ID nummer: SCT3.23 Version: 1 Utfärdande PE: Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i Östergötland Framtagen av: (Namn, titel) Ronald Svensson, överläkare Utfärdande enhet: Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, Sverige Godkänd av: (Namn, titel) Anna Sandstedt, överläkare och programansvarig JACIE Giltig fr.o.m: 2013-10-15 Revideringdatum: 2015-10-15 ATG-behandling (Thymoglobuline ) vid konditionering inför stamcellstransplantation Granskningsgrupp: Petar Antunovic (överläkare), Lucia Ahlberg (överläkare), Emelie Annerud (sjuksköterska) Distributionslista: Hematologiska klinikens vårdavdelning
Innehåll 1.0 Syfte... 3 2.0 Omfattning... 3 3.0 Personal och ansvar... 3 4.0 Bakgrund... 3 4.1 Biverkningar... 3 5.0 Definitioner och förkortningar... 4 6.0 Utrustning och dokumentation... 4 7.0 Procedur... 4 7.1 Förberedelser... 4 7.2 Premedicinering... 4 7.3 Dosering Thymoglobuline... 4 7.4 Administrering... 4 7.4.1 Infusionstid... 5 7.5 Provtagning... 5 7.6 Övervakning... 5 8.0 Specifik kompetens/träning... 5 9.0 Styrdokument... 5 10.0 Referenser... 5 11.0 Bilagor och appendix... 5 12.0 Ändringar jämfört med föregående version... 5 ID nummer: SCT3.23 Version: 1 s.2(5)
1.0 Syfte Beskriva varför och hur ATG ska administreras 2.0 Omfattning Detta dokument täcker förberedelse, administrering, övervakning och omvårdnad vid ATG behandling 3.0 Personal och ansvar Detta dokument vänder sig till läkare och sjuksköterskor vid Hematologiska kliniken, US. Alla läkare och sjuksköterskor vid hematologiska kliniken i Linköping skall känna till dokumentet. Det är var och ens ansvar att se till att detta dokument följs. 4.0 Bakgrund Thymoglobuline (Anti-Thymocyt-Globulin, ATG) är antikroppar mot humana T-celler där framställning skett via immunisering av kanin. På Hematologiska kliniken, US används f.n. Thymoglobuline (Genzyme). I Sverige finns också tillgängligt ATG-Fresenius (Fresenius Medical Care),.ATG finns också framställt på häst (ATGAM ) men detta finns inte tillgängligt i Sverige. Thymoglobuline finns i styrkan 5mg/ml och ATG-Fresenius i 20 mg/ml. Dosering skiljer sig åt beroende på indikation och typ av ATG. ATG hämmar T-lymfocyter och kan vid allogen stamcellstransplantation ingå i konditioneringen för att minska risken för graftrejektion och för GvHD genom att minska antalet T-celler. 4.1 Biverkningar Vanliga akuta reaktioner vid infusion är feber, frossa, klåda, hudutslag, dyspné, illamående, kräkning, hypotoni och takykardi. Dessa reaktioner beror på att ATG orsakar cytokinfrisättning. I sällsynta fall kan en allvarlig, potentiellt livshotande, anafylaktisk reaktion uppträda. Biverkningarna är oftast mest uttalade under och efter den första infusionen. För att minska incidensen och allvarlighetsgraden av reaktioner som ovan skall premedicinering ges med paracetamol, kortikosteroider och antihistaminer. ATG-behandling leder också till konsumtion av trombocyter och leukocyter (både lymfocyter och neutrofila granulocyter) med risk för utveckling av trombocytopeni och leukopeni under behandlingstiden. Som sena biverkningar kan hudutslag, feber, muskelvärk och ledvärk förekomma, s.k. serumsjuka, en immunkomplexmedierad reaktion. Serumsjuka uppträder vanligen 5-15 dagar efter det att Thymoglobuline -behandlingen inletts. Tillståndet kan eventuellt behandlas med en kortare kortisonkur. Lång tid efter behandlingen finns en ökad risk för vissa infektioner p.g.a. hämning av CD4+ T-lymfocyter. Förutom det ses en ökad risk för uppkomst eller tillväxt av maligna tumörer, bl.a. lymfom. ID nummer: SCT3.23 Version: 1 s.3(5)
5.0 Definitioner och förkortningar ATG Anti-Thymocyt-Globulin GvHD Graft versus Host Disease 6.0 Utrustning och dokumentation Inte aktuell 7.0 Procedur 7.1 Förberedelser Beställ hem Thymoglobuline i god tid. Thymoglobuline förvaras i kylskåp (2ºC-8ºC). Planera så att behandling kan ges under dagtid med full bemanning. Patienten ska ha väl fungerande CVK då Thymoglobuline är kärlretande. Vid uttalad trombocytopeni (TPK<50) bör trombocyttransfusion ges innan Thymoglobuline -infusion startas. Blod eller blodprodukter får inte ges tillsammans med Thymoglobuline. 7.2 Premedicinering Injektion Tavegyl 1mg/ml, 2 ml intravenöst 15 minuter innan start av ATG-infusion Tablett Panodil 500 mg, 2 stycken peroralt 30 minuter innan start av ATG-infusion Injektion Solu-Medrol 250 mg intravenöst 30 minuter innan start av ATG-infusion Vid behov eller efter läkares ordination kan dessutom ges injektion Solu-Cortef 200 mg intravenöst 7.3 Dosering Thymoglobuline Observera att dosering av Thymoglobuline skiljer sig mellan olika indikationer. Detta dokument omfattar inte fix dos. Vid aplastisk anemi ges Thymoglobulin 3,75 mg/kg/dag i 5 dagar (se vårdprogam på sfhem:s (Svensk Förening för Hematologi) hemsida). Som T-cellsdepletion in vivo inför allogen stamcellstransplantation har man gett doser mellan 4-8 mg/kg uppdelat på 3-4 dagar. Consensus idag nationellt, är att om möjligt hålla sig till den lägre dosen med hänsyn till risk för infektionsproblematik och PTLD. Självklart kan högre dos ges vid uttalad HLA mismatch. När dosen 4 mg/kg ges kan den med fördel infunderas uppdelad på tre dagar. 7.4 Administrering Kontrollera att läkare finns tillgänglig vid start och att akutbricka finns framme. Sug och syrgasutrustning ska finnas uppkopplat och tillgängligt. Kontrollera att patient fått adekvat premedicinering med paracetamol, antihistamin och kortikosteroider. Thymoglobuline blandas i minst 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml eller Glukos 50 mg/ml. Thymoglobuline får ej ges samtidigt med andra läkemedel i samma infartslumen. Maximal dygnsdos av Thymoglobuline bör inte överstiga 5 mg/kg. ID nummer: SCT3.23 Version: 1 s.4(5)
7.4.1 Infusionstid Dag 1 Starta med infusionshastighet 10 ml/timme i 5 minuter Vänta 5 minuter Starta igen med 10 ml/timme i 10 minuter Öka till 25 ml/timme i 10 minuter Öka till 50 ml/timme 10 minuter Öka till 125 ml/timme i 10 minuter och fortsätt så Dag 2 och 3 Påbörja upptrappning från ungefär halva maximala infusionshastigheten från föregående dag 7.5 Provtagning Vid trombocytopeni, (TPK <50) vid behandlingsstart skall blodstatus kontrolleras morgon och kväll om inte annat ordineras. Elektrolyter och njurfunktion (natrium, kalium, kreatinin), leverprover (bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, LD) samt CRP kontrolleras dagligen under behandlingen. 7.6 Övervakning Sjuksköterska ska övervaka patienten kontinuerligt under den första timmen vid infusion. Under de två första timmarna kontrolleras var femtonde minut blodtryck, puls, andningsfrekvens, O 2 -saturation och temperatur. Därefter görs kontroller av sjuksköterska/ undersköterska var 30:e minut men vid biverkningar tas kontrollerna tätare. Kontrollera att ringledningen fungerar om rummet lämnas och att patienten är informerad om vikten av att ringa vid symtom tydande på biverkan. Vid infusionsrelaterade reaktioner skall läkare omedelbart tillkallas för bedömning av patient. Infusionen avbryts till dess att reaktionen bedömts. Behandling med Betapred och/eller eventuellt Adrenalin enligt läkares ordination, kan vara aktuellt. Vid frossa kan vid behov ges injektion Petidin 25-50 mg intravenöst (1 ml Petidin 50 mg/ml späds i 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml) och ges långsamt intravenöst under minst två minuter. 8.0 Specifik kompetens/träning Inte aktuellt 9.0 Styrdokument 10.0 Referenser 1. FASS-text (2012) för Thymoglobuline 11.0 Bilagor och appendix 12.0 Ändringar jämfört med föregående version ID nummer: SCT3.23 Version: 1 s.5(5)