Ambulanssjuksköterskans upplevelse av den egna säkerheten i ambulansens vårdutrymme

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Omvårdnad/Avdelningen för omvårdnad Terese Hein Kirsi Stenqvist Ambulanssjuksköterskans upplevelse av den egna säkerheten i ambulansens vårdutrymme Ambulance nurse s perception of their own safety in ambulance care space Examensarbete 15 högskolepoäng Specialistsjuksköterska med inriktning mot ambulanssjukvård Datum/Termin: September 2011 Handledare: Kaisa Bjuresäter Jörgen Jansson Examinerande lärare: Anna-Lena Berglund Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se

SAMMANFATTNING Titel: Ambulanssjuksköterskans upplevelse av den egna säkerheten i ambulansens vårdutrymme. Ambulance nurse s perception of their own safety in ambulance care space. Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet Examensarbete med inriktning mot ambulanssjukvård, 15 hp Terese Hein och Kirsi Stenqvist Kaisa Bjuresäter och Jörgen Jansson Anna-Lena Berglund Sidor: 27 Månad och år för examination: September 2011 Svenska nyckelord: Kritiskt sjuk patient, sjuksköterska, egen säkerhet, ambulanssjukvård. Inledning: Att arbeta inom ambulanssjukvården innebär risker då det årligen inträffar flera trafikolyckor i samband med ambulanstransporter. De flesta olyckor sker vid utryckningskörning men det händer även under planerade sjuktransporter. Personer i ambulansens en kort men vårdutrymme tydlig beskrivning löper en stor av det risk huvudsakliga att skadas eller innehållet dödas vid olyckor om de inte använder Ne bilbälte. Våldsamma möten med patienter inom ambulanssjukvården innebär också risker och är ett betydande problem som tenderar till att bli allt mer vanligt. Syfte: Syftet med studien var att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av den egna säkerheten i vårdutrymmet i vägburen ambulans vid hotfulla situationer och vid vård av kritisk sjuk patient. Metod: Studien var empirisk med kvalitativ design och valdes för att fånga sjuksköterskans upplevelse och erfarenhet av situationen. Resultat: Resultatet visade att flera sjuksköterskor upplevde att de utsatte sig för risker då de arbetade under osäkra arbetsförhållanden, att det fanns brister i kommunikationen med föraren samt att sjuksköterskan utsattes för risker vid möten med hotfulla eller våldsamma patienter. Det framkom även att informanterna var medvetna om de risker som kan ske inom ambulanssjukvården och att de försökte undvika dessa risker genom att ha en god kommunikation med föraren, att ta hjälp av polis och att använda sin erfarenhet. Justerad och Godkänd. Datum Examinerande lärare

ABSTRACT Title: Ambulance nurse s perception of their own safety in ambulance care space. Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examinator: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Degree project Prehospital Care, 15 ECTS Terese Hein & Kirsi Stenqvist Kaisa Bjuresäter & Jörgen Jansson Anna-Lena Berglund Pages: 27 Month and year for the examination: September 2011 Key words: Critically ill patient, nurse, own security, ambulance service. Introduction: Working in the ambulance involves risks. Each year road accidents occur in connection to transports. Most of the accidents happen during emergency driving but also in planned en routine kort men ambulance tydlig beskrivning transports. av Nurses det huvudsakliga in the caring innehållet area of the ambulance taking a great risk to Ne be injured or killed if not using the seatbelt. Violent meetings within the prehospital care are another significant problem that tends to be more common. Purpose: The purpose of this study was to describe the ambulance nurses experiences of their own safety in the caring area of the ambulance during transportation with a threatening- or critical ill patient. Method: A qualitative design with an empirical approach was chosen to capture the ambulance nurses perceptions and experiences of the situation. Results: The results showed that many ambulance nurses felt that they are exposing themselves to great risks when they worked under unsafe conditions, that there were weaknesses in the communication between the nurse in the caring area and the driver and that the nurse exposing themselves to risks in meetings with threatening patients. It also reveals that many informants are aware of the risks and trying to avoid them by good communication with the driver, by contacting the police and using their previous experiences.

Innehållsförteckning: SAMMANFATTNING... 6 ABSTRACT... 7 Innehållsförteckning:... 8 Introduktion... 5 Ambulanssjukvård... 5 Ambulanspersonalens utsatthet för skaderisk... 6 Hot och våld... 7 Syfte... 8 Metod... 8 Urval... 8 Datainsamlingsmetod... 9 Dataanalys... 9 Tillförlitlighet... 10 Etiska överväganden... 11 Resultat... 12 Att utsätta sig för risk... 12 Osäkra arbetsförhållanden... 12 Bristande kommunikation med föraren... 14 Hotfull situation... 14 Att vara medveten om säkerhetsrisk... 15 Säkra arbetsförhållanden... 15 God kommunikation med föraren... 16 Ta hjälp av polis... 16 Använda sin erfarenhet... 17 Diskussion... 18 Resultatdiskussion... 18 Metoddiskussion... 22 Framtida forskning... 23 Referenser... 24 Bilaga 1 Intervjuguide

Introduktion Ambulanssjukvård Ambulansen har utvecklats från en transportorganisation till i dag en ambulans som utför avancerad vård på skadeplatser och under transport (Suserud & Svensson 2009). Den svenska ambulanssjukvården har cirka en miljon uppdrag varje år (SOS alarm 2011a). En fjärdedel av uppdragen gäller patienter med symtom som indikerar potentiellt livshotande åkommor som i sin tur leder till prio ett transporter (Gårdelöf 1998). Ett prio ett larm definieras som ett uppdrag med högsta prioritet där patienten bedöms ha akut livshotande symtom eller råkat ut för ett olycksfall. Närmaste tillgänglig ambulans larmas ut till platsen. Ambulansens personal bedömer själva behovet av körsätt (hur snabbt) fram till patienten och påkallande av fri väg med sirener och/eller blåljus (SOS alarm 2011b). En patient som bedöms ha livshotande symtom benämns ofta som kritiskt sjuk. Vid ankomst till patienten gör ambulanssjuksköterskan snabbt en första bedömning enligt ABCDE-principen. A Luftväg, sjuksköterskan hälsar och frågar hur patienten mår. Patienten kan prata - fri luftväg. B Patienten kan prata sammanhängande i tio sekunder vilket betyder att det finns en tillfredsställande ventilation. C Puls i radialisartären (handleden) tyder på en tillfredsställande cirkulation. D Patienten svarar adekvat på frågor tillfredsställande medvetandegrad. E Finns synliga skador? När den första bedömningen är klar måste sjuksköterskan fatta ett beslut om hur snabbt vården bör utföras samt var den fortsatta undersökningen och behandlingen bäst kan genomföras. Om den första bedömningen visar på allvarlig svikt i vitala funktioner bedöms patienten som kritiskt sjuk och vårdtempot blir då högt (Suserud & Svensson 2009). Vid vård av kritiskt sjuk patient lastas oftast patienten snabbt in i ambulansen och sjuksköterskan kan fortsätt undersöka och behandla patienten i ambulansen på väg in till sjukhuset. Dessa akuta ambulanstransporter körs ofta med hög hastighet så kallat Prio 1- transport in till sjukhuset. Landstingen tog år 1964 över hela ansvaret för ambulans- och sjukvårdstransportverksamheten vilket tidigare organiserats av taxi, enskilda sjukhus, bärgningsföretag och brandkårer. Från slutet av 70-talet har en stark utveckling ägt rum inom ambulansväsendet (Gustafsson 2010). Synen på lämplig utbildning och kunskap inom ambulanssjukvården har förändrats de senaste åren. Bred kompetens är nödvändigt då ambulanspersonal ständigt möter olika patienters behov av vård. Sedan bara några år tillbaka var det inte lika vanligt med sjuksköterskor i ambulansen som det är i dag utan de flesta inom personalen var ambulanssjukvårdare. Från och med 1 november 2005 kom Socialstyrelsens allmänna föreskrifter och råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälsooch sjukvård att gälla fullt ut för all ambulanspersonal. Den nya lagen innebar att läkemedelshantering i ambulans ska hanteras och administreras av legitimerad sjukvårdspersonal. Läkare kan inte längre delegera eller ordinera läkemedels administrering till ambulanssjukvårdare enligt generellt direktiv. En sjuksköterska kan inte heller delegera läkemedelshantering till ambulanssjukvårdare 5

(Socialstyrelsen 2005). I praktiken har lagändringen betytt att varje ambulans nuförtiden bemannas med minst en sjuksköterska och vissa landsting anställer numer endast sjuksköterskor med vidareutbildning inom ambulanssjukvård (B. Chemnitz, personlig kommunikation, 2011). Ambulanspersonalens utsatthet för skaderisk Det inträffar årligen flera trafikolyckor i samband med ambulanstransporter, de flesta olyckor sker vid utryckningskörning men det händer även under planerade sjuktransporter. Antalet ambulanstransporter ökar för varje år beroende av en koncentrering av sjukvårdsinrättningar till färre orter, koncentreringen leder även till att ambulanstransporterna blir längre (Petzäll 2006). Under åren 2003-2008 inträffade i Sverige 110 kollisioner i trafiken där ambulans var inblandad. Av dessa inträffade två av tre under transporter med prioritet ett när patienten är kritiskt sjuk med livshotande symtom och hotande vitala funktioner (Albertsson & Bylund 2009). I en studie av Becker et al (2003) visade det sig att risken att skadas eller dödas i en ambulans var större i vårdutrymmet än i framsätet, riskerna minskar dock stort vid användning av bilbälte. Flera studier visade på att akuta patienttransporter med hög hastighet är riskfyllda (Albertson & Bylund 2009; Becker et al. 2003; Kahn et al. 2001; Lundälv 2005). Detta medför en ökad risk för både patient och ambulanspersonal att bli skadad. Att vårda en patient i vägburen ambulans innebär risker för både personal och patient. Vårdutrymmet och utrustning är begränsat och det kan vara långt till närmaste sjukhus, därför är det viktigt att man som vårdare lättvindigt kan nå all utrustning under transport (Petzäll 2008). Bilbältet är en viktig säkerhet inom trafiken som kan bespara många liv. Bilbältet fångar upp kroppen under en krock och halverar risken för allvarliga skador vid trafikolyckor (Arbetsmiljöverket 2011). Bilbältet ska hindra trafikanter att kastas ur bilen eller att slå sig emot bilens inredning (Trafikverket 2011). Förutsatt att personen är beredd och tillräckligt stark för att ta emot sig klarar en människa utan bilbälte av en krock i ca 7 km/tim. Redan vid 50 km/tim kan allvarliga skador uppstå i en krock (Arbetsmiljöverket 2011). Enligt svensk lag ska alla som färdas i trafik med motordrivet fordon använda bilbälte (SFS 1998:1276). Undantag från lagen om bilbälte finns beskrivet i Vägverkets föreskrifter om användning av bilbälten och särskilda skyddsanordningar för barn, kapitel 4, 1, Bilbälte behöver inte användas i baksäte på utryckningsfordon eller bil som används av polis, kriminalvårds-, sjukvårds- eller tullpersonal om bilbälte medför hinder eller annan olägenhet för tjänsteutövning (VVFS 2006:135). Personal inom prehospital akutsjukvård har högre dödstal och högre förekomst av olycksrelaterade dödsfall och skador jämfört med andra grupper inom hälso- och sjukvård (Sterud et al. 2006). Personer i ambulansens vårdutrymme löper en högre risk att skadas eller dödas vid olyckor jämfört med personer som färdas i förarutrymmet. Skillnaden beror till stor del på att bältesanvändningen i vårdutrymmet är lägre (Petzäll 2006). Anledningen till att vårdaren inte använder sig av bilbältet kan vara att vårdaren inte når hela patienten och tillgängligheten till behandlings- och övervakningsutrustning blir begränsad (Larmon et al. 1993). Därför är det viktigt att ambulansen förses med lättåtkomlig utrustning med 6

egenskaper så att både personal och patienter färdas på ett säkert sätt (SOSFS 2009:10). I vissa fall vid vård av kritiskt sjuk patient kan vårdbehovet vara stort och vårdaren kan då uppleva sig vara begränsad av bilbältet och lösgör sig för att inte hindra vårdandet av patienten. Det händer även att vårdaren reser sig från sin plats och därmed vistas obältad i vårdutrymmet. Genom att vara obältad utsätter sig vårdaren för stor fara i händelse av undanmanöver, kollision eller avåkning. Även behov av mer personal kan vara nödvändigt i vissa fall då man exempelvis behöver hjälp att hålla fria luftvägar, även detta medför en större säkerhetsrisk för både personal samt patienter (Petzäll 2008). Det finns anledning att misstänka att vårdaren ofta är så fokuserad på att rädda patientens liv vilket kan leda till att vårdaren sätter sin egen säkerhet i andra hand. Hot och våld Med hot menas en varning om möjligt obehaglig följd om inte talarens krav uppfylls och våld beskrivs som användning av fysisk styrka eller annat övertag för att skada någon eller driva sin vilja igenom (Axelsson & Josephson 2001). I Arbetsmiljöverkets föreskrifter räknas allt från trakasserier i form av hot via brev eller telefon till mord som hot eller våld (AFS 1993:2). Enligt Suserud och Svensson (2009) är det för ambulanssjuksköterskan näst intill omöjligt att helt utesluta risken att ta till visst våld eller själv bli utsatt vid arbetet med människor som är psykiskt sjuka och/eller drogpåverkade. Det mest förekommande är att ambulanspersonal utsätts för verbala hot (Pozzi 1998). Petzäll et al (2011b) uppger att det vanligaste hotet inom ambulanssjukvården är hot om fysiskt våld. I en studie av Suserud et al (2002) uppgav 80 procent av ambulanspersonalen att de någon gång utsatts för hot eller våld i tjänsten. Ambulanspersonal har uppgett att de när våld förekommit utsatts för knuffar, slag, sparkar och bett och att det även har förekommit grövre våld med vapen eller annat tillhygge som flaskor, pinnar, yxor eller knivar (Petzäll et al. 2011b). Ambulanssjuksköterskan är speciellt utsatt för att råka ut för hot och våld då han eller hon ofta är den som först är framme hos patienten för att undersöka henne eller honom. Att vidare vistas bak i ambulansens vårdutrymme tillsammans med en patient som kan vara alkohol- och/eller narkotikapåverkad eller i psykisk obalans innebär också en risk för att bli utsatt för hot eller våld i sin tjänstgöring vilket kan vara en fara för den egna säkerheten. Vid vård av kritiskt sjuk patient till exempel vid hjärtstopp eller personer som utsatts för olycksfall och trauma krävs ofta ett snabbt omhändertagande och en snabb transport in till sjukhus. Golden hour är en medicinsk term för den kritiska första timmen efter ett trauma och speglar den viktiga första timmen från olyckstillfälle till operationsbordet. Tiden är av yttersta vikt och kan göra skillnad mellan liv och död (Salomone & Pons 2010). Oftast krävs också en kontinuerlig behandling under transporten tillexempel att hålla en fri luftväg, ventilera patienten, stoppa en blödning eller utföra hjärt- och lungräddning. Detta gör att sjuksköterskan kan behöva knäppa loss bilbältet och då utsättas för en risk att skadas vid eventuell kollision eller inbromsning. 7

Sammanfattningsvis löper ambulanspersonal större risker än andra yrkesgrupper och det har visat sig att det förekommer att ambulanspersonal åker obältade i ambulansens vårdutrymme vid vård av kritiskt sjuk patient. Det händer även att patienter är eller blir hotfulla och/eller våldsamma i ambulansen under transport vilket också kan innebära en säkerhetsrisk för ambulanssjuksköterskan. Säkerheten vid vård av patienter under brådskande transport diskuteras kolleger emellan och det finns ett intresse att undersöka situationen vidare. Få studier finns inom området som belyser ambulanssjuksköterskors upplevelser av den egna säkerheten i ambulansutrymmet. Syfte Syftet var att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av den egna säkerheten i vårdutrymmet i vägburen ambulans vid hotfulla situationer och vid vård av kritiskt sjuk patient. Metod Empirisk studie med kvalitativ design valdes för att fånga sjuksköterskans uppfattning och erfarenhet av situationen. Enligt Polit och Beck (2008) fångar kvalitativa metoder upp människans upplevelse i sin helhet och fokuserar på de individuella, dynamiska och holistiska aspekterna av erfarenheterna. Induktiv ansats valdes då det finns få studier som tidigare beskriver situationen (Elo & Kyngäs 2008). Urval Inklusionskriterier var att informanten skulle vara sjuksköterska, allmän- eller specialistutbildad. Informanterna skulle även ha minst tre års erfarenhet av yrket inom ambulansverksamheten, samt tala och förstå svenska. Tillstånd om studiens genomförande inhämtades hos respektive verksamhetschef i två landsting i Mellansverige. Författarna valde utifrån ett strategiskt urval ut tre ambulansstationer med varierande avstånd till akutsjukhus. Respektive stationschef kontaktades per telefon och gavs muntlig information om studiens bakgrund, syfte och genomförande samt frågan om möjlighet att för sjuksköterskorna på respektive ambulansstation läsa upp ett informationsbrev angående studien och deltagande i denna. En stationschef ville avstå på grund utav andra pågående studier och efter de andra två stationschefernas godkännande skickades ett informationsbrev ut. De två ambulansstationer som slutligen kom att rekryteras informanter ifrån till studien bedriver ambulanstransporter med varierande långa och korta sträckor till akutsjukhus. Urvalet av ambulansstationer gjordes för att få en variation av avståndet till akutsjukhus och de två ambulansstationerna har mellan 0 50 km till närmsta större akutsjukhus. Namn och telefonnummer till de tre första sjuksköterskorna per ambulansstation som anmälde sig förmedlades till författarna via stationschefen. Telefonkontakt togs med informanterna och tid och plats för intervjuerna bestämdes. Totalt sex sjuksköterskor har intervjuats och ingår i studien. 8

Datainsamlingsmetod Data har samlats in genom individuella, semistrukturerade intervjuer. Före studien startade genomfördes en pilotintervju på en testperson som författarna själva valde ut och som svarade mot urvalskriterierna. Testpersonen gav feedback på intervjuguiden och därefter omformulerades en fråga i intervjuguiden eftersom frågan upplevdes som ett test på vilken kunskap informanten hade vilket inte var syftet. Inför de kommande intervjuerna ombads informanten i samband med att tid för intervjun bokades att de gärna inför intervjun kunde förbereda sig genom att komma på något tillfälle då de vårdat en kritiskt sjuk patient samt ett tillfälle då de vårdat en hotfull eller våldsam patient under transport in till sjukhus. För att få en avslappnad miljö inför intervjun och att informanten skulle känna sig bekväm föregicks intervjun av alldagligt samtal där information gavs om studiens bakgrund och syfte. Informanten gavs även muntlig information om att deltagandet är frivilligt och att materialet kommer att behandlas konfidentiellt. Frågorna i intervjuguiden (Bilaga 1) var semistrukturerade och av beskrivande karaktär till exempel: Berätta hur det kan gå till?, Kan du beskriva?, Hur uppfattar du?. Sonderande frågor har används om intervjuaren bedömt att det fanns mer att berätta vid en viss tidpunkt under intervjun. Sonderande frågor ställdes då för att få intervjupersonen att berätta mer om ett visst ämne som han eller hon redan tagit upp. Ibland nåddes detta genom att ställa ytterligare en fokuserad fråga och ibland genom lyhörd uppmuntran (Gillham 2008). Varje intervju tog ca 30-45 minuter. Intervjuerna spelades in på band och därefter transkriberats de ordagrant vilket innebar att även pauser, hummande och skratt skrevs ut. Författarna intervjuade tre sjuksköterskor var och intervjuerna utfördes på den ambulansstation där sjuksköterskorna var verksamma. Dataanalys För att analysera insamlat material valdes kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats utifrån Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Kvalitativ innehållsanalys fokuserar på tolkning av texter och är användbar inom omvårdnadsvetenskap såsom vid granskning och tolkning av texter i egenskap av utskrifter av bandade intervjuer (Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Intervjuerna har betraktats som analysenheter och lästes igenom av författarna flera gånger för att bli bekant med innehållet, vidare markerades de delar i texten som sammanföll med frågeområdet i intervjuguiden. Vidare togs meningsenheter ut, meningsenheterna bestod av ord, meningar och stycken som kom att utgöra grunden för analysen. Meningsenheterna kondenserades vilket betyder att texten gjordes kortare och mer lätthanterlig samtidigt som det centrala innehållet bevarades. Därefter abstraherades den kondenserade texten och försågs med koder. Koden beskriver med ett ord eller en kortfattad mening innehållet i meningsenheten. Utifrån de koderna med liknande innehåll skapades kategorier och underkategorier. Exempel på analysen illustreras i tabell 1. Koderna delades in i två övergripande områden; osäkerhet och säkerhet. De koder som beskrev när sjuksköterskan kände osäkerhet ledde fram till kategorin Att utsätta sig för risk 9

och de koder som beskrev säkerhet ledde framtill kategorin Att vara medveten om säkerhetsrisk. Tabell 1. Beskrivning av dataanalysen. Meningsenhet Man vill komma iväg fort. Och då tänker man att då gör jag dom här grejerna under tiden som vi kör med risk för den egna säkerheten, så är det ju. Ska man vara säker så får man göra klart allting innan man börja åka. Då tar det ju tid från patienten istället. Det är en avvägning hela tiden. En prioriterings sak. Min säkerhet eller patientens hälsa liksom. Det står ju lite i konflikt. så fortsatte man göra HLR hela vägen in det har vi gått ifrån lite och det har ju ökat säkerheten, att man kör HLRprogrammet och blir det inget resultat så avslutar man ju oftast hemma Nu förtiden. Kondenserad meningsenhet Vill komma iväg fort och gör grejer under tiden vi kör vilket är en risk för den egna säkerheten. En prioriterings sak. Min säkerhet eller patientens hälsa. Blir det inget resultat så avslutar man oftast hemma. Kod Underkategori Kategori Gör grejer under transporten. Risk för den egna säkerheten. Åsidosätter sin egen säkerhet. Avslutar HLR i hemmet. Osäkra arbetsförhållanden Säkra arbetsförhållanden Att utsätta sig för risk Att vara medveten om säkerhetsrisk Tillförlitlighet Begreppet tillförlitlighet hänförs till noggrannhet och riktighet genom hela forskningsprocessens både praktiska och logiska procedurer (Lundman & Hällgren Graneheim 2008). Forskningsintervjun är ett samtal som förs mellan 10

individer om ett ämne som är av intresse för båda parter (Kvale 1997). I samtalet utvecklas kunskap genom det mellan mänskliga samspelet i situationen. Kvaliteten på intervjuernas trovärdighet kontrolleras genom att tolkningens logik är hållbar. Provintervjun medverkar till studiens tillförlitlighet stärks då frågorna kan förtydligas och resultatet ges en djupare innebörd. Genom att spela in intervjuerna på band och transkribera dessa så kan forskaren lyssna på eller läsa igenom materialet så många gånger som behövs för att försäkra sig om att innehållet är korrekt uppfattat (Patel & Davidson 1991). Vid intervjuer kan en viss intervjuareffekt uppstå vilket kan påverka mätningens tillförlitlighet. Den närhet som uppstår mellan forskare och informant kan skapa bestämda förväntningar då informanten kan bete sig på ett sätt och svara på det sätt som han eller hon tror att forskaren förväntar sig (Holme & Solvang 1997). Forskaren måste enligt Holme och Solvang (1997) vara medveten om att sådana situationer kan uppstå. Etiska överväganden Enligt Vetenskapsrådet (2011) är forskning viktig och nödvändig för individens och samhällets utveckling. Samhället och dess medlemmar har ett berättigat krav på att forskningen håller hög kvalitet och att forskningsetiska principer följs. Några av de forskningsetiska principer som bör beaktas är informationskravet vilket betyder att forskaren ska informera de som är berörda av forskningen dess aktuella syfte. Med samtyckeskravet menas att deltagare i undersökningen har rätt att själva bestämma över sin medverkan. Kravet på konfidens innebär att uppgifter om alla i en undersökning ingående personer ska ges största möjlighet till konfidentialitet vilket betyder att personuppgifter och intervjumaterial ska förvaras på ett sådant sätt där obehöriga ej har tillträde. Deltagarna i denna studie har före intervjuns genomförande fått både skriftlig och muntlig information om studiens bakgrund och syfte samt givit sitt samtycke att delta i studien. Deltagarna har informerats om att deras deltagande är frivilligt och att de kan avbryta sin medverkan när som hels utan att ange orsak. Information har givits gällande att allt material kommer att behandlas konfidentiellt och enligt vedertagen sekretess. Vid presentation av resultatet kommer ingen enskild person att kunna identifieras. Materialet innehåller inte några personuppgifter och allt material kommer att förvaras på ett sådant sätt att ingen obehörig kan få tillgång till materialet. Insamlat datamaterial förvaras och hanteras i enighet med Karlstads universitets Bevarande- och gallringsplan för forskningsmaterial (Karlstads universitet 2002). Enligt Forsberg och Wengström (2008) är det i all vetenskaplig forskning viktigt med en god etik. 11

Resultat Informanterna bestod av tre kvinnor och tre män. Alla informanter är sjuksköterskor varav en av dessa har en specialistutbildning inom prehospital akutsjukvård. Åldern på den yngsta informanten var 26 år och den äldsta informanten var 43 år. Informanterna hade arbetat mellan 3-23 år inom ambulansverksamheten. I analysen framträdde två huvudsakliga kategorier med tillhörande underkategorier, Figur 1. Under kategorin Att utsätta sig för risk beskrivs i huvudsak vilka faktorer som medförde att sjuksköterskor upplevde att de utsatte sig för en ökad risk för den egna säkerheten och där sjuksköterskor upplevde att det fanns brister vad det gäller att kunna arbeta under säkra förhållanden. Under kategorin Att vara medveten om säkerhetsrisk beskrivs i huvudsak vad sjuksköterskorna gjorde för att minska risken för att utsätta sig själv för skada och hur de inför ambulanstransporten planerade för att kunna arbeta på ett sätt som medförde att de kände sig säkra. Att utsätta sig för risk: Osäkra arbetsförhållanden Bristande kommunikation med föraren Hotfull situation Att vara medveten om säkerhetsrisk: Säkra arbetsförhållanden God kommunikation med föraren Ta hjälp av polis Använda sin erfarenhet. Figur 1 Kategorier och underkategorier. Att utsätta sig för risk I intervjuerna framkom det att sjuksköterskor inom ambulanssjukvården upplevde att det fanns bristande säkerhet inom arbetet och att de ständigt utsatte sig för risker. Sjuksköterskor upplevde att de vid vård av kritisk sjuk patient arbetade under; osäkra arbetsförhållanden, att de arbetade obältade, att det brast i kommunikationen med föraren och att de utsattes för hotfulla situationer. Osäkra arbetsförhållanden I intervjuer framkom det att sjuksköterskor vid vård av kritiskt sjuk patient under transport upplevde att de arbetade under osäkra förhållanden. De upplevde att de 12

ofta stod upp och jobbade i ambulansen eftersom det kunde vara svårt att nå all utrustning som behövs vid vårdandet av kritisk sjuk patient. Det kunde vara svårt att hinna få på sig full skyddsutrustning, det är trångt i vårdutrymmet och det kan vara svårt att hålla sig ifrån patienten vid defibrillering. Defibrillera i bilen är ju inte en optimal situation med tanke på att strömmen är så pass stark och du sitter så pass dumt till (4). Sjuksköterskorna prioriterade att komma iväg med patienten snabbt till sjukhuset och var under transporten så fokuserade på arbetet med patienten att de åsidosatte den egna säkerheten. Man vill komma iväg fort. Och då tänker man att då gör jag de här grejerna under tiden som vi kör med risk för den egna säkerheten, så är det ju. Ska man vara säker så får man göra klart allting innan man börja åka. Då tar det ju tid från patienten istället. Det är en avvägning hela tiden. En prioriterings sak. Min säkerhet eller patientens hälsa liksom. Det står ju lite i konflikt (3)// Man prioriterar ju, har du, man en kritisk sjuk patient i ambulansen så är de ju alltid den som man prioriterar. Man får ju inte för sig att skita i någon behandling bara för att man inte själv sitter fastspänd (6)// I intervjuerna framkom det även att sjuksköterskor valde att åka obältade i ambulansens vårdutrymme på väg in till sjukhuset vid vård av kritisk sjuk patient. Många upplevde att arbetsmomenten blev hindrade när de satt fastspända i bilbältet, de nådde inte all utrustning och de kunde inte utföra sitt jobb fullt ut. Vid vissa vårdsituationer som vid exempelvis hjärtstopp krävs det att man är två vårdare i ambulansens vårdutrymme. När de arbetar två sjuksköterskor i vårdarutrymmet upplevde de att det var dåligt med plats och för att kunna utföra en så bra hjärt- och lungräddning som möjligt stod flera av sjuksköterskorna upp obältade i ambulansen under transport. Uppfattningen fanns också om att det är ett riskmoment att sitta bakom patienten och hålla fri luftväg då det finns en risk att patientbåren lossnar vid kraftig inbromsning. när man inte kan sitta fastspänd så är man ju verkligen inte säker även om vi nu i en hjärtstoppssituation framförallt försöker köra väldigt lugnt så kör man ju ändå fortare än normal hastighet så då går det ju inte att vara säker egentligen. Jag tycker inte om att jobba och inte vara fastspänd och just i den situationen så går det ju inte (5)//. Ja då får jag ta av mig bältet och börja med kompressioner. Säkerheten påverkas men det finns ju inte så många sätt att göra det på heller (2)// Ja men samtidigt man kommer ju till det där att...man vill ju göra det bästa för patienten och för att kunna ge relativt bra kompressioner vid HLR-situation så kan du inte sitta bältad i vårdarstolen, det går inte (4)// 13

Informanterna menade att utrustningen inte är helt tillgänglig i sittande läge, ambulansen är utrustad så att de når det mesta men inte allt. För att nå all utrustning krävdes det att sjuksköterskan knäppte loss bilbältet och i vissa lägen även ställde sig upp. För då står du ju upp i bilen och då når du ju alla grejer (1). Man når ju oftast de grejer man behöver ha, dem har man ju inom räckhåll, inte när du sitter då når du ju inte allting. Men när man spänner loss sig då når du ju allting Sen har jag ju vissa läkemedel i ett skåp som jag är tvungen att spänna loss mig för att kunna nå (1)// Sjuksköterskorna upplevde att de kände sig osäkra när de tog av sig bilbältet under transport vid vård av kritisk sjuk patient. Bristande kommunikation med föraren Enligt informanterna fungerade kommunikationen mellan sjuksköterskan och föraren olika bra beroende på vem de jobbade med och hur pass väl de känner varandra. De flesta kände tillit till den som kör men det fanns också undantag då osäkerhet kom in i bilden. Det framkom även att beroende på vem som kör, vilket körsätt föraren har och vilken hastighet som hålls är avgörande för om sjuksköterskan upplyste sin kollega om att hon/han är obältad. Ja beroende på vem som kör. Sitter jag bak med då säger jag till att jag är obältad, för han kör ju som en tok. Men generellt så kan man ju säga; nej jag säger inte till (6). Det gäller ju att lita på den som kör också. Är jag inte bältad så brukar jag hojta till att jag tar av mig bältet om det går fort. Går det i normal hastighet så gör jag det inte. Kör vi prio ett så brukar jag hojta till att jag är obältad (2)// Hotfull situation Det framkom i intervjuerna att vid vissa tillfällen har sjuksköterskorna kommit i kontakt med hotfulla patienter. Sjuksköterskorna beskrev att de vid några tillfällen tagit med hotfulla patienter i ambulansen och då upplevt att de fick vara på sin vakt för att inte utsätta sig för fysiskt våld. man var ju beredd på att få en smäll men han var ju oerhört förvirrad. Så man fick ju vara med att parera och att flytta på sig men (2). En del av sjuksköterskorna valde att hålla i hotfulla patienter om de upplevde att patienten var svagare än de själva, vissa upplevde att situationer kunde bli så hotfulla att de funderade på en eventuell flyktväg. En utav informanterna hade aldrig upplevt sig hotad av någon patient. Alltså, jag hade en obehag känsla fast då satt jag ju faktiskt fram. Men då tänkte jag för mig själv skulle det bli någonting i bak nu och den här personen blir tokig och kommer loss så då tar han ju min kollega först och sen är det ju jag. Så skulle det ske då skulle jag bara vara tvungen att springa (1)// Jag har ju hållit i patienter många gånger som har blitt hotfulla men oftast så är de vart kanske klenare än vad jag är och då går det ju bra liksom. Tills man får hjälp eller man tar sig därifrån då (3)// 14

Att vara medveten om säkerhetsrisk I intervjuerna framkom det att sjuksköterskorna var väl medvetna om de risker som finns inom ambulanssjukvården och att de försöker undvika dessa risker så gott det går. De underkategorier som framkom var; säkra arbetsförhållanden, god kommunikation med föraren, ta hjälp av polis, och använda sin erfarenhet. Informanterna tog upp tryggheten och säkerheten med att ha polis med sig i ambulansen vid transporter av exempelvis hotfulla patienter, att de stannade bilen när de arbetade obältade, vikten av att ha bra kommunikation mellan förare och sjuksköterska och att använda sig av bilbälte under transport. Säkra arbetsförhållanden Informanterna tänkte på sin egen säkerhet och var medvetna om riskerna under transport av kritiskt sjuk patient. De var också medvetna om hur viktigt det är att använda sig av bilbältet. Att använda sig av bilbälte under transport i ambulansen skapade en känsla av säkerhet. är jag fastspänd så känner jag mig säker (5). Sjuksköterskorna var medvetna om att det kan hända olyckor och de var därför noga med sin egen säkerhet genom att använda sig av bilbältet så mycket som möjligt. Var de i behov av att knäppa loss bilbältet så såg de till att det knäppte fast sig igen så fort det fanns möjlighet. // För att jag vet ju att det kan hända att man smäller och det känns så osäkert att inte vara bältad att man reser på sig under transport det känns inte bra, så jag sitter inte obältat om jag håller på med någonting. Och drar jag upp läkemedel och så då har jag ju alla grejer där (1)// // jag föredrar att alltid vara fastspänd även om jag gör HLR fast det blir ju inte riktigt samma kvalitet på HLR: en men samtidigt så man får ja tänka på sin egen säkerhet (5)// För att kunna arbeta säkrare under transport av kritiskt sjuk patient planerade sjuksköterskorna sitt arbete. Genom att förbereda och ta fram exempelvis medicinsk apparatur och läkemedel så att det fanns inom räckhåll kunde de hålla sig bältade under transport. I det här fallet så hade jag läkemedelsväskan framför mig. Så den når jag ju också bältad (6). // Det är ju infusionen som du måste spänna loss dig för att få tag på men den har man ju också nästan alltid förberett så att man har den nära vårdarstolen så att man kommer åt den (5)// För att försöka undvika risker och för att värna om sin egen säkerhet valde sjuksköterskorna att fortsätta med hjärt- och lungräddning (HLR) på plats hos patienten och i de fall där patienten inte uppvisar några tecken på att ha återupplivats inom en viss tid avslutas HLR på platsen. På så sätt kan ambulanspersonalen undvika att arbeta osäkert genom att göra HLR under transport in till sjukhus. det har vi gått ifrån lite och det har ju ökat 15

säkerheten, att man kör HLR-programmet och blir det inget resultat så avslutar man ju oftast hemma... (3). // Vi har ju rätt att avsluta i hemmet och man har rätt att ta en läkarkontakt och diskutera med läkaren om man kör 30 minuters HLR i hemmet så det har ju blivit mycket bättre bara på sista åren. Det har ju hänt en del bara på den korta tiden som jag har jobbat. Så får vi ju avsluta mycket oftare i hemmet (5)// När en patient får ett hjärtstopp i ambulansen under transport in till sjukhuset uttryckte informanterna att det kändes tryggt att stanna ambulansen intill vägkanten. Detta för att minska risken att skadas vid inbromsning eller kollision under utförandet av HLR. Men ska man påbörja någonting eller göra någonting speciellt då får man ju stanna till. Ja om det är någonting som händer på vägen eller så då får man köra in till vägkanten. Vi säger nu att någon får ett hjärtstopp då kör man ju in till vägkanten och har jag en bit kvar då till sjukhuset (1). God kommunikation med föraren Informanterna upplevde en trygghet och säkerhet genom att informera föraren om vad som hände i vårdarutrymmet. Sjuksköterskorna förklarade att de upplyste sin kollega om de satt obältade eller om exempelvis patienten blev hotfull. Det var enligt sjuksköterskorna en trygghet i att kunna lita på sin kollega men de var också medvetna om att olyckor inträffar ständigt inom ambulanssjukvården. // Då känns det ju väldigt skönt om man har nån som man litar på som kör Sen vet man ju inte ändå man kan ju bli påkörd så att jag menar det är inte hundraprocentigt för det (3)// // Oftast när man spänner loss sig så brukar man säga till sin kollega eller sådär att de är, hur ska jag säga, om de antingen kan sakta ner eller att de är extra uppmärksam och tänker på att jag är lös. Med tanke på att det kan hända saker och ting (1)// Ta hjälp av polis Inom ambulanssjukvården stöter sjuksköterskor ständigt på hotfulla patienter. Informanterna uttryckte att mötet med patienten ibland kunde bli så pass hotfullt och obehagligt att de valde att inte lasta patienten i ambulansen innan polis hade anlänt till platsen. Känns det hotfullt innan då lastar jag ju inte in patienten överhuvudtaget i bilen. Då vill jag ha med mig en polis (3). Om polis kan komma till platsen är det en fördel att ha med polisen i vårdarutrymmet under transporten in till sjukhus, detta för att undvika onödiga risker så som hot och våld. Även om patienten är kritiskt sjuk ska sjuksköterskan inte utsätta sig själv för fara och den egna säkerheten måste prioriteras. För att kunna arbeta säkert valde en del av sjuksköterskorna att inte lasta en hotfull patient, de planerade för att kunna arbeta säkrare genom att ta hjälp av polisen. Jag skulle ju aldrig få för mig att lasta en patient och sitta själv där bak om jag, om det var en patient som, eller att jag känner att situationen blir hotfull (6). 16

// Han gjorde kraftigt motstånd så att vi fick ta hjälp av polis. Och då var polisen med även under transport in. Jag satt bredvid och polisen satt bakom patientens huvud och höll i hans armar (2)// Använda sin erfarenhet I studien visade det sig att de sjuksköterskor som har mer erfarenhet och som har jobbat en längre tid inom ambulanssjukvården var mer uppmärksamma på risker. De var medvetna om att olyckor kan ske och att det är en risk att sitta i ambulansen obältad. ju fler incidenter man är med om desto mer måste man ju tänka på att här var man inte skyddad (2). De sjuksköterskor som jobbat ett tag inom ambulanssjukvården uppfattade att det inte går lika fort nu för tiden, de väljer att köra lite lugnare in till sjukhuset något som de tyckte var positivt. Enligt sjuksköterskorna tänker de mer på säkerheten i dag än vad de gjorde förr. // Det går inte riktigt lika fort nu för tiden vilket känns bra. Folk tänker nog efter mer och det är inte lika mycket den där macho-kulturen att köra väldigt fort. Med bredsladd genom kurvorna jag tycker inte det är så mycket sådant nu längre så det är väl bra. Man tar det lite försiktigare (3)// // Med åren har jag ändrat inställning, förut kunde jag göra mycket obältad men jag har blivit mer och mer noggrann med min egen säkerhet. Men det kanske har att göra med att jag trodde att jag var odödlig tidigare. Och nu har jag passerat det strecket (1)// Informanterna menade på att med åren och med erfarenhet kommer även det sunda förnuftet när det gäller den egna säkerheten. De har fått en ökad medvetenhet om vad som kan hända och har kanske varit med om olyckor som har hänt, de vet att olyckor kan inträffa. // Alltså, nu för tiden tänker jag på det varje gång jag knäpper av mig bältet. Att det kan hända nått. Men det är ju för att det har varit trafikolyckor hos oss som gör att jag känner mig osäker när jag tar av mig bältet helt enkelt. Jag vet att man vet aldrig när det smäller så enkelt är det (1)// Så att jag är ju aldrig trygg så länge jag inte har bälte på mig, jag är ju inte trygg då heller men så jag gör de grejer jag ska göra och så sätter jag på mig bältet igen (1)// 17

Diskussion Resultatdiskussion Resultatet visade på att sjuksköterskor upplevde att de vid vård av kritiskt sjuk patient ofta arbetade i ambulansen under osäkra förhållanden. De utsatte sig för en risk då ambulansen färdas i hög hastighet och när de måste knäppa loss bilbältet för att nå nödvändig utrustning eller hålla fria luftvägar på patienten. Förarens körsätt och hastighet är ibland avgörande för om sjuksköterskan talar om att hon tar av sig bältet. Vid kontakt med hotfulla eller våldsamma patienter upplevde ofta sjuksköterskor att de får vara på sin vakt för att inte råka ut för fysiskt våld. Sjuksköterskor är dock tydligt medvetna om att de utsätter sig för en säkerhets risk i ambulansens vårdutrymme och försöker undvika att själv bli skadade genom att ha en god kommunikation med föraren, planera sitt arbete och vid möte med hotfulla eller våldsamma patienter ta hjälp av polisen. I resultatet framkom att sjuksköterskor som jobbar i ambulans upplevde att deras egen säkerhet inte alltid prioriterades då de vårdar en kritiskt sjuk patient på väg in till sjukhuset. Vid vård av kritisk sjuk patient är det viktigt att snabbt ta sig in till sjukhuset eftersom patienten anses vara i ett kritiskt sjukdomstillstånd med fara för sitt liv. Patienten behöver komma in till sjukhuset så fort som möjligt för att få tillgång till den hjälp han eller hon behöver. Eftersom det ska gå snabbt och smidigt in till sjukhuset görs många arbetsmoment under transporten, detta gör att sjuksköterskan arbetar under osäkra förhållanden. I resultatet uttryckte sjuksköterskorna att det är deras skyldighet i jobbet att sitta obältade i vårdutrymmet i ambulansen för att kunna ge patienten en så optimal vård som möjligt, trots att transporten går i en sådan hög hastighet att sjuksköterskan sannolikt skulle få svåra eller livshotande skador vid en kollision. Sjuksköterskorna menade också att de måste göra allt de kan för att rädda patientens liv även om det innebär att sätta sin egen säkerhet i andra hand. För att kunna göra ett optimalt arbete valde flera av sjuksköterskorna att arbeta obältade eftersom de ansåg att bilbältet hindrade dem att nå patienten och nödvändig behandlings- och övervakningsutrustning. Liknande resultat har framkommit i tidigare studier där det visat sig att vårdaren inte använde sig av bilbältet. Detta på grund av att de inte nådde hela patienten och för att tillgängligheten till behandlings- och övervakningsutrustning blev begränsad (Larmon et al. 1993; Petzäll 2008). Författarna anser att det innebär risker med att vårda patienter i vägburen ambulans då tillgängligheten till patienten och utrustningen inte alltid är optimal. Olyckor inträffar dagligen och det är riskfyllt att transporteras i ett fordon utan bilbälte. Det inträffar årligen flera trafikolyckor i samband med ambulanstransporter, de flesta olyckor sker vid utryckningskörning men det händer även under planerade sjuktransporter (Petzäll 2006). De flesta av de olyckor som sker inträffar under transporter med prioritet ett, då patienten bedöms ha livshotande symtom och hotande vitala funktioner (Albertsson & Bylund 2009). Enligt författarna bör sjuksköterskan inte arbeta stående obältad under 18

transport av kritisk sjuk patient. Optimalt vore om sjuksköterskan kunde utföra sina arbetsmoment sittande och på så sätt kunna vara fastspända. För att detta ska kunna fungera anser författarna att det krävs ambulanser som är mer välorganiserade än vad de är i dag. Ambulanserna bör vara utrustade så att sjuksköterskan når all utrustning i ambulansen utan att ta av sig bilbältet. Detta kan vara svårt eftersom det finns begränsat med utrymme i ambulansen. Detta nämns även i en annan studie där det anges att det är av yttersta vikt att utrustningen i ambulansen är lättåtkomlig för personalen så att de kan övervaka och behandla patienten samtidigt som de färdas på ett trafiksäkert sätt (Petzäll 2008). I resultatet visade det sig att kommunikationen fungerade olika bra beroende på vem sjuksköterskan jobbade med och hur pass säker de känner sig med föraren. Att upplysa sin kollega om när de jobbar obältad var inte självklart, detta oftast beroende på vem sjuksköterskan jobbade med. Det är också av stor vikt att sjuksköterskan upplyser sin kollega om när de tar av sig bilbältet under transport och att meddela att de jobbar osäkert, på detta sätt kan sjuksköterskan undvika onödiga risker. Föraren kan då välja att sakta ner eller stanna vid vägkanten. För att arbeta säkrare anser författarna att sjuksköterskorna i ambulansen alltid ska ha som vana att använda sig av bilbälte. Behöver sjuksköterskorna ta av sig bilbältet och stå upp i ambulansen bör de stanna bilen vid vägkanten. Generellt så ökar risken för att råka ut för en trafikolycka vid snabba transporter Nilsson (2004). Snabba transporter med ambulans är mer riskfyllt och orsakar mer olyckor än vid icke snabba transporter (Becker et al. 2003; Kahn et al. 2001; Lundälv 2005; Petzäll 2006). Det diskuteras mycket runt om i världen om snabba ambulanstransporter. Flera har undersökt ämnet och menar på att tiden som sparas vid snabba transporter är marginellt jämfört med icke snabba transporter. Tid som sparades under de snabba transporterna räknades ut till att vara 1-4 min (Brown et al. 2000; Ho & Casey 1998; Ho and Lindquist 2001; Hunt et al. 1995). I en studie av Petzäll et al (2011a) visade det sig att snabba transporter inte hade någon större tidsvinst då det visade sig att man endast tjänade ca 3 min på att åka snabbt med ambulansen i tätbebyggt område. Däremot var tidsvinsten större på landsbygden där det inte är lika trafikerat (Petzäll et al. 2011a). I resultatet framkom det att de sjuksköterskor som arbetat en längre tid i ambulanssjukvården menade på att den egna säkerheten är något som blivit viktigare på senare tid. Erfarenheten har fått dem att tänka till extra vid riskfyllda situationer. Nu för tiden kör de flesta inte lika snabbt som tidigare och om sjuksköterskan måste åka utan bilbälte för att kunna ge patienten god vård anpassas ofta körsättet därefter. Ambulansen har utvecklats från en transportorganisation till i dag en ambulans som utför avancerad vård på skadeplatser och under transport (Suserud & Svensson 2009). Genom att vara medveten om vilka risker som finns kan sjuksköterskorna planera sitt arbete så mycket som möjligt innan transporten påbörjas, detta för att minska risken för att behöva knäppa loss bilbältet under transport. Resultatet visade att sjuksköterskan genom god planering kunde förbereda eventuella behandlingar genom att ta fram de material som behövdes eller genom att utföra eventuell behandling innan transportens start. Ett väl planerat arbete och en god kommunikation mellan 19

sjuksköterskan och föraren är en viktig del inom arbetet då det kan minska onödiga risker. Benner (1993) beskriver kärnan i sjuksköterskans kunnande och hur hon eller han utvecklas från nybörjare (novis) till expert genom att integrera teoretisk kunskap och erfarenhet med reflektiva förmågor. Expertsjuksköterskan vet vad som ska göras och hur han eller hon ska gå tillväga för att uppnå målet. Resultatet i studien visade på att sjuksköterskor med tiden får en ökad medvetenhet om vilka risker en ambulanssjuksköterska utsätter sig för och hur de med åren stött på problem och råkat ut för olika händelser. De har fått erfarenhet att på bästa sätt kunna planera sitt arbete för att i möjligaste mån undvika att utsätta sig för risker. Resultatet i studien stämmer väl överens med Benners (1993) teori om att Experter inte ägnar sig åt problemlösning utan gör det som sjuksköterskan erfarenhetsmässigt vet att det fungerar. I resultatet framkom det att flera ambulanser i dag inte väljer att lasta patienten om det krävs hjärt- och lungräddning. Vid hjärt- och lungräddning krävs fri luftväg och bra kompressioner något som författarna anser är svårt och riskfyllt att utföra i ambulansen under transport. Resultatet visade även att flera av ambulanssjuksköterskorna valde att arbeta med patienten på plats och om återupplivningsförsöket inte gav resultat fanns möjligheten att på platsen avsluta återupplivningsförsök i samråd med ansvarig läkare. Detta anser författarna vara bra då sjuksköterskorna arbetar mycket säkrare och bättre på plats än i ambulansen på väg in till sjukhuset. Att använda sig av bilbältet är ett enkelt sätt för att minska risken för skador vid eventuell krock under utryckning vid vård av kritisk sjuk patient. Författarna anser att det händer allt för ofta att sjuksköterskor som vårdar i ambulansen knäpper av sig bilbältet vid vårdandet av kritisk sjuk patient. Som sjuksköterska har du ansvaret för patienten du vårdar, men ska sjuksköterskan riskera sitt eget liv före någon annans genom att arbeta med patienten utan bilbälte? Kan sjuksköterskorna minska risker för olyckor genom att planera sitt arbete bättre. Kan ambulansens utrustning vara mer tillgänglig så att sjuksköterskan slipper att knäppa loss sitt bilbälte? Inom ambulansyrket stöter sjuksköterskor ständigt på nya människor och situationer. Författarnas uppfattning är att bemötandet med patienter oftast går bra då de är tacksamma för att ambulanspersonal kommer till platsen. Men det finns dock tillfällen då patienten kan uppträda hotfullt. Situationer kan vara så pass hotfulla att det kan finnas risk för den egna säkerheten. Våldsamma möten inom ambulanssjukvården är ett betydande problem som tenderar till att bli allt mer vanligt (Suserud & Svensson 2009). Att patienter uppträder hotfullt kan bero på flera olika orsaker men oftast kan aggressivitet och hotfullhet utlösas av olika droger eller sjukdomstillstånd. I resultatet framkom att sjuksköterskor ibland valde att själva hålla i hotfulla patienter något som i sig kan vara en säkerhetsrisk då det kan finnas risk att då själv bli skadad. Utbildning i självförsvar är inte föreskrivet för att arbeta i ambulans, något som även uppmärksammats av informanterna vi intervjuat. Sjuksköterskans förhållningssätt kan minska risken för våldsanvändning genom att inte låta sig provoceras och vara trygg i sig själv (Suserud & Svensson 2009). Författarna anser att det är viktigt att sjuksköterskan förbereder sig inför hotfulla situationer genom att diskutera och planera med sin 20