Kapitel Översikt Vad behöver vi veta när vi möter någon med smärta? ANAMNES När (hur gammal är smärtan)? Var finns smärtan? Smärtteckning? Hur uppstod smärtan/orsak till smärtan? Hur stark är smärtan (subjektivt!)? NRS/VAS! STATUS Var finns skadan? Är det en synlig/ej synlig skada? Smärtreaktion (objektivt)? Grunden för optimal smärtbehandling nalys Behandlingsstrategi Utvärdering Dokumentation Uppföljning Förankra alla ställningstaganden och beslut hos patienten. Håll alltid patienten informerad om syfte, omfattning och avslut vad gäller utredning, diagnostik och behandlingsåtgärder. nalys All smärtbehandling bygger på bedömning av smärtans typ genom noggrann anamnes och klinisk undersökning, vid behov kompletterat med lab, röntgen, CT, MR, scintigrafi samt neurofysiologiska undersökningar. ns intensitet anges subjektivt med hjälp av t.ex. Visuell Analog Skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) som ger möjlighet att följa effekt av insatt behandling. Abbey Pain Scale är ett alternativ vid demens eller andra situationer där patienten har svårt att beskriva sin smärta verbalt, se www.palliativ.se under vårdpersonal/kunskapsstöd. En Smärtteckning är mycket informativ för att studera smärtans utbredning och karaktär (se figur.1 på följande sida). Olika typer av smärta Nedanstående beskrivningar av olika smärttyper är en teoretisk uppdelning. Blandformer är vanligt förekommande. Nociceptiv smärta Utlöses vid hotande eller manifest vävnadsskada på grund av mekanisk, termisk eller kemisk retning av nociceptorer. Vid den inflammatoriska reaktionen bildas bland annat prostaglandiner och leukotriener. Det rör sig om smärta från mjukdelar, skelett och leder. Det kan också vara smärta från inre organ (visceral smärta). Referred pain kan förekomma och är framförallt vanlig vid visceral och djup somatisk smärta. 280
Neuropatisk (neurogen) smärta Orsakas av skada eller annan patologisk process i perifera eller centrala nervsystemet. Beskrivs bland annat som ytlig, ilande, isande, brännande, huggande, stickande, men kan även vara djup, molande. Ofta avgränsad till den skadade nervens innervationsområde. Dock ses ibland spridning till ett större område. Vanligen finns även sensibilitetsstörningar och neurologiska bortfallssymtom. Smärtteckning och riktad klinisk undersökning är vägledande vid diagnostik. Centralt störd smärtmodulering Omfattar i huvudsak två smärtförstärkande dysfunktioner, central sensitisering samt defekt smärtinhibering. Här finns sannolikt även andra bakomliggande neurobiologiska mekanismer. Dessa patienter har ofta en förändrad smärtupplevelse, ökad smärtkänslighet och låg smärttröskel. Smärtteckning med VAS-skalaA Figur.1 - Smärtteckningen finns för utskrift samt översatt till fler språk på www.regionhalland.se. Sökväg: För vårdgivare > Handböcker och program > Smärtteckning med VAS-skala. 281
Idiopatisk smärta av okänd orsak. Inga undersökningsfynd som talar för att smärtan huvudsakligen är nociceptiv, neuropatisk eller en följd av centralt störd smärtmodulering. Primär psykogen smärta Orsakas av svår psykisk sjukdom. Mycket ovanligt. Grundsjukdomen ska behandlas. Ska inte förväxlas med att psykologiska faktorer spelar stor roll vid all smärta. Behandlingsstrategi Akut nociceptiv smärta hos vuxna Följ upp och dokumentera behandlingseffekten! Lätt smärta Tablett paracetamol (Panodil 500 mg 1-2 x 4 alternativt Alvedon 665 mg 1-2 x 3). Risk för toxicitet vid överdosering, leversjukdom, undernäring och alkoholanvändning. Observera också risken för förstärkt warfarin-effekt av paracetamol. Vid nyinsättning och utsättning av paracetamol bör INR-värdet kontrolleras efter 2-3 dagar. Vid smärta från rörelseapparaten kan tillägg av en oselektiv COX-hämmare rekommenderas: naproxen 250-500 mg 1 x 2 eller ibuprofen 200-400 mg 1 x 3. Selektiva Cox-2 hämmare (Arcoxia, Celebra) har en begränsad plats att fylla i terapiarsenalen. De är inga förstahandsmedel. TLV har fattat beslut om begränsningar i förmånen. COX-hämmare ska användas med stor försiktighet vid hjärt- och njursvikt samt hos patienter med risk för magsårssjukdom, undvik vid graviditet. Se kapitel 11, Led-Reuma för allmänna råd. 282
Medelsvår smärta Tablett paracetamol (Panodil 500 mg 1-2 x 4 alternativt Alvedon 665 mg 1-2 x 3) kombineras med oselektiv COX hämmare (naproxen, ibuprofen). Obs! Utnyttja paracetamols maxdos 4 g/dygn efter beaktande av patientens ålder och riskfaktorer, se ovan. Regelbunden behandling ger bäst resultat. Tramadol (t.ex. Nobligan, Tiparol och Tradolan) rekommenderas inte, tramadol är behäftat med betydande risk för biverkningar såsom yrsel, illamående och konfusion, särskilt hos äldre och i kombination med SSRI. Det föreligger även risk för tillvänjning med stora utsättningssvårigheter. Kodein. Läkemedel som innehåller kodein, även kombinationspreparat med paracetamol rekommenderas inte. Det är inte kodeinet som utövar den analgetiska effekten, det måste metaboliseras till morfin. Genetiska skillnader mellan olika etniciteter och individer i förmåga att omvandla kodein till morfin gör dessa läkemedel svårstyrda och oförutsägbara. 6,5 % av befolkningen är ultrasnabba metaboliserare av kodein (Nordafrikaner ännu större andel) risk för opioidorsakad andningsdepression. 20 % av befolkningen är långsamma metaboliserare av kodein får ingen eller dålig smärtlindrande effekt. Risk för patientorsakad överdosering av paracetamol när kombinationspreparat används (Citodon, Panocod). Svår smärta Basbehandling är paracetamol i fulldos kombinerat med en oselektiv COX-hämmare. Ge maxdos paracetamol och vald COX hämmare, full effekt av behandlingen kan först utvärderas efter ett par dagar. Vid otillräcklig effekt tillägg av opioid i låg dos med successiv upptrappning. Noggrann kontroll av effekten. Stora individuella variationer förekommer. Vid peroral opioidbehandling rekommenderas depottablett OxyContin. Starta med 5 mg 2 x 2 (1 x 2 till äldre). Med tanke på de förpackningsalternativ som finns tillgängliga (minsta förpackning 28 st) förespråkar vi dosering 2 x 2 för att på så sätt uppnå maximalt 7 dagars behandling. Det finns också oxikodon som kortverkande preparat (OxyNorm), kapsel, oral lösning och injektion, se FASS för dosering. Generisk konkurrens finns för oxikodon vilket innebär risk för sammanblandning mellan kort- och långverkande oxikodon, överväg därför nekat utbyte vid förskrivning! Observera att det inte alltid klart framgår av preparanamnet om det är en kortoch långverkande beredning som avses. Ett annat alternativ är morfin tablett, mixtur och injektion, morfin depåtablett (Dolcontin), se FASS för dosering. Observera att vid injektionsbehandling snarast möjligt övergå till tablett eller mixtur. Ordination av opioidanalgetika ska vara tidsbegränsad med plan för uppföljning och utsättning. Vid akut smärta, även postoperativ smärta, finns sällan behov av mer än en veckas behandling. Vid smärta med en duration längre än förväntad läkningstid bör annan orsak än nociceptiv smärta övervägas. 283
Äldre Paracetamol bör ges i reducerad dos, dygnsdos om 2-3 gram är ofta tillräcklig. COX-hämmare skall ges i lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid. Beakta risk för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och hjärtsvikt. Reducera dosen opioid till äldre >75 år, låga doser av depotberedning är att föredra. Akut nociceptiv smärta hos barn Följ upp och dokumentera behandlingseffekten! För barn finns alternativa skattningsinstrument för att värdera och följa upp smärta och smärtbehandling av barn t.ex. ALPS I beteendeskala 0-29 dagars ålder, ALPS II 1 mån.-3 år, Bieri-ansiktsskala för verbala barn fram till skolåldern 3-6 år, VAS samt CAS från skolåldern och uppåt. Läs mer om dessa smärtskattningsinstrument på intranätet under Vårdriktlinjer/Pediatrik/ Omvårdnad/Smärtskattning. Tänk på icke-farmakologisk behandling! Aktivitetsbyte - Avledning Avstressning Vätskeintag Lätt smärta Mixtur paracetamol (Alvedon) 24 mg/ml. (Bättre smak och konsistens än Panodil). Dos 10-15 mg/kg x 1-4. Alternativt supp eller munlöslig tablett (Alvedon). Medelsvår smärta Kombinera paracetamol enligt dosering ovan med ibuprofen oral suspension 20 mg/ml. Dos 5-7,5 mg/kg x 3-4 doser inom viktintervallet 7-40 kg. Belastningsrelaterad smärta Oral susp. ibuprofen 20 mg/ml 5-7,5 mg/kg x 3-4 och vid behov tillägg av paracetamol. Svår smärta Kodeininnehållande kombinationspreparat ska inte användas. Högdosförfarande av paracetamol och COX-hämmare förekommer inom slutenvård, se: Vårdriktlinjer/Pediatrik/ Allmän pediatrik/smärtlindring barn övergripande. Se också: Dosguide för smärtlindring av barn inom slutenvård. Inför provtagning Inför provtagning, var frikostig med EMLA (lidocain/prilocain). Vid behov av effekt inom 30 minuter kan plåster Rapydan (lidocain/tetracain) användas till barn >3 år. 284
Nociceptiv smärta av längre duration hos vuxna Följ upp och dokumentera behandlingseffekten! Använd icke-farmakologisk behandling! Fysisk aktivitet se www.fyss.se Avledning Avstressning Komplementära metoder såsom akupunktur och TENS Vid vissa sjukdomstillstånd förekommer smärtor där det finns en ständig eller återkommande nociceptiv smärtkomponent under längre tid. Det rör sig vanligen om smärta ifrån rörelseapparaten såsom artros, inflammatorisk reumatisk sjukdom och komplikationer vid osteoporos men kan även förekomma vid viscerala sjukdomstillstånd. n kan inledningsvis behandlas som en akut nociceptiv smärta, men det är viktigt att tidigt identifiera bakomliggande orsak och rikta kausal behandling mot denna. Det finns risk för att patienten utvecklar störning i smärtsystemet som komplicerar situationen. Icke-farmakologisk behandling är en grundpelare för flera av dessa sjukdomstillstånd. Konsultera gärna andra kapitel i Terapirekommendationerna för mer specifika råd. Vid behandling med analgetika bör man särskilt beakta att erfarenheterna av långvarig behandling är begränsade: Förskriv små förpackningar av lägsta effektiva dos. Följ upp behandlingen. Våga prova nedtrappning/utsättning, se www.fasut.nu, kapitel 31 och 32. Inloggningsuppgifter finns på Regionens Intranät. Klicka Ämnesområden > Läkemedel. Beakta riskerna med toleransutveckling vid opioidbehandling. Beakta äldres särskilda behov. Se allmänna råd om behandling med COX-hämmare i kapitel 11, Led-Reuma. Plåster buprenorfin (Norspan) kan vara ett alternativ vid långvarig nociceptiv smärta där behandling med paracetamol i kombination med oselektiv COX-hämmare inte ger tillräcklig smärtlindring och opioid i tablettform inte anses lämplig. Observera att Norspan har en subventionsbegränsning: Subventioneras endast för patienter som provat men inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel bedömts som olämpliga. Fentanylplåster ska inte användas för denna patientkategori! Neuropatisk smärta hos vuxna Trigeminusneuralgi kan behandlas med karbamazepin. Nervblockad är ett alternativ vid terapisvikt. Neurokirurgisk intervention kan rekommenderas i tidigt skede, se också kapitel 14, Neurologi. Postherpetisk neuralgi. Bältros måste behandlas i tidigt skede med antiviralt medel för att undvika kvarstående smärta, se kapitel 10, Infektioner - avsnitt om virusinfektioner. Undvik COX hämmare i det akuta skedet då det finns viss ökad risk för allvarliga kutana komplikationer. Kvarstående smärta (postherpetisk neuralgi) drabbar oftare äldre patienter. Smärtbehandling med tricykliskt antidepressiva, amitriptylin (Saroten) är förstahandsalternativ, se ne- 285
dan för dosering. Andrahandsalternativ är gabapentin som ska trappas upp till optimal dos avseende smärtlindring och biverkningar, se FASS för schema. Starta med lägre doser hos äldre. Pregabalin (Lyrica) är endast subventionerat vid neuropatisk smärta till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Äldre Beakta att gabapentin och pregabalin är beroende av njurfunktionen och att dosen därför kan behöva justeras vid nedsatt njurfunktion. Behandling med amitriptylin ger ökad risk för antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, obstipation, urinretention och konfusion. Lokalt applicerad lidokain (Versatis, plåster) kan provas men har även det en förmånsbegränsning och subventioneras endast för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Versatis (trots TLV begränsningen) kan vara ett förstahandsalternativ hos patienter där amitryptilin är olämpligt att använda p.g.a. hög biverkningsrisk. Ett annat användningsområde kan vara hos patienter med svåra besvär i avvaktan på att man kan utvärdera effekten av amitryptilin. Vid diabetesneuropati är tricykliskt antidepressiva amitriptylin (Saroten) i lågdos förstahandsmedlet. Initialt 10-25 mg till natten. Öka successivt till 75 mg till natten. Sätt in åtgärder för att motverka muntorrhet. Effekt uppnås i vissa fall efter några dagar, dock vanligen efter 2-3 veckor. OBS! Försiktighet till äldre. Andrahandsalternativ är gabapentin. Tredjehandsalternativ är duloxetin (Cymbalta). Pregabalin har villkorad subvention, se ovan. Efter stroke är amitriptylin (Saroten) förstahandsmedel. Vid svåra neuropatiska smärtor kan opioidbehandling (oxykodon eller morfin) vara ett alternativ. Postoperativt kan inslag av neuropatiska smärtor i sårområdet förekomma. Ovanstående behandlingsalternativ med bl.a. plåster Versatis kan provas men evidensen är begränsad. Följ upp och dokumentera behandlingseffekten! Icke-farmakologisk behandling kan vara till nytta! Cancerrelaterad smärta Följ upp och dokumentera behandlingseffekten! Valet av terapi bygger på smärtanalysen. Ofta föreligger blandtillstånd med två eller flera smärttyper samtidigt. Cancerpatienter kan även ha icke-maligna smärttillstånd (interkurrenta eller behandlingsorsakade). Skilj på kontinuerlig och intermittent smärta. Det vill säga genombrottssmärta som kan utlösas av belastning, spasm i glatt eller tvärstrimmig muskulatur eller beröring. Konsultera gärna palliativa konsultteamet (PKT) i ditt närområde. Teamen bedriver verksamhet i öppenvård och gör hembesök vid behov. 286
Lätt smärta Tablett paracetamol (Panodil 500 mg 1-2 x 4 alternativt Alvedon 665 mg 1-2 x 3). Vid otillräcklig smärtlindring kan tillägg av en oselektiv COX-hämmare rekommenderas (naproxen 250-500 mg 1 x 2 eller ibuprofen 200-400 mg 1 x 3). Skydd med protonpumpshämmare (omeprazol) kan vara befogat. Reducera dosen paracetamol hos äldre sköra patienter. COX-hämmare ska användas med stor försiktighet vid hjärt- och njursvikt samt hos patienter med risk för magsårssjukdom. Utvärdera! Om paracetamol och/eller COXhämmare inte ger effekt lägg till opioid. Medelsvår och svår smärta Behåll paracetamol och/eller COX-hämmare som grundmedicinering. Sätt in opioid i låg dos, titrera upp till smärtfrihet. Öka dosen successivt så länge patienten har smärta. ns intensitet, patientens ålder och eventuella biverkningar (trötthet/ dåsighet, konfusion) får styra takten i dosökningen. Inled med depottablett OxyContin 10 mg, 1 x 2 (sköra patienter 5 mg 1 x 2), komplettera med kortverkande oxikodon (OxyNorm) 5 mg vid behov. Generisk konkurrens finns för oxikodon vilket innebär risk för sammanblandning mellan kort- och långverkande oxikodon, överväg därför nekat utbyte vid förskrivning! Observera att det inte alltid klart framgår av preparatnamnet om det är en kortoch långverkande beredning som avses. Ett alternativ är depottablett eller depotgranulat morfin (Dolcontin), där dosen titreras med kortverkande tablett morfin. Fördela dygnsdosen långverkande opioid på en dos var 12:e timme. Ge den första långverkande tabletten 2 timmar efter den sista kortverkande tabletten. Opioider kan ges intravenöst eller subkutant via pump men även spinalt eller epiduralt, konsultera palliativa konsultteamet (PKT). Vid smärtgenombrott ges trygghetsdos av kortverkande opioid, som vid varje dostillfälle skall vara 1/6 av dygnsdosen långverkande opioid, se konverteringsguide. Obs! Glöm inte att ordinera ökad trygghetsdos när dygnsdosen ökas! Tänk på att: vid opioidrotation/byte av preparat, börja med en lägre dos. använda konverteringsguiden i slutet på kapitlet vid konvertering mellan olika preparat och beredningsformer. tramadol och kodein inte har någon plats i behandlingen av cancerrelaterad smärta! aldrig kombinera svaga och starka opioider! Alternativ Depotplåster (fentanyl) kan användas vid stabil smärta där peroral tillförsel av opioid inte fungerar, t.ex. vid kräkning eller dålig följsamhet. Behandling skall alltid följas upp genom regelbunden kontakt med behandlande läkare eller kontaktsjuksköterska. Det är synnerligen viktigt att fentanylplåster kasseras på ett korrekt sätt, alltså via inlämning på apotek. Ett använt plåster innehåller betydande mängder aktiv substans vilket kan innebära risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön. Ett begagnat plåster ska vikas ihop och förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan komma i kontakt med läkemedlet. Var noggrann med att följa upp förskrivningen och informera patient och anhöriga om riskerna! 287
Hydromorfon (Palladon) är 5 gånger så potent som morfin, se konverteringsguide. Insättning i samråd med palliativt konsultteam. Targiniq är en kombination av oxikodon och naloxon, d.v.s. en kombination av agonist och antagonist. Naloxon blockerar opioidreceptorerna lokalt i tarmen vilket motverkar opioidinducerad förstoppning. I samband med första passage metabolismen bryts naloxon ner och påverkar därmed inte den analgetiska effekten av oxikodon. Targiniq kan vara ett alternativ vid förstoppning trots konventionell laxantiabehandling. Subvention av Targiniq är begränsad till patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Observera risken för dubbelbehandling då preparatet innehåller oxikodon! Vid regelbunden opioidbehandling ordinera alltid: Laxermedel: se kapitel 12, Obstipation. Antiemetikum: Tablett metoklopramid (Primperan) 10 mg 1 x 3 (finns även som supp och inj). Alternativt Ondansetron tablett eller injektion. Ge den första tabletten ½-1 timme före första opioiddosen. Pröva att sätta ut antiemetika successivt efter några dagars opioidbehandling. Adjuvantia till opioidbehandling av cancersmärta Vid smärta orsakad av inflammation Naproxen tablett/supp 250-500 mg 1 x 2 eller Ibuprofen 400 mg 1 x 3 (maxdos 2 400 mg/dygn). Betametason (Betapred) tablett 6 mg 1 x 1 i en vecka därefter försiktig nedtrappning med 0,5 mg/vecka till lägst 2 mg/dygn och eventuell utsättning. Ulcusprofylax med omeprazol. Vid visceral smärta (koliksmärta) Betapred injektion 4 mg x 2-3 i.v. därefter successiv nedtrappning. Voltaren injektion 75 mg i.m. 288 Vid neuropatisk smärta Orsakas vid cancer med kompression av nervvävnad (t.ex. plexopati eller kotmetastas) eller tumörinfiltration i nervvävnad. Börja med opioid. Om otillräcklig effekt, lägg till tablett Betapred 6 mg 1 x 1 i en vecka. - Om ingen effekt - Sätt ut! - Om effekt - reducera successivt dosen till lägsta effektiva underhållsdos, dock minst 2 mg/dygn. Om smärtorna kvarstår, lägg till tablett amitriptylin, Saroten. Initialt 10-25 mg till natten. Öka successivt till 75 mg till natten. Effekt uppnås i vissa fall efter några dagar, dock vanligen efter 2-3 veckor. Vid utebliven eller dålig effekt prova tablett gabapentin. Börja med 300 mg till kvällen. Öka successivt till 2 400 mg/dygn. Försiktighet till äldre och njursjuka. Obs! Aldrig tillsammans med tramadolpreparat. Alternativt vid utebliven effekt, tablett karbamazepin (Tegretol), initialt ½ tablett á 100 mg x 2-4. Öka dygnsdosen med 200 mg varje vecka till 200 mg x 3-4. Upp till 1 000-1 600 mg kan behövas.
Nervblockad med Bupivacain (Marcain) eller ropivacain kan övervägas. I vissa fall finns behov av blockad med injektion/infusion via kateter epiduralt (EDAK) eller intraduralt/spinalt (IDAK) med eller utan opioid. Övriga behandlingsmetoder vid neuropatisk smärta TENS. Kontraindikation är pacemaker och elektrodplacering över inopererade metalldelar. Lokal strålbehandling. Långvarig icke-cancerrelaterad smärta är en av kroppens viktigaste skyddsmekanismer, men det är samtidigt en upplevelse förenad med emotionella reaktioner. n är alltid subjektiv och kan uppträda utan vävnadsskada. När smärtan blir långvarig har den vanligen förlorat sin skyddande funktion och förstås vanligen mer utifrån ett bredare biopsykosocialt perspektiv. Med långvarig smärta menas vanligen smärta som varat >3 månader eller som varat längre än förväntad läkningstid. Denna långvariga icke-cancerrelaterade smärta är inte det samma som akut smärta utsträckt i tid. Bakgrunden är multifaktoriell och innefattar störningar i funktion och struktur i nervsystemet samt psykologiska reaktioner. Det är vanligt att man här finner en störd central smärtreglering. För en undergrupp av patienter med generell utbredd smärta och uttalad tryckömhet, som uppfyller särskilda kriterier, benämns tillståndet fibromyalgi. Vid långvarig och allt mer utbredd smärta är den ursprungliga orsaken till smärtan ofta underordnad, men för diagnostik och behandling är det ändå av värde att identifiera eventuella samtidiga komponenter av nociceptiv eller neuropatisk smärta. nalys är viktig för att rätt beskriva problemet för denna patientgrupp. Använd smärtteckning som redskap. Begränsa utredningen! Den komplexa helheten förstås och beskrivs bäst utifrån en biopsykosocial modell, samtidigt som modellen kan utgöra en grund för behandlingsstrategier. Det är av stort värde att patienten bedöms och behandlas av ett multiprofessionellt team, som kan innefatta läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och psykolog. Behandlingen är multimodal och inkluderar såväl psykologiska insatser, t.ex. kognitiv beteendeterapi (KBT), som åtgärder att öka den fysiska funktionsförmågan, se www.fyss.se. Fysisk träning kan, utöver att förbättra funktionsförmågan, även ha en smärtmodulerande effekt. Förhållandet mellan fysisk aktivitet och smärta är komplext och fysisk aktivitet kan ge såväl minskad som ökad smärta. Den fysiska aktiviteten behöver därför anpassas individuellt vad det gäller intensitet och duration. Ur smärtsynpunkt kan det också vara extra effektivt att träna icke smärtande muskulatur, för att förbättra kroppens egna smärthämmande system. Huvuddelen av patienterna ska behandlas i primärvården. Vid behov finns möjlighet att remittera till Mottagningen för smärtrehabilitering, Rehabiliteringskliniken HS. Information om remissförfarande finns på intranätet, sök på Mottagningen för smärtrehabilitering se informationsbroschyren. Kortfattad vägledning: Remiss ska skrivas från vårdvalsenhet inom närsjukvården. Teamutredning utifrån ett biopsykosocialt perspektiv ska vara genomförd av vårdvalsenheten. Vårdvalsenhetens resurser ska vara uttömda vad gäller utredning och insatser. 289
Mottagningen för smärtrehabilitering utreder och lämnar förslag på åtgärder. Vårdvalsenheten ansvarar för att åtgärdsförslagen genomförs och följs upp. Läkemedel har en underordnad roll vid långvarig smärta utan klara komponenter av nociceptiv eller neuropatisk smärta. Tricykliskt antidepressiva som amitriptylin har bäst dokumentation. Eventuell bakomliggande nociceptiv och/eller neuropatisk smärta ska behandlas som sådan, men OBSERVERA att det finns en risk för överbehandling med analgetika i denna patientgrupp. Både svaga och starka opioider kan underhålla en långvarig smärta och konservera patientens syn på smärta som symtom på skada. Sammanfattning av Läkemedelsverkets Workshop Användning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta Kriterier som bör vara uppfyllda inför opioidbehandling Definierad diagnos och smärtmekanism. Betydande smärtrelaterad reduktion i funktion, aktivitet och livskvalitet. n skall vara opioidkänslig det vill säga opioider skall ge smärtlindring utan väsentliga biverkningar. Andra behandlingar skall ej ha givit tillfredsställande smärtlindring. Kausal behandling bedöms ej som möjlig. Om multidisciplinärt smärtrehabiliteringsprogram med beteendemedicinsk inriktning är indicerat och tillgängligt skall detta prövas före insättning. Riskfaktorer för beroende skall ha uteslutits. Att tänka på vid ställningstagande till behandling med opioider Långtidsanvändning av starka opioider vid behandling av icke-cancerrelaterade smärttillstånd är förenad med icke obetydliga risker. Överväg noga terapeutiska fördelar och nackdelar. Förskrivningen av opioider skall vara restriktiv och endast påbörjas efter strikta selektionskriterier. Behandling av smärta med opioider som en del i palliativ vård vid svår kronisk sjukdom kan ske efter principer liknande dem vid cancerrelaterad smärta. Samma övervägande av indikationer och risk/nytta bör gälla för både svaga och starka opioider. För referenser, se nätversionen av terapirekommendationerna. Klinisk riktlinje för smärtbehandling för Region Halland finns under Vårdstöd på regionens intranät. samt under Handböcker och program på www.regionhalland.se. Utarbetad av Terapigrupp SMÄRTA Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25 290
KONVERTERINGSGUIDE FÖR OPIOIDER Tänk på: Varje patient ska dostitreras individuellt, försiktig konvertering vid högre doser Med tillstånd från Höglandssjukhuset Eksjö 291
Kapitel Lätt smärta paracetamol ibuprofen naproxen Medelsvår smärta paracetamol Panodil Alvedon (665 mg) Alvedon, mixtur Ibuprofen Naproxen Panodil Alvedon (665 mg) Alvedon, mixtur Ibuprofen Naproxen Rekommenderade läkemedel ibuprofen naproxen buprenorfin Norspan, plåster Tillägg till paracetamol/nsaid (villkorad subvention) Svår smärta oxikodon OxyContin, depottablett Förstahandsval vid nedsatt njurfunktion morfin OxyNorm Dolcontin, depottablett Morfin Förstahandsval vid nedsatt njurfunktion fentanyl Fentanyl, plåster Endast vid cancerrelaterad smärta Neuropatisk smärta amitriptylin Saroten 1:a handsalternativ gabapentin Gabapentin 2:a handsalternativ (Lyrica har villkorad subvention) duloxetin Cymbalta 3:e handsalternativ vid diabetesneuropati lidokain Versatis, plåster Postherpetisk neuralgi (villkorad subvention) = kan bli föremål för utbyte på apotek 292