Arbetsgrupp förmaksflimmer 9 Ordf. Mårten Rosenqvist, Stockholm Christina Fluur, Linköping Leif Friberg, Stockholm Viveka Frykman, Stockholm Pär Lennart Ågren, Falun Arbetsgrupp antikoagulation 9 Ordf. Peter Svensson, Malmö Per Andersson, Hudiksvall Christina Christersson, Uppsala Camilla Nilsson, Malmö Anders Själander, Sundsvall Styrgrupp Auricula 9 Mårten Rosenqvist, Register hållare och Atrialt flimmer registeransvarig Peter Svensson, Antikoagulation register och doseringsstödsansvarig Per Andersson, Hudiksvall Christina Christersson, Uppsala Christina Fluur, Linköping Leif Friberg, Stockholm Viveka Frykman, Stockholm Arne Lindgren, Lund Anders Själander, Sundsvall Pär Lennart Ågren, Falun Patrik Holmqvist, Projektledare Ansvarig Utgivare: Mårten Rosenqvist, Södersjukhuset, 118 83 Stockholm Koordinator/Projektledare: Patrik Holmqvist, UCR Uppsala Innehållet i denna årsrapport av copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjuds utan tillstånd av UCR. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 9. (44)
Innehållsförteckning Årsrapport 9... 5 Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation?... 5 Nyckel variabler inom förmaksflimmerregistret... 5 Nyckel variabler inom Antikoagulationsregistret... 5 Varför ett doserings och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering?... 6 Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning... 6 Hur är Auricula uppbyggt?... 7 Utvecklingen av Auricula... 8 Årsrapport 9... 9 Täckningsgrad och årsvolym... 9 Viktigaste variabler... 9 Inrapportering... 9 Återkoppling... 9 Förbättringsresultat... 9 Atrialt flimmer register årsrapport 9... 13 Introduktion... 13 Figur 4 Antal registreringar... 13 Figur 5 Könsfördelningen... 13 Figur 6 Åldersfördelningen... 14 Figur 7 Ålder < 75 år respektive 75 år... 14 Tabell 1 Typ av förmaksflimmer... 15 Figur 8a Fördelning enligt CHAD score... 15 Figur 8b Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin... 15 Tabell Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer... 16 Tabell 3 Övrig comorbiditet... 16 Figur 9 Behandling med warafarin i relation till typ av förmaksflimmer... 17 Tabell 4 Undersökningar... 17 Figur 1 Behandlingar... 18 Figur 11 Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer... 18 Figur 1 Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer... 19 Figur 13 Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer... 19 Figur 14 Andra läkemedel... Sammanfattning... Antikoagulations register årsrapport 9... 3 Figur 15 Antal patienter under warfarinbehandling.... 3 Figur 16 Inklusionstakt i Auriculas antikoagulations del.... 4 Figur 17 Fördelning av kön... 5 Figur 18 Åldersfördelning.... 5 Figur 19 Åldersfördelning uppdelat på kön.... 6 Figur Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling.... 7 Figur 1 Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid.... 8 Tabell 5 Warfarinbehandling vid klaffsjukdom... 9 Tabell 6 Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom... 9 Tabell 7 Övriga indikationer för warfarin... 3 Figur Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön... 31 Figur 3 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori.... 3 Figur 4 Medeldos uppdelat på huvudindikation... 33 ÅRSRAPPORT 9 3. (44)
Figur 5 TIR med mål PK(INR). 3., (all data.)... 34 Figur 6 TIR med målintervall PK(INR). 3.. (Data justerad)... 35 Figur 7 TIR för PK(INR). 3. fördelat på ålderskategorier... 36 Figur 8 Fördelning av alla PK(INR) prov under 9... 37 Figur 9 TIR för A retrospektiva, B prospektiva, C randomiserade studier och D data från Auricula... 38 Sammanfattning... 38 Stort Tack alla deltagande enheter!... 4 Anmälan till... 4... 4 Anteckningar... 43 Länsbokstäver AB AC BD C D E F G H I K M N O S T U W X Y Z Stockholm Västerbotten Norrbotten Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Stockholm Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland ÅRSRAPPORT 9 4. (44)
Årsrapport 9 Auricula är ett nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer, nedan kallat förmaksflimmer, och för patienter med Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering, oavsett indikation. Auricula erbjuder även ett doseringsstöd för dosering av blodproppsförebyggande medicinering med perorala vitamin Kantagonister (vanligen Waran ). Auricula består av tre olika delar som kan samspela med varandra. I Sverige är förmaksflimmer den vanligast förekommande patologiska arytmin och finns hos ca 1 % av befolkningen < 7 år och hos ca 81 % av befolkningen > 7, dvs. ca 15, personer. Idag tas ca miljoner PK(INR)prover som bas för lika många Waranordinationer/år, där 11.5 miljoner tas på patienter med förmaksflimmer. Den omfattande och snabba utvecklingen av farmakologiska och ickefarmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer föranleder behovet av att kunna följa upp och utvärdera dessa. Samtidigt måste säkerheten hos befintliga metoder följas upp. Auricula kan tillmötesgå dessa behov. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med Uppsala kliniska forskningscentrum, nedan kallat UCR, och våren 7 var Auricula klart för användning i pilotprojekt. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och högkvalitativa som möjligt. Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och ickefarmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Nyckelvariabler inom förmaksflimmerregistret Demografiska data Datum och var patienten sökt vård (t.ex. distriktsläkare, antikoagulationsmottagning eller sluten vård) Symptom och information om förmaksflimret (typ, utlösande faktor och elkonvertering) EKG Samtidig sjukdom/riskfaktorer (hypertoni, rökning, alkoholvanor, hyperlipidemi, diabetes mellitus, hjärtsvikt, genomgången hjärtklaffsoperation, hyperthyroidism, lever lung eller njursjukdomar, cancer eller demens) Procedurer (t.ex. ekokardiogram, arbetsprov, elkonvertering, elfysundersökning, ablation, pacemaker, arytmikirurgi, klaffoperation eller koronar revaskularisering) Kardiovaskulära händelser (t.ex. hjärtinfarkt, stroke, perifera embolier och blödningar) Läkemedelsbehandling (framför allt blodproppshämmande och rytmreglerande läkemedel samt annan hjärtmedicinering) Kroppsvikt och längd Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret Demografiska data Indikationer Idag innehåller antikoagulationsregistret 38 olika indikationer fördelat över fem grupper. Alla indikationer är fördefinierade för att säkerställa jämförbar statistik. En patients aktuella indikation och behandling är sammankopplade i en doseringsperiod. Auricula möjliggör genom detta upplägg uppföljningen av olika patientgrupper, baserat på aktuell indikation eller kombination av indikationer. ÅRSRAPPORT 9 5. (44)
Time in range (TIR). Anger hur stor andel av behandlingstiden som patienten har legat inom terapeutiskt PK(INR) (3). TIR är ett kvalitetsmått som har betydelse för risken för retrombos/blödning Komplikationer allvarliga och sjukhuskrävande komplikationer följs upp. Bridging/nedtrappning Patienter som behandlas med antikoagulantia schemaläggs ibland för ingrepp som operation eller tandextraktioner. Auricula erbjuder hjälp att nå önskat PK(INR) inför ingreppen Elkonvertering tid till elkonvertering. Varför ett doserings och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Tanken med doseringsstödet och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering i Auricula är att erbjuda ett administrativt verktyg för att avlasta och stödja antikoagulantia behandlingen av patienter samtidigt som data kan registreras i kvalitetsregisterdelen utan att detta medför merarbete för vården. Doseringsstödet och tillhörande register gör det enkelt att nationellt och över tid följa nyttjandet av befintliga och nya antikoagulantia. På sikt innebär detta att registret över tiden kan förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen genom de data som sammanställs och uppföljningar som möjliggörs. Verktyget erbjuder även möjligheten att omedelbart skapa struktur och avlastning i vardagliga rutiner. Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning Doseringsstödet i Auricula erbjuder ett webbaserat beslutstöd till sjukvårdspersonalen i deras dagliga arbete med att dosera antikoagulantia till patienter. Genom att också möjliggöra en överföring av data från doseringsstödet till kvalitetsregistret, framförallt antikoagulationsregistret, går det via Auricula att följa hur patienten svarar på behandlingen över tid. Förenklat, bygger doseringsstödet på sju steg som åskådliggörs i figur 1 nedan. PK(INR)svar överförs automatiskt från t.ex. vårdgivarens laboratoriesvarssystem, efter genomförd analys (13). För patienter med ett PK(INR) målintervall på. 3. ger systemet ett automatiskt förslag för nästa dos baserat på patientens föregående dosering (4). Efter att den som doserar godkänt/ändrat doseringsförslaget (5) kan systemet skicka ett doseringsbrev till patienten direkt genom postens ebrev tjänst (6). Posten ansvarar för att skriva ut, kuvertera och distribuera brevet till patienten (7). Figur1 Via rapporter, som ligger online, är det möjligt för varje ansluten vårdenhet att kontinuerligt följa upp de egna behandlingsresultaten gentemot riket. Den samlade mängden data inom kvalitetsregistret erbjuder sedan användarna en möjlighet för analys och målinriktade förbättringsarbeten. ÅRSRAPPORT 9 6. (44)
Hur är Auricula uppbyggt? Figur Bilden ovan, figur, visar hur Auricula är uppbyggt. Den åskådliggör även de tre olika delarna av Auricula. Överst i bilden, i den blå rutan (1), återfinns kvalitetsregistret som utgör grunden för denna årsrapport. Kvalitetsregisterdelen består av förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Patienter som kommit i kontakt med vården och inte aktivt motsatt sig att vara en del av kvalitetsregistret kommer att kunna bli inkluderade i detta register. Baserat på data från registret kommer publikationer, årsrapporter och onlinerapporter att finnas och skapas. Det finns även möjligheten för respektive enhet att själva exportera ut sin egen data för t.ex. egna analyser. Vem är centralt personuppgiftsansvarig? Den centralt personuppgiftsansvariga myndigheten för data som samlas/överförs till kvalitetsregistret är Landstinget i Uppsala Län, landstingsjurist Mats Holmberg är utsedd till kontaktperson. För doseringsstödet ansvarar respektive Landstings/organisations centraltpersonuppgiftsansvarig för data. UCR är personuppgiftsbiträde. ÅRSRAPPORT 9 7. (44)
Utvecklingen av Auricula Under 5 föddes iden till ett Internetbaserat kvalitetssystem som kombinerar ett register för patienter som behandlas för förmaksflimmer och Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering oavsett indikation. Utmärkande, var tanken att även erbjuda ett doseringsstöd för blodproppsförebyggande medicinering och på så vis kunna registrera data. Auricula är ett Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer, nedan kallat förmaksflimmer, och Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering oavsett indikation. Auricula erbjuder även ett doseringsstöd för blodproppsförebyggande medicinering. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med Uppsala Kliniska Forsknings Centrum, UCR, och våren 7 var Auricula klart för användning i pilotprojekt bland 15 sjukhus som anmält sitt intresse. Under sensommaren och hösten 7 reste representanter från Auricula runt till många av de sjukhus och vårdenheter som anmält sitt intresse att delta i det nya kvalitetsregistret Auricula. Synpunkter och frågeställningar samlades in och systemet vidareutvecklades till att än mer anpassas till verksamheternas vardag. Under 8 blev Auricula godkänt av Socialstyrelsen som Nationellt Register och ingår numera i den förteckning som Socialstyrelsen utfärdat för ackrediterade nationella register. I figur 3, till vänster, symboliserar de grönfärgade områdena de landsting som påbörjat ett införande antingen som pilot eller breddinförande. De orangefärgade områden motsvarar de landsting som visat/visar ett intresse för Auricula. Ett flertal landsting 9 st. beslutade under 8 att påbörja en pilot/drift av Auricula inom både öppenvården och slutenvården. I början av 1 hade 7 landsting påbörjat ett breddinförande och totalt var 11 enheter anslutna. Ytterligare 3 landsting har visat intresse. Figur 3 Totalt finns ca 33 93 unika patienter registrerade i Auricula. Över 1 doseringar har genomförts med hjälp av doserings och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering. Baserat på uppskattningen om ca miljoner Waranordinationer per år i Sverige medför detta en täckningsgrad på ca 5%. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och kvalitativa som möjligt. Auricula är godkänt av Sveriges Kommuner och Landsting. Registret följer PUL och patientdatalagen (8:355) och gängse lagstiftning. ÅRSRAPPORT 9 8. (44)
Årsrapport 9 Täckningsgrad och årsvolym Målgrupperna är patienter med förmaksflimmer och patienter som medicineras med perorala vitamin Kantagonister (vanligen Waran ) oberoende av indikation. Idag finns över 33 unika patienter registrerade i någon del av registerdelen och över 1 doseringar av warfarin har utförts. Viktigaste variabler För förmaksflimmerregistret tillhör typ av flimmer, demografiska data, riskfaktorer för stroke, medicinering, interventioner och kardiovaskulära händelser de viktigaste variablerna. För antikoagulationsregistret är demografiska data, observanda, relevant medicinering, PK(INR) resultat, indikation för behandlingsperiod, komplikationsregistrering med bl.a. allvarliga blödningar och mortalitet relaterat till warfarin bland de viktigaste. Inrapportering Inrapporteringen är webbaserad och sker direkt. För förmaksflimmerdelen finns möjlighet att fylla i uppgifterna på ett formulär för senare registrering. Det finns även möjlighet att exportera och importera data till registret. Återkoppling Enskilda sjukhus/vårdcentraler eller enheter kan online få information angående t.ex. diagnostik, medicinsk behandling eller data i jämförelse med ett riksgenomsnitt. I det dagliga arbetet ges ett tidsbesparande och kvalitetssäkrande stöd i arbetsprocesserna. Registret kommer att innehålla ett internt kvalitetssystem för att säkerställa kvaliteten på de data som samlas in och samtidigt möjliggöra en direkt återkoppling på plats. En gång om året rapporteras en mer omfattande statistisk analys till alla deltagande sjukhus, vårdcentraler eller enheter. Förbättringsresultat Efter att ha varit i pilotfas under 7 pågick fram till 1 en lansering av systemet till ett flertal landsting som inlett en pilot eller breddinförandefas. Preliminära data från förmaksflimmerdelen antyder att warfarinbehandling fortfarande är underutnyttjat hos äldre och kvinnor med flera riskfaktorer för stroke. Doseringsstödet kommer markant att påverka sättet på vilket warfarinbehandlingar genomförs genom att avlasta de enheter som fullt ut nyttjar systemet. Målet är att registret skall bistå med nyckeltal för utvecklingen av verksamheterna, vården och kvalitetssäkra det dagliga arbetet med antikoagulantia. Nedan följer en sammanställning av utvalda resultat från de patienter som hittills registrerats i Auricula fördelade på Atrialt flimmer och Antikoagulationsregistrets data under 9. ÅRSRAPPORT 9 9. (44)
ÅRSRAPPORT 9 1. (44)
Atrialt flimmerregister årsrapport 9 PRESENTERAD AV Mårten Rosenqvist och Viveka Frykman Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 11. (44)
Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 1. (44)
Atrialt flimmer register årsrapport 9 Introduktion Nedan presenteras data från Auricula under tidsperioden 79. Variablerna är valda för ffa att harmonisera med Socialstyrelsens riktlinjer 8, men även för att ge en uppfattning om förändringar som inträffat under tidsperioden. Det är viktigt att påminna om att materialet är begränsat, ca 4 % av hela flimmerpopulationen, och ffa härrör från patienter som haft sjukhuskontakt. Följande data avser det totala antal patienter i registret per 9131. Figur 4 Antal registreringar 9 har sett en minskning av antalet nyregistreringar. Sannolikt beror detta på en kombination av att kravet på en årlig uppföljning tagits bort i början av året och att antalet nya enheter under 9 inte vuxit i samma utsträckning som tidigare år. Den nationella täckningsgraden uppskattas till närmare 4 %. Det bör understrykas att den stora majoriteten av registrerade patienter är sådana med sjukhuskontakt. Antalet registrerande centra/enheter är 1. Figur 5 Könsfördelningen Majoriteten (/3) är män, vilket är mer än de förväntade. En möjlig orsak till den manliga dominansen är att män oftare kommer till sjukhus för åtgärder exempelvis elkonvertering. Det förekommer även en underrapportering av äldre patienter vilket kan förklara att andelen kvinnor är förhållandevis låg då debutåldern är högre av förmaksflimmer hos kvinnor. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 13. (44)
Figur 6 Åldersfördelningen Kvinnor i registret är ca 6 år äldre än männen. Detta kan säkert förklaras av skillnader i medellivslängd och att förmaksflimmer hos kvinnor debuterar i högre åldrar än hos män. Figur 7 Ålder < 75 år respektive 75 år Mer än två tredjedelar av patienterna är yngre än 75 år vilket sannolikt är ett uttryck för att äldre patienter med flimmer i högre grad sköts i öppenvård. Detta understryker vikten av att fler patienter från den öppna vården registreras särskilt med tanke på att den äldre gruppen ofta har indikation för antikoagulerande behandling pga. ökad antal riskfaktorer för stroke. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 14. (44)
Tabell 1 Typ av förmaksflimmer Typ av förmaksflimmer Antal Andel Okänt 33 3% Första episod 891 1% Paroxysmalt 11 8% Persisterande 78 38% Permanent 1365 19% Andelen patienter med persisterande flimmer fortsätter att vara den dominerande gruppen. En anledning kan vara att, patienterna i registret i huvudsak kommer från sjukhus där det föreligger en överrepresentation av patienter som planeras för elkonvertering. Figur 8a Fördelning enligt CHAD score Figur 8b Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin Kommentar till figur 8a och 8b: Som förvänta utgör Hypertoni och hög ålder de vanligaste riskfaktorerna. Det är dock intressant att 7 % av patienterna utan riskfaktorer behandlas med warfarin vilket med största sannolikt beror på att ett antal patienter inkluderade i registret är planerade för eller har genomfört en elkonvertering. Ca 8 % av de med kraftig risk för stroke (CHADS ) behandlas med warfarin, viket är högre än i tidigare rapporter och möjligen avspeglar en ökad medvetenhet om vikten av behandling med warfarin. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 15. (44)
Tabell Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer Tromboshämmande läkemedel Antal Andel ASAbehandling före kontakt 1337 18 % ASAbehandling efter kontakt 963 13 % Clopidogrel (Plavix) 14 1 % Waran före kontakt 5343 73 % Waran efter kontakt 5853 8 % Ca 8 % av patienter med förmaksflimmer behandlas med warfarin vilket får betraktas som en hög siffra med tanke på att en del av dessa patienter har kontraindikationer mot behandling med warfarin. Hur förskrivning av warfarin ser ut inom öppenvården är oklart, då dessa data kommer från sjukhus populationer. Tidigare svenska rapporter har, hos patienter med sjukhuskontakt och där patienter med kontraindikationer uteslutits, rapporterat warfarinförskrivning hos 4 % 1 respektive 6 % 5. Tabell 3 Övrig comorbiditet Övrig comorbiditet Totalt Alkohol 4 % Ischemisk hjärtsjukdom 18 % Klaffel 1 % Kronisk lungsjukdom 7 % Njursvikt % Sjukdom som påverkar patientens autonomi 3 % Thyroideasjukdom 7 % Venös tromboembolisk sjukdom 3 % Övrig comorbiditet i samband med flimmer är relativt låg. Endast hos ca 4 % av patienterna angavs annan sjukdom som påverkade patientens autonomitet. Förekomst av thyroideasjukdom, som är en viktig bakomliggande orsak, anges med en relativt låg förekomst ca 6 %. Detta är möjligen beroende på att dessa patienter i första hand handläggs av endokrinolog/medicinare. Uppgiften om frekvensen av alkoholrapporterade flimmer är sannolikt en underskattning då detta är svårvärderat anamnestisk. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 16. (44)
Figur 9 Behandling med warafarin i relation till typ av förmaksflimmer Vi kan notera en lägre behandling med warfarin hos patienter med paroxysmalt flimmer. Detta kan bero på antingen att patienter med paroxysmalt flimmer har färre riskfaktorer för stroke men också mer sannolikt att det finns en obenägenhet att behandla patienter med paroxysmalt flimmer med warfarin. Tabell 4 Undersökningar Undersökningar Antal Andel Ekokardiografi (EF)genomfört 4676 66 % Varavpatologiskt 3 31 % 4 tim EKG senaste året 941 13 % Arbetsprov 877 1 % Knappt 66 % av patienter med flimmer genomgår nu undersökning med ultraljud vilket är ngt mer än vad som rapporterades för ca 1 år sedan. Detta är sannolikt fortfarande en underutnyttjad undersökning vilket också nyligen påpekats i Socialstyrelsens riktlinjer 8. ca 1/3 av patienterna som genomgår ultraljud har patologiskt fynd vilket understryker vikten av att denna undersökning görs på patienter med förmaksflimmer. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 17. (44)
Figur 1 Behandlingar Behandling med ablation och arytmikirurgi är fortfarande ovanligt och kommer endast ca 6 % av patienterna till del. Men, andelen ablationsbehandlingar har ökat de senaste tre åren, från % 7 till 6 % 9. Här går det att framledes förvänta sig en ytterligare ökning med tanke på att Socialstyrelsen givit ablationsbehandling en ökad prioritering, ett problem är att väntetiderna för dessa ingrepp vid de flesta centra är lång. Andelen patienter som genomgått elkonvertering förefaller att minska, vilket kan var en effekt av de rapporter som under senare år publicerats och där värdet av elkonvertering ifrågasatts. Figur 11 Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer Betablockare och digitalis dominerar behandlingen vid permanent flimmer. Andelen patienter som behandlas med calciumkanalblockerare är förvånansvärt lågt med tanke på de gällande rekommendationerna. Det är anmärkningsvärt att 5 % av patienterna med permanent förmaksflimmer står på antiarytmika med potentiellt proarytmisk effekt. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 18. (44)
Figur 1 Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer Betablockare är idag förstahandsmedel vid paroxysmalt flimmer, vilket är enligt svensk praxis och svenska riktlinjer. Det finns en tendens till ökad användning av Flecainid. Vi ser även en minskad användning av Verapamil/Diltiazem vilket är förväntat då dessa läkemedel saknar antiarytmisk effekt. Framledes kan nya antiarytmika komma att registreras på den svenska marknaden. Figur 13 Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer Avseende rytmreglerade läkemedel vid persisterande förmaksflimmer ses ingen förändring över tiden. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9 19. (44)
Figur 14 Andra läkemedel ACE hämmare har i flera studier har haft positiva effekter hos patienter med flimmer. Även lipidsänkare har rapporterats ha positiva effekter vid flimmer, vilket också möjligen avspeglar sig i registret. Sammanfattning 1. En betydande ökning av antalet patienter har skett under 9 och täckningsgraden, som beräknas till ca 4 % av förmaksflimmer populationen.. En högre andel av patienter med förmaksflimmer behandlas med warfarin jämfört med tidigare svenska studier. 3. Patienter med paroxysmalt flimmer är sannolikt underbehandlade med warfarin. 4. Endast en liten andel av patienterna behandlas med ablation eller arytmikirurgi, men har ökat. 5. Andel patienter som erhåller betablockare är hög i samtliga flimmer grupper. 6. Det finns en underrapportering av äldre patienter. 7. Fem procent av patienterna med permanent förmaksflimmer behandlas med antirytmiska läkemedel med potentiellt proarytmisk effekt. Detta är inte i enlighet med socialstyrelsens riktlinjer. Atrialt flimmerregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9. (44)
Antikoagulationsregister årsrapport 9 PRESENTERAD AV Peter Svensson och Anders Själander ÅRSRAPPORT 8 1. (44)
Antikoagulationsregister Preliminär ÅRSRAPPORT 9. (44)
Antikoagulations register årsrapport 9 Följande data avser det totala antal patienter i registret per 9131. Figur 15 Antal patienter under warfarinbehandling. Antalet patienter som behandlas med warfarin genom Auricula har ökat kraftigt, från 8 75 patienter 7 till 7 193 patienter år 9 dvs. mer än 3 ggr ökning. Ökningstakten fortsätter med ca 1 nya patienter registrerade varje månad under 9. Antalet registrerande centra/enheter är 98. ÅRSRAPPORT 9 3. (44)
ÅRSRAPPORT 9 4. (44) Figur 16 Inklusionstakt i Auriculas antikoagulations del. Inklusionstakt i Auriculas antikoagulerings del Totalt antal patienter 1 3 År och månad 6 1 6 6 3 6 4 6 5 6 6 6 7 6 8 6 9 6 1 6 1 1 6 1 7 1 7 7 3 7 4 7 5 7 6 7 7 7 8 7 9 7 1 7 1 1 7 1 8 1 8 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 8 8 8 9 8 1 8 1 1 8 1 9 1 9 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 9 1 9 1 1 9 1
Figur 17 Fördelning av kön Andelen kvinnor under behandling har ökat något, och var under 9 precis över 4 % mot 6 års 34.8 %. Figur 18 Åldersfördelning. Åldersfördelning för patienter år 9 35 Median 74 3 5 Andel (%) 15 1 5 5 15 5 35 45 55 65 75 85 95 15 Ålder Medianåldern är 74 år, en stor andel patienter, ca 3 %, är 8 år eller äldre. Äldre patienter har en större risk att drabbas av allvarlig blödning, samtidigt som nyttan av att förebygga tromboshändelser är störst hos dem. Den stora andelen äldre patienter som står på warfarin gör kvalitetsuppföljning av deras behandling ännu viktigare. ÅRSRAPPORT 9 5. (44)
Figur 19 Åldersfördelning uppdelat på kön. Åldersfördelning för patienter år 9 uppdelat på kön 35 3 Median 71 Man Andel (%) 5 15 Kön 1 5 35 3 Median 77 Kvinna Andel (%) 5 15 1 5 5 15 5 35 45 55 65 75 85 95 15 Ålder Figuren ovan visar att kvinnor som behandlas med warfarin generellt är äldre än männen, medianålder 77 år jämfört med männens 71 år. De flesta patienter över 9 år som behandlas med warfarin är kvinnor. ÅRSRAPPORT 9 6. (44)
Figur Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling. Fördelning för huvudindikationer år 9 Förmaksflimmer Venös tromboembolism Klaffel Övrigt DC konvertering 67% 19% 11% 9% 7% % 1% % 3% 4% 5% 6% 7% Andel patienter (%) Förmaksflimmer är den helt dominerande indikationen för warfarinbehandling i Sverige. ÅRSRAPPORT 9 7. (44)
Figur 1 Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid. 7% 6% Andel patienter (%) 5% 4% 3% % 1% % 7 8 9 Förmaksflimmer Venös tromboembolism Klaffel DC konvertering Övrigt Dessutom ses en ökning av andelen patienter med förmaksflimmer över tid, troligen en effekt av att nationella hjärtriktlinjer från 8 som förordar mer warfarinbehandling till patienter med förmaksflimmer efterföljs. ÅRSRAPPORT 9 8. (44)
Tabell 5 Warfarinbehandling vid klaffsjukdom År 7 8 9 Klaff Antal Andel Antal Andel Antal Andel Mekanisk mitralisklaff 6 14.7 % 354 14.3 % 433 14. % Mekanisk aortaklaff 996 71.3 % 1663 67.3 % 19 63.4 % Mekanisk mitralis + aortaklaff 37.6 % 78 3.1 % 95 3.1 % Biologisk klaffprotes 9 6.4 % 3 9.3 % 386 1.7 % Klaffplastik 35.5 % 67.7 % 115 3.7 % Mitralisstenos 3. % 71.8 % 75.4 % Tricuspidalis klaff.. 4.1 % 4.1 % Bland klaffar dominerar mekanisk aortaklaff helt. Andelen patienter som fått warfarin pga. biologisk klaff eller klaffplastik ökar något över tiden. Tabell 6 Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom År 7 8 9 Venös tromboembolism Antal Andel Antal Andel Antal Andel Bentrombos 474 3. % 1144 34.5 % 1775 34.3 % Bentrombos recidiv 49 15.9 % 47 14. % 73 13.9 % Lungemboli 46 9.5 % 114 33.3 % 1719 33. % Lungemboli recidiv 155 9.8 % 43 7.3 % 347 6.7 % Bentrombos + Lungemboli 17 1.9 % 37 7.1 % 45 7.8 % Armtrombos 6 1.6 % 5 1.5 % 88 1.7 % Portavenstrombos 7.4 % 19.5 % 37.7 % Mesenterialvenstrombos 1.7 % 17.5 % 3.6 % Sinustrombos 7.4 % 15.4 % 1.4 % Tromboflebit.1 % 8. % 14. % Trombos v. jugularis.... 4. % Subclavia trombos.... 6.1 % Venös trombos i ben och lunga dominerar helt, övriga tromboser är sällsynta. ÅRSRAPPORT 9 9. (44)
Tabell 7 Övriga indikationer för warfarin. År 7 8 9 Övrigt Antal Andel Antal Andel Antal Andel Vänsterkammardysfunktion 47 6.3 % 15 6. % 16 6.3 % Vänsterkammartromb 37 5. % 74 4.4 % 11 4.4 % Kardiomyopati 11 13.7 % 5 13.4 % 9 11.4 % Hjärtinfarkt 7 3.6 % 113 6.7 % 11 8.3 % Pulmonell hypertension 44 5.9 % 69 4.1 % 16 4.1 % Nefrotiskt syndrom 3.4 % 8.4 % 16.6 % Koagulationsrubbning 8 1.8 % 19 11.5 % 96 11.7 % Trombosprofylax 3 4.3 % 86 5.1 % 141 5.5 % Stroke 16 9.3 % 464 7.8 % 699 7.6 % TIA 93 1.6 % 186 11.1 % 55 1. % Artäremboli 7 3.6 % 86 5.1 % 149 5.8 % Kärlrekonstruktion.7 % 36.1 % 43 1.7 % Carotisstenos 9 1. % 5 1.4 % 41 1.6 % Artärtrombos.... 9.3 % Nio procent av alla warfarinbehandlade patienter har indikationen övrigt, där huvuddelen har warfarin pga. stroke eller TIA. Här är det vetenskapliga stödet för behandlingen lågt, varför det är bra att denna patientgrupp är liten. ÅRSRAPPORT 9 3. (44)
Figur Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Medeldos uppdelat på ålderskategori och kön för år 9 4 Medeldos (mg/vecka 3 1 Man Kvinna Man Kvinna <8 >=8 Ålderskategori Man Kvinna Dosen varierar starkt beroende på ålder, där personer över 8 års ålder kräver betydligt mindre warfarindoser för att nå terapeutisk nivå. Kvinnorna i registret är äldre än männen vilket kan förklara den lägre medeldosen. ÅRSRAPPORT 9 31. (44)
Figur 3 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori. 5 Medeldos uppdelat på ålderskategori för år 9 4 Medeldos (mg/vecka 3 1 < 9 339 449 559 669 779 889 >9 Ålderskategori Figuren illustrerar ålderns inverkan på behovet av warfarin för att nå terapeutiskt PK(INR). En 3åring behöver dubbelt så hög medeldos som en 9åring. Behoven sjunker nästan rätlinjigt från 4 års ålder. ÅRSRAPPORT 9 3. (44)
Figur 4 Medeldos uppdelat på huvudindikation Medeldos uppdelat på huvudindikation för år 9 Venös tromboembolism Klaffel DC konvertering Övrigt Förmaksflimmer Medeldos (mg/vecka) 3.48 3.36 31.95 3.81 8.57 1 3 4 Medeldos (mg/vecka) Patienter med förmaksflimmer kräver något lägre warfarin dos än övriga patientgrupper, sannolikt pga. en högre medelålder i den patientgruppen. ÅRSRAPPORT 9 33. (44)
Figur 5 TIR med mål PK(INR). 3., (all data.) 1 Tid inom terapeutiskt intervall 9 Tid inom terapeutiskt behandlingsintervall (%) 9 8 7 6 5 4 3 1 AKMottagning TIR för riket för år 9 är 7.9 % och visas i grafen med den röda streckade linjen Time in range (TIR) vid mål PK(INR). 3. för hela riket varierar mellan drygt 6 % till drygt 9 %, med ett medelvärde på 7.9 % när man studerar hela populationen. Med ett utökat målområde för PK(INR) på 1.8 3. blir TIR 86 %. ÅRSRAPPORT 9 34. (44)
Figur 6 TIR med målintervall PK(INR). 3.. (Data justerad) Tid inom terapeutiskt intervall 9 Tid inom terapeutiskt behandlingsintervall (%) 1 9 8 7 6 5 4 3 1 AKMottagning TIR för riket för år 9 är 76.1 % och visas i grafen med den röda streckade linjen Endast patienter med målinr 3 inkluderade samt första 4 veckorna borttagna Genom att endast ta med patienter som har målintervallet INR 3 samt ta bort inställningsperioden (4 veckor) när warfarinet insättes, får man ett TIR som avspeglar AKmottagningens effektivitet att nå målvärdet. Medelvärdet för mål PK(INR). 3. riket blir då 76,1 %, dvs. obetydligt bättre än när alla värden är inkluderade. Med ett utökat målområde för PK(INR) på 1.8 3. blir TIR då 89 %. ÅRSRAPPORT 9 35. (44)
Figur 7 TIR för PK(INR). 3. fördelat på ålderskategorier Tid inom terapeutiskt intervall 9 uppdelat på ålderskategorier Andel tid inom terapeutiskt behandlingsintervall (%) 8 7 6 5 4 3 1 < >9 9 339 449 559 669 779 889 Endast patienter med målinr 3 inkluderade samt första 4 veckorna borttagna Inte heller ålder påverkar TIR nämnvärt. Även mycket gamla patienter verkar kunna sköta warfarinbehandlingen på ett bra sätt. ÅRSRAPPORT 9 36. (44)
Figur 8 Fördelning av alla PK(INR) prov under 9 Fördelning för INR värden år 9 8 INR >5.74% INR >8.1% 7 6 Procent (%) 5 4 3 1..4.8 1. 1.6..4.8 3. 3.6 4. 4.4 4.8 5. 5.6 6. 6.4 6.8 7. 7.6 8. 8.4 8.8 INR Endast patienter med målinr 3 inkluderade samt första 4 veckorna borttagna Fördelning av samtliga prover i registret. Av dessa är.74 % PK(INR) > 5,.1 % PK(INR) > 8 vilket är mycket bra. ÅRSRAPPORT 9 37. (44)
Figur 9 TIR för A retrospektiva, B prospektiva, C randomiserade studier och D data från Auricula AC från Wan Y, Heneghan C, Perera R et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 8; 1:8491. Sammanfattning I Auricula behandlas 9 över 7. patienter med warfarin. Den vanligaste indikationen är förmaksflimmer vilket är den indikation som ökar mest. 74 vårdcentraler och sjukhusmottagningar deltar för närvarande i Auricula och spridningen är över hela landet. Under 1 väntas fler enheter att ansluta sig. I Auricula finns idag ca % av Sveriges warfarinkohort registrerad (6 > 14. patienter med warfarin). 3 % av patienterna är över 8 år och TIR värdet ligger på ~75 % samt höga INR värden dvs PK(INR) > 8. är sällsynta. Detta ger en bild av en mycket god warfarinbehandling i Sverige med bl.a. TIR värden i en icke selekterad patientgrupp som är bättre än idag publicerade randomiserade kliniska prövningar (Fig. 9). Hög TIR korrelerar mycket väl till en klart lägre risk för både allvarliga blödningar och tromboshändelser, t.ex stroke. Målet för Auricula under 1 är att uppnå en täckningsgrad i Sverige på över 4 % av warfarinbehandlade patienter då vi vet att många nya enheter planerar att starta under detta år. Under 1 kommer arbetsgruppen för Auricula att arbeta med att öka andelen komplikationsregistreringar dvs. allvarliga blödningar och tromboser. För 8 har komplikationsregistreringar genomförts och validerats för några deltagande centra motsvarande 55 patienter (451 behandlingsår). Från denna kohort finner vi en frekvens av allvarlig blödning på,44 % per behandlingsår uppdelat på,44 % intrakraniell blödning,.94 % gastrointestinal blödning samt 1,6 % övrig dvs. allvarlig/sjukhuskrävande blödning. Trombosfrekvensen är 1,65 % per behandlingsår uppdelat på,7 % venös och 1.38 % arteriell trombos. 3158 patienter (57 behandlingsår) i denna kohort hade indikationen förmaksflimmer. Här sågs motsvarande blödningsfrekvens (,51 % allvarlig blödning varav.44 % intrakraniell, 1, % gastrointestinal,.88 % övrig blödning). Bland flimmerpatienterna var tromboskomplikationerna inte oväntat huvudsakligen arteriella, 1,4 % vs,4 % venös trombos. Komplikationsfrekvenserna som rapporteras här är jämförelsevis låga, vilket stämmer väl med den goda kvaliteten på doseringskontrollerna som det höga TIRvärdet avspeglar. ÅRSRAPPORT 9 38. (44)
Uppsala 115 Mårten Rosenqvist Peter Svensson Vivika Frykman Anders Själander ÅRSRAPPORT 9 39. (44)
Stort Tack alla deltagande enheter! Akademiska Akutsjukvårdensmott. Akademiska Hjärtmottagningen Avesta Medicin Avesta VC Bergsjö HC Bollnäs medicin AK mott Britsarvet VC By VC Bålsta VC Bäckagård VC Bäckaskog VC Danderyd Hjärtkliniken Delsbo AK mott Domnarvet VC Dorotea sjukstuga Enköping Med mott Eriksbergs VC Ersta sjukhus, Internmedicin Falun Cardiologiska kliniken Falun Medicin Flogsta VC Färila AK mott Gagnef VC Getinge VC Gottsunda VC Grangärde VC Grycksbo VC Grängesberg VC Gävle PK mott Halmstads sjukhus AK mott Harmånger AK mott Hedemora VC Hemdal VC Hertig Knut VC Hudiksvall AK mott Hylte VC Hässleholm AK mott Jakobsgårdarna VC Järvsö AK mott Jönköping Kardiologen Karolinska Huddinge, Hjärtkliniken Karolinska Solna, Hjärtkliniken Karolinska Solna, Koagmott Knivsta VC Kristianstad Krylbo VC Kungsbacka AK mott Kvarnsveden VC Köping närsjukhus Landskrona AK mott Leksand VC Linköping Kardiologen Ljungby AK mott Ljusdals AK mott Ludvika Medicin Ludvika Norra VC Lycksele Medicinkliniken Långshyttan VC Malmö AK mott. Malmö Kardiologen Malung VC Malå sjukstuga Med mott Västerås Mora Medicin Mora VC Njurmottagningen AS Norslund VC Nyby VC Nyhem VC Orsa VC Oskarströms VC Rättvik VC Sala Närsjukhus Samariterhemmets VC Sandviken AK mott Skellefteå AK mott Skogsbo VC Skutskärs VC Smedjebacken VC Solsidan VC Sorsele sjukstuga St Göran Hjärt Capio Storumans sjukstuga Sundsvall Svartbäckens VC Svärdsjö VC Sälen Lima VC Särna VC Säter VC Söderhamn AK mott Södersjukhuset VO Kardiologi Tierps VC Tisken VC Torup VC Tärnaby sjukstuga Umeå AK mott Vallås VC Varberg Hjärthuset AK mott Varberg SiV Ak mottagning Vilhelmina sjukstuga Västerås Hjärtmottagning Växjö AVK mott Ystad AK mott Årsta VC Åsa VC Åsele sjukstuga Älvdalen VC Örebro Kard klin Örnsköldsvik AK mott Östhammars VC ÅRSRAPPORT 9 4. (44)
Projektledare för Patrik Holmqvist Uppsala kliniska forskningscentrum, UCR Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Telefon: 18 611 95 19 Epost: Patrik.Holmqvist@ucr.uu.se Styrgrupp för Mårten Rosenqvist Professor Södersjukhuset Kardiologkliniken Sjukhusbacken 1 118 83 Stockholm Telefon: 8 616 1 Epost: marten.rosenqvist@sodersjukhuset.se Peter Svensson Docent HematologiKoagulation Internmedicinkliniken Universitetssjukhuset, MAS 5 Malmö Telefon: 4 33 1 Epost: peter.svensson@med.lu.se ÅRSRAPPORT 9 41. (44)
Anmälan till (Alternativt Anmäl dig på www.ucr.uu.se/auricula) Vi avser att ansluta oss till. Vi är intresserade av men behöver ytterligare information innan vi kan fatta vårt beslut. Klinik: Sjukhus: Klinikansvarig: Kontaktperson: Adress: Telefon: Fax: Epost: Kommentarer: Underskrift: (Klinikchef) Denna sida faxas till UCR, Att: Patrik Holmqvist på faxnummer: 1851 8 3. ÅRSRAPPORT 9 4. (44)
Anteckningar ÅRSRAPPORT 9 43. (44)
ÅRSRAPPORT 9 44. (44)