RiksSvikt Årsrapport 2014 Peter Vasko, Åsa Jonsson, Ulf Dahlström Ann Hovland Tånneryd, Björn Eriksson Ansvarig utgivare: Peter Vasko

RiksSvikt Årsrapport 2014 Peter Vasko, Åsa Jonsson, Ulf Dahlström Ann Hovland Tånneryd, Björn Eriksson Ansvarig utgivare: Peter Vasko Koordinator/redaktör: Åsa Jonsson c Innehållet i denna årsrapport är copyrightskyddad ISBN 978-91-981135-2-5 www.rikssvikt.se

Innehållsförteckning Kontakta oss 1 Sammanfattning RiksSvikt 2014 2 Vad är hjärtsvikt?.................................................. 2 Vad är RiksSvikt?.................................................. 2 RiksSvikt Kvalitetsindikatorer........................................... 2 Aktiviteter...................................................... 2 Projekt........................................................ 2 Riksförbundet HjärtLung.............................................. 2 RiksSvikts finansiering och representation................................................. 2 Ekonomi....................................................... 3 Forskning...................................................... 3 Registercentrum är UCR i Uppsala................................................ 3 Mer information www.rikssvikt.se......................................... 3 Täckningsgrad.................................................... 3 Sammanfattning Resultat 2014........................................... 5 Diagnostik och övriga undersökningar....................................... 5 Läkemedelsbehandling............................................... 5 Ett-årsuppföljning.................................................. 5 Validering av data Monitorering................................................. 6 Resultat 2014 Sjukhus och specialistmottagningar 8 Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus........................................ 8 Kliniska verksamhetsmått.............................................. 10 Vårddygn................................................... 10 Återinläggningar............................................... 11 Mortalitet................................................... 11 Patienternas demografi och karakteristik................................... 11 Etiologi.................................................... 12 Diagnostik...................................................... 12 EKG...................................................... 12 Ultraljud hjärta Ekokardiografi (EKO)................................... 14 BNP och NT-proBNP............................................. 17 Laboratorievärden............................................... 19 Hemoglobin (Hb)............................................... 19 Kreatinin................................................... 20 egfr..................................................... 21 Kliniska undersökningar.............................................. 21 Hjärtfrekvens................................................. 21 Systoliskt blodtryck.............................................. 22 Behandling..................................................... 24 Läkemedel................................................... 24 Behandling över tid (2008-2014)....................................... 24 RAS-blockad................................................. 28 RAS-blockad (HF-NEF)........................................... 28 RAS-blockad (HF-REF)........................................... 30 Betablockerare................................................ 33 Betablockerare (HF-NEF).......................................... 33 Betablockad (HF-REF)............................................ 34 Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad (HF-NEF)...................... 35 Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad (HF-REF)...................... 37 Övrig läkemedelsbehandling......................................... 41 Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist(HF-NEF)................................... 41 i

Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist(HF-REF)................................... 41 Diuretika................................................... 42 Digitalis.................................................... 43 Statiner.................................................... 43 Antikoagulantia................................................ 44 Polyfarmaci.................................................. 45 Fysisk träning................................................. 45 Deviceterapi.................................................. 45 Planerad uppföljning............................................. 45 Primärvård Resultat 2014 48 Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och vårdcentraler..................................... 48 Mortalitet...................................................... 48 Patienternas demografi och karakteristik...................................... 48 Etiologi....................................................... 49 Diagnostik...................................................... 50 EKG......................................................... 50 Ultraljud hjärta, Ekokardiografi (EKO)....................................... 51 BNP och NT-pro BNP................................................ 51 Laboratorievärden.................................................. 51 Hemoglobin (Hb).................................................. 52 Kreatinin och e-gfr................................................ 52 Kliniska undersökningar.............................................. 53 Hjärtfrekvens................................................. 53 Systoliskt blodtryck.............................................. 53 Behandling..................................................... 53 Läkemedel................................................... 53 Behandling över tid (2008-2014)....................................... 53 RAS-blockad................................................. 54 Betablockad.................................................. 55 Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad............................. 56 Övriga läkemedel.................................................. 56 Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Mineralreceptorantagonist, MRA (Aldosteronantagonist)............................................ 56 Diuretika................................................... 57 Digitalis.................................................... 58 Statiner.................................................... 58 Antikoagulantia i relation till förmaksflimmer................................ 58 Polyfarmaci.................................................. 58 Fysisk träning................................................. 59 Planerad uppföljning............................................. 59 Ett års uppföljning 60 Funktionsklass................................................... 60 Livskvalitet..................................................... 60 Läkemedelsanvändning vid ett års uppföljning................................... 64 Forskning 69 Publikationer.................................................... 69 ii

Figurer Andel NT-proBNP eller BNP............................................ 5 Läkemedelsbehandling............................................... 5 Monitorering.................................................... 7 Antal patienter per landsting............................................ 9 Medel och medianvärde vårddygn......................................... 10 Mortalitet, sjukhuspatienter............................................. 11 Tidigare sjukdomar................................................. 12 QRS bredd...................................................... 13 QRS bredd, mortalitet................................................ 13 QRS bredd och ejektionsfraktion.......................................... 14 Andel ekokardiografi................................................ 15 Ekokardiografi, ålder och kön............................................ 15 Ekokardiografi per enhet.............................................. 16 Andel NT-proBNP eller BNP tagna på patienter 2014 per landsting varierar från 60 % till 92 %......... 18 Anemi, ett-års mortalitet.............................................. 20 Vanliga hjärtsviktmediciner, HF-NEF....................................... 25 Vanliga hjärtsviktmediciner, HF-REF........................................ 25 Vanliga hjärtsviktmediciner per åldersgrupp, HF-NEF............................... 26 Vanliga hjärtsviktmediciner per åldersgrupp, HF-REF............................... 27 Vanliga hjärtsviktmediciner per kön, HF-NEF................................... 27 RAS blockad per åldersgrupper och kön, HF-NEF................................. 28 Andel RAS-blockad, HF-NEF........................................... 29 Andel RAS-blockad per enhet, HF-NEF...................................... 29 Ett-årsöverlevnad, HF-NEF............................................. 30 RAS blockad per åldersgrupper och kön, HF-REF................................. 31 Andel RAS-blockad, RF-NEF........................................... 31 Andel patienter med HF-REF och RAS-blockad fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket................................................ 32 Beta-receptorblockerare per åldersgrupper och kön, HF-NEF........................... 33 Beta-receptorblockerare per åldersgrupper och kön, HF-REF........................... 34 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare per åldersgrupper och kön, HF-NEF.................. 35 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare per sjukhus, HF-NEF.......................... 36 Ett-årsöverlevnaden, RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-NEF..................... 36 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-NEF................................. 37 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-REF................................. 38 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare per sjukhus, HF-REF.......................... 38 Ett-årsöverlevnaden, RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-REF..................... 39 RAS-blockad + Beta-receptorblockerare, HF-REF................................. 40 MRA per åldersgrupp och kön, HF-NEF...................................... 41 Tilläggsbehandling,HF-REF............................................ 42 Diuretikabehandling per åldersgrupp och kön, HF-NEF.............................. 42 Statinbehandling per åldersgrupp och kön, HF-NEF................................ 43 Statinbehandling per åldersgrupp och kön, HF-REF................................ 44 Antikoagulantiabehandling per åldersgrupp och kön, HF-REF.......................... 44 Andel planerad uppföljning vårdnivå........................................ 46 Andel planerad uppföljning på hjärtsviktmottagning................................ 46 Andel uppföljning via sviktmottagning 2008-2014................................. 47 Andel patienter i primärvården i relation till åldersgrupper............................ 49 Andel patienter i primärvården i relation till åldersgrupper............................ 49 QRS bredd primärvård............................................... 50 EKG......................................................... 51 Hemoglobin, mortalitet primärvården....................................... 52 Kreatinin och e-gfr, mortalitet primärvården................................... 52 Vanliga hjärtsviktmediciner............................................. 54 RAS-blockad - hjärtsvikt.............................................. 55 Betablockad - hjärtsvikt............................................... 55 RAS-blockad + Betablockad - hjärtsvikt...................................... 56 Övriga läkemedel - hjärtsvikt............................................ 57 Diuretika...................................................... 57 iii

Statiner....................................................... 58 Livskvalitet över åren................................................ 60 Livskvalitet per åldersgrupp............................................. 61 Livskvalitet i relation till trötthet.......................................... 62 Livskvalitet i relation till andfåddhet........................................ 62 Andel RAS-blockad under åren........................................... 64 Andel RAS-blockad i relation till åldersgrupper.................................. 65 Andel RAS-blockad och Betablockad....................................... 67 Andel Diuretika................................................... 68 iv

Tabeller Registreringar per år................................................ 8 Registreringar per sjukhus............................................. 8 Hjärtsvikt per ålder och kön............................................. 11 Eko per landsting.................................................. 16 Andel BNP eller NT-proBNP............................................ 17 Laboratorievärden.................................................. 19 Klassindelning anemi................................................ 19 Kreatininklasser................................................... 20 Ett-års mortalitet e-gfr klasser.......................................... 21 Hjärtfrekvensgrupper sjukhus patienter....................................... 22 Ett-års mortalitet sjukhuspatienter......................................... 22 Systoliskt blodtryck................................................. 22 Systoliskt blodtryck på deltagande sjukhus..................................... 24 Övriga läkemedel -HF-NEF/HF-REF........................................ 45 Vardcentraler.................................................... 48 Kliniska undersökningar.............................................. 51 Systoliskt blodtryck................................................. 53 Övriga läkemedel.................................................. 59 Definition avseende trötthet och andfåddhet i enkät vid ett-års uppföljningen................... 60 Hälsotillstånd.................................................... 61 Definition av dimensioner i EQ5D......................................... 63 EQ5D........................................................ 64 RAS-blockad uppföljning.............................................. 65 Måldos RAS-blockad................................................ 66 Betablockerare................................................... 66 v

Kontakta oss RiksSvikt - nationellt hjärtsviktsregister Centralt Postadress Internetadresser Kompetenscentrum personuppgifts- RiksSvikt RiksSvikt Uppsala Clinical ansvarig (CPUA) UCR Landstinget i Östergötland RiksSvikt www.rikssvikt.se Sektionschef Personuppgiftsombudet Peter Vasko Peter Hedman 581 91 Linköping Medicinkliniken info@rikssvikt.se peter.hedman@ucr.uu.se Centrallasarettet Växjö 351 85 Växjö Webbadress peter.vasko@rikssvikt.se RiksSvikt styrgrupp 2014 www.ucr.uu.se Peter Vasko, ÖL Hans Persson, docent, ÖL Frieder Braunschweig, docent, ÖL Centralsjukhuset Växjö, Medicinkliniken Danderyds sjukhus, Stockholm Karolinska sjukhuset, Stockholm peter.vasko@rikssvikt.se hans.persson@ds.se frieder.braunschweig@karolinska.se Michael Melin,ÖL Christer Magnusson, ÖL Jan Linné Karolinska sjukhuset, Huddinge Mälarsjukhuset Eskilstuna Riksförbundet HjärtLung michael.melin@karolinska.se christer.magnusson@dll.se jan.linne@home.se Ann Hovland Tånneryd, DL Björn Eriksson, DL Alicja Arasimowicz, sjuksköterska Hemse vårdcentral, Hemse Gustavsbergs vårdcentral, Stockholm Skånes Universitetssjukhus Malmö ann.hovland-tanneryd@gotland.se bjorn.eriksson@sll.se alicja.arasimowicz@skane.se Marie-Louse Edvinsson, sjuksköterska Skånes Universitetssjukhus Lund marie-louise.edvinsson@skane.se RiksSvikt medarbetare 2014 Regional koordinator Sydöst Regional koordinator Väst Regional koordinator Mitt Åsa Mobaeck Lena Olsson Catarina Koerfer Länssjukhuset Kalmar Hallands sjukhus Varberg Mariefreds vårdcentral asa.mobaeck@rikssvikt.se lena.olsson@rikssvikt.se catarina.koerfer@rikssvikt.se Regional koordinator Skåne Regional koordinator Norr Linda Björklund Anna Forsell VC Näsby linda.bjorklund@rikssvikt.se anna.forssell@rikssvikt.se Registerhållare Peter Vasko Centrallasarettet Växjö peter.vasko@rikssvikt.se Nationell koordinator Åsa Jonsson Länssjukhuset Ryhov, Jönköping asa.jonsson@rikssvikt.se RiksSvikt - Forskning 2014 Ulf Dahlström, professor, överläkare Universitetssjukhuset i Linköping, Linköpings Universitet ulf.dahlstrom@rikssvikt.se Magnus Edner, docent, leg. läkare Karolinska Institutet magnus.edner@rikssvikt.se Urban Alehagen, Docent, överläkare Universitetssjukhuset i Linköping, Kardiologiska kliniken urban.alehagen@liu.se Lars Lund, Docent, bitr. överläkare Karolinska sjukhuset, Stockholm lars.lund@alumni.duke.edu 1

SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2014 Sammanfattning RiksSvikt 2014 Vad är hjärtsvikt? Hjärtsvikt är en allvarlig sjukdom och en vanlig orsak till nedsatt livskvalitet, sjukhusvistelse och dödsfall. Det finns dock god hjälp att få. Det förutsätter tidig och korrekt diagnos, optimal behandling och god omvårdnad. Allt för att lindra symtom och minska behovet av sjukhusvård. Idag beräknas drygt 200 000 svenskar ha hjärtsvikt, vilket gör hjärtsvikt till en av Sveriges största folksjukdomar. Hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till att äldre personer (över 65 år) vårdas på sjukhus. Den uppskattade årliga kostnaden för direkta sjukvårdskostnader i Sverige vid hjärtsvikt är ca 3 miljarder. Vad är RiksSvikt? RiksSvikt är ett kvalitetsverktyg med det primära syftet att förbättra handläggningen av patienter med hjärtsvikt. RiksSvikt syftar också till att registrera förändringar i vårdens kvalitet och innehåll över tid inom landsting och vårdenheter. RiksSvikt ska också utgöra en grund för forskning om hjärtsvikt. Patienterna registreras vid akuta vårdtillfällen, vid öppenvårdsbesök samt efter 12 månader. RiksSvikt vänder sig till såväl sjukhusen som primärvården. Den långsiktiga målsättningen är att bidra till en ökad livskvalitet, mindre sjukhusvård och sjuklighet och även en minskad förtida död hos patienter med hjärtsvikt på ett kostnadseffektivt sätt i enlighet med nationella riktlinjer. RiksSvikt Kvalitetsindikatorer 1 Andel återinlagda patienter inom en månad efter sjukhusvård på grund av hjärtsvikt. 2 Andel patienter med hjärtsviktsdiagnos som är undersökta med ekokardiografi. 3 Andel patienter med hjärtsvikt (EF<40 %) som får behandling med ACE-hämmare eller ARB (RAS-hämmare). 4 Andel patienter med hjärtsvikt (EF<40 %) som får behandling med Betablockerare. 5 Andel patienter med hjärtsvikt (EF<40 %) som får behandling med ACE-hämmare eller ARB (RAS-hämmare) och Betablockerare Aktiviteter Under 2014 har RiksSvikt ökat sin närvaro i norra Sverige med en koordinator. Totalt så har nu RiksSvikt en heltids nationell koordinator, 5 deltids regionala koordinatorer, en deltids Registerhållare liksom en deltids Forskningsansvarig RiksSvikt har samlat sin ledning till Styrgruppsinternat vår och höst. Ett användarmöte hölls under en heldag i maj 2014 och extra användarmöte under oktober 2015 med anledning av beslut om större förändringar av RiksSvikt. Under 2014 har RiksSvikt deltagit i ESC Heart Failure Association Kongress i Aten, SKLs rundabordsmöten, Registercentrum UCRs Registermöten, registercentrum Sydost Registermöte, Registercentrum QRC Stockholm möte och VICs Nationella utbildningsdagar i hjärtsvikt. Projekt Under slutet av 2013 togs kontakt från Region Skåne för ett omfattande Förbättringsprogram "Att leda utveckling av patientprocesser i hjärtsviktsvården". Programmet startade i mars 2014. Det innefattade en certifiering av vårdcentraler för mer hjärtssviktvård än grundåtagandet. För full certifiering krävdes bl. a. ekokardiografi och hjärtsviktsspecialist på vårdcentralen och registrering i RiksSvikt. Förbättringsprojektet "Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården" bättre hälsa hemma engagerade under 2013 och 2014 centra från Kronoberg, Gotland, Blekinge, Dalarna, Gävleborg, Västra Götaland och Jönköpings län. Projektet drevs gemensamt av Qulturum i Jönköping, registercentrum UCR i Uppsala och RiksSvikt. Under våren 2015 startar en fortsättning under namnet Säker Hjärtssviktsvård med Qulturum och till hösten 2015 i Norrland med Registercentrum Norr. Tillsammans med PROM-center Linköping har fortsatt projekt för att utveckla PROM-data från registret, samtidigt som forskning skett på befintliga data. RiksSvikt har fortsatt 2014 deltagit i två projekt för att underlätta datainhämtning från datajournaler. Dels SKLs och RiksSvikts arbete i NKRR (Nationell KvalitetsRegister- Rapport) och även med Stockholms läns landsting i SVD (Strukturerad Vård Data) projekt. Arbetet har dock bromsats upp under tiden som registret förbereds för systemuppgradering. Riksförbundet HjärtLung RiksSvikts samarbete med HjärtLung har fortsatt under 2014. Sedan tidigare är ett av Sveriges största funktionshindersförbund, Riksförbundet HjärtLung, med i RiksSvikts styrgrupp. Under 2014 har samarbetet ytterligare fördjupats. Utifrån den gemensamma Patientbrochyren "Att leva med hjärtsvikt" har ett presentationssmaterial utvecklats. Både detta och broschyren kan laddas ner från www.rikssvikt.se. RiksSvikt har en stor databas med patientrapporterade utfallsmått (s.k. PROM eller PER) i form av svar på enkäter om livskvalitet (EQ5D) och läkemedelsanvändning. I arbetet att förvalta och utveckla patientrapporterade utfallsmått är självklart Riksförbundet HjärtLung en viktig partner. RiksSvikts finansiering och representation RiksSvikt finansieras av nationella medel via beslutgruppen på Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Styrgruppen för Nationella Kvalitetsregister har satt registrets certifieringsnivå till 3 för år 2014. RiksSvikt stöds av Svenska Cardiologföreningen och samarbetar med Riks- förbundet HjärtLung. RiksSvikts styrgrupp består av 10 ordinarie medlemmar varav 6 av dessa utses vid RiksSvikts årsmöte och 4 utses med en vardera från VIC:s (Vårdpersonal inom Cardiologi) arbetsgrupp för hjärtsvikt, Svenska Cardiologföreningens styrelse, Svenska Cardiologföreningens arbetsgrupp för hjärtsvikt och Riksförbundet HjärtLung. Ordförande i RiksSvikts Forskningsgrupp är professor Ulf Dahlström, Linköping som är adjungerad till styrgruppen. 2

SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2014 Ekonomi RiksSvikt har för 2014 tilldelats resurser med 3.8 miljoner kronor. De största posterna har varit Registercentrum UCR och lönekostnader. Satsning under 2014 och 2015 syftar till att stärka registrets samhällsnytta: 1 Mot ett mer processorienterat och verksamhetsnära register. 2 På en ny teknisk plattform. 3 Med hjälp av minskat dubbelarbete vid registrering. 4 Genomföra samtidiga åtgärder för att öka täckningsgraden. Forskning De sista åren har forskningen inom RiksSvikt startat på allvar. I nuläget finns totalt 20 publicerade arbeten (8 under 2014) och ytterligare 5 som är inskickade för ställningstagande till publikation. Den första artikeln 2010 beskrev själva kvalitetsregistret, flera senare har diskuterat bl.a. läkemedelsbehandling och prognostisk betydelse av förlängd QRS-tid. Eftersom RiksSvikt även deltagit i det Europeiska Hjärtsviktregistret så har detta medfört ytterligare 5 publikationer som är inkluderade i de 20. Registercentrum är UCR i Uppsala Registercentrum för RiksSvikt är Uppsala Clinical Research Center (UCR). UCR använder OpenQreg, en plattform som kan ta emot data via Internet eller från andra databaser och elektroniska patientjournaler. Den står också i direkt kontakt med folkbokföringsregistret för omedelbar tillgänglighet till persondata och dödsfall. Systemet bygger på relationsdatabasen MySQL, verksamhetslogik skriven i Java-kod och presentationsteknik med JSP och html. All statistisk bearbetning och analys utförs i en egen miljö med hjälp av verktyget SAS från SAS Institute. Mer information www.rikssvikt.se Peter Vasko Registerhållare, peter.vasko@rikssvikt.se, +4670844510, Täckningsgrad För RiksSvikts Årsrapport 2014 har Socialstyrelsens Registerservice på Avdelningen för statistik och jämförelser återigen gjort nya beräkningar med striktare definitioner på både täljare och nämnare i täckningsgradsberäkningen. I år prövas två nya justerade metoder för att beskriva täckningsgraden. Beräkningarna gäller för år 2013. Data för 2014 från patientregistret beräknas vara tillgängligt först i september 2015. Beräkningen är gjord på patienter som vårdats med hjärtsvikt som huvuddiagnos och blivit diagnosticerade med ekokardiografi. Täckningsgraden är således beräknad på slutenvårdstillfällen och det krävs dessutom en åtgärdskod för genomförd ekokardiografi. RiksSvikts täckningsgrad för 2013 är 46.6 % i Riket när endast centra med mer än 10 registrerade patienter tas med. Därigenom speglas täckningsgraden för aktiva center. Täckningsgraden för 2013 blir klart lägre, 26.9% om även centra med 0 eller mindre än 11 registrerade patienter tas med. Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom oftast utan en distinkt start och inte alltid ett slutenvårdstillfälle. Dessutom är inte heller diagnossättningen distinkt. Det råder oklarheter om när hjärtsvikt ska vara huvuddiagnos eller bidiagnos. För täckningsgradsberäkningen i RiksSvikt har dock populationen avgränsats till huvuddiagnos. Urval från kvalitetsregistret RiksSvikt: Samtliga patienter som vårdats i slutenvård (vardgivare=1) och fått sin hjärtsvikt fastställd med ekokardiografi LVEF %, d.v.s. även normal LVfunktion är inkluderad (1=Normal global LV-funktion (LVEF> 50%), 2=Lätt nedsatt LV-funktion (LVEF 40-49%), 3=Måttligt nedsatt LV-funktion (LVEF 30-39 %), 4=Uttalat nedsatt LVfunktion (LVEF<30%)). Urval ur Socialstyrelsens register: Samtliga slutenvårdade patienter med hjärtsvikt som huvuddiagnos (I50X) och en ultraljudsåtgärd (AF019, AF020, AF021 eller AF064) i öppenvård eller slutenvård någon gång innan diagnosen (upp till 1827 dagar/5år). Endast ett vårdtillfälle per person och år kunde ingå jämförelsen. Endast de enheter med minst 11 registreringar i RikSvikt under ett givet år ingick i jämförelsen samma år. Nämnaren i beräkningen utgörs av totalen och täljaren av antalet i den grupp vars omfattning man vill beräkna. Åsa Jonsson Nationell Koordinator, asa.jonsson@rikssvikt.se, +46708184831, Ulf Dahlström Forskningsansvarig, ulf.dahlstrom@rikssvikt.se, +46725434350 3

SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2014 Län & Sjukhus PatientReg Antal Matchade Antal Matchade Andel Rikssvikt Antal Totalt Antal Täckningsgrad Procent Riket 6580 1975 22.9 4014 8619 46.6 Stockholms Län 1578 369 18.9 743 1952 38.1 Danderyds sjukhus 658 144 18.0 286 800 35.8 KS Huddinge 461 135 26.9 176 502 35.1 KS Solna 272 47 14.3 104 329 31.6 S:t Görans sjukhus 187 43 13.4 177 321 55.1 Uppsala Län 340 27 7.1 68 381 17.8 Akademiska sjukhuset 340 27 7.1 68 381 17.8 Södermanlands Län 302 71 18.5 153 384 39.8 Kullbergska sjukhuset 82 10 11.1 18 90 20.0 Mälarsjukhuset 220 61 20.7 135 294 45.9 Östergötlands Län 238 102 22.7 314 450 69.8 Universitetssjukhuset Linköping 238 102 22.7 314 450 69.8 Jönköpings Län 431 120 18.0 356 667 53.4 Höglandssjukhuset 197 24 11.6 34 207 16.4 Länssjukhuset Ryhov 83 28 12.0 179 234 76.5 Värnamo sjukhus 151 68 30.1 143 226 63.3 Kalmar Län 430 155 29.0 259 534 48.5 Länssjukhuset i Kalmar 177 67 28.0 129 239 54.0 Oskarshamns sjukhus 102 18 16.4 26 110 23.6 Västerviks sjukhus 151 70 37.8 104 185 56.2 Gotlands Län 142 63 39.9 79 158 50.0 Visby lasarett 142 63 39.9 79 158 50.0 Skåne Län 1364 516 30.7 834 1682 49.6 Hässleholms sjukhus 103 44 27.8 99 158 62.7 Kristianstads sjukhus 197 118 43.2 194 273 71.1 Landskrona lasarett 74 13 13.3 37 98 37.8 Trelleborgs lasarett 135 74 47.4 95 156 60.9 Universitetssjukhuset i Malmö 538 113 19.7 148 573 25.8 Ystads lasarett 118 22 16.2 40 136 29.4 Ängelholms sjukhus 199 132 45.8 221 288 76.7 Region Halland 185 172 83.9 192 205 93.7 Hallands sjukhus Varberg 185 172 83.9 192 205 93.7 Västra Götalandsregionen 1299 293 18.0 618 1624 38.1 NU-sjukvården 585 60 8.3 199 724 27.5 Sahlgrenska universitetssjukhuset 714 233 25.9 419 900 46.6 Örebro Län 73 33 11.7 242 282 85.8 Lindesbergs lasarett 59 31 23.5 104 132 78.8 Universitetssjukhuset Örebro 14 2 1.3 138 150 92.0 Dalarnas Län 198 54 18.0 156 300 52.0 Falu lasarett 185 51 18.3 144 278 51.8 Ludvika lasarett 13 3 13.6 12 22 54.5 4

SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2014 Sammanfattning Resultat 2014 Den 31 december 2014 var 63 503 unika patienter registrerade i RiksSvikt, varav 58 479 patienter (92 %) på sjukhus och 5 024 patienter (8 %) inom primärvården. Under 2014 ökade antal nya registreringar jämfört med 2013, från 8 843 till 9 304. Endast två län saknar nu registreringar i RiksSvikt, landstingen i Västernorrland och Norrbotten. Flest registreringar per 100 000 invånare gör Landstingen i Kalmar, Jönköping, Örebro och Östergötland. Det är en stor utmaning för RiksSvikt att öka täckningsgraden inom primärvården. Förhoppningen står till det system som nu utvecklas för att hämta information till registret direkt ifrån patientjournalen. HF-NEF. Behandlingen för de två typerna av hjärtsvikt skiljer sig åt. Patienter med HF-REF har en betydligt mer optimal behandling, som under åren ytterligare förbättrats i enlighet med våra riktlinjer. Å andra sidan har patienter med HF-NEF betydligt mer försiktig behandling vilket sannolikt speglar avsaknaden av studier som visar hur dessa patienter skall behandlas. Diagnostik och övriga undersökningar Ekokardiografi finns registrerat hos 87 % av patienterna på sjukhusen. Spridning mellan registrerande landsting är från 59 till 99 %. Inom primärvården finns ekokardiografi registrerat hos 63 % av patienterna. Andel NT-proBNP eller BNP per landsting tagna på patienter registrerade på sjukhus under 2014 varierar från 60 % till 99 %. Figur (2): Andel patienter med HF-REF och basbehandling i form av RAS-blockad + betareceptorblockerare fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. I riket erhåller 81 % av patienterna med HF-REF denna behandling, 81 % av männen respektive 79 % av kvinnorna. Ett-årsuppföljning Figur (1): Andel NT-proBNP eller BNP per landsting tagna på patienter under 2014 Nästan 30 % av patienterna i sjukhusmaterialet och 39 % av registrerade patienter i primärvården har ett systoliskt blodtryck över 139 mmhg. Läkemedelsbehandling I RiksSvikt finns idag 28 441 patienter med HF-REF registrerade inom slutenvården och 11 604 patienter med Ett år efter första registrering i RiksSvikt skickas en enkät ut till patienten, där hen uppmanas ange grad på symtom trötthet och andfåddhet, hälsorelaterad livskvalitet samt sin aktuella medicinering. De uppgifter som finns registrerade i ett års uppföljning är således gjorda av patienterna själva via ovan nämnda enkät, s.k. patientrapporterade utfallsmått PROM (Patient Reported Outcome Measures). Svars- frekvensen har sedan start för nio år sedan varit stabilt hög. (2014 78 %). Hälsorelaterad livskvalitet är mätt med EQ5D. Medelvärdet vid uppföljning från sjukhusen är för patienterna med hjärtsvikt under 2014 63.1 och hos de patienter som registrerats inom primärvården 62.4. Trenden sedan 2005 har varit positiv med ökande skattning på livskvalitetsskalan. 5

SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2014 Validering av data Monitorering Under 2014 har RiksSvikts regionala monitorer granskat sjukhus med 30 slumpmässigt utvalda patienter i databasen och jämfört inmatade uppgifter med journalhandlingar. Samtliga obligatoriska variabler för varje vårdtillfälle har granskats. Kriterierna för granskning har varit att sjukhuset under år 2013 registrerat > 100 poster. Begäran om tillfällig personlig tillgång till respektive sjukhus datajournal har skickats till 8 sjukhus. På 3 sjukhus har medgivits tillfällig personlig inloggning. Ett sjukhus drog ut journalkopior för det givna vårdtillfället vilket medförde att fler källdata saknades, då det inte var möjligt att söka bakåt i tiden. Vid monitoreringen har granskningen för att hitta det registrerade värdet gjorts vid dokumentation under vårdtillfället eller besöket, men även längre tillbaka i tiden. Avvikelser har noterats då registreringen inte motsvarat dokumentation i journalen. "Fel" har noterats då registreringen varit felaktig. "Okänt" har noterats då "okänt" är registrerat. "Källdata saknas" har noterats då det registrerade värdet inte hittats i journalen. Monitoreringen har alltså utförts på 4 sjukhus. Under 2013 monitorerades 22 sjukhus, så de flesta sjukhus med många registreringar var redan monitorerade. Registreringskvaliteten kan nog anses variera beroende på vårdformen. Vid sviktmottagningsbesök har registreringarna mestadels gjorts i samband med besöket, medan vid öppenvårdsbesök och slutenvårdstillfällen har registreringarna i de flesta fall gjorts i efterhand ibland efter flera veckor. Monitoreringen visar att "Funktionsklass NYHA" har flest avvikelser. I många fall är alternativet "okänt" registrerad. I andra fall finns uppgift registrerad men kan inte återfinnas i journalen alltså "källdata saknas". I dessa fall antas att NYHA-klass har klassats efter registrering i registret. Vårt förslag är att registrera NYHA-klass i mätvärden i journalen. Variablerna "Alkohol" och "Rökning" har också många avvikelser. Ett förslag är att dokumentation av livsstilsfaktorer i journalen underlättas. I många fall då "Fel" har angivits har det registrerade värdet inte motsvarat tiden för vårdtillfället. Detta gäller särskilt labvärden och läkemedel. 6

SAMMANFATTNING RIKSSVIKT 2014 7

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Resultat 2014 Sjukhus och specialistmottagningar Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus Den 31 december 2014 var 63 503 unika patienter registrerade i RiksSvikt, varav 58 479 (92 %) på sjukhus och 5 024 (8 %) inom primärvården. Antalet registreringar i RiksSvikt har under 2014 ökat något (tabell 6). Sammanlagt har drygt 100 000 vårdtillfällen rapporterats från sjukhusen sedan starten 2003. Intagningsår 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 848 1941 3200 4888 7335 9243 9238 8972 10026 9065 8843 9304 Tabell (2): RiksSvikt under 10 år, 2003-2014 Antalet unika patienter i registret 2003-2014 En unik patient kan förekomma under olika år dock inte flera gånger under samma år. Under 2014 rapporterade 51 sjukhus mer än 10 patienter till RiksSvikt och finns representerade i årsrapporten (tabell 3). I spridningsbilderna som redovisas finns endast de sjukhus som registrerat 10 patienter eller fler under 2014. Största delen av patienterna rapporteras från Stockholms läns landsting, Region Skåne och Region Västra Götaland (figur 4). Flest registreringar per 100 000 invånare gör dock landstingen i Jönköping, Kalmar, Östergötland och Örebro. Över riket varierar registreringar från 79 till 1456 registreringar per 100 000 invånare. Två län saknar registreringar i RiksSvikt, det är Landstinget i Västernorrland och Norrbottens läns landsting figur 4). Sjukhus med 10 eller fler registrerade patienter under 2014 Avesta lasarett Lindesbergs lasarett Södertälje Sjukhus Blekingesjukhuset Karlshamn Ludvika lasarett Trelleborgs lasarett Blekingesjukhuset Karlskrona Lundby Sjukhus US i Linköping Centralsjukhuset Kristianstad Länssjukhuset Ryhov Uddevalla Sjukhus Centralsjukhuset i Karlstad Länssjukhuset i Kalmar Universitetssjukhuset Örebro Danderyd Web Mora Lasarett Uppsala Akademiska sjukhus Ersta sjukhus Motala lasarett Varbergs Sjukhus Falun Mälarsjukhuset i Eskilstuna Visby Lasarett Frölunda Specialistsjukhus Norra Älvsborgs Länssjukhus Vrinnevisjukhuset i Norrköping Hässleholms sjukhus Norrtälje sjukhus Värnamo Sjukhus Höglandssjukhuset Eksjö Närsjukvårdskliniken i Finspång Västerviks sjukhus Karlskoga Lasarett Oskarshamns sjukhus Västmanlands sjukhus Köping Karolinska Huddinge Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Mölndal Västmanlands sjukhus Västerås Karolinska Solna Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Östra Växjö lasarett Kullbergska sjukhuset Sankt Görans sjukhus Ystad Sjukhus Kungälvs sjukhus Sjukhuset i Bollnäs Ängelholms Sjukhus Lidköping Skånes universitetssjukhus Malmö Östersunds sjukhus Tabell (3): Sjukhus med mera än 10 registrerade patienter från sluten eller öppenvård under 2014 8

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (4): Antalet registreringar varierar över riket från 79 till 1456 registreringar per 100 000 invånare. Två län saknar registreringar i RiksSvikt.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Kliniska verksamhetsmått Vårddygn Medelvårdtider avspeglar inte hjärtsviktvårdens kvalitet på samma sätt som andra faktorer. I ett verksamhetsledningsperspektiv finns ändå stort intresse för medelvårdtider. Medelvårdtiden har mellan åren 2008-2014 varierat mellan 6,9-7,8 dygn (figur 5). Den totala medelvårdtiden för somatisk vård under 2014 är 7 dygn. Medelvårdtiderna skiljer sig åt mellan sjukhusen 4,6-10,7 dygn. Sammantaget för alla deltagande sjukhus har medianvårdtiden legat oförändrat på 5 dagar under åren 2008-2014. Figur (5): Medel och medianvärde vårddygn mellan åren 2008-2014

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Återinläggningar Mortalitet Ett års mortalitet är definierat som mortalitet ett år efter första registrering i RiksSvikt. Med denna definition hade 1091 patienter avlidit under 2014 motsvarande en ett-års mortalitet på 19.5 %. Sedan 2008 har ett-årsmortaliteten på sjukhuspatienterna legat stabilt mellan 19-21 %. Ett-års mortaliteten i den yngsta åldersgruppen (< 65 år) har under åren 2008-2013 legat i genomsnitt 5.6 %, 65-74 år 11.6 %, 75-84 år 21 % och äldsta åldersgruppen > 85 år 39.5 % (fig 6). Figur (6): Ett års mortalitet 2008-2013 i relation till åldersgrupper. Patienternas demografi och karakteristik Av patienter på sjukhus registrerade i RiksSvikt utgörs 61 % av män och 39 % av kvinnor. Det skiljer dock betydligt mellan åldersgrupperna. Bland patienterna under 65 år är det 74 % män, men vid ålder över 85 år är det fler kvinnor, 54 % (tabell 4). Medelåldern, för denna population, är 75 år med medianvärde 78 år. Kvinnorna är äldre (78 år, median 81 år) än männen (73 år, median 75 år). Medelåldern hos hjärtsviktpatienter har legat stabilt mellan 76 och 78 för kvinnor och mellan 72 och 73 för män sedan starten av registrering i RiksSvikt 2003. Åldersgrupp <65 65-74 75-84 >=85 Antal % av kolumnen Antal % av kolumnen Antal % av kolumnen Antal % av kolumnen Män 7931 74.5 9141 69.5 12078 59.5 6547 45.5 Kvinnor 2715 25.5 4011 30.5 8221 40.5 7835 54.5 Totalt 10646 100.0 13152 100.0 20299 100.0 14382 100.0 Tabell (4): Könsfördelning i relation till åldersgrupper. 11

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Funktionsklass uttryckt som NYHA-klass finns angivet för knappt 70 % av patienterna. Av dessa befinner sig knappt 12 % i NYHAklass I, 44 % i NYHA-klass II, 38, % i NYHA-klass III och 6 % i NYHA-klass IV. I gruppen med nedsatt systolisk hjärtfunktion (HF- REF) var andelen med NYHA III (41 %) och NYHA IV (7 %) större och för patienterna med en normal ejektionsfraktion (HF-NEF) var andelen större i NYHA I (16 %). Ettårsmortaliteten är vid NYHA-klasser I-IV, 8, 11, 22 respektive 56 % (ojusterat). Etiologi Sjukhusbaserade patienter i RiksSvikt har en längre duration med diagnosen hjärtsvikt än 6 månader i 56 % av fallen. Patienterna har eller har haft en eller flera av följande sjukdomar som anses ha betydelse för patientens hjärtsvikt. Vanligast förekommande i det totala sjukhusmaterialet är förmaksflimmer vilket 52 % av patienterna hade. Hypertoni förelåg hos 50 % och IHD hos 47 % (figur 7). Figur (7): Tidigare eller nuvarande sjukdomar hos patienter med hjärtsvikt i totala sjukhusmaterialet. Det är vanligare att kvinnorna har hypertoni (55 %), lungsjukdom (20 %), klaffsjukdom (24 %), depression (11 %) än männen som i stället har ischemisk hjärtsjukdom (51 %), tidigare hjärtinfarkt (39 %), diabetes (26 %), dilaterad cardiomyopati (13 %), pågående malign sjukdom (8 %) i högre utsträckning. Förmaksflimmer är förekommande hos hälften av patienterna oavsett kön. I gruppen HF-NEF är hypertoni (60 %) och förmaksflimmer (59 %) vanligast som bakomliggande sjukdom. I HF-REF är ischemisk hjärtsjukdom (52 %) vanligast. Ingen större skillnad avseende duration kan ses mellan dessa grupper. Diagnostik EKG Uppgift om vänstersidigt skänkelblock (LBBB) saknas hos 16 % av patienterna. Arton procent av patienterna har LBBB på sitt registrerade EKG. LBBB förekommer oftare hos män jämfört med kvinnor. Förekomsten av LBBB ökar med åldern hos män emedan det är tämligen konstant i åldersgrupperna för kvinnorna. QRS-bredden är viktig inför beslut om biventrikulär pacemakerbehandling (CRT). Indikationen för CRT behandling styrs av detta mått tillsammans med förekomst av vänstersidigt skänkelblock. Där uppgift finns har 31 % QRS-bredd 120 ms eller mer (figur 8). QRS-bredden är också relaterad till ett-årsmortalitet och vänsterkammardysfunktion (figur 9 och 10). 12

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (8): Där uppgift finns om QRS bredd (hos 72 %) på EKG så har 31 % > 120 ms. Figur (9): Ett-årsmortalitet, i relation till QRS bredd (ojusterat) 13

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (10): QRS bredd och ejektionsfraktion Ultraljud hjärta Ekokardiografi (EKO) Värdering av kammarfunktion, oftast med ekokardiografi, är obligatoriskt för att ställa diagnosen hjärtsvikt. Ekokardiografi finns registrerat hos 87 % av patienterna på sjukhusen från 2003 till 2014. Som jämförelse finns motsvarande uppgift i primärvården hos 63 % av patienterna. Andel ekokardiografi registrerade på sjukhusen ökar från 84 % 2008 till 88 % 2014 (figur 11). Det saknas värdering av vänsterkammarfunktion hos 12 % av patienterna som är registrerade på sjukhus 14

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (11): Andel patienter som har fått vänsterkammarfunktionen värderad 2008-2014 Det är anmärkningsvärt att i åldersgruppen yngre än 65 år har 95 % av män och kvinnor fått ekokardiografi utfört, men i gruppen över 85 år endast 74 % av männen och 66 % av kvinnorna fått ekokardiografi utfört (figur 12). Figur (12): Andel patienter som har fått vänsterkammarfunktionen värderad i relation till kön och åldersgrupper. Andel ekokardiografi per landsting och sjukhus varierar, se tabell 9 och figur 13. Mellan de 19 av 21 landsting som registrerar i RiksSvikt t.o.m. år 2014 så varierar andel registrerad ekokardiografi från 59 till 99 %. 15

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Landsting EKO utfört Antal patienter Andel EKO (%) Stockholms läns landsting AB 12430 14084 88.3 Landstinget i Uppsala län C 688 1163 59.2 Landstinget Sörmland D 918 969 94.7 Landstinget i Östergötland E 4822 5147 93.7 Landstinget i Jönköping F 4297 4950 86.8 Landstinget i Kronoberg G 1220 1314 92.8 Landstinget i Kalmar H 2738 3368 81.3 Gotlands kommun I 287 315 91.1 Landstinget i Blekinge K 677 763 88.7 Landstinget Skåne M 7365 9054 81.3 Landstinget i Halland N 991 1165 85.1 Region Västra Götaland O 7482 8866 84.4 Landstinget i Värmland S 633 676 93.6 Örebro läns landsting T 3000 3312 90.6 Landstinget i Västmanland U 196 206 95.1 Landstinget Dalarna W 1985 2377 83.5 Landstinget Gävleborg X 266 275 96.7 Jämtlands läns landsting Z 206 209 98.6 Västerbottens läns landsting AC 315 319 98.7 Riket 50516 58532 86.3 Tabell (5): Andel patienter som fått vänsterkammarfunktionen värderad i relation till landsting. Figur (13): Andel patienter som fått vänsterkammarfunktionen värderad i relation till deltagande sjukhus. 16

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR BNP och NT-proBNP Tillsammans med en klinisk bedömning är de natriuretiska peptiderna och EKG första steget vid diagnostik av hjärtsvikt. Vid misstanke på akut eller kronisk hjärtsvikt kan helt normalt EKG och normalvärden av BNP/ NTpro-BNP i stort sett utesluta hjärtsvikt. Andel NT-proBNP eller BNP per landsting tagna på patienter under 2014 varierar från 60 % till 99 % (tabell 6 och figur 14). Provtagning 2014 med natriuretiska peptider, NT-proBNP eller BNP, per 100 000 invånare varierar från 13 till 186 per 100 000 invånare. Landsting Intagningsår 2013 2014 BNP, NT-proBNP Antal patienter Andel (%) BNP, NT-proBNP Antal patienter Andel (%) Stockholms läns landsting AB 527 1226 43.0 734 1070 68.6 Landstinget i Uppsala län C 86 102 84.3 44 46 95.7 Landstinget Sörmland D 117 204 57.4 120 158 75.9 Landstinget i Östergötland E 518 688 75.3 824 1020 80.8 Landstinget i Jönköping F 94 393 23.9 417 659 63.3 Landstinget i Kronoberg G 168 203 82.8 187 200 93.5 Landstinget i Kalmar H 255 385 66.2 279 361 77.3 Gotlands kommun I 64 89 71.9 59 67 88.1 Landstinget i Blekinge K 48 55 87.3 134 137 97.8 Landstinget Skåne M 438 1060 41.3 955 1464 65.2 Landstinget i Halland N 94 205 45.9 182 304 59.9 Region Västra Götaland O 663 1054 62.9 870 1302 66.8 Landstinget i Värmland S 107 130 82.3 159 165 96.4 Örebro läns landsting T 251 390 64.4 250 377 66.3 Landstinget i Västmanland U 98 136 72.1 67 68 98.5 Landstinget Dalarna W 199 239 83.3 385 408 94.4 Landstinget Gävleborg X 47 53 88.7 48 49 98.0 Landstinget i Västernorrland Y 0 0 0 0 0 0 Jämtlands läns landsting Z 59 70 84.3 44 74 59.5 Västerbottens läns landsting AC 0 16 0.0 0 0 0 Norrbottens läns landsting BD 0 0 0 0 0 0 Riket 3833 6698 57.2 5758 7929 72.6 Tabell (6): Andel BNP eller NT-proBNP tagna på patienter 2013 och 2014 per landsting. 17

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (14): Andel NT-proBNP eller BNP tagna på patienter 2014 per landsting varierar från 60 % till 92 %.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Laboratorievärden Vi registrerar relativt få laboratoriedata i RiksSvikt. Hemoglobin och kreatininvärde är dock obligatoriska. Dessa berörs närmare i texten. I övrigt se tabell 7. Natriuretiska peptider beskrivs närmare under avsnittet diagnostik. Alla Sjukhuspatienter HF-NEF (EF<50%) HF-REF (EF<40%) Antal Medel Median Antal Medel Median Antal Medel Median B-HB 57992 130.5 131.0 11531 126.7 126.0 28177 133.1 133.0 S-Kreatinin 58353 115.7 99.0 11584 113.8 98.0 28382 116.8 100.0 Kalium 39183 4.2 4.2 7835 4.1 4.1 19668 4.2 4.2 S-Natrium 23875 139.6 140.0 4952 139.6 140.0 12030 139.5 140.0 Kreatininclearance (MDRD) 58353 59.8 57.5 11584 57.9 55.0 28382 61.1 59.1 P-BNP 3880 1121.0 593.0 669 866.4 474.0 2157 1293.5 713.0 P-NT pro-bnp 20468 5786.8 2779.5 4280 4484.8 2244.5 10437 6566.6 3200.0 B-HbA1c 1721 5.9 5.6 254 6.0 5.7 923 5.9 5.5 S-Urea 436 13.4 10.0 91 15.3 11.5 234 12.9 9.7 S-Apo Kvot 1034 0.8 0.7 113 0.7 0.7 623 0.7 0.7 S-LDL 6271 2.6 2.5 1032 2.7 2.5 3385 2.6 2.5 Midjeomfång (cm) 442 106.6 105.0 37 108.5 108.0 296 105.8 105.0 BT-systoliskt 57732 126.2 125.0 11439 130.8 130.0 28120 122.4 120.0 BT-diastoliskt 57631 72.3 70.0 11421 72.0 70.0 28062 72.1 70.0 Hjärt / pulsfrekvens 55316 74.6 72.0 10969 74.4 72.0 27132 74.2 72.0 BMI 30331 26.7 25.9 6070 27.4 26.6 15850 26.5 25.8 Tabell (7): Registrerade laboratorievärden på sjukhus/specialistmottagningar. Hemoglobin (Hb) Hb-värdena delas in i tre olika grupper. Normalvärdet för Hb är olika för män och kvinnor och så även värden för vad som klassas som anemi. Vi har således olika gränsvärden för kvinnor och män (tabell 8). Hemoglobin är registrerat på 57 992 patienter på sjukhusen och medelvärdet för dessa var 130,5 g/l. Anemiförekomsten i sjukhusmaterialet är 9 % med definition angiven i tabell 8. Förekomsten av anemi är högre bland männen 12 % än bland kvinnorna (4,8 %) och är högre i de äldre åldersgrupperna. Bland de sjukhusbaserade patienterna har patienter med anemi en ett-års mortalitet (ojusterat) på 38 %, de med lindrig anemi 27 % och de med normalt Hb 15 % (figur 15). Hos patienter med HF-REF är anemiförekomsten lägre 8 % och hos de med HF-NEF högre, 11 %. Precis som i det totala sjukhusmaterialet är det vanligare bland männen och de äldre åldersgrupperna i dessa båda subgrupper. I RiksSvikt registreras för närvarande inte diagnostiska variabler för järnbrist. Kön Normal Lindrig anemi Anemi Kvinnor > 120 g/l 100-120 g/l < 100 g/l Män > 130 g/l 110-130 g/l < 110 g/l Tabell (8): Klassindelning anemi 19

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (15): Ett- års mortalitet i relation till Hb-klasser Kreatinin Kreatinin är tillsammans med hemoglobin de laboratorievärden som är obligatoriska i RiksSvikt och har registrerats på 58 353 sjukhuspatienter. Medelvärdet är 115,7 µmol/l och medianvärdet är 99 µmol/l. Kreatininvärdet ökar med stigande ålder och vid över 85 års ålder har 35 % av patienterna ett kreatinin 130 µmol/l (tabell 9). Män har i högre andel (29 %), ett kreatinin 130µmol/L än kvinnor (19 %). Kreatinin klass <130 >=130 Totalt Antal % Antal % Antal Kvinnor <65 2524 93 183 7 2707 65-74 3436 86 562 14 3998 75-84 6574 80 1639 20 8213 >=85 5787 74 2036 26 7823 Totalt 18321 81 4420 19 22741 Män <65 7055 89 854 11 7909 65-74 7029 77 2088 23 9117 75-84 7703 64 4349 36 12052 >=85 3491 53 3043 47 6534 Totalt 25278 71 10334 29 35612 Total <65 9579 90 1037 10 10616 65-74 10465 80 2650 20 13115 75-84 14277 70 5988 30 20265 >=85 9278 65 5079 35 14357 Totalt 43599 75 14754 25 58353 Tabell (9): Kreatininklasser i relation till kön och åldersgrupper hos patienter registrerade på sjukhus. 20

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR egfr Njurfunktion är en viktig prognostisk faktor och även viktig för behandlingen, inte minst läkemedelsbehandling med RAS- blockad. För att bedöma patientens njurfunktion används glomerulär filtrationshastighet (GFR). Estimerat relativt GFR kallas egfr och anges med enheten ml/min/1.73 m2. I den löpande texten skrivs egfr även utan enhet. I RiksSvikt är det beräknat enligt MDRD formeln Det har varit möjligt att beräkna på 58 353 patienter registrerade på sjukhus i RiksSvikt, medelvärde på 59,8 och medianvärde 57(tabell 10). Kreatininclearance Total <30 30-59 >=60 Mortalitet, ett år Mortalitet, ett år Mortalitet, ett år Nej Ja Nej Ja Nej Ja Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Åldersgrupp 167 1.97 53 0.62 1223 14.39 117 1.38 6644 78.18 294 3.46 8498 Män <65 65-74 293 3.13 189 2.02 2713 29.01 431 4.61 5269 56.33 458 4.90 9353 75-84 565 4.74 538 4.51 4466 37.48 1248 10.47 4329 36.33 770 6.46 11916 >=85 274 4.63 563 9.52 2008 33.96 1273 21.53 1218 20.60 577 9.76 5913 Total 1299 3.64 1343 3.76 10410 29.18 3069 8.60 17460 48.93 2099 5.88 35680 Kvinnor Åldersgrupp 89 3.07 28 0.96 597 20.57 57 1.96 2042 70.37 89 3.07 2902 <65 65-74 196 4.74 111 2.68 1438 34.77 196 4.74 2011 48.62 184 4.45 4136 75-84 554 6.63 422 5.05 3493 41.78 831 9.94 2613 31.25 448 5.36 8361 >=85 510 6.92 715 9.70 2623 35.58 1470 19.94 1400 18.99 655 8.88 7373 Total 1349 5.92 1276 5.60 8151 35.79 2554 11.22 8066 35.42 1376 6.04 22772 Total Åldersgrupp 256 2.25 81 0.71 1820 15.96 174 1.53 8686 76.19 383 3.36 11400 <65 65-74 489 3.63 300 2.22 4151 30.77 627 4.65 7280 53.97 642 4.76 13489 75-84 1119 5.52 960 4.73 7959 39.25 2079 10.25 6942 34.24 1218 6.01 20277 >=85 784 5.90 1278 9.62 4631 34.86 2743 20.65 2618 19.70 1232 9.27 13286 Total 2648 4.53 2619 4.48 18561 31.75 5623 9.62 25526 43.67 3475 5.95 58452 Tabell (10): Ett-års mortalitet e-gfr klasser i relation till kön och åldersgrupper Kliniska undersökningar Hjärtfrekvens Hjärtfrekvensen har registrerats på 55 316 sjukhus-/specialistmottagningspatienter och är i genomsnitt 75 slag/minut och medianvärdet 72 slag/minut. Av dessa har 40 % en hjärtfrekvens under 70 slag/min och 60 % har över 70 slag/minut (tabell 11). Äldre har i högre andel hjärtfrekvens över 70 slag/min (tabell 11). En hög hjärtfrekvens är associerad med en högre ett-års mortalitet, 23 % (ojusterat) vid en hjärtfrekvens över 70 slag per minut jämfört med 15 % vid en hjärtfrekvens <70 slag per minut (tabell 12). 21

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Hjärtfrekvens grupper Totalt < 70 => 70 Antal % Antal % Antal Kvinnor <65 1169 45.12 1422 54.88 2591 65-74 1564 41.14 2238 58.86 3802 75-84 2705 35.10 5001 64.90 7706 >=85 2272 30.71 5126 69.29 7398 Totalt 7710 35.87 13787 64.13 21497 Män <65 3357 44.55 4179 55.45 7536 65-74 3994 45.69 4747 54.31 8741 75-84 4914 43.17 6468 56.83 11382 >=85 2301 37.35 3859 62.65 6160 Totalt 14566 43.07 19253 56.93 33819 Total <65 4526 44.69 5601 55.31 10127 65-74 5558 44.31 6985 55.69 12543 75-84 7619 39.92 11469 60.08 19088 >=85 4573 33.73 8985 66.27 13558 Totalt 22276 40.27 33040 59.73 55316 Tabell (11): Hjärtfrekvensgrupper sjukhus patienter i relation till kön och åldersgrupper. Mortalitet, ett år Total Nej Ja Antal % Antal % Antal < 70 18113 85.0 3202 15.0 21315 => 70 25950 77.1 7723 22.9 33673 Total 44063 80.1 10925 19.9 54988 Tabell (12): Ett-års mortalitet sjukhuspatienter i relation till hjärtfrekvensgrupper Systoliskt blodtryck Det systoliska blodtrycket finns registrerat på 57 732 sjukhuspatienter i RiksSvikt och medelvärdet är 126 mmhg, medianvärde 125 mmhg. Knappt 69 % ligger i intervallet 90-139 mmhg. Nästan 30 % av patienterna har ett systoliskt blodtryck över 139 mmhg och 2 % av det totala sjukhusmaterialet har ett systoliskt blodtryck under 90 mmhg. Blodtrycket stiger med åldern och är högre hos kvinnor jämfört män (tabell 13 ). Mellan sjukhusen i RiksSvikt varierar andelen patienter med ett systoliskt blodtryck över 139 mm/hg från 16 % till 50 % (tabell 14). BT systoliskt grupper <90 90-139 >139 Totalt Antal % Antal % Antal % Antal Män <65 157 2.0 5880 74.8 1821 23.2 7858 65-74 218 2.4 6361 70.3 2466 27.3 9045 75-84 287 2.4 8447 70.9 3175 26.7 11909 >=85 145 2.2 4572 70.8 1743 27.0 6460 Totalt 807 2.3 25260 71.6 9205 26.1 35272 Kvinnor <65 72 2.7 2027 75.5 584 21.8 2683 65-74 62 1.6 2648 67.1 1236 31.3 3946 75-84 120 1.5 5024 62.1 2952 36.5 8096 >=85 122 1.6 4636 59.9 2977 38.5 7735 Totalt 376 1.7 14335 63.8 7749 34.5 22460 Total <65 229 2.2 7907 75.0 2405 22.8 10541 65-74 280 2.2 9009 69.3 3702 28.5 12991 75-84 407 2.0 13471 67.3 6127 30.6 20005 >=85 267 1.9 9208 64.9 4720 33.3 14195 Totalt 1183 2.0 39595 68.6 16954 29.4 57732 Tabell (13): Systoliskt blodtryck grupper i relation till åldersgrupper och kön - sjukhuspatienter 22

BT systoliskt grupper Totalt <90 90-139 >139 Antal % Antal % Antal % Antal 51013 24 2.0 925 76.9 254 21.1 1203 Alingsås lasarett 3 1.6 119 62.3 69 36.1 191 Avesta lasarett 1 0.6 104 63.4 59 36.0 164 Blekingesjukhuset Karlshamn 11 2.2 326 66.4 154 31.4 491 Blekingesjukhuset Karlskrona 4 1.5 199 74.0 66 24.5 269 Brommageriatriken AB 5 1.3 290 75.5 89 23.2 384 Centralsjukhuset Kristianstad 26 1.9 930 66.3 446 31.8 1402 Centralsjukhuset i Karlstad 14 2.1 475 70.4 186 27.6 675 Danderyds sjukhus AB 58 1.5 2565 68.5 1124 30.0 3747 Ersta sjukhus 2 0.7 185 63.6 104 35.7 291 Falun 28 1.9 994 66.4 474 31.7 1496 Frölunda Specialistsjukhus 1 1.3 53 67.1 25 31.6 79 Gävle Sjukhus 0 0 61 80.3 15 19.7 76 Helsingborg 3 2.8 74 67.9 32 29.4 109 Hjärt Kärl Centrum 2 2.0 72 71.3 27 26.7 101 Hässleholms sjukhus 16 1.1 864 59.7 567 39.2 1447 Höglandssjukhuset Eksjö 15 1.8 588 72.1 213 26.1 816 Karlskoga Lasarett 5 1.2 239 57.5 172 41.3 416 Karolinska Huddinge 57 2.2 2025 76.4 568 21.4 2650 Karolinska Solna 38 2.5 1130 73.8 364 23.8 1532 Kullbergska sjukhuset 9 4.1 177 80.1 35 15.8 221 Kungälvs sjukhus 12 2.3 361 69.0 150 28.7 523 Landskrona 3 0.5 361 65.6 186 33.8 550 Lasarettet i Enköping 0 0 6 50.0 6 50.0 12 Lidköping 2 0.2 471 56.9 355 42.9 828 Lindesbergs lasarett 26 1.9 852 61.6 506 36.6 1384 Ljungby sjukhus 4 1.8 147 67.1 68 31.1 219 Ludvika lasarett 3 1.0 196 63.8 108 35.2 307 Lundby Sjukhus 3 1.8 119 70.8 46 27.4 168 Lycksele lasarett 3 2.0 109 71.2 41 26.8 153 Länssjukhuset Ryhov 78 3.0 1804 68.8 742 28.3 2624 Länssjukhuset i Kalmar 61 3.5 1192 69.1 472 27.4 1725 Mora Lasarett 4 1.0 289 72.3 107 26.8 400 Motala lasarett 7 1.2 372 66.1 184 32.7 563 Mälarsjukhuset i Eskilstuna 19 3.0 455 71.4 163 25.6 637 Nacka Närsjukhus 0 0 18 54.5 15 45.5 33 Norrtälje sjukhus 0 0 109 80.1 27 19.9 136 Närsjukvårdskliniken i Finspång 2 2.1 64 67.4 29 30.5 95 Oskarshamns sjukhus 19 2.4 532 66.8 246 30.9 797 Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Mölndal 40 2.7 1064 70.7 400 26.6 1504 Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Östra 84 2.2 2643 68.4 1139 29.5 3866 Sahlgrenska Universitetssjukhuset / Sahlgrenska 11 2.7 259 62.6 144 34.8 414 Sankt Görans sjukhus 28 1.6 1215 71.3 462 27.1 1705 Simrishamns sjukhus 1 1.6 35 56.5 26 41.9 62 Sjukhuset i Bollnäs 6 3.0 139 70.2 53 26.8 198 Skellefteå lasarett 2 1.3 80 50.3 77 48.4 159 Skånes universitetssjukhus Lund 3 1.3 153 68.0 69 30.7 225 Skånes universitetssjukhus Malmö 12 1.2 730 75.9 220 22.9 962 Södersjukhuset 63 1.9 2184 67.4 993 30.6 3240 Södertälje Sjukhus 0 0 19 73.1 7 26.9 26 Trelleborgs lasarett 10 1.4 477 69.1 203 29.4 690 US i Linköping 73 2.1 2220 64.2 1167 33.7 3460 Universitetssjukhuset Örebro 25 1.7 1056 71.5 395 26.8 1476 Uppsala Akademiska sjukhus 4 0.3 718 62.5 426 37.1 1148 Varbergs Sjukhus 35 2.9 862 72.4 294 24.7 1191 Visby Lasarett 9 3.0 215 71.0 79 26.1 303 Vrinnevisjukhuset i Norrköping 41 4.2 676 69.5 256 26.3 973 Värnamo Sjukhus 34 2.3 1038 71.1 388 26.6 1460 Västerviks sjukhus 29 3.5 572 68.8 230 27.7 831 Västmanlands sjukhus Köping 0 0 40 64.5 22 35.5 62 23

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR BT systoliskt grupper Totalt <90 90-139 >139 Antal % Antal % Antal % Antal Västmanlands sjukhus Västerås 3 2.1 111 76.6 31 21.4 145 Växjö lasarett 22 2.0 783 71.9 284 26.1 1089 Ystad Sjukhus 38 2.1 1156 63.7 620 34.2 1814 Ängelholms Sjukhus 36 2.3 1135 70.9 429 26.8 1600 Östersunds sjukhus 6 2.9 156 76.1 43 21.0 205 Totalt 1183 2.0 39588 68.6 16951 29.4 57722 Tabell (14): Systoliskt blodtryck grupper på deltagande sjukhus Hos patienter med HF-REF är medelvärdet för det systoliska blodtrycket lägre, 122 mm/hg än hos patienter med HF-NEF, 131 mm/hg. Det diastoliska blodtrycket finns registrerat hos 57 631 sjukhuspatienter i RiksSvikt. Medelvärdet är 72 mmhg och medianvärdet är 70 mmhg. Behandling Läkemedel Merparten av våra patienter i registret (92 %) är registrerade i anslutning till utskrivning från sjukhus eller vid ett besök på sjukhuset. Fortsättningsvis kommer vi i denna årsrapport att dela upp dessa på de två viktigaste typerna av hjärtsvikt som förekommer i slutenvården nämligen patienter med HF-NEF (hjärtsvikt med normal ejektionsfraktion) och patienter med HF- REF (patienter med systolisk hjärtsvikt). Denna uppdelning eftersom bakomliggande orsaker såväl som behandling kan skilja sig åt beroende på vilken typ av patient man har framför sig och vilken evidens det finns för att behandla. Nedan kommer vi i diagram såväl som figurer att belysa skillnaderna mellan dessa två typer av hjärtsvikt avseende medicinering. Behandling över tid (2008-2014) I Registret har vi idag 28 441 patienter med HF-REF registrerade inom slutenvården och 11 604 patienter med HF-NEF. I nedanstående 2 figurer ser vi tydligt att behandlingen för de två typerna av hjärtsvikt skiljer sig åt. Patienter med HF-REF har en betydligt mer optimal behandling, som under åren ytterligare förbättrats i enlighet med våra riktlinjer. Å andra sidan har patienter med HF-NEF betydligt mer försiktig behandling vilket sannolikt speglar avsaknaden av studier som visar hur dessa patienter skall behandlas.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (16): Användningen av vanliga hjärtsviktmediciner över tid hos patienter med HF-NEF. Figur (17): Användningen av vanliga hjärtsviktmediciner över tid hos patienter med HF-REF. 25

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR På samma sätt som för hela registret så får äldre patienter genomgående mer behandling med diuretika än modern behandling med RAS-blockad och betablockerare och detta gäller såväl patienter med HF-NEF som patienter med HF-REF (figur 18 och figur 19). När det gäller skillnad mellan män och kvinnor så är denna tydligast hos patienter med HF-NEF där man ser en skillnad avseende såväl RAS blockad som diuretika (figur 20). Antalet patienter som får basbehandling med RAS-blockad och betablockad respektive trippelbehandling med såväl RAS-blockad, betablockad och mineralreceptorantagonist (MRA) sjunker kraftigt med stigande ålder och i synnerhet hos patienter med HF-NEF. Figur (18): Vanliga hjärtsviktmediciner hos patienter med HF-NEF i relation till olika åldersgrupper. 26

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (19): Vanliga hjärtsviktmediciner hos patienter med HF-REF i relation till olika åldersgrupper. Figur (20): Vanliga hjärtsviktmediciner hos patienter med HF-NEF i relation till kön. 27

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR RAS-blockad RAS-blockad (HF-NEF) När det gäller behandling med RAS-blockad så får enbart 68 % av dessa patienter denna behandling, 71 % av männen och 69 % av kvinnorna och liksom för våra andra grupper av hjärtsviktpatienter så är det ånyo skillnad mellan olika åldersgrupper och mellan män och kvinnor som tydligt visas i nedanstående bild (figur 21). Jämfört med patienter med HF-REF så föreligger en klar skillnad, sannolikt speglande att man inte från stora studier vet hur man skall behandla patienter med HF-NEF. Spridningen mellan de olika ingående enheterna i registret är också betydligt större än den för patienter med HF-REF (figur 22). Intressant är också att se spridningen över de olika landstingen i relation till registrerade patienter (figur 23). Figur (21): Andel med RAS-blockad i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-NEF på sjukhus/specialistmottagningar 28

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (22): Andel med RAS-blockad hos patienter med HF-NEF. Spridning på rapporterade sjukhus/specialistmottagningar Figur (23): Andel patienter med HF-NEF och RAS-blockad fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. 29

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Tittar vi nu på hur många som får 50 % av rekommenderad måldos så är denna siffra 66 %, klart mindre än för dem med HF-REF. På samma sätt ser vi att 80 % av de yngre männen och 74 % av de yngre kvinnorna får denna behandling i 50 % av rekommenderad måldos. Ingen större skillnad mellan könen kan påvisas hos de äldre patienterna. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) betydligt högre för de som får behandling även om den inte är lika hög som för de med HF-REF (figur 24). Figur (24): Ett-årsöverlevnad (ojusterad) för patienter med HF-NEF som fått RAS-blockad i relation till dem som inte fått denna behandling. RAS-blockad (HF-REF) När det gäller denna behandling ser man att betydligt fler får den (87 %) jämfört med patienter med HF-NEF. Man ser också i nedanstående bild spridningen mellan yngre och äldre samt mellan könen (figur 25). Mer än 96 % av de yngre får denna behandling jämfört med 71 % av de äldre vilket ånyo är betydligt högre än vad som gäller hela registret. Vi ser också att spridningen mellan ingående enheter är betydligt mindre (figur 26). I nedanstående figur ser vi även spridningen mellan de olika landstingen i relation till antalet registrerade patienter (figur 27). 30

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (25): Andel med RAS-blockad i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-REF på sjukhus/specialistmotagningar Figur (26): Andel med RAS-blockad hos patienter med HF-REF. Spridning på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar 31

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (27): Andel patienter med HF-REF och RAS-blockad fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. Tittar vi nu på hur många som får 50% av rekommenderad måldos så är denna siffra bara 72 %. Vi ser också att 80 % av de yngre patienterna får 50% av rekommenderad måldos (83 % av männen och 77 % av kvinnorna) och motsvarande siffra för äldre är 56 %. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) betydligt högre för de som får behandling.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Betablockerare Betablockerare (HF-NEF) Åttio procent av de med hjärtsvikt och HF-NEF får behandling med betablockad, 79 % av männen och 81 % av kvinnorna. Liksom tidigare finns det skillnader mellan yngre och äldre och även en liten skillnad mellan könen. I nedanstående figur ser man fördelningen mellan åldersgrupper och kön (figur:28). Man ser då att en högre andel av de yngre männen får denna behandling jämfört med kvinnorna (85 mot 81 %). Hos äldre är förhållandena omvända, 77 % av äldre kvinnor får behandling med betablockad mot enbart 69 % av äldre män. Tittar vi nu på måldos så har 64 % behandling med 50 % av rekommenderad måldos och ånyo ser man skillnader mellan äldre och yngre respektive mellan män och kvinnor. Sjuttiotre procent av yngre män och 67 % av yngre kvinnor får doser som är 50 % av rekommenderad måldos medan enbart 50 % av äldre män respektive 58 % av äldre kvinnor får behandling med dessa doser. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) högre för dem som får behandling även om skillnaderna mellan de 2 grupperna är betydligt mindre än för de med HF-REF. Figur (28): Andel patienter med Beta-receptorblockerare i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-NEF på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Betablockad (HF-REF) Hela 91 % av dem med HF-REF får behandling med betablockad, ingen skillnad mellan könen. Som tidigare finns det skillnader mellan yngre och äldre och även en liten skillnad mellan könen. Intressant är att hela 84 % av kvinnor äldre än 85 år får behandling jämfört med 82 % av männen. I nedanstående figur ser man fördelningen mellan åldersgrupper och kön (figur 29). Tittar vi nu på måldos så har 67 % behandling med 50 % av rekommenderad måldos och ånyo ser man skillnader mellan äldre och yngre respektive mellan män och kvinnor. Sjuttiosju procent av yngre män och 68 % av yngre kvinnor får doser som är 50 % av rekommenderad måldos, medan enbart 50 % av äldre män respektive 54 % av äldre kvinnor får behandling med dessa doser. När det gäller överlevnad så är ett-årsöverlevnaden (ojusterad) betydligt högre för de som får behandling. Figur (29): Andel patienter med Beta-receptorblockerare i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-REF på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad (HF-NEF) När det gäller basbehandlingen så erhåller enbart 57 % av patienterna denna typ av hjärtsvikt behandling. Fördelning av basbehandling mellan olika åldersgrupper respektive mellan könen visas i nedanstående bild (figur 30). Här ses att 65 % av yngre kvinnor och 71 % av yngre män får denna behandling. Hos äldre sjunker andelen behandlade till 41 % för män och 45 % för kvinnor. Spridningen mellan olika ingående enheter i registret är stor och detta illustreras i nedanstående figur (31). Fyrtioåtta procent av våra patienter erhåller behandling i 50 % av rekommenderad måldos. Även här föreligger en skillnad mellan yngre respektive äldre. Sextiotre procent av yngre män och 53 % av yngre kvinnor får denna behandling i adekvata doser och bara 33 % av äldre män och 35 % av äldre kvinnor. I nedanstående figur (32) över ett års mortalitet ser vi att överlevnaden är bättre för de som får behandling även om den är mindre än den för patienter med HF-REF. Intressant kan även vara att se hur basbehandlingen skiljer sig åt mellan olika landsting vilket framgår av nedanstående bild (33). Figur (30): Andel patienter med RAS-blockad + Betareceptorblockerare (basbehandling) i relation till åldersgrupper och kön hos patienter med HF-NEF på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar..

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (31): Andel patienter med HF-NEF och behandling med RAS-blockad + Beta-receptorblockerare. Spridning på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Figur (32): Ett-årsöverlevnaden (ojusterat) hos patienter med HF-NEF som får basbehandling med RAS-blockad + Beta-receptorblockerare i jämförelse med dem som inte får denna behandling. 36

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (33): Andel patienter med HF-NEF och basbehandling i form av RAS-blockad + Beta-receptorblockerare fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket. Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad (HF-REF) När det gäller basbehandlingen så erhåller 81 % av patienterna med HF-REF denna behandling, 81 % av männen respektive 79 % av kvinnorna. Fördelning av basbehandling mellan olika åldersgrupper respektive mellan könen visas i nedanstående bild (figur 34). Här ses att 92 respektive 90 % av yngre män respektive kvinnor får denna behandling. Hos äldre sjunker andelen behandlade till 61 % för såväl män som kvinnor. Intressant är här också att se spridningen mellan olika ingående enheter i registret och detta illustreras i nedanstående figur (figur 35). Vi ser här att spridningen med något enstaka undantag är relativt liten. 37

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (34): Andel patienter med basbehandling (RAS-blockad + Betareceptorblockerare) hos patienter med HF-REF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Figur (35): Andel patienter med HF-REF och behandling med RAS-blockad + Betareceptorblockerare. Spridning på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 38

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Femtiofyra procent av våra patienter erhåller behandling i 50 % av rekommenderad måldos. Även här föreligger en skillnad mellan yngre respektive äldre. Sextiosju procent av yngre män och 58 % av yngre kvinnor får denna behandling i adekvata doser och bara 34 % av äldre män och 36 % av äldre kvinnor. I nedanstående figur 33 över ett-års mortalitet ser vi att överlevnaden är bättre för de som får behandling och betydligt bättre än den för patienter med HF-NEF. Liksom för patienter med HF-NEF kan det även här vara intressant att se hur basbehandlingen skiljer sig åt mellan olika landsting (figur 37 ). Figur (36): Ett-årsöverlevnaden (ojusterat) hos patienter med HF-REF som får basbehandling med RAS-blockad + Beta-receptorblockerare i jämförelse med dem som inte får denna behandling.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (37): Andel patienter med HF-REF och basbehandling i form av RAS-blockad + Beta-receptorblockerare fördelat på hur många, uppdelat i proportioner, som får denna behandling i riket.

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Övrig läkemedelsbehandling Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist(HF-NEF) När det gäller denna tilläggsbehandling så får 15 % av patienterna med HF-NEF denna behandling. Nitton procent av yngre kvinnor respektive 18 % av yngre män får denna behandling. När det gäller de äldre så är motsvarande siffror 11 % vilket framgår av nedanstående bild (figur 38). Figur (38): Andel patienter med basbehandling + mineralreceptorantagonist, MRA (aldosteronantagonist) hos patienter med HF-NEF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Aldosteronantagonist(HF-REF) När det gäller denna tilläggsbehandling så får 29 % av patienterna med HF-REF denna behandling, vilket är betydligt fler än i hela registret. Intressant är att se att andelen yngre kvinnor som får behandling är 38 % och yngre män bara 37 %. Det verkar således vara en mer populär behandling hos yngre kvinnor. När det gäller de äldre så är motsvarande siffror 16 % vilket illustreras av nedanstående bild (figur 39). 41

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (39): Andel patienter med basbehandling + mineralreceptorantagonist, MRA (aldosteronantagonist) hos patienter med HF-REF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Diuretika Åttiotre procent av patienter med HF-NEF jämfört med 79 % av de med HF-REF får behandling med diuretika (loopdiuretika). Som framgår av figuren så är det ånyo de äldre som framför allt får denna behandling (figur 40). Bilden är helt oförändrad för de med HF-REF. Figur (40): Andel patienter med diuretikabehandling hos patienter med HF-NEF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 42

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Digitalis Sjutton procent av patienter med HF-NEF får denna behandling. Intressant är att se att bilden är likartad som den för patienter med HF-REF, enbart 10-11 % av yngre män och kvinnor med HF-NEF får denna behandling mot 17 % av yngre män och 12 % av yngre kvinnor hos de med HF-REF. Hos de äldre är förhållanden istället att 12 % av äldre män och hela 20 % av äldre kvinnor med HF-NEF får denna behandling. Motsvarande siffror vid HF-REF är 13 respektive 17 %. Med åren har andelen patienter som får behandling med digitalis klart minskat. Statiner När det gäller denna behandling så får enbart 38 % av patienterna med HF-NEF behandling med statiner jämfört med 48 % av patienterna med HF-REF. Det föreligger även en klar skillnad mellan yngre och äldre och även mellan könen vilket framgår av figur 41 och figur 42. Studier har visat att patienter med HF-REF inte har, utan till och med har en negativ effekt av behandling med statiner. Trots detta får en stor andel av våra patienter denna behandling. Figur (41): Andel patienter med statinbehandling hos patienter med HF-NEF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. 43

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (42): Andel patienter med statinbehandling hos patienter med HF-REF i relation till åldersgrupper och kön på rapporterande sjukhus/specialistmottagningar. Antikoagulantia Femtionio procent av patienterna med HF-NEF har fått denna behandling i anslutning till ett förmaksflimmer och 67 % av de med HF-REF. I figuren nedan ser vi tydligt fördelningen av behandlingen mellan olika åldersgrupper för patienter med HF-REF (figur 43). Här verkar det som om framför allt yngre och medelålders patienter får denna behandling, såväl män som kvinnor. Figur (43): Antikoagulantiabehandling i relation till åldersgrupper hos patienter med HF-REF och dokumenterat förmaksflimmer. 44

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Polyfarmaci När vi nu kommer till polyfarmacibilden hos patienter med HF-NEF och patienter med HF-REF så framgår det av tabell 21 Procent Antal övriga läkemedel HF-REF HF-NEF 0 andra läkemedel 14.0 8.3 1 annat läkemedel 11.3 8.1 2 andra läkemedel 10.5 9.1 3 andra läkemedel 9.2 9.1 4 andra läkemedel 6.9 8.2 5 andra läkemedel 5.2 6.8 6 andra läkemedel 3.2 5.0 7 andra läkemedel 2.6 4.2 8 andra läkemedel 1.9 3.3 Tabell (15): Antal övriga läkemedel än de hjärt och kärl läkemedel patienterna fått för sin hjärtsjukdom för patienter med HF-NEF/HF-REF Fysisk träning Variabeln organiserad fysisk träning vid hjärtsvikt infördes i registret under andra kvartalet 2010. Drygt 4 % av patienterna med hjärtsvikt i slutenvården deltog i en organiserad fysisk träning under 2014. Organiserad fysisk träning är vanligare bland de yngre åldersgrupperna (<65 år 8,6 %) än bland de äldre åldersgrupperna ( 75 år knappt 1 %). Det är vanligare att patienter med HF-REF deltar i organiserad fysisk träning (drygt 4 %) jämfört med patienter med HF-NEF där 2 % deltar. Deviceterapi I senaste ESC guidelines baserades indikationen för att få s.k. devicebehandling (pacemaker, resynkroniseringsbehandling (CRT) med eller utan automatisk defibrillator (ICD) samt enbart behandling med automatisk defibrillator (ICD)) strikt på evidens utifrån kontrollerade randomiserade studier framför allt när det gäller CRT och ICD behandling. Enligt guidelines föreligger en s.k. klass IA indikation för CRT vilket innebär att patienten skall behandlas med device när följande kriterier är uppfyllda: Patienter i NYHA klass III eller IV efter optimal farmakologisk behandling skall ha ett vänstersidigt skänkelblocksutseende på EKG, sinusrytm, EF < 35 % och ett QRS komplex > 120 ms. För patienter i NYHA klass II efter optimal medicinsk behandling så skall dessa på motsvarande sätt ha ett vänstersidigt skänkelblocksutseende på EKG, sinusrytm, EF < 30 % och ett QRS komplex > 130 ms för att omfattas av en klass IA indikation enligt guidelines. Om vi nu i vårt register ser hur många av de som har ett LBBB som fått behandling med CRT och som har en sjukhusbaserad hjärtsvikt och som har en EF < 40 % och är i sinusrytm så har enbart 333 patienter utav 5958 (5,6 %) fått denna behandling (200 har fått CRT med ICD och 133 har fått enbart CRT) vilket är en ökning jämfört med tidigare år då enbart 4 % fick denna typ av behandling. Konventionell pacemaker har 295 (5,0 %) fått och enbart ICD har 151 (2,5 %) erhållit. Så trots ökningen av inplanterade CRT hos patienter med klass IA indikation jämfört med tidigare år så föreligger fortfarande en kraftig underbehandling i detta avseende. Desutom har 12 patienter med LBBB, EF> 50 % och som befinner sig i sinusrytm fått en CRT implanterad (8 har fått en CRT utan ICD och 4 en CRT med ICD) Uppenbart följer man ej uppgjorda riktlinjer på våra sjukhus när det gäller denna behandling. Kostnadsskäl? Planerad uppföljning Uppföljning på hjärtsviktsmottagning ska göras, enligt en hög rekommendationsgrad (prio 2) i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, för patienter med diagnosen hjärtsvikt. Femtiotre procent av patienterna registrerade på sjukhus har sin nästföljande kontakt med sjukvården via specialiserad vård (n= 30 842), 33 % följs upp via primärvården. Fyra procent har uppföljning på annat sätt än via specialiserad vård eller primärvård, t.ex. privatpraktiserande läkare. Männen följs upp i en högre utsträckning via specialistvården än vad kvinnorna görs i samtliga åldersgrupper. Patienterna i den äldsta åldersgruppen följs upp i högre utsträckning via primärvården (figur 44). 45

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (44): Andel planerad uppföljning vårdnivå. Beroende på om patienterna har en nedsatt pumpfunktion (EF<40% / HF-REF) eller om de har en bevarad pumpfunktion (EF>50% / HF-NEF) skiljer sig uppföljningen. I gruppen med en EF <40% är det en högre andel som följs upp inom specialiserade vården (63 %) jämfört med de patienter med en EF >50 % där 43 % följs i specialiserade vården. Av de patienter som registrerats på sjukhus följs i genomsnitt 30 % upp via sviktmottagning. Kvinnor följs upp via sviktmottagningar i en lägre utsträckning än männen i nästan samtliga åldersgrupper och skillnaden ökar med stigande ålder. Undantag är patienter i åldersgruppen < 65 år (figur 45). Figur (45): Andel planerad uppföljning på hjärtsviktmottagning. Mellan åren 2008-2014har uppföljningen via sviktmottagning ökat från knappt 19 % till i slutet av 2014 51 % (figur 46). Ökningen har skett i båda subgrupperna men framförallt i gruppen med nedsatt hjärtfunktion EF <40 % / HF-REF där andelen uppföljda via hjärtsviktmottagning har gått från knappt 26 % till 63 % jämfört med patienterna med bevarad hjärtfunktion EF >50 % / HF-NEF knappt 10 % till drygt 36 %. 46

RESULTAT 2014 SJUKHUS OCH SPECIALISTMOTTAGNINGAR Figur (46): Andel uppföljning via sviktmottagning 2008-2014. 47

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Primärvård Resultat 2014 Deltagande enheter och metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och vårdcentraler Sjukhus med 10 eller fler registrerade patienter fram till 2014-12-31 Broby Vårdcentral Ljungdala VC Tyringe VC VC Tollarp Capio Citykliniken NLG Höllviken Ullareds VC VC Vilan Ekholmens Vårdcentral NLG Skanör VC Bagaregatan VC Vä Fjärås VC Osby VC VC Centrum Landskrona VC Åhus Fröslunda VC Perstorp VC VC Degeberga VC Åsidan Göingekliniken Stockholm Heart Center VC Ekensberg VC Östermalm Hemse VC Särö VC VC Flen Vinslöv VC Hälsoringen Bromölla Sösdala VC VC Gnesta Vittsjö VC Hälsoringen i Lönsboda Torshälla VC VC Linden Vänhems VC Hälsoringen i Osby Trosa VC VC Malmköping Vårdcentralen i Finspång Hästveda VC Tullinge Vårdcentral VC Näsby Wisby Söder VC Knislinge VC Tunafors VC VC Nävertorp Åsa Vårdcentral Kärra Vårdcentral Tvååkers VC VC Oxelösund Östra Läkargruppen Tabell (16): Deltagande vårdcentraler med mer än 10 patienter registrerade per 2014-12-31 Mortalitet Ett års mortalitet är definierat som mortalitet ett år efter första registrering i RiksSvikt. Med denna definition hade 26 patienter avlidit under 2014 motsvarande en ett-års mortalitet på 7 %. Sedan 2008 har ett-års mortaliteten pendlat mellan 10-15 % medan vi i år ser en nedgång till 7 %. För sjukhuspatienterna har ettårsmortaliteten legat på ca 19-21 % mellan åren 2008-2014 (19,5 % 2014). Patienternas demografi och karakteristik Detta avsnitt berör alla primärvårdspatienter. 2014-12-31 fanns 5 024 patienter i registret dvs. 8 % av totala antalet. Medelåldern för patienterna är 79 år med medianvärde 81 år. Endast drygt en fjärdedel av patienterna är under 75 år (figur 47). Kvinnorna som utgör 46 % av gruppen är något äldre (81 år) jämfört med männen (77 år). 48

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Figur (47): Andel patienter i primärvården i relation till åldersgrupper Etiologi Figur (48): Vanliga bakomliggande sjukdomar i primärvårdspopulationen är hypertoni, förmaksflimmer och IHD 49

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Diagnostik EKG Ett normalt EKG talar emot diagnosen hjärtsvikt. EKG finns taget på 97 % av patienterna. Hos 57 % visar EKG sinusrytm, 33 % har förmaksflimmer/fladder vid registreringstillfället. LBBB anges i 13 % av registrerade EKG i primärvården. Precis som LBBB är QRS-bredden viktig bl.a. för att indikation för biventrikulär pacemakerbehandling (CRT) styrs av detta mått. Uppgift om QRS-bredden saknas hos 21 % av patienterna, vilket är färre än på sjukhusen, där uppgift om QRS-bredd saknas hos 31 %. Där uppgift finns har 27 % QRS-bredd 120 ms eller mer, jämfört med sjukhusen där 31 % har QRS-bredd 120 ms eller mer (figur 49). Figur (49): Uppgift om QRS-bredd saknas hos 20% av primärvårdspatienterna. 50

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Ultraljud hjärta, Ekokardiografi (EKO) Om normalt EKG och normalt BNP/NTpro-BNP inte utesluter misstanken på hjärtsvikt så är värdering av vänsterkammarfunktion, oftast ekokardiografi, en nödvändig utredning vid hjärtsvikt. Ekokardiografi finns registrerat hos 63 % av patienterna inom primärvården. Under 2014 ser vi en ökad andel registrerade ekokardiografier. (figur 50). Figur (50): Andel patienter i primärvården med värderad vänsterkammarfunktion 2008-2014 BNP och NT-pro BNP Mer än 91 % av proverna av natriuretiska peptider inom primärvården är NT-pro BNP. Variationen över landet speglar mest primärvårdens anslutning till RiksSvikt eller inte. Laboratorievärden Vi registrerar relativt lite laboratoriedata i RiksSvikt. Hemoglobin och kreatininvärde är dock obligatoriska (tabell 17). Antal Medel Median B-HB 4867 132.69 133 S-Kreatinin 4941 102.89 94 Kalium 4039 4.21 4 S-Natrium 1991 139.67 140 Kreatininclearance (MDRD) 4941 61.03 59 P-BNP 241 440.99 197 P-NT pro-bnp 2605 2785.46 1415 B-HbA1c 255 5.95 6 S-Urea 15 9.37 6 S-Apo Kvot 68 0.67 1 S-LDL 344 2.66 3 Midjeomfång (cm) 183 102.14 100 BT-systoliskt 4798 131.95 130 BT-diastoliskt 4788 73.37 73 Hjärt / pulsfrekvens 4542 72.15 70 Tabell (17): Registrerade kliniska undersökningar och laboratorievärden i primärvården 51

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Hemoglobin (Hb) Hemoglobin är registrerat på 4 867 patienter i primärvården och medianvärdet för dessa var 133 g/l. Förekomst av anemi var 5 % och lindrig anemi var 24 %. Ett års mortalitet i gruppen med anemi är 29 % (okorrigerat värde), lindrig anemi 15 % och bland de med normalt Hb är ett års mortalitet 8 % (figur 51). Figur (51): Ett- års mortalitet i relation till HB-klasser hos patienter registrerade I primärvården). För definition av anemi se tabell 8. Kreatinin och e-gfr Kreatininvärdet är registrerat hos 4 941 patienter med ett medelvärde på 103 µmol/l och medianvärde på 94 µmol/l. egfr är beräknat hos 4 941 patienter med ett medelvärde på 61 ml/minut och ett medianvärde på 59 ml/minut. Cirka 6 % hade e-gfr <30 ml/minut och 48 % hade ett e-gfr > 60 ml/minut. Som väntat är kreatininclearence lägre för kvinnor och för de äldre. Ettårsmortalitet ökar med lägre e-gfr (se figur 52). Figur (52): Ett-års mortalitet (okorrigerat värde) Kreatininclearance för patienter med hjärtsvikt i primärvården RiksSvikt. 52

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Kliniska undersökningar Hjärtfrekvens Hjärtfrekvensen är i genomsnitt 72 slag/min och medianvärdet är 70 slag/min för de 4 542 primärvårdspatienter där det är registrerat. Det är färre kvinnor (40 %) än män (48 %) som har hjärtfrekvens <70 slag per minut. Totalt har 44 % av de registrerade hjärtfrekvenserna under 70 slag per minut. Systoliskt blodtryck Det systoliska blodtrycket finns registrerat på 4 798 primärvårdspatienter i RiksSvikt och medelvärdet är 132 mmhg, medianvärdet är 130 mmhg. Trettionio procent av registrerade patienter i primärvården har ett systoliskt BT 140 mmhg (tabell: 18). BT systoliskt grupper Totalt <90 90-139 >139 Antal % Antal % Antal % Antal Män 31 1.2 1649 63.3 925 35.5 2605 Kvinnor 19 0.9 1214 55.4 960 43.8 2193 Totalt 50 1.0 2863 59.7 1885 39.3 4798 Tabell (18): Systoliskt blodtryck grupper i relation till kön i primärvården Behandling Läkemedel Behandling över tid (2008-2014) Som tidigare nämnts utgör denna del enbart cirka 8 % av hela registret eller närmare bestämt 5 024 patienter. Detta innebär att utifrån registret idag har vi ingen bra bild på hur patienter med hjärtsvikt sköts inom primärvården. Sannolikt blir bilden även selekterad eftersom den omfattar enbart de vårdcentraler där man har ett klart intresse av handläggningen av patienter med hjärtsvikt och därför kan bilden ha en tendens att bli en aning förskönad. I nedanstående bild som illustrerar förändringen av behandling under åren 2008-2014 har vi gjort ett försök att beskriva den utifrån det lilla patientmaterialet och mot denna bakgrund måste den grafiska bilden tolkas med stor försiktighet (figur 53). Vi ser här att 72 % av patienterna får basbehandling med RAS-blockad + betablockad och ca 16 % får tilläggsbehandling i form av basbehandling + mineralreceptorantagonist, MRA (Aldosteronantagonist).

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Figur (53): Användningen av vanliga hjärtsviktmediciner över tid hos patienter med hjärtsvikt i primärvården. På samma sätt som för hela registret så får äldre patienter liksom kvinnor genomgående mer behandling med diuretika än modern behandling med RAS-blockad och betablockerare. Antalet patienter som får basbehandling med RAS-blockad och betablockad respektive trippelbehandling med såväl RAS-blockad, betablockad och aldosteronantagonist sjunker kraftigt med stigande ålder. RAS-blockad I primärvården hos 5 024 selekterade patienter får 81 % behandling med RAS blockad, 82 % av kvinnorna och 85 % av männen. På samma sätt som angivits tidigare finns det skillnad om man får behandling om man är ung eller gammal respektive man eller kvinna. Dessa förhållanden belyses i nedanstående bild (figur 54). Vi ser här att kvinnor verkar få denna behandling i mindre utsträckning än män. Skillnaden mellan äldre och yngre patienter är dock här betydligt mindre än vad som redovisats för andra grupper av patienter. 54

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Figur (54): Andel patienter med RAS-blockad hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Intressant är att se att ca 66 % av de patienter som får behandling får det i doser som är 50 % av rekommenderad måldos. 78 procent av yngre (< 65 år) män respektive 77 % av yngre kvinnor får 50 % av rekommenderad måldos. Hos äldre (> 85 år) är det 56 % av de manliga patienterna som får adekvat behandling jämfört med 55 % av kvinnorna. Betablockad Sjuttiofem procent av de som har hjärtsvikt i primärvården får behandling med betablockad, 77 % av männen och 73 % av kvinnorna. I nedanstående figur ser man fördelningen mellan åldersgrupper och kön tydligt (figur 55). Man ser då att en högre andel av männen får denna behandling jämfört med kvinnorna. Däremot får äldre kvinnor i större utsträckning behandling med betablockad i primärvården jämfört med äldre män. Figur (55): Andel patienter med behandling med Beta-receptorblockerare hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. 55

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Tittar vi nu på måldos så har 61 % behandling med 50 % av rekommenderad måldos och ånyo ser man skillnader mellan äldre och yngre respektive mellan män och kvinnor. Sjuttioen procent av yngre män respektive 76 % av yngre kvinnor får doser som är 50 % av rekommenderad måldos medan enbart 49 % av äldre män respektive 56 % av äldre kvinnor får behandling med dessa doser. Basbehandling i form av RAS-blockad + betablockad. När det gäller basbehandlingen så erhåller 72 % av patienterna med hjärtsvikt i primärvården denna behandling, 68 % av männen respektive enbart 61 % av kvinnorna. Fördelning av basbehandling mellan olika åldersgrupper respektive mellan könen visas i nedanstående bild (figur 56). Figur (56): Andel patienter med basbehandling (RAS-blockad + Betareceptorblockerare) hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Fyrtiofem procent av patienterna erhåller behandling i 50 % av rekommenderad måldos. Även här föreligger en skillnad mellan yngre respektive äldre. 56 % av yngre män och 65 % av yngre kvinnor får denna behandling i adekvata doser och bara 32 % av äldre män och 36 % av äldre kvinnor. Övriga läkemedel Tilläggsbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad + Mineralreceptorantagonist, MRA (Aldosteronantagonist). När det gäller denna tilläggsbehandling så får enbart 15 % av dessa patienter denna behandling. Yngre kvinnor och män får den i 15 % respektive 23 % av patienterna och äldre enbart hos 9-10 % av patienterna. Fördelningen mellan olika åldersgrupper och kön framgår tydligt av nedanstående figur (figur 57). 56

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Figur (57): Andel patienter med basbehandling + mineralreceptorantagonist, MRA (aldosteronantagonist) hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Diuretika Sjuttiosju procent av patienter med hjärtsvikt i primärvården får behandling med diuretika. Som framgår av figuren så är det ånyo de äldre som framför allt får denna behandling (figur 58). Figur (58): Andel patienter med diuretikabehandling hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. 57

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Digitalis Fjorton procent av patienter med hjärtsvikt i primärvården får denna behandling. Fjorton procent av yngre och äldre kvinnor och 11 % av yngre och äldre män har behandling med digitalis. De åldersgrupper som oftast behandlas med digitalis är män i åldern 65-74 (16 %) och kvinnor 75-84 (18 %). Statiner Fyrtiotre procent av patienterna med hjärtsvikt i primärvården har fått denna behandling. I figuren nedan (figur 59) ser vi tydligt fördelningen av behandlingen mellan olika åldersgrupper samt mellan könen. Här verkar det som framför allt yngre män får denna behandling. Orsaken till att denna behandling ges måste vara att flera patienter har som bakomliggande orsak till sin hjärtsvikt en ischemisk hjärtsjukdom. Studier har visat att statinbehandling inte har effekt vid hjärtsvikt. Figur (59): Andel patienter med statinbehandling hos patienter med hjärtsvikt i primärvården i relation till åldersgrupper och kön. Antikoagulantia i relation till förmaksflimmer Enbart 66 % av patienterna med hjärtsvikt i primärvården har fått denna behandling. Framförallt verkar det som att det är medelålders patienter som får denna behandling (52 % av de >85 år har antikoagulantia jämfört med de 65-74 år där 78 % har behandling). Polyfarmaci När vi nu kommer till polyfarmacibilden hos patienter med hjärtsvikt i primärvården så ser det ut på följande sätt (tabell 19). Det är vanligare med polyfarmaci hos patienter med hjärtsvikt som sköts i primärvården. Tolv procent har över 6 övriga läkemedel eller fler i snitt i primärvårdsmaterialet. 58

PRIMÄRVÅRD RESULTAT 2014 Antal övriga läkemedel Procent 0 andra läkemedel 5.2 1 annat läkemedel 7.3 2 andra läkemedel 8.2 3 andra läkemedel 7.4 4 andra läkemedel 7.8 5 andra läkemedel 5.7 6 andra läkemedel 3.8 7 andra läkemedel 2.8 8 andra läkemedel 1.9 Tabell (19): Övriga läkemedel Fysisk träning Variabeln organiserad fysisk träning vid hjärtsvikt infördes i registret under andra kvartalet 2010. Drygt 4 % av patienterna med hjärtsvikt i primärvården deltar eller har deltagit i en organiserad fysisk träning under 2014. Planerad uppföljning Hjärtsviktsmottagningar är rekommenderat för patienter med hjärtsvikt vilka nyligen har varit inlagda på sjukhus eller andra högriskpatienter. (Class of recommendation I. Level of evidence A). Nittio procent av patienterna registrerade i primärvården följs upp med efterföljande besök via primärvård och 6 % har uppföljning via specialiserad vård. Kvinnor under 65 år följs upp i en högre utsträckning via specialistvården än övriga grupper. 51 procent av det totala primärvårdsmaterialet (n=5 024) följs upp via sviktmottagning. Kvinnor följs upp via sviktmottagningar i en lägre utsträckning än männen i alla åldersgrupper. 59

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Ett års uppföljning 2014 var det nionde året som resultaten från ett-års uppföljningen rapporteras. De uppgifter som finns registrerade i ett års uppföljningen är gjorda av patienterna själva via en enkät utskickat från respektive centra (bilaga 3). Vi vet dock inte hur de patienter som ej skickat in enkäten mår och medicineras. Vid 2014 års utgång hade 40 737 enkäter skickats ut, övervägande delen är utskickade från sjukhus (94 %). Primärvården står således för 6 % av utskicken. Svarsfrekvensen har under åren 2005-2014 legat runt 80 % (2014 78 %). Övervägande delen av patienterna svarade på den enkät som skickades ut till dem (77 %) och knappt 2 % följdes upp via telefonintervju och 9 % kunde inte nås för uppföljning. Funktionsklass I den löpande registreringen på enheterna klassificeras patienterna enligt New York Heart Association funktionsklassificering). I ett års uppföljningen är trötthet och andfåddhet uppdelat i NYHA klassificeringen då dessa två symptom är de vanligast förekommande bland patienter med Trötthet hjärtsvikt (tabell 20). Andfåddhet 1 Helt opåverkad 1 Helt opåverkad 2 Trötthet vid mer än måttlig ansträngning t.ex. vid 2 Andfåddhet vid mer än måttlig ansträngning t.ex. hastig promenad eller i backar vid hastig promenad eller i backar 3 Trötthet vid lättare ansträngning t.ex. på plan 3 Andfåddhet vid lättare ansträngning t.ex. på plan mark eller när Du klär av och på Dig mark eller när Du klär av och på Dig 4 Trötthet i vila 4 Andfåddhet i vila Tabell (20): Definition avseende trötthet och andfåddhet i enkät vid ett-års uppföljningen Livskvalitet EQ5D som använts för att mäta hälsorelaterad livskvalitet är ett generiskt, d.v.s. inte sjukdomsspecifikt mått. Patienten värderar sitt hälsotillstånd i fem olika dimensioner rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet med svårighetsgradering inom varje dimension. Instrumentet medger även en skattning av livskvalitet med hjälp av en VAS skala, där 0 är sämsta tänkbara livskvalitet och bästa hälsotillstånd motsvaras av 100. Livskvalitet registreras inneliggande på sjukhus, vid besök på en sjukhusmottagning eller vid besök på vårdcentral. Ett år efter registrering på sjukhus/vårdcentral görs en ny skattning av livskvaliteten via ovan nämnda enkät och trenden de senaste åren har varit positiv (figur 60). Figur (60): Nuvarande hälsotillstånd över åren 2008-2014. 60

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Vid ett-års uppföljning hade 26 595 patienter, uppföljda via sjukhusen, angivit en skattning på livskvalitetsskalan med medelvärdet 63,1. Patienterna i de yngre åldersgrupperna (68,3, respektive 66,2 skattar sitt nuvarande hälsotillstånd högre än patienterna i de äldre åldersgrupperna (59,9 respektive 56,5) (figur 61). I primärvården, där 1116 patienter angivit en skattning på livskvalitetsskalan, var medelvärdet lite lägre (62,4) än i den totala populationen på sjukhusen. Även i primärvårdsmaterialet skattade sig de yngre åldersgrupperna (63,8 respektive 65,4) högre än patienterna i de äldre åldersgrupperna (62,6 respektive 57,8). I båda populationerna skattade männen (64) sin livskvalitet högre än kvinnorna (61). Patienterna med HF-NEF (60,1) noterade den lägsta livskvaliteten. Oavsett vilken hjärtfunktion patienterna har, så skattar kvinnorna och äldre sin livskvalitet lägre än männen och de yngre (tabell 21). Figur (61): Nuvarande hälsotillstånd i relation till åldersgrupper hos patienter uppföljda på sjukhus. EF<40% EF>50% Primärvård Sjukhus total Nuvarande hälsotillstånd Nuvarande hälsotillstånd Nuvarande hälsotillstånd Nuvarande hälsotillstånd Total Medelvärdet Total Medelvärdet Total Medelvärdet Total Medelvärdet Män 10295 65.4 2340 62.2 629 63.9 17179 64.4 Kvinnor 3863 63.5 2487 58.0 487 60.6 9416 60.8 <65 4163 68.7 680 66.1 110 63.8 6169 68.3 65-74 4385 67.2 1149 63.3 250 65.4 7369 66.2 75-84 4371 61.0 2028 58.1 548 62.6 9177 59.9 >=85 1239 57.8 970 56.1 208 57.8 3880 56.5 Total 14158 64.9 4827 60.1 1116 62.4 26595 63.1 Tabell (21): Nuvarande hälsotillstånd i relation till kön och åldersgrupper på sjukhus och primärvård samt subgrupperna EF<40% och EF> 50% I takt med att andfåddheten och tröttheten blir mer påtaglig skattar patienterna sin livskvalitet lägre. Livskvaliteten i det närmsta halveras mellan grupp I och grupp IV både rörande trötthet (I 84,1 IV 44,8) och andfåddhet (I 80,7 IV 41,5) (figur 62 och 63). Liknande mönster ses hos patienterna uppföljda i primärvården. 61

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Figur (62): Nuvarande hälsotillstånd i relation till trötthet sjukhusmaterialet. Figur (63): Andel livskvalitet i relation till andfåddhet sjukhusmaterialet. Som tidigare nämnts så värderar patienten sitt hälsotillstånd i fem olika dimensioner med svårighetsgradering inom varje dimension (tabell 22). 62

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Dimension Svarsalternativ Rörlighet 1 Går utan svårigheter 2 Kan gå med viss svårighet 3 Är sängliggande Hygien 1 Behöver ingen hjälp med daglig hygien, mat eller påklädning 2 Har vissa problem med att tvätta eller klä sig själv 3 Kan inte tvätta eller klä sig själv Huvudsakliga 1 Klarar av sina huvudsakliga aktiviteter aktiviteter 2 Har vissa problem att klara av sina huvudsakliga aktiviteter 3 Klarar inte av sina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär 1 Inga smärtor eller besvär 2 Måttliga smärtor eller besvär 3 Svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet 1 Ingen oro eller nedstämdhet 2 Viss oro eller nedstämdhet 3 Oro eller nedstämdhet i hög grad Tabell (22): Definition av dimensioner i EQ5D Över hälften (54 %) av den totala sjukhuspopulationen uppger att de kan gå med viss svårighet. Problem med rörligheten är vanligare i gruppen med HF-NEF (64,3 %) och i primärvårdspopulationen (60,9 %)(tabell 25). Bland de patienter som uppgivit att de kan gå med viss svårighet är kvinnorna överrepresenterade i alla åldersgrupper utom i gruppen under 65 år. Femton procent av patienterna har vissa problem med att tvätta eller klä på sig själv och kvinnorna är överrepresenterade. Vi kan även notera att problem med den dagliga hygienen ökar i takt med stigande ålder. Cirka åtta procent uppger att de inte klarar av sina aktiviteter i vardagen. Kvinnor uppger att de har vissa problem att klara av sina huvudsakliga aktiviteter i högre utsträckning än män. Samma mönster ses i primärvårdsmaterialet (tabell 23). Drygt hälften av patienterna (56 %) uppger att de känner måttliga smärtor eller besvär. Måttliga smärtor eller besvär är vanligast i gruppen HF-NEF (62 %). Det är också mer vanligt bland kvinnor och andelen ökar i takt med åldern i samtliga under grupper. Vidare anger 42 % att de känner viss oro eller nedstämdhet och drygt 4 % upplever oro eller nedstämdhet i hög grad. Kvinnor upplever viss oro/ nedstämdhet eller oro/nedstämdhet i hög grad oftare än män. Högst andel av viss oro och nedstämdhet finner vi i gruppen HF-NEF (46 %) (tabell 23). Ett (1) Två (2) Tre (3) Antal Procent av raden Antal Procent av raden Antal Procent av raden Dimension grupp 9911 63.6 4717 30.3 957 6.1 Aktiviteter EF<40% EF>50% 2796 51.7 2139 39.6 470 8.7 Primärvård 767 58.3 467 35.5 81 6.2 Sjukhus total 17393 58.8 9892 33.5 2281 7.7 Hygien EF<40% 13401 86.0 1832 11.8 351 2.3 EF>50% 4170 77.3 1022 18.9 206 3.8 Primärvård 1088 82.5 200 15.2 30 2.3 Sjukhus total 24172 81.8 4406 14.9 987 3.3 Oro/nedstämdhet EF<40% 8721 56.0 6247 40.1 614 3.9 EF>50% 2629 48.7 2470 45.7 301 5.6 Primärvård 701 53.5 555 42.4 54 4.1 63

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Ett (1) Två (2) Tre (3) Antal Procent av raden Antal Procent av raden Antal Procent av raden Sjukhus total 15705 53.1 12571 42.5 1293 4.4 Rörlighet EF<40% 8021 51.3 7447 47.7 160 1.0 EF>50% 1847 34.0 3496 64.3 92 1.7 Primärvård 502 38.0 805 60.9 14 1.1 Sjukhus total 13214 44.5 16018 54.0 439 1.5 Smärtor/besvär EF<40% 6689 43.0 8030 51.6 849 5.5 EF>50% 1574 29.1 3346 61.9 488 9.0 Primärvård 402 30.5 791 60.1 124 9.4 Sjukhus total 11158 37.7 16424 55.5 2001 6.8 Tabell (23): EQ5D Läkemedelsanvändning vid ett års uppföljning Andelen patienter som behandlades med bevisat effektiva farmaka har registrerats inom slutenvården/ primärvården vid bas- registreringen. Vid ett års uppföljning uppmanades patienterna själva att ange vilka mediciner han/hon behandlades med. Detta innebär en osäkerhet i siffrorna då vi inte vet om det bara är av misstag att de ej angav ett visst läkemedel eller om det verkligen förhåller sig på det viset att patienten inte har det specifika läkemedlet. Av de patienter som registrerats på sjukhusen hade 79 % behandling med RAS-blockad efter ett år. Andelen med RAS-blockad efter ett år har de senaste 5 åren legat mellan 77 % (år 2008) upp till som mest knappt 81 % (år 2010) (figur 64). Figur (64): Andel RAS-blockad under åren 2008-2014sjukhusmaterialet. 64

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Mellan åren 2008-2014 har behandlingen med RAS-blockad i primärvården varierat mellan knappt 74 % 2010 upp till 87 % 2008. Notera variationen i numerären (tabell 24). RAS-blockad uppföljning Ja Nej Okänt Antal Procent Antal Procent Antal Procent Totalt Procent 2008 26 86.7 4 13.3 0 0 30 2.6 2009 183 77.2 54 22.8 0 0 237 20.7 2010 165 73.7 58 25.9 1 0.4 224 19.6 2011 89 80.2 22 19.8 0 0 111 9.7 2012 248 80.5 59 19.2 1 0.3 308 26.9 2013 73 73.7 26 26.3 0 0 99 8.7 2014 110 81.5 25 18.5 0 0 135 11.8 Totalt 894 78.1 248 21.7 2 0.2 1144 100.0 Tabell (24): RAS-blockad uppföljning Andelen patienter med RAS-behandling är högre i de yngre åldersgrupperna och sjunker med åldern bland sjukhuspatienterna (figur 65). Skillnaden mellan åldersgrupperna är inte lika tydlig i primärvårdsmaterialet utan varierar mellan som lägst 39 % i gruppen > 85 år till som mest 52 % i åldersgruppen 64-74 år. Skillnad mellan könen noteras i såväl sjukhuspopulationen som primärvårdspopulationen där männen behandlas i större utsträckning än kvinnorna. Figur (65): Andel RAS-blockad i relation till åldersgrupper i sjukhusmaterialet. 65

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Vi saknar uppgift om måldos på en tredjedel av patienterna. Av patienter registrerade på sjukhus, där uppgift om dos fanns registrerat, hade 75 % uppnått 50 % av rekommenderad måldos på RAS-blockad vid ett års uppföljning (tabell 25). I primärvården har drygt 72 % av patienterna uppnått en rekommenderad måldos 50 %. 50% av proc. måldos RAS-blockad <50% >=50% Antal Procent Antal Procent Totalt Procent 2008 666 26.1 1885 73.9 2551 13.4 2009 796 25.3 2346 74.7 3142 16.5 2010 720 23.7 2321 76.3 3041 16.0 2011 652 24.6 2003 75.4 2655 13.9 2012 670 25.4 1969 74.6 2639 13.9 2013 609 23.8 1949 76.2 2558 13.4 2014 609 24.7 1853 75.3 2462 12.9 Totalt 4722 24.8 14326 75.2 19048 100.0 Tabell (25): Måldos RAS-blockad Åttiotvå procent av patienterna hade behandling med betablockad. Behandling med betablockerare är vanligare i de yngre åldersgrupperna jmf med de äldre åldersgrupperna. I åldersgruppen 65-74 år är 76 % behandlade och i åldersgruppen >85 år är 56 % behandlade. En liten skillnad mellan könen noteras, 86 % av männen och 85 % av kvinnorna är behandlade med betablockad. Behandling med betablockad har legat stabilt över 80 % mellan åren 2008-2014 (tabell 26). I primärvårdspopulationen var 74 % behandlade med betablockad. Ingen skillnad mellan åldersgrupperna och könen sågs glädjande inte. Betablockerare. Ja Nej Okänt Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Totalt Procent 2008 139 4.2 2698 80.9 486 14.6 12 0.4 3335 13.6 2009 202 5.0 3280 81.3 536 13.3 17 0.4 4035 16.5 2010 171 4.5 3104 81.9 499 13.2 16 0.4 3790 15.5 2011 153 4.6 2765 82.9 411 12.3 7 0.2 3336 13.6 2012 131 3.9 2858 84.3 393 11.6 7 0.2 3389 13.9 2013 191 5.8 2738 82.6 370 11.2 14 0.4 3313 13.5 2014 232 7.1 2667 81.9 344 10.6 13 0.4 3256 13.3 Totalt 1219 5.0 20110 82.2 3039 12.4 86 0.4 24454 100.0 Tabell (26): Betablockerare Av de patienter vi har fått uppgift från hade 69 % uppnått 50 % av rekommenderad måldos avseende Betareceptorblockad vid ett års uppföljningen. Motsvarande siffra för primärvården var 64 %. Rörande basbehandling: RAS-blockad + BB har 69 % av slutenvårdspopulationen denna behandling. Sedan 2008 ser vi en svag men positiv utveckling i behandlingen med kombinationen av RAS-blockad och Betablockad (figur 66). Skillnader mellan åldersgrupperna med fördel för de yngre patienterna noteras ( <65 år 65 %, 66-74 år 67 %, 75-84 år 57 %, >85 år 37 %) samt att männen (61 %) är basbehandlade i högre utsträckning än kvinnorna (53 %). I primärvårdspopulationen har drygt 61 % behandling med RAS-blockad + Betablockad efter ett år. 66

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Figur (66): Andel RAS-blockad och Betablockad åren 2008-2014sjukhus materialet. Av de patienter som upplever trötthet vid mer än måttlig ansträngning (II), t.ex. vid hastig promenad eller i backar har 75 % av patienterna basbehandling i form av RAS-blockad + Betablockad. I gruppen som uppgivit att de upplever trötthet i vila (IV) hade 59 % basbehandling i form av RAS-blockad+ Betablockad. Likartade siffror ses hos de patienter som upplever andfåddhet vid mer än måttlig ansträngning (II) där 75 % har basbehandling jämfört med de som upplever andfåddhet i vila (IV) där 58 % har behandling. Ett år efter registrering har 31 % av patienterna, registrerade i slutenvården, behandling med mineralreceptorantagonist (MRA). Behandling med MRA var mer vanligt förekommande bland patienterna med HF-REF (36 %) jämfört med de med en HF-NEF (26 %). Det är mest förekommande i åldersgruppen 75-84 år och mer vanligt bland män (15 %) jmf med kvinnor (8 %). Andelen behandlade i primärvårdsmaterialet är lägre (22 %) Ingen skillnad avseende behandling med MRA sågs i primärvårdspopulationen. Under åren 2008-2014 har andelen behandlade med MRA i genomsnitt varit 28 %. Under 2014 ser vi en uppgång till nästan 32 %. Andelen patienter som har kombinationsbehandling med RAS-blockad + Betablockad + Mineralreceptorantagonist (MRA) har under åren 2008-2014 legat stabilt mellan 18-20 % (2014 är andelen behandlade med RAS-blockad + Betablockad + MRA 25 %). Andelen kombinationsbehandling i primärvården är lägre (12 %) och har pendlat sedan 2008 mellan 9 % till som mest 15 %. Notera att det rör sig om små numerärer i primärvårdsmaterialet. Sedan starten av uppföljningen 2005 tenderar användandet av diuretika i slutenvården minska från 77 % 2005 till att 2014 vara 70 %. Användandet av diuretika är vanligare i äldre åldersklasser och bland kvinnor i både slutenvårdsmaterialet och primärvårdsmaterialet. 67

ETT ÅRS UPPFÖLJNING Figur (67): Andel Diuretika åren 2005-2014sjukhusmaterialet. Knappt fyrtiosju procent uppgav att de behandlades med lipidsänkande läkemedel (statiner) i slutenvårdsmaterialet och 43 % i primärvårdsmaterialet. Hälften av patienterna med HF-REF var behandlade med statiner jämfört med patienterna med HF-NEF där 41 % var behandlade. Det var mer vanligt att män (33 %) hade behandling med statiner jämfört med kvinnor (14 %) samma mönster sågs i primärvårdsmaterialet där 28 % av männen hade behandling med statiner jmf med 15 % av kvinnorna. 68