ANSÖKAN / ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING MED ELLER UTAN VATTENTOALETT.



Relevanta dokument
Avloppsansökan. Anvisningar till ansökningsblankett

Entreprenörsrapport, avloppsanläggning

Ansökan om tillstånd för enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Kvalitetsredovisning. från entreprenör och fastighetsägare vid anläggande av enskilt avlopp

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

Kvalitetsredovisning Från entreprenör och fastighetsägare vid anläggande av enskilt avlopp

Uppgifter som lämnas kommer att registreras i våra dataregister och behandlas enligt Personuppgiftslagen (1998:204).

Sökande Person-/organisationsnummer

ENSKILD AVLOPPSANORDNING

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

Sökande Person-/organisationsnummer

Person-/Organisationsnummer. Postadress (om annan än fastighetens adress) Postnummer Postort

Bygg- och miljönämnden Miljökontoret Ansökan/anmälan inrättande av avloppsanordning

Kvalitetsredovisning. från entreprenör och fastighetsägare vid anläggande av enskilt avlopp

ANSÖKAN / ANMÄLAN enskild avloppsanläggning för 1-5 hushåll

När det gäller avloppsanläggningens placering finns olika avstånd man måste ta hänsyn till. När behöver man söka tillstånd eller göra en anmälan?

Datum. Person- eller organisationsnummer. Bostad Antal hushåll:... Annat :. Antal personer:..

Adress (dit fakturan ska gå) Telefon dagtid Mobilnummer. Eget vatten Gemensam vattentäkt Kommunal vattenförsörjning

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett

INFORMATION FRÅN MILJÖAVDELNINGEN. AVLOPP PÅ RÄTT SÄTT Information till dig som skall anlägga enskild avloppsanläggning

Fastighetsbeteckning där avloppsanläggningens utsläppspunkt ska ligga (kan vara samma som ovan)

Kamerasymbolen betyder att du ska fotografera och skicka in bilderna till miljö- och byggnadsförvaltningen. BDT (bad, disk eller tvätt)

ANSÖKAN/ANMÄLAN ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING

Telefon/mobil kontaktperson (inkl. riktnummer)

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Webbseminarium 12 oktober 2011, Enkla ärenden. Exempel: Bygglov för uthus

ANSÖKAN / ANMÄLAN om inrättande av avloppsanordning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Planera för avlopp. Samhällsbyggnadskontoret Miljö- och hälsoskydd

Ansökan avser (tillståndsplikt) Nytt avlopp med toalett

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning Enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd 13 eller 14.

Ansökan/anmälan om ny avloppsanläggning

1. VARFÖR BEHÖVS EN AVLOPPSANLÄGGNING? BESTÄMMELSER OM ENSKILDA AVLOPP Hög eller Normal skyddsnivå

Inrättande av avloppsanordning Ansökan/anmälan

UPONOR INFRASTRUKTUR INSTALLATIONS- ANVISNING. Uponor sluten tank 10 m 3

BESTÄMMELSER...2 AVLOPPSRENING...3 MARKUNDERSÖKNING...4 OLIKA RENINGSMETODER - INFILTRATION...5 OLIKA RENINGSMETODER - MARKBÄDD...

Jämförelse av nuvarande bestämmelser i Lokala hälsoskyddsföreskrifter för Stockholms kommun (Kfs 2009:12) med föreslagna ändringar

Värmlands läns författningssamling Grums kommun

Stefan Luukkonen (S), Jerry Emanuelsson (S), Kurt Jonsson (KD), Tomas Nyvell (MP)

Anmälan av miljöfarlig verksamhet

ANSÖKAN OM ATT LÅTA ANNAN FÅ UTFÖRA RENGÖRNING AV ELDSTAD OCH RÖKKANALER PÅ EGEN FASTIGHET

ANSÖKAN/ANMÄLAN ENSKILT AVLOPP Enligt 9 kap 7 MB o 13,14 FMH

Infiltration Markbädd Sluten tank Reningsverk Annan anläggning: Delegeringsbeslut: Utförandedatum: Tas i bruk:

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Fritidshus och lokaler som inte nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Anmälan om enskild avloppsanläggning (enligt 13 och 14 förordningen (1998:8999) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Sökanden. Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning. Ansökan/ Anmälan Ansökan/ Anmälan avser. Person/Organisationsnummer. Telefonnummer.

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Taxebilaga 1 Ärendetyper, Munkedals kommun

Enskild avloppsanläggning för markbaserad rening

Blankett. Inrättande av avloppsanordning. Miljö- och hälsoskyddskontoret Märsta

Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp

Tänker du inrätta ny avloppsanläggning eller rusta upp din gamla?

Telefon bostad. Personnr / org. nummer. Fritidsbostad Permanentbostad Antal hushåll: Annan, ange vad:

ANSÖKAN/ANMÄLAN om avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanordning (13-14 förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd)

Brf Stora Mossen 4, villor - Trädgårdspolicy

Hållbara och kostnadseffektiva små avlopp i Norra Sverige

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer

Sökande (*obligatoriska uppgifter) Personnummer/organisationsnummer (passnummer om personnummer inte finns) *

Personuppgifter i anmälan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av

Ansökan och anvisning om tillstånd för servering av alkoholdrycker vid enstaka tillfälle till slutet sällskap, företag 8 kap 2 alkohollagen

Anläggningen togs/tas i bruk:

Personnummer. Närmast anhörig Relation

Slam från slamavskiljare med inkopplad WC tömning vart annat år Ange skäl för dispens

Sökandens namn (om annat än fastighetsägaren) Sökandens postadress (utdelningsadress, postnummer och postort)

FASTIGHETSINFORMATION

Bortkoppling av dagvatten från spillvattennätet

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

WC WC och BDT endast BDT (bad-, disk- och tvättvatten) annan toalett än vattentoalett Dispens för eget omhändertagande av toalettavfall krävs

1(2) ANSÖKAN / ANMÄLAN för enskild avloppsanläggning

Kamerasymbolen betyder att du ska fotografera och skicka in bilderna till miljö- och byggnadsförvaltningen. BDT (bad, disk eller tvätt)

Lokala miljöföreskrifter för Malmö Ant. av kommunfullmäktige 28 29/6 2000, 137, bih 80

ANSÖKAN/ANMÄLAN om inrättande av värmepumpsanläggning enligt förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Anvisningar till ansökningsblankett

A1 1 (2) 2 Sökande Namn/företag Organisations-/personnummer Innehav (%) Postnummer Ort Land

ENSKILDA AVLOPP I TANUMS KOMMUN. Miljöavdelningen Tanums kommun Tanumshede. mbn.diarium@tanum.se

Ansökan om tillstånd för ny avloppsanläggning

INFORMATION. Enskild avloppsanläggning. Information till dig som ska göra en ny eller göra om en befintlig avloppsanläggning.

Taxa för prövning och tillsyn inom miljöbalkens område Fastställd: KF Bilaga 1. Taxebilaga 1

Sökande Personnummer/organisationsnummer

Ansökan/anmälan om enskild avloppsanläggning 1(6)

Exempelritningar. Plank eller mur. eskilstuna.se/bygga

Permanentbostad Fritidsbostad Annat. Avloppsanordningen dimensioneras för antal hushåll Antal personer per hushåll: st.

DOM Stockholm

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Entreprenören ska få en kopia på tillståndet. POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

Det här är en värdehandling originalet ska du spara själv, skicka en kopia till miljöavdelningen.

Anordnande eller ändring av enskild avloppsanläggning

Fördelningsbrunn I denna ska avloppsvattnet fördelas jämt till två eller flera infiltrationsrör ut till bädden.

Är det dags att anlägga enskilt avlopp?

POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST/WEBB ORGANISATIONSNR GIRO

2. Hur används huset? Permanentboende Fritidshus

Beskrivning över ett befintligt avloppsvattensystem

Ansökan/Anmälan om enskild avloppsanläggning Enligt 9 kap. 6 miljöbalken samt i förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd

Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning

Taxebilaga1 Avgifter fö r prö vning av ansö kan, handla ggning av anma lan samt ö vrig tillsyn

Samhällsbygnadskontoret Laholm

Biomoduler. Läggningsanvisningar, drift och skötsel. Baga Water Technology AB. Utg:1105

Installationsintyg med kontrollplan anläggande av avlopp Markbädd/Infiltration (Även EkoTreat, Baga Easy och liknande)

Transkript:

1 ANSÖKAN / ANMÄLAN OM INRÄTTANDE ELLER ÄNDRING AV ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING MED ELLER UTAN VATTENTOALETT. Fastighet och sökande Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Fastighetsägare Telefon: arbetet Sökandens namn (om annan än fastighetsägaren) Telefon: arbetet Sökandens adress (utdelningsadress, postnummer och postort) Telefon: bostaden Typ av fastighet Permanentbostad Fritidsbostad Antal hushåll:... Annan användning... Ansökan om / Anmälan om Avloppsanläggning med anslutning av wc Avloppsanläggning utan anslutning av wc Urinsorterande anläggning Nyinstallation av wc (wc har inte funnits tidigare) Annat:... Typ av anläggning Ny slamavskiljare: Fabrikat... Volym.....m 3. Befintlig slamavskiljare: Fabrikat... Volym... m 3. Slamavskiljaren är typgodkänd. Urinsorterande toalett med fekalier till... urin till... Annat.... Markinfiltration; typ:... Markbädd; typ:... Med utlopp till:... Avloppsvattnet från slamavskiljaren avleds med: Självfall Pump Entreprenör Företag:... Kontaktperson:... tel...

2 Vid slutlig installationskontroll skall entreprenören eller sökanden genom undertecknande av installationsintyget intyga att anläggningen utförts i enlighet med villkoren i miljö- och hälsoskyddsnämndens beslut samt med iakttagande av Miljöbalkens allmänna hänsynsregler. (Vänd)

Tillstånd/anmälan Enligt förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd krävs tillstånd från miljö- och hälsoskyddsnämnden för att inrätta enskild avloppsanläggning med ansluten vattentoalett. För avloppsanläggning utan toalett krävs en skriftlig anmälan. Tillstånd/beslut med vilkor, skall inväntas innan arbetet påbörjas. Situationsplan/ritning Situationsplan skall bifogas ansökan/anmälan. Rita in avloppsanläggningen med dess eventuella avledning, provgropar, byggnader, gränser, ytvatten, vägar på och intill tomten samt vattentäckter inom 100 m från tomten. Rita också en norr pil och ange skala så att avstånde kan beräknas. (Se anvisningar på sid 3) Markundersökning För att avgöra vilken typ av avloppsanläggning som är lämplig kan en eller flera provgropar grävas där avloppsanläggningen avses placeras. Provgropen skall vara 2 m djup och ska helst grävas på våren då grundvattennivån är högst. När provgropen är grävd tas kontakt med miljö- och byggförvaltningen för besiktning. 3 Avstånd från markyta till fast berg: Över 2 m Mindre än 2 m (... cm) Avstånd från markyta till högsta grundvattennivå: Över 2 m Mindre än 2 m (... cm) Jordarten utgörs av: Grusig sand Mellansand Finsand Silt Lera Morän Skyddsavstånd till vattenbrunnar Anläggande av infiltration/markbädd innebär alltid risk för att grundvattnet förorenas. Det är därför viktigt att ta hänsyn både till sin egen och grannarnas vattenbrunnar. Vattentäkter inom 100 m från anläggningen? Finns ej. Finns redovisade på medföljande situationsplan.... Berörda grannar har underrättats om det planerade arbetet. Grannar saknas inom 100 m från anläggningen. Intyg från berörda grannar/samfälligheter medföljer. För att kunna behandla ansökan skall blanketten vara fullständigt ifylld och underskriven av sökanden och bilagor bifogade. Tillstånd / beslut med vilkor, skall inväntas innan arbetet påbörjas.. Sökandens underskrift Datum Med min underskrift godtar jag att ovanstående uppgifter registreras och behandlas enligt PUL. Ansökan/anmälan skickas till: Götene kommun Miljö- och byggenheten 533 80 GÖTENE (2006-01-30)

4 Acceptabel ritning Ritningen skall innehålla: 1/ Fastighetsgränser. 2/ Byggnader på fastigheten 3/ Dricksvattenbrunnar, både egna och andras, inom ett avstånd av 100 meter från planerad avloppsanläggning. 4/ Placering av avloppsanläggning. 5/ Eventuella diken och vattendrag i närheten av fastigheten. 6/ Skala på ritningen Ej Acceptabel ritning Varför är denna ritning inte acceptabel? 1/ Ritningen saknar helt skala (avstånd går ej att beräkna) 2/ Förklaringarna är bristfälliga/felaktiga 3/ Väderstreck saknas 4/ Vattentäkten är inte markerad

GRANN-INTYG Undertecknad vars marker berörs av avloppsanläggningen på fastigheten. lämnar härmed sitt godkännande att anlägga avloppsanläggningen och släppa ut avloppsvatten enligt bifogad skiss. Medgivandet gäller under förutsättning att miljö- och hälsoskyddsnämnden beviljar tillstånd till anläggningen, samt att skötseln av anläggningen sker som miljö- och hälsoskyddsnämnden föreskriver eller kommer att föreskriva. Jag godkänner åtgärdens / anläggningens utformning, användning och placering. Ort, datum :.. Fastighetsbeteckning :.. Lagfaren ägare, namn (v.g. texta): Underskrift av lagfaren ägare :..... Med min underskrift godtar jag att ovanstående uppgifter registreras och behandlas med datamedia. (2006-01-30)

Installationsintyg 1(2) MILJÖ- OCH BYGGENHETEN INSTALLATIONSINTYG FÖR ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING Fastighetsbeteckning Fastighetsägare Installationsdatum Delegationsbeslut.... /.. Placering Enligt situationsplan: Ja Nej, ny plan skickas in. Anslutna hushåll st Slamavskiljare Betong Plast Våtvolym. m 3. Antal kammrar 2 3 Fabrikat.... Typgodkänd och testad Ja Nej Förankring Ja Nej T-rör på utloppsledning Ja Nej Tät Ja Nej Pump Volym som pumpas per tillfälle: liter. Brunnsvolym: liter. Tryckledningens Längd.. m Dimension. Larm: Ja Nej Sluten Tank Volym m 3 Fabrikat. Nivålarm Ja Nej Hand/manslucka Ja Nej Luftning Ja Nej Förankrad Ja Nej Fördelnings- Plast Betong Fördelningsbrunn saknas brunn Justerbart utlopp Ja Nej Tätning vid in- / utlopp Ja Nej Infiltration Konventionell Annat.. Yta: m 2. Förstärkt. m. Upplyft Spridarledningar: Antal. Längd. m. Lutning. mm/m Djup under markyta m. Spridarledning luftad Ja Nej Spridningslager, typ av material: Singel mm Makadam 12/24 Tjocklek...m Makadam 16/32 Tvättat mtrl Ja Nej Täckt med fiberduk Ja Nej Täckt med isolering Ja Nej Djup från schaktbotten ned till: berg > 2m. m. grundvatten > 2m. m.. Miljö- och byggenheten Postadress 533 80 GÖTENE Besöksadress Torggatan 4 Tel 0511-34 60 00 Direkt nr. 0511-34 60 27 Fax 0511-597 60 E-post roger.karlsson@gotene.se Org.nr 212000-1652 Bankgiro 5824-9814 Postgiro 12 14 73-3 www.gotene.se

Installationsintyg 2(2) Markbädd Sand Annat.. Upplyft Tätad med gummiduk Yta: m 2. Spridarledningar: Antal. st Längd. m. Lutning. mm/m Djup under markyta m. Luftad Ja Nej Spridningslager, typ av material: Singel mm Makadam 12/24 Tjocklek...m Makadam 16/32 Tvättat mtrl Ja Nej Täckt med fiberduk Ja Nej Täckt med isolering Ja Nej Dräneringsledning luftad Ja Nej Kommentar: (Entreprenör) Markbäddsandlager / förstärkningslager tjocklek m. Markbäddsand / förstärkningslager kornstorlek mm. Höjdskillnad mellan utlopp & recipient m. Recipient... Härmed intygas att avloppsanläggningen på rubricerad fastighet har utförts i enlighet med angivet delegationsbeslut och med iakttagande av miljöbalkens allmänna hänsynsregler. Vidare intygas att anläggningen är anlagd enligt ovanstående uppgifter. Entreprenör: Namnunderskrift Namnförtydligande Datum Företag & Telefon Miljö- och byggenheten har mottagit och granskat inlämnat installationsintyg. Handläggare:...... Datum:.../... - 20... Underskrift:... Avvikelse:........ Miljö- och byggenheten Postadress 533 80 GÖTENE Besöksadress Torggatan 4 Tel 0511-34 60 00 Direkt nr. 0511-34 60 27 Fax 0511-597 60 E-post roger.karlsson@gotene.se Org.nr 212000-1652 Bankgiro 5824-9814 Postgiro 12 14 73-3 www.gotene.se