I N N E H Å L L S F Ö R T E C K N I N G 1 DAGANTECKNINGAR (SAMMANFATTNING AV VIKTIGA HÄNDELSER) 2 GENOMFÖRANDEPLANEN 3 LEVNADSBERÄTTELSEN UNDERLAG FÖR GENOMFÖRANDEPLANEN RISKANALYS 4 UNDERLAG FÖR UPPFÖLJNING (EX. VIKT) 5 BISTÅNDSBESLUT/UPPDRAG 6 SAMTYCKE 7 ÖVERKÄNSLIGHET 8 MANUAL FÖR SÖKORD 9 NAMNFÖRTYDLIGANDE/SIGNERINGSLISTA 10 REHAB 11 HSL 12
DATUM/ÅR PERSONLIGA UPPGIFTER PERSONNUMMER NAMN KONTAKTPERSONAL ÖVERKÄNSLIGHET FINNS; Nej [ ] Ja [ ], Läs vidare under respektive flik AVVIKANDE SAMTYCKE Nej [ ] Ja [ ], Läs vidare under respektive flik FÄRDTJÄNST; Nej [ ] Ja [ ], Specialfordon [ ], Ledsagare [ ] ADRESS- OCH TELEFONUPPGIFTER Adress Postadress Telefon/Mobil till brukare NÄRMSTA ANHÖRIG/NÄRSTÅENDE Namn/Relation Adress: Postnummer/postadress Namn/relation Adress Postnummer/postadress Namn/relation Namn/relation Telefon Telefon Arbete Mobil Telefon Bostad: Telefon Arbete Mobil: Telefon/Mobil Telefon/Mobil KONTAKTA I FÖRSTA HAND Namn/Relation Önskar kontakt helst? (telefon, mobil, post, SMS, mail?) Ringa nattetid? Ja [ ] Nej [ ] Telefon Bostad Telefon Arbete Mobil GOD MAN/FÖRVALTARE Namn Adress Postnummer/postadress Telefon Bostad Telefon Arbete Mobil PERSONAL/SAMARBETSPARTNERS Kontaktpersonal Enhetschef Biståndshandläggare Distriktssjuksköterska/Sjuksköterska Arbetsterapeut/Sjukgymnast Övrigt (daglig verksamhet, dagis, m fl) Telefon/avd Telefon/enhet Telefon/distrikt Telefon Telefon Telefon Telefon GENOMFÖRANDEPLAN ÄR UPPRÄTTAD I SAMRÅD MED DEN ENSKILDE OCH/ELLER ANHÖRIG Namn Datum Namn Datum ANSVARIG FÖR UPPRÄTTANDE, SAMT UPPFÖLJNING AV GENOMFÖRANDEPLAN Namn Datum UPPFÖLJNING Datum Datum Datum Datum Datum Datum
DATUM/ÅR DAGANTECKNINGAR KONTAKTPERSONAL ANSVARAR FÖR ATT SAMMANFATTNING AV DAGANTECKNINGAR SKER MINST EN GÅNG PER KVARTAL. PERSONNUMMER NAMN KONTAKTPERSONAL SÖKORD DATUM HÄNDELSE SIGN DATUM ÅTGÄRDER/UPPFÖLJNING SIGN
1 (2) DATUM/ÅR GENOMFÖRANDEPLAN KONTAKTPERSONAL ANSVAR FÖR UPPRÄTTANDE OCH REVIDERING AV PLAN. PERSONNUMMER NAMN KONTAKTPERSONAL SÖKORD DATUM BEHOV & ÖNSKEMÅL MÅL HUR NÄR VEM UPPFÖLJNING/ DATUM
PERSONNUMMER 2 (2) SÖKORD DATUM BEHOV & ÖNSKEMÅL MÅL HUR NÄR VEM UPPFÖLJNING/ DATUM ANSVARIG FÖR UPPRÄTTANDET OCH UPPFÖLJNING AV GENOMFÖRANDEPLANEN NÄRVARANDE VID UPPRÄTTANDE ÖNSKEMÅL OM PERSONER SOM DELTAR SOM DELTAR VID UPPFÖLJNING GENOMFÖRANDEPLANEN ÄR UPPRÄTTAD I SAMRÅD MED DEN ENSKILDE OCH/ELLER ANHÖRIG GENOMFÖRANDEPLANEN SKALL UPPFÖLJAS OCH UTVÄRDERAS FORTLÖPANDE UTIFRÅN BRUKARENS BEHOV. KONTAKTPERSONAL HAR ANSVAR FÖR ATT DETTA SKER. DET ÄR VIKTIGT ATT SKRIVS MED BLÄCK. MINDRE ÄNDRINGAR KAN ÖVERSTRYCKAS SÅ ATT TIDIGARE ANTECKNING FÖRBLIR LÄSBAR. MINDRE ÄNDRINGAR KAN ERSÄTTAS OM NYTT DATUM FRAMGÅR. GENOMFÖRANDEPLANEN SKALL ARKIVERAS ENLIGT GÄLLANDE REGLER FÖR ENHETEN. SKALL SKRIVAS UT PÅ GULT PAPPER FÖR ATT SYMBOLISERA VIKTEN AV ATT DESSA SPARAS FÖR VERKSAMHETSUPPFÖLJNING OCH TILLSYN AV LÄNSSTYRELSE.
MIN LEVNADSBERÄTTELSE MITT PERSONNUMMER: ADRESS: TFN: NÄRSTÅENDE ATT KONTAKTA RELATION: ADRESS: TFN: RELATION: ADRESS: TFN: UNDERSKRIFT: - 1 (5)
SOCIAL BAKGRUND BARNDOMEN, FÖRÄLDRAR, SYSKON, FÖDELSEORT SKOLA, ARBETE, VÄRNPLIKT MAKE/MAKA, HUR VI TRÄFFADES, VILKET ARBETE HAN/HON HADE BARN OCH BARNBARN ELLER ANDRA NÄRSTÅENDE, BOSTADSORT, ÅLDER HUSDJUR JAG HAFT OCH HAR SVÅR SORG I LIVET ÖVRIGT - 2 (5)
LIVSSTIL, INTRESSEN OCH VANOR FRITID, INTRESSE, HOBBYS, VIKTIGA HÄNDELSER I LIVET FÖRENINGAR, KYRKLIGTILLHÖRIGHET MUSIKSMAK, SJUNGER, SPELAR, DANSAR DAGSTIDNING, BÖCKER JAG FÖREDRAR RADIO- OCH TV-PROGRAM JAG FÖREDRAR FAVORITMAT OCH DRYCK, KAFFE ELLER TE MAT OCH DRYCK JAG INTE VILL HA RÖKNING, SNUS, ALKOHOL MIN PERSONLIGHET TEX LUGN, GLAD, TILLBAKADRAGEN, PRATSAM, ALLVARSAM MORGONTRÖTT/KVÄLLSTRÖTT DET HÄR ÄR VIKTIGT FÖR MIG IDAG - 3 (5)
SJUKDOMSHISTORIA OCH HJÄLPMEDEL SJUKDOMAR OCH SKADOR JAG HAFT OCH HAR ALLERGIER, SAKER JAG INTE TÅL SYN, HÖRSEL, KOMMUNIKATION HJÄLPMEDEL, BOSTADSANPASSNING DET HÄR BEHÖVER JAG HJÄLP MED, TEX PENGAR, TOA, DUSCH, MATEN JAG HAR HEMTJÄNST, FÄRDTJÄNST, KONTAKTPERSON I HEMTJÄNSTEN - 4 (5)
EKONOMI VEM SKÖTER EKONOMIN, GOD MAN? RÄKNINGEN SKICKAS TILL? ÖVRIGT FÖRVÄNTNINGAR ÖVRIGT SOM JAG VILL ATT NI SKA KÄNNA TILL OM MIG - 5 (5)
DATUM/ÅR SAMTYCKE PERSONNUMMER NAMN KONTAKTPERSONAL Avvikande samtycke finns Uppgift lämnad av: Uppgift registrerad av:
SÖKORD MANUAL VID VAL AV SÖKORD OMVÅRDNAD FÖRKORTNING; OMVÅRD Personliga insatser som t ex hjälp med klädsel och personlig hygien NUTRITION FÖRKORTNING; NUTRI Vilka måltidsvanor har den boende? Var vill den boende sitta och äta?, Måltidshjälp, Mellanmål?, Diabetiker? osv. KOMMUNIKATION FÖRKORTNING; KOM Förstår den boende uppmaningar?, Kan den boende göra sig förstådd?; Glasögon?; Hörapparat? KONTAKTER FÖRKORTNING; KONT Information, besök, telefonkontakt med anhöriga eller god vän SERVICE FÖRKORTNING; SERV Praktisk hjälp i bostad t ex städning, tvätt, strykning, bäddning SAMORDNING FÖRKORTNING; SAMORD Kontakter med andra aktörer t ex arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, distriktssköterska FÖRFLYTTNING FÖRKORTNING; FÖRFLY Personens förmåga till att förflytta sig inomhus och utomhus. Ex tillfälligt trött, orkar ej gå upp ur sängen AKTIVITET FÖRKORTNING; AKTIV Promenad, delaktigt i kultur/fritisaktivitet eller dylikt Värderingar, kultur, religion, favoritmusik LIVSSTIL/INTRESSE FÖRKORTNING; LIVST/INTR SÖMN INGEN FÖRKORTNING Speciella rutiner vid sänggåendet/uppstigande? Vila under dagen? Hur länge? Nattlampa? Sängutrustningen? Svalt eller varmt under natten? Grindar? (ordineras av ssk/läk).
NAMNFÖRTYDLIGANDE/SIGNERINGSLISTA FULLSTÄNDIGT NAMN SIGNERING