Kvalitetsgranskning av läkarintyg

Social Insurance Report Kvalitetsgranskning av läkarintyg En del av sjukskrivningsmiljarden år 2011 ISSN 1654-8574

Utgivare: Upplysningar: Webbplats: Försäkringskassan Analys och prognos Peje Bengtsson 010-116 90 62 pererik.bengtsson@forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se

Förord Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har olika roller i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården ansvarar för att bedöma hur en sjukdom påverkar förmågan att utföra de arbetsuppgifter man har. Läkarintyget är ett av flera underlag som ligger till grund för Försäkringskassans beslut om sjukpenning. Genom läkarintyget ger läkaren Försäkringskassans handläggare nödvändig information om diagnos, bedömt funktionstillstånd och bedömd arbetsförmåga. För att Försäkringskassan ska kunna göra korrekta bedömningar är det viktigt att läkarintyget innehåller korrekta, relevanta och nödvändiga uppgifter. Läkarintyget är således en mycket viktig länk mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. I statens och Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) överenskommelse om sjukskrivningsmiljarden uppmärksammades vikten av god kvalitet i de medicinska underlagen för att skapa en effektiv sjukskrivningsprocess. I överenskommelsen fastställdes att de medicinska underlagen skulle hålla en viss kvalitet för att landstingen skulle få ta del av medlen. Denna rapport innehåller resultatet av årets granskning som gjorts för att följa upp den del av överenskommelsen som berör de medicinska underlagens kvalitet. Detta är andra året som Försäkringskassan ansvarat för granskningen av läkarintyg för att fastställa landstingens måluppfyllelse. Jämförelser med 2010 års resultat redovisas också i rapporten. Agneta Nilsson Engman har ansvarat för granskningens planering och genomförande. Hon har också ansvarat för rapporten. I det arbetet har också Jacob Stafstedt, Katrin Kraus och Peje Bengtsson bidragit med statistiska analyser och insatser för att färdigställa rapporten. Ett särskilt tack riktas också till Hans Ekholm, som i egenskap av extern granskare, lämnat värdefulla kommentarer, liksom till Cecilia Oldertz för det arbete som lagts ned på granskning och förslag till justeringar av rapportutkastet. Övriga synpunkter som lämnats har vi också tacksamt tagit emot och efter bästa förmåga sökt beakta. Stockholm i december 2012 Magdalena Brasch Verksamhetsområdeschef Ohälsa Avdelningen för analys och prognos

Innehåll Sammanfattning... 5 1 Inledning... 7 1.1 Uppdraget... 7 1.2 Syfte... 7 1.3 Bakgrund... 7 1.4 Tidigare studier... 8 2 Metod... 9 2.1 Urvalsram... 9 2.2 Urval, bortfall och viktning... 10 2.3 Bakgrundsuppgifter... 10 2.4 Förberedelser inför granskningen... 11 2.5 Granskningens genomförande... 11 3 Resultat... 14 3.1 Urval och bortfall... 14 3.2 Kvalitet på intygen, år 2011... 15 3.3 Utveckling sedan 2010... 16 3.4 Resultat per granskningsfråga... 17 3.5 Resultatet i relation till bakgrundsvariabler... 25 4 Slutsatser... 27 4.1 Sjukskrivningsmiljarden... 27 4.2 Komplettering av läkarintyg... 28 4.3 Slutord... 29 Bilaga 1 Antalet intyg som ingår i kvalitetsbedömningen... 31 Bilaga 2 Landstingens relativa resultat... 33 Bilaga 3 Bakgrundsvariablernas fördelning i intygen från respektive landsting... 45 Bilaga 4 Komplettering av läkarintyg... 51

Sammanfattning I regleringsbrevet för 2011 fick Försäkringskassan i uppdrag att följa upp och betala ut den så kallade sjukskrivningsmiljarden. En del av detta uppdrag var att följa upp det villkor som avser kvaliteten på de medicinska underlagen/läkarintygen. För att landstingen ska få ta del av medel från sjukskrivningsmiljarden måste 80 procent av läkarintygen som inkommit till Försäkringskassan hålla god kvalitet. I denna rapport redovisas resultatet av den genomförda kvalitetsgranskningen av 9 958 läkarintyg, som gjorts i syfte att betala ut medel till landstingen. Utöver resultatet avseende sjukskrivningsmiljarden redovisas i en bilaga även i vilken utsträckning som Försäkringskassan har begärt komplettering av de granskade intygen. I rapporten görs även jämförelser med resultatet av förra årets studie av läkarintyg som genomfördes för att följa upp och betala ut sjukskrivningsmiljarden för år 2010. Överenskommelsen hade för år 2010 målet att 50 procent respektive 70 procent av de inkomna läkarintygen skulle vara av god kvalitet för att utbetalning skulle ske från sjukskrivningsmiljarden. Det var 15 av 21 landsting som nådde 50-procentsmålet och den genomsnittliga andelen godkända intyg på riksnivå var ca 45 procent. Resultat avseende sjukskrivningsmiljarden 2011 Inget landsting klarade den i överenskommelsen satta gränsen på 80 procent intyg med god kvalitet, vilket innebär att inga medel utbetalas från sjukskrivningsmiljarden i denna del. Kalmar och Jönköping hade högst andel intyg med god kvalitet hade, cirka 62 respektive 60 procent, medan Stockholm och Västmanland hade lägst andel godkända intyg, båda cirka 46 procent. På riksnivå var andelen godkända intyg cirka 54 procent. I likhet med det föregående året var det framför allt uppgifterna om aktivitetsbegränsning som inte uppfyllde kraven på god kvalitet. Därefter kom uppgifterna om funktionsnedsättning och motivering till varför den i det försäkringsmedicinska beslutsstödet rekommenderade sjukskrivningstiden överskrids. Andelen godkända intyg på riksnivå har ökat jämfört med det föregående årets granskning. Även andelen intyg med god kvalitet har ökat något avseende uppgifterna om aktivitetsbegränsning, funktionsnedsättning och motivering till varför den i det försäkringsmedicinska beslutsstödet rekommenderade sjukskrivningstiden överskrids. 5

Jämfört med förra årets granskning är det mindre skillnad mellan de olika landstingen. Det beror på att de landsting som hade den lägsta andelen godkända intyg har förbättrat sitt resultat från förra årets cirka 30 procent till årets cirka 46 procent. Det är positivt att den totala andelen medicinska underlag med god kvalitet har ökat på riksnivå. Det finns dock fortfarande brister i kvalitet i nästan hälften av intygen och det är inte någon större skillnad jämfört med förra året när det gäller resultatet för landstingen med högst andel med god kvalitet. I likhet med det föregående året visar den nu genomförda studien även att Försäkringskassan oftare bör begära komplettering av bristfälliga läkarintyg. Resultaten visar att det finns behov av att föra en dialog både internt på Försäkringskassan och externt med hälso- och sjukvårdens representanter avseende dels möjligheten att nå en högre andel läkarintyg med god kvalitet för landstingen, dels vad Försäkringskassan bör göra för att komplettera bristfälliga intyg i de fall då detta är nödvändigt för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. Resultaten pekar också på att både hälso- och sjukvården som utfärdar läkarintygen och Försäkringskassan som bedömer läkarintygen har svårigheter i sitt arbete när det gäller uppgift om aktivitetsbegränsning, som är den mest centrala informationen i läkarintyget för bedömningen av rätten till sjukpenning. Uppgift om aktivitetsbegränsning är den uppgift som fäller flest intyg i denna granskning. Det är också den uppgift som oftast borde ha kompletterats av Försäkringskassan. En dialog avseende aktivitetsbegränsning bör ske både internt på Försäkringskassan och externt med hälso- och sjukvårdens representanter. Studien visar att det arbete som under lång tid pågått och pågår både på Försäkringskassan och inom hälso- och sjukvården, och i samverkan mellan dessa båda aktörer, med att förbättra kvaliteten på de medicinska underlagen kommer att vara väsentligt även framöver. 6

1 Inledning 1.1 Uppdraget I regleringsbrevet för 2011 fick Försäkringskassan i uppdrag att följa upp och betala ut den så kallade sjukskrivningsmiljarden, det vill säga den överenskommelse som slutits mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om åtgärder för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess under 2010 2011. En del av detta uppdrag är att följa upp det villkor som avser kvaliteten på läkarintyg. För att utbetalning ska ske från sjukskrivningsmiljarden i denna del måste, enligt överenskommelsen, minst 80 procent av landstingets läkarintyg klara kvalitetskraven. I denna rapport redovisas resultatet av den genomförda kvalitetsgranskningen av läkarintyg, som gjorts i syfte att betala ut medel till landstingen. Utöver detta redovisas, i bilaga 4, i vilken utsträckning som Försäkringskassan har begärt komplettering av de granskade intygen. I rapporten görs även vissa jämförelser med resultatet av den studie som genomfördes för ett år sedan. Överenskommelsen hade för år 2010 målet att 50 procent respektive 70 procent av de inkomna läkarintygen skulle hålla god kvalitet för att utbetalning skulle ske från sjukskrivningsmiljarden. 1.2 Syfte Huvudsyftet med granskningen av läkarintyg från landstingen var att fastställa vilka landsting som har sådan kvalitet i sina läkarintyg att de når gränsen på 80 procent som fastställts i överenskommelsen mellan staten och SKL. Utöver detta har syftet med studien varit att få en bild av i vilken utsträckning Försäkringskassan har begärt komplettering av läkarintygen samt att se om och i så fall hur resultatet förändrats från förra årets granskning både vad gäller kvalitet i läkarintygen och i vilken utsträckning Försäkringskassan har kompletterat intygen. 1.3 Bakgrund Sjukskrivningsmiljardens utbetalningsmodell för 2010 2011 är tvådelad och består av dels en villkorad del som är kopplad till konkreta åtgärder som hälso- och sjukvården ska genomföra, dels en rörlig del kopplad till förändringar i sjukfrånvaron. I överenskommelsen mellan staten och SKL beskrivs villkoret för 2011 avseende kvalitet på läkarintyg på följande sätt: 7

Villkor 2 = 150 miljoner kronor Kvaliteten på de medicinska underlagen som hälso- och sjukvårdens läkare skickar till Försäkringskassan ska förbättras. De medicinska underlagen i ärenden om sjukpenning som inkommer från hälso- och sjukvårdens läkare ska i minst 80 procent av ärendena som initierats under 2011 hålla en sådan kvalitet med avseende på samtliga de obligatoriska uppgifter som krävs för beslut i sjukpenningärenden. Om villkoret uppfyllts betalar Försäkringskassan ut landstingets andel av 150 miljoner kronor 2012. Ersättning till landstingen i sjukskrivningsmiljardens villkorade del utgår från länets befolkningsandel i förhållande till villkorsbeloppet. För villkoret som rör kvalitet i läkarintyg är beloppet 150 miljoner kronor avsatt för 2011. Ett landsting med en befolkningsandel på exempelvis 3 procent av landets befolkning kan då maximalt ersättas med 3 procent av 150 miljoner kronor, det vill säga 4,5 miljoner kronor. Efter att resultatet av granskningen var färdigställt beslutade Försäkringskassan vilka landsting som skulle beviljas medel och hur mycket. Då inget landsting uppnådde gränsen på 80 procent betalades inga medel ut till landstingen. 1.4 Tidigare studier Tidigare studier från Försäkringskassan 1, Riksrevisionen 2 samt Inspektionen för socialförsäkringen 3 har visat att kvaliteten på läkarintyg är bristfällig. Med bristfällig kvalitet avses i dessa studier att läkaren inte i tillräcklig utsträckning har fyllt i de uppgifter som Försäkringskassan behöver för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. I 74, 73 respektive 87 procent av de granskade läkarintygen fanns inte tillräckliga uppgifter enligt dessa studier. Även den studie som Försäkringskassan genomförde förra året som en del i att följa upp och betala ut sjukskrivningsmiljarden visade att kvaliteten på läkarintyg är bristfällig. I 55 procent av de granskade läkarintygen fanns brister i kvaliteten. 4 Den nu aktuella studien som redovisas i denna rapport genomfördes på samma sätt som den studie Försäkringskassan genomförde förra året som en del i att följa upp och betala ut sjukskrivningsmiljarden. Det finns dock skillnader i genomförandet av övriga ovan nämnda studier och den nu aktuella studien, vilket försvårar jämförelser av andelen ärenden som uppvisar en godkänd kvalitetsnivå. 1 2 3 4 Kvalitet på intyg och utlåtanden från läkare, Försäkringskassan (Dnr 31507-2009). Beslut om sjukpenning har Försäkringskassan tillräckliga underlag? Riksrevisionen (RiR 2009:7). Försäkringskassans hantering av underlag för beslut om sjukpenning, Inspektionen för socialförsäkringen 2011:8. Kvalitetsgranskning av läkarintyg. En del av sjukskrivningsmiljarden, Socialförsäkringsrapport 2011:12. 8

Dessa tidigare studier granskade fler uppgifter i läkarintyget än vad som är gjort i den studie som nu har genomförts. Exempelvis inkluderar dessa studier de även resultat avseende om läkaren tagit ställning till arbetslivsinriktad rehabilitering och om läkaren tagit ställning till om patienten kommer att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete (prognos) till grund för om läkarintyget skulle bedömas vara av god kvalitet. Dessutom har nu endast krävts att läkaren uppger yrke, medan tidigare studier har ställt kravet att den försäkrades arbetsuppgifter ska anges. Resultatet i den nu aktuella studien bygger på både förstagångsintyg och intyg i pågående ärenden, och endast på läkarintyg från landsting 5 och inte läkarintyg från företagshälsovård respektive intyg från läkare med ersättning enligt den nationella taxan. 2 Metod 2.1 Urvalsram I urvalsramen inkluderades alla läkarintyg 6 som inkom till Försäkringskassan under december 2011 och januari 2012 och som ingick i sjukpenningärenden 7 som startat under 2011 eller 2012. Detta innebär att både förstagångsintyg och intyg i pågående ärenden ingick i urvalsramen. Från urvalsramen exkluderades sådana läkarintyg där uppgift fanns om att intyget utfärdats av företagshälsovård (FHV) alternativt av läkare med ersättningen enligt den nationella taxan. 8 9 Detta resulterade slutligen i en urvalsram som bestod av 261 888 läkarintyg. För alla läkarintyg i urvalsramen lades även på information om vilket landsting som vårdgivaren som utfärdat det aktuella intyget tillhörde. Information om vårdgivarens landsting saknades dock för ett stort antal intyg och för dessa lades i stället på information om vilket landsting som den försäkrade som läkarintyget tillhörde bodde i. 10 Därmed kunde urvalsramen stratifieras på län/landsting vilket var en förutsättning för att kunna dra urvalet. 5 Häri ingår dock intyg från privata läkare med vårdavtal. 6 Blankettnummer FK 7263. 7 Häri ingår även rehabiliteringspenning. 8 Information om huruvida vårdgivaren var företagshälsovård eller hade ersättning enligt den nationella taxan saknades dock för ett stort antal läkarintyg, varvid alla dessa inte kunde sorteras bort från urvalsramen. Se vidare under Urval, bortfall och viktning. 9 Att intyg från FHV och intyg från läkare med ersättningen enligt den nationella taxan exkluderades beror på att det är SKL som representant för landstingen som ingått överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden med staten. 10 Innan denna urvalsstrategi valdes, genomfördes en kontroll för att undersöka den försäkrades rörlighet mellan olika landsting. Denna rörlighet var marginell och bedömdes därför inte påverka resultatet. 9

2.2 Urval, bortfall och viktning Av praktiska skäl är det inte möjligt att utvärdera kvaliteten i alla läkarintyg. Ett stratifierat urval har därför dragits. Urvalet används för att skatta hur det ser ut i hela populationen av läkarintyg i respektive landsting. Eftersom inte alla intyg har undersökts utan endast en delmängd kan resultaten från urvalet avvika något från förhållandena i hela populationen. Denna avvikelse anges med hjälp av felmarginaler i form av 95 procentiga konfidensintervall. För varje landsting drogs ett obundet slumpmässigt urval (OSU). Förutsättningen för beräkningen av urvalsstorlek var att den statistiska felmarginalen skulle vara något mindre än 5 procentenheter. Ett problem vid skapandet ar urvalsramen var att Försäkringskassans dataregister i vissa fall saknar information om intyget var utfärdat av företagshälsovård eller av läkare med ersättningen enligt den nationella taxan, om intyget avsåg svar på tidigare begärd komplettering eller om intyget tillhörde ett annat ärendeslag än sjukpenning och rehabiliteringspenning. Det togs med i beräkningen i skapandet av designen av urvalstrategin att granskarna skulle lägga undan sådana kvarvarande läkarintyg när de upptäckte dem. 11 Sammanlagt drogs ett urval på 15 404 intyg, varav cirka 10 020 intyg skulle granskas fördelat på de 21 landstingen för att uppfylla kriteriet ± 5 % statistisk felmarginal. Slutligen granskades 9 958 intyg fördelat på de 21 landstingen, vilket således är ett bortfall med 62 intyg. 12 De granskade 9 958 intygen motsvarar cirka 4 procent av urvalsramen på 261 888 läkarintyg. Fördelen med den aktuella urvalsstrategin var att åstadkomma så liten statistisk felmarginal som möjligt per landsting eftersom dessa var de primära undersökningsobjekten. Dock kräver urvalsförfarande att en viktning görs när resultaten analyseras på riksnivå, för att justera för den ickeproportionerliga urvalsstrategin. Viktning innebär att undersökningsenheter i strata som är över- eller underrepresenterade i efterhand kompenseras med en vikt som motsvarar deras relativa andel i populationen. 2.3 Bakgrundsuppgifter Inför den analys som här presenteras har uppgifter om kön, ålder, födelseland samt uppgift om intyget har inkommit elektroniskt eller per brev tagits fram från Försäkringskassans dataregister. Den sistnämnda uppgiften har dock enbart kunnat föras på mindre än hälften av intygen i urvalet varför den inte kunnat användas i analysen. 11 Detta skedde avseende 1 346 intyg. 12 Bortfallet var relativt jämnt fördelat på de 21 landstingen varför bedömningen görs att bortfallet inte påverkar resultatet varken på riksnivå eller per landsting. 10

2.4 Förberedelser inför granskningen Granskningsformulär med tillhörande instruktioner togs fram av en arbetsgrupp bestående av en verksamhetsutvecklare från avdelningen för försäkringsprocesser, en försäkringssamordnare från Försäkringskassans lokala försäkringscenter, en försäkringsmedicinsk rådgivare samt en analytiker från avdelningen för analys och prognos. Det gjordes endast mindre förändringar jämfört med det granskningsformulär och instruktioner som användes till förra årets granskning. Förändringarna gjordes i förtydligande syfte med utgångspunkt från svårigheter som diskuterats vid granskningen året innan. Bedömningen är att förändringarna var så små att de inte påverkar jämförbarheten med förra årets granskning. För att fånga upp eventuella behov av ytterligare förtydliganden av granskningsformulär och instruktioner, skillnader i granskarnas bedömningar av läkarintygen samt problem med urvalet genomfördes en provgranskning. Samtliga 23 granskare som senare deltog i granskningen deltog även vid provgranskningen. Efter genomförd provgranskning gick arbetsgruppen, med frågeformulär och instruktioner som utgångspunkt, igenom samtliga läkarintyg som använts under provgranskningen. Resultat av provgranskningen gicks igenom och diskuterades sedan tillsammans med granskarna inför den slutliga granskningen. Syftet med dessa genomgångar var att öka förutsättningarna för att granskarnas bedömningar skulle göras så enhetliga som möjligt. 2.5 Granskningens genomförande Granskningen genomfördes den 20 februari 16 mars 2012. Under denna period träffades samtliga granskare för gemensam granskning vid fem tillfällen. Vid dessa tillfällen var arbetsgruppen samt en försäkringsmedicinsk rådgivare närvarande för att svara på de frågor som uppstod. Resterande tid genomfördes granskningen på hemmakontoret. Om det under tiden på hemmakontoret uppstod frågor kontaktade granskarna arbetsgruppen och/eller försäkringsmedicinsk rådgivare. De svar som då gavs delgavs samtliga granskare. Av de 23 granskare som genomförde granskningen var det 14 som även var med vid förra årets granskning. De flesta granskare var s.k. specialister 13 på sjukpenning och kom från samtliga Försäkringskassans verksamhetsområden Nord, Syd, Väst och Öst. Granskarna granskade inte intyg från det verksamhetsområde som de själva arbetade inom. Utöver detta fördelades intygen från samtliga landsting jämnt på samtliga granskare. Detta innebar exempelvis att intyg från alla landsting som tillhör verksamhetsområde Nord spreds ut och granskades av 13 Specialist är en särskild yrkesroll på samtliga Försäkringskassans kontor som innebär att man ska ge handläggarna stöd och vägledning i tolkning och tillämpning av försäkringens regler. 11

samtliga granskare som tillhörde de övriga verksamhetsområdena Syd, Väst och Öst. Varje landsting granskades av antingen 17 eller 18 olika granskare. 2.5.1 Kriterier för god kvalitet på läkarintyget God kvalitet i denna studie fick till följd att läkarintyget godkändes. Om minst 80 procent av intygen godkändes inom ett landsting skulle landstinget få utbetalning i enlighet med överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden. Då syftet med studien primärt var att granska det enskilda läkarintyget och inte Försäkringskassans handläggning har denna studie endast undersökt om den efterfrågade uppgiften finns i läkarintyget. Exempelvis har en uppgift om aktivitetsbegränsning godkänts om den av läkaren nedtecknade uppgiften är en aktivitetsbegränsning, men det har inte krävts att läkaren också ska ha beskrivit hur omfattande konsekvenserna är för individen. Detta har minimerat inslaget av bedömning/värdering. Den enda frågan som har ett tydligt inslag av bedömning är frågan om motiveringen är tillräcklig i de fall läkaren överskridit rekommenderad sjukskrivningstid enligt det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Försäkringskassan fattar inte enbart sina beslut om rätt till ersättning på uppgifterna i ett enskilt läkarintyg, utan även på uppgifter från andra utredningar som gjorts i ärendet. Kopplingen till huruvida Försäkringskassan har ett tillräckligt underlag för beslut är således inte given. Ett läkarintyg som i denna undersökning har godkänts kan ändå sakna tillräckliga uppgifter för beslut om rätten till sjukpenning om de nödvändiga uppgifterna inte framgår av ärendet i övrigt. På samma vis kan ett läkarintyg som bedömts vara bristfälligt i denna studie anses vara tillräckligt för beslut eftersom det finns annat underlag i det aktuella ärendet. Konsekvensen av detta är att granskningen till sin karaktär varit teknisk i det avseende att Försäkringskassan har fastställt övergripande kriterier som ska vara uppfyllda för att läkarintyget ska anses ha tillräckligt god kvalitet. Syftet med detta förhållningssätt, tillsammans med de avstämningar som genomfördes inför och löpande under granskningen samt att flera granskare granskade varje landsting, var att minska risken för olika bedömningar samt att öka säkerheten och precisionen i det resultat som slutligen kan leda till utbetalning av medel till landstingen. Blanketten Läkarintyg enligt 27 kap. 25 SFB, FK7263, består av 17 olika fält. Att alla fälten inte är ifyllda behöver inte betyda att läkarintyget måste kompletteras. Central information i läkarintyget vid bedömningen av arbetsförmågan är diagnos samt uppgifter om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Det är huvudsakligen utifrån dessa uppgifter, i kombination med övriga uppgifter i intyget, som Försäkringskassan bedömer den försäkrades arbetsförmåga. Som ovan nämnts påverkades inte landstingens resultat av uppgifterna om läkaren tagit ställning till om arbetslivsinriktad rehabilitering är aktuell samt om läkaren tagit ställning till om patienten kommer att få tillbaka sin arbets- 12

förmåga i nuvarande arbete (prognos). Detta beror på att det i kraven i överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden framhålls att läkarintygets kvalitet ska bedömas utifrån uppgifter som krävs för beslut i sjukpenningärenden. Uppgifterna om arbetslivsinriktad rehabilitering och prognos är inte nödvändiga för att bedöma rätten till sjukpenning. Däremot kan dessa uppgifter behövas för handläggningen i övrigt. Granskarna bedömde läkarintyget i sin helhet. Detta innebar att även om de uppgifter som efterfrågades inte fanns i rätt fält på läkarintyget bedömdes läkarintyget ha god kvalitet om uppgiften/uppgifterna fanns någonstans i läkarintyget. I denna studie ansågs, i likhet med förra årets granskning, läkarintyget ha god kvalitet om nedanstående uppgifter fanns beskrivna enligt de instruktioner som gavs till granskarna: Diagnoskod enligt ICD-10. Status/funktionsnedsättning. Aktivitetsbegränsning. Att det framgår vilka arbetsuppgifter läkaren bedömt arbetsförmågan i förhållande till. Graden av nedsättning och tidsperiod. Vad läkaren baserar sina uppgifter på. Motivering till överskriden tid avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Dessutom krävdes att hela läkarintyget var läsligt vad gäller samtliga de ovan efterfrågade uppgifterna. Om samtliga ovanstående uppgifter fanns bedömdes läkarintyget ha god kvalitet. Om läkarintyget bedömdes ha brister i kvalitet i en eller flera av ovanstående uppgifter genom att de saknades helt eller inte var beskrivna i enlighet med de instruktioner som gavs till granskarna så bedömdes det inte uppvisa god kvalitet. Det fanns dock några undantag. Om det aktuella läkarintyget innehöll en diagnos som när den kopplad till det uppgivna yrket gör att intyget inte behöver innehålla några fler uppgifter, så bedömdes läkarintyget ha god kvalitet. Detta gällde endast läkarintyg där det bedömdes vara orimligt att begära in en komplettering. 14 Följande är exempel på situationer där ovanstående kunde förekomma: 1. Operationssituationer, i vilka det av läkarintyget framgår att den försäkrade är arbetsoförmögen, exempelvis genom att han eller hon vårdas inneliggande. 14 148 av de granskade intygen bedömdes ha god kvalitet då de tillhörde denna kategori. 13

2. Livets slutskede, i vilka det av diagnosen eller beskrivningen på läkarintyget framgår att den försäkrade är arbetsoförmögen. Ett annat undantag avsåg läkarintyg gällande avstängning enligt smittskyddslagen. Här räckte det med att det i läkarintyget framkom att det avsåg smitta så behövdes inga fler uppgifter och läkarintyget bedömdes då ha god kvalitet. 15 3 Resultat I detta avsnitt redovisas resultatet avseende granskningen av läkarintyg från landsting, som låg till grund för vilka landsting som nådde den i överenskommelsen satta gränsen på 80 procent intyg med god kvalitet. Resultatet av om Försäkringskassan begär komplettering av bristfälliga intyg redovisas i bilaga 4 Komplettering av läkarintyg. Redovisningen inleds med resultaten avseende andelen godkända intyg på riksnivå och för respektive landsting. Efter detta redovisas en jämförelse mot föregående års resultat. Avslutningsvis redovisas resultatet för varje granskningsfråga. Dessa resultat visas för överskådlighet och av utrymmesskäl endast för riket i tabellform och sedan kommenteras i text de övergripande resultaten för landstingen. Samtliga resultat avseende riket är viktade. I bilaga 2 redovisas landstingens resultat i form av grafer som beskriver det enskilda landstingets avvikelser från riket. 3.1 Urval och bortfall Av de 10 020 intyg som enligt urvalet skulle ha granskats kom slutligen 9 958 läkarintyg att ingå i resultaten. Bortfallet på 0,6 procent av läkarintygen i urvalet är litet och fördelar sig relativt jämnt över de olika landstingen, varför bedömningen görs att resultaten inte kommer att påverkas märkbart av bortfallet. Ingen kompletteringsgranskning bedömdes som nödvändig för att säkerställa uppfyllandet av kriteriet 5 procentenheter statistisk felmarginal för andelen läkarintyg med god kvalitet per landsting. Urvalsram, urvalsstorlek, andel intyg från respektive landsting, andel intyg i urvalsramen som har ingått i undersökningen inom varje landsting och vikter för beräkning av resultaten på riksnivån visas i tabell B1.a i bilaga 1. Fördelningen av granskade intyg visar att högst antal intyg granskades från landstingen i Stockholm, Västra Götaland och Skåne medan minst antal intyg granskades från landstinget på Gotland. Det syns också i tabell B1.a att urvalsramen, dvs. inkomna läkarintyg under undersökningsperioden, är störst för landstingen i Västra Götaland (48 317 inkomna intyg) och Stockholm (48 075 intyg). Endast ungefär 1 procent av de inkomna intygen i dessa landsting ingår i granskningen. För landstinget i Gotland inkom under undersökningsperioden 1 200 läkarintyg varav 352 (29,3 %) ingick i gransk- 15 Endast 11 av de granskade intygen avsåg avstängning enligt smittskyddslagen. 14

ningen. För att utvärdera resultaten på riksnivån måste det korrigeras för dessa skillnader med hjälp av vikter. Vikterna som används i den föreliggande undersökningen anges i den sista kolumnen av tabell B1.a. 3.2 Kvalitet på intygen, år 2011 Sammantaget bedömdes 53,9 procent av rikets intyg ha god kvalitet. Konfidensintervallet med 95 procent konfidensgrad innefattar värden mellan 52,6 procent och 55,2 procent läkarintyg med god kvalitet. Drygt hälften av rikets läkarintyg bedöms alltså ha god kvalitet. För varje läkarintyg krävdes, som nämnts ovan, att samtliga efterfrågade uppgifter fanns i intyget för att det skulle bedömas ha god kvalitet. Tabell 1 visar för varje landsting antal och andel läkarintyg med god kvalitet och konfidensintervallet för andelen läkarintyg med god kvalitet i landstinget. Resultatet visar att inget av de 21 landstingen klarar den i överenskommelsen satta gränsen på 80 procent intyg med god kvalitet. Högst andel intyg med god kvalitet har Kalmar och Jönköping, cirka 62 respektive 60 procent i urvalet, medan Stockholm och Västmanland har lägst andel intyg med god kvalitet, båda cirka 46 procent i urvalet. 15

Tabell 1 Kvalitet på intygen, per landsting, redovisade som punktskattning 16 och med konfidensintervall Urval Antal intyg Andel intyg med god God kvalitet Brister i kvalitet kvalitet (i procent) 95 % konfidensintervall Nedre gräns Övre gräns Blekinge 458 239 219 52,2 48,0 56,3 Dalarna 478 249 229 52,1 47,9 56,2 Gotland 352 196 156 55,7 52,0 59,3 Gävleborg 484 263 221 54,3 50,2 58,5 Halland 482 268 214 55,6 51,4 59,8 Jämtland 465 227 238 48,8 44,7 52,9 Jönköping 484 288 196 59,5 55,3 63,7 Kalmar 472 292 180 61,9 57,8 65,9 Kronoberg 468 264 204 56,4 52,3 60,6 Norrbotten 481 269 212 55,9 51,7 60,1 Skåne 500 284 216 56,8 52,5 61,1 Stockholm 506 231 275 45,7 41,4 49,9 Södermanland 478 276 202 57,7 53,5 61,9 Uppsala 480 272 208 56,7 52,5 60,9 Värmland 471 263 208 55,8 51,7 60,0 Västerbotten 483 263 220 54,5 50,2 58,7 Västernorrland 479 267 212 55,7 51,6 59,9 Västmanland 471 218 253 46,3 42,1 50,5 Västra Götaland 502 288 214 57,4 53,1 61,7 Örebro 477 241 236 50,5 46,3 54,7 Östergötland 487 261 226 53,6 49,3 57,8 Riket* 9 958 5 368 4 590 53,9 52,6 55,2 *Anm.: Rikets resultat har vägts samman med hjälp av de vikter som redovisas i tabell B1.a i bilaga 1. Därför blir rikets antal intyg med god kvalitet respektive med brister i kvalitet inte lika med en summering av landstingens siffror i tabellen. 3.3 Utveckling sedan 2010 Utvecklingen sedan förra året har varit olika i olika landsting. Generellt har andelen godkända intyg för riket ökat, från 45,3 procent till 53,9 procent. Det kan konstateras att det jämfört med förra årets granskning är mindre skillnad mellan de olika landstingen. Förra året var spridningen bland stickprovsandelarna från cirka 30 procent (Västra Götaland) till cirka 61 procent (Jämtland). I år är spridningen från cirka 46 procent (Stockholm) till cirka 62 procent (Kalmar). Tabell 2 visar skillnaderna mellan år 2011 och 2010 i kvalitet på läkarintyg uppdelat på län. Jämfört med förra årets granskning har 10 landsting ökat sin andel godkända intyg signifikant, medan 2 landsting minskat sin andel. De 10 landsting som ökat (i fallande skala med störst andel först): Västra Götaland, Gävleborg, Värmland, Östergötland, Västmanland, Kalmar, Västernorrland, Uppsala, Halland och Södermanland. De två landsting som 16 Punktskattningen motsvarar stickprovsandelen, den andelen godkända intyg som hittades i urvalet. 16

har minskat sin andel läkarintyg med god kvalitet är Jämtland och Blekinge. Övriga landsting bedöms ha ungefär samma andel godkända intyg jämfört med förra året. Tabell 2 Skillnaden i kvalitet på intygen mellan år 2010 och 2011, per landsting, redovisade som punktskattning och med 95 % konfidensintervall Andel intyg med god kvalitet 2010 (i procent) Andel intyg med god kvalitet 2011 (i procent) Skillnad mellan 2011 och 2010 (i procentenheter) 95 % konfidensintervall för skillnaden mellan 2011 och 2010 Nedre Övre gräns gräns Blekinge 59,7 52,2 7,5 12,7 2,3 Dalarna 49,6 52,1 2,5 2,5 7,5 Gotland 51,6 55,7 4,1 1,1 9,3 Gävleborg 38,9 54,3 15,4 10,4 20,5 Halland 47,7 55,6 7,9 2,9 12,9 Jämtland 60,9 48,8 12,1 17,1 7,1 Jönköping 60,4 59,5 0,9 6,0 4,2 Kalmar 50,9 61,9 10,9 5,8 16,1 Kronoberg 55,3 56,4 1,1 4,0 6,2 Norrbotten 60,0 55,9 4,0 9,1 1,0 Skåne 56,9 56,8 0,1 5,2 4,9 Stockholm 41,7 45,7 3,9 1,0 8,9 Södermanland 50,2 57,7 7,5 2,4 12,6 Uppsala 48,0 56,7 8,7 3,5 13,8 Värmland 42,6 55,8 13,3 8,2 18,3 Västerbotten 57,7 54,5 3,2 8,3 1,9 Västernorrland 46,3 55,7 9,4 4,4 14,4 Västmanland 34,5 46,3 11,8 6,8 16,8 Västra Götaland 29,6 57,4 27,8 23,0 32,5 Örebro 49,7 50,5 0,8 4,3 5,9 Östergötland 41,1 53,6 12,5 7,4 17,5 Riket 45,3 53,9 8,6 7,2 10,0 3.4 Resultat per granskningsfråga I detta avsnitt redovisas resultatet för de frågor som granskarna tog ställning till när de granskade läkarintygen. Med undantag av två av frågorna låg resultatet av dessa frågor till grund för om ett läkarintyg bedömdes ha god kvalitet eller inte. 17 Frågorna redovisas i den ordning de ställdes i frågeformuläret som granskarna använde. Resultaten redovisas för riket. Alla resultat i detta avsnitt är viktade enligt vikterna som beskrivs i bilaga 1, Tabell B1.a Resultaten för de enskilda landstingen redovisas i bilaga 2. I bilagan visas avvikelserna från rikets resultat uppdelat efter landsting i form av grafer. 17 Undantaget var de två första frågorna avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Se vidare avsnitt 3.4.3 17

Tabell 3 Område Grundläggande förutsättningar Frågor som ingår i granskningen Granskningsfrågor Är hela läkarintyget läsligt? Gäller intyget avstängning enligt smittskyddslagen? Är diagnosen, eller övrig information i enstaka fält på läkarintyget, av sådan karaktär att några fler uppgifter inte behövs? Diagnoskod enligt ICD-10 Funktionsnedsättning Uppgift om vad intyget baseras på Aktivitetsbegränsning Bedömningsgrund Grad av nedsättning Uppgift om tidsperiod Försäkringsmedicinska beslutsstödet Har läkaren uppgett diagnos/diagnoser i enlighet med uppgiven diagnoskod enligt ICD-10? Har läkaren beskrivit patientens funktionsnedsättning? Har läkaren uppgivit vad han eller hon baserar sina uppgifter på? (flervalsfråga: ja (undersökning, telefonkontakt, journaluppgifter, annat), nej) Har läkaren beskrivit hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet? Framgår det mot vad läkaren har bedömt den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan? Har läkaren uppgett graden av nedsättning? Har läkaren uppgett vilken tidsperiod som intyget avser? Innehåller läkarintyget en diagnoskod/koder som finns i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? Har läkaren sjukskrivit inom den maximala tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? Har läkaren i tillräcklig utsträckning motiverat varför hon eller han har frångått det försäkringsmedicinska beslutsstödet? 3.4.1 Grundläggande förutsättningar För att ett läkarintyg skulle bedömas med avseende på kvalitetsfrågorna som redovisas i avsnitt 3.4.2 krävdes två grundläggande förutsättningar: 1. Läkarintyget var läsligt vad gäller samtliga uppgifter som ingår i granskningen. 2. Läkarintyget tillhörde inte någon av följande grupper: a. Läkarintyget gällde avstängning enligt smittskyddslagen. b. Läkarintyget innehöll en diagnos som när den kopplas till det uppgivna yrket gör att intyget inte behöver innehålla några fler uppgifter för att ha god kvalitet. Det skulle vara orimligt att begära in en komplettering. Läkarintygen som beskrivs under punkt 2 bedömdes att ha tillräcklig information och därmed god kvalitet. 18

Tabell 4 Resultat för riket för grundläggande förutsättningar för granskningen Fråga Andel i procent Intyget är läsligt 99,4 Intyget gäller smitta 0,1 Diagnosen eller annan information är tillräcklig 1,5 Mindre än 1 procent av intygen var inte läsliga avseende någon eller några av de efterfrågade uppgifterna om diagnos/diagnoskod, status/funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning, i förhållande till vilka arbetsuppgifter läkaren bedömt arbetsförmåga, graden av nedsättning och tidsperiod, vad läkaren baserat sina uppgifter på samt motivering till överskriden tid avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet. I jämförelse med förra årets granskning hade andelen läsliga intyg ökat från cirka 97 procent till drygt 99 procent. Endast 11 av de granskade intygen avsåg smitta. Detta innebar att de bedömdes ha god kvalitet och inte granskades vidare. Inget landsting hade fler än 2 intyg som avsåg smitta. I drygt 1 procent av intygen gjorde granskarna bedömningen att diagnosen eller övrig information i intyget var tillräcklig för att intyget ska anses ha god kvalitet. Generellt konstateras inga skillnader mellan landstingen med avseende på de grundläggande förutsättningarna för granskningen. Färre än 1 procent av läkarintygen bedömdes som oläsliga i alla landsting. Inget landsting hade fler än två intyg som avsåg smitta. Andelen intyg som avser diagnoser eller annan information som är av sådan karaktär att några fler uppgifter inte behövs varierar mellan 0,6 och 2,8 procent för landstingen. 3.4.2 Frågor angående kvalitet i läkarintyget I detta avsnitt redovisas resultaten för de enskilda frågorna som ingår i kvalitetsgranskningen. Läkarintyg som inte var läsliga, avsåg avstängning enligt smittskyddslagen eller avsåg diagnoser av sådan karaktär att fler uppgifter inte behövs har exkluderats innan analyserna genomfördes. Med hänsyn tagen till viktning för rikets data avser analyserna 97,9 procent av de granskade läkarintygen. 18 18 Analyserna baseras på 9 759 läkarintyg. 19

Tabell 5 Andel godkända intyg för riket avseende de frågorna som ingår i bedömningen av kvaliteten på läkarintygen Fråga Andel i procent Diagnoskod enligt ICD-10 97,2 Funktionsnedsättning 87,4 Uppgift om vad intyget baseras på (Flera svar kan väljas) 98,8 Ja, undersökning av patienten 87,9 Ja, telefonkontakt med patienten 13,2 Ja, journaluppgifter 9,0 Ja, annat 2,3 Nej 1,2 Aktivitetsbegränsning 62,8 Bedömningsgrund 97,2 Grad av nedsättning 100,0 Uppgift om tidsperiod 99,8 Sammanfattning Beslutsstödet, 19 92,6 Diagnos enligt ICD-10 Uppgift om diagnos är nödvändig för att Försäkringskassan ska kunna bedöma om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. En övervägande del, cirka 97 procent, av intygen hade uppgift om diagnos i enlighet med uppgiven diagnoskod. För att ett läkarintyg skulle godkännas avseende denna fråga krävdes att läkaren både uppgett huvuddiagnoskod och uppgett diagnos/diagnoser i ord i enlighet med uppgiven huvuddiagnoskod. I jämförelse med förra året har andelen intyg där diagnos finns uppgivet i intyget ökat något från drygt 94 procent till cirka 97 procent. Funktionsnedsättning För att ett läkarintyg skulle godkännas avseende funktionsnedsättning krävdes att läkaren beskrivit en funktionsnedsättning. I instruktionerna till granskarna gavs vissa exempel på funktionsnedsättningar. 20 I majoriteten av intygen, cirka 87 procent, fanns uppgift om funktionsnedsättning. Av de cirka 13 procent där uppgift om funktionsnedsättning saknades fanns det en mindre andel intyg som inte godkändes på grund av att granskaren gjorde bedömningen att det tillstånd/funktionsnedsättning som läkaren beskrivit inte är möjligt att avgöra per telefon 21 eller på grund 19 Frågorna avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet diskuteras i detalj i avsnitt 3.4.3. 20 Två exempel på funktionsnedsättningar som gavs i instruktionerna till granskarna var nedsatt rörlighet, böj- och sträckförmåga, rotation samt nedsatt koncentration. 21 I dessa fall hade läkaren uppgivit att han/hon hade baserat sina uppgifter i läkarintyget på telefonkontakt med den försäkrade. 20

av att läkarens utfärdande av läkarintyget var flera månader senare än den uppgivna undersökningen. Jämfört med föregående års granskning har andelen intyg med uppgift om funktionsnedsättning ökat från cirka 82 procent till cirka 87 procent. Uppsala (cirka 91 procent) och Kalmar (cirka 90 procent) var de landsting som hade högst andel intyg där uppgift om funktionsnedsättning fanns. Örebro (cirka 80 procent) var det landsting som hade lägst andel intyg där uppgift om funktionsnedsättning fanns. Uppgift om vad intyget baseras på I cirka 99 procent av intygen fanns uppgift om vad läkaren baserat sina uppgifter på,. Förra året var denna andel cirka 97 procent. Då denna uppgift fanns hos samtliga landsting i lägst cirka 95 procent och högst cirka 99 procent görs ingen närmare presentation av hur fördelningen ser ut för landstingen. Det vanligast förekommande är att läkaren baserar sina uppgifter i läkarintyget på en undersökning av patienten. När det gäller det vanligast förekommande alternativet, undersökning av patienten, finns vissa skillnader mellan de olika landstingen. Stockholm (cirka 93 procent) samt Kalmar och Uppsala (båda cirka 92 procent) var de landsting som hade högst andel intyg där uppgift om vad intyget baseras på avser undersökning av patienten. Jämtland, Örebro och Östergötland (cirka 81 procent) var de landsting som hade lägst andel intyg där uppgift om vad intyget baseras på avser undersökning av patienten. Aktivitetsbegränsning Informationen som läkaren ska lämna avseende den försäkrades aktivitetsbegränsning är den mest centrala för bedömningen av rätten till sjukpenning och den fråga där störst andel intyg bedömdes ha bristande kvalitet. I cirka 63 procent av de granskade intygen fanns uppgift om aktivitetsbegränsning. För att ett läkarintyg skulle godkännas avseende denna fråga krävdes att läkaren beskrivit hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga till aktivitet. Det räckte inte att läkaren exempelvis skrivit att arbeta. I instruktionerna till granskarna gavs exempel på aktivitetsbegränsningar. 22 Jämfört med föregående års granskning har andelen intyg, där uppgift om aktivitetsbegränsning finns, ökat från cirka 60 procent till cirka 63 procent. Gotland (cirka 71 procent), Kalmar (cirka 70 procent) och Jönköping (cirka 69 procent) hade störst andel intyg där uppgift om aktivitetsbegränsning fanns. Jämtland och Stockholm (båda cirka 57 procent) samt Västmanland (cirka 58 procent) var de landsting som hade lägst andel intyg där uppgiften fanns. 22 Två av de exempel på aktivitetsbegränsningar som gavs i instruktionerna var att ändra kroppsställning samt att hantera stress, förändring och andra psykologiska krav. 21

Bedömningsgrund Läkarintyget ska innehålla information om i förhållande till vad läkaren bedömt nedsättningen av arbetsförmågan. Exempelvis ska vid arbetslöshet bedömningen vara gjord i förhållande till den försäkrades möjlighet att kunna klara ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. 23 I övervägande del, cirka 97 procent, av intygen fanns uppgift om mot vad läkaren bedömt den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan. Om läkaren hade kryssat för nuvarande arbete så var det tillräckligt att läkaren angett den försäkrades yrke för att intyget avseende denna fråga skulle anses ha god kvalitet. 24 Jämfört med förra årets granskning har andelen intyg där denna uppgift finns ökat från cirka 94 procent till cirka 97 procent av de granskade intygen. Uppgift om grad av nedsättning och tidsperiod I samtliga intyg fanns uppgift om grad av nedsättning och i nästan samtliga fanns uppgift om tidsperiod som intyget avser. Detta var fallet även föregående år. 3.4.3 Frågor angående det försäkringsmedicinska beslutsstödet I figur 1 beskrivs hur bedömningen av intygen gjorts avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Bedömningen i enlighet med den beskrivna frågeföljden har endast gjorts i de intyg där uppgift om diagnos fanns. Endast läkarintyg som leder till svarsmönstret JA NEJ NEJ har bedömts som bristande i kvalitet. 23 Från och med 1 juli 2012 ändras denna bedömning från arbete på den reguljära arbetsmarknaden till förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. 24 Detta var fallet även i förra årets granskning avseende sjukskrivningsmiljarden. I andra tidigare studier har det dock krävts att läkaren i dessa fall ska ha beskrivit arbetsuppgifter. 22

Figur 1 Frågeföljd för frågor om det försäkringsmedicinska beslutsstödet Innehåller läkarintyget en diagnoskod som finns med i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? JA Har läkaren sjukskrivit inom den maximala tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? NEJ JA NEJ Har läkaren i tillräcklig utsträckning motiverat varför hon/ han har frångått det försäkringsmedicinska beslutsstödet? JA NEJ Innehåller läkarintyget en diagnoskod/koder som finns i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? Det försäkringsmedicinska beslutsstödet är ett stöd för läkaren när han eller hon ska ta ställning till om sjukskrivning bör ske och i så fall hur lång den bör vara. Beslutsstödet består av två delar: övergripande principer samt specifika rekommendationer för ett stort antal vanliga diagnoser. De övergripande principerna beskriver allmänt vad som gäller vid alla sjukskrivningsbedömningar. De specifika rekommendationerna ska användas som stöd vid sjukskrivningsbedömningar, det vill säga vara utgångspunkt och referens vid läkarens bedömningar av arbetsförmåga. Tabell 6 Innehåller läkarintyget en diagnos som finns i beslutsstödet, riket Antal Procent Ja 7 149 75,4 Nej 2 327 24,6 Total 9 476 100,0 23

I de intyg som innehöll uppgift om diagnos var det cirka 75 procent som innehöll en diagnos som ingår i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Förra året var andelen cirka 76 procent. Har läkaren sjukskrivit inom den maximala tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? Denna fråga användes endast för att sortera fram de intyg där läkaren överskridit den maximala tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Tabell 7 Har läkaren sjukskrivit inom maximal tid, riket Antal Procent Ja 5 692 79,6 Nej 1 380 19,3 Går ej att bedöma 77 1,1 Total 7 149 100,0 I cirka 80 procent av intygen med en diagnos ingående i det försäkringsmedicinska beslutsstödet har läkaren sjukskrivit inom den maximala tid som anges i beslutsstödet. För att kunna bedöma detta gick granskarna in i den försäkrades akt och letade upp det första läkarintyg som den försäkrade blev sjukskriven för den nu aktuella diagnosen. Detta eftersom den maximala sjukskrivningstiden enligt beslutsstödet börjar löpa från det första läkarintyg som innehåller den aktuella diagnosen. Jämfört med förra årets granskning har andelen intyg med en diagnos ingående i det försäkringsmedicinska beslutsstödet där läkaren sjukskrivit inom den maximala tiden ökat från cirka 71 procent till cirka 80 procent. Har läkaren i tillräcklig utsträckning motiverat varför hon eller han har frångått det försäkringsmedicinska beslutsstödet? Detta var den enda av de tre frågorna avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet som användes i granskningen för att bedöma om läkarintyget hade god kvalitet eller inte. Om motiveringen till överskriden tid antingen saknades helt eller bedömdes vara bristfällig ledde det till att intyget bedömdes ha brister i kvalitet. Frågan om läkaren motiverat överskriden rekommenderad sjukskrivningstid var den enda frågan som hade ett tydligt och framträdande inslag av värdering från granskarens sida. Då det inte är möjligt att generellt ange vilka motiveringar som ska godtas och alltså ska anses vara tillräckliga gavs i instruktionerna till granskarna exempel på uppgifter som motiveringen kan innehålla. Exemplen var kopplade till samtliga Ja-svar som kunde väljas 25 och hämtades från det dokument som Försäkringskassan tillsammans med representanter från 25 Se tabell 8. 24

hälso- och sjukvården samt Socialstyrelsen har tagit fram och som syftar till att beskriva, och skapa förståelse för, vilka uppgifter ett medicinskt underlag behöver innehålla. 26 Tabell 8 Har läkaren motiverat överskriden tid, grupperad, riket Antal Procent Ja 680 49,3 varav, Behandling pågår 94 6,8 Väntar på funktionsförbättrande medicinsk åtgärd 94 6,8 Medicinska komplikationer/andra sjukdomstillstånd 167 12 Sjukdomen följer inte förväntat förlopp 144 10 Samsjuklighet 85 6,2 Faktorer i arbetsmiljön 60 4,4 Annat 37 2,6 Nej, motivering saknas helt 430 31,1 Nej, motiveringen är bristfällig 270 19,6 Totalt 1 380 100,0 Resultatet visar att i cirka 49 procent av de intyg där den maximala tiden är överskriden, har läkaren motiverat detta tillräckligt. Detta motsvarar godkänd kvalitet i nästan 93 procent av de granskade intygen, se tabell 6. Jämfört med förra årets granskning har andelen intyg där läkaren motiverat tillräckligt ökat från cirka 42 procent till cirka 49 procent. Av resultatet framkommer vidare att det är en större andel av intygen som helt saknar motivering jämfört med andelen intyg där motivering finns, men där den bedömts vara bristfällig. Även föregående år var det en större andel av intygen som helt saknade motivering jämfört med andelen intyg där motivering bedömdes vara bristfällig. De två vanligast förekommande godkända motiveringarna till avsteg från den rekommenderade sjukskrivningstiden är medicinska komplikationer/ andra sjukdomstillstånd samt att sjukdomen inte följer förväntat förlopp. Den minst vanligt förekommande godkända motiveringen avser faktorer i arbetsmiljön. Jämfört med förra året skiljer sig andelarna något åt men det övergripande resultatet avseende vilka godkända motiveringar som är mest respektive minst förekommande är detsamma. 3.5 Resultatet i relation till bakgrundsvariabler Påverkar olika bakgrundsfaktorer, som patientens kön, ålder eller födelseland, sjukskrivande instans, typ av intyg eller diagnos, den bedömda kvaliteten i de granskade intygen? Detta har studerats i form av en regressionsanalys där de olika bakgrundsfaktorernas påverkan på intygens kvalitet har analyserats. Analysen har 26 Dokumentet som avses är broschyren Vad ska ett medicinskt underlag innehålla? 25