Peter Vasko, Åsa Jonsson, Ulf Dahlström Ann Hovland Tånneryd, Björn Eriksson Ansvarig utgivare: Peter Vasko Koordinator/redaktör: Åsa Jonsson c Innehållet i denna årsrapport är copyrightskyddad ISBN 978-91-981135-1-8 www.rikssvikt.se
Innehållsförteckning Kontakta oss 1 Sammanfattning RiksSvikt 2013 2 Täckningsgrad................................................ 2 Primärvård.................................................. 2 Återinläggningar.............................................. 2 Diagnostik och övriga undersökningar................................... 2 Läkemedelsbehandling........................................... 2 Ettårsuppföljning.............................................. 3 Forskning.................................................. 3 Aktiviteter.................................................. 3 Projekt................................................. 3 Patientförening............................................ 4 Datavalidering............................................. 4 Användarnytta............................................. 4 RiksSvikt kvalitetsindikatiorer.................................... 4 Förändringar............................................. 4 Lokal kvalitetsutveckling.......................................... 4 Ekonomi................................................ 4 Bakgrund.................................................. 4 Syfte..................................................... 5 Allmänt................................................... 5 Mer information rikssvikt.se........................................ 5 Drift, datakvalitet och täckningsgrad 6 Validering av data.............................................. 6 Monitorering............................................. 6 Resultat 2013 Sjukhus och specialistmottagningar 8 Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus. 8 Kliniska verksamhetsmått.......................................... 10 Vårddygn............................................... 10 Återinläggningar........................................... 10 Patienternas demografi och karakteristik............................... 10 Etiologi................................................ 11 Diagnostik.................................................. 11 EKG.................................................. 11 Ultraljud hjärta Ekokardiografi (EKO)............................... 13 BNP och NT-proBNP......................................... 16 Laboratorievärden........................................... 18 Hemoglobin (Hb)........................................... 19 Kreatinin............................................... 19 egfr................................................. 20 Kliniska undersökningar.......................................... 21 Hjärtfrekvens............................................. 21 Systoliskt blodtryck.......................................... 22 Behandling................................................. 24 Läkemedel............................................... 24 Behandling över tid ( 2008-2013 ).................................. 24 RAS-blockad............................................. 28 RAS-blockad (HF-NEF)....................................... 28 RAS-blockad (HF-REF)....................................... 30 Betablockerare............................................ 32 Betablockerare (HF-NEF)...................................... 32 Betablockad (HF-REF)........................................ 33 Basbehandling i form av RAS-blockad och betablockerare..................... 34 Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad (HF-NEF).................. 34 Övrig läkemedelsbehandling..................................... 39 i
Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist(HF-NEF)............................... 39 Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist (HF-REF)............................... 39 Diuretika............................................... 40 Digitalis................................................ 41 Statiner................................................ 41 Antikoagulantia............................................ 42 Polyfarmaci.............................................. 43 Fysisk träning............................................. 43 Deviceterapi.............................................. 43 Planerad uppföljning......................................... 43 Primärvård Resultat 2013 46 Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och vårdcentraler.................................................. 46 Mortalitet.................................................. 46 Patienternas demografi och karakteristik.................................. 46 Etiologi................................................... 47 Diagnostik.................................................. 47 EKG..................................................... 47 Ultraljud hjärta, Ekokardiografi (EKO)................................... 48 BNP och NT-pro BNP............................................ 49 Laboratorievärden.............................................. 49 Hemoglobin (Hb).............................................. 50 Kreatinin och e-gfr............................................ 50 Kliniska undersökningar.......................................... 52 Hjärtfrekvens............................................. 52 Systoliskt blodtryck.......................................... 52 Behandling................................................. 52 Läkemedel............................................... 52 Behandling över tid (2008-2013 )................................... 52 RAS-blockad............................................. 53 Betablockad.............................................. 54 Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad......................... 55 Övriga läkemedel.............................................. 55 Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist......... 55 Diuretika............................................... 56 Digitalis................................................ 57 Statiner................................................ 57 Antikoagulantia i relation till förmaksflimmer............................ 57 Polyfarmaci.............................................. 57 Fysisk träning............................................. 58 Planerad uppföljning......................................... 58 Ett års uppföljning 59 Funktionsklass............................................... 59 Livskvalitet................................................. 59 Läkemedelsanvändning vid ett års uppföljning............................... 63 Projekt och samarbeten 68 NKRR.................................................... 68 Riksförbundet HjärtLung.......................................... 68 Forskning.................................................. 68 Publikationer................................................ 68 ii
Figurer Andel NT-proBNP eller BNP........................................ 2 Andel HF-REF............................................... 3 Monitorering................................................ 7 Antal patienter per landsting........................................ 9 Medel och medianvärde vårddygn..................................... 10 Tidigare sjukdomar............................................. 11 QRS bredd.................................................. 12 QRS bredd, mortalitet............................................ 12 QRS bredd och ejektionsfraktion...................................... 13 Andel ekokardiografi............................................ 14 Ekokardiografi, ålder och kön........................................ 14 Ekokardiografi per enhet.......................................... 15 Andel NT-proBNP eller BNP tagna på patienter 2013 per landsting varierar från 2 % till 92 %...... 17 NT-proBNP eller BNP per 100.000 invånare................................ 18 Anemi, ett-års mortalitet.......................................... 19 Vanliga hjärtsviktmediciner, HF-NEF................................... 25 Vanliga hjärsviktmediciner, HF-REF.................................... 25 Vanliga hjärsviktmediciner per åldersgrupp, HF-NEF........................... 26 Vanliga hjärsviktmediciner per åldersgrupp, HF-REF........................... 27 Vanliga hjärsviktmediciner per kön, HF-NEF............................... 27 RAS blockad per åldersgrupper och kön, HF-NEF............................. 28 Andel RAS-blockad, HF-NEF....................................... 29 Andel RAS-blockad per enhet, HF-NEF.................................. 29 Ett-årsöverlevnad, HF-NEF......................................... 30 RAS blockad per åldersgrupper och kön, HF-REF............................. 31 Andel RAS-blockad, RF-NEF....................................... 31 Andel patienter med HF-REF och RAS-blockad fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket........................................ 32 Beta-receptorblockerare per åldersgrupper och kön, HF-NEF....................... 33 Beta-receptorblockerare per åldersgrupper och kön, HF-REF....................... 33 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare per åldersgrupper och kön, HF-NEF.............. 34 RAS-blockad + Betar-eceptorblockerare per sjukhus, HF-NEF...................... 35 Ett-årsöverlevnaden, RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-NEF................. 35 RAS-blockad + betareceptorblockerare, HF-NEF............................. 36 RAS-blockad + betareceptorblockerare, HF-REF............................. 36 RAS-blockad + betareceptorblockerare per sjukhus, HF-REF....................... 37 Ett-årsöverlevnaden, RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-REF................. 38 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-REF............................. 38 MRA per åldersgrupp och kön, HF-NEF.................................. 39 Tilläggsbehandling,HF-REF........................................ 40 Diuretikabehandling per åldersgrupp och kön, HF-NEF.......................... 40 Statinbehandling per åldersgrupp och kön, HF-NEF............................ 41 Statinbehandling per åldersgrupp och kön, HF-REF............................ 42 Antikoagulantiabehandling per åldersgrupp och kön, HF-REF...................... 42 Andel planerad uppföljning vårdnivå.................................... 44 Andel planerad uppföljning på hjärtsviktmottagning............................ 44 Andel uppföljning via sviktmottagning 2008-2013............................ 45 Andel patienter i primärvården i relation till åldersgrupper........................ 46 Andel patienter i primärvården i relation till åldersgrupper........................ 47 QRS bredd primärvård........................................... 48 EKG..................................................... 48 Andel EKO per landsting.......................................... 49 Hemoglobin, mortalitet primärvården................................... 50 Kreatinin och e-gfr, mortalitet primärvården............................... 51 Vanliga hjärtsviktmediciner......................................... 53 RAS-blockad - hjärsvikt.......................................... 54 Betablockad - hjärsvikt........................................... 54 RAS-blockad + betablockad - hjärsvikt................................... 55 Övriga läkemedel - hjärsvikt........................................ 56 iii
Diuretika.................................................. 56 Statiner................................................... 57 Livskvalitet över åren............................................ 59 Livskvalitet per åldersgrupp......................................... 60 Livskvalitet i relation till trötthet...................................... 61 Livskvalitet i relation till andfåddhet.................................... 61 Andel RAS-blockad under åren....................................... 63 Andel RAS-blockad i relation till åldersgrupper.............................. 64 Andel RAS-blockad och Betablockad................................... 66 Andel Diuretika............................................... 67 iv
Tabeller Registreringar per år............................................ 8 Registreringar per sjukhus......................................... 8 Antal patienter per landsting........................................ 9 Hjärtsvikt per ålder och kön......................................... 10 Eko per landsting.............................................. 15 Andel BNP eller NT-proBNP........................................ 16 Provtagning NT-proBNP.......................................... 17 Laboratorievärden.............................................. 18 Klassindelning anemi............................................ 19 Kreatinin klass............................................... 20 Kreatininclearance............................................. 21 Hjärtfrekvens................................................ 21 Tabell 14................................................... 22 BT systoliskt per kön............................................ 22 BT systolisktk, sjukhus........................................... 24 Antal övriga läkemedel........................................... 43 Vardcentraler................................................ 46 Tabell 18................................................... 49 BT systoliskt, primärvård.......................................... 52 Övriga läkemedel.............................................. 58 Definition avseende trötthet och andfåddhet i enkät vid ett-års uppföljningen............... 59 Tabell 22................................................... 60 Definition av dimensioner i EQ5D..................................... 62 Fördelning EQ5D.............................................. 63 RAS-blockad uppföljning.......................................... 64 Måldos RAS-blockad............................................ 65 Betablockerare............................................... 65 v
Kontakta oss RiksSvikt - nationellt hjärtsviktsregister Centralt Postadress Internetadresser Kompetenscentrum personuppgifts- RiksSvikt RiksSvikt Uppsala Clinical ansvarig (CPUA) UCR Landstinget i Östergötland RiksSvikt www.rikssvikt.se Sektionschef Personuppgiftsombudet Peter Vasko Peter Hedman 581 91 Linköping Medicinkliniken info@rikssvikt.se peter.hedman@ucr.uu.se Centrallasarettet Växjö 351 85 Växjö Webbadress peter.vasko@rikssvikt.se RiksSvikt styrgrupp 2013 www.ucr.uu.se Peter Vasko, ÖL Hans Persson, docent, ÖL Frieder Braunschweig, docent, ÖL Centralsjukhuset Växjö, Medicinkliniken Danderyds sjukhus, Stockholm Karolinska sjukhuset, Stockholm peter.vasko@rikssvikt.se hans.persson@ds.se frieder.braunschweig@karolinska.se Michael Melin,ÖL Christer Magnusson, ÖL Jan Linné Karolinska sjukhuset, Huddinge Mälarsjukhuset Eskilstuna Riksförbundet HjärtLung michael.melin@karolinska.se christer.magnusson@dll.se jan.linne@home.se Ann Hovland Tånneryd, DL Björn Eriksson, DL Alicja Arasimowicz, sjuksköterska Hemse vårdcentral, Hemse Gustavsbergs vårdcentral, Stockholm Skånes Universitetssjukhus Malmö ann.hovland-tanneryd@gotland.se bjorn.eriksson@sll.se alicja.arasimowicz@skane.se Marie-Louse Edvinsson, sjuksköterska Skånes Universitetssjukhus Lund marie-louise.edvinsson@skane.se RiksSvikt medarbetare 2013 Regional koordinator Syd Regional koordinator Väst Regional koordinator Mitt Åsa Mobaeck Lena Olsson Catarina Koerfer Länssjukhuset Kalmar Sjukhuset i Varberg Mariefreds vårdcentral asa.mobaeck@rikssvikt.se lena.olsson@rikssvikt.se catarina.koerfer@rikssvikt.se Registerhållare Peter Vasko Centrallasarettet Växjö peter.vasko@rikssvikt.se Nationell koordinator Åsa Jonsson Länssjukhuset Ryhov, Jönköping asa.jonsson@rikssvikt.se RiksSvikt - Forskning 2013 Ulf Dahlström, professor, överläkare Universitetssjukhuset i Linköping, Linköpings Universitet ulf.dahlstrom@rikssvikt.se Magnus Edner, docent, leg. läkare Karolinska Institutet magnus.edner@rikssvikt.se Urban Alehagen, Docent, överläkare Universitetssjukhuset i Linköping, Kardiologiska kliniken urban.alehagen@liu.se Lars Lund, Docent, bitr. överläkare Karolinska sjukhuset, Stockholm lars.lund@alumni.duke.edu 1
SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2013 Sammanfattning RiksSvikt 2013 Den 31 december 2013 var 56 603 unika patienter registrerade i RiksSvikt, varav (93%) på sjukhus och (7%) inom primärvården. Under 2013 minskade antal registreringar jämfört med 2012, från 9 041 till 8 267. Endast två län saknar nu registreringar i RiksSvikt, landstingen i Västernorrland och Norrbotten. Flest registreringar per 100 000 invånare gör Landstingen i Kalmar, Jönköping, Örebro och Östergörland. Täckningsgrad Hög datakvalitet är en förutsättning för att kunna använda data från kvalitetsregister. En annan viktig aspekt är hur komplett rapporteringen till registret är. Ofta görs det genom att matcha data från kvalitetsregistret på individnivå mot Patientregistret. Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom oftast utan en distinkt start och inte alltid ett slutenvårdstillfälle. Dessutom är inte heller diagnossättningen distinkt. Det råder oklarheter om när hjärtsvikt ska vara huvuddiagnos eller bidiagnos. Detta gör att täckningsgradsberäkningar för hjärtsvikt blir osäkra och varierande. Vi har fortfarande stora utmaningar att finna en beräkningsmodell som är korrekt och fångar den kroniska sjukdomens varierande förlopp och variation mellan slutenvård och öppenvård. Socialstyrelsens Registercentrum utför beräkningar av RiksSvikts täckningsgrad. Täckningsgrad redovisas närmare i final version av årsrapporten. Diagnostik och övriga undersökningar Andel NT-proBNP eller BNP per landsting tagna på patienter under 2013 varierar från 25% till 92%. Ekokardiografi finns registrerat hos 91% av patienterna på sjukhusen. Spridning mellan registrerande sjukhus är från 50 till 99%. Inom primärvården finns ekokardiografi registrerat hos 63% av patienterna. 30% av patienterna i sjukhusmaterialet och 39% av registrerade patienter i primärvården har ett systoliskt blodtryck över 139 mmhg. Primärvård Den 2013-12-31 fanns 3 872 registrerade patienter i registret dvs. knappt 7 % av totala antalet. Det är en stor utmaning för RiksSvikt att öka täckningsgraden inom primärvården. Förhoppningen står till det system som nu utvecklas för att hämta information till registret direkt ifrån patientjournalen. Figur (1): Andel NT-proBNP eller BNP per landsting tagna på patienter under 2013 varierar från 2% till 92% Återinläggningar För Årsrapport 2013 har Socialstyrelsen tillsammans med RiksSvikt gjort beräkningar på indexfall som vårdats i slutenvården 2007 till 2012 med utfallet återinläggningar eller död inom 30 dagar. Jämförelse har gjort med samma analys som i öppna jämförelser mellan patienter som registrerats i RiksSvikt respektive de som endast finns i Patientregistret. Återinläggningar redovisas närmare i final version. Läkemedelsbehandling I RiksSvikt finns idag 25 694 patienter med HFREF registrerade inom slutenvården och 10 361 patienter med HF-NEF. Behandlingen för de två typerna av hjärtsvikt skiljer sig åt. Patienter med HF-REF har en betydligt mer optimal behandling, som under åren ytterligare förbättrats i enlighet med våra riktlinjer. Å andra sidan har patienter med HF-NEF betydligt mer försiktig behandling vilket sannolikt speglar avsaknaden av studier som visar hur dessa patienter skall behandlas. 2
SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2013 Trenden sedan 2005 har varit positiv med ökande skattning på livskvalitetsskalan. Forskning De sista åren har forskningen inom RiksSvikt startat på allvar. I nuläget finns totalt 9 publicerade arbeten ( 4 under 2014) och ytterligare 3 som är inskickade för ställningstagande till publikation. Dessutom har RiksSvikt i samarbete med det Europeiska Hjärtsviktregistret ytterligare 5 publicerade arbeten. Den första artikeln 2010 beskrev själva kvalitetsregistret, flera senare har diskuterat läkemedelsbehandling och prognostisk betydelse av förlängd QRS-tid. Artiklarna i samarbete med det Europeiska hjärtsviktsregistret har behandlat The heart failure pilot survey. Figur (2): Andel patienter med HF-REF och basbehandling i form av RAS-blockad + betareceptorblockerare fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. I riket erhåller 81 % av patienterna med HF-REF denna behandling, 81 % av männen respektive 79% av kvinnorna. Ettårsuppföljning Ett år efter första registrering i RiksSvikt skickas en enkät ut till patienten, där hen uppmanas ange grad på symtom trötthet och andfåddhet, hälsorelaterad livskvalitet samt sin aktuella medicinering. De uppgifter som finns registrerade i ett års uppföljning är således gjorda av patienterna själva via ovan nämnda enkät, s k patientrapporterade utfallsmått PROM (Patient Reported Outcome Measures). Svarsfrekvensen har sedan start för sju år sedan legat stabilt och var det likaså 2013 på 81 %. Hälsorelaterad livskvalitet är mätt med EQ5D. Medelvärdet vid uppföljning från sjukhusen är för patienterna med hjärtsvikt under 2013 62.8 och hos de patienter som registrerats inom primärvården 62,1. Aktiviteter Under 2013 har RiksSvikt en heltids nationell koordinator, 3-4 deltids regionala koordinatorer, en deltids Registerhållare liksom en deltids Forskningsansvarig anställda. RiksSvikt har samlat sin ledning till Styrgruppsinternat vår och höst. Ett användarmöte hölls under en heldag i Stockholm maj 2013. Under 2013 har RiksSvikt deltagit i Kvalitetsregisterkonferensen i Stockholm, ESC Heart Failure Congress i Lissabon, SKLs rundabordsmöten, Registercentrum UCRs Registermöten, registercentrum Sydost Registermöte, Registercentrum QRC Stockholm möte. Projekt RiksSvikt har fortsatt 2013 deltagit i två projekt för att underlätta datainhämtning från datajournaler. Dels SKLs och RiksSvikts arbete i NKRR (Nationell KvalitetsRegisterRapport) och även med Stockholms läns landsting i SVD (Strukturerad Vård Data) projekt. Under året har det blivit allt tydligare att en gemensam samordning mellan dessa projekt är nödvändig. För Lokala förbättringsprojekt se separat rubrik. 3
SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2013 Patientförening RiksSvikt har sedan tidigare ett samarbete med Riksförbundet HjärtLung. Ordf Inger Ros talade under RiksSvikts årsmöte. Gemensamt projekt med utveckling och implementering av rapporter till Länsföreningarna i HjärtLung är i sin slutfas. Tillsammans har en patientbroschyr, Att leva med hjärtsvikt producerats under 2013. Datavalidering En datavalideringsplan har upprättats där de 10-(30) viktigaste variablerna listats. RiksSvikt har tillsammans med UCR upprättat en Systembeskrivning av registret och säkerställt att UCR direkt loggar och för in de ändringar som görs i registret och kopplar detta dokument till systembeskrivningen och till releasenummer av registret. Sökningar från UCR i registret som har noterat bristfälliga data har återkopplats till deltagande enheter för rättning. Under monitoreringsarbete under 2013 har 325 registreringar från 2012 validerats på plats med gott resultat. Okända variabler och variabler där källdata saknas har identifierats liksom felaktiga data. Användarnytta Under 2013 har arbete påbörjats med enkäter till verksamhetsföreträdare och användare. Första enkäten gick ut via brev, kommande enkät sker via en webbenkät till användare. RiksSvikt kvalitetsindikatiorer Under 2013 har fem kvalitetsindikatorer tagits fram och beslutats av Årsmötet: 1. Andel återinlagda patienter inom en månad efter sjukhusvård på grund av hjärtsvikt 2. Andel patienter med hjärtsviktsdiagnos som är undersökta med ekokardiografi 3. Andel patienter med hjärtsvikt (EF<40 %) som får behandling med ACE-hämmare eller ARB (RAAS-hämmare) 4. Andel patienter med hjärtsvikt (EF<40 %) som får behandling med betablockerare 5. Andel patienter med hjärtsvikt (EF<40 %) som får behandling med ACE-hämmare eller ARB (RAAS-hämmare) och betablockerare Förändringar Under 2013 har formulären ytterligare anpassats till nationell standard. Ett utvecklingsarbete mot ett mer processorienterat register har påbörjats. Under hösten 2013 togs även första steget mot ny produktion av Årsrapporten i programmet LaTeX. En första version baserad på 2012 års data var klar under hösten med syftet att därefter snabbare kunna komplettera med 2013 års data under mars månad. Produktionstiden beräknas minsta med ca en månad under våren. Inga förändringar av driften under 2013. Planering har dock påbörjats för uppgradering av den tekniska plattformen på UCR med start under hösten 2014. Island har under 2013 flaggat för start av registrering i RiksSvikt. Lokal kvalitetsutveckling Under slutet av 2013 togs kontakt från Region Skåne för ett omfattande Förbättringsprogram Att leda utveckling av patientprocesser i hjärtsviktsvården. Programmet startar mars 2014. Förbättringsprojektet Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården bättre hälsa hemma engagerar centra från Kronoberg, Gotland, Blekinge, Dalarna, Gävleborg, Västra Götaland och Jönköpings län. Ekonomi RiksSvikt har för 2013 tilldelats resurser med 3,8 miljoner kronor. De största posterna har varit Registercentrum UCR och lönekostnader Ekonomin har hållits stram under 2013, för möjliggöra en satsning under 2014 och 2015 som syftar till att stärka registrets samhällsnytta: 1. Mot ett mer processorienterat och verksamhetsnära register 2. På en ny teknisk plattform 3. Med hjälp av minskat dubbelarbete vid registrering 4. Genomföra samtidiga åtgärder för att öka täckningsgraden Bakgrund Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom och en vanlig orsak till nedsatt livskvalitet, sjukhusvistelse och dödsfall. Det finns dock god hjälp att få. Det förutsätter tidig och korrekt diagnos, optimal behandling via hjärtsviktmottagning och god omvårdnad. Allt för att lindra symtom och minska behovet av sjukhusvård. Idag beräknas drygt 200.000 svenskar ha hjärtsvikt, vilket gör hjärtsvikt till en av Sveriges största folksjukdomar. Hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till att äldre personer (över 65 år) vårdas på sjukhus. Studierna har uppskattat den årliga kostnaden för direkta sjukvårdskostnader i Sverige vid hjärtsvikt till ca 3 miljarder. 4
SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2013 Syfte Det primära syftet med RiksSvikt är att förbättra handläggningen av patienter med hjärtsvikt. RiksSvikt syftar också till att registrera förändringar i vårdens kvalitet och innehåll över tid inom landsting och vårdenheter. RiksSvikt ska också utgöra en grund för forskning om hjärtsvikt. Patienterna registreras vid akuta vårdtillfällen, vid öppenvårdsbesök samt efter 12 månader. RiksSvikt vänder sig till såväl sjukhusen som primärvården. Den långsiktiga målsättningen är att bidra till en ökad livskvalitet, mindre sjukhusvård och sjuklighet och även en minskad förtida död hos patienter med hjärtsvikt på ett kostnadseffektivt sätt i enlighet med nationella riktlinjer. Allmänt Registercentrum för RiksSvikt är UCR, Uppsala Clinical Research Center. RiksSvikt finansieras av nationella medel via beslutgruppen på Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Styrgruppen för Nationella Kvalitetsregister har satt registrets certifieringsnivå till 3 för år 2013. RiksSvikt stöds av Svenska Cardiologföreningen och samarbetar med Riksförbundet HjärtLung. RiksSvikt styrgrupp består av 10 ordinarie medlemmar varav 6 av dessa utses vid RiksSvikts årsmöte och 4 utses med en vardera från VIC:s (Vårdpersonal inom Cardiologi) arbetsgrupp för hjärtsvikt, Svenska Cardiologföreningens styrelse, Svenska Cardiologföreningens arbetsgrupp för hjärtsvikt och Riksförbundet HjärtLung. Ordförande i RiksSvikts Forskningsgrupp är professor Ulf Dahlström, Linköping Mer information rikssvikt.se Peter Vasko Registerhållare, peter.vasko@rikssvikt.se, +4670844510, Åsa Jonsson Nationell Koordinator, asa.jonsson@rikssvikt.se, +46708184831, Ulf Dahlström Forskningsansvarig, ulf.dahlstrom@rikssvikt.se 5
DRIFT, DATAKVALITET OCH TÄCKNINGSGRAD Drift, datakvalitet och täckningsgrad Registercentrum för RiksSvikt är Uppsala Clinical Research Center (UCR). UCR använder OperQreg, en plattform som kan ta emot data via Internet eller från andra database och elektronisk patientjournal. Den står också i direkt kontakt med folkbokföringsregistret för omedelbar tillgänglighet till persondata och dödsfall. Systemet bygger på relationsdatabasen MySQL, verksamheetslogik skriven i Java-kod och presentationsteknik med JSP och html. All statistisk bearbetning och analys utförs i en egen miljö med hjälp av verktyget SAS från SAS Institute. Validering av data Monitorering Under 2013 har RiksSvikts regionala monitorer granskat sjukhus med 30 slumpmässigt utvalda patienter i databasen och jämfört inmatade uppgifter med journalhandlingar. Samtliga obligatoriska variabler för varje vårdtillfälle har granskats. Kriterierna för granskning har varit att sjukhuset under år 2012 registrerat > 100 poster och att täckningsgraden varit över 50 % enligt årsrapport 2012. Begäran om tillfällig personlig tillgång till respektive sjukhus datajournal har skickats till 23 sjukhus. På 21 sjukhus har medgivits tillfällig personlig inloggning. Ett sjukhus har inte besvarat upprepade förfrågningar och ett sjukhus medgav tillgång endast tillsammans med personal på det aktuella sjukhuset. Vid monitoreringen har granskningen för att hitta det regisgtrerade värdet gjorts vid dokumentation under vårdtillfället eller besöket, men även längre tillbaka i tiden. Avvikelser har noterats då registreringen inte motsvarat dokumentation i journalen. Fel har noterats då registreringen varit felaktig. Okänt har noterats då okänt är registrerat. Källdata saknas har noterats då det registrerade värdet inte hittats i journalen. Monitoreringen har alltså utförts på 22 sjukhus. De flesta sjukhus har registrerat enbart besök på sviktmottagning. Några har också registrerat slutenvårdstillfällen medan ett fåtal har registrerat även enskilt öppenvårdsbesök hos läkare. Registreringskvaliteten kan nog anses variera beroende på vårdformen. Vid sviktmottagningsbesök har registreringarna mestadels gjorts i samband med besöket, medan vid öppenvårdsbesök och slutenvårdstillfällen har registreringarna i de flesta fall gjorts i efterhand ibland efter flera veckor. Monitoreringen visar att Funktionsklass NYHA har flest avvikelser. I många fall är alternativet okänt registrerad. I andra fall finns uppgift registrerad men kan inte återfinnas i journalen alltså källdata saknas. I dessa fall antas att formulär för NYHA-klass har kastats efter registrering i registret. Vårt förslag är att registrera NYHA-klass i mätvärden i journalen. Variablerna Alkohol och Rökning har också många avvikelser. Ett förslag är att dokumentation av livsstilsfaktorer i journalen underlättas. I många fall då Fel har angivits har det registrerade värdet inte motsvarat tiden för vårdtillfället. Detta gäller särskilt mätvärden och läkemedel. 6
DRIFT, DATAKVALITET OCH TÄCKNINGSGRAD Figur (3): Avvikelser vid monitorering av registreringar under år 2012 på 22 sjukhus. 7
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Resultat 2013 Sjukhus och specialistmottagningar Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus Den 31 december 2013 var 56 603 unika patienter registrerade i RiksSvikt, varav 52.731 (93%) på sjukhus och 3872 (7%) inom primärvården. Ökningen av registreringar i RiksSvikt har under 2013 mattats något (tabell 1). Sammanlagt har cirka 92 000 vårdtillfällen rapporterats från sjukhusen sedan starten 2003. År 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 848 1941 3200 4886 7333 9242 9235 8970 9978 9041 8267 Tabell (1): RiksSvikt under 10 år, 2003-2013 Antalet unika patienter i registret 2003-2013 En unik patient kan förekomma under olika år dock inte flera gånger under samma år. Under 2013 rapporterade 50 sjukhus mer än 10 patienter till RiksSvikt och finns representerade i årsrapporten (tabell 2). I spridningsbilderna som redovisas finns endast de sjukhus som registrerat 10 patienter eller fler under 2013. Största delen av patienterna rapporteras från Stockholms läns landsting, Region Skåne och Region Västra Götaland (figur 4). Flest registreringar per 100 000 invånare gör dock landstingen i Jönköping, Kalmar och Örebro. Över riket varierar registreringar från 53 till 1320 registreringar per 100.000 invånare. Två län saknar registreringar i RiksSvikt, det är Landstinget i Västernorrland och Norrbottens läns landsting (tabell 3 och figur 4). Sjukhus med 10 eller fler registrerade patienter under 2013 Blekingesjukhuset Karlshamn Lindesbergs lasarett Skånes universitetssjukhus Malmö Blekingesjukhuset Karlskrona Ludvika lasarett Trelleborgs lasarett Centralsjukhuset Kristianstad Lundby Sjukhus US i Linköping Centralsjukhuset i Karlstad Länssjukhuset Ryhov Uddevalla Sjukhus Danderyd Web Länssjukhuset i Kalmar Universitetssjukhuset Örebro Ersta sjukhus Mora Lasarett Uppsala Akademiska sjukhus Falun Motala lasarett Varbergs Sjukhus Frölunda Specialistsjukhus Mälarsjukhuset i Eskilstuna Visby Lasarett Hässleholms sjukhus Norra Älvsborgs Länssjukhus Vrinnevisjukhuset i Norrköping Höglandssjukhuset Eksjö Norrtälje sjukhus Värnamo Sjukhus Karlskoga Lasarett Närsjukvården i Finspång SV Västerviks sjukhus Karolinska Huddinge Oskarshamns sjukhus Västmanlands sjukhus Köping Karolinska Solna Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Mölndal Västmanlands sjukhus Västerås Kullbergska sjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Östra Växjö lasarett Kungälvs sjukhus Sankt Görans sjukhus Ystad Sjukhus Landskrona Sjukhuset i Bollnäs Ängelholms Sjukhus Lidköping Skellefteå lasarett Östersunds sjukhus Tabell (2): Sjukhus med 10 eller fler registrerade patienter under 2013 8
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Landsting Antal Befolkning (2013-12-11) Per 100.000 inv. Stockholms läns landsting AB 13151 2159252 609.05 Landstinget i Uppsala län C 1120 345139 324.51 Landstinget Sörmland D 761 277134 274.60 Landstinget i Östergötland E 4520 437540 1033.05 Landstinget i Jönköping F 4434 340751 1301.24 Landstinget i Kronoberg G 1207 187004 645.44 Landstinget i Kalmar H 3089 233906 1320.62 Gotlands kommun I 257 57147 449.72 Landstinget i Blekinge K 658 152789 430.66 Landstinget Skåne M 8172 1272434 642.23 Landstinget i Halland N 987 306326 322.21 Region Västra Götaland O 7960 1613342 493.39 Landstinget i Värmland S 515 273623 188.22 Örebro läns landsting T 3040 285066 1066.42 Landstinget i Västmanland U 138 258575 53.37 Landstinget Dalarna W 2039 277118 735.79 Landstinget Gävleborg X 226 277737 81.37 Landstinget i Västernorrland Y 0 241969 0.00 Jämtlands läns landsting Z 138 126322 109.24 Västerbottens läns landsting AC 319 260950 122.25 Norrbottens läns landsting BD 0 249465 0.00 Riket 52731 9633589 547.37 Tabell (3): Antal patienter per landsting per 100.000 invånare Figur (4): Antalet registreringar varierar över riket från 53 till 1320 Registreringar per 100.000 invånare. Två län saknar registreringar i RiksSvikt. 9
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Kliniska verksamhetsmått Vårddygn Medelvårdtider avspeglar inte hjärtsviktvårdens kvalitet på samma sätt som andra faktorer. I ett verksamhetsledningsperspektiv finns ändå stort intresse för medelvårdtider. Medelvårdtiden har mellan åren 2008-2013 varierat mellan 6,7-7,3 dygn (figur 5). Den totala medelvårdtiden för somatisk vård under 2013 är 7 dygn. Medelvårdtiderna skiljer sig åt mellan sjukhusen 4,6-10,7 dygn. Sammantaget för alla deltagande sjukhus har medianvårdtiden legat oförändrat på 5 dagar under åren 2008-2013. Figur (5): Medel och medianvärde vårddygn mellan åren 2008-2013 Återinläggningar Återinläggningar redovisas närmare i final version. Patienternas demografi och karakteristik Av patienter på sjukhus registrerade i RiksSvikt utgörs 61 % av män och 39 % av kvinnor. Det skiljer dock betydligt mellan åldersgrupperna. Bland patienterna under 65 år är det 75 % män, men vid ålder över 85 år är det fler kvinnor, 55 % (tabell 4). Medelåldern, för denna population, är 75 år med medianvärde 78 år. Kvinnorna är äldre (78 år, median 81 år) än männen (73 år, median 75 år). Medelåldern hos hjärtsviktpatienter har legat stabilt mellan 76 och 78 för kvinnor och mellan 72 och 73 för män sedan starten av registrering i RiksSvikt 2003. Åldersgrupp <65 65-74 75-84 >=85 Antal % av kolumnen Antal % av kolumnen Antal % av kolumnen Antal % av kolumnen Män 7186 74.73 8288 69.68 10946 59.28 5791 45.40 Kvinnor 2430 25.27 3606 30.32 7519 40.72 6965 54.60 Totalt 9616 100.00 11894 100.00 18465 100.00 12756 100.00 Tabell (4): Män är fler bland de yngre med hjärtsvikt, 75%, kvinnor bland de äldre, 55%. Procent av kolumnen. 10
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Funktionsklass uttryckt som NYHA-klass finns angivet för drygt 70 % av patienterna. Av dessa befinner sig 11 % i NYHA-klass I, 44 % i NYHA-klass II, 38, % i NYHA-klass III och 6 % i NYHA-klass IV. I gruppen med nedsatt hjärtfunktion (HF-REF) var andelen med NYHA III och NYHA IV större och för patienterna med en normal ejektionsfraktion (HF-NEF) var andelen större i NYHA I. Ettårsmortaliteten är vid NYHA-klasser I-IV, 9, 13, 30 respektive 68 % (ojusterat). Etiologi Sjukhusbaserade patienter i RiksSvikt har en längre duration än 6 månader i 56 % av fallen. Patienterna har eller har haft en eller flera av följande sjukdomar som anses ha betydelse för patientens hjärtsvikt. Vanligast förekommande i det totala sjukhusmaterialet är förmaksflimmer vilket 51 % av patienterna hade. Hypertoni förelåg hos 50 % och IHD hos 47% (figur 6). Figur (6): Tidigare eller nuvarande sjukdomar hos patienter med hjärtsvikt i totala sjukhusmaterialet. Det är vanligare att kvinnorna har hypertoni (54 ), lungsjukdom (20 %), klaffsjukdom (24 %), tidigare stroke (13 %), depression (11 %) än männen som i stället har ischemisk hjärtsjukdom (51 %), tidigare hjärtinfarkt (39 %), diabetes (26 %), dilaterad cardiomyopati (14 %), pågående malign sjukdom (8 %) i högre utsträckning. Förmakslimmer är förekommande hos hälften av patienterna oavsett kön. I gruppen HF-NEF är hypertoni (59 %) och förmaksflimmer (58 %) vanligast som bakomliggande sjukdom. I HF-REF är ischemisk hjärtsjukdom (52 %) vanligast. Ingen större skillnad avseende i duration kan ses mellan dessa grupper. Diagnostik EKG QRS-bredden är viktig bl.a. för biventrikulär pacemakerbehandling (CRT) då indikationen för CRT behandling delvis styrs av detta mått. Där uppgift finns har 31% QRS-bredd 120 ms eller mer (figur 7). QRS-bredden är också relaterad till ettårsmortalitet och vänsterkammardysfunktion (figur 8 och 9). 11
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (7): Där uppgift finns om QRS bredd (hos 69 %) på EKG så har 30 % > 120 ms. Figur (8): Mortalitet, ett år i relation till QRS bredd (ojusterat) 12
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (9): QRS bredd och ejektionsfraktion Ultraljud hjärta Ekokardiografi (EKO) Värdering av kammarfunktion, oftast med ekokardiografi, är obligatoriskt för att ställa diagnosen hjärtsvikt. Ekokardiografi finns registrerat hos 87 % av patienterna på sjukhusen från 2003 till 2013. Som jämförelse finns motsvarande uppgift i primärvården hos 63 % av patienterna. Andel ekokardiografi registrerade ökar från 85 % 2008 till 91 % 2013 (figur 10). 13
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (10): Andel ekokardiografi registrerade på sjukhus ökar från 85 % 2008 till 91 % 2013 Det är anmärkningsvärt att i åldersgruppen yngre än 65 år har 96 % av män och 95 % av kvinnor fått ekokardiografi utfört, men i gruppen över 85 år endast 76 % av männen och 68 % av kvinnorna fått ekokardiografi utfört (figur 11). Figur (11): Hos äldre görs det färre ekokardiografier. I gruppen över 85 år har endast 76 % av männen och 68 % av kvinnorna fått ekokardiografi utfört Andel eko per landsting och sjukhus varierar, se tabell 5 och figur 12. Mellan de 19 av 21 landsting som registrerar i RiksSvikt t.o.m. år 2013 så varierar andel registrerad ekokardiografi från 61 till 99 %. 14
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Landsting EKO utfört Antal patienter Andel EKO (%) Stockholms läns landsting AB 11635 13151 88.47 Landstinget i Uppsala län C 685 1120 61.16 Landstinget Sörmland D 727 761 95.53 Landstinget i Östergötland E 4243 4520 93.87 Landstinget i Jönköping F 3898 4434 87.91 Landstinget i Kronoberg G 1132 1207 93.79 Landstinget i Kalmar H 2568 3089 83.13 Gotlands kommun I 237 257 92.22 Landstinget i Blekinge K 589 658 89.51 Landstinget Skåne M 6778 8172 82.94 Landstinget i Halland N 871 987 88.25 Region Västra Götaland O 6783 7960 85.21 Landstinget i Värmland S 472 515 91.65 Örebro läns landsting T 2802 3040 92.17 Landstinget i Västmanland U 128 138 92.75 Landstinget Dalarna W 1704 2039 83.57 Landstinget Gävleborg X 217 226 96.02 Jämtlands läns landsting Z 137 138 99.28 Västerbottens läns landsting AC 315 319 98.75 Riket 45921 52731 87.09 Tabell (5): Mellan de 18 av 21 landsting som registrerar i RiksSvikt t.o.m. år 2013 så varierar andel registrerade ekokardiografi från 60 till 100%. Figur (12): Ekokardiografi finns registrerat i RiksSvikt hos 87 % av patienterna på sjukhusen. Spridning mellan enheterna från 50 till 99%. 15
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR BNP och NT-proBNP Tillsammans med en klinisk bedömning är de natriuretiska peptiderna och EKG första steget vid diagnostik av hjärtsvikt. Vid misstanke på akut eller kronisk hjärtsvikt kan helt normalt EKG och normalvärden av BNP/ NTpro-BNP i stort utesluta hjärtsvikt. Andel NT-proBNP eller BNP per landsting tagna på patienter under 2013 varierar från 25% till 92% (tabell 6 och figur 13). Provtagning 2013 med natriuretiska peptider, NT-proBNP eller BNP, per 100000 invånare varierar från 17 till 172 per 100 000 invånare (tabell 7 och figur14). Landsting År 2012 2013 BNP, NT-proBNP Antal patienter Andel (%) BNP, NT-proBNP Antal patienter Andel (%) Stockholms läns landsting AB 507 1381 36.71 545 1260 43.25 Landstinget i Uppsala län C 49 108 45.37 85 101 84.16 Landstinget Sörmland D 111 188 59.04 127 216 58.80 Landstinget i Östergötland E 483 661 73.07 751 978 76.79 Landstinget i Jönköping F 105 480 21.88 113 446 25.34 Landstinget i Kronoberg G 110 140 78.57 233 275 84.73 Landstinget i Kalmar H 232 487 47.64 271 398 68.09 Gotlands kommun I 7 21 33.33 70 100 70.00 Landstinget i Blekinge K 98 121 80.99 56 61 91.80 Landstinget Skåne M 475 1252 37.94 502 1184 42.40 Landstinget i Halland N 92 254 36.22 126 264 47.73 Region Västra Götaland O 647 1137 56.90 813 1277 63.66 Landstinget i Värmland S 78 108 72.22 105 129 81.40 Örebro läns landsting T 295 421 70.07 243 399 60.90 Landstinget i Västmanland U 2 4 0.00 96 134 71.64 Landstinget Dalarna W 241 274 87.96 229 270 84.81 Landstinget Gävleborg X 35 38 92.11 47 53 88.68 Jämtlands läns landsting Z 43 66 65.15 60 72 83.33 Västerbottens läns landsting AC 1 36 2.78 0 16 0.00 Riket 3611 7177 50.31 4472 7633 58.59 Tabell (6): Andel BNP eller NT-proBNP tagna på patienter 2011 och 2013 per landsting. 16
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Landsting Antal Befolkning (2013-12-11) Per 100.000 inv. Stockholms läns landsting AB 545 2159252 25.24 Landstinget i Uppsala län C 85 345139 24.63 Landstinget Sörmland D 127 277134 45.83 Landstinget i Östergötland E 751 437540 171.64 Landstinget i Jönköping F 113 340751 33.16 Landstinget i Kronoberg G 233 187004 124.60 Landstinget i Kalmar H 271 233906 115.86 Gotlands kommun I 70 57147 122.49 Landstinget i Blekinge K 56 152789 36.65 Landstinget Skåne M 502 1272434 39.45 Landstinget i Halland N 126 306326 41.13 Region Västra Götaland O 813 1613342 50.39 Landstinget i Värmland S 105 273623 38.37 Örebro läns landsting T 243 285066 85.24 Landstinget i Västmanland U 96 258575 37.13 Landstinget Dalarna W 229 277118 82.64 Landstinget Gävleborg X 47 277737 16.92 Landstinget i Västernorrland Y 0 241969 0.00 Jämtlands läns landsting Z 60 126322 47.50 Västerbottens läns landsting AC 0 260950 0.00 Norrbottens läns landsting BD 0 249465 0.00 Riket 4472 9633589 46.42 Tabell (7): Provtagning 2013 med natriuretiska peptider, NT-proBNP eller BNP varierar från 17 till 172 per 100 000 invånare (undantaget de länen med 0 registrerade). I riket var det 2013 46.42 (2012 44.6) per 100 000 invånare. Figur (13): Andel NT-proBNP eller BNP tagna på patienter 2013 per landsting varierar från 2 % till 92 %. 17
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (14): Provtagning 2013 med natriuretiska peptider, NT-proBNP eller BNP per 100.000 invånare varierar från 36 till 422 per 100 000 invånare. Laboratorievärden Vi registrerar relativt få laboratoriedata i RiksSvikt. Hemoglobin och kreatininvärde är dock obligatoriska. Dessa berörs närmare i texten. I övrigt se tabell 9. Natriuretiska peptider beskrivs närmare under avsnittet diagnostik. Alla Sjukhuspatienter HF-NEF (EF<50%) HF-REF (EF<40%) Antal Medel Median Antal Medel Median Antal Medel Median B-HB 52621 130.5 131.0 10353 126.9 126.0 25630 133.0 133.0 S-Kreatinin 52699 115.8 99.0 10358 113.2 97.0 25678 117.1 100.0 Kalium 33136 4.2 4.2 6543 4.1 4.1 16751 4.2 4.2 S-Natrium 17433 139.5 140.0 3592 139.5 140.0 8882 139.4 140.0 Kreatininclearance (MDRD) 52699 59.7 57.4 10358 57.9 55.1 25678 60.9 58.9 P-BNP 3222 1131.6 580.0 549 857.0 440.0 1787 1315.2 711.0 P-NT pro-bnp 16579 5760.3 2744.0 3447 4380.8 2231.0 8479 6546.6 3120.0 B-HbA1c 1751 5.9 5.6 258 6.1 5.7 938 5.9 5.5 S-Urea 480 13.0 10.0 99 15.2 11.7 268 12.5 9.4 S-Apo Kvot 1064 0.8 0.7 116 0.7 0.7 642 0.7 0.7 S-LDL 6486 2.6 2.5 1067 2.7 2.5 3520 2.6 2.5 Midjeomfång (cm) 491 106.8 105.0 43 110.4 108.0 331 105.9 105.0 BT-systoliskt 52046 126.3 125.0 10208 130.7 130.0 25393 122.4 120.0 BT-diastoliskt 51960 72.3 70.0 10191 72.0 70.0 25345 72.1 70.0 Hjärt / pulsfrekvens 49638 74.3 72.0 9735 74.1 72.0 24407 73.9 71.0 BMI 25428 26.7 25.9 5016 27.3 26.6 13385 26.4 25.8 Tabell (8): Registrerade laboratorievärden på sjukhus/specialistmottagningar. 18
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Hemoglobin (Hb) Hb-värdena delas in i tre olika grupper. Normalvärdet för Hb är olika för män och kvinnor och så även värden för vad som klassas som anemi. Vi har således olika gränsvärden för kvinnor och män (tabell 9). Hemoglobin är registrerat på 52.621 patienter på sjukhusen och medelvärdet för dessa var 130,5 g/l. Anemiförekomsten i sjukhusmaterialet är 9 % med definition angiven i tabell 9. Förekomsten av anemi är högre bland männen 11,8 % än bland kvinnorna (4,5 %) och är högre i de äldre åldersgrupperna Bland de sjukhusbaserade patienterna har patienter med anemi en ett-års mortalitet (ojusterat) på 49 %, de med lindrig anemi 34 % och de med normalt Hb 17 % (figur 15). Hos patienter med HF-REF är anemiförekomsten lägre 7,9 % och hos de med HF-NEF högre, 10,6 %. Precis som i det totala sjukhusmaterialet är det vanligare bland männen och de äldre åldersgrupperna i dessa båda subgrupper. Kön Normal Lindrig anemi Anemi Kvinnor > 120 g/l 100-120 g/l < 100 g/l Män > 130 g/l 110-130 g/l < 110 g/l Tabell (9): Klassindelning anemi Figur (15): Bland de sjukhusbaserade patienterna har patienter med anemi en ett-års mortalitet på 48,54%, de med lindring anemi 33,82% och de med normalt Hb 17,23% (ojusterat). För definition av anemi se tabell 9: Klassindelning anemi Kreatinin Kreatinin är tillsammans med hemoglobin de laboratorievärden som är obligatoriska i RiksSvikt och har registrerats på 52.699 sjukhuspatienter. Medelvärdet är 115,8 µmol/l och medianvärdet är 99,0 µmol/l. Kreatininvärdet ökar med stigande ålder och vid över 85 års ålder har 35 % av patienterna ett kreatinin 130 µmol/l (tabell 10). Män har i högre andel (29 %), ett kreatinin 130 µmol/l än kvinnor (19 %) (tabell 11). 19
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Kreatinin klass Totalt <130 >=130 Antal % Antal % Antal Kvinnor <65 2269 93.37 161 6.63 2430 65-74 3103 86.17 498 13.83 3601 75-84 5998 79.81 1517 20.19 7515 >=85 5154 74.03 1808 25.97 6962 Totalt 16524 80.57 3984 19.43 20508 Män <65 6388 88.96 793 11.04 7181 65-74 6386 77.10 1897 22.90 8283 75-84 6973 63.74 3967 36.26 10940 >=85 3086 53.33 2701 46.67 5787 Totalt 22833 70.93 9358 29.07 32191 Total <65 8657 90.07 954 9.93 9611 65-74 9489 79.85 2395 20.15 11884 75-84 12971 70.28 5484 29.72 18455 >=85 8240 64.63 4509 35.37 12749 Totalt 39357 74.68 13342 25.32 52699 Tabell (10) egfr Njurfunktion är en viktig prognostisk faktor och även viktig för behandlingen, inte minst läkemedelsbehandling med RASblockad. För att bedöma patientens njurfunktion används glomerulär filtrationshastighet (GFR). Estimerat relativt GFR kallas egfr och anges med enheten ml/min/1.73 m2. I den löpande texten skrivs egfr även utan enhet. I RiksSvikt är det beräknat enligt MDRD formeln Det har varit möjligt att beräkna på 52.699 patienter registrerade på sjukhus i RiksSvikt, medelvärde på 59,7 och medianvärde 57. (tabell 11). Kreatininclearance Total <30 30-59 >=60 Mortalitet, ett år Mortalitet, ett år Mortalitet, ett år Nej Ja Nej Ja Nej Ja Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Åldersgrupp 147 2.05 87 1.21 1034 14.41 195 2.72 5386 75.07 326 4.54 7175 Män <65 65-74 257 3.11 294 3.55 2293 27.71 602 7.28 4331 52.34 497 6.01 8274 75-84 531 4.86 787 7.20 3857 35.27 1562 14.28 3398 31.07 801 7.32 10936 >=85 290 5.02 717 12.42 1784 30.89 1411 24.43 983 17.02 590 10.22 5775 Total 1225 3.81 1885 5.86 8968 27.89 3770 11.72 14098 43.84 2214 6.88 32160 Kvinnor Åldersgrupp 71 2.92 39 1.61 505 20.80 63 2.59 1656 68.20 94 3.87 2428 <65 65-74 174 4.83 147 4.08 1258 34.93 246 6.83 1589 44.13 187 5.19 3601 75-84 508 6.77 551 7.34 2999 39.94 944 12.57 2066 27.52 440 5.86 7508 >=85 470 6.77 864 12.44 2350 33.85 1503 21.65 1130 16.28 626 9.02 6943 Total 1223 5.97 1601 7.82 7112 34.73 2756 13.46 6441 31.45 1347 6.58 20480 Total Åldersgrupp 218 2.27 126 1.31 1539 16.03 258 2.69 7042 73.33 420 4.37 9603 20
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Kreatininclearance Total <30 30-59 >=60 Mortalitet, ett år Mortalitet, ett år Mortalitet, ett år Nej Ja Nej Ja Nej Ja Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal <65 65-74 431 3.63 441 3.71 3551 29.90 848 7.14 5920 49.85 684 5.76 11875 75-84 1039 5.63 1338 7.25 6856 37.17 2506 13.59 5464 29.62 1241 6.73 18444 >=85 760 5.98 1581 12.43 4134 32.51 2914 22.91 2113 16.61 1216 9.56 12718 Total 2448 4.65 3486 6.62 16080 30.55 6526 12.40 20539 39.02 3561 6.76 52640 Tabell (11) Kliniska undersökningar Hjärtfrekvens Hjärtfrekvensen har registrerats på 49.638 sjukhus-/specialistmottagningspatienter och är i genomsnitt 74 slag/minut och medianvärdet 72 slag/minut. Av dessa har 40 % en hjärtfrekvens under 70 slag/min och 60 % har över 70 slag/minut (tabell 12). Äldre har i högre andel hjärtfrekvens över 70 slag/min (tabell 12). En hög hjärtfrekvens är associerad med en högre ett-års mortalitet, 30 % (ojusterat) vid en hjärtfrekvens över 70 slag per minut jämfört med 19 % vid en hjärtfrekvens <70 slag per minut (tabell 13). Hjärtfrekvens grupper Totalt < 70 => 70 Antal % Antal % Antal Kvinnor <65 1044 45.14 1269 54.86 2313 65-74 1396 41.02 2007 58.98 3403 75-84 2489 35.47 4528 64.53 7017 >=85 1994 30.51 4542 69.49 6536 Totalt 6923 35.93 12346 64.07 19269 Män <65 3008 44.24 3792 55.76 6800 65-74 3613 45.80 4275 54.20 7888 75-84 4448 43.32 5819 56.68 10267 >=85 2039 37.66 3375 62.34 5414 Totalt 13108 43.16 17261 56.84 30369 Total <65 4052 44.46 5061 55.54 9113 65-74 5009 44.36 6282 55.64 11291 75-84 6937 40.14 10347 59.86 17284 >=85 4033 33.75 7917 66.25 11950 Totalt 20031 40.35 29607 59.65 49638 Tabell (12) 21
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Mortalitet, ett år Total Nej Ja Antal % Antal % Antal < 70 16219 81.03 3797 18.97 20016 => 70 20692 69.99 8872 30.01 29564 Total 36911 74 12669 26 49580 Tabell (13) Systoliskt blodtryck Det systoliska blodtrycket finns registrerat på 52.046 sjukhuspatienter i RiksSvikt och medelvärdet är 126 mmhg, medianvärde 125 mmhg. Sextioåtta procent % ligger i intervallet 90-139 mmhg. Trettio procent av patienterna har ett systoliskt blodtryck över 139 mmhg och 2 % av det totala sjukhusmaterialet har ett systoliskt blodtryck under 90 mmhg. Blodtrycket stiger med åldern och är högre hos kvinnor jämfört män (tabell 14 ). Mellan sjukhusen i RiksSvikt varierar andelen patienter med ett systoliskt blodtryck över 139 mm/hg från 17 % till 48 % (tabell 15). BT systoliskt grupper Totalt 90-139 <90 >139 Antal % Antal % Antal % Antal Kvinnor <65 1825 75.98 61 2.54 516 21.48 2402 65-74 2366 66.74 55 1.55 1124 31.71 3545 75-84 4575 61.82 112 1.51 2714 36.67 7401 >=85 4106 59.74 104 1.51 2663 38.75 6873 Totalt 12872 63.66 332 1.64 7017 34.70 20221 Män <65 5323 74.81 151 2.12 1641 23.06 7115 65-74 5735 69.90 197 2.40 2273 27.70 8205 75-84 7640 70.77 258 2.39 2897 26.84 10795 >=85 4032 70.61 117 2.05 1561 27.34 5710 Totalt 22730 71.42 723 2.27 8372 26.31 31825 Total <65 7148 75.11 212 2.23 2157 22.66 9517 65-74 8101 68.94 252 2.14 3397 28.91 11750 75-84 12215 67.13 370 2.03 5611 30.84 18196 >=85 8138 64.67 221 1.76 4224 33.57 12583 Totalt 35602 68.40 1055 2.03 15389 29.57 52046 Tabell (14) 22
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR BT systoliskt grupper Totalt 90-139 <90 >139 Antal % Antal % Antal % Antal Alingsas 119 62.30 3 1.57 69 36.13 191 Bollnäs 115 76.67 3 2.00 32 21.33 150 Brommageri 290 74.94 5 1.29 92 23.77 387 CSK 771 66.93 24 2.08 357 30.99 1152 Danderyd 2415 68.30 54 1.53 1067 30.18 3536 Eksjö 517 72.82 13 1.83 180 25.35 710 Enköping 6 50.00 0 0 6 50.00 12 Ersta 168 62.92 3 1.12 96 35.96 267 Eskilstuna 401 71.23 17 3.02 145 25.75 563 Falun 906 66.37 27 1.98 432 31.65 1365 Finspång 63 69.23 1 1.10 27 29.67 91 Frolunda 49 66.22 1 1.35 24 32.43 74 Gävle 61 80.26 0 0 15 19.74 76 Helsiborg 74 67.27 3 2.73 33 30.00 110 Hjärt Kärl 75 72.12 2 1.92 27 25.96 104 Huddinge 1849 76.40 46 1.90 525 21.69 2420 Hässleholm 700 60.19 15 1.29 448 38.52 1163 KS 955 73.69 32 2.47 309 23.84 1296 Kalmar 1121 69.28 54 3.34 443 27.38 1618 Karlshamn 294 65.33 9 2.00 147 32.67 450 Karlskoga 204 57.63 5 1.41 145 40.96 354 Karlskrona 158 76.70 2 0.97 46 22.33 206 Karlstad 371 72.18 12 2.33 131 25.49 514 Kullbergsk 153 81.38 8 4.26 27 14.36 188 Kungälv 261 66.92 7 1.79 122 31.28 390 Köping 29 63.04 0 0 17 36.96 46 Landskrona 360 65.57 3 0.55 186 33.88 549 Lidköping 445 57.64 2 0.26 325 42.10 772 Lindesberg 758 60.59 24 1.92 469 37.49 1251 Ljungby 147 67.43 4 1.83 67 30.73 218 Ludvika 193 63.91 2 0.66 107 35.43 302 Lundby 102 66.23 3 1.95 49 31.82 154 Lycksele 109 71.24 3 1.96 41 26.80 153 Mora 256 70.14 4 1.10 105 28.77 365 Motala 311 64.52 6 1.24 165 34.23 482 Mölndal 1003 70.44 39 2.74 382 26.83 1424 NU 763 76.00 19 1.89 222 22.11 1004 Nacka 18 54.55 0 0 15 45.45 33 Norrtälje 81 82.65 0 0 17 17.35 98 Oskarshamn 497 66.89 19 2.56 227 30.55 743 Ryhov 1638 68.62 66 2.76 683 28.61 2387 S:t Göran 1098 71.07 27 1.75 420 27.18 1545 SUÖ 2359 67.87 69 1.99 1048 30.15 3476 23
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR BT systoliskt grupper Totalt 90-139 <90 >139 Antal % Antal % Antal % Antal Sahlgrensk 260 62.65 11 2.65 144 34.70 415 Simrishamn 34 55.74 1 1.64 26 42.62 61 Skellefteå 80 50.31 2 1.26 77 48.43 159 SÖS 2189 67.37 63 1.94 997 30.69 3249 Trelleborg 400 68.03 11 1.87 177 30.10 588 UAS 684 62.01 4 0.36 415 37.62 1103 US Lund 152 67.56 3 1.33 70 31.11 225 US Malmö 659 75.23 11 1.26 206 23.52 876 UiL 1966 64.52 61 2.00 1020 33.48 3047 Varberg 713 72.76 27 2.76 240 24.49 980 Visby 177 68.87 9 3.50 71 27.63 257 Vrinnevi 614 69.46 38 4.30 232 26.24 884 Värnamo 924 70.80 31 2.38 350 26.82 1305 Västervik 491 68.10 28 3.88 202 28.02 721 Västerås 69 75.00 2 2.17 21 22.83 92 Växjö 702 71.56 17 1.73 262 26.71 981 Ystad 1130 64.17 40 2.27 591 33.56 1761 Ängelholm 991 69.79 33 2.32 396 27.89 1420 Örebro 1001 71.65 23 1.65 373 26.70 1397 Östersund 102 75.56 4 2.96 29 21.48 135 Totalt 35601 68.40 1055 2.03 15389 29.57 52045 Tabell (15) Hos patienter med HF-REF är medelvärdet för det systoliska blodtrycket lägre, 122 mm/hg än hos patienter med HF-NEF, 131 mm/hg. Det diastoliska blodtrycket finns registrerat hos 51.960 sjukhuspatienter i RiksSvikt och är lika mellan HF-REF och HF-NEF, 72 mm/hg. Det diastoliska blodtrycket finns registrerat hos 46 638 sjukhuspatienter i RiksSvikt. Medelvärdet är 72,4 mm/hg och medianvärdet är 70,0 mm/hg. Behandling Läkemedel Merparten av våra patienter i registret (93 %) är registrerade i anslutning till utskrivning från sjukhus eller vid ett besök på sjukhuset. Fortsättningsvis kommer vi i denna årsrapport att dela upp dessa på de två viktigaste typerna av hjärtsvikt som förekommer i slutenvården nämligen patienter med HF-NEF (hjärtsvikt med normal ejektionsfraktion) och patienter med HF- REF (patienter med systolisk hjärtsvikt). Denna uppdelning eftersom bakomliggande orsaker såväl som behandling kan skilja sig åt beroende på vilken typ av patient man har framför sig och vilken evidens det finns för att behandla. Nedan kommer vi i diagram såväl som figurer att belysa skillnaderna mellan dessa två typer av hjärtsvikt avseende medicinering. Behandling över tid ( 2008-2013 ) I Registret har vi idag 25.694 patienter med HF-REF registrerade inom slutenvården och 10.361 patienter med HF-NEF. I nedanstående 2 figurer ser vi tydligt att behandlingen för de två typerna av hjärtsvikt skiljer sig åt. Patienter med HF-REF har en betydligt mer optimal behandling, som under åren ytterligare förbättrats i enlighet med våra riktlinjer. Å andra sidan har patienter med HF-NEF betydligt mer försiktig behandling vilket sannolikt speglar avsaknaden av studier som visar hur dessa patienter skall behandlas. 24
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (16): Användningen av vanliga hjärtsviktmediciner över tid hos patienter med HF-NEF. Figur (17): Användningen av vanliga hjärtsviktmediciner över tid hos patienter med HF-REF. 25
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR På samma sätt som för hela registret så får äldre patienter genomgående mer behandling med diuretika än modern behandling med RAS-blockad och betablockerare och detta gäller såväl patienter med HF-NEF som patienter med HF-REF (figur 18 och figur 19). När det gäller skillnad mellan män och kvinnor så är denna tydligast hos patienter med HF-NEF där man ser en skillnad avseende såväl RAS blockad som diuretika (figur 20) Antalet patienter som får basbehandling med RAS-blockad och betablockad respektive trippelbehandling med såväl RAS-blockad, betablockad och mineralreceptorantagonist (MRA) sjunker kraftigt med stigande ålder och i synnerhet hos patienter med HF-NEF. Figur (18): Vanliga hjärtsviktmediciner hos patienter med HF-NEF i relation till olika åldersgrupper. 26
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (19): Vanliga hjärtsviktmediciner hos patienter med HF-REF i relation till olika åldersgrupper. Figur (20): Vanliga hjärtsviktmediciner hos patienter med HF-NEF i relation till kön. 27
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR RAS-blockad RAS-blockad (HF-NEF) När det gäller behandling med RAS-blockad så får enbart 69% av dessa patienter denna behandling, 70% av männen och 67% av kvinnorna och liksom för våra andra grupper av hjärtsviktpatienter så är det ånyo skillnad mellan olika åldersgrupper och mellan män och kvinnor som tydligt visas i nedanstående bild (figur 21). Jämfört med patienter med HF-REF så föreligger en klar skillnad, sannolikt speglande att man inte från stora studier vet hur man skall behandla patienter med HF-NEF. Spridningen mellan de olika ingående enheterna i registret är också betydligt större än den för patienter med HF-REF (figur 22). Intressant är också att se spridningen över de olika landstingen i relation till registrerade patienter (figur 23). Figur (21): Andel med RAS blockad i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-NEF på sjukhus/specialistmottagningar 28
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (22): Andel med RAS-blockad hos patienter med HF-NEF. Spridning på rapporterade sjukhus/specialistmottagningar Figur (23): Andel patienter med HF-NEF och RAS-blockad fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. 29
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Tittar vi nu pa hur manga som får 50 % av rekommenderad måldos så är denna siffra 66%, klart mindre än för dem med HF-REF. På samma sätt ser vi att 80% av de yngre männen och 74% av de yngre kvinnorna får denna behandling i 50% av rekommenderad måldos och äldre i 53%. Ingen större skillnad mellan könen kan påvisas hos de äldre patienterna. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) betydligt högre för de som får behandling även om den inte är lika hög som för de med HF-REF. (figur 24). Figur (24): Ett-årsöverlevnad (ojusterad) för patienter med HF-NEF som fått RAS-blockad i relation till dem som inte fått denna behandling. RAS-blockad (HF-REF) När det gäller denna behandling ser man att betydligt fler får den (87 %) jämfört med patienter med HF-NEF. Man ser också i nedanstående bild spridningen mellan yngre och äldre samt mellan könen (figur 25). Mer än 96 % av de yngre får denna behandling jämfört med mer än 70 % av de äldre vilket ånyo är betydligt högre än vad som gäller hela registret. Vi ser också att spridningen mellan ingående enheter är betydligt mindre (figur 26). I nedanstående figur ser vi även spridningen mellan de olika landstingen i relation till registrerade patienter (figur 27). 30
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (25): Andel med RAS-blockad i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-REF på sjukhus/specialistmotagningar Figur (26): Andel med RAS-blockad hos patienter med HF-REF. Spridning på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar 31
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (27): Andel patienter med HF-REF och RAS-blockad fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. Tittar vi nu på hur många som får 50% av rekommenderad måldos så är denna siffra bara 73%. Vi ser också att 80% av de yngre patienterna får 50% av rekommenderad måldos (83% av männen och 78% av kvinnorna) och motsvarande siffra för äldre är 56%. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) betydligt högre för de som får behandling. Betablockerare Betablockerare (HF-NEF) Sjuttionio procent av de med hjärtsvikt och HF-NEF får behandling med betablockad, 78 % av männen och 80 % av kvinnorna. Liksom tidigare finns det skillnader mellan yngre och äldre och även en liten skillnad mellan könen. I nedanstående figur ser man fördelningen mellan åldersgrupper och kön (Figur:28). Man ser då att en högre andel av de yngre männen får denna behandling jämfört med kvinnorna (85 mot 80 %). Hos äldre är förhållandena omvända, 77 % av äldre kvinnor får behandling med betablockad mot enbart 69 % av äldre män. Tittar vi nu på måldos så har 64 % behandling med 50 % av rekommenderad måldos och ånyo ser man skillnader mellan äldre och yngre respektive mellan män och kvinnor. 74 procent av yngre män och 67 % av yngre kvinnor får doser som är 50 % av rekommenderad måldos medan enbart 50 % av äldre män respektive 58 % av äldre kvinnor får behandling med dessa doser. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) högre för dem som får behandling även om skillnaderna mellan de 2 grupperna är betydligt mindre än för de med HF-REF. 32
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (28): Andel patienter med beta-receptorblockerare i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-NEF på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Betablockad (HF-REF) Hela 90% av dem med HF-REF får behandling med betablockad, ingen skillnad mellan könen. Som tidigare finns det skillnader mellan yngre och äldre och även en liten skillnad mellan könen. Intressant är att hela 84% av kvinnor äldre än 85 år får behandling jämfört med 82% av männen. I nedanstående figur ser man fördelningen mellan åldersgrupper och kön (figur 29). Tittar vi nu på måldos så har 67% behandling med 50% av rekommenderad måldos och ånyo ser man skillnader mellan äldre och yngre respektive mellan män och kvinnor. Sjuttiosju procent av yngre män och 68% av yngre kvinnor får doser som är 50% av rekommenderad måldos, medan enbart 50% av äldre män respektive 54% av äldre kvinnor får behandling med dessa doser. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) betydligt högre för de som får behandling. Figur (29): Andel patienter med beta-receptorblockerare i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-REF på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 33
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Basbehandling i form av RAS-blockad och betablockerare Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad (HF-NEF) När det gäller basbehandlingen så erhåller enbart 57 % av patienterna med denna typ av hjärtsvikt behandling, 59 % av männen respektive 56 % av kvinnorna. Fördelning av basbehandling mellan olika åldersgrupper respektive mellan könen visas i nedanstående bild (figur 30).Här ses att 63 % av yngre kvinnor och 72 % av yngre män får denna behandling. Hos äldre sjunker andelen behandlade till 42 % för män och 45 % för kvinnor. Spridningen mellan olika ingående enheter i registret är stor och detta illustreras i nedanstående figur (31). Fyrtioåtta procent av våra patienter erhåller behandling i 50 % av rekommenderad måldos. Även här föreligger en skillnad mellan yngre respektive äldre. Sexiofyra procent av yngre män och 53 % av yngre kvinnor får denna behandling i adekvata doser och bara 34 % av äldre män och 36 % av äldre kvinnor. I nedanstående figur (32)över ett års mortalitet ser vi att överlevnaden är bättre för de som får behandling även om den är mindre än den för patienter med HF-REF. Intressant kan även vara att se hur basbehandlingen skiljer sig åt mellan olika landsting vilket framgår av nedanstående bild (37) Figur (30): Andel patienter med RAS-blockad + Beta-receptorblockerare (basbehandling) i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-NEF på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 34
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (31): Andel patienter med HF-NEF och behandling med RAS-blockad + Beta-receptorblockerare. Spridning på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Figur (32): Ett-årsöverlevnaden (ojusterat) hos patienter med HF-NEF som får basbehandling med RAS-blockad + Beta-receptorblockerare i jämförelse med dem som inte får denna behandling. 35
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (33): Andel patienter med HF-NEF och basbehandling i form av RAS-blockad + betareceptorblockerare fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. När det gäller basbehandlingen så erhåller 81 % av patienterna med HF-REF denna behandling, 81 % av männen respektive 79 % av kvinnorna. Fördelning av basbehandling mellan olika åldersgrupper respektive mellan könen visas i nedanstående bild (figur 34). Här ses att 92 respektive 90 % av yngre kvinnor respektive män får denna behandling. Hos äldre sjunker andelen behandlade till 61 % för såväl män som kvinnor. Intressant är här också att se spridningen mellan olika ingående enheter i registret och detta illustreras i nedanstående figur (figur 35). Vi ser här att spridningen med något enstaka undantag är relativt liten. Figur (34): Andel patienter med basbehandling (RAS-blockad + betareceptorblockerare) hos patienter med HF- REF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 36
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (35): Andel patienter med HF-REF och behandling med RAS-blockad + betareceptorblockerare. Spridning på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Femtiofyra procent av våra patienter erhåller behandling i 50 % av rekommenderad måldos. Även här föreligger en skillnad mellan yngre respektive äldre. Sextiosju procent av yngre män och 58 % av yngre kvinnor får denna behandling i adekvata doser och bara 33 % av äldre män och 35 % av äldre kvinnor. I nedanstående figur 32 över ett-års mortalitet ser vi att överlevnaden är bättre för de som får behandling och betydligt bättre än den för patienter med HF-NEF. Liksom för patienter med HF-NEF kan det även här vara intressant att se hur basbehandlingen skiljer sig åt mellan olika landsting (figur 37 ). 37
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (36): Ett-årsöverlevnaden (ojusterat) hos patienter med HF-REF som får basbehandling med RAS-blockad + betareceptorblockerare i jämförelse med dem som inte får denna behandling. Figur (37): Andel patienter med HF-REF och basbehandling i form av RAS-blockad + betareceptorblockerare fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. 38
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Övrig läkemedelsbehandling Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist(HF-NEF) När det gäller denna tilläggsbehandling så får 15 % av patienterna med HF-NEF denna behandling. Nitton procent av yngre kvinnor respektive 18% av yngre män frå denna behandling. När det gäller de äldre så är motsvarande siffror 11% vilket framgår av nedanstående bild (figur 39). Figur (38): Andel patienter med basbehandling + mineralreceptorantagonist, MRA (aldosteronantagonist) hos patienter med HF-NEF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist (HF-REF) När det gäller denna tilläggsbehandling så får 29% av patienterna med HF-REF denna behandling, vilket är betydligt fler än i hela registret. Intressant är att se att andelen yngre kvinnor som får behandling är 38% och yngre män bara 37%. Det verkar således vara en mer populär behandling hos yngre kvinnor. När det gäller de äldre så är motsvrande siffror 16% vilket illustreras av nedanstående bild (figur 39). 39
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (39): Andel patienter med basbehandling + mineralreceptorantagonist, MRA (aldosteronantagonist) hos patienter med HF-REF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Diuretika Åttiofyra procent av patienter med HF-NEF jämfört med 79 % av de med HF-REF får behandling med diuretika (loopdiuretika). Som framgår av figuren så är det ånyo de äldre som framför allt får denna behandling (figur 40). Bilden är helt oförändrad för de med HF-REF. Figur (40): Andel patienter med diuretikabehandling hos patienter med HF-NEF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 40
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Digitalis Sjutton procent av patienter med HF-NEF får denna behandling. Intressant är att se att bilden är likartad som den för patienter med HF-REF, enbart 11 % av yngre män och kvinnor med HF-NEF får denna behandling mot 18% av yngre män och 13% av yngre kvinnor hos de mede HF-REF. Hos de äldre är förhållanden istället att 12 % av äldre män och hela 20 % av äldre kvinnor med HF-NEF får denna behandling. Motsvarande siffror vid HF-REF är 13 respektive 17%. Med åren har andelen patienter som får behandling med digitalis klart minskat. Statiner När det gäller denna behandling så får enbart 38 % av patienterna med HF-NEF behandling med statiner jämfört med 48 % av patienterna med HF-REF. Det föreligger även en klar skillnad mellan yngre och äldre och även mellan könen vilket framgår av figur 41 och figur 41. Studier har visat att patienter med HF-REF inte har, utan till och med har en negativ effekt av behandling med statiner. Trots detta får en stor andel av våra patienter denna behandling. Figur (41): Andel patienter med statinbehandling hos patienter med HF-NEF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 41
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (42): Andel patienter med statinbehandling hos patienter med HF-REF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Antikoagulantia Femtioåtta procent av patienterna med HF-NEF har fått denna behandling i anslutning till ett förmaksflimmer och 66 % av de med HF-REF. I figuren nedan ser vi tydligt fördelningen av behandlingen mellan olika åldersgrupper för patienter med HF-REF (figur 43). Här verkar det som om framför allt yngre och medelålders patienter får denna behandling, såväl män som kvinnor. Figur (43): Antikoagulantiabehandling i relation till åldersgrupper hos patienter med HF-REF och dokumenterat förmaksflimmer. 42
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Polyfarmaci När vi nu kommer till polyfarmacibilden hos patienter med HF-NEF och patienter med HF-REF så framgår det av tabell 21 Procent Antal övriga läkemedel HF-REF HF-NEF 0 andra läkemedel 14.7 8.8 1 annat läkemedel 11.5 8.8 2 andra läkemedel 11.0 9.0 3 andra läkemedel 9.6 9.5 4 andra läkemedel 6.9 8.7 5 andra läkemedel 5.1 7.1 6 andra läkemedel 3.4 5.5 7 andra läkemedel 2.6 4.4 8 andra läkemedel 1.9 3.3 Tabell (16) Fysisk träning Variabeln organiserad fysisk träning vid hjärtsvikt infördes i registret under andra kvartalet 2010. Drygt 3 % av patienterna med hjärtsvikt i slutenvården deltog i en organiserad fysisk träning under 2013 vilket är en ökning med nästan två procent sedan 2011 (knappt 1 %). Organiserad fysisk träning är vanligare bland de yngre åldersgrupperna (<65 år 6 %) än bland de äldre åldersgrupperna ( 85 år knappt 1 %). Det är vanligare att patienter med HF-REF deltar i organiserad fysisk träning (drygt 4 %) jämfört med patienter med HF-NEF där knappt 2 % deltar. Deviceterapi Deviceterapi redovisas närmare i final version. Planerad uppföljning Uppföljning på hjärtsviktsmottagning ska göras, enligt en hög rekommendationsgrad (prio 2) i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, för patienter med hjärtsvikt vilka har varit inlagda på sjukhus. Femtiotvå procent av patienterna registrerade på sjukhus har sin nästföljande kontakt med sjukvården via specialiserad vård (n= 27324), 33 % följs upp via primärvården. Fem procent har uppföljning på annat sätt än via specialiserad vård eller primärvård, t.ex. privatpraktiserande läkare. Männen följs upp i en högre utsträckning via specialistvården än vad kvinnorna görs i samtliga åldersgrupper. Patienterna i den äldsta åldersgruppen följs upp i högre utsträckning via primärvården (figur 44). 43
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (44): Andel planerad uppföljning vårdnivå. Beroende på om patienterna har en nedsatt pumpfunktion (EF<40% / HF-REF) eller om de har en bevarad pumpfunktion (EF>50% / HF-NEF) skiljer sig uppföljningen. I gruppen med en EF <40% är det en högre andel som följs upp inom specialiserade vården (62 %) jämfört med de patienter med en EF >50% där 43 % följs i specialiserade vården. Av de patienter som registrerats på sjukhus följs i genomsnitt drygt 29 % upp via sviktmottagning. Kvinnor följs upp via sviktmottagningar i en lägre utsträckning än männen i nästan samtliga åldersgrupper och skillnaden ökar med stigande ålder. Undantag är de patienter i åldersgruppen < 65 år (figur 45). Figur (45): Andel planerad uppföljning på hjärtsviktmottagning. Mellan åren 2008-2013 har uppföljningen via sviktmottagning ökat från knappt 19 % till i slutet av 2013 nästan 50 % (figur 46). Ökningen har skett i båda subgrupperna men framförallt i gruppen med nedsatt hjärtfunktion EF<40% / HF-REF där andelen uppföljda via hjärtsviktmottagning har gått från knappt 26 % till drygt 60 % jämfört med patienterna med bevarad hjärtfunktion EF >50% / HF-NEF knappt 18 % till drygt 34 %. 44
RESULTAT 2013 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (46): Andel uppföljning via sviktmottagning 2008-2013. 45
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Primärvård Resultat 2013 Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och vårdcentraler Sjukhus med 10 eller fler registrerade patienter fram till 2013-12-31 Broby Vårdcentral Ljungdala VC Tvååkers VC VC Oxelösund Capio Citykliniken NLG Höllviken Tyringe VC VC Tollarp Ekholmens Vårdcentral NLG Skanör Ullareds VC VC Vilan Fjärås VC Närsjukvården i Finspång PV VC Bagaregatan VC Vä Fröslunda VC Osby VC VC Centrum Landskrona VC Åhus Göingekliniken Perstorp VC VC Degeberga VC Åsidan Hemse VC Stockholm Heart Center VC Ekensberg VC Östermalm Hälsoringen Bromölla Särö VC VC Flen Vinslöv VC Hälsoringen i Lönsboda Sösdala VC VC Gnesta Vittsjö VC Hälsoringen i Osby Torshälla VC VC Linden Vänhems VC Hästveda VC Trosa VC VC Malmköping Wisby Söder VC Knislinge VC Tullinge Vårdcentral VC Näsby Åsa Vårdcentral Kärra Vårdcentral Tunafors VC VC Nävertorp Östra Läkargruppen Tabell (17) Mortalitet Ett års mortalitet är definierat som mortalitet ett år efter första registrering i RiksSvikt. Med denna definition hade 10 patienter avlidit under 2013 motsvarande en ett-års mortalitet på 5,5 %. Sedan 2008 har ett-årsmortaliteten legat stabilt mellan 10-15 % medan vi i år ser en nedgång till 5 %. För sjukhuspatienterna har ettårsmortaliteten legat på ca 20 % för att under 2013 minska till 15 %. Patienternas demografi och karakteristik Detta avsnitt beröra alla primärvårdspatienter. 2013-12-31 fanns 3872 patienter i registret dvs. 7% av totala antalet. Medelåldern för patienterna är 79 år med medianvärde 81 år. Endast drygt en fjärdedel av patienterna är under 75 år (figur 47). Kvinnorna som utgör 47 % av gruppen är något äldre (81 år) jämfört med männen (77 år) Figur (47): Andel patienter i primärvården i relation till åldersgrupper 46
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Etiologi Primärvårdspatienterna i RiksSvikt har eller har haft en eller flera av följande sjukdomar som anses ha betydelse för patientens hjärtsvikt. Vanligast bakomliggande sjukdom i primärvårdspopulationen är hypertoni vilket 63% av patienterna uppges att ha. Förmaksflimmer (50 %) och ischemisk hjärtsjukdom 42 % är två andra stora diagnoser hos primärvårdsrapporterade patienter. Drygt 24 % har diabetes. (figur 48). Figur (48): Vanliga bakomliggande sjukdomar i primärvårdspopulationen är hypertoni, förmaksflimmer och IHD Diagnostik EKG Ett normalt EKG talar emot diagnosen hjärtsvikt. Hos 56 % visar EKG sinusrytm, 37,5 % har förmaksflimmer/fladder vid registreringstillfället. Uppgift om vänstersidigt skänkelblock (LBBB) saknas hos 17 % av patienterna. LBBB anges i 12,5 % av registrerade EKG. Precis som LBBB är QRS-bredden viktig bl.a. för att indikation för biventrikulär pacemakerbehandling (CRT) styrs av detta mått. Uppgift om QRS-bredden saknas hos 26 % av patienterna, vilket är färre än på sjukhusen, där uppgift om QRS-bredd saknas hos 31 %. Där uppgift finns har 24 % QRS-bredd 120 ms eller mer, jämfört med sjukhusen där 31 % har QRS-bredd 120 ms eller mer(figur 49). 47
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Figur (49): Uppgift om QRS-bredd saknas hos 26% av primärvårdspatienterna, vilket ändå är 5% bättre än på sjukhusen där 31% av %EKG saknar uppgift om QRS bredd Ultraljud hjärta, Ekokardiografi (EKO) Om normalt EKG och normalt BNP/NTpro-BNP inte utesluter misstanken på hjärtsvikt så är ekokardiografi en obligatorisk utredning vid hjärtsvikt. Ekokardiografi finns registrerat hos 63 % av patienterna inom primärvården. Andel registrerade ekokardiografi är väsentligen oförändrat av patienterna i registret som har EKO registrerat uppdelat per år (figur 50). Andel ekokardiografi mellan landstingen per 100 000 invånare varierar betydligt (figur 51). Figur (50): Andel ekokardiografi registrerade inom primärvården är väsentligen oförändrat mellan 2008-2013 48
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Figur (51): Andel ekokardiografi per landsting inom primärvården varierar betydligt. Största skillnaden är dock ifall primärvården registrerar i RiksSvikt eller inte. BNP och NT-pro BNP Mer än 92 % av proverna av natriuretiska peptider inom primärvården är NT-pro BNP. Variationen över landet speglar mest primärvårdens anslutning till RiksSvikt eller inte. Laboratorievärden Vi registrerar relativt lite laboratoriedata i RiksSvikt. Hemoglobin och kreatininvärde är dock obligatoriska (tabell 18). Antal Medel Median B-HB 3862 132.79 133 S-Kreatinin 3867 102.07 94 Kalium 2904 4.18 4 S-Natrium 961 139.03 139 Kreatininclearance (MDRD) 3867 61.27 59 P-BNP 145 456.35 143 P-NT pro-bnp 1807 2948.00 1521 B-HbA1c 258 5.91 6 S-Urea 15 7.44 6 S-Apo Kvot 71 0.66 1 S-LDL 366 2.65 3 Midjeomfång (cm) 218 102.30 100 BT-systoliskt 3664 132.13 130 BT-diastoliskt 3654 73.58 75 Hjärt / pulsfrekvens 3399 72.37 70 Tabell (18) 49
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Hemoglobin (Hb) Hemoglobin är registrerat på 3862 patienter i primärvården och medianvärdet för dessa var 133 g/l. Förekomst av anemi var 5 % och lindrig anemi var 24 %. Ett års mortalitet i gruppen med anemi är 35 % (okorrigerat värde), lindrig anemi 22 % och bland de med normalt Hb är ett års mortalitet drygt 11 % (figur 52). Figur (52): Gruppen med anemi i primärvården har ett års mortalitet på 35 % (okorrigerat värde). För definition av anemi se tabell 9. Kreatinin och e-gfr Kreatininvärdet ar registrerat hos 3867 patienter med ett medelvärde pa 102 µmol/l och medianvarde pa 94 µmol/l. egfr ar beräknat hos 3867 patienter med ett medelvärde pa 61 ml/minut och ett medianvärde pa 59 ml/minut. Cirka 6 % hade e-gfr <30 ml/minut och 48 % hade ett e-gfr > 60 ml/minut. Som väntat är kreatininclearence lägre för kvinnor och för de äldre. Ettårsmortalitet ökar med lägre e-gfr (se figur 53) 50
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Figur (53): Ett års mortalitet (okorrigerat värde) Kreatininclearance för patienter med hjärtsvikt i primärvården RiksSvikt. 51
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Kliniska undersökningar Hjärtfrekvens Hjärtfrekvensen är i genomsnitt 72 slag/min och medianvärdet är 70 slag/min för de 3399 primärvårdspatienter där det är registrerat. Det är färre kvinnor (39 %) än män (47 %) som har hjärtfrekvens <70. Totalt har 43 % av de registrerade hjärtfrekvenserna under 70 per minut. Systoliskt blodtryck Det systoliska blodtrycket finns registrerat på 3664 primärvårdspatienter i RiksSvikt och medelvärdet är 132 mmhg, medianvärdet är 130 mmhg. Trettionio procent av registrerade patienter i primärvården har ett systoliskt BT 140 mmhg (tabell: 19). BT systoliskt grupper Totalt <90 90-139 >139 Antal % Antal % Antal % Antal Män 26 1.32 1247 63.49 691 35.18 1964 Kvinnor 12 0.71 937 55.12 751 44.18 1700 Totalt 38 1.04 2184 59.61 1442 39.36 3664 Tabell (19) Behandling Läkemedel Behandling över tid (2008-2013 ) Som tidigare nämnts utgör denna del enbart cirka 7 % av hela registret eller närmare bestämt 3872 patienter. Detta innebär att utifrån registret idag har vi ingen bra bild på hur patienter med hjärtsvikt sköts inom primärvården. Sannolikt blir bilden även selekterad eftersom den omfattar enbart de vårdcentraler där man har ett klart intresse av handläggningen av patienter med hjärtsvikt och därför kan bilden ha en tendens att bli en aning förskönad. I nedanstående bild som illustrerar förändringen av behandling under åren 2008-2013 har vi gjort ett försök att beskriva den utifrån det lilla patientmaterialet och mot denna bakgrund måste den grafiska bilden tolkas med stor försiktighet (figur 54).Vi ser här att 76 % av patienterna får basbehandling med RAS-blockad + betablockad och ca 19 % får tilläggsbehandling i form av basbehandling + aldosteronantagonist. 52
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Figur (54): Användningen av vanliga hjärtsviktmediciner över tid hos patienter med hjärtsvikt i primärvården. På samma sätt som för hela registret så får äldre patienter liksom kvinnor genomgående mer behandling med diuretika än modern behandling med RAS-blockad och betablockerare. Antalet patienter som får basbehandling med RAS-blockad och betablockad respektive trippelbehandling med såväl RAS-blockad, betablockad och aldosteronantagonist sjunker kraftigt med stigande ålder. RAS-blockad I primärvården hos 3.872 selekterade patienter får 81 % behandling med RAS blockad, 77 % av kvinnorna och 83 % av männen. På samma sätt som angivits tidigare finns det skillnad om man får behandling om man är ung eller gammal respektive man eller kvinna. Dessa förhållanden belyses i nedanstående bild (figur 55). Vi ser här att kvinnor verkar få denna behandling i mindre utsträckning än män. Skillnaden mellan äldre och yngre patienter är dock här betydligt mindre än vad som redovisats för andra grupper av patienter. 53
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Figur (55): Andel patienter med RAS-blockad hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Intressant är att se att ca 65 % av de patienter som får behandling får det i doser som är 50 % av rekommenderad måldos. 78 procent av yngre (< 65 år) män respektive 72 % av yngre kvinnor får 50 % av rekommenderad måldos. Hos äldre (> 85 år) är det 58 % av de manliga patienterna som får adekvat behandling jämfört med 56 % av kvinnorna. Betablockad Sjuttiotvå procent av de som har hjärtsvikt i primärvården får behandling med betablockad, 73 % av männen och 71 % av kvinnorna. I nedanstående figur ser man fördelningen mellan åldersgrupper och kön tydligt (figur 56). Man ser då att en högre andel av männen får denna behandling jämfört med kvinnorna. Däremot får äldre kvinnor i större utsträckning behandling med betablockad i primärvården jämfört med äldre män. Figur (56): Andel patienter med behandling med beta-receptorblockerare hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. 54
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Tittar vi nu på måldos så har 61 % behandling med 50 % av rekommenderad måldos och ånyo ser man skillnader mellan äldre och yngre respektive mellan män och kvinnor. Sextionio procent av yngre män respektive 71 % av yngre kvinnor får doser som är 50 % av rekommenderad måldos medan enbart 50 % av äldre män respektive 57 % av äldre kvinnor får behandling med dessa doser. Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad. När det gäller basbehandlingen så erhåller 61 % av patienterna med hjärtsvikt i primärvården denna behandling, 64 % av männen respektive enbart 57 % av kvinnorna. Fördelning av basbehandling mellan olika åldersgrupper respektive mellan könen visas i nedanstående bild (figur 57). Figur (57): Andel patienter med basbehandling (RAS-blockad + beta-receptorblockerare) hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Fyrtiofyra procent av patienterna erhåller behandling i 50 % av rekommenderad måldos. Även här föreligger en skillnad mellan yngre respektive äldre. 53 % av yngre män och 58 % av yngre kvinnor får denna behandling i adekvata doser och bara 33 % av äldre män och 36% av äldre kvinnor. Övriga läkemedel Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist. När det gäller denna tilläggsbehandling så får enbart 15 % av dessa patienter denna behandling. Yngre kvinnor och män får den i 14 % respektive 21 % av patienterna och äldre enbart hos 10 % av patienterna. Fördelningen mellan olika åldersgrupper och kön framgår tydligt av nedanstående figur (figur 58). 55
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Figur (58): Andel patienter med basbehandling + mineralreceptorantagonist, MRA (aldosteronantagonist) hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Diuretika Sjuttioåtta procent av patienter med hjärtsvikt i primärvården får behandling med diuretika. Som framgår av figuren så är det ånyo de äldre som framför allt får denna behandling (figur 59). Figur (59): Andel patienter med diuretikabehandling hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. 56
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Digitalis Knappt femton procent av patienter med hjärtsvikt i primärvården får denna behandling. Intressant är att se att enbart 13 % av yngre kvinnor och 14 % av yngre män får denna behandling. Hos de äldre är förhållanden istället att 10 % av äldre män och 13 % av äldre kvinnor får denna behandling. Statiner Fyrtioen procent av patienterna med hjärtsvikt i primärvården har fått denna behandling. I figuren nedan (figur 60) ser vi tydligt fördelningen av behandlingen mellan olika åldersgrupper samt mellan könen. Här verkar det som framför allt yngre män får denna behandling. Orsaken till att denna behandling ges måste vara att flera patienter har som bakomliggande orsak till sin hjärtsvikt en ischemisk hjärtsjukdom. Studier har visat att statinbehandling inte har effekt vid isolerad hjärtsvikt. Figur (60): Andel patienter med statinbehandling hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Antikoagulantia i relation till förmaksflimmer Enbart 61 % av patienterna med hjärtsvikt i primärvården har fått denna behandling. Framförallt verkar det som att det är medelålders patienter som får denna behandling (46% av de >85 år har antikoagulantia jämfört med de < 65 år där 68 % har behandling. Polyfarmaci När vi nu kommer till polyfarmacibilden hos patienter med hjärtsvikt i primärvården så ser det ut på följande sätt (tabell 20). Det är vanligare med polyfarmaci hos patienter med hjärtsvikt som sköts i primärvården. Femton procent har över 6 stycken läkemedel i snitt i primärvårdsmaterialet 57
PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2013 Antal övriga läkemedel Procent 0 andra läkemedel 6.3 1 annat läkemedel 7.6 2 andra läkemedel 8.8 3 andra läkemedel 9.0 4 andra läkemedel 8.7 5 andra läkemedel 6.7 6 andra läkemedel 4.8 7 andra läkemedel 3.5 8 andra läkemedel 2.3 Tabell (20) Fysisk träning Variabeln organiserad fysisk träning vid hjärtsvikt infördes i registret under andra kvartalet 2010. Drygt 3 % av patienterna med hjärtsvikt i primärvården deltar eller har deltagit i en organiserad fysisk träning under 2013. Planerad uppföljning Hjärtsviktsmottagningar är rekommenderat för patienter med hjärtsvikt vilka nyligen har varit inlagda på sjukhus eller andra högriskpatienter. (Class of recommendation I. Level of evidence A). Drygt 88% av patienterna registrerade i primärvården följs upp med efterföljande besök via primärvård och 8 har uppföljning via specialiserad vård. Kvinnor under 65 år följs upp i en högre utsträckning via specialistvården än övriga grupper. Trettiosex procent av det totala primärvårdsmaterialet (n=3872) följs upp via sviktmottagning. Kvinnor följs upp via sviktmot-tagningar i en lägre utsträckning än männen i alla åldersgrupper. 58
ETT ÅRS UPPFÖLJNING Ett års uppföljning 2013 var det åttonde året som resultaten från ett-års uppföljningen rapporteras. De uppgifter som finns registrerade i ett års uppföljningen är gjorda av patienterna själva via en enkät utskickat från respektive centra (bilaga 3). Vi vet dock inte hur de patienter som ej skickat in enkäten mår och medicineras. Vid 2013 års utgång hade 35319 enkäter skickats ut, övervägande delen är utskickade från sjukhus (94 %). Primärvården står således för 6 % av utskicken. Svarsfrekvensen har under åren 2005-2013 legat stabilt över 80 % (2013 81 %). Övervägande delen av patienterna svarade på den enkät som skickades ut till dem (87 %) och knappt 2 % följdes upp via telefonintervju och 12 % kunde inte nås för uppföljning. Funktionsklass I den löpande registreringen på enheterna klassificeras patienterna enligt New York Heart Ässociation funktionsklassificering). I ett års uppföljningen är trötthet och andfåddhet uppdelat i NYHA klassificeringen då dessa två symptom är de vanligast förekommande bland patienter med hjärtsvikt (tabell 21). Trötthet Andfåddhet 1 Helt opåverkad 1 Helt opåverkad 2 Trötthet vid mer än måttlig ansträngning t.ex. vid 2 Andfåddhet vid mer än måttlig ansträngning t.ex. hastig promenad eller i backar vid hastig promenad eller i backar 3 Trötthet vid lättare ansträngning t.ex. på plan 3 Andfåddhet vid lättare ansträngning t.ex. på plan mark eller när Du klär av och på Dig 4 Trötthet i vila 4 Andfåddhet i vila mark eller när Du klär av och på Dig Tabell (21): Definition avseende trötthet och andfåddhet i enkät vid ett-års uppföljningen Livskvalitet EQ5D som använts för att mäta hälsorelaterad livskvalitet är ett generiskt, d.v.s. inte sjukdomsspecifikt mått. Patienten värderar sitt hälsotillstånd i fem olika dimensioner rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet med svårighetsgradering inom varje dimension. Instrumentet medger även en skattning av livskvalitet med hjälp av en VAS skala, där 0 är sämsta tänkbara livskvalitet och bästa hälsotillstånd motsvaras av 100. Livskvalitet registreras inneliggande på sjukhus, vid besök på en sjukhusmottagning eller vid besök på vårdcentral. Ett år efter registrering på sjukhus/vårdcentral görs en ny skattning av livskvaliteten via ovan nämnda enkät och trenden de senaste åren har varit positiv (figur 61). Figur (61): Nuvarande hälsotillstånd över åren 2008-2013. 59
ETT ÅRS UPPFÖLJNING Vid ett års uppföljning hade 23668 patienter, uppföljda via sjukhusen, angivit en skattning på livskvalitetsskalan med medelvärdet 62,8. Patienterna i de yngre åldersgrupperna (68, respektive 65,8) skattar sitt nuvarande hälsotillstånd högre än patienterna i de äldre åldersgrupperna (59,8 respektive 56,2) (figur 62). I primärvården, där 1009 patienter angivit en skattning på livskvalitetsskalan, var medelvärdet lite lägre (62,1) än i den totala populationen på sjukhusen. Även i primärvårdsmaterialet skattade sig de yngre åldersgrupperna (63,7 respektive 66,0) högre än patienterna i de äldre åldersgrupperna (62,1 respektive 56,1). I båda populationerna skattade männen (64) sin livskvalitet högre än kvinnorna (60). Patienterna med HF-NEF (59,9) noterade den lägsta livskvaliteten. Oavsett vilken hjärtfunktion patienterna har, så skattar kvinnorna och äldre sin livskvalitet lägre än männen och de yngre (tabell 22). Figur (62): Nuvarande hälsotillstånd i relation till åldersgrupper hos patienter uppföljda på sjukhus. EF<40% EF>50% Primärvård Sjukhus total Nuvarande hälsotillstånd Nuvarande hälsotillstånd Nuvarande hälsotillstånd Nuvarande hälsotillstånd Total Medelvärdet Total Medelvärdet Total Medelvärdet Total Medelvärdet Män 9160 65.1 2085 62.1 562 63.6 15297 64.1 Kvinnor 3405 63.1 2212 57.8 447 60.1 8371 60.5 <65 3703 68.4 623 65.9 104 63.7 5533 68.0 65-74 3851 66.7 1023 62.7 223 66.0 6481 65.8 75-84 3915 60.7 1794 58.1 499 62.1 8213 59.8 >=85 1096 57.3 857 55.8 183 56.1 3441 56.2 Total 12565 64.5 4297 59.9 1009 62.1 23668 62.8 Tabell (22) I takt med att andfåddheten och tröttheten blir mer påtaglig skattar patienterna sin livskvalitet lägre. Livskvaliteten i det närmsta halveras mellan grupp I och grupp IV både rörande trötthet (I 83,8 IV 44,8) och andfåddhet (I 80,4 IV41,4) (figur 63 och 64). Samma mönster ses hos patienterna uppföljda i primärvården. 60
ETT ÅRS UPPFÖLJNING Figur (63): Nuvarande hälsotillstånd i relation till trötthet sjukhusmaterialet. Figur (64): Andel livskvalitet i relation till andfåddhet sjukhusmaterialet. Som tidigare nämnts så värderar patienten sitt hälsotillstånd i fem olika dimensioner med svårighetsgradering inom varje dimension (tabell 23). 61
ETT ÅRS UPPFÖLJNING Dimension Svarsalternativ Rörlighet 1 Går utan svårigheter 2 Kan gå med viss svårighet 3 Är sängliggande Hygien 1 Behöver ingen hjälp med daglig hygien, mat eller påklädning 2 Har vissa problem med att tvätta eller klä sig själv 3 Kan inte tvätta eller klä sig själv Huvudsakliga 1 Klarar av sina huvudsakliga aktiviteter aktiviteter 2 Har vissa problem att klara av sina huvudsakliga aktiviteter 3 Klarar inte av sina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär 1 Inga smärtor eller besvär 2 Mättliga smärtor eller besvär 3 Svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet 1 Ingen oro eller nedstämdhet 2 Viss oro eller nedstämdhet 3 Oro eller nedstämdhet i hög grad Tabell (23): Definition av dimensioner i EQ5D Över hälften (55 %) av den totala sjukhuspopulationen uppger att de kan gå med viss svårighet. Problem med att rörligheten är vanligare i gruppen med HF-NEF (64,5 %) och i primärvårdspopulationen (60,0 %)(tabell 26). Bland de patienter som uuppgivit att de kan gå med viss svårighet är kvinnorna överrepresenterade i alla åldersgrupper utom gruppen under 65 år. Femton procent av patienterna har vissa problem med att tvätta eller klä på sig själv kvinnorna är lätt överrepresenterade. Vi kan även notera att problem med sin dagliga hygien ökar i takt med stigande ålder. Cirka åtta procent uppger att de inte klarar av sina aktiviteter i vardagen. Kvinnor uppger att de har vissa problem att klara av sina huvudsakliga aktiviteter i högre utsträckning än män. Samma mönster ses i primärvårdsmaterialet (tabell 24). Drygt hälften av patienterna (56 %) uppger att de känner måttliga smärtor eller besvär. Måttliga smärtor eller besvär är vanligast i gruppen HF-NEF (62 %). Det är också mer vanligt bland kvinnor och andelen ökar i takt med åldern i samtliga under grupper. Vidare anger 43 % att de känner viss oro eller nedstämdhet och knappt 5 % upplever oro eller nedstämdhet i hög grad. Kvinnor upplever viss oro/ nedstämdhet eller oro/nedstämdhet i hög grad oftare än män. Högst andel av viss oro och nedstämdhet finner vi i gruppen HF-NEF. Avseende upplevd oro eller nedstämdhet graderad som viss oro eller nedstämdhet till hög grad av nedstämdhet eller oro var det en överrepresentation av kvinnor i samtliga åldersgrupper samt i samtliga undergrupper (tabell 24). Ett (1) Två (2) Tre (3) Antal Procent av raden Antal Procent av raden Antal Procent av raden Dimension grupp 8739 62.9 4265 30.7 881 6.3 Aktiviteter EF<40% EF>50% 2465 51.0 1932 40.0 432 8.9 Primärvård 690 58.3 415 35.1 79 6.7 Sjukhus total 15372 58.2 8956 33.9 2095 7.9 Hygien EF<40% 11915 85.8 1651 11.9 324 2.3 EF>50% 3719 77.1 921 19.1 182 3.8 Primärvård 977 82.4 179 15.1 29 2.4 Sjukhus total 21556 81.6 3970 15.0 903 3.4 Oro/nedstämdhet EF<40% 7701 55.5 5619 40.5 562 4.0 EF>50% 2310 47.9 2242 46.5 272 5.6 Primärvård 634 53.8 496 42.1 48 4.1 Sjukhus total 13902 52.6 11348 42.9 1181 4.5 62
ETT ÅRS UPPFÖLJNING Ett (1) Två (2) Tre (3) Antal Procent av raden Antal Procent av raden Antal Procent av raden Rörlighet EF<40% 7066 50.7 6724 48.3 142 1.0 EF>50% 1638 33.7 3134 64.5 86 1.8 Primärvård 457 38.5 717 60.4 14 1.2 Sjukhus total 11662 43.9 14477 54.6 397 1.5 Smärtor/besvär EF<40% 5882 42.4 7233 52.1 758 5.5 EF>50% 1392 28.8 3005 62.2 437 9.0 Primärvård 373 31.5 705 59.5 106 9.0 Sjukhus total 9847 37.2 14815 56.0 1788 6.8 Tabell (24) Läkemedelsanvändning vid ett års uppföljning Andelen patienter som behandlades med bevisat effektiva farmaka har registrerats inom slutenvården/ primärvården vid basregistreringen. Vid ett års uppföljning uppmanades patienterna själva att ange vilka mediciner han/hon behandlades med. Detta innebär en osäkerhet i siffrorna då vi inte vet om det bara är missat att ange ett visst läkemedel eller om det verkligen förhåller sig på det viset att patienten inte har det specifika läkemedlet. Av de patienter som registrerats på sjukhusen hade 79 % behandling med RAS-blockad efter ett år. Andelen med RAS-blockad efter ett år har de senaste 5 åren legat mellan 77 % (år 2008) upp till som mest knappt 81 % (år 2010) (figur 65). Figur (65): Andel RAS-blockad under åren 2008-2013 sjukhusmaterialet. Mellan åren 2008-2013 har behandlingen med RAS-blockad i primärvården varierat mellan knappt 74 % 2010 upp till 87 % 2008. Notera variationen i numerären (tabell 25). 63
ETT ÅRS UPPFÖLJNING RAS-blockad uppföljning Ja Nej Okänt Antal Procent Antal Procent Antal Procent Totalt Procent 2008 26 86.7 4 13.3 0 0 30 3.0 2009 183 77.2 54 22.8 0 0 237 23.6 2010 164 73.5 58 26.0 1 0.4 223 22.2 2011 89 80.2 22 19.8 0 0 111 11.0 2012 248 80.5 59 19.2 1 0.3 308 30.6 2013 71 74.0 25 26.0 0 0 96 9.6 Totalt 781 77.7 222 22.1 2 0.2 1005 100.0 Tabell (25) Andelen patienter med RAS-behandling är högre i de yngre åldersgrupperna och sjunker med åldern bland sjukhuspatienterna (figur 66). Skillnadern mellan åldersgrupperna är inte lika tydlig i primärvårdsmaterialet utan varierar mallan som lägst 38% i gruppen > 85 år till som mest 50 % i åldersgruppen 64-74 år. Skillnad mellan könen noteras i både sjukhuspopulationen som primärvårdspopulationen. Figur (66): Andel RAS-blockad i relation till åldersgrupper i sjukhusmaterialet. Vi saknar uppgift om måldos på en tredjedel av patienterna. Av patienter registrerade på sjukhus, där uppgift om dos fanns registrerat, hade 76.1 % uppnått 50 % av rekommenderad måldos på RAS-blockad vid ett års uppföljning (tabell 26). I primärvården har drygt 72 % av patienterna uppnått en rekommenderad måldos 50 %. 64
ETT ÅRS UPPFÖLJNING 50% av proc. måldos RAS-blockad <50% >=50% Antal Procent Antal Procent Totalt Procent 2008 666 26.1 1885 73.9 2551 15.4 2009 796 25.3 2346 74.7 3142 19.0 2010 720 23.7 2321 76.3 3041 18.4 2011 652 24.6 2003 75.4 2655 16.0 2012 668 25.4 1962 74.6 2630 15.9 2013 608 23.9 1940 76.1 2548 15.4 Totalt 4110 24.8 12457 75.2 16567 100.0 Tabell (26) Åttiotre procent av patienterna hade behandling med betablockad. Behandling med betablockerare är vanligare i de yngre åldersgrupperna jmf med de äldre åldersgrupperna. I åldersgruppen 65-74 år är 76 % behandlade och i åldersgruppen >85 år är 56 % behandlade. En liten skillnad mellan könen noteras, 86 % av männen och 85 % av kvinnorna är behandlade med betablockad. Behandling med betablockad har legat stabilt över 80 % mellan åren 2008-2013 (tabell 27). I primärvårdspopulationen var 73 % behandlade med betablockad. Ingen skillnad mellan åldersgrupperna och könen sågs glädjande inte. Betablockerare. Ja Nej Okänt Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Totalt Procent 2008 139 4.2 2698 80.9 486 14.6 12 0.4 3335 15.8 2009 202 5.0 3280 81.3 536 13.3 17 0.4 4035 19.1 2010 171 4.5 3104 81.9 499 13.2 16 0.4 3790 17.9 2011 153 4.6 2764 82.9 411 12.3 7 0.2 3335 15.8 2012 128 3.8 2850 84.4 391 11.6 7 0.2 3376 15.9 2013 190 5.8 2729 82.7 365 11.1 14 0.4 3298 15.6 Totalt 983 4.6 17425 82.3 2688 12.7 73 0.3 21169 100.0 Tabell (27) Av de patienter vi har fått uppgift från hade 68 % uppnått 50 % av rekommenderad måldos avseende Betareceptorblockad vid ett års uppföljningen. Motsvarande siffra för primärvården var 64 %. Rörande basbehandling; RAS-blockad + BB har 69 % av slutenvårdspopulationen denna behandling. Sedan 2008 ser vi en svag men positiv utveckling i behandlingen med kombinationen av RAS-blockad och Betablockad (figur 67). Skillnader mellan åldersgrupperna med fördel för de yngre patienterna noteras (<65 år 66 %, 66-74 år 68 %, 75-84 år 57 %, >85 år 37 %) samt att männen (61 %) är basbehandlade i högre utstäckning än kvinnorna (53%). I primärvårdspopulationen har drygt 61 % behandling med RAS-blockad + Betablockad efter ett år. 65
ETT ÅRS UPPFÖLJNING Figur (67): Andel RAS-blockad och Betablockad åren 2008-2013 sjukhus materialet. Av de patienter som upplever trötthet vid mer än måttlig ansträngning (II), t.ex. vid hastig promenad eller i backar har 75 % av patienterna basbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad. I gruppen som uppgivit att de upplever trötthet i vila (IV) hade 59 % basbehandling i form av RAS-blockad+ Betablockad. Likartade siffror ses hos de patienter som upplever andfåddhet vid mer än måttlig ansträngning (II) där 75 % har basbehandling jämfört med de som upplever andfåddhet i vila (IV) där 58 % har behandling. Ett år efter registrering har 30 % av patienterna, registrerade i slutenvården, behandling med mineralreceptorantagonist (MRA). Behandling med MRA var mer vanligt förekommande bland patienterna med HF-REF (35 %) jämfört med de med en HF-NEF (26 %). Det är mest förekommande i åldersgruppen 75-84 år och mer vanligt bland män (19 %) jmf med kvinnor (11 %). Andelen behandlade i primärvårdsmaterialet är lägre (22 %) men även i detta material är det vanligare att män (13 %) behandlas än kvinnor (9 %). Under åren 2008-2013 har andelen behandlade med MRA i genomsnitt varit 30 %. Andelen patienter som har kombinationsbehandling med RAS-blockad + Betablockad + Mineralreceptorantagonist (MRA) har under årent 2008-2013 legat stabilt mellan 18-20 %. Andelen kombinationsbehandling i primärvården är lägre (13 %) och har pendlat sedan 2008 mellan 9 % till som mest 15 %. Notera att det rör sig om små numerärer i primärvårdsmaterialet. Sedan starten av uppföljningen 2005 tenderar användandet av diuretika i slutenvården minska från 77% 2005 till att 2013 vara 70%. Användandet av diuretika är vanligare i äldre åldersklasser och bland kvinnor i både slutenvårdsmaterialet och primärvårdsmaterialet. 66
ETT ÅRS UPPFÖLJNING Figur (68): Andel Diuretika åren 2005-2013 sjukhusmaterialet. Knappt fyrtiosju procent uppgav att de behandlades med lipidsänkande läkemedel (statiner) i slutenvårdsmaterialet och knappt 44 % i primärvårdsmaterialet. Hälften av patienterna med HF-REF var behandlade med statiner jämfört med patienterna med HF-NEF där 41 % var behandlade. Det var mer vanligt att män (33 %) hade behandling med statiner jämfört med kvinnor (14 %) samma mönster sågs i primärvårdsmaterialet där 28 % av männen hade behandling med statiner jmf med knappt 16 % av kvinnorna. 67