att undvika missförstånd och olika tolkningar. Dessa markerades på observationsschemat med en asterix och definitionerna är beskrivna nedan. Information till patienten. Ett minimum av information innebar enligt observatörerna att sjuksköterskan skulle informera patienten om att ett blodprov skulle tas och att sjuksköterskan såg till att besvara patientens eventuella frågor. Används skyddskläder? Skyddskläder innefattade antingen plastförkläde eller patientbunden skyddsrock. Föreligger kontraindikationer för insticksstället? Kontraindikationer innefattade ödem, hematom, ärr och den sida av kroppen där en mastektomi har genomförts. Även armen där en intravenös infusion pågick räknades som en kontraindikation. Utövas muskelarbete? Förutom muskelarbete med armen hörde till denna fråga även slag och klappningar mot patientens arm för att få venen att framträda. 9

Etiska överväganden Ett etiskt godkännande inhämtades vid ett etikseminarium på Malmö Högskola och därefter fanns tillåtelse att påbörja observationsstudien. Enhetscheferna på de båda avdelningarna kontaktades och informerades om planerad observationsstart och skriftliga medgivanden om tillåtelse att få lov att observera på avdelningarna inhämtades. För att säkerställa ett frivilligt deltagande bland sjuksköterskorna efterfrågades ett obligatoriskt skriftligt samtycke från var och en. Samtyckesblanketten innehöll information om att sjuksköterskorna när som helst kunde avbryta samarbetet samt att sjuksköterskornas identitet inte skulle komma att identifieras i det färdigställda resultatet. Inför varje enskild observation informerades patienten om observatörernas närvaro och tillfrågades därefter muntligen ifall det var tillåtet att observatörerna närvarade vid blodprovstagningen och observerade sjuksköterskan. Observatörerna har dessutom haft i åtanke inför varje observation att om ifall patienten på något sätt inte skulle vara adekvat eller av någon annan anledning inte kunnat ge sitt muntliga samtycke skulle dessa patienter uteslutas. Bortfall I studien observerades 32 blodprovstagningar utförda av 12 sjuksköterskor. Av olika anledningar avbröts åtta blodprovstagningar och exkluderades därför ur resultatet. En sjuksköterska avbröt samtliga av sina blodprovstagningar där observatörerna närvarade vilket resulterade i att den sjuksköterskan exkluderades. De resterande slutförda 24 blodproven utfördes av 11 sjuksköterskor och presenteras i resultatet nedan RESULTAT I studien observerades både manliga och kvinnliga sjuksköterskor vid totalt 32 blodprovstagningar. Efter bortfallet av åtta blodprovstagningar återstod 24 blodprovstagningar utförda av elva sjuksköterskor. Två av dessa blodprov togs i samband med PVK- insättning och blev inkluderade i studien då tillvägagångssättet är det samma som vid venös blodprovstagning. På den kirurgiska avdelningen observerades sju sjuksköterskor vid 17 blodprovstagningar och på den medicinska avdelningen observerades fyra sjuksköterskor vid sju blodprovstagningar. Sammanlagt varierade antal prov per sjuksköterska mellan ett till fyra stycken. Observationer Observationsschemat bestod av 25 punkter som besvarades av observatörerna vid varje blodprovstagning. Dessutom antecknades även övriga observationer i marginalen för att ha möjlighet att se eventuella samband. Bland dessa bifynd observerades det bland annat att samtliga sjuksköterskor på den kirurgiska avdelningen hade stickvagnen med sig in till alla patienter. På den medicinska avdelningen hade sjuksköterskorna istället förberett innan och plockade med sig materialet in till patienterna. Dessutom användes det på den kirurgiska avdelningen från varje stickvagn en stas till flera patienter medan det på den medicinska avdelningen istället användes patientbundna engångsstasar. 10

Observerade moment Vid en del punkter i observationsschemat återkom likadana svar vid samtliga blodprovstagningar. Framför allt var detta tydligt vid de förberedande momenten då alla observerade sjuksköterskor följde riktlinjerna. Dessa punkter redovisas i följande tabell. Tabell 1. Sammanställning av punkterna tre till åtta från observationsschemat. Provtagningsmoment Ja Nej Vet ej 3. Används handskar? 24 4. Kontrollerar SSK patientens ID? 24 5. Informeras patienten?* 24 6. Finns provmaterial lättillgängligt? 24 7. Har patienten vilat inför provtagningen? 24 8. Föreligger kontraindikationer för 24 insticksstället?* *Se förklaring i metodavsnitt På andra punkter i observationsschemat var svaren mer varierande och avvikelser från Vårdhandboken riktlinjer förekom. Sammanställningen av alla fullföljda observationer återfinns i bilaga 3. Handdesinfektion inför provtagning. Vid 71 % (n=17) av alla blodprovstagningar spritade sjuksköterskorna sina händer före patientkontakt men vid 21 % (n=5) spritades händerna inte. I 8 % (n=2) av fallen kunde inte observatörerna avgöra huruvida händerna spritades eller ej. Användande av skyddskläder. Sjuksköterskorna bar skyddskläder i form av plastförkläden vid 50 % (n=12) av blodprovstagningarna. Vid de resterande blodprovstagningarna bar de observerade sjuksköterskorna inga skyddskläder för att skydda sina arbetskläder. Användande av stas. Vid alla blodprovstagningar använde sjuksköterskorna stas. Vid 83 % (n=20) av provtagningarna satt stasen åt längre än en minut och i 17 % (n=4) av fallen satt den åt kortare än en minut. Vid 38 % (n=9) av provtagningarna släpptes stasen vid blodflöde men vid 62 % (n=15) lät sjuksköterskorna den sitta kvar längre. Muskelarbete. I ett fall förekom muskelarbete inför blodprovstagningen. Detta var på patientens eget initiativ utan uppmaning från sjuksköterskan. Ingen av de observerade sjuksköterskorna klappade på patienternas armar för att synliggöra venerna inför blodprovstagningarna. Huddesinfektion vid insticksställe. Huden vid insticksstället spritades inför varje blodprovstagning, dock avvaktades det inte i 30 sekunder eller till dess att huden var torr i 15 av 24 fall. Användande av Butterfly (vingkanyl). Vid 18 av 24 tillfällen användes Butterfly (vingkanyl) vid provtagningen men vid endast tre av dessa fall användes slaskrör. Hantering av provrör. Vid 42 % (n=10) av blodprovstagningarna vändes provrören korrekt, det vill säga fem till tio gånger i direkt anslutning till provet. 58 11

% (n=14) av proven vändes felaktigt eller inte alls. I 19 av 24 fall användes fler än ett provrör och vid knappt hälften av dessa tillfällen användes rören i rätt ordning. Alla provrör märktes med remissetikett efter genomfört blodprov istället för före blodprovstagning. Eftersom att observatörerna inte hade tillgång till patienternas journaler kunde punkt nummer 20 och 21 angående känd blodsmitta inte granskas. Dessa punkter fick därför svaret Vet ej vid samtliga observationer. Tid och datum. Tid och datum antecknades på samtliga remisser. Hantering av förbrukad kanyl. Alla använda kanyler och Butterflies (vingkanyler) slängdes direkt efter blodprovstagning i avsedd gul avfallsbehållare. Handdesinfektion efter provtagning. Vid 13 av 24 blodprovstillfällen spritade sjuksköterskorna sina händer efter provtagning men vid fyra tillfällen spritades händerna inte. Vid 7 av 24 tillfällen var observatörerna osäkra på huruvida sjuksköterskorna spritade sina händer eller inte efter provtagning. DISKUSSION För att belysa olika infallsvinklar och aspekter diskuteras studiens metod och resultat var för sig i avsnitten nedan. Metoddiskussion Valet av att använda observationer till den här studien har dels gjort det möjligt att betrakta sjuksköterskorna i sin naturliga miljö och dels möjliggjort att på ett objektivt sätt kunna studera sjuksköterskornas tillvägagångssätt vid venös blodprovstagning. Detta hade inte varit möjligt i lika stor utsträckning om de observerade hade ombetts att på egen hand skatta eller beskriva sina tillvägagångssätt då det är svårt att undgå att vara självkritisk i för liten eller för stor utsträckning (Polit & Beck 2010). Den största fördelen med observationer är att de kan användas för att analysera den direkta vården som ges i verkliga situationer (Cormack 2000). En svårighet vid observationer är dock effekten som observatörerna kan ha på de observerade (Parahoo 2006). Sjuksköterskorna kan ha upplevt ett visst obehag av att bli observerade. Observatörerna märkte dock efter ett par dagar hur sjuksköterskorna vande sig vid observatörernas närvaro och detta ledde till en mer avslappnad inställning. Trots detta kan resultatet ha påverkats av den eventuella nervositet- och stresspåverkan som observatörerna kan ha haft på sjuksköterskorna. Ett fenomen som kan uppstå när människor blir observerade är den så kallade Hawthorn-effekten (Svedberg 2012). De som blir observerade känner sig utvalda och uppmärksammade av observatörerna vilket leder till att de då jobbar bättre och är mer noggranna. Ett annat problem med observationsstudier kan vara att observatörerna undermedvetet låter sina egna förutfattade meningar och personliga åsikter färga och på så sätt påverkar resultatet (Polit & Beck 2010). Genom att följa ett strikt observationsschema minimerades den risken i den här studien och gav även största möjliga objektivitet. Genom att utföra observationerna på två olika avdelningar med skilda inriktningar fanns det från början en önskan om att kunna jämföra den insamlade datan mellan de båda avdelningarna. Dock utfördes det på morgonen färre blodprovstagningar på den ena avdelningen och därav kunde en jämförelse inte utföras. På grund av 12

ett litet antal sjuksköterskor på den ena avdelningen genomfördes därför inte heller någon jämförelse mellan sjuksköterskorna då en stor risk för identifiering förelåg. Observatörerna ville från början även jämföra antalet yrkesverksamma år hos sjuksköterskorna för att se om det fanns något samband mellan erfarenhet och följsamhet till riktlinjerna. Dock upplevde observatörerna att genom att efterfråga antal yrkesverksamma år skulle ytterligare press läggas på de observerade sjuksköterskorna och därför valdes detta inte att efterfrågas i studien. Alla observationer granskades utanför avdelningen vid slutet av varje dag när observatörerna fortfarande hade observationerna färskt i minnet. Därigenom minimerades risken för eventuella luckor eller frågetecken i observationsschemat. I och med att alla observationer även kodades fanns möjligheten att enkelt gå tillbaka och granska observationerna flera gånger. Studiens svagheter En svaghet i studien är att observationsschemat inte innehöll någon punkt angående sjuksköterskornas klädkod eller användande av smycken och nagellack. Ingen strukturerad observation genomfördes således angående detta. Observatörerna är dock säkra på att ingen av de observerade sjuksköterskorna bar långärmat, ringar, klockor eller färgat nagellack då detta med stor sannolikhet hade noterats. En annan svaghet i studien är att det vid momenten angående handdesinfektion före och efter patientkontakt endas fanns tre svarsalternativ, Ja, Nej och Vet ej. Det borde även ha funnits ett fjärde svarsalternativ för Ofullständig handhygien för att på så sätt kunna möjliggöra ett mer varierat och noggrant resultat. På grund av detta har alla tillfällen när de observerade sjuksköterskorna spritade händerna räknats som att handdesinfektion har utförts. Inga extrema fall av dåligt utförd handhygien har dock noterats. Bortfall Åtta blodprovstagningar exkluderades ur studien då dessa avbröts innan blodprovet var helt genomfört. Sjuksköterskorna stack patienten men fick inget blodsvar. Alla avbrutna blodprovstagningar, förutom ett, efterföljdes av ett fullföljt blodprov. Sjuksköterskorna kan ha påverkats av observatörernas närvaro vilket kan ha lett till att de behövt två försök innan ett komplett blodprov kunde genomföras. De avbrutna blodprovstagningarna kan även ha berott på att patienterna var mycket svårstuckna. Vid den enda blodprovstagningen då det avbrutna blodprovet inte efterföljdes av ett genomfört blodprov testade sjuksköterskan i fråga att sticka två gånger innan sjuksköterskan lämnade över till en kollega. Då fyra av de avbrutna blodproven var från samma patient under olika dagar med olika sjuksköterskor styrks delvis teorin om att patienten var svårstucken. Resultatdiskussion Sjuksköterskans tillvägagångssätt vid venös blodprovstagning är i allra högsta grad avgörande för huruvida de preanalytiska felen ska kunna minimeras. Då den medicinska vården för patienten i många fall grundas på blodprovens resultat är det av yttersta vikt att sjuksköterskan följer de existerande riktlinjerna. För patienten minskar detta risken för fel vård och onödigt lidande. Mötet mellan sjuksköterskan och patienten vid blodprovstagning är även en viktig del av omvårdnaden. Här ges möjlighet att etablera kontakt och samtala om patientens framtida vård och eventuella farhågor. Resultatet av studien visade överlag en stor följsamhet till Vårdhandbokens riktlinjer bland sjuksköterskorna. Dock 13

observerades en del avvikelser från riktlinjerna, som otillräcklig eller avsaknad av basal handhygien, fel ordning vid användandet av flertalet provrör och avsaknaden av slaskrör vid användandet av Butterfly (vingkanyl). Dessa brister överensstämde med författarnas egna upplevelser från tidigare praktikplaceringar och var en av de bakomliggande orsakerna till att studien genomfördes. Id-kontroll och användande av handskar Id- kontrollen är ett av de mest basala momenten som ska genomföras för att undvika preanalytiska fel (Mauritzson 2010). Alla observerade sjuksköterskor i studien bad sina patienter uppge sitt personnummer inför blodprovstagningen. Detta visar på en stor medvetenhet hos sjuksköterskorna om att id- kontrollen är viktig. Då Sirviö och Westman (2009) och Gulin och Lehnér (2008) såg brister vid id- kontroll i sina studier är det glädjande att det i den här studien framkommer att samtliga observerade sjuksköterskor utförde korrekt id kontroll. Gulin och Lehnér (2008) observerade att endast två av 14 sjuksköterskor utförde korrekt id- kontroll. Resultatet i den här studien visade även att alla observerade sjuksköterskor bar handskar vid blodprovstagningarna vilket var helt i linje med Vårdhandbokens riktlinjer. Även på den här punkten är resultatet bättre än i Gulin och Lehnérs (2008) studie där deras resultat visade att endast nio av14 sjuksköterskor bar handskar. Det föreligger dock en liten risk att den höga frekvensen av användandet av handskar och kontroll av personnummer i den här studien berodde på observatörernas närvaro då sjuksköterskorna med stor sannolikhet förstod att dessa moment skulle ingå i granskningen. Handdesinfektion före patientkontakt Endast 71 % (n= 17) av sjuksköterskorna spritade sina händer inför patentkontakt. En förklaring till detta kan vara att sjuksköterskorna ansåg att spriten inte var lika viktigt när handskar användes. Det är anmärkningsvärt att endast 71 % och inte 100 % (n=24) av alla observerade sjuksköterskor spritade sina händer inför patientkontakt. Detta trots att vikten av de basala hygienrutinerna har uppmärksammats under de senaste årens hygienrutinkampanjer. I två fall var observatörerna osäkra på huruvida sjuksköterskorna hade spritat händerna eller inte. Det är möjligt att sjuksköterskorna spritade händerna utom synhåll från observatörerna men lika troligt var det att händerna inte spritades. Resultatet på punkten angående handdesinfektion är dock bättre än i Gulin och Lehnérs (2008) studie där det observerades att endast en av 13 sjuksköterskor utförde korrekt handdesinfektion. Tre av 13 utförde den ofullständigt och hela åtta av 13 sjuksköterskor lät bli att sprita händerna. Efter de uppmärksammade hygienrutinkampanjerna bör alla sjuksköterskor vara väl införstådda med hur viktig korrekt utförd handdesinfektion är. Hygienrutinkampanjerna kan vara en anledning till att den här studiens resultat är bättre än Gulin och Lehnérs fyra år gamla studie. Dock utför fortfarande inte 100 % av sjuksköterskorna handdesinfektion inför patientkontakt vilket visar att hygienrutinkampanjerna inte har lyckats fullt ut. Användande av skyddskläder Vid hälften av blodprovstillfällena använde sjuksköterskorna skyddskläder i form av plastförkläden. Att endast 50 % (n=12) av de observerade sjuksköterskorna bar plastförkläden kan bero på att formuleringen och layouten på vårdhandbokens hemsida vid tillvägagångssätt av venös blodprovstagning ger ett visst utrymme för egna tolkningar. Symbolen för Tillämpa basala hygienrutiner står enskilt innan presentationen av Tillvägagångssättet för venös blodprovstagning. Symbolen 14

innebär att basala hygienrutiner ska utföras men då två moment från de basala hygienrutinerna (desinficera händerna och använda handskar) presenteras närmare i Tillvägagångssättet finns utrymme att tolka det som att de två presenterade momenten är tillräckliga vid venös blodprovstagning. En annan anledning till att endast 50 % (n= 12) av sjuksköterskorna bar plastförkläden kan vara att sjuksköterskorna inte uppfattar blodprovstagningen som ett patientnära arbete. De rör sällan vid mer än bara patientens arm och att använda plastförkläden kan då upplevas som ett resursslöseri. De tysta normerna och vanor som eventuellt råder på avdelningarna kan med stor sannolikhet även påverka användandet av plastförkläden. Normerna är svåra att förändra när nya riktlinjer implementeras på avdelningen vilket kan leda till att felaktigt utfört arbete fortgår. Vila inför blodprovstagning Av observationerna framgår det att samtliga patienter hade vilat inför provtagningen. Anledningen till detta är troligtvis för att blodprovstagningen utfördes på morgonen då patienterna troligen nyss hade vaknat. Detta innebär att studiens resultat kan skilja sig ifrån hur det kan se ut vid blodprovstagningar senare under dagen. Dock tillbringar sjukhusinlagda patienter större delen av dagen till sängs vilket förmodligen innebär att skillnaderna trots allt inte blir så stora. Att sjuksköterskan ser till att patienten har vilat inför blodprovstagningen är därför förmodligen viktigare på till exempel en vårdcentral där patienterna kommer utifrån. Användande av stas Observationerna visade att alla sjuksköterskor använde stas vid blodprovstagningen och att de allra flesta lät stasen sitta på längre än en minut. Att det bland de observerade sjuksköterskorna fanns en medvetenhet om stasens eventuella påverkan på analysresultatet var tydligt då en del av dem förklarade att de inte skulle ta något kaliumprov. Det känsliga kalciumprovet var det dock ingen som nämnde. Många av patienterna var svårstuckna och en teori till att sjuksköterskorna behöll stasen på längre än en minut kan vara att chanserna att få ett fulltaligt prov ökade och risken att behöva sticka två gånger minskade. Stasens användningstid stod inte alla gånger i förhållande till huruvida den släpptes vid blodflöde eller inte utan handlade oftast mer om hur snabbt sjuksköterskan agerade och hur svårstucken patenten var. Muskelarbete Ingen av de observerade sjuksköterskorna uppmanade sina patienter till muskelarbete med handen inför provtagningen. Om detta berodde på observatörernas närvaro eller inte går inte att veta. En patient utförde dock muskelarbete på eget initiativ utan uppmaning från sjuksköterskan. Det är troligt att muskelarbete med handen är ett förlegad tillvägagångssätt som de äldre patienterna lärt sig och tror ska ingå men som många sjuksköterskor har frångått. Inte heller klappade sjuksköterskan med fingrarna på patienternas armar för att tydliggöra venerna. Resultatet på den här punkten överensstämmer med Gulin och Lehnérs (2008) studie där muskelarbete endast förekom vid ett tillfälle och även då på patientens eget initiativ. Muskelarbete och klappningar mot venerna är några av de största och vanligaste felen i den preanalytiska fasen. Det är viktigt att detta undviks eftersom det kan skapa en acidos som ger ett felaktigt analysresultat 1. 1 Intervju med legitimerad biomedicinsk analytiker Eva Mauritzson på Klinisk Kemi Malmö, Skånes Universitetssjukhus (2012-12-07) 15

Huddesinfektion Alla sjuksköterskor spritade huden vid insticksstället men endast 36 % (n=9) väntade 30 sekunder eller till dess att huden var torr innan hudpunktion. Detta kan bero på en okunskap hos sjuksköterskorna om att huden måste vara helt torr inför sticket för att ge efterfrågad effekt samt för att undvika hemolys. Eventuell nervositet- och stresspåverkan som observatörernas närvaro kan ha haft på sjuksköterskorna kan även ha lett till att de inte väntade tills huden var helt torr. Användande av PVK och Butterfly (vingkanyl) I två fall togs blodprovet i samband med PVK- insättning. Dessa inkluderades i studien eftersom tillvägagångssättet är det samma som vid venös blodprovstagning. Dock framkom det vid en intervju med legitimerad Biomedicinska analytikern Eva Mauritzson på Klinisk Kemi Malmö, Skånes Universitetssjukhus (2012-12-07) att blodprovstagning ur PVK i allra högsta grad bör undvikas då risken för hemolys är hög eftersom diametern på PVK-katetern är liten. Av samma anledning bör blodprovstagning med butterfly (vingkanyl) endast användas vid mycket svårstuckna patienter. Vid de observerade blodprovstagningarna användes butterfly (vingkanyl) vid 18 av 24 tillfällen men vid endast tre av dessa tillfällen användes ett kompletterande slaskrör, alternativt väntades till dess att slangen var fylld innan provröret tillsattes. Vid användandet av butterfly (vingkanyl) ska enligt Vårdhandboken (2012-12-12) hela slangen fyllas alternativt ett slaskrör användas innan provröret tillsätts. Dock anser Mauritzson 1 att detta endast är nödvändigt när ett litet blått provrör ska användas vid ett PK-prov då skillnad i andra provrör blir mindre än den tillåtna avvikelsen på högst 10 %. Att Vårdhandboken pockar på att slaskrör ska användas tros bero på att ett konsekvent användande av slaskrör minimerar risken att glömma slaskrör när det väl behövs. En teori till att de observerade sjuksköterskorna inte använde slaskrör tros vara att det saknas en medvetenhet bland sjuksköterskorna om att det ska användas. Hantering av provrör Vid färre än 50 % av alla blodprovstagningar vändes rören korrekt i direkt anslutning till blodprovstagningen. I ett par fall där rören inte vändes direkt försökte sjuksköterskan kompensera detta genom att vända alla rören tillsammans efter avslutad blodprovstagning. Dock ska rören vändas i direkt anslutning för att blodet ska blandas med rörets tillsatser och motverka uppkomsten av mikrokoagler (Mauritzon 2010). Även tidigare forskning (Sirviö & Westman 2009) visar på brister vid korrekt vändning av provrören. Många av de observerade sjuksköterskorna verkade vara medvetna om att rören skulle vändas men reflektera inte över varför. Detta var tydligt då många rör vändes lite halvhjärtat och till synes mest för syns skull. I 19 av 24 fall användes fler än ett provrör och vid knappt hälften av dessa tillfällen användes rören i rätt ordning. Detta trots att den rekommenderade ordningsföljden står tydligt på remissens baksida. Inte heller här verkade sjuksköterskorna reflektera över huruvida rören bör användas i en särskild ordning utan verkade mest använda provrören i den ordning som de slumpmässigt låg i. Om provrör används i fel ordning finns det risk för att de olika tillsatserna i provrören följer med från ett provrör in i nästa vilket kan leda till ett felaktigt resultat 1. Eftersom att biomedicinska analytiker på 1 Intervju med legitimerad biomedicinsk analytiker Eva Mauritzson på Klinisk Kemi Malmö (2012-12-07) 16

laboratorier inte kan se en eventuell blandning av provrörens tillsatser saknas det statistiskt underlag för hur frekvent förekommande det är. Att märka provrören i direkt anslutning till provtagningen är av yttersta vikt för att minska risken för att omärkta provrör ska förväxlas med andra patienters prover. Alla observerade sjuksköterskor valde att märka provrören efter avslutad provtagning. Detta utfördes i direkt anslutning till provtagningen och i patientens närvaro och således förelåg ingen risk för att de omärkta proven skulle blandas med andra patienters prover. Handdesinfektion efter patientkontakt I åtta fall kunde observatörerna inte avgöra huruvida de observerade sjuksköterskorna utförde handdesinfektion efter patientkontakt. Detta kan ha berott på att den utfördes för fort och således var ofullständig alternativt att observatörerna inte var tillräckligt uppmärksamma. En ytterligare anledning kan vara att den helt enkelt inte utfördes. Handdesinfektion efter patientkontakt är av yttersta vikt för att undvika spridning av vårdrelaterade infektioner (Vårdhandboken 2012-12-12). Bifynd På den kirurgiska avdelningen observerades att sjuksköterskorna tog med sig stickvagnen in till patienterna. En anledning kan vara att blodprov från flera patienter skulle tas efter varandra och dessa patienter ibland delade rum och på så sätt blev det mest effektivt att ta med vagnen in. Dock observerades flertalet situationer då sjuksköterskan först rörde vid patienten (med eller utan handskar) och sedan rörde vid stickvagnen. Stickvagnen blev på så sätt kontaminerad. En del sjuksköterskor försökte undvika detta genom att förbereda ett sprutfat med allt material framplockat som placerats på stickvagnen. Dessa sprutfat var sedan lätta att lyfta med sig från stickvagnen till patienten utan att behöva röra vid något annat. Tyvärr kontaminerades stickvagnen även här vid flertalet tillfällen då sjuksköterskan antingen hade glömt att lägga fram något på sprutfatet eller bestämde sig för att han eller hon behövde något mer utöver det som redan hade förberetts. Det noterades även att på den kirurgiska avdelningen använde de observerade sjuksköterskorna en stas till samtliga patienter. Stasen spritades varken före eller efter användning. Inte heller spritades den innan den lades tillbaka på stickvagnen. På den medicinska avdelningen användes istället engångstasar som var patientbundna. Dessa slängdes i samband med att patienten skrevs ut från avdelningen. Genom att kontaminera stickvagnen och att använda samma stas till flera olika patienter ökar risken för att sprida bakterier. Dessa två bifynd kan ligga till grund för framtida forskning inom vårdrelaterade infektioner. Observatörernas närvaro Observatörerna upplevde att blodprovstagningen var ett väl invant moment hos sjuksköterskorna där de flesta verkade ha sitt eget tillvägagångssätt som de följde vid varje blodprovstagning. Tillvägagångssättet var således en vana som de flesta sjuksköterskor inte verkade reflektera särskilt mycket över. De sjuksköterskor som avvek från de rådande riktlinjerna kring till exempel basal handhygien var säkerligen inte medvetna om detta. Därför är det av största vikt att nyexaminerade sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter lär sig rätt från början för att kunna stå emot avdelningens felaktiga tysta normer. Om det fanns tillfällen då observatörernas närvaro ledde till att sjuksköterskan ändrade sitt invanda mönster har observatörernas närvaro i så fall skapat en medvetenhet hos sjuksköterskorna. 17

Detta kan ha lett till ett mer positivt resultat. Studien kan även indirekt ha förbättrat sjuksköterskornas följsamhet vilket även det är positivt om det i det långa loppet är bestående. Kritik mot Vårdhandboken Vårdhandboken (2012-12-12) är en hemsida på internet vars största styrka är att den ständigt uppdateras med den senaste informationen. Dessutom är den ett bra sätt att nå ut nationellt till alla blodprovstagare. Vårdhandboken ger information om de flesta medicinska teknikerna och presenterar tydligt vilka olika moment som ingår och hur dessa ska genomföras. Dock förklaras det sällan varför ett visst moment ska utföras eller vad konsekvenserna kan bli om ett moment utförs fel. Till exempel förklaras det inte varför provrören ska användas i rätt ordning vid blodprovstagning. På grund av denna frånvaro av förklaringar och bakomliggande orsaker kan sjuksköterskor föredra att fråga en kollega istället för att söka informationen på Vårdhandboken. Även Wallin m fl (2007) fann i sin studie att sjuksköterskor tenderar att vända sig till en kollega för att be om råd framför att söka i elektroniska dokument. Då Vårdhandboken sällan beskriver konsekvenser motiveras inte heller sjuksköterskor att byta tillvägagångssätt när Vårdhandboken presenterar någonting nytt. Hur Vårdhandboken har implementerats på avdelningarna påverkar säkerligen sjuksköterskornas följsamhet till den. En del sjuksköterskor har under sin utbildning använt sig av Vårdhandboken och har således lätt att vända sig till den och följa dess riktlinjer. Sjuksköterskor som inte har stött på Vårdhandboken tidigare behöver sannolikt en introduktion för att sedan på ett naturligt sätt använda den som ett referensmaterial. Information om att uppdaterat material finns tillgängligt på Vårdhandboken bör kunna spridas till sjuksköterskorna via mail eller liknande. Allt för att underlätta och uppmana sjuksköterskorna till att ta del av Vårdhandbokens information och följa dess riktlinjer. Vårdhandboken försöker vara överskådlig men dess layout och sättet att presentera information på kräver ofta onödigt många sökningar vilket kan resultera i att viktiga steg och fakta förbises. Framtida forskning Då det är viktigt att upptäcka och eliminera de preanalytiska fel som sker på vårdavdelningarna är studiens fokusområde synnerligen aktuellt. Studiens resultat indikerar att det finns brister i följsamheten till de existerande riktlinjerna. För att kunna applicera resultatet i andra sammanhang hade ett större urval och fler observationer behövts. I den här studien ansågs det dock inte vara möjligt med ett större urval på grund av dess begränsade tidsram. Därför efterfrågas en större och mer omfattande studie inom ämnet. Även Vårdhandbokens eventuella implementering på vårdavdelningarna är ett intressant fokusområde. Att ta reda på hur sjuksköterskor upplever introduktionen till Vårdhandboken och hur detta påverkar deras inställning skulle kunna ge svar på varför följsamheten ser ut som den gör. SLUTSATS Trots att studien är begränsad visar den att majoriteten av de observerade sjuksköterskorna hade en förhållandevis bra följsamhet till Vårdhandbokens riktlinjer. Detta var extra tydligt vid användandet av handskar, kontroll av patienternas id, huddesinficering av instickstället och med att ge information till patienten. Trots god följsamhet fanns det brister vid en del andra moment, till 18