KOSTNADSUTVECKLINGEN FÖR LÄKEMEDEL I VÄSTERBOTTEN År 2015

KOSTNADSUTVECKLINGEN FÖR LÄKEMEDEL I VÄSTERBOTTEN År 2015 500 000 000 450 000 000 400 000 000 350 000 000 300 000 000 250 000 000 200 000 000 150 000 000 100 000 000 50 000 000 0 Prognos per halvår 2016-2017 för läkemedel i VLL Recept Rekvisition SML antivirala medel Nya lm med ordnat införande Totalkostnad lm 1

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING 3 INLEDNING 5 KOSTNADSUTVECKLING 6 KOSTNADSFÖRÄNDRINGAR LÄKEMEDELSGRUPPER 8 FOKUS PÅ SPECIFIKA LÄKEMEDELSGRUPPER 11 PROGNOS 14 - Kostnadsökningar 14 - Kostnadsminskningar 15 - Patentutgångar Receptläkemedel 16 - Prognos för kostnadsutvecklingen åren 2016 och 2017 17 GEOGRAFISKA KOSTNADSFÖRÄNDRINGAR I VLL 18 TOTALKOSTNADER PER VERKSAMHETSOMRÅDE JÄMFÖRT MED BUDGET 25 LÄNSJÄMFÖRELSER 27 FÖRKORTNINGAR OCH BEGREPP: 30 OBS. Förkortningar och begrepp finns på sista sidan i rapporten, sidan 30! 2

Sammanfattning Allmänt För en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel över hela landet samverkar alla landsting, ett flertal myndigheter och läkemedelsföretagen i en gemensam process för nationellt ordnat införande av nya läkemedel. Denna process har nu efter flera pilotstudier hittat sin form och genom olika sidoavtal för riskdelning resulterat i en snabbare introduktion av nya läkemedel samt en viss kostnadsdämpning och kontroll över kostnadsutveckling. När det gäller nya läkemedel med förväntad hög budgetpåverkan har ARIL (Arbetsgruppen för Regional Introduktion av nya Läkemedel) tagit fram en rad med rekommendationer. Efter flera år med minskning av de totala läkemedelskostnaderna inom VLL (perioden 2011-2013) har man igen registrerat en ökning av läkemedelskostnader som startade under första halvåret 2014 med en ökningstakt på c:a 1-5% per halvår. Även om mycket av kostnadsökningen under den senaste perioden kan förklaras med att hepatit-c läkemedel har börjat förskrivas i större omfång, är det antagligen ett trendbrott, där många olika preparatgrupper bidrar till kostnadsökningen. Den absoluta kostnadsökningen för andra läkemedel än hepatit-c läkemedel mellan 2014 och 2015 var +20,6 Mkr (+2,6%). Hepatit C läkemedel ökade med 29 Mkr (+236%) Orsaker till kostnadsökningen under 2015 Kostnadsökning för förmånsläkemedel som helhet var under 2015 +27,3 Mkr (+5,3%). Anledningarna är flera. Hepatit C läkemedel har under 2015 ordinerats för 3,6 Mkr med förmån och har därmed påverkat de totala förmånskostnaderna. För övrigt har förskrivning gjorts utan förmån enligt Smittskyddslagen (SML) vilket rekommenderas i införandeprotokollet. Kostnadsökningen för hepatit C läkemedel antas stabiliseras under de närmaste två åren jämfört med 2015 framför allt på grund av att nya kombinationspreparat kommer till användning till en lägre kostnad jämfört med tidigare kombinationsbehandlingar och att behandlingstider har blivit kortare. Ett antal nya dyra läkemedel i tablett- eller kapselberedning som tidigare ordinerats på rekvisition har erhållit förmån och kan därmed ordineras på recept. Framför allt är det medel mot prostatacancer, Xtandi och Zytiga, samt Imnovid och Revlimid som har indikationen multipelt myelom. Många nya biologiska cancerläkemedel har blivit godkända i Sverige, men kostnadsutvecklingen har ändå inte riktigt tagit fart. I samband med strokeprofylax vid förmaksflimmer finns en målsättning enligt nationella riktlinjer att minst 80 % av patienter med förmaksflimmer ska ha antikoagulationsbehandling, ett mål vilket än så länge inte uppnåtts inom VLL. Nya orala antikoagulantia (NOAK) ökar markant i kostnad som nyinsatta preparat och börjar nu även ersätta användningen av Waran till viss del. Det förefaller som att antalet behandlade patienter totalt sett ökar med de nya preparaten vilket var förväntat. Vyndaqel är ett relativt nytt särläkemedel som används vid Skellefteåsjukan, där patientunderlaget huvudsakligen finns i norra region. Kostnader för Vyndaqel på rekvisition har ökat markant från 918 tkr i 2013 till 9,6 Mkr i 2014 och 13,2 Mkr i 2015. Framtida utveckling Nya dyra läkemedel har vanligtvis introducerats i slutenvård och på grund av patentutgångar har receptläkemedel stått för huvudparten av besparingar inom läkemedelssektorn. Antagligen har dock utrymmet för besparingar inom receptläkemedel nått sin gräns och stora kostnadsreduktioner kan inte förväntas inom denna sektor i framtiden. 3

Ett flertal nya dyra cancerläkemedel har fått förmån och kommer att ordineras via recept och därigenom öka förmånskostnaderna. Prostatacancerläkemedel i tablettform förväntas bli första linjens behandling innan eventuell behandling med cytostatika och därmed kommer kostnaderna för dessa receptläkemedel att öka. Dyra biologiska läkemedel mot reumatologiska sjukdomar, astma, allergi och psoriasis, som tidigare har varit typiska klinikläkemedel och som behövde administreras på sjukhus eller vårdcentral. - Nu har de blivit tillgängliga i beredningsformer som patienten kan administrera själv (t.ex. autoinjektor), ungefär som insulin, och kan därmed passera gränsen mellan rekvisitionsläkemedel och receptläkemedel. Besparingsmöjligheter TNF-alfa hämmare mot reumatologiska sjukdomar är en kostnadskrävande läkemedelsgrupp. Men nu har ett flertal biosimilarer (biologiska kopior) av TNF-alfa hämmare kommit på marknaden till en betydligt lägre kostnad. Erfarenheter från nordiska grannländer tyder på att det är möjligt att uppnå avsevärda kostnadsreduktioner för TNF-alfa hämmare under åren som kommer. För att uppnå betydande kostnadsreduktioner snabbt krävs dock en vilja från professionen att aktivt byta från originalpreparaten till biosimilarer i samråd med patienten. Övergång till biosimilarer bara vid nyförskrivning kommer inte att vara tillräckligt för en snabb och substantiell ändring av utgifterna. Erfarenheter så långt tyder på att en övergång till biosimilarer är associerad med minimala/inga risker för patienten och har redan genomförts i ett flertal nordiska länder. Orosmoln för kostnadsökningar Ett antal nya biologiska läkemedel inriktar sig mot en mycket specifik hämning av cellernas signaleringssystem, t.ex. i samband med astma eller psoriasis. Resultatet blir en dämpning av symptomen utan att själva grundsjukdomen påverkas. Detta kan resultera i en ackumulering av patienter vid långtidsbehandlingar och stor budgetpåverkan på längre sikt. Så kallade PD-1 hämmare som Opdivo och Keytruda "uppväcker" det kroppsegna immunförsvaret med ofta mycket bra resultat för patientens överlevnad och de tolereras som regel bra. PD-1 hämmare har godkända behandlingsindikationer för malignt melanom och även vissa typer av lungcancer. Fler indikationer kan komma i framtiden. Behandlingskostnaden är c:a 900.000/år och patient. Ett betydande antal patienter (i hundratal) kan bli aktuella för behandling med PD-1 hämmare i framtiden och behandlingstiden kan sträcka sig över 2-3 år, eller ännu längre perioder. Initialt kommer PD-1 hämmarna mest troligt ersätta kostnader för andra preparat som Yervoy och Tafinlar. Men blir sekventiell användning aktuell blir det inga större kostnadsbesparingar att vänta genom ersättning av de gamla medlen. Det lanseras även en rad nya kardiovaskulära- och diabetes-läkemedel under 2016 som har potential för mycket stor budgetpåverkan på grund av högt pris och ett stort antal patienter inom indikationsområdet med kroniska behandlingsindikationer. Prognos för kostnadsutveckling En prognos för kostnadsutvecklingen under år 2016 och 2017 redovisas i rapporten, men reservation måste göras för ett antal osäkerhetsmoment. Läkemedel och varor inom läkemedelsförmånerna kommer att bli kostnadsfria för barn upp till 18 år från 1 januari 2016. Detta är en extra utgiftspost som inte togs med i prognosen. Totala kostnadsökningar för läkemedel i VLL till 2016 beräknas bli +33 Mkr (+3,8%) och till 2017 ytterligare +30 Mkr (+3,3%). Patentutgångar och introduktion av biosimilarer har delvis tagits med i beräkningarna, men det finns stor osäkerhet omkring vilka prisreduktioner som kan åstadkommas, framför allt inom TNF-alfa-området och hur snabbt och i vilken omfattning en övergång till biosimilarer kommer att genomföras. 4

Inledning Denna rapport visar kostnadsutvecklingen för läkemedel inom Västerbottens läns landsting såväl inom öppen vård (recept) som sluten vård (rekvisition). Vi jämför den totala kostnadsnivån med övriga län i landet. Detta kan ibland vara missvisande eftersom landstingen kan ha hanterat sina läkemedelskostnader olika beträffande främst fördelningen mellan recept och rekvisition. Västerbotten är ett län med hög andel regionvård. Mycket tyder på att Västerbotten, på grund av regionansvar, har en relativt sett högre användning av nya mycket dyra produkter som används till mantalsskrivna i övriga län inom regionen. Små förändringar i användningen av dessa läkemedel tenderar att ge stora avtryck i den totala kostnadsutvecklingen i länet, vilket även syns i den nationella försäljningsstatistiken där alla landsting jämförs. Från och med november 2013 har inte någon inrapportering gjorts av slutenvårdsdata för Jönköpings läns landsting till Concise. Anledningen har varit att landstinget har tagit över läkemedelsförsörjningen i egen regi från att det tidigare sköttes av apoteksaktörer. En inrapportering till Concise har dock gjorts i december 2015 för hela år 2015. Relativt nytt sedan 2013 i Concise för Rekvisitionsläkemedel är att tjänster förknippade med varor, t ex beredningskostnad på apotek, har exkluderats men läses in i landstingens lokala statistiksystem såsom Diver. Handelsvaror i ATC-grupp X och Y som inte nödvändigtvis behöver inhandlas från Apotek har också exkluderats i Concise men finns för VLL i Diver. Med anledning av dessa förändringar används Concise Rekvisition framför allt vid jämförelser med andra län. Vid analys och hantering av läkemedelsgrupper har Concise undantagsvis även använts i årets rapport för rekvirerade läkemedel på grund av ATC-kodsregistret i Diver. Under 2015 används gemener och versaler för jämförelseperioden 2014. Det innebär dubbelrader i utdata som måste bearbetas manuellt vilket blir alltför komplicerat och risk finns för att misstag görs på grund av mänskliga faktorn. I rapporten studeras framför allt kostnadsskillnader och då blir skillnaderna mot data från Diver marginella. För totala uppgifter om kostnader för rekvirerade läkemedel samt volymer rekvirerade läkemedel används Diver. Sammanställd av: Kenth Markgren, leg. apotekare Läkemedelscentrum, Jörn Schneede, Enhetschef Klinisk farmakologi Vid frågor kontakta kenth.markgren@vll.se Faktaunderlag inhämtat från: Västerbottens Läns Landstings uppföljningssystem, Diver Concise/Insikt, ehälsomyndighetens statistiksystem Ralph Kjellsson, Ekonomistaben Horizon scanning, Janusinfo Verksamhetsföreträdare inom Västerbottens läns Landsting Rapporten är faktagranskad av: Marit Danell Boman, verksamhetschef Läkemedelscentrum Yvonne Nilsson, läkemedelsstrateg Läkemedelscentrum Bo Sundqvist, Läkemedelskommitténs ordförande 5

Kostnadsutveckling Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel till sjukhus och hälsocentraler har under de senaste 5 åren varit relativt oförändrade men har från 2013 till 2014 ökat markant för att sedan minska under 2015. Observera att nettopriser har gällt från 1 april 2013. Kostnader för receptläkemedel inom förmånen (landstingsbelopp = LtB) har fram till 2014 minskat men ökar till år 2015. Tidigare minskning av kostnader kan förklaras av att de patentutgångar som skett främst har varit för stora öppenvårdsläkemedel där generikautbyten på apotek bidragit till en prispress. För de läkemedelsgrupperna har kostnadsminskningen helt planat ut. Anledningen till ökade kostnader för receptläkemedel är i huvudsak nya dyra läkemedel som erhållit förmån under 2015. Vissa av dem som ges i tablettform ordinerats nu på recept istället för rekvisition i sluten vård. Volymen läkemedel på recept har i DDD ökat med +1,8 % men medfört en kostnadsökning på 27,3 Mkr (+5,3%). Läkemedelsgruppen SML antivirala medel består av medel mot HIV och medel mot Hepatit C och förskrivs enligt Smittskyddslagen (SML). Medel mot Hepatit C ökar med +29 Mkr (+236%) till 2015. 350 000 000 300 000 000 250 000 000 200 000 000 150 000 000 100 000 000 50 000 000 Förskrivning förmån, rekvirerade läkemedel slutenvård, Antivirala medel enl. SML utan förmån VLL 0 Förskrivning Slutenvård SML antivirala medel I diagrammet ovan och tabellen nedan redovisas inte faktureringar i särskild ordning och ersättningar i olika former som ingår i landstingets bokförda läkemedelskostnader. Se bokförda kostnader på sidan 5. 2015 2014 Differens % Diff. Rekvirerade läkemedel exkl. Apotekets tjänstekostnader för lm-försörjningen 284 163 972 290 860 143-6 696 171-2,3% Receptläkemedel 544 254 420 516 902 176 27 352 244 5,3% 828 418 392 807 762 319 20 656 073 2,6% 6

Tabell över landstingets bokförda läkemedelskostnader 2014 tkr 2015 tkr Diff tkr Diff % Receptläkemedel, klinik 277 835,5 312 090,7 34 255,2 12,3% Receptläkemedel, primärvård 204 537,9 200 919,6-3 618,3-1,8% - Särläkemedel recept 34 527,0 30 095,0-4 432,0-12,8% Moms receptläkemedel 10 019,2 9 898,3-120,9-1,2% Tjänster (DOS-peng mm) 6 179,1 6 504,7 325,6 5,3% Riksslask 1,8 1,9 0,1 5,6% Summa receptläkemedel 533 100,5 559 510,2 26 409,7 5,0% Summa receptläkemedel exkl moms 523 081,3 549 611,9 26 530,6 5,1% Rekvirerade läkemedel 277 450,4 275 811,0-1 639,4-0,6% - Särskild läkemedel Hematologen 6 888,1 6 760,3-127,8-1,9% Tjänster rekvirerade läkemedel 16 393,2 12 722,2-3 671,0-22,4% Intäkt rekvirerade -3 479,3-3 358,8 120,5-3,5% Summa rekvirerade läkemedel 297 252,4 291 934,7-5 317,7-1,8% Läkemedel enl SML 24 941,8 50 941,2 25 999,4 104,2% Läkemedel övrigt 43 004,0 42 268,7-735,3-1,7% Läkemedelsrabatter, exkl riskdelning Hepatit C -7 332,1-9 889,7-2 557,6 34,9% Riskdelning Hepatit C -5 225,2-5 225,2 Summa landstingskostnad 890 966,6 929 539,9 38 573,3 4,3% exkl moms 880 947,4 919 641,6 38 694,2 4,4% Notering : ovanstående siffror inkluderar privata Hälsovals enheters förskrivning och kostnad, men inte den intäkt som bokförs eftersom de får ersättning enligt kapitering för läkemedel som inte redovisas på våra läkemedelskonton I minskningen på läkemedelstjänster ingår en återbetalning som avser tidigare år på ca 1,7 mnkr Besparingar genom avtalade priser i sluten vård (Läkemedelsrabatter) ökade med cirka 7,7 Mkr miljoner kronor (+18,5%) från 41,5 Mkr 2014 till 49,2 Mkr 2015. Beräkningen är ungefärlig och inkluderar prissänkningar under upphandlingsperioden. Beräkningar har inte kunnat utföras för produkter som saknar AIP. Produkter, exempel Octagam -4,9 Mkr Remicade -4,2 Mkr Privigen -2,3 Mkr Confidex -1,8 Mkr Från juni månad och året ut har Omnipaq gett 1,4 Mkr i rabatt viket är positivt inför 2016. Landstingsbelopp (LtB) exkl. moms används genomgående i denna rapport när inte annan enhet anges! 7

Kostnadsförändringar läkemedelsgrupper Rekvisitionsläkemedel med största ökning 2015 2014 Diff Diff % N07X - övriga läkemedel med verkan på 13 166 544 9 186 523 3 980 021 43,3 A16 - övriga medel för matsmältning 7 413 206 5 625 678 1 787 529 31,8 J06 - immunsera och immunglobuliner 18 464 620 16 915 838 1 548 782 9,2 B05 - blodersättning och infusionsvä 13 759 316 12 407 995 1 351 321 10,9 B01 - antikoagulantia 9 584 104 8 381 637 1 202 468 14,3 Källa: Concise Vyndaqel som används vid Skellefteå-sjukan är klart dominerande i läkemedelsgruppen Övriga läkemedel med verkan på nervsystemet. Cerezyme (vid Gauchers sjukdom) är klart dominerande i gruppen Övriga medel för matsmältning och ökar med +1,9 mkr (+35,8%) medan Kuvan (vid fenylketonuri) minskar i användning och kostnad. Immunglobuliner för systemiskt bruk, dvs Privigen, Flebogamma, Octagam och Kiovig, står för ökningen av kostnaderna i gruppen Immunsera och immunglobuliner. Under 2015 har följsamheten till upphandlade preparat varit bristfällig men sedan 2015-11-15 ingår produkterna i Utbyteslistan VLL vilket innebär att Apoteket levererar produkt som har upphandlats i första hand oavsett vad som rekvireras. Produkterna är biosimilarer och likvärdigheten har stämts av med länets specialister. Läkemedelsgruppen Blodersättning och infusionsvätskor ökar på grund av en volymökning av undergruppen Albumin med +13,3 % (ml) och samtidig övergång från upphandlat albumin till Alburex. Alburex ökar med +1,27 Mkr. Defitelio är ett särläkemedel som har indikationen allvarlig hepatisk veno-ocklusiv sjukdom (VOD) som kan inträffa i samband med benmärgstransplantation, ökar med +1,86 Mkr (+427%). Läkemedlet har anmälts för värdering som klinikläkemedel. Läkemedelsgruppen Immunsuppressiva medel med bl a Remicade och Imnovid minskar mest med -4,8 Mkr (-14,4%). Orsaken till kostnadsminskningen är att Remicade har upphandlats till ett betydligt lägre pris och att Imnovid ordineras på recept istället för via rekvisition. Gruppen Endokrinterapi minskar med -3,6 Mkr (-32,8%) på grund av receptförskrivning, se kostnadsökningar på recept nedan och Cytostatika minskar med -2,3 Mkr (-3,1%). Immunstimulerande medel minskar med -1,3 Mkr (-30,1%). Receptläkemedel med största ökning Den kostnadsminskande trenden för receptläkemedel har från 2013 till 2014 börjat plana ut med en minskad kostnad på -11 Mkr, pga av att merparten av läkemedel med stor volym numera är generika. Från 2014 till 2015 har förmånskostnaderna ökat med 27,3 Mkr (+5,3%). Volymen receptläkemedel är i princip oförändrad från 2013 till 2014 medan den ökar med 1,8% från 2014 till 2015. 8

2015 2014 Differens % Diff L04 - immunsuppressiva medel 70 572 987 59 610 445 10 962 542 18,4 B01 - antikoagulantia 20 861 707 16 748 110 4 113 598 24,6 L02 - endokrinterapi 9 539 470 5 525 534 4 013 936 72,6 A10 - diabetesmedel 37 256 387 33 326 649 3 929 738 11,8 J05 - virushämmande medel för system 5 717 684 2 069 432 3 648 252 176,3 L01 - cytostatiska/cytotoxiska medel 25 898 479 22 635 199 3 263 281 14,4 J06 - immunsera och immunglobuliner 3 679 966 1 491 772 2 188 194 146,7 J01 - antibakteriella medel för syst 7 428 486 5 765 921 1 662 565 28,8 N06B - psykostimulantia, medel vid adhd 23 521 097 22 485 490 1 035 607 4,6 Källa: Concise Det är ett flertal produkter inom gruppen Immunsuppressiva medel som ökar i användning och kostnad. Se tabell nedan. Enbrel minskar i kostnad. Imnovid har erhållit förmån under 2015. 2015 2014 Differens % Diff L04AB04 - Humira 19 591 682 15 057 787 4 533 895 30 L04AX06 - Imnovid 2 816 042 457 235 2 358 806 516 L04AX04 - Revlimid 10 298 576 8 536 648 1 761 927 21 L04AX05 - Esbriet 1 823 101 252 330 1 570 771 623 L04AB06 - Simponi 3 742 311 2 536 935 1 205 376 48 Källa: Concise Eliquis + 3,5 Mkr (+237%) och Xarelto +882 tkr (+65%) är de antikoagulantia sk NOAK som ökar mest. Pradaxa minskar i användning med -35 tkr (-4,9%). Nya preparat i gruppen Endokrinterapi är medlen mot prostatacancer, Xtandi och Zytiga. De har en kostnad 2015 på 2,5 Mkr resp. 1,5 Mkr. De har erhållit förmån under 2015. För preparaten finns ett nationellt införandeprotokoll med överenskommelse om riskdelning och de kan nu användas även innan cellgiftsbehandling. Tresiba (långverkande insulin) ökar mest med +1 Mkr (+107%). Trulicity är ett nytt preparat för injektion som innehåller en glucagonlik peptid som används vid typ 2 diabetes. Kostnad 2015 är 710 tkr. Victoza, Forxiga, Jardiance, Trajenta, Januvia, Xigduo är samtiga relativt nya antidiabetika som ökar i kostnad. Jardiance ökar glucosutsöndringen via njurarna och studier har visat viktnedgång och t.o.m minskad sjuklighet och dödlighet. Virushämmande medel för systemiskt bruk ökar i kostnad på grund av att medel mot hepatit C till viss del förskrivs med förmån. Total förmånskostnad för Harvoni, Sovaldi, Olysio och Daklinza är 3,6 Mk. Bland Cytostatika/cytotoxiska medel är det Tafinlar som ökar mest med +1,3 Mkr (+239%). Indikation är melanom. Övriga preparat som ökar i kostnad mellan 300-770 tkr är Imbruvica, Sutent, Iressa, Votrient, Lynparza, Giotrif, Ofev och Jakavi. Hizentra är klart dominerande i läkemedelsgruppen Immunsera och immunglobuliner. Det är en injektionlösning som ges vid immunbristtillstånd. Hizentra ökar med +2,2 Mkr (+158%). Motsvarande kostnadsminskning kan ses på rekvisition med -2,7 Mkr. Bland antibiotika är det Zyvoxid som ökar mest i kostnad med +628 tkr (+502%). För övrigt är det svårt peka ut ett fåtal preparat när många ökar i kostnad. 9

Elvanse är ett relativt nytt läkemedel vid ADHD som står för huvuddelen av de ökade kostnaderna i läkemedelsgruppen, +1,9 Mkr (+192%). Kostnaden för läkemedelsgruppen metylfenidat minskar med 1,1 Mkr (-6,8%) och förskriven volym i DDD minskar med -2,3%. Förklaringen utöver volymminskning är att kopian Methylphenidate Sandoz har tagit större marknadsandelar. Prisdifferensen är fortfarande endast drygt 10% mot originalpreparatet Concerta. Övergångar från rekvisition till recept är en betydande orsak till kostnadsökningen på recept. Zytiga, Xtandi och Imnovid är dyra nya läkemedel som fått förmån under år 2015. Det innebär att hela deras förskrivningskostnad kommer att hamna på receptsidan under 2016. Receptförskrivning en förutsättning för att riskdelningsavtal för Xtandi och Zytiga kan få effekt. Zytiga och Xtandi har totalt ökat marginellt från 2014 till 2015 med 250 tkr medan Imnovid ökat med 1,8 MKr. Effekten av nationellt införandeprotokoll för Xtandi och Zytiga förväntas först under 2016 att kunna ses i fullt omfång. Zytiga, Xtandi, Imnovid - Övergångar från rekvisition till recept pga Förmån AUP exkl. moms 12 000 000 10 000 000 8 000 000 6 000 000 4 000 000 2 000 000 0 2014 2015 År Förskrivning Slutenvård Källa; Concise Medel mot Hepatit C har felaktigt förskrivits med förmån under 2015 till en kostnad på 3,6 Mkr. Allmänna kostnadsnivån för vanliga receptläkemedel minskar inte längre dvs om man undantar nya dyra läkemedel respektive patentutgångar. 10

Fokus på specifika läkemedelsgrupper Särläkemedel med särskild budgetering VLL håller specifikt fokus på några särläkemedel med särskild budgetering och följer kostnadsutvecklingen i statistikverktyget Diver. Tillsammans med länets specialister utförs även diskussioner kring särläkemedel utöver desamma med särskild budgetering. Se Förkortningar och begrepp: Särläkemedel. Koagulationsfaktorerna som ordineras på rekvisition. Produkt 2015 2014 Differens % Diff. Totaler 1 233 250 1 644 401-411 151-25,0 NovoSeven 334 547 618 912-284 365-46,0 Confidex 857 250 983 566-126 316-12,8 Nanofix 4 255 4 600-345 -7,5 Haemate 37 198 37 323-125 -0,3 Källa; Diver En tydlig kostnadsminskning för läkemedelsgruppen kan konstateras. Orsak är minskad användning samt nettopriser efter upphandling, t ex Confidex. Koagulationsfaktorerna som ordineras på recept. Produkt 2015 2014 Differens % Diff. Totaler 30 094 971 34 527 044-4 432 073-12,8 Cerezyme 5 746 789 8 595 256-2 848 467-33,1 ADVATE 4 746 535 7 206 883-2 460 348-34,1 Immunine 4 511 285 5 075 068-563 783-11,1 BeneFIX 185 960 687 720-501 760-73,0 ReFacto AF 2 073 610 2 239 789-166 179-7,4 Puregon 181 315 314 838-133 523-42,4 Fostimon 56 653-56 653-100,0 Menopur 1 456 912 1 504 773-47 861-3,2 Ovitrelle 341-341 -100,0 Pregnyl 1 098 370 728 196,8 Ovitrelle 102 541 92 958 9 583 10,3 Bemfola 67 892 4 619 63 273 1 369,8 KOGENATE Bayer 4 043 945 3 907 942 136 003 3,5 GONAL-f 900 180 705 285 194 895 27,6 Haemate 3 419 411 3 181 003 238 408 7,5 Helixate NexGen 1 543 569 953 547 590 022 61,9 BeneFIX 1 113 930 1 113 930 Källa: Diver Kostnadsminskningen på recept beror på användning av prisbilligare produkter jämfört med tidigare år. Cerezyme ökar i kostnad till år 2015 på rekvisition med 1,89 Mkr vilket innebär en kostnadsminskning netto på 957 tkr för produkten. Totala kostnaden för Särläkemedel i VLL från 2014 till år 2015 minskar med -4,8 Mkr (-13,4). 11

Arbetsgruppen för Regional Introduktion av nya Läkemedel (ARIL) Nya dyra Läkemedel som introducerats i vården via ARIL används i huvudsak via rekvisition på länets sjukhus. Undantag är antikoagulantia, Xtandi, Zytiga, Imnovid och medel mot hepatit C. Medel vid hepatit C samt Samsca som ordineras på recept förskrivs utan förmån vilket innebär att fullpris (AUP) redovisas i tabellen nedan. Förskrivning Slutenvård Total 2015 2014 2015 2014 2015 2014 Diff. tot % Diff tot Pradaxa 826 109 884 626 4 776 7 861 830 885 892 487-61 602-6,9 Xarelto 2 925 688 1 837 329 76 570 66 198 3 002 258 1 903 527 1 098 732 57,7 Eliquis 6 426 186 1 969 117 96 957 31 359 6 523 143 2 000 476 4 522 667 226,1 Samsca 166 000 410 864 149 700 309 380 315 700 720 244-404 544-56,2 Olysio 1 862 202 1 137 544 1 862 202 1 137 544 724 658 63,7 Daklinza 8 665 601 1 971 917 8 665 601 1 971 917 6 693 685 339,5 Sovaldi 15 611 727 9 044 334 121 800 15 611 727 9 166 134 6 445 593 70,3 Exviera 122 220 122 220 122 220 Harvoni 13 469 364 150 500 13 619 864 13 619 864 Viekirax 1 384 452 1 384 452 1 384 452 Abraxane 1 005 795 1 005 795 1 005 795 Jevtana 1 323 880 2 440 903 1 323 880 2 440 903-1 117 023-45,8 Yondelis 1 276 563 1 059 776 1 276 563 1 059 776 216 787 20,5 Pixuvri 17 656 17 656-17 656-100,0 Yervoy 1 382 051 2 566 667 1 382 051 2 566 667-1 184 615-46,2 Adcetris 304 504 664 464 304 504 664 464-359 960-54,2 Perjeta 1 506 608 708 992 1 506 608 708 992 797 616 112,5 Kadcyla 193 509 193 509-193 509-100,0 Opdivo 578 553 578 553 578 553 Giotrif 368 088 368 088 368 088 Zelboraf 85 671 2 421 229 85 671 2 421 229-2 335 558-96,5 Xalkori 609 252 478 698 609 252 478 698 130 554 27,3 Jakavi 269 318 36 457 502 967 687 446 772 285 723 903 48 382 6,7 Stivarga 226 026 226 026 226 026 Tafinlar 1 851 311 546 270 13 580 1 864 891 546 270 1 318 621 241,4 Halaven 863 725 36 370 863 725 36 370 827 355 2274,8 Erivedge 263 798 263 798 263 798 Zaltrap 29 494 39 325 29 494 39 325-9 831-25,0 Xtandi 2 491 533 1 690 273 4 181 806 4 181 806 Zytiga 1 529 644 31 299 4 050 383 9 473 100 5 580 027 9 504 399-3 924 372-41,3 Entyvio 388 800 475 200 388 800 475 200-86 400-18,2 Esbriet 1 843 853 256 770 1 843 853 256 770 1 587 083 618,1 Imnovid 2 818 740 457 278 152 092 684 414 2 970 832 1 141 692 1 829 140 160,2 Vyndaqel 13 161 053 9 182 130 13 161 053 9 182 130 3 978 923 43,3 Eylea 725 616 119 757 725 616 119 757 605 860 505,9 SUMMA 62 717 706 18 583 804 30 533 517 31 786 233 93 251 223 50 370 037 42 881 185 85,1 12

Produkterna kan delas in i läkemedelsgrupper enligt nedan. Se motsvarande gruppvisa färgmarkeringar i tabellen ovan i ordning uppifrån och nedåt. Förskrivning Slutenvård Total 2015 2014 2015 2014 2015 2014 Diff. tot % Diff. tot Antikoagulantia 10 177 983 4 691 072 178 303 105 417 10 356 286 4 796 489 5 559 797 115,9 Medel mot hepatit C 41 115 566 12 153 795 150 500 121 800 41 266 066 12 275 595 28 990 471 236,2 Cytostatika/Cyt otoxiska medel 2 574 388 582 727 9 886 796 11 315 035 12 461 184 11 897 762 563 422 4,7 Medel vid prostatacancer 4 021 177 31 299 5 740 656 9 473 100 9 761 833 9 504 399 257 434 2,7 Immunsuppres siva medel (Entyvio, Esbriet, Imnovid) 4 662 593 714 048 540 892 1 159 614 5 203 485 1 873 662 3 329 823 177,7 Källa: Concise Antikoagulantia har ökat med +5,5 Mkr och enligt trenden kommer förmodligen användning och kostnader fortsätta i näst intill samma takt under 2016. Kostnaden för medel mot Hepatit C har ökat över de förväntningar som sattes upp i Läkemedelsrapporten för 2014. Cytostatika-gruppen har däremot inte ökat så mycket som förväntat i fjolårets rapport. Kostnader för medel vid prostatacancer ökar inte särskilt mycket men förstahandspreparat verkar nu vara Xandi istället för Zytiga. De immunsuppressiva medlen bland ARIL-läkemedel används vid Ulcerös colit och Mb. Crohn (Entyvio), lungfibros (Esbriet), Multipelt myelom (Imnovid). Vyndaquel som enskilt preparat mot familjär amyloid polyneuropati (FAP) har ökat i kostnad till 2015 över förväntan med + 4 Mkr. Immunsuppressiva TNF-alfahämmare totalt AUP i VLL 2 015 2 014 Differens % Diff. L04AB - tumörnekrosfaktor alfa (tnf-) 55 682 209 54 710 914 971 295 1,8 L04AB04 - Humira 19 885 944 15 312 203 4 573 741 29,9 L04AB06 - Simponi 3 806 343 2 575 215 1 231 128 47,8 L04AB05 - Cimzia 1 823 505 1 281 414 542 091 42,3 L04AB02 - Inflectra 332 821 332 821 L04AB01 - Enbrel 14 749 312 16 755 122-2 005 811-12,0 L04AB02 - Remicade 15 084 285 18 786 960-3 702 676-19,7 Källa: Concise TNF-alfahämmare har till synes en kraftigt ökad användning på recept. Faktum är att totalkostnaden inkl. användningen på rekvisition är endast +971 tkr med en procentuell förändring på +1,8% till år 2015. Volym användning av läkemedelsgruppen har ökat medan priset för Remicade minskat genom lägre nettopris efter upphandling. Intåget av biosimilarer förväntas att påverka prisnivån på samtliga TNF-alfa hämmare. 13

Prognos För att uppskatta framtida kostnadsutveckling för läkemedel i VLL studeras trender för betydande läkemedelsgrupper som ökar respektive minskar i kostnad. Genom 4-länssamarbetets Horizon scanning bedöms vilka läkemedel som inom snar framtid är dyra och som kan innebära höga kostnader och kan påverka kostnadsutvecklingen. Faktorer som kan minska kostnader är patentutgångar, prissänkningar och indragen förmån. Kostnadsökningar och kostnadsminskningar bedöms till en prognos för rekvisitionsläkemedel, receptläkemedel, SML antivirala medel samt nytillkommande läkemedel med ordnat införande. Kostnadsökningar Hepatit C - Under 2015 har arsenalen av nya läkemedel vid Hepatit C utökats och betydligt fler patienter har behandlats jämfört med år 2014. De preparat som har tillkommit är kombinationspreparat och har medfört en kostnadsminskning jämfört med tidigare kombinationsbehandling med separata preparat. Enligt TLV:s förmånsbeslut 2 juli 2015 omfattas endast patienter som har leverpåverkan med cirros i olika grad (fibrosstadium F2-F4) av förmån. Enligt Diver fick 24 patienter behandling år 2014 och 69 patienter under 2015. Antalet patienter förväntas att öka ytterligare under 2016 och möjligen 2017. Onkologiska diagnoser - Av de läkemedel som är på väg in på marknaden är ett stort antal utvecklade vid olika onkologiska diagnoser, ffa multipelt myelom. Multipelt myelom är en relativt vanlig kronisk form av blodcancer. Den utgör c:a 1% av alla tumörer och 15 % av samtliga blodcancerformer. Ett flertal substanser är under utveckling. Det preparat som har hög kostnad 2015 är Revlimid och tillsammans med Imnovid har kostnaden ökat med +3,6 Mkr till 2015. Bland många andra nya substanser kan nämnas Opdivo (nivolumab) och Keytruda (pembrolizumab) som är monoklonala antikroppar och sk PD-1 hämmare mot malignt melanom. Produkterna innebär en ytterligare behandlingslinje och har visat goda effekter. Indikation för PD-1 hämmare för olika typer av lungcancer förväntas till andra kvartalet 2016. Det är en tidsfråga innan preparaten kommer att börja användas i stor skala och under långa behandlingsperioder och fler indikationer förväntas. Även om kostnaderna förväntas bli stora kommer de att helt eller delvis ersätta Yervoy och eventuellt Tanfinlar (ev. i kombination med Mekinist) som också har indikationen malignt melanom. PD-1 hämmare är mycket effektiva med långa responstider. Både det stora antalet patienter och långa behandlingstider talar för att dessa preparat kommer att ha en stor budgetpåverkan under 2016. Tabletterna Xalkori och den nya Zykadia har indikationen lungcancer. Den samlade kostnadsökningen kan bli 20-30 Mkr per år för onkologiska diagnoser. Diabetes typ 2 Tresiba (långverkande insulin), Forxiga (Diabetes typ 2, tablett) och Victoza (Diabetes typ 2, injektion) är tre relativt nya produkter som fortsätter öka i kostnad. Jardiance som också börjat förskrivas i VLL ökar utsöndringen av glucos i urinen vilket ger viktminskning samt minskad sjuklighet och dödlighet bland typ 2 diabetiker. Patientpopulationen är stor men samtliga nämnda preparat rekommenderas av läkemedelskommittén i andra hand som steg 2 preparat! Patentet för Lantus har gått ut och biosimilar finns (Abasaglar) med för nuvarande ca 12 % lägre pris vilket kan motverka kostnadsökningen för läkemedelsgruppen antidiabetika. 14

Medel vid ADHD Intuniv som har indikation för barn 7-17 år godkändes av NT-rådet i september 2015 men finns ännu inte på svenska marknaden. Rekommendation från Läkemedelsverket förväntas under våren 2016. Cystisk fibros Orkambi (ivacaftor+lumacaftor) godkändes av NT-rådet i november 2015. NTrådet förväntar sig att företaget ansöker om förmån men tidplanen är osäker. Hyperkolesterolemi Repatha och Praluent kommer att begränsas med en smal indikation. TLV har beslutat att Repatha och Praluent inte ska omfattas av läkemedelsförmånerna. Nya beslut om eventuell förmån förväntas under våren 2016. Kostnad per patient och år är 50-55 Tkr. Hjärtsvikt - Entresto (sacubitril+valsartan) godkändes av NT-rådet i november 2015. TLV har fattat förmånsbeslut i mars 2016 och det kommer att bli ordnad införande på nivå 1. Antal patienter inom VLL kan bli 750-1000 inom några år. Om man kommer upp mot 140 patienter inom de närmaste två åren blir kostnaden 2-2.5 Mkr/år. NOAK - Nya orala antikoagulantia förväntas öka ytterligare, eftersom VLL fortfarande inte uppfyller nationella behandlingsmål för förmaksflimmer, där minst 80% ska få behandling med antikoagulantia. Chefsamrådet kardiologi har redan indikerat att man vill använda NOAK i större grad än tidigare för att uppnå målet. Kostnadsminskningar Lista över patentutgångar 2015-2016 Nedan visas de patentutgångar som är kända för innevarande och kommande år. Observera att datum för patentutgångar inte alltid är lätta att förutspå. Det finns en mängd olika patent som täcker in ett läkemedel och det är därför inte säkert att generika finns tillgängligt när patentet går ut enligt händelselistan. Uppgifterna bör därmed tolkas med försiktighet. Använd dem som ett riktmärke istället för definitiv sanning. (Listan är uppdaterad i januari 2015) Substans Handelsnamn Främsta Tidpunkt originaltillverkare användningsområde insulin glargin Lantus diabetes 2015-H1 aripiprazol Abilify schizofreni 2015-06 pavlizumab Synagis RS-virus 2015-00 pegfilgrastim Neulasta G-CSF 2015-00 rasagilin Azilect Parkinsons sjukdom 2015-00 etanercept Enbrel reumatologiska 2015-02 sjukdomar infliximab Remicade reumatologiska 2015-02 sjukdomar natalizumab Tysabri MS 2015-08 tiotropiumbromid Spiriva KOL 2015-09 cetuximab Erbitux cancer 2016-00 abakavir/lamivudin/zi Trizivir HIV 2016-03 dovudin lanreotid Somatuline Autogel akromegali 2016-05 darbepoetin alfa Aranesp anemi 2016-06 imatinib Glivec cancer 2016-12 Källa: Horizon scanning 15

Patentutgångar Receptläkemedel Kostnadsminskningarna för läkemedelsgrupperna nedan inkluderar även volymsförändringar. Betydande volymökningar i DDD kan konstateras för Inspra +48%, Ebixa +20%, Cymbalta +17%, och Cipralex +13%. Seretide minskar med -8%. Patentutgångar med kostnadsminskningar inkl. volymförändringar 2014-2015 2015 2014 Differens % Diff. R03AK07 - formoterol och budesonid (Symbicort) 10 762 125 16 435 934-5 673 808-35 R03AK06 - salmeterol och flutikason (Seretide) 1 809 115 2 902 552-1 093 437-38 R03BA02 - budesonid (Pulmicort) 4 677 319 5 613 256-935 937-17 N06AB10 - escitalopram (Cipralex) 835 498 1 727 142-891 644-52 L04AD01 - ciklosporin (Sandimmun Neoral) 2 131 315 2 666 234-534 920-20 N05AH04 - kvetiapin (Seroquel) 1 833 323 2 285 377-452 054-20 G04BD08 - solifenacin (Vesicare) 830 908 1 211 069-380 161-31 N06AX21 - duloxetin (Cymbalta) 1 577 928 1 864 776-286 847-15 N06DX01 - memantin (Ebixa) 781 970 868 622-86 652-10 C03DA04 - eplerenon (Inspra) 474 615 526 071-51 456-10 25 714 117 36 101 032-10 386 916-29 Källa: Concise Patentutgångar och prissänkningar som i betydande grad minskar läkemedelkostnaderna redovisas i tabellen ovan. % Prissänkning 0-10 -20-30 -40-50 -60 Förväntade prissänkningar till 2015 har uteblivit för Abilify och Lyrica. Ytterligare prissänkningar kan nog förväntas eftersom en betydande potential för prissänkningar återstår. Kopior har börjat användas. 16

Prognos för kostnadsutvecklingen åren 2016 och 2017 Läkemedelskostnaderna har under de senaste åren ökat markant genom nya dyra produkter som vanligtvis ordinerats via rekvisition. Men det finns nya dyra perorala produkter som kan förskrivas på recept som i sin helhet finansieras av landstinget. Det är medel mot Hepatit C som har börjat användas under år 2014 till en kostnad på 12,3 Mkr och 41,2 Mkr 2015. Antivirala medel mot HIV har också ökat i kostnad under senare år. En ny företeelse är att enskilda preparat, t ex medel mot prostatacancer, till en början ordinerades via rekvisition men när de får förmån ordineras på recept. Vid sammanslagning av kostnader på recept, rekvisition, SML Antivirala medel (medel mot Hepatit C, HIV) och tillkommande kostnader för nya läkemedel med ordnat införande blir totalkostnaderna enligt nedan och uppskattade kostnader redovisas för år 2016 och 2017. Totala kostnadsökningar för läkemedel i VLL till 2016 beräknas bli +33 Mkr (+3,8%) och till 2017 ytterligare +30 Mkr (+3,3%). 500 000 000 450 000 000 400 000 000 350 000 000 300 000 000 250 000 000 200 000 000 150 000 000 100 000 000 50 000 000 0 Prognos per halvår 2016-2017 för läkemedel i VLL Recept Rekvisition SML antivirala medel Nya lm med ordnat införande Totalkostnad lm 2010-H1 2010-H2 2011-H1 2011-H2 2012-H1 2012-H2 2013-H1 2013-H2 2014-H1 2014-H2 2015-H1 2015-H2 2016-H1 2016-H2 2017-H1 2017-H2 Recept 289 198 774 294 111 603 297 175 372 289 273 455 279 186 313 263 250 608 264 090 916 263 816 813 258 641 429 258 259 006 266 462 205 277 790 274 283 277 773 288 277 773 293 277 773 298 277 773 Rekvisition 123 921 236 136 085 947 141 806 039 130 896 143 143 161 899 134 813 991 133 360 634 123 054 879 129 344 331 137 078 242 135 609 008 130 643 413 133 643 413 136 643 413 138 143 413 139 643 413 SML antivirala medel 4 128 839 4 519 440 4 800 425 4 759 478 6 480 410 5 671 601 5 458 371 5 561 208 9 576 703 14 997 945 30 124 160 21 441 444 23 441 444 23 441 444 21 441 444 19 441 444 Nya lm med ordnat införande 2 000 000 4 000 000 6 000 000 8 000 000 Totalkostnad lm 417 248 849 434 716 990 443 781 836 424 929 076 428 828 622 403 736 199 402 909 921 392 432 899 397 562 463 410 335 193 432 195 373 429 875 131 442 362 630 452 362 630 458 862 630 465 362 630 Se tabellen med större text i bilaga 1 på sid 32. Källa: Concise Hur snabbt nya dyra produkter introduceras på marknaden är dock väldigt svårt att bedöma. Patentutgångar som inträffat och förväntats under perioden 2014 till 2015 för vanliga konventionella läkemedel har uppskattats under åren 2016 och 2017. En reservation måste läggas in för att förväntade kostnadsminskningar kan fördröjas. Nya biosimilarer har erhållits för Remicade och Enbrel och priset för originalpreparaten reduceras successivt över tid med nytt upphandlingsavtal vilket gett miljonbesparingar under 2015 och kommer ge besparingar i minst samma omfång under 2016. Svårbedömt är hur mycket besparingar som kan göras under 2016 och 2017 för biosimilarer till insulinpreparatet Lantus. Apotekets beredningskostnader för vissa läkemedel, t ex cytostatika, är exkluderade i prognosberäkningen. 17

Geografiska kostnadsförändringar i VLL Rekvisitionsläkemedel Verksamhetsområde 2015 2014 Differens % Diff. Totaler 298 534 609 292 938 080 5 596 529 1,9 26 844 26 844 1 Primärvård 5 051 995 3 393 599 1 658 396 48,9 2 Medicinsk vård 85 077 896 82 830 506 2 247 390 2,7 3 Kirurgisk vård 57 860 458 49 764 111 8 096 347 16,3 4 Regionvård 140 597 715 147 014 689-6 416 974-4,4 5 Tandvård 1 312 470 1 097 176 215 294 19,6 7 Service 416-416 -100,0 8 Anslag och administration 8 607 232 8 837 583-230 351-2,6 Källa: Diver Kostnaderna för läkemedel på rekvisition minskar med -2,3 % enligt redovisning på sidan 6. I Diver finns för år 2015 inlagt tjänstekostnader i form av orderradsavgifter från Apoteket för läkemedelsförsörjningen. Redovisningen nedan fokuserar på produkter som orsakar kostnadsökningar och från viken/a kliniker. 1 Primärvård Kostnadsökningen för primärvård kan förklaras av kostnadsökning för Kiovig på Malå- Sorsele sjukstugor +703 tkr samt en orderradskostnad för hela primärvården på +358 tkr. 2 Medicinsk vård Produkt 2 015 2 014 Differens % Diff. Grupp 20 021 837 14 872 635 5 149 201 35 Vyndaqel 13 161 053 9 590 225 3 570 828 37 Cerezyme 6 860 783 5 282 410 1 578 373 30 Basenheter Vyndaqel Basenhet 2 015 2 014 Differens % Diff. Totaler 13 161 053 9 590 225 3 570 828 37 1128 Medicinsk och geriatrisk klinik Skellefteå 9 488 201 7 141 657 2 346 544 33 2141 Medicincentrum Umeå 3 672 852 2 448 568 1 224 284 50 Cerezyme Basenhet 2 015 2 014 Differens % Diff. 1128 Medicinsk och geriatrisk klinik Skellefteå 6 860 783 5 282 410 1 578 373 30 Remicade bidrar med minskade kostnader -2,3 Mkr (-19%) och Hizentra med 18

-1,76 Mkr (-66%). Rituximab dvs Mabthera extempore minskar med -925 tkr (-54%). Produkten används ffa av Hematologisk dagvård. Basenhet 2 015 2 014 Differens % Diff. Totaler 85 077 896 82 830 506 2 247 390 3 1128 Medicinsk och geriatrisk klinik Skellefteå 30 848 513 28 446 053 2 402 460 8 2141 Medicincentrum Umeå 19 970 201 18 658 660 1 311 541 7 1132 Psykiatrisk klinik Skellefteå och Södra 6 101 Lappland 349 5 395 924 705 425 13 2002 Hud och STD Västerbotten 1 608 357 1 215 457 392 900 32 1462 Geriatriskt centrum Umeå 1 483 100 1 169 406 313 694 27 1006 Medicin- och rehabiliteringsklinik Lycksele 2 524 208 2 216 260 307 948 14 1463 Psykiatrisk klinik Umeå 4 345 029 4 206 105 138 924 3 1581 Barn- och ungdomspsykiatri Västerbotten 65 303 57 158 8 145 14 1130 Rehabcentrum Skellefteå 3 408 2 615 792 30 5042 Habiliteringscentrum Västerbotten 1 595 14 599-13 003-89 2003 Reumatologi Västerbotten 13 119 832 13 890 372-770 540-6 2129 Infektionsklinik Umeå 5 007 001 7 557 897-2 550 895-34 3 Kirurgisk vård Herceptin för injektion ökar med + 2,5 Mkr (+530%) medan infusion Trastusumab (Herceptin extempore) minskar i kostnad med -934 tkr (-42%). Orderradsavgiften tillkommer 2015 med 1,7 Mkr samt en post för Läkemedelsservice (ny i Diver för 2015) från Apoteket som ökar i kostnad med 1,3 Mkr från 30 tkr 2014. Defitelio är en produkt som börjat användas inom VO kirurgi under år 2015 med en kostnad på 1,3 Mkr. Preparatet har anmälts för värdering som klinikläkemedel och kostnadseffektiviteten kommer att värderas i samband med det. Basenhet 2 015 2 014 Differens % Diff. Totaler 57 860 458 49 764 111 8 096 347 16 2251 Kirurgisk och ortopedisk klinik Skellefteå 11 836 568 8 531 021 3 305 547 39 2361 Kirurgisk och ortopedisk klinik Lycksele 3 466 292 374 563 3 091 729 825 2143 Centrum för intensiv och postoperativ vård 10 865 614 8 596 935 2 268 680 26 2144 Operationscentrum Umeå 8 816 811 7 668 866 1 147 945 15 2253 Anestesi-operation-iva Skellefteå 5 247 587 4 286 053 961 534 22 2006 Ögonklinik Umeå 2 608 906 1 847 204 761 702 41 2363 Anestesi- intensivvårdsavdelning Lycksele 2 747 106 2 227 449 519 656 23 2364 Ögonklinik Lycksele 395 426 249 737 145 688 58 2254 Ögonklinik Skellefteå 706 929 580 947 125 982 22 2362 Kvinnoklinik Lycksele 210 239 157 336 52 903 34 2252 Kvinnoklinik Skellefteå 634 386 604 571 29 815 5 2132 Ortopedisk klinik Umeå 1 441 118 1 444 077-2 959 0 2135 Kvinnoklinik Umeå 2 021 371 2 033 360-11 989-1 2148 Öron- näs- hals- och käkkirurgi Västerbotten 497 353 558 451-61 098-11 1583 Akutsjukvården Västerbotten 2 490 046 2 795 622-305 576-11 2142 Kirurgcentrum Umeå 3 874 707 4 624 722-750 015-16 2361 Kirurgisk klinik Lycksele 3 183 198-3 183 198-100 19

4 Regionvård Herceptin injektionslösning ökar i kostnad med +3,3 Mkr (+418%) medan infusion Trastuzumab (Herceptin extempore) minskar i kostnad med -3,7 Mkr. Dyra preparat som bidrar till total kostnadsminskning med 15,6 Mkr är Zytiga, Mabthera, Bortezomib (Velcade extempore), Zelboraf, Neulasta, Ipilimumab (Yervoy extempore). Basenhet 2 015 2 014 Differens % Diff. Totaler 140 597 715 147 014 689-6 416 974-4 3020 Laboratoriemedicin Västerbotten 1 603 403 1 190 974 412 428 35 2121 Hjärtcentrum Umeå 11 315 639 10 933 030 382 609 4 3890 Privata vårdgivare regionvård 632 067 509 688 122 379 24 2147 Hand- och plastikkirurgisk klinik 1 430 788 1 424 577 6 211 0 3042 Centrum för medicinsk teknik och strålningsfysik Västerbotten 2 998 322 2 677 832 1584 Arbets- och beteendemedicinskt centrum 14 332 14 819-487 -3 3892 Ej förd budget regionvård 5 284 11 122-5 838-52 3010 Bild- och funktionsmedicin Västerbotten 4 497 354 4 531 044-33 690-1 1465 Avancerad hemsjukvård Västerbotten 1 067 153 1 110 813-43 660-4 2125 Neurocentrum Umeå 23 565 518 24 546 996-981 477-4 2001 Barn- och ungdomscentrum Västerbotten 13 219 311 14 386 598-1 167 288-8 2140 Cancercentrum Umeå 83 243 870 88 354 706-5 110 837-6 Orderradsavgiften tillkommer 2015 med 1,54 Mkr. 8 Anslag och administration Basenhet 2 015 2 014 Differens % Diff. Totaler 8 607 232 8 837 583-230 351-3 8020 Katastrof och säkerhet 76 571 31 520 45 051 143 8033 Kompetenscentrum för klinisk forskning 15 884 15 884 8059 HR stab 1 706 1 706 8052 HR Centrum 1 519-1 519-100 8031 Fou-Alf 9 469-9 469-100 8033 Kompetenscentrum för klin forskning 38 236-38 236-100 8080 Ej fördelad budget 533 981 609 662-75 682-12 8011 Hälso- och sjukvårdsnämnden 7 979 090 8 147 177-168 087-2 Anslag och administration redovisar gemensamma kostnader för andra verksamhetsområden. Under Hälso- och sjukvårdsnämnden ligger en del speciella poster som kan kommenteras. 20

8011 Hälso- och sjukvårdsnämnden Avdelning 2 015 2 014 Differens % Diff. Totaler 7 979 090 8 147 177-168 087-2 NUS-SÄLLANFÖRRÅD 58 540 58 540 SJUKHUSAPOTEKET 122 639 71 525 51 113 71 Ske-Serviceförråd 574 517 531 144 43 373 8 Svinn 3 559 3 771-212 -6 ADRENALIN 1 500 32 800-31 300-95 KOAGULATIONSFAKTORER 2 343 562 2 407 154-63 591-3 VÄSTSKEFÖRRÅD NUS 4 874 772 5 100 783-226 011-4 Landstinget har för avsikt att ta över verksamheten i vätskeförråden. Debitering av kostnader för varor i Vätskeförrådet NUS till verksamheten har tagits över från Apoteket till landstinget. Fram till när Maximo används som beställningssystem och kostnader kan fördelas till resp. avdelning, används detta kostnadsställe som mellanstation för vidare debitering till avdelningarna (Detsamma gäller för Serviceförråd enl. nedan). Se totalkostnader per verksamhetsområde jämfört med budget på sidan 25. Posten SJUKHUSAPOTEKET består av en prisjustering, kundpris utan moms. Koagulationsfaktorer är ett förråd på Blodcentralen som tillhandahåller produkter till verksamheten liknande ett Serviceförråd. 21

Receptläkemedel Förskrivartyp 2 015 2 014 Differens % Diff. Kliniker 328 431 235 301 769 042 26 662 194 8,8 Privata hälsoval HC 26 063 599 23 953 072 2 110 527 8,8 Övriga 4 107 792 3 778 515 329 277 8,7 HC VLL 142 336 221 142 095 815 240 406 0,2 Tandvård inkl. privata 446 578 397 126 49 451 12,5 Kommun 2 331 260 2 285 177 46 083 2,0 FHV 417 801 443 475-25 674-5,8 Ej VLL 30 848 514 31 731 794-883 280-2,8 Privata vårdgivare 8 979 686 10 071 412-1 091 725-10,8 543 962 686 516 525 428 27 437 258 5,3 Källa; Concise med undantag för Ej VLL vars uppgifter är hämtade från Diver Indelningen av arbetsplatskoder har under 2015 uppdaterats i Concise vilket är anledning till att källan valts. Ej VLL är en förkortning för förskrivning till mantalsskrivna i Västerbotten av läkare utanför VLL. Det underlaget saknas i Concise och därför hämtats från Diver. Förskrivartyp visar från vilka vårdinrättningar förskrivningar på recept har gjorts. Kommun är en förskrivargrupp som består av kommunens distriktssköterskor. Läkare på klinik alstrar högre läkemedelskostnader på recept än läkare i primärvården pga förhållandesvid dyra specialistpreparat som ordineras och som saknar generika. Kliniker arbpl (arbetsplats) 2 015 2 014 Differens % Diff. Kliniker - arbpl 328 431 235 301 769 042 26 662 194 8,8 Onkologisk klin allmän Norrlands Un - arbpl 22 768 974 16 560 790 6 208 184 37,5... Reumatologisk klinik Norrlands Univ - arbpl 32 199 305 26 767 873 5 431 432 20,3 Infektionsklinik Norrlands Universi - arbpl 8 429 088 3 533 522 4 895 565 138,5 Hematologiska sektionen - arbpl 28 135 602 24 594 546 3 541 056 14,4 Lung- och allergiklinik Norrlands U - arbpl 12 161 741 9 379 292 2 782 448 29,7 Medicin-ger kliniken Skellefteå sju - arbpl 26 079 008 23 989 981 2 089 026 8,7 Medicinsk klinik Norrlands Universi - arbpl 47 508 819 45 542 672 1 966 147 4,3 2 015 2 014 Differens % Diff. Neurocentrum Norrlands Universitets - arbpl 21 203 582 23 288 634-2 085 052-9,0 Reumatologisk klinik Skellefteå sju - arbpl 1 091 841 3 231 901-2 140 060-66,2 22

Onkologisk klinik Norrlands Universitetssjukhus Kostnadsökningen orsakas i huvudsak av större användning av Xtandi, Zytiga och Tafinlar som tidigare ordinerats via rekvisition (+5,2 Mkr). Reumatologisk klinik Norrlands Universitetssjukhus Humira, Simponi och Cimzia ökar tillsammans i kostnad med 4,1 Mkr medan Enbrel har i princip oförändrad kostnad med 11,3 Mkr. Barn- och ungdomskliniken Skellefteå sjukvård Volym förskrivna läkemedel är till största delen orsaken till de ökade kostnaderna. DDD ökar med 11% och Recipen (ordinationer) med 20%. Infektionskliniken Norrlands Universitetssjukhus Hizentra ordineras på recept istället för på rekvisition. Medel mot hepatit C ordineras med förmån till en kostnad på +2,1 Mkr. Hematologiska sektionen Revlimid har ökat i kostnad från 7,2 Mkr till 9,4 Mkr dvs med +2,2 Mkr. Det planeras regionalt avtal för Revlimid i väntan på nationellt ställningstagande. Det regionala avtalet kan ge en viss kostnadsdämpning under 2016. Lung- och allergikliniken Norrlands Universitetssjukhus Kostnadsökningen beror enbart på ökad användning av Esbriet (lungfibros) med +1,3 Mkr (+603%). Medicin ger- kliniken Skellefteå Medel mot hepatit C har förskrivits med förmån för +1,25 Mkr. Eliquis och Xarelto har ökat i kostnad med +927 tkr och Tresiba +500 tkr. Medicinsk klinik Norrlands Universitetssjukhus Kostnadsökningen orsakas i huvudsak av Humira som ökar i kostnad med +1,4 Mkr (+33%) Neurocentrum Norrlands Universitetssjukhus Kostnaderna minskar på grund av att Cerezym saknar omsättning under 2015. Detta trots en ökad användning av Duodopa. Reumatologisk klinik Skellefteå Minskad användning av Enbrel, Humira och Simponi är huvudorsak till kostnadsminskningen. 23