Samverkan gäller vid insatser för personer som omfattas av LSS Lagen om stöd och service för vissa personer med funktionshinder

Överenskommelse om samverkan mellan Vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun, Barn- och ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen i Landstinget i Värmland Samverkan gäller vid insatser för personer som omfattas av LSS Lagen om stöd och service för vissa personer med funktionshinder September 2013

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 1 Mål... 1 Uppdragsbeskrivningar... 2 Uppdragsbeskrivning för Vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun... 2 Uppdragsbeskrivning Habiliterande verksamhet i Landstinget i Värmland... 3 Struktur för samverkan... 5 Kommunikation och kunskap om varandras verksamheter... 5 Samverkansområden och rutiner... 6 1 Intyg/överrapportering/informationsöverföring... 6 Rutin för Intyg/överrapportering/informationsöverföring... 8 2 Planer... 10 Rutin för gemensamma planer... 12 3 Egenvård... 14 Rutin för egenvård... 15 4 Utbildning, handledning och konsultation... 17 Rutin kring utbildning, handledning och konsultation... 18 Ansvar och uppföljning... 20

Bakgrund Enligt 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att kunna åstadkomma detta ska landstinget och kommunen gemensamt utarbeta rutiner för samordningen av insatser för enskilda enligt 1. Rutinerna ska säkerställa att samordning görs enligt 5 12, Personal som ska vara ansvarig vid samordning utses, och den ansvariga personalen ges de förutsättningar som behövs för att kunna genomföra samordning. Den samordningsansvariga personalen får utses bland de anställda vid berörda verksamheter. (SOSFS 2007:10). Landstinget och kommunen ska även fastställa rutiner som säkerställer att den samordningsansvariga personalen kallar till medverkan i planeringen av samordningen, och underrättas om att kallelsen till planeringen har mottagits av dem som är berörda. (SOSFS 2007:10). Arbetsgruppen för samverkansavtalet har bestått av chefer, handläggare, medicinskt ansvarig för rehabilitering samt verksamhetsutvecklare i berörda verksamheter. Varje verksamhet har tagit fram de samverkansområden man anser vara viktiga att utforma rutiner för. Gruppen har därefter gjort en gemensam prioritering som resulterade i fyra olika samverkansområden. Arbetsgrupper med representanter från samtliga verksamheter har arbetat med att ta fram information och samverkansrutiner kring varje område. Varje samverkansområde beskrivs i detta dokument under var sitt kapitel med en inledande text som därefter följs av en rutin Avtalet mellan Vård- och omsorgsförvaltningen, Barn- och ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen anger former och arbetssätt för samverkan vid insatser till personer som omfattas av Lagen om stöd och service för vissa personer med funktionshinder, LSS, i Karlstads kommun. Syfte Att utveckla former för samverkan. Mål En ökad livskvalité, tillgänglighet och kontinuitet för den enskilde, närstående och personal. 1

Uppdragsbeskrivningar Uppdragsbeskrivning för Vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun LSS/myndighetsutövning LSS-handläggarna på kommunens Biståndskontor utreder och bedömer behov av stöd och service till vissa funktionshindrade. En ansökan om insatser kan göras skriftligt eller muntligt. Det är den enskilde själv, vårdnadshavare eller annan företrädare såsom god man som kan ansöka. I lagen finns tio givna insatser enligt LSS. Vård- och omsorgsförvaltningen ansvarar för åtta av dem: Råd och stöd (landstinget) personlig assistans, ledsagarservice, avlösarservice i hemmet, korttidsvistelse, korttidstillsyn för skolungdom (barn- och ungdomsförvaltningen), boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn och ungdomar, bostad med särskild service för vuxna samt daglig verksamhet. I varje ärende görs en personkretsbedömning som ett första steg till att bedöma rätten till insatser. Rätten till en viss insats enligt LSS ger inte automatiskt rätt till övriga insatser. Insatserna ska medverka till att den enskilde får goda levnadsvillkor och ska öka den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Om man beviljas insats har man också rätt att begära att en individuell plan upprättas. Beslut om insats kan vid behov tidsbegränsas. De olika personkretsarna gäller för personer med: 1. utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd 2. betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller sjukdom 3. andra stora och varaktiga funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande och som ger betydande svårigheter i den dagliga livsföringen Intyg och utlåtande som styrker diagnos eller funktionshinder skall bifogas ansökan. Insats enligt LSS beviljas om personkretstillhörighet föreligger och den enskilde har behov av insatsen. Efter beslut om insats lämnas uppdraget från beställaren på Biståndskontoret till utförarenheten inom handikappomsorgen. Utföraren verkställer beslutet och LSShandläggaren svarar för regelbunden uppföljning av beslutet. Inom personlig assistans finns även privata utförare och fyra gruppbostäder har under föregående år lagts ut på entreprenad som utförs av Frösunda LSS. Utförare/verkställigheten Handikappomsorgens verksamhet utgör verkställigheten av LSS-insatser utifrån de uppdrag och resurser som lämnas av biståndskontoret. Handikappomsorgen skall främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som erhåller insatser via LSS. Målet för verksamheten är att utifrån huvuduppdraget och värdegrunderna utveckla verksamhetsformer som stödjer medborgarna att leva ett så självständigt liv som möjligt. Verksamheten skall vara av god kvalité och bedrivas i samverkan med andra berörda organisationer och myndigheter. Kvalitén i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras för att möta nya behov och utmaningar. Grunden i verksamheten är att genom ett professionellt förhållningssätt visa respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. 2

Hälso- och sjukvårdsuppdraget Kommunens huvudsakliga åtagande inom hälso- och sjukvård är att utifrån huvuduppdraget och värdegrunderna ansvara för åtgärder i hemsjukvård. Hemsjukvård ges i den enskildes bostad, på daglig verksamhet och korttidsboende. Åtgärderna omfattar sjukvård, rehabilitering och habilitering. De skall utgå från ett helhetsperspektiv och baseras på den enskildes livssituation. Karlstads kommuns hemsjukvård skall vara av god kvalitet och tillgodose den enskildes behov av trygghet. Undersökning och behandling skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med den enskilde. I kraven på god vård ingår en humanistisk människosyn och ett antagande om människors lika värde. För detta krävs ett genomtänkt etiskt förhållningssätt. Målgrupp En förutsättning för att ingå i målgrupp för den kommunala hälso- och sjukvården är att personen omfattas av LSS och är 7 år och äldre samt bedömts ha hälso- och sjukvårdsbehov som skall tillgodoses i bostaden. En person omfattas av kommunens hälso- och sjukvård om personen inte själv eller med stöd av anhörig/närstående eller personal/personlig assistans kan resa/förflytta sig till vårdcentral, sluten vård eller annan vårdgivare och där få sina behov tillgodosedda. Detta kan vara beroende av fysiska eller psykiska problem/förhinder. Ansvaret för de som beviljats daglig verksamhet omfattar endast den tid individen vistas där. För övrig tid måste bedömning ske som för övriga kommuninnevånare Uppdragsbeskrivning Habiliterande verksamhet i Landstinget i Värmland Med habilitering avses: Insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (SOSFS 2007:9) Barn- och ungdomshabiliteringen Barn- och ungdomshabiliteringens huvuduppdrag består i att kartlägga individens funktionstillstånd och funktionshinder för att klargöra behov av habiliterande insatser. Som komplement till övrig sjukvård skall barn- och ungdomshabiliteringen ge planerade och från flera kompetensområden sammansatta, specialiserade åtgärder för att främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Till uppdraget hör också att upptäcka tillkommande ohälsa och funktionsnedsättningar samt aktualisera behov av insatser för dessa hos annan vårdgivare eller inom habiliteringsorganisationen. Barn- och ungdomshabiliteringen skall dessutom genom yrkesspecifika och avgränsade konsultinsatser bedöma och behandla barn och ungdomar med eller med misstanke om vissa neurologiska, rörelserelaterade eller psykomotoriska tillstånd (gäller främst sjukgymnaster men kan även beröra andra yrkeskategorier). 3

Målgrupp Huvudmålgruppen är barn och ungdomar upp till 18 år med medfödda eller tidigt förvärvade psykiska eller fysiska funktionsnedsättningar. För barn och ungdomar med neuropsykiatriska tillstånd delas habiliteringsansvaret med Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. Vuxenhabiliteringen Huvuduppgift för Vuxenhabiliteringen är att kartlägga individens funktionstillstånd/funktionsnedsättning för att klargöra behov av habiliterande insatser. Vuxenhabiliteringen ska vara ett komplement till övrig sjukvård inom landsting och kommun med möjlighet att ge planerade, sammansatta och specialiserade åtgärder för att främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Huvuduppgiften är också att upptäcka tillkommande ohälsa och funktionsnedsättningar samt aktualisera behov av insatser för dessa hos annan vårdgivare eller inom habiliteringsorganisationen. Verksamheten ska genomsyras av ett hälsofrämjande förhållningssätt som fokuserar på den enskildes egna resurser. Vuxenhabiliteringen ska utifrån individens egna önskemål och specifika livssituation främja optimal fysisk och psykisk funktionsförmåga för att få ett så väl fungerande och självständigt vardagsliv som möjligt. Vuxenhabiliteringen ska tillhandahålla specialistkunskap om de funktionsnedsättningar som målgruppen har och särskild kunskap om vilka konsekvenser det kan innebära att leva med en funktionsnedsättning. Målgrupp Unga från 18 års ålder och vuxna med utvecklingsstörning, autismspektrumtillstånd, vuxna med förvärvad hjärnskada som medfört en begåvningsmässig funktionsnedsättning samt unga och vuxna med fysisk funktionsnedsättning förvärvad före 16 års ålder. 4

Struktur för samverkan Om den enskilde samtycker till samverkan sker en första kontakt med informationsutbyte genom telefonsamtal, på möte med den enskilde eller på arbetsmöte där berörd personal på Barn- och ungdomshabiliteringen, Vuxenhabiliteringen och Handikappomsorgen deltar. Möten med den enskilde kan vara i form av uppföljning av planer, uppföljning av insatser eller annat möte. Arbetsmöten utan den enskildes medverkan kan förekomma vid behov. Våra respektive yrkesroller och uppgifter i sammanhanget samt hur samverkan kommer att ske skall tydliggöras. Samordningsansvarig utses som kallar till möten, fungerar som kommunikationskanal och har kontakt med den enskilde. När det inte behövs något samarbete mellan våra respektive verksamheter men det pågår parallella insatser, räcker det med information för att tydliggöra rollfördelning och vilken insats man ger. Kommunikation och kunskap om varandras verksamheter Båda huvudmännen ansvarar för att informera varandra om verksamheten, arbetssätt och gällande rutiner. Den mesta kommunikationen sker mellan kollegor inom/mellan verksamheterna inom ramen för de dagliga processerna i varje enskilt ärende. Den kan även ske med ansvariga i samband med avvikelser, vid gemensamma planeringsmöten och vid uppföljningar av överenskommelsen. För att möjliggöra ökade kunskaper om varandras verksamheter skall det råda en positiv inställning till kollegial observation/auskultation. När intresse finns kontaktas närmaste chef. 5

Samverkansområden och rutiner 1 Intyg/överrapportering/informationsöverföring Intyg Socialstyrelsens definition enl SOFS 2005:29: 1 kapitlet. 1, 1 och 2 stycket: Dessa föreskrifter ska tillämpas på intyg som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tandvårdslagen (1985:125). Föreskrifterna ska även tillämpas på intyg om någons vård. Som intyg ska räknas även utlåtanden och andra liknande handlingar, oavsett hur de benämns. Enligt denna definition av intyg är även t ex ADL-bedömningar, funktionsbedömningar att anse som intyg. Överrapportering/informationsöverföring Överrapportering eller annan informationsöverföring blir aktuell: - då ungdomar som har kontakt med Barn- och ungdomshabiliteringen fyller 18 år och behov av fortsatt kontakt finns med Vuxenhabiliteringen och/eller Karlstads kommun. - när det är aktuellt med ansökan om LSS-insatser och Barn- och ungdomshabiliteringen eller Vuxenhabiliteringen är behjälplig med ansökan. - när personen har kontakt med Vuxenhabiliteringen och behov finns av stöd från t ex kommunens arbetsterapeut eller sjukgymnast. - vid andra behov under pågående insatser från Barn- och ungdomshabiliteringen eller Vuxenhabiliteringen och Vård- och omsorgsförvaltningen. Vägledning kan ges genom landstingets Process för övergång från BUH till VH och andra vuxenverksamheter och Hjälpredan för barn och ungdomar mellan 0-18 år Utfärda intyg samt skriva överrapporteringar På Barn- och ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen är alla som arbetar med klient-/patientarbete och har ett eget direkt vårdansvar skyldiga att utfärda intyg. All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom Hälso- och sjukvårdsverksamheten på Kommunen kan utfärda intyg. Överrapporteringar kan göras av all personal som har eget vårdansvar. Samtycke vid all form av informationsöverföring Samtycke för informationsutbyte över verksamhetsgränser ska alltid inhämtas. Den enskilde måste lämna samtycke till att information lämnas ut. Samtycke finns med på kommunens blankett vid ansökan om insats enl. LSS. 6

Barn- och ungdomshabiliterings samtyckesblankett som används till informationsöverföring vid övergång till vuxenverksamheter (se under administrativ informationsöverföring i Process för övergång från BUH till VH och andra vuxenverksamheter) kan användas som utgångspunkt även för andra verksamheter. Exempelvis då Vuxenhabiliteringen tar fram en samtyckesblankett för överlämning av information till kommunen. Förbättringsområden Ökad kunskap hos medarbetare behövs om vilka ansvarsområden och målgrupper respektive verksamhet har. Ansvar mellan sjukgymnaster/arbetsterapeuter i kommunen och i landstingets habiliteringsverksamheter behöver tydliggöras. Exempel på frågeställningar: När/om ska kommunens arbetsterapeuter/sjukgymnaster kopplas in kring barn och ungdomar? Vem ansvarar för att skriva remisser till ortopedtekniska avdelningen, Vuxenhabiliteringens eller kommunens sjukgymnaster? Vid begäran om intyg behöver frågeställningen framgå tydligare och en kommunikation ske kring vad det ska skrivas intyg om. Med anledning av att det tillkommit en rad privata aktörer som vill ha intyg som grund för ansökan om insatser enligt LSS har arbetsgruppen identifierat olika kvarstående frågor. Det kan exempelvis handla om avgifter och rätt att begära intyg. Det finns även frågor om intyg ska skrivas på redan befintligt underlag eller om en sådan begäran kan medföra att nya utredningar/bedömningar skall göras. 7

Rutin för Intyg/överrapportering/informationsöverföring På Barn- och ungdomshabiliteringen och Vuxenhabiliteringen är alla som arbetar med klient-/patientarbete och har ett eget direkt vårdansvar skyldiga att utfärda intyg till kommunen, enligt den enskildes eller god mans begäran, på personer som är aktuella för insatser. All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunens Hälso- och sjukvårdsverksamhet kan utfärda intyg. Överrapporteringar kan göras av all personal som har eget vårdansvar. En klar frågeställning eller ansökan skall finnas med vid begäran om intyg och utlåtanden. Överrapportering/informationsöverföring är aktuellt när: - ungdomarna fyller 18 år och har kontakt med Barn- och ungdomshabiliteringen och behov av fortsatt kontakt finns med Vuxenhabiliteringen och/eller Kommunen, se länk Process för övergång från BUH till VH och andra vuxenverksamheter. - det är aktuellt med ansökan om LSS-insatser och Barn- och ungdomshabiliteringen eller Vuxenhabiliteringen är behjälplig med ansökan. - personen har kontakt med Vuxenhabiliteringen och behov finns av stöd från t ex kommunens arbetsterapeut eller sjukgymnast. -andra behov uppkommer under pågående insatser från Barn- och ungdomshabiliteringen, Vuxenhabiliteringen eller Vård- och omsorgsförvaltningen. Vid samverkan kring en person skall aktuell/relevant information överföras. Följande uppgifter kan framgå vid informationsöverföring: - Personuppgifter - Diagnos (vem har gjort utredningen, var är den gjord och när är den gjord) - Sammanfattning av åtagandet - ADL-bedömning - Funktionsbedömning - Hjälpmedelslista - Samtyckesblankett Kund/klient/patient måste alltid lämna samtycke till att information lämnas ut. När ärenden avslutas hos Barn- och ungdomshabiliteringen utan att remiss skickas till annan vårdgivare skall en sammanfattning av åtagandet skrivas i en speciell dokumentationsmall. Personerna kan bli aktuella hos andra vårdgivare efter en tid och då finns en sammanfattning lättillgänglig. Vuxenhabiliteringen får tillgång till dokumentationen via landstingets journalsystem, kommunen kan begära journalkopia. 8

Vägledning kan ges genom landstingets Ansvarsfördelningsdokument och samtyckesblankett, se länk Process för övergång från BUH till VH och andra vuxenverksamheter samt Hjälpredan för barn och ungdomar mellan 0-18 år 9

2 Planer En person kan omfattas av olika planer, varav genomförandeplan, habiliteringsplan och vårdplan är verksamhetsanknutna planer. Individuell plan enligt Lagen om stöd och service för vissa personer med funktionshinder (LSS) är den enskildes egna plan. Samordnad individuell plan (SIP) är en plan för tillfällen då samverkan krävs. Den enskilde upplever ofta att det finns många olika planer och det finns därför ett behov av ökad samverkan Verksamhetsspecifika planer Genomförandeplan I SOSFS 2006:5 regleras dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS. Där framgår av de allmänna råden att beslutade insatser skall dokumenteras i en genomförandeplan. Genomförandeplanen är en planering över hur hjälp och stöd ska utformas. Den enskilde och/eller företrädaren deltar i upprättandet av planen som oftast utförs av kontaktpersonalen. Planen undertecknas av den enskilde/företrädare, kontaktpersonal samt enhetschef. Uppföljning görs regelbundet, upp två gånger per år eller vid behov. Om den enskilde vill avstå från genomförandeplan så behöver han inte vara med vid upprättandet av planen men en genomförandeplan måste alltid finnas. En plan upprättas därför oavsett om den enskilde deltar eller inte. Habiliteringsplan I Hälso- och sjukvårdslagen 3b framgår att landstinget har skyldighet att utforma individuell habiliterings/rehabiliteringsplan. Planen är en skriftlig överenskommelse mellan aktuell personal på habiliteringen och den enskilde och/eller företrädare gällande planerade habiliteringsinsatser. Av planen skall framgå vilka mål man arbetar mot samt vilka insatser som planeras och vem som ansvarar för insatserna. Samordnaren är ansvarig för att habiliteringsplanen erbjuds, genomförs och att följs upp. Skyldigheten att upprätta en planering kvarstår även om den enskilde eller dess företrädare avböjer att aktivt delta i planeringsarbetet. Vårdplan Vårdplan är en instruktion från kommunens legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal (arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska) till arbetslaget. Planen beskriver hur arbetslaget skall hantera ett visst specifikt hälso- och sjukvårdsuppdrag hos den enskilde. Verksamhetsgemensamma planer Individuell plan enligt LSS Individuell plan enligt LSS vänder sig till enskilda som beviljats insats enligt LSS. Enligt lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade framkommer i 10 att: I samband med att en insats enligt denna lag beviljas ska den enskilde erbjudas att en individuell plan med beslutade och planerade insatser upprättas i samråd med honom eller henne. Den som har beviljats en insats ska när som helst kunna begära ett en plan upprättas, om det inte redan har skett. I planen ska även åtgärder redovisas som vidtas av andra än kommunen eller landstinget. Planen ska omprövas fortlöpande och minst en gång per år. Landstinget och kommunen ska underrätta varandra om upprättade planer. Lag (210:480) Sedan den 1 januari 2011 ska den enskilde erbjudas att en individuell plan upprättas. Individuell plan enligt LSS är den enskildes egen plan. Planen är ett sätt att påverka den egna situationen och få mer inflytande över vardagen och få full delaktighet i insatser/stöd. 10

Den individuella planen utgår från den enskildes önskemål och mål i livet. Det är också den enskilde som bestämmer vilka som skall som ska bjudas in till planen och vad som är viktigt att ta upp på mötet. En individuell plan enligt LSS består av två delar 1) planeringsmöten d v s möten, där den enskilde och de personer/instanser som den enskilde valt att bjuda in, diskuterar och planerar tillsammans vad och på vilket sätt den enskilde vill ha det. Det kan handla om en förändring i livssituationen eller få kunskap om vad olika personer/instanser ansvarar för o s v. 2) skriftligt dokument som beskriver den enskildes plan t ex anledning till planering, den enskildes önskemål och behov, vilka personer/insatser som närvarade, vad som skall göras och när det skall vara klart, nästa uppföljning, vilka som den enskilde anser skall få planen, underskrift från den enskilde som godkänt innehållet. Den person som hjälper den enskilde att upprätta planen är ansvarig för att det skrivs ned i ett dokument. Samordnad individuell plan Sedan den 1 januari 2010 finns en lagstadgad skyldighet (socialtjänstlagen 2 kap. 7 SoL och hälso- och sjukvårdslagen 3 f HSL) att vid behov upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Planen berör hälso- och sjukvård samt socialtjänst och skall upprättas när den enskilde har behov av samordnade insatser från både kommun och landsting och är ett viktigt verktyg för att samordnade insatser ska kunna ske på ett effektivt och sammanhållet sätt. Planen ska upprättas när någon av huvudmännen bedömer att det behövs för att individen ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Även den enskilde, dennes närstående eller någon annan kan ta initiativ till att kommun eller landsting prövar om det behövs en plan. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och i samråd med den enskilde. Enligt lagstiftningen ska planen minst innehålla vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än företrädare från kommun eller landsting, och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för själva planen och hur uppföljning av planen skall ske. Om den enskilde har andra planer skall dessa sammankopplas med den samordnade individuella planen. Om det redan finns planer enligt någon annan bestämmelse som täcker behov av insatser från de båda huvudmännen och den planen uppfyller ovanstående krav på vad en plan skall innehålla, behöver en SIP inte upprättas. Det är viktigt att det framkommer i planen hur och när uppföljning skall ske och vem som kallar till uppföljningsmöte. Plan för samordning av habilitering och rehabilitering I SOSFS 2007:10 föreskrivs att plan för samordning ska erbjudas den enskilde när det finns behov av samordning för den enskildes habilitering/rehabilitering. Det är i dagsläget inte klarlagt i detalj om SIP (som beskrivits i kapitlet ovan) i praktiken ska ersätta en sådan plan. Det föreligger nämligen vissa skillnader som främst utgår från att habilitering och rehabilitering är vidare begrepp än hälso- och sjukvård. Innan rättsutredning om planernas förhållande har gjorts är det rimligt att Plan för samordning av habilitering och rehabilitering upprättas i de fall där någon part hävdar att de åtgärder som behöver planeras gemensamt inte specifikt handlar om hälso- och sjukvård (dvs åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador). Förbättringsområden Kunskapen hos medarbetare om olika befintliga planer och rutiner för genomförande av dem i våra verksamheter behöver förbättras. 11

Rutin för gemensamma planer Individuell plan enligt LSS LSS-handläggaren skall erbjuda en individuell plan i samband med beslut om LSSinsats. Det är den enskilde som bestämmer vilka som skall som ska bjudas in till planen och vad som är viktigt att ta upp på mötet. LSS-handläggaren ansvarar för samordning och kallelse till berörda. En individuell plan enligt LSS består av två delar 1. planeringsmöte där den enskilde och de personer/instanser som den enskilde valt att bjuda in, diskuterar och planerar tillsammans vad och på vilket sätt den enskilde vill ha det. Det kan handla om en förändring i livssituationen eller få kunskap om vad olika personer/instanser ansvarar för o s v. 2. skriftligt dokument som beskriver den enskildes plan t ex anledning till planering, den enskildes önskemål och behov, vilka personer/insatser som närvarade, vad som skall göras och när det skall vara klart, nästa uppföljning, vilka som den enskilde anser skall få planen, underskrift från den enskilde som godkänt innehållet. Den person som hjälper den enskilde att upprätta planen är ansvarig för att det skrivs ned i ett dokument. Om man som professionell aktör märker eller får kännedom om att planerade insatser inte kommer till stånd tas, efter godkännande från den enskilde, kontakt med ansvarig LSS-handläggare. Samordnad individuell plan (SIP) enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen Om det redan finns planer enligt någon annan bestämmelse som täcker behov av insatser från de båda huvudmännen och den planen uppfyller vad en samordnad individuell plan ska innehålla behöver den inte upprättas. Finns andra planer ska dessa sammankopplas med SIP. Det är därför viktigt att olika aktörer informerar varandra om vilka planer som finns innan en SIP skrivs. Med fördel kan den enskildes olika planer tas med till mötet. SIP ska erbjudas om en professionell aktör inom kommun eller landsting ser behov av samordning kring en enskild. Efter samråd tar denne initiativ till en samordnad individuell plan. Den instans/person som ser behovet av att en SIP upprättas tar kontakt med berörd verksamhet. 12

Den person som initierar en SIP blir också samordnare och kallar till mötet, om inte annat blir överenskommet. Sekreterare som ansvarar för dokumentationen utses. Planen skickas till berörda parter. Dokumentation att planen upprättats sker i myndighetsjournal, social journal eller patientjournal. När man upprättar en SIP bestäms tydliga mål för samordnade insatser. Vid sittande möte bestäms när uppföljning ska ske och vilka som ska vara med. Om det efter mötet blir uppenbart att planerade insatser inte genomförs som planerat eller inte kommer till stånd skall omgående kontakt tas med ansvarig chef i berörd verksamhet och dokumenteras. Man väntar inte tills uppföljningsmötet. Om man som professionell aktör märker eller får kännedom om att planerade insatser inte kommer till stånd tas, efter godkännande från den enskilde, kontakt med ansvarig chef i berörd verksamhet. Samordnad plan för habilitering och rehabilitering enligt SOSFS 2007:10 Ska erbjudas den enskilde istället för SIP när det finns behov av att samordna habiliterings-/rehabiliteringsinsatser och någon av parterna motsätter sig tillämpning av SIP på grund av att de planerade insatserna inte är hälso- och sjukvård. Av planen ska följande uppgifter framgå: - den enskildes behov, förutsättningar och intressen - mål för insatserna och vilka insatser det gäller - vilka verksamheter och vilken personal som ska genomföra insatserna -en tidsplan - samordningsansvarig personals namn och kontaktuppgifter 13

3 Egenvård Det är viktigt att man som enskild person kan påverka sin egen situation och då behöver man veta vad egenvårdsbegreppet innebär. Detta för att kunna ta ett eget beslut och vara delaktig i utformningen av vård och stödjande insatser. Genom att olika aktörer har kännedom om varandras bedömning får den enskilde en säkrare vård. Ökad kommunikation och samsyn mellan vårdgivare ger en bättre helhet, samordning, kontinuitet och säkerhet. Egenvård är hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att den enskilde kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen. (SOSFS 2009, 2 kap. 1 ). Hälso- och sjukvårdsuppgifter Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. (Hälso.- och sjukvårdslag 1982:763 1. Delegering Någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift överlåter denna till en annan person som saknar formell kompetens för uppgiften (sofs 1997:14) Legitimerad personal (arbetsterapeut, dietist, logoped, läkare, sjuksköterska, sjukgymnast) ansvarar för bedömning, beslut, information, dokumentation och uppföljning av egenvård för barn över sju år och vuxna som tillhör personkrets 1-3 enligt Lagen om stöd och service för vissa personer med funktionshinder. Genom att olika aktörer har kännedom om varandras bedömning får den enskilde en säkrare vård. Ökad kommunikation och samsyn mellan vårdgivare ger en bättre helhet, samordning, kontinuitet och säkerhet. Då kan båda parter göra ett medvetet val angående uppdelning av ansvar mellan legitimerad personal och den enskilde. Förbättringsområden Egenvårdsprocessen har stora brister idag. Arbetet kring egenvårdsfrågor behöver därför fortsätta i någon form av arbetsgrupp med ett nytt uppdrag och ny representation. Avseende samverkan så är samsynen kring tolkningen av de olika begreppen nödvändig. Gemensamma arbetsverktyg och utbildningsinsatser bör upprättas och genomföras. Samrådsgrupp över verksamhetsgränser behöver upprättas för att tolka gråzonsfrågor och stödja implementering i verksamheterna. 14

Rutin för egenvård Modell för bedömning av egenvård och hälso- och sjukvårdsuppgifter Beskrivning av modellen Är åtgärden hälso- och sjukvård? En skiljelinje mellan hälso- och sjukvård och egenvård är om åtgärden kräver medicinskt utbildad personal. Bedömning ska ske i samråd med den enskilde, vårdnadshavare och utförare Bedömningen ska utgå från den enskildes fysiska, psykiska, och kognitiva förmåga samt livssituation. 15

Nej räknas ej som hälso- och sjukvård: Funktionsbevarande arbetssätt Insats och bemötande ska stärka och bevara funktioner och aktiviteter hos varje individ genom att hen ska få möjlighet att utföra det hen kan själv. Arbetssätt/bemötande är stödjande istället för hjälpande. Omvårdnad/Friskvård/Allmänna Råd Aktiviteter/insatser som understödjer en hälsofrämjande livsstil som inte kräver hälsosjukvårds kompetens att genomföra. Bedömning och individuella instruktioner kan dock göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Fysisk aktivitet på recept. Eget omhändertagande. Ja räknas som hälso- och sjukvård Bedömning och riskanalys ska genomföras. Det är den behandlande leg yrkesutövaren som inom sitt ansvarsområde ska bedöma om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Analysera om det finns risker med att åtgärden bedöms som egenvård. Det kan bli olika bedömningar beroende på vem som ska utföra åtgärden. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar för utförandet av åtgärden. Kan välja att delegera åtgärden till annan person som saknar formell kompetens SOFS:97:14 Intyg kan behöva skrivas till Försäkringskassan och kommunens biståndshandläggare angående hälso- och sjukvårdstid. Åtgärden är bedömd som egenvård Den enskilde klarar själv alternativt med närstående Vid behov lämnas instruktion av utförande av åtgärden. Egenvårdsplan upprättas. Den enskilde behöver praktisk hjälp Legitimerad personal har skyldighet att instruera och informera den enskilde/närstående/personal om åtgärden. Egenvårdsplan upprättas. I egenvårdsplanen ska framgå om personal får undervisa varandra eller inte. Vid behov ansöks om bistånd enligt Socialtjänstlagen eller Lagen om stöd och service för vissa personer med funktionshinder. Vid förändrade förutsättning hos den enskilde eller i miljön. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har uppföljningsansvar och ska ompröva sitt beslut om den enskildes förmåga förändras. Iakttagelser från de personer som ser individen i vardagen ska rapporteras till ansvarig leg yrkesutövare. 16

4 Utbildning, handledning och konsultation Allt vård, omsorgs- och behandlingsarbete innebär direkta och oftast nära relationer. Personal exponeras för och konfronteras med svåra livsförhållanden i sitt dagliga arbete, där man är sitt eget arbetsverktyg. För detta behövs ett kontinuerligt och professionellt underhåll i arbetet för att möjliggöra ett framgångsrikt omsorgsarbete. Formerna för detta stöd är handledning, konsultation och olika utbildningssatsningar. Som ett led i att tydliggöra begreppens lik- olikheter har vi gjort följande definitioner. Utbildning Med utbildning avses förnyade kunskaper och nya perspektiv inom aktuellt ämnesområde som kan ges via föreläsningar eller kurser. Utbildningssatsningar vänder sig framför allt till personal som i sitt dagliga arbete riktar sig till människor med olika funktionsnedsättningar. Utbildning erbjuds huvudsakligen av Vuxenhabiliteringen. (Barn- och ungdomshabiliteringen ha inte utbildning i sitt uppdrag). Handledning Handledning är ett professionellt stöd. Målet är att öka kunskapen, förbättra metoderna och öka medvetenheten om sig själv som personal så att det gagnar den enskilde. Syftet är en fördjupning av kompetensen inom området. Handledning kan bedrivas såväl enskilt som i grupp. Det skall ske regelbundet, långsiktigt och med tydliga ramar. Med ramar avses mål, former, ansvarsfördelning e t c. Handledning är inte arbetsledning eller kontroll. Konsultation Konsultation syftar också till att vara ett professionellt stöd. Konsultanden ber om hjälp med ett yrkesproblem, som antas ligga inom konsultens kompetensområde. Konsulten bidrar med kompletterande kunskap från sitt kompetensområde. Jämfört med handledning är dock konsultationen mera konkret och specifikt inriktad, dessutom är kraven på långsiktighet och regelbundenhet inte så höga som vid handledning. Konsultation är heller inte arbetsledning eller kontroll. Det krävs samtycke av av den enskilde/dess företrädare för att kunna åta sig uppdraget. Konsultationstillfällen skall dokumenteras i journalen. Förbättringsområden En mer systematisk och regelbunden behovsinventering inom Handikappomsorgen är önskvärd. Från Vuxenhabiliteringen kan utbildningsutbudet fortsatt utvecklas liksom informationen om det. Möjligheten att utveckla Barn- och ungdomshabiliteringens uppdrag inom utbildningsområdet bör undersökas. 17

Rutin kring utbildning, handledning och konsultation Basutbildning Vuxenhabiliteringen - Återkommande utbud skickas från vuxenhabiliteringen till chefer samt verksamhetsutvecklare på Handikappomsorgen terminen innan den verkställs. - Behovsinventering av basutbudet görs kontinuerligt av verksamhetsutvecklaren i samband med årlig avstämning. - Övriga mer specifika utbildningar ansvarar respektive chef inom Handikappomsorgen för att den planeras tillsammans med Vuxenhabiliteringen. - Betalas av beställande verksamhet Barn- och ungdomshabiliteringen har inte motsvarande basutbildningsuppdrag som Vuxenhabiliteringen. Om behov av särskilda utbildningsinsatser uppstår inom de kommunala verksamheterna är man välkommen att aktualisera dessa till sektionschef inom Barn- och ungdomshabiliteringen för ställningstagande till genomförande. Handledning Vuxenhabiliteringen - Kan även gälla personalgrupper som arbetar med klienter som inte är kända på vuxenhabiliteringen. - Beställning till ansvarig chef vid Vuxenhabiliteringen görs av arbetsledningen i kommunen. - Betalas av beställande verksamhet. Barn- och ungdomshabiliteringen - Barn- och ungdomshabiliteringen har ett mer begränsat uppdrag än Vuxenhabiliteringen. Vid behov kan dock förfrågan från arbetsledning i kommunen ställas till sektionschef på Barn- och ungdomshabiliteringen -Sektionschef tar därefter tar ställning till möjligheten att anta handledningsuppdraget. - Betalas av beställande verksamhet. Konsultation - Insats till nätverket relaterad till en aktuell klient/patient som har lämnat samtycke. - Kan ges till både närmaste personal och andra kollegor inom hälso- och sjukvård. - Kontakt tas från arbetsledningen i kommunen med aktuell habiliteringsverksamhet; den enskildes samordnare eller ansvarig chef. - Avgränsade insatser, oftast 1-3 tillfällen. - Ingen kostnad Förfrågan Vid förfrågan om utbildning, handledning eller konsultation används blanketten på nästa sida. 18