Ambulanssjuksköterskans upplevelser av dokumentationsblanketten Vårdinsats På Plats i samband med prehospital bedömning

Ambulanssjuksköterskans upplevelser av dokumentationsblanketten Vårdinsats På Plats i samband med prehospital bedömning Ambulance nurse s experiences of documentation form healthcare stake in place in connection with prehospital assessment Sofia Björklund Kristin Vesterberg Fakultet Hälsa, natur- och teknikvetenskap, Karlstad universitet Specialistsjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård Examensarbete på magisternivå i omvårdnad 15 hp Handledare: Jan Nilsson Examinerande lärare: Ingrid From Datum: 2015-06-17

SAMMANFATTNING Titel: Ambulanssjuksköterskans upplevelser av dokumentationsblanketten Vårdinsats På Plats i samband med prehospital bedömning Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Sofia Björklund och Kristin Vesterberg Jan Nilsson Ingrid From Marie-Louise Hall Lord Sidor: 34 Datum för examination: 2015-06-02 Svenska nyckelord: ambulans, ambulanssjuksköterska, icke transporterade, prehospital bedömning, upplevelser Introduktion: En del av alla ambulansuppdrag innefattar patienter som efter prehospital bedömning inte anses behöva ambulanstransport. För att beakta patientsäkerhet och vårdkvalitet när det handlar om patienter som vårdas och behandlas på plats har det i ambulanssjukvården i Värmland införts nya rutiner för dokumentation för att höja patientsäkerheten. Syfte: Syftet med denna studie är att studera ambulanssjuksköterskans upplevelser av att använda dokumentationsblanketten Vårdinsats På Plats (VIPP) i samband med prehospital bedömning. Metod: Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie. Tio ambulanssjuksköterskor intervjuades och materialet analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i sju kategorier. Resultat: Upplevelser av VIPP-blanketten i samband med prehospital bedömning var att den gav trygghet till ambulanssjuksköterskan, patienten och anhöriga. Signaturen på VIPP-blanketten visade på samförstånd, att alla var överens om att patienten skulle kvarstanna på platsen, men kunde också upplevas som att patienten tvingades att stanna hemma. Patientsamverkan var en förutsättning för att VIPP-blanketten skulle fylla sitt syfte och VIPP-blanketten stärkte patienten i mötet med annan vårdinrättning. VIPP-blanketten leder till noggrannare bedömning. Konklusion: Ambulanssjuksköterskorna upplever en trygghet i att använda VIPP-blanketten när patienter ska kvarstanna på plats efter den prehospitala bedömningen. Detta är en viktig betydelse för omvårdnaden och framför allt för patientsäkerheten att ambulanssjuksköterskan och patienten är överens då patienten ska lämnas kvar på platsen.

ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examining teacher: Examiner: Ambulance nurse's experiences of documentation form healthcare stake in place in connection with prehospital assessment Health, Science and Technology Degree project - nursing, 15 ECTS Sofia Björklund and Kristin Vesterberg Jan Nilsson Ingrid From Marie-Louise Hall Lord Pages: 34 Date for the examination: 2015-06-02 Key words: ambulance, ambulance nurse, experiences, non-transported, prehospital assessment Introduction: Some of all ambulance missions include patients after prehospital assessment was not considered to need ambulance transport. To account for patient safety and quality of care for patients who are cared for and treated on the spot, it has in the ambulance service in Värmland introduced a form to increase patient safety. Aim: The purpose of this study is to examine the ambulance nurse s experiences in using evaluation form care stake in place (VIPP) associated with prehospital assessment. Method: The study was conducted as a qualitative interview study. Ten ambulance nurses were interviewed and the material was analyzed according to qualitative content analysis Results: Experiences of VIPP form associated with prehospital assessment was that it gave security to ambulance nurse, patient and relative. The signature on VIPP form showed a consensus that everyone agreed that the patient would remain in place, but could also be perceived as the patient is forced to stay home. Patient interaction was a prerequisite for VIPP form would fulfill its purpose and VIPP form strengthened the patient in meeting with other health care facility. VIPP-form leads to more accurate assessment. Summary: Ambulance nurses feel secure in using VIPP form when patients should remain in place after the prehospital assessment. This is an important significance for the care and particularly for patient safety that the ambulance nurse and patient agree that the patient should be left in place.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 5 Ambulanssjukvård... 5 Ambulanssjuksköterskan... 5 Den prehospitala patienten... 6 Prehospital bedömning och triagering... 6 Rätt vårdnivå... 8 Patienter utan behov av ambulanstransport... 8 Problemformulering... 10 Syfte... 10 Design... 11 Undersökningsgrupp... 11 Datainsamling... 12 Dataanalys... 13 Tabell 1. Exempel på analysprocessen... 13 Forskningsetiska överväganden... 14 RESULTAT... 15 Dokumentation ger trygghet till ambulanssjuksköterskan, patienten och anhöriga... 15 Tidigare bedömning med VIPP-blanketten bidrar till nya beslutsunderlag... 17 En förutsättning för att använda VIPP-blanketten är patientsamverkan... 17 Patienten stärks i mötet med annan vårdinrättning... 18 Signaturer innebär både för- och nackdelar... 19 Bidrar till säkrare vård... 20 Utrymme för förbättrande åtgärder... 21 DISKUSSION... 23 Resultatdiskussion... 23 Metoddiskussion... 28 Förslag på vidare forskning... 30 KONKLUSION... 31 REFERENSER... 32 Bilaga 1... 35

INTRODUKTION Ambulanssjukvård För att uppnå adekvat medicinsk kvalitet inom ambulanssjukvården måste varje ambulans i Sverige sedan 2005 bemannas med minst en legitimerad sjuksköterska (Johansson, Ekwall & Wihlborg, 2010). Detta regleras enligt SOSFS 2009:10, Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård andra paragrafen att varje ambulans ska vara bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att administrera läkemedel. Ambulanssjuksköterskan I kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskan beskrivs det att enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod finns det fyra ansvarsområden för ambulanssjuksköterskan och det är att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande. Ambulanssjuksköterskans arbete ska genomsyras av ett etiskt förhållningssätt och därmed möta varje patient individuellt med individuella behov och med patientens egna erfarenheter av akut sjukdom, skada och ohälsa. Patienter ska alltid visas omsorg och respekt, men detta är särskilt viktigt i vårdsituationer i offentlig miljö. För att kunna arbeta etiskt krävs att ambulanssjuksköterskan tar ett personligt ansvar och aldrig bemöter patienter på ett slentrianmässigt sätt. En ambulanssjuksköterska ska ha kompetens att vårda patienter med akut vårdbehov, att snabbt kunna bedöma och prioritera åtgärder vid livshotande tillstånd, likväl som att kunna vårda patienter som inte betraktas som akuta. Ambulanssjuksköterskan ställs inför oförutsedda och varierande uppdrag i olika vårdmiljöer som ibland också kan vara ogynnsamma och informationen är ofta bristfällig och allt detta bör ambulanssjuksköterskan utveckla en handlingsberedskap inför (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening 2012). 5

Den prehospitala patienten I den prehospitala akutsjukvården är patientens perspektiv speciellt viktigt att belysa med anledning av att det oftast handlar om ett akut behov av medicinskt omhändertagande. Betydande inslag av teknologi, det medicinska perspektivets dominans tillsammans med det ofta snabba händelseförloppet medför att patientens rättighet att bestämma över sin hälso- och vårdsituation riskerar att försvagas eller till och med försvinna. Det är också så att patienter och anhöriga som har behövt larma ambulans anser att det är skönt när ambulansen kommer vilket bidrar till minskat lidande och de känner trygghet och omtanke, vilket medför att de kanske helt överlämnar sig till ambulanssjukvården. I det skedet kan patienter gå med på vilken vård eller behandling som helst vilket ställer höga krav på vårdarnas förhållningssätt (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg 2003). Ahl, Hjälte, Johansson, Wireklint, Jonsson och Suserud (2005) och Ahl, Nyström och Jansson (2006) såg i sina studier att när ambulansen anlände till patienten hamnade patienten snabbt i en traditionellt undergiven patientroll. Frank, Asp och Dahlberg (2009) beskriver att om patienten får känna sig delaktig i sin vård känner de en större tillfredställelse. De ville i en studie se hur viktig patientens delaktighet i vården var. De kom fram till att det är individuellt hur mycket behov av delaktighet patienter har och att det viktiga är att utgå från patienten. Nyström och Herlitz (2009) menade att det är bra att ha i åtanke att patienten inte fann annat råd än att kalla på ambulans trots att det egentligen inte fanns medicinskt behov. Patienten kanske inte ville besvära anhöriga eller kände sig kapabel att ta en taxi. De menar vidare att om patienten tas på allvar i ett sådant läge kanske det leder fram till att patienten själv kommer på en lösning på situationen (ibid). Swain, Al-Salami, Hoyle och Larsen (2012) utförde en studie i Nya Zeeland. De använde sig av specialutbildad ambulanspersonal och en modell för att lämna patienten hemma. Det framkom i resultatet att patienterna uttryckte en klar önskan om att bli behandlade hemma om det var möjligt. Prehospital bedömning och triagering Tillsammans med de första larmuppgifterna från larmcentralen och ambulanspersonalens tidigare erfarenheter påbörjas bedömningen i ambulansen på väg ut till patienten. En mental förberedelse inleds inför det som komma ska. Det är viktigt att ambulansper- 6

sonalen har ett öppet förhållningssätt så att inte förhastade beslut tas redan på väg ut till patienten (Bruce, Dahlberg & Suserud 2003; Hagiwara & Wireklint-Sundström 2009; Wireklint Sundström 2005). Den professionella bedömningen bör inkludera både medicinsk kunskap och vetskap om att symtom kanske uppstod då patienten upplevde hot mot sin hälsa och sitt liv och att symtomet kan ha minskat bara i vetskap om att ambulans var på väg (Ahl et al. 2005). Det är viktigt att det finns medicinska riktlinjer och behandlingsanvisningar för att vägleda ambulansbesättningen, särskilt vid stressade vårdsituationer och för att på bästa sätt kunna vårda alla patienter i alla åldrar och med olika vårdbehov. Ambulanssjuksköterskan ska bedöma patienten med alla sina sinnen, använda sig av beprövad erfarenhet och sina medicinska kunskaper (Hagiwara & Wireklint-Sundström 2009). En triagering ska utföras för att bedöma hur svårt sjuk eller skadad patienten är. Det är viktigt att kontrollera vitalparametrar för att inte missa viktig information i bedömningen. Vitalparametrar som traditionellt används vid triagering är saturation, puls, andningsfrekvens, temperatur samt blodtryck. Vid triageringen bedöms också vakenhetsgrad. För att snabbt kunna göra en bedömning om hur svårt sjuk patienten är, är det bra att använda sig av standardfrågor, se på symtom, ta anamnes, använda sig av det som observeras vid undersökning av patienten (Göransson, Eldh & Jansson 2008). Enligt vårdrutin Dokumentation och triage enligt RETTS (Landstinget i Värmland, vårdrutin, version 2: 2015-03-01-2018-03-01) ska ambulanssjukvården i Värmland triagera alla vuxna enligt RETTS (rapid emergency triage and treatment system). Detta sker i flera steg varav det första innebär att skaffa sig en objektiv bild av patientens status genom att utföra en fysisk undersökning genom att kontrollera vitalparametrarna. Nästa steg är att ange en ESS-kod (emergency symtoms and signs) som beskriver patientens sökorsak/symtom. Dessa två steg leder tillsammans fram till vilken triagering patienten får. Det finns fem prioritetsnivåer. Röd innebär att patienten är i behov av akutsjukvård direkt och klassificeras som direkt livshotande. Orange innebär också behov av akutsjukvård direkt, men klassificeras som möjligt livshotande. Gul ses inte som ett livshotande tillstånd, men att det ändå finns behov av akutsjukvård inom rimlig tid. Grön bedöms inte heller som livshotande, men att behov av vård bör ske inom rimlig tid, men kan vänta. Blå prioritetsnivå används endast vid överflyttning av patienter mellan vårdinrättningar. 7

Rätt vårdnivå Enligt HSL (SOSFS, 1982:763) paragraf 2 a, ska vården tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling. Vården ska ta stor hänsyn till patientens självbestämmanderätt och integritet och olika insatser ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt för patienten. HSL (1997:142) har som mål att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ha företräde till vård. Larmcentralen prioriterar i utgångspunkt patientens vårdbehov och ser till att en ambulans kommer till patienten (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg 2007; Riskföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening 2012). Ambulanssjuksköterskan medverkar sedan till att patienten får rätt vårdnivå. Detta ska ske i samråd med specialistvård, primärvård och kommunal vård (Riskföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening 2012). Ambulanspersonal ska i sitt arbete samla ihop information från patienter, anhöriga och den omkringliggande miljön och därifrån snabbt fatta ett beslut om patienten kan vårdas på plats eller behöver transporteras till sjukhus (Ahl et al. 2005). Patienter utan behov av ambulanstransport Om det efter samtal, undersökningar och triagering framkommer att inget vårdbehov finns, att annan vårdnivå är lämpligare för patienten än akutmottagningen eller att patienten kan ta sig till sjukvårdsinrättning på annat vis än med ambulans får patienten lämnas på plats av ambulansbesättningen. Förutsättningen är att patientens vitalparametrar och ESS-kod bedöms som gröna. Om någon eller flera vitalparametrar och/eller ESSkod inte är grön måste läkare kontaktas för en diskussion. Andra förutsättningar för att få lämna patienten på plats är att ambulansbesättningen är överens, patienten är överens med ambulansbesättningen samt att både ambulanspersonal och patient känner sig trygga med beslutet. Patienten ska också vara helt adekvat och samtycka till att kvarstanna på plats. I de fall då patienten inte är helt adekvat till exempel vid demens kan samförstånd med anhöriga eller personal som har god kännedom om patienten ske. När patienten lämnas på plats ska blanketten - Vårdinsats på plats (VIPP) (bilaga 1) fyllas i som en service till patienten. Blanketten är inte juridisk bindande (Vårdrutin Uppdrag 8

där patient inte transporteras till sjukvårdsinrättning, Landstinget i Värmland, version 4: 2015-03-15-2018-03-01). Snooks, Kearsley, Dale, Halter, Redhead och Cheung (2004b) beskriver i sin studie att nödsamtalen efter ambulans till larmcentralen i Storbritannien ökar. De beskriver att upp till 30 procent av de som larmade ambulans kunde lämnas på platsen utan vidare hänvisning till annan sjukvård. Snooks, Dale, Hartley-Sharpe och Halter (2004a) beskriver i en annan studie även de samma siffror i Storbritannien och att detta gäller på fler ställen, till exempel i USA. I en studie skriven av Hjälte et al. (2007) utförd i Sverige framkom det även där att 30 procent av patientfallen inte behövde ambulanstransport och sex procent av dessa kunde behandlas i hemmet. Deras studie visade på att trots att en stor del av patienterna bedömdes att inte vara i behov av vård i ambulansen så var det många som transporterades med ambulans till en akutmottagning. De menar att ambulanssjukvården behöver ha klara kriterier för vilka patienter som ska få ambulanstransport. I en studie utförd i Indien av Pandey och Ranjan (2010) framkom att traumafall var de fall som prioriterades högt inledningsvis då de larmades in per telefon, men som sedan inte behövde transporteras någonstans av ambulansen. Snooks et al. (2004b) utförde sin studie för att se om stöd från ett protokoll Treat or refer skulle vara användbart när patienter kunde lämnas hemma. De kom fram till att protokollet inte ökade antal patienter som lämnades hemma. Resultatet blev att det tog längre tid hemma hos patienten och att vissa säkerhetsbrister upptäcktes, men de tror på att protokollet kan utvecklas för att bli ett stöd för ambulanspersonal att kunna lämna patienter som inte är i behov av vidare vård. Likaså Swain et al. (2012) kom i sin studie fram till att det tar längre tid i bedömningen av patienten med den modell de använder i sin studie för att tryggare kunna lämna patienten på platsen, men att det ändå i förlängningen friställer ambulansresurser eftersom restiden till akutmottagningen inte behövs. Burell, Noble och Ridsdale (2013) ville i en kvalitativ studie se på ambulanspersonals bedömning av epilepsipatienter. Deras slutsats var att trots att patienten efter sitt epilepsianfall inte var i behov av att transporteras till akutmottagning så gjordes det ändå på grund av att ambulanspersonalen inte kände sig trygg eller hade nog med kunskap och erfarenhet för att lämna patienten på plats. Enligt Charlotta Nelsson (Ambulansöverläkare, Ambulansen Värmland, personlig kommunikation, mailkontakt, 14-07-07) har det i Värmland förekommit avvikelser när 9

det gäller patienter som vårdas och lämnas på plats av ambulanspersonal. Anledningen till avvikelserna har varit att det i efterhand framkommit att ambulanspersonalen och patienten inte varit överens om vad som sagts, att det har varit otydligt eller att patient/anhörig inte har förstått. Problemformulering Det har visat sig att utlarmning av ambulans ökat och att många av utlarmningarna efter ambulans som utförs, egentligen inte innebär att patienten behöver någon ambulanstransport. För att höja patientsäkerheten, togs beslutet att använda sig av en dokumentationsblankett, VIPP-blankett för att minska de avvikelser som förekommit i samband med att patienter lämnats på plats. I och med denna studie görs en utvärdering av dokumentationsblanketten som är införd inom ambulanssjukvården i Värmland sedan hösten 2014. Ambulanssjuksköterskans upplevelser av dokumentationsblanketten i samband med prehospital bedömning kan visa om blanketten leder till en ökad trygghet för ambulanspersonalen, patienten och anhöriga. Syfte Syftet med denna studie är att studera ambulanssjuksköterskans upplevelser av att använda dokumentationsblanketten Vårdinsats På Plats (VIPP) i samband med prehospital bedömning. 10

METOD Design Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie och materialet från intervjuerna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys med ett manifest innehåll enligt Graneheim och Lundman (2004). Enligt Henricsson och Billhult (2012) har den kvalitativa designen sin uppkomst i den holistiska traditionen och har för avsikt att undersöka människors levda erfarenheter av ett fenomen. Den grundläggande orsaken till att använda kvalitativ design är att skapa kunskap om fenomenet. Danielsson (2012) menar att en lämplig datainsamlingsmetod för att förstå ett fenomen eller situation är intervjuer och detta ger en chans till att deltagarna berättar med egna ord om sina upplevelser i olika situationer. Lundman och Hällgren Graneheim (2008) skriver att kvalitativ innehållsanalys inriktar sig på att tolka och granska texter och används framförallt inom bland annat vårdvetenskap. Undersökningsgrupp Undersökningsgruppen bestod av tio ambulanssjuksköterskor från två olika ambulansstationer, fem deltagare på respektive ambulansstation. Ambulansstationerna valdes ut på grund av att se om skillnader fanns i upplevelser hos de ambulanssjuksköterskor som arbetar på en ambulansstation som har nära till akutsjukhus till skillnad mot de ambulanssjuksköterskor som arbetar på en ambulansstation som har längre till akutsjukhus. Fördelningen var fem kvinnor och fem män. Undersökningsgruppen valdes ut med hjälp av stationscheferna på respektive ambulansstation. Stationscheferna fick information om urvalskriterierna. Kriterierna var jämn könsfördelning, ambulanssjuksköterskorna skulle ha arbetat inom verksamheten i minst två år samt att de skulle ha erfarenhet av att ha använt VIPP-blanketten i samband med prehospital bedömning. Exklusionskriterierna var de ambulanssjuksköterskor som hade börjat arbeta inom ambulanssjukvården efter införandet av VIPP-blanketten, för att ambulanssjuksköterskorna skulle kunna jämföra hur det var att lämna en patient på plats med och utan VIPP-blanketten. Stationscheferna mailade namn på passande informanter och sedan kontaktades informan- 11

terna via e-post för att tillfrågas om de ville delta i studien (bilaga 2). De tackade ja genom att besvara mailet och därefter kontaktades de via mail för att bestämma tid och plats för en intervju. Datainsamling Datainsamlingen genomfördes i form av semistrukturerade intervjuer. Danielsson (2012) beskriver att semistrukturerade intervjuer kännetecknas av att frågorna är öppna och de behöver inte frågas i samma ordning till varje deltagare. En intervjuguide användes (bilaga 3). Polit och Beck (2012) beskriver att en intervjuguide är en lista över de intervjufrågor som ska täckas in av varje deltagare. De menar att författarnas uppgift är att låta deltagarna tala fritt om alla frågorna på intervjuguiden och berätta upplevelser och erfarenheter med egna ord. För att testa intervjuguiden genomfördes en provintervju. Denna intervju hölls av båda författarna. Inget ändrades i intervjuguiden efter provintervjun. Provintervjun ingår ej i resultatet. Danielsson (2012) menar att en provintervju bör genomföras för att testa intervjuguiden samt att känna på hur det är att vara intervjuare. Den planerade tidsåtgången testas samt den tekniska utrustningen som ska användas för att banda intervjuerna. Informanterna intervjuades en och en. De två första intervjuerna hölls av båda författarna. Resterande åtta intervjuer delades upp och hölls enskilt av författarna. Intervjuerna hölls på den ambulansstation som informanten valt. Intervjuerna spelades in för att ingen viktig information skulle missas. Alla informanter accepterade inspelningen. Inspelningen gjordes med hjälp av mobiltelefon eller diktafon. Så snart intervjuerna var klara sparades det inspelade materialet på USB-minne. De inspelade filerna förvarades hemma hos författarna. Danielsson (2012) beskriver att deltagare ska tillfrågas om de accepterar att intervjuerna bandas och att de självklart har rätt att säga nej om de inte vill att intervjuerna spelas in. 12

Dataanalys Efter att en intervju hade gjorts transkriberades materialet. Transkriberingen gjordes av den författare som intervjuat. Materialet transkriberades ordagrant. Författarna har sedan läst igenom samtliga intervjuer flertalet gånger. Materialet har sedan analyserats tillsammans av båda författarna med hjälp av kvalitativ innehållsanalys med ett manifest innehåll enligt Graneheim och Lundman (2004). Kvalitativ innehållsanalys används vid tolkning och granskning av bland annat utskrifter från inspelade intervjuer (Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Vid analysen följdes Graneheim och Lundmans (2004) steg vilket innebar att texterna från intervjuerna lästes igenom flertalet gånger för att få en känsla för helheten. Därefter togs meningsbärande enheter ut som svarade på syftet. Meningsbärande enheter är ett antal meningar som har ett gemensamt budskap. De meningsbärande enheterna klipptes ur, identifierades med en siffra och dokumenterades i ett excel dokument. Utifrån de meningsbärande enheterna skedde ytterligare steg såsom kondensering. Vid kondenseringen förkortades den meningsbärande enheten, men innehållet i sammanhanget bevarades. Efter kondenseringen var nästa steg att koda materialet som sedan grupperades i kategorier. Koderna jämfördes och kategoriserades enligt likheter i innehållet. En kategori är en grupp av innehåll som delar en gemenskap. Ur analysen framkom sju kategorier. Materialet är analyserat med ett manifest innehåll vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) innebär att texterna beskrivs så som det står utan att göra någon tolkning av materialet. Tabell 1. Exempel på analysprocessen Meningsbärande enheter Kondensering Kod Kategori Det är bara skönt att ha den för att dom ska känna sig trygga i vad det var vi sa och vad var det som hände. Det känns tryggt att de har det på papper. Så, jag tror med den här blanketten tror jag man blir lite mer noggrann. Eller du måste vara med noggrann. Skönt att ha den för att dom ska känna sig trygga. Tryggt att ha det skriftligt. Blanketten leder till ökad noggrannhet. Du måste vara mer noggrann. Tryggt att ha det skriftligt Ökad noggrannhet Dokumentationen ger trygghet till ambulanssjuksköterskan, patienten och anhöriga Bidrar till säkrare vård 13

jag upplever det här med att patienten skriver på att man på något vis kommer till ett samförstånd. Patienten signerar. Kommer till ett samförstånd. Samförstånd med patienten Signaturer innebär både för- och nackdelar Forskningsetiska överväganden Godkännande för att studien skulle få genomföras söktes hos ambulansöverläkaren i Värmland (bilaga 4) samt hos stationscheferna på de berörda ambulansstationerna där informanterna arbetar (bilaga 5). Informerat samtycke inhämtades skriftligt av informanterna innan intervjuerna påbörjades (bilaga 6) och deltagandet var frivilligt. Enligt Kjellström (2012) och CODEX (2015) utförs detta för att skydda informanternas rätt att bestämma om och hur de vill delta i studier. Detta innebär bland annat att informanterna när som helst under studien har rätt att avbryta medverkan utan att behöva ge någon förklaring. Vidare är det viktigt att se till att obehöriga inte kan ta del av känsliga uppgifter genom att data förvaras på ett säkert sätt. Det är också viktigt att data framförs utan att det kan härledas till en enskild person. För att skydda informanternas identitet och för att det inte skulle kunna härledas till en enskild person valdes att inte nämna man eller kvinna i citaten i resultatet. Det är heller inga citat i resultatet som beskriver någon karaktär. 14

RESULTAT Studiens syfte var att studera ambulanssjuksköterskans upplevelser av att använda dokumentationsblanketten Vårdinsats På Plats (VIPP) i samband med prehospital bedömning. Analysen resulterade i sju kategorier, vilka är: Dokumentation ger trygghet till ambulanssjuksköterskan, patienten och anhöriga Tidigare bedömning med VIPP-blanketten bidrar till nya beslutsunderlag En förutsättning för att använda VIPP-blanketten är patientsamverkan Patienten stärks i mötet med annan vårdinrättning Signaturer innebär både för- och nackdelar Bidrar till säkrare vård Utrymme för förbättrande åtgärder Dokumentation ger trygghet till ambulanssjuksköterskan, patienten och anhöriga Ambulanssjuksköterskorna upplevde en trygghet när de lämnade VIPP-blanketten till patienter som ej transporterades med i ambulansen. VIPP-blanketten skapade en trygghet både för ambulanssjuksköterskan, patienten och anhöriga. Att använda sig av VIPPblanketten kunde bevisa vad ambulanssjuksköterskan hade observerat och vad som hade utförts samt att detta stämde överens med den journal som sedan dokumenterades. "...alltså jag känner mig ju tryggare därför att patienten kan ju inte säga att dom lämnade mig hemma ändå fastän att..äh..det har ju försvunnit. Jag kan ju klart bevisa vad det är jag har sett och vad det är jag har gjort och att det stämmer överens med den journal jag sedan skriver också" (Informant 6) Ambulanssjuksköterskorna beskrev att det kändes bra att lämna VIPP-blanketten till patienten så patienten sedan kunde läsa vad som blivit sagt då ambulanspersonalen var på plats. Ambulanssjuksköterskorna uttryckte att detta skapade en trygghet hos patienten genom att det blev tydligare information till patienten varför den kvarstannade på 15

platsen efter den prehospitala bedömningen. Det nämndes att VIPP-blanketten kunde underlätta för anhöriga att förstå vad ambulansen gjorde där och hur värdena såg ut. "...och så kommer dottern på besök och undrar vad ambulansen gjorde där, här igår liksom. Då kan man visa den där" (Informant 9) Positivt var också att, när ambulanssjuksköterskan läste för patienten vad som skrivits på blanketten så gjordes samtidigt en resumé, det blev en kontroll att patienten hade förstått vad som sagts och gjorts. Det blev som att ett kvitto lämnades på den bedömning som utförts och vad som hade beslutats tillsammans med patienten. VIPPblanketten stärkte ambulanssjuksköterskans profession. Det kunde visas tydligt i VIPPblanketten vad som hade utförts och ambulanssjuksköterskan kunde med det stå för sina handlingar. oftast när man skriver så förklarar man ju för patienten vad det är man skriver och då..hm..det är möjligt att det är lättare att missa att det blir missförstånd eller otydlig information om man bara gör det muntligt (Informant 2) Ambulanssjuksköterskan nämnde ett tillfälle då en patient skulle kvarstanna hemma och kontakt hade tagits med en läkare. Läkaren hade då gjort en tillfällig justering i patientens medicinlista och detta upplevde ambulanssjuksköterskan som positivt att det kunde dokumenteras på VIPP-blanketten. Ambulanssjuksköterskan berättade att ibland blev patienterna osäkra på vad som hade blivit sagt och då kunde de läsa på VIPP-blanketten. Det blev ett extra moment när VIPP-blanketten skulle användas jämfört med när den inte användes och att det tog lite mer tid hos patienten. Trots detta extra moment så uttryckte ambulanssjuksköterskan att det var värt det, för genom VIPP-blanketten kunde ambulanssjuksköterskan skriva ner sina rekommendationer till patienten. Det blev dubbeldokumentation när VIPP-blanketten användes eftersom allt sedan också dokumenterades i journalsystemet. Trots dubbeldokumentationen uttrycktes att VIPPblanketten var bra och att den tid det tog var marginell. Det var positivt att lämna VIPP-blanketten som ett underlag till patienten. Om det vid ett senare tillfälle skulle blivit tvister hade ambulanssjuksköterskan parametrarna doku- 16

menterade och patienten hade tagit del av det samt att det gick att läsa att patienten ville stanna hemma. Ambulanssjuksköterskan uttryckte att VIPP-blanketten var till stor hjälp, både för vederbörande och för patienten. Tidigare bedömning med VIPP-blanketten bidrar till nya beslutsunderlag Ambulanssjuksköterskorna hade erfarenhet av att möta en patient som varit bedömd av en annan ambulansbesättning tidigare och att det fanns en VIPP-blankett i hemmet som beskrev den tidigare bedömningen och patientens dåvarande status. Detta upplevdes positivt. Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det var bra att det fanns en tidpunkt och utifrån det jämföra patientens status och utföra en ny bedömning. Ja det tyckte jag var väldigt bra för då visste man ju att den var påtittad och då kunde man ju utgå från hur symtomen kanske såg ut dagen före till nu, vad har förändrat sig, nej det är precis detsamma du har feber och är förkyld" (Informant 5) Det var en säkrare informationskälla, att ambulanssjuksköterskorna kunde läsa på VIPPblanketten från tidigare bedömning än att det var patienten som förklarade hur status var när förra ambulansbesättningen var på plats. Det gick att förstå mer vad problemet var och hur patienten hade bedömts när det beskrevs av en sjuksköterska som.....pratar samma språk (Informant 1) VIPP-blanketten ansågs vara ett stöd då den påträffades hos en patient som redan blivit bedömd av tidigare ambulansbesättning. Det var positivt att de kunde jämföra om status försämrats sedan föregående besättning var på plats. En förutsättning för att använda VIPP-blanketten är patientsamverkan Ambulanssjuksköterskorna beskrev att VIPP-blanketten ibland inte fyllde sitt syfte. När blanketten skulle användas var patientsamverkan en förutsättning. De gånger ambulanssjuksköterskan inte använde blanketten var bland annat då de var hos patienter som var berusade. När den prehospitala bedömningen visade på att patienten enbart var berusad 17

och inte behövde transporteras i ambulansen så valde ambulanssjuksköterskorna att inte använda VIPP-blanketten. Ambulanssjuksköterskorna ansåg då att patienten inte förstod vad blanketten syftade till. Det nämndes ett tillfälle då en ambulanssjuksköterska varit hos en patient som de ansåg kunde kvarstanna i hemmet och det dokumenterades en VIPP-blankett, men då var patienten eller anhörig envis och insisterade på att patienten ändå skulle medfölja i ambulansen. Vid den händelsen var det bara att riva VIPPblanketten och transportera patienten till sjukhuset. Ambulanssjuksköterskorna berättade om tillfällen då de varit hos patienter som var dementa eller där det fanns vårdpersonal som tog hand om patienten när ambulansen åkte därifrån. Då valde ambulanssjuksköterskorna att inte använda VIPP-blanketten. Ambulanssjuksköterskorna ansåg att det kunde leda till en stressituation för en patient med demens om VIPP-blanketten användes. Ambulanssjuksköterskorna fann då ingen anledning att lämna VIPP-blanketten. Vidare kunde en orsak till att VIPP-blanketten inte användes vara vid de tillfällen då ambulansen kom till patienter som inte ville ha någon hjälp. Det kunde vara så att någon annan hade ringt dit ambulansen, men patienten själv ville inte medverka till någon vård. Då valde ambulanssjuksköterskorna att inte skriva någon VIPP-blankett. "Vi har ju patienter vi hämtar som inte vill ha våran hjälp eller som har blivit ringda åt om man säger och då känns det som att då har inte blanketten en funktion så när dom inte vill medverka då får man ju skippa den" (Informant 7) En förutsättning för att använda VIPP-blanketten beskrevs vara att patienten förstod svenska för att blanketten skulle fylla sitt syfte. Patienten stärks i mötet med annan vårdinrättning När ambulanssjuksköterskorna hade bedömt att patienten inte var i behov av ambulanstransport ansåg de att VIPP-blanketten var ett bra stöd för patienten om patienten själv skulle söka vidare vård. Särskilda patientfall som togs upp i detta sammanhang var vid språkförbistringar, när ingen vårdcentral var öppen vid tillfället då ambulansbesättningen var hos patienten samt om det var osäkert om patienten skulle söka vidare vård eller inte. Det nämndes om ett patientfall där det var språkförbistring och patienten bedömdes kunna stanna hemma och söka vårdcentralen på egen hand. Patienten hade varit nöjd 18

med att få allting dokumenterat för att sedan ta med till vårdcentralen. Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det var positivt för personalen på vårdcentralen att de lättare kunde förstå vad det var som hade hänt. nu var det lite språkförbistring sådär vilket gör att då kan det vara lättare för vårdcentralspersonalen dagen efter att förstå vad det är som har hänt" (Informant 1) Signaturer innebär både för- och nackdelar Det framkom upplevelser angående både patientens och ambulanssjuksköterskans signatur på VIPP-blanketten, både positiva och negativa. Det nämndes att ambulanssjuksköterskorna hade känslan av att de tvingade patienten att skriva på och att det gav signaler att de misstrodde patienten. Det jag har störst problem med det är att de ska skriva under att dom på något sätt går med på det här. Då känns det nästan som att jag litar inte på att dom inte kommer att hitta på något tok (Informant 1) Ambulanssjuksköterskorna kände sig fundersamma på vad som gällde när det handlade om omyndiga patienter och vad som skulle hända om det inte fanns med någon målsman som kunde signera åt ett barn. Ambulanssjuksköterskorna påtalade svårigheten med dementa patienter som signerade och som sedan inte kom ihåg att det varit en ambulansbesättning där. Vid ett sådant tillfälle kanske även en anhörig fick skriva på. Ambulanssjuksköterskan ställde sig frågan vad det fanns för anledning till att patienten signerade när dokumentet ändå inte är juridiskt bindande...nej jag tycker inte att dom ska göra det eftersom det inte är ett juridiskt bindande dokument så förstår jag inte syftet? Nej jag tycker inte det! (Informant 4) Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det var skönt att få patientens signatur för det visade på att en överenskommelse hade gjorts och att patienten bekräftade att han/hon ville stanna hemma. Patientens signatur på VIPP-blanketten upplevdes som ett kvitto på att patienten var överens med ambulansbesättningen att kvarstanna i hemmet. 19

Underskriften på VIPP-blanketten påvisade att ambulanssjuksköterskan kunde stå för sin bedömning och att patienten var med på vederbörandes bedömning. Ambulanssjuksköterskan menade att var inte patienten med på det så skulle den inte signera...jag upplever det här med att patienten skriver på att man på något vis kommer till ett samförstånd" (Informant 2) Ambulanssjuksköterskorna beskrev att de ibland dubbelsignerade när de kände att det var patientfall där de särskilt ville påvisa att båda i besättningen var överens. Det nämndes att om det uppstod osäkerhet så skrev båda sitt namn för att även då förtydliga att de var överens i besättningen. och ibland så om, när man är lite sådär, lite osäker, då skriver då skriver båda sitt namn kanske om det är något sådär man känner att det här vill vi vara säkra på att båda var överens om (Informant 7) Ambulanssjuksköterskorna upplevde en otrygghet med att skriva ut sitt för- och efternamn på VIPP-blanketten. De var rädda för att patienten skulle missbruka deras namn. att den här patienten litar jag inte på, den skulle kunna missbruka mitt namn eller kunna ge sig på mig på något annat vis tack vare att jag talar om vem jag är. Det känns inte bra att skriva ut sitt för- och efternamn (Informant 6) Ambulanssjuksköterskorna löste det med att skriva sitt anställningsnummer istället och en del skrev sitt förnamn och sitt anställningsnummer för att de inte kände sig trygga med att skriva ut sitt fullständiga namn. Bidrar till säkrare vård I och med att VIPP-blanketten infördes i verksamheten ansåg ambulanssjuksköterskorna att vitalparametrar och övriga kontroller togs på patienten på ett bättre sätt än innan införandet av VIPP-blanketten. Kanske slarvades det mer med det tidigare och istället för att ta exempelvis ett blodtryck nöjde sig ambulanssjuksköterskan med att se på patienten att det var stabilt. Ambulanssjuksköterskorna uttryckte att det också blev en kontroll för sig själv, att allt var undersökt. Det nämndes att innan blankettens infö- 20

rande var all ambulanspersonal en i mängden. Idag skriver ambulanssjuksköterskan sitt namn och det var just den ambulanssjuksköterskan som ansåg att patienten var frisk nog att stanna hemma. Ambulanssjuksköterskan tänkte efter en extra gång för att inte göra ett misstag. Ambulanssjuksköterskan ansåg med detta att det var lättare att spåra upp vem som varit och bedömt patienten och detta ledde till ökad noggrannhet. "...jag tror med den här blanketten tror jag man blir lite mer noggrann, eller du måste vara mer noggrann" (Informant 7) Ambulanssjuksköterskorna menade att VIPP-blanketten var bra som beslutsunderlag i syfte att alla utförde lika bedömningar när patienter skulle lämnas kvar på platsen. Om alla gjorde lika var det lättare att följa upp och lättare att kontrollera. Utrymme för förbättrande åtgärder Ambulanssjuksköterskorna var nöjda med VIPP-blankettens utformning, men önskade mer utrymme för fritext. De påtalade att det var med den skrivna texten som det fanns möjlighet att utförligt förklara för patienten hur bedömningen var, vad som hade utförts och vad som hade blivit överenskommet. Ambulanssjuksköterskorna uttryckte att det blev tryggt för patienten att ha det nedskrivet. Ibland var det mycket som hade gjorts för patienten som blev svårt att få plats att skriva på blanketten. Och ibland har jag faktiskt kanske gjort en ganska stor åtgärd för att det ska bli bra och patienten ska känna sig trygg. Och..och jag har kanske tagit kontakter med distriktssköterska eller jag har ordnat med hemtjänsten, extra tillsynsbesök eller så. Det får ju inte plats här (Informant 6) Det fanns önskemål om att VIPP-blanketten skulle innehålla hela RETTS-bedömningen så att det skulle vara lätt att se om patienten bedömdes som grön och därmed kunde lämnas på plats. Rutan längst ner på blanketten som informerar patienten om att kontakta SOS igen vid behov skulle behöva förtydligas. Ambulanssjuksköterskan menade att den var så liten så det var viktigt att ambulanspersonalen påtalade det för patienten. 21

På VIPP-blanketten stod det förtryckt att patienten hade blivit bedömd av ambulanssjuksköterska och att det kanske istället borde stå ambulanssjuksköterska/sjuksköterska eftersom det är de två yrkeskategorier som får dokumentera VIPP-blanketten. Ett annat förslag på förbättrande åtgärder på VIPP-blanketten var ett önskemål om att det skulle finnas en viss översättning på blanketten för att ha vid bedömningar hos icke svensktalande patienter. Önskemålet var att det skulle finnas en mall så att det gick att visa för patienten vad som var ifyllt. 22

DISKUSSION Resultatdiskussion Med anledning av att det förekommit avvikelser i samband med att patienter vårdats och behandlats på plats introducerades VIPP-blanketten i Landstinget i Värmland under hösten 2014 för att höja patientsäkerheten. Den medicinska ledningen över ambulanssjukvården i Värmland ansåg att det vore intressant att undersöka om VIPP-blanketten ger trygghet för ambulanspersonal att lämna patienter på plats. En sammanfattning av studiens resultat visade att dokumentation på VIPP-blanketten bidrog till ökad trygghet för ambulanssjuksköterskan, patienten och anhöriga. Att komma hem till en patient som tidigare varit bedömd av ambulanspersonal och där dokumentation förts på en VIPPblankett upplevdes av ambulanssjuksköterskorna som positivt. VIPP-blanketten var då en bra informationskälla där patientens tidigare status kunde jämföras. Resultatet visade att patientsamverkan var en förutsättning för att använda VIPP-blanketten. Det fanns tillfällen då ambulanssjuksköterskorna valde att inte använda VIPP-blanketten, bland annat då patienter var berusade och inte förstod blankettens syfte. De gånger patienten hänvisades till annan vårdinrättning framkom att ambulanssjuksköterskorna ansåg att VIPP-blanketten var ett stöd för patienten. Patientens underskrift av VIPP-blanketten upplevdes av flera ambulanssjuksköterskor som att patienten förstått ambulanssjuksköterskans bedömning. Signaturen kunde dock även upplevas som negativ, som att patienten tvingades att underteckna överenskommelsen. Ambulanssjuksköterskorna upplevde att VIPP-blanketten ledde till att de blev mer noggranna hos patienten, vilket bidrog till säkrare vård. Önskemål om förbättrande åtgärder framkom, såsom mer plats för fritext på VIPP-blanketten. När ambulanssjuksköterskorna utfört den prehospitala bedömningen och kommit fram till att patienten inte var i behov av ambulanstransport ansåg de att VIPP-blanketten var en trygghet att använda både för sig själva, patienten och anhöriga. Holmberg och Fagerberg (2010) beskrev att om det bästa för patienten var att kvarstanna i hemmet ville sjuksköterskorna i deras studie att patienten skulle känna att vederbörande hade fått den bästa vården, behandlingen och det bästa bemötandet. Vidare uttryckte de att det var 23

viktigt att förstå och bekräfta patientens situation och se till att patienten och anhöriga kände sig trygga (ibid). Ambulanssjuksköterskorna upplevde att det var bra att kunna dokumentera på VIPPblanketten vad som hade bedömts och vad som hade blivit överenskommet. Att lämna VIPP-blanketten var positivt i den bemärkelsen att patienten kunde ta del av bedömningen samt kunde läsa vad som hade beslutats mellan ambulansbesättningen och patienten. En studie av Frank et al. (2009) visar att patienter som får känna delaktighet i sin vård känner en större tillfredsställelse. Av det här kan det tolkas att när VIPP-blanketten används blir patienten mer delaktig och det innebär en ökad tillfredsställelse i vårdmötet. När patienten känner sig mer delaktig i bedömningen och beslutet om att inte behöva någon ambulanstransport kan detta leda till minskat missförstånd, vilket kan ha varit en orsak till de avvikelser som blivit i samband med patienter som vårdats och behandlats på plats. En grund för god vård är att förstå varandra som patient och vårdare. Kommunikation och information är viktiga områden när det gäller patientsäkerhet. Patienter som tillåts vara mer delaktiga i sin vård och ha mer kontroll, kan erhålla en förbättrad patientsäkerhet (Socialstyrelsen 2012). I en nyligen publicerad artikel uttrycks det att vården måste bli bättre på att se patienten som en partner och inte som en passiv mottagare av medicinska bedömningar. Problemet idag är att vårdpersonalen inte ser patienten som en partner som är viktig att lyssna på. Oftast utgår vårdpersonal från att de vet bäst, men istället är det viktigt i alla typer av vård att lyssna på patienten för att lära känna den enskildes situation. Att kombinera medicinsk kunskap med patientens insikter är bra för att kunna lägga upp fungerade behandlings- och vårdplaner (Wadendal 2015). Genom att få patientens signatur på VIPP-blanketten upplevde ambulanssjuksköterskorna att detta var ytterligare en bekräftelse på att patienten ville kvarstanna på platsen. Gray och Wardrope (2007) beskrev att patienter och anhöriga i efterhand ibland inte kom ihåg överenskommelsen som utförts då patienten skulle kvarstanna i hemmet. Denna problematik minskade om patient, anhörig, personal eller förmyndare skrev under beslutet. 24

Swain et al. (2012) beskrev i sin studie att det förekom att patienterna som lämnats hemma kände sig osäkra på hur de skulle göra om deras tillstånd försämrades, trots att ambulanspersonalen hade dokumenterat i journalen att patienten fått denna information. Swain et al. (2012) menade att detta därför behövde förtydligas för patienterna. Ambulanssjuksköterskorna påtalade vikten av att förtydliga för patienten att kontakta SOS igen vid behov, vilket visar ambulanssjuksköterskornas betydelsefulla roll i att bedriva patientundervisning. I Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening (2012) finns det beskrivet att ambulanssjuksköterskan ska kunna individuellt anpassa information och undervisning till patienter och deras anhöriga. Ibland dubbelsignerades VIPP-blanketten för att visa på att detta var besättningen helt överens om, men ibland också för att besättningen kände sig osäkra över beslutet att lämna patienten på plats. Holmberg och Fagerberg (2010) visade i sin studie att för att tryggt kunna lämna patienter hemma krävdes en bra samverkan med sin kollega (ibid). Baserat på resultatet rapporterades en fördel om VIPP-blanketten utformas så att båda i ambulansbesättningen signerade VIPP-blanketten för att visa på överenskommelse om att ett aktuellt vårdbehov för patienten ej förelåg. Att använda VIPP-blanketten kunde innebära att det tog längre tid hos patienten, men det upplevdes ändå att det var värt detta extra moment för att kunna skriva ner sina rekommendationer till patienten. När Snooks et al. (2004b) använde ett protokoll Treat and refer för att låta ambulanspersonal lämna patienter hemma framkom det att det tog längre tid hemma hos patienten än det gjorde utan protokollet. Det framkom även att deltagarna hade positiva upplevelser av protokollet när det gällde att förmedla det som rekommenderats. Swain et al. (2012) såg även de i sin studie att det tog längre tid att bedöma patienten efter en viss modell som de använde för att tryggare kunna lämna patienten på platsen, men att det ändå i förlängningen friställde ambulansresurser eftersom restiden till akutmottagningen inte behövdes. De gånger VIPP-blanketten kunde upplevas som ett problem och inte självklar att använda var de gånger när patienten inte förstod dess syfte eller när patienten inte ville ta emot någon vård. Vid dessa tillfällen valde ambulanssjuksköterskorna att inte använda sig av någon VIPP-blankett. Av det här kan det tolkas att det särskilt skulle vara av vikt att dokumentera en VIPP-blankett vid de tillfällen då patienten vägrar ta emot vård, för 25

att kunna skydda sig som ambulanssjuksköterska och minska risken för att patienten ska kunna säga något annat i efterhand. Holmberg och Fagerberg (2010) beskrev i sin artikel att sjuksköterskans respekt för patientens självbestämmanderätt kunde bli ett etiskt dilemma. Det kunde uppstå problem om patienten vägrade vård trots att ambulanspersonalen ansåg att patienten borde transporteras till sjukhuset. Ibland uppstod även etiska konflikter om det var svårt att ta beslut om vilket som var det bästa för patienten, stanna hemma eller transporteras med ambulans. Burell et al. (2013) menade att det vanligaste skälet till att patienter inte transporterades med ambulans till sjukhus var att patienten avböjde vård. Pandey och Ranjan (2010) visade även de i sin studie att en stor del av de patienter som inte transporterades till sjukhus berodde på att patienten själv vägrade att medfölja i ambulansen. Becker, Gausche-Hill, Aswegen, Baker, Bookman, Bradley, De Lorenzo och Schoenwetter (2013) beskrev i en artikel att ambulanspersonal ställdes inför många etiska ställningstaganden när de mötte patienter prehospitalt och att ambulanspersonalens bedömning spelade en stor roll för att lösa konflikter ute på plats och att det var viktigt att utarbeta protokoll för dessa komplexa situationer (ibid). Eftersom det har visat sig i studier att ett vanligt skäl till att patienter inte transporterades med ambulans var att patienterna avböjde vård så vore det en fördel att VIPPblanketten användes även vid dessa tillfällen, för att minska risken för missförstånd i efterhand. Resultatet visade också på tillfällen då ambulanssjuksköterskan upplevde det som självklart att patienten kunde stanna på plats och trodde att ett samförstånd hade gjorts, men när blanketten var dokumenterad fick den rivas för då ville patienten med till sjukhuset ändå. Snooks, Kearsley, Dale, Halter, Redhead och Foster (2005) rapporterade i en fortsatt studie om Treat and refer protokollet att ambulanspersonalen upplevde det svårt att neka patienter ambulanstransport och få patienter att förstå att de inte behövde transporteras med ambulans. Holmberg och Fagerberg (2010) redogjorde i sin studie att sjuksköterskan ansåg att det var viktigt att ha ett öppet sinne och se brett på patientens situation. Deras erfarenhet var att det var viktigt att vara försiktig och att aldrig ta något för givet i patientmötet. Ambulanssjuksköterskans arbete ska genomsyras av ett etiskt förhållningssätt och möta varje patient individuellt med individuella behov. Patienter ska alltid visas omsorg och 26