LANDSTINGET DALARNA Patientnämnden SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Paragrafer 2015-06-02 35-50 Sida 1 (7) Tid o.ch plats Ordinarie ledamöter Landstingshuset Falun, Masen 09.30-14.45 Agneta Andreasson Bäck, ordförande (S) Lena Johansson, 2:e vice ordförande (KO) Lilian Palm (S) Mohammed Alkazhami (S) Inger Nyberg (C) Tjänstgörande ersättare Tanja Krigsman (M) för Johnny Larsson (DSP) Kent Dahlquist (S) för Maria Alfredsson, 1 :e vice ord (MP) 35-45c lrja Fors (S) för Kent Dahlquist (S) 45d- 50 Närvarande Ersättare Föredragande Sekreterare Övriga tjänstemän Anette Granegärd (C) Leo Persson (S) Zohreh Anhari (V) Marita Albinsson Annelie Grahn Birgit Hedman Carina Meriläinen Pehr Guldbrand, chefläkare adjungerad 35-47 Revisionschef Kjell Johansson samt L T Dalarnas revisorer 45b-45c Utses att justera Lilian Palm Underskrifter Sekreterare Ordförande Justerande BEVIS Justeringen har tillkännagivits genom anslag Organ Patientnämnden Dalarna Sammanträdesdatum 2015-06-02 Datum för anslags 2015- uppsättande Förvarings plats för protokollet Landstingshuset, Falun Datum för anslags nedtagande 2015- Underskrift Annelie Grahn
Patientnämnden 2015-06-02 Sida2 35 Öppnande av sammanträde Ordförande hälsar välkommen och förklarar sammanträdet öppnat. 36 Dagordning 37 Adjungerande 38 Protokollsjustering 39 Föregående protokoll 40 Delegationsärenden a tt godkänna dagordningen. att adjungera chefläkare Pehr Guldbrand 35-47, revisionschef Kjell Johansson samt L T Dalarnas revisorer 45b-45c. a t t dagens protokoll justeras av ordföranden och ledamoten Lilian Palm. att godkänna protokollet och lägga det till handlingarna. Anmälan av fattade beslut enl. 46A/2011 angående ärenden avgjorda av handläggare vid Patientnämnden enl. vidaredelegation. A. Förordnande av stödpersoner: Dnr. 15/10S och 15/15S. B. Avslutade förordnanden av stödpersoner: 11/25S, 15/10S och 15/11 s a t t anteckna anmälda delegationsbeslut till protokollet 41 Stödpersonsverksamhet Antal pågående uppdrag: 60 st Utbildningsdagar för stödpersoner i Dalarna, Gävleborg och Jämtland ägde rum den 19-20 maj. ~;j~. 'dl, c&l
Patientnämnden 2015-06-02 Sida3 42 Ekonomisk redovisning A. Dnr 15/0064A Resultatrapport t.o.m. april 2015. 43 Kommunkontakter A. Dnr 15/0066A Träff med kommunernas MAS den 20 april. Maria Skog, enhetschef på Kvalitets- och utvecklingsenheten, Falu kommun och Maud Karlsson, processledare Landstinget Dalarna berättade om ett arbete där de kartlagt patientens väg genom vårdkedjan. Dialog kring 2014 års kommunala ärenden. 44 Anmälningsärenden A. Information om genomlysningen av L T Dalarna. 45 lnformationsärenden A. Dnr 15/0060A Marita Albinsson redogör för informationsträffen med IVO. B. Dnr 15/0068A Yttrande över delrapport till Socialdepartementet, Klagomålsutredningen. C. L T Dalarnas revisionschef informerar om kommande granskning av hur verksamheter använder sig av patienters synpunkter via patientnämnden, i sitt patientsäkerhetsarbete. Dialog med ledamöter hur de ser på sitt uppdrag. D. Patientnämndens ordförande redogör för sitt deltagande vid psykiatridagen den 6 maj i Stockholm. Ordförande redogör för genomlysningen: fortsatt utveckling inom allmänpsykiatrin och rättspsykiatrin. Justerassign JJicJf
Patientnämnden 2015-06-02 Sida4 E. Löf har inbjudit till informationsträff. Löf kommer att informera om sin verksamhet på patientnämndens sammanträde, den 9 september 2015. F. Information om SKL:s patientsäkerhetssatsning 2011-2014. Ledamöter får ta del av skriften "på väg mot en säkrare vård". G. lnformationsinsatser våren 2015: Ledningsgrupperna för medicinkliniken Avesta och Mora, Sjukgymnastiken Falun- Ludvika Mora samt Prostatacancerföreningen. 46 Antal ärenden per huvudrubrik A. Dnr 15/0065A Antal registrerade ärenden per huvudrubrik 2015-03-19-2015-05-07 (Totalt 233 ärenden) Vård och behandling 97 Omvårdnad 7 Kommunikation 60 Patientjournal och sekretess 8 Ekonomi 6 Organisation och tillgänglighet 41 Vård ansvar 5 Administrativ hantering 8 övrigt 1 Vård och behandling Brister i utredning Kvinna som uppsökt Ve flertal gånger för magsmärta. Efter lång väntan ställdes diagnos IBS och hon fick träffa dietist, dock utan förbättring. Kvinnan kontaktade gyn. mot! per telefon och fick besked om snabbare tid ifall Ve skrev remiss. Läkaren på Ve nekade till att skriva remiss då denne bedömde att besvären inte var av gynekologisk art. Kvinnan sökte då ungdomsmottagningen som skrev remiss till gyn mot!, fick tid inom kort samt diagnos Endometrios. Kvinna är besviken på Ve och anser att hanteringen orsakat fördröjd diagnos. Kvinnan har nu påbörjat behandling.
Patientnämnden 2015-06-02 Sida 5 Omvårdnad Komplikationer pga. bristande omvårdnad Man som vid inneliggande vård visar upp sina såriga fötter, får ett "skinn" att lägga i sängen. I samband med hemgång säger vård personal "vi får hoppas att blåsorna inte spricker". Mannen får inga förhållningsorder vid hemgång samt ingen kontakt för uppföljning via primärvård. Kommunikation Brister i information till anhörig Kvinna vars dotter begått självmord, kontaktar IVO och får då reda på att vården gjort en Lex Maria anmälan. Kvinnan har inte fått någon som helst information om detta inte heller erbjudits att vara delaktig i anmälan. Organisation och tillgänglighet Bristande tillgång till ambulans Kvinna som drabbats av en blödning i hjärnan körde själv till akutmottagningen efter att ha fått besked att ingen ambulans fanns inne. Efter genomförd undersökning beslutades om transport till UAS, men inte heller då fanns någon ambulans att tillgå, kvinnan fick vänta på transport. Verksamhetschefen svarar att han haft kontakt med SOS Alarm som inte kan finna samtalet. En stor ökning av uppdrag för ambulansen gör att trycket ökat på verksamheteten Lång väntan på terapeutisk behandling Kvinna som via ÖVP får medicinering för ADHD. Diagnosen är ställd i låg ålder på annan mottagning. I utredningen finns bedömning gällande behov av behandling och kvinnan påtalar att psykiatrin lovat att ge henne denna vård. Har efterfrågat terapeutisk behandling över ett år och får inga andra besked än att kön och väntetiden är lång. Verksamhetschefen svarar att kvinnan nu erbjudits tid till en psykolog för psykoterapibedömning. Det är hennes förhoppning att det ska leda fram till den behandling kvinnan har behov av. Resursbrist Fördröjd uppföljning och behandling. Patient som skulle ha återbesök för uppföljning av glaukom inom tre månader. Det dröjer 7,5 månader innan hon får komma, trots två påminnelser. Klagomålet gäller för lång väntetid med påföljande onödig grav synnedsättning. Hon har gjort anmälan till LÖF. Verksamhetschefen svarar och beklagar den försening av besök som drabbat patienten. Besöket blev försenat med drygt fyra månader och patienten har fått en synskärpenedsättning.
Patientnämnden 2015-06-02 Sida 6 Vårdansvar lnformationsöverföringlsamverkan-vårdenheter Ingen vårdbegäran skriven till hemsjukvården Äldre kvinna med fula sår på benet skrevs ut till hemmet. Kvinnan som har en mycket skör hud har fått sår pga. plåster. Har lagts om under vårdtiden men ingen vårdbegäran har skrivits till kommunen för omläggning efter hemgång. Då närstående kontaktade hemsjukvården visste de bara om provtagning - inte omläggning. 47 Information om avslutade ärenden A. Dnr 15/0067A Information och diskussion om, enligt delegation 26/15, avslutade ärenden för tiden 2015-03-19-2015-05-07 (Totalt 186 ärenden) 48 Beslutsärenden A. Nämnden föreslår att ge presidiet i uppdrag att utforma skrivelse till LS rörande psykiatrin. Skrivelsen ska beröra frågeställningarna: vårdgaranti vid terapeutisk behandling, tillgänglighet samt verksamhet riktad mot barn. att ge presidiet ovanstående uppdrag
Patientnämnden 2015-06-02 Sida 7 49 Rapport/sammanfattning Att notera från dagens sammanträde Nämnden ger presidiet i uppdrag att utforma en skrivelse till LS gällande psykiatrin. Vid kommande sammanträde ska frågor som berör säker förlossningsvård diskuteras. Nämnden önskar chefläkares redogörelse för hur kvinnors förlossningsskador förebyggs. Nämnden diskuterar ärenden som berör ambulansverksamheten, samt att ambulansen inte uppnår de politiska målen gällande prio 1 körningar. Nämnden avser att bjuda in verksamhetschefen för Ambulanssjukvården. " Nämnden diskuterar behovet av utveckling gällande samverkan mellan olika vårdnivåer. Särskilt konstateras svårigheter vid vårdens övergångar samt vid vårdbegäran. Chefläkare Pehr Guldbrand redogör för L T Dalarnas arbete med hur ta hand om patienter med ME problematik. Det är ett nationellt problem att evidensbaserad vård för ME patienter saknas. IVO:s rapport- tillsyn av akutverksamheten kommer att presenteras vid sammanträde den 9 september 2015. 50 Nästa sammanträde Nästa sammanträde äger rum den: 09 september 2015 kl. 09:30