Styrgrupp Auricula 2010

Transkript

1

2 Arbetsgrupp förmaksflimmer Ordf. Mårten Rosenqvist, Stockholm Christina Fluur, Linköping Leif Friberg, Stockholm Viveka Frykman, Stockholm PärLennart Ågren, Falun Arbetsgrupp antikoagulation Ordf. Peter Svensson, Malmö Per Andersson, Hudiksvall Christina Christersson, Uppsala Camilla Nilsson, Malmö Anders Själander, Sundsvall Patrik Holmqvist, UCR Styrgrupp Auricula Mårten Rosenqvist, Registerhållare och Atrialt flimmer registeransvarig Peter Svensson, Antikoagulation register och doseringsstödsansvarig Per Andersson, Hudiksvall Christina Christersson, Uppsala Christina Fluur, Linköping Leif Friberg, Stockholm Viveka Frykman, Stockholm Arne Lindgren, Lund Anders Själander, Sundsvall PärLennart Ågren, Falun Patrik Holmqvist, Projektledare, UCR Ansvarig Utgivare: Mårten Rosenqvist, Södersjukhuset, 8 83 Stockholm Koordinator/Projektledare: Patrik Holmqvist, UCR Uppsala Innehållet i denna årsrapport av copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjuds utan tillstånd av UCR. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT. (44)

3 Innehållsförteckning... 5 Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation?... 5 Nyckelvariabler inom förmaksflimmerregistret... 5 Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret... 5 Varför ett doserings och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering?... 6 Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning... 6 Hur är Auricula uppbyggt?... 7 Om Auricula och dess spridning... 8 Syfte, lagstiftning och Centralt Personuppgiftsansvarig myndighet... 8 Årsrapport... 9 Täckningsgrad och årsvolym... 9 Viktigaste variabler... 9 Inrapportering... 9 Återkoppling... 9 Förbättringsresultat... 9 Atrialt flimmerregister årsrapport... 3 Introduktion... 3 Antal registreringar... 3 Könsfördelningen... 3 Åldersfördelningen... 4 Ålder < 75 år respektive 75 år... 4 TabeTyp av förmaksflimmer... 4 Fördelning enligt CHADS score... 5 Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin... 5 Övrig comorbiditet... 6 Behandling med warfarin i relation till typ av förmaksflimmer... 6 Undersökningar... 7 Behandlingar... 7 Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer... 8 Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer... 8 Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer... 9 Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer... 9 Andra läkemedel... Sammanfattning... Antikoagulationsregister årsrapport... 3 Antal patienter under warfarinbehandling Inklusionstakt i Auriculas antikoagulations del Fördelning av kön... 4 Åldersfördelning Åldersfördelning uppdelat på kön Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid Warfarinbehandling vid klaffsjukdom... 7 Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom... 7 Övriga indikationer för warfarin Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön... 9 ÅRSRAPPORT 3. (44)

4 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori Medeldos uppdelat på huvudindikation... 3 TIR med mål PK(INR). 3., (all data.)... 3 TIR med målintervall PK(INR). 3.. (Data justerad)... 3 TIR för PK(INR). 3. fördelat på ålderskategorier... 3 Fördelning av alla PK(INR) värden per Blödningar och tromboser Blödningar fördelat på ålder och kön Tromboser fördelat på ålder och kön Blödningar och tromboser per behandlingsår fördelat på ålder Blödningar och tromboser fördelat på PK(INR) Sammanfattning Stort Tack alla deltagande enheter! Länsbokstäver AB AC BD C D E F G H I K M N O S T U W X Y Z Stockholm Västerbotten Norrbotten Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Stockholm Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland ÅRSRAPPORT 4. (44)

5 Auricula är ett Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer, nedan kallat förmaksflimmer, och för patienter med Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering, oavsett indikation. Auricula erbjuder även ett doseringsstöd för dosering av blodproppsförebyggande medicinering med perorala vitamin Kantagonister (vanligen warfarin). Auricula består således av tre olika delar som kan samspela med varandra. I Sverige är förmaksflimmer den vanligaste förekommande arytmin och finns hos ca % av befolkningen < 7 år och hos ca 8 % av befolkningen > 7, dvs. ca 6, personer. Idag tas ca miljoner PK(INR)prover som bas för lika många Waranordinationer/år, där.5 miljoner tas på patienter med förmaksflimmer. Den omfattande och snabba utvecklingen av farmakologisk och ickefarmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer föranleder behovet av att kunna följa upp och utvärdera dessa. Samtidigt måste säkerheten hos befintliga metoder följas upp. Auricula kan tillmötesgå dessa behov. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med Uppsala Kliniska Forsknings Centrum, nedan kallat UCR, och våren 7 var Auricula klart för användning i pilotprojekt. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och högkvalitativa som möjligt. Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och ickefarmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Nyckelvariabler inom förmaksflimmerregistret Demografiska data Datum och var patienten sökt vård (t.ex. distriktsläkare, antikoagulationsmottagning eller sluten vård) Symptom och information om förmaksflimret (typ, utlösande faktor och elkonvertering) EKG Samtidig sjukdom/riskfaktorer (hypertoni, rökning, alkoholvanor, hyperlipidemi, diabetes mellitus, hjärtsvikt, genomgången hjärtklaffsoperation, hyperthyroidism, lever lung eller njursjukdomar, cancer eller demens) Procedurer (t.ex. ekokardiogram, arbetsprov, elkonvertering, elfysundersökning, ablation, pacemaker, arytmikirurgi, klaffoperation eller koronar revaskularisering) Kardiovaskulära händelser (t.ex. hjärtinfarkt, stroke, perifera embolier och blödningar) Läkemedelsbehandling (framför allt blodproppshämmande och rytmreglerande läkemedel samt annan hjärtmedicinering) Kroppsvikt och längd Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret Demografiska data Indikationer Idag innehåller antikoagulationsregistret 38 olika indikationer fördelat över fem grupper. Alla indikationer är fördefinierade för att säkerställa jämförbar statistik. ÅRSRAPPORT 5. (44)

6 En patients aktuella indikation och behandling är sammankopplade i en doseringsperiod. Auricula möjliggör genom detta upplägg uppföljningen av olika patientgrupper, baserat på aktuell indikation eller kombination av indikationer. Time in range (TIR). Anger hur stor andel av behandlingstiden som patienten har legat inom terapeutiskt PK(INR) (3). TIR är ett kvalitetsmått som har betydelse för risken för retrombos/blödning Komplikationer allvarliga och sjukhuskrävande komplikationer följs upp. Bridging/Nedtrappning Patienter som behandlas med antikoagulantia schemaläggs ibland för ingrepp som operation eller tandextraktioner. Auricula erbjuder hjälp att nå önskat PK(INR) inför ingreppen Elkonvertering tid till elkonvertering. Varför ett doserings och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och ickefarmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Bl. a. genom att ge ett förbättrat stöd för styrning av behandlingen avseende såväl blodproppsförebyggande effekter som biverkningar av behandlingen. Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning Doseringsstödet i Auricula erbjuder ett webbaserat beslutstöd till sjukvårdspersonalen i deras dagliga arbete med att dosera antikoagulantia till patienter. Genom att också möjliggöra en överföring av data från doseringsstödet till kvalitetsregistret, framförallt antikoagulationsregistret, går det via Auricula att följa hur patienten svarar på behandlingen över tid. Förenklat, bygger doseringsstödet på sju (7) steg som åskådliggörs i figur nedan. PK(INR)svar överförs automatiskt från t.ex. vårdgivarens laboratoriesvarssystem, efter genomförd analys (3). För patienter med ett PK(INR) målintervall om. 3. ger systemet ett automatiskt förslag för nästa dos baserat på patientens föregående dosering (4). Efter att den som doserar godkänt/ändrat doseringsförslaget (5) kan systemet skicka ett doseringsbrev till Patienten direkt genom Postens ebrev tjänst (6). Posten ansvarar för att skriva ut, kuvertera och distribuera brevet till patienten (7). Figur ÅRSRAPPORT 6. (44)

7 Via rapporter, som ligger online, är det möjligt för varje ansluten vårdenhet att kontinuerligt följa upp de egna behandlingsresultaten gentemot riket. Den samlade mängden data inom kvalitetsregistret erbjuder sedan användarna en möjlighet för analys och målinriktade förbättringsarbeten. Hur är Auricula uppbyggt? Figur Bilden ovan, figur, visar hur Auricula är uppbyggt. Den åskådliggör de tre olika delarna av Auricula. Överst i bilden () återfinns kvalitetsregistret Auricula, blå ruta, som utgör grunden för t.ex. denna årsrapport. Kvalitetsregistret består av förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Patienter som kommit i kontakt med vården och inte aktivt motsatt sig att vara en del av kvalitetsregistret kommer att bli inkluderade i något eller båda dessa delar. Baserat på data från registret kommer publikationer, årsrapporter och online rapporter att finnas och skapas. Det finns även möjligheten för respektive enhet att själv exportera ut sina egen data för t.ex. egna analyser och lokala uppföljningar. ÅRSRAPPORT 7. (44)

8 Om Auricula och dess spridning 5 föddes idén till ett webbaserat kvalitetsregister för uppföljning av förmaksflimmer och antikoagulantia behandling, oavsett indikation Auricula. Nyskapandet med idén var tanken att kunna skapa ett doserings och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering som kan nyttjas av vården vid behandling av patienter och samtidigt kunna automatisera överföringen av data till kvalitetsregistret för de patienter som inte motsätter sig detta. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med kompetenscentrum UCR 5. Våren 7 togs Auricula i användning som pilotprojekt bland 5 sjukhus som anmält sitt intresse. Idag,, används någon del av Auricula i 3 landsting och ytterligare ett par har deklarerat sitt intresse att ansluta sig till denna skara. Landsting har valt att aktivt använda doseringsstödet i sin dagliga verksamhet för uppföljning och stöd i antikoagulantia behandling. Auricula används på både sjukhus och vårdcentraler. Av de strax under 8 vårdenheterna som är anslutna är över 7 sjukhusbaserade och lite över utgörs av vårdcentraler. 76 unika patienter finns registrerade. I figur 3, symboliserar de grönfärgade områdena de landsting som idag använder någon del av Auricula systemet. De gulorangefärgande motsvarar de landsting som visat/visar ett intresse för någon del av Auricula. Figur 3 Dalarna Gävleborg Halland Jönköping * Kronoberg * Region Skåne Stockhoms Län Uppsala Län Västerbotten Västernorrland Västmanland Örebro Östergötland* * = Landsting som endast använder förmaksflimmer registret. Ett 3tal enheter deltar aktivt i förmaksflimmerregistret med data från över patienter. I ordinationsdelen deltar över 5 vårdenheter med data från över 67 patienter och över doseringar av warfarin. Syfte, lagstiftning och Centralt Personuppgiftsansvarig myndighet Registrets syfte är att bidra till bättre kvalitet i vården. Auricula stöds av Sveriges Kommuner och Landsting. Registret följer PUL och Patientdatalagen (8:355) och gängse lagstiftning. Centralt Personuppgiftsansvarig myndighet för det Nationella kvalitetsregistret Auricula är Landstinget i Uppsala Län. ÅRSRAPPORT 8. (44)

9 Årsrapport Täckningsgrad och årsvolym Målgrupperna är patienter med förmaksflimmer och patienter som medicineras med perorala vitamin Kantagonister (vanligen warfarin) oberoende av indikation. Idag finns över förmaksflimmer patienter registrerade i Flimmer delen och 67 patienter i Ordinationsdelen. Över doseringar av warfarin finns registrerade och uppskattningen är att lite över 9 ordinationer utförs per år. Totalt finns det i registret strax över 76 unika patienter. Ser vi till uppskattningen att det idag tas ca PK(INR) prover i Sverige per år och att lite över 9 ordinationer utförs per år i ordinationsdelen så skulle det medföra en täckningsgrad på 45 % för patienter som behandlas med perorala vitamin Kantagonister. Idag uppskattas 6 patienter lida av förmaksflimmer, av dessa finns registrerade i förmaksflimmer registret medan det i ordinationsstödet återfinns nära 44 patienter med förmaksflimmer som indikation. Totalt finns i Auricula närmare 54 unika förmaksflimmer patienter, vilket för denna patient grupp skulle medföra en täckningsgrad på närmare 34 %. Viktigaste variabler För förmaksflimmerregistret tillhör typ av flimmer, demografiska data, riskfaktorer för stroke, medicinering, interventioner och kardiovaskulära händelser de viktigaste variablerna. För antikoagulationsregistret är demografiska data, observanda, relevant medicinering, PK(INR) resultat, indikation för behandlingsperiod, komplikationsregistrering med bl.a. allvarliga blödningar och mortalitet relaterat till warfarin bland de viktigaste. Inrapportering Inrapporteringen är webbaserad och sker direkt. För förmaksflimmer delen finns möjlighet att fylla i uppgifterna på ett formulär för senare registrering. Det finns även möjlighet att exportera och importera data till registret. Återkoppling Enskilda sjukhus/vårdcentraler eller enheter kan online få information angående t.ex. diagnostik, medicinsk behandling eller data i jämförelse med ett riksgenomsnitt. I det dagliga arbetet ges ett tidsbesparande och kvalitetssäkrande stöd i arbetsprocesserna. Registret kommer att innehålla ett internt kvalitetssystem för att säkerställa kvaliteten på de data som samlas in och samtidigt möjliggöra en direkt återkoppling på plats. En gång om året rapporteras en mer omfattande statistisk analys till alla deltagande sjukhus, vårdcentraler eller enheter. Förbättringsresultat Nyttjandet av Auricula systemet har ökat sedan införandet 67 och idag märks ett stort intresse för det kommande stödet för uppföljningen av nya antikoagulantia. Preliminära data från förmaksflimmer delen antyder att warfarinbehandling fortfarande är underutnyttjat hos äldre och kvinnor med flera riskfaktorer för stroke. Doseringsstödet kommer markant att påverka sättet på vilket warfarinbehandlingar genomförs genom att avlasta de enheter som fullt ut nyttjar systemet. Målet är att registret skall bistå med nyckeltal för utvecklingen av verksamheterna, vården och kvalitetssäkra det dagliga arbetet med antikoagulantia. Nedan följer en sammanställning av utvalda resultat från de patienter vars data hittills registrerats i t.o.m. 3, fördelade på Atrialt flimmer och Antikoagulationsregistrets data. ÅRSRAPPORT 9. (44)

10 ÅRSRAPPORT. (44)

11 Atrialt flimmerregister årsrapport PRESENTERAD AV Mårten Rosenqvist och Leif Friberg Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT. (44)

12 Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT. (44)

13 Atrialt flimmerregister årsrapport Introduktion Nedan presenteras data från Auricula under tidsperioden 8. Variablerna är valda för ffa att harmonisera med Socialstyrelsens riktlinjer 8, men även för att ge en uppfattning om förändringar som inträffat under tidsperioden. Det är viktigt att påminna om att materialet är begränsat, ca 4 % av hela flimmerpopulationen, och ffa härrör från patienter som haft sjukhuskontakt. Totalt fanns 3, 8 83 unika flimmer patienter registrerade i flimmerregistret. Figur 4 Antal registreringar Antalet registreringar fortsätter att öka under. Den nationella täckningsgraden uppskattas till närmare 6 % baserat på uppskattningen att 6 patienter har förmaksflimmer. Det bör understrykas att den stora majoriteten av registrerade patienter är sådana med sjukhuskontakt, har visat ett ökat intresse från vårdcentraler att delta. Antalet registrerande centra är idag 3 vilket motsvarar en ökning på lite över 6 % jämfört med 9 vilket ses som en mycket positiv fortsatt utveckling för inklusionen av patienter i registret. Figur 5 Könsfördelningen Majoriteten (/3) är män, vilket är mer än förväntat. En möjlig orsak till den manliga dominansen är att kvinnor i registret är betydligt äldre och att män därför oftare kommer till sjukhus för åtgärder exempelvis elkonvertering. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 3. (44)

14 Figur 6 Åldersfördelningen Kvinnor i registret är ca 6 år äldre än männen. Detta kan säkert förklara av skillnader i medellivslängd och att förmaksflimmer hos kvinnor debuterar i högre åldrar än hos män. Figur 7 Ålder < 75 år respektive 75 år Mer än två tredjedelar av patienterna är yngre än 75 år vilket sannolikt är ett uttryck för att äldre patienter med flimmer i högre grad sköts i öppenvård. Detta understryker vikten av att fler patienter från den öppna vården registreras särskilt med tanke på att den äldre gruppen ofta har indikation för antikoagulerande behandling pga. ökad antal riskfaktorer för stroke. Tabell Typ av förmaksflimmer Typ av förmaksflimmer Antal Andel Okänt 39 3% Första episod 9 % Paroxysmalt 997 3% Persisterande % Permanent 97 9% Andelen patienter med persisterande flimmer är den dominerande. I tidigare cohortstudier har patienter med permanent flimmer varit den dominerande gruppen. Den sannolika förklaringen till skillnaden är att, patienterna i förmaksflimmerregistret fortfarande i huvudsak kommer från sjukhus där det föreligger en överrepresentation av patienter som planeras för elkonvertering. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 4. (44)

15 Figur 8a Fördelning enligt CHADS score Figur 8b Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin Kommentar till figur 8 a och 8 b: Som förvänta, utgör hypertoni och hög ålder de vanligaste riskfaktorerna. Det är intressant att 7 % av patienterna utan riskfaktorer (CHADS ) behandlas med warfarin. Detta kan bero på att ett antal patienter inkluderade i registret är planerade för eller har genomfört en elkonvertering. I viss mån kan även kunskapen om den nyare riskstratifieringsalgoritmen CHADSVASc ge sin förklaring. Med hjälp av CHADSVASc, kan även högriskpatienter med indikation för warfarin identifieras inom gruppen med noll poäng enligt CHADS (t.ex. kvinnor 6575 år med vaskulär sjukdom). Det är svårt att se något samband mellan skattad risk för tromboembolism och warfarinbehandling. Snarast råder ett omvänt förhållande där de med den högsta risk för stroke även utgör den lägsta andelen warfarinbehandlade. Detta kan ha att göra med uppskattade blödningsrisker vid warfarinbehandling. De som har hög risk för emboli har även oftast en hög blödningsrisk. Generellt är andelen warfarinbehandlade i förmaksflimmerregistret (76 %) högre än i samhället som helhet där flertalet studier brukar ange att knappt 5 % av flimmerpatienterna behandlas med warfarin. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 5. (44)

16 Tabell Övrig comorbiditet Övrig comorbiditet Totalt Alkohol 4 % Ischemisk hjärtsjukdom 8 % Klaffel % Kronisk lungsjukdom 7 % Njursvikt 3 % Rökning 4 % Thyroideasjukdom 7 % Venös tromboembolisk sjukdom 3 % Övrig comorbiditet i samband med flimmer är relativt låg, förutom rökning som inte visats var en oberoende riskfaktor vid förmaksflimmer. Endast hos ca 4 % av patienterna angavs annan sjukdom som påverkade patientens autonomitet. Förekomst av thyroideasjukdom anges med en relativt låg förekomst ca 7 %. Detta är möjligen beroende på att dessa patienter i första hand handläggs av endokrinolog/medicinare. Uppgiften om frekvensen av alkoholrapporterade flimmer är sannolikt en underskattning då detta är svårvärderat anamnestisk. Figur 9 Behandling med warfarin i relation till typ av förmaksflimmer Vi kan notera en lägre behandling med warfarin hos patienter med paroxysmalt flimmer. Detta kan bero på antingen att patienter med paroxysmalt flimmer har färre riskfaktorer för stroke men också mer sannolikt att det finns en obenägenhet att behandla patienter med paroxysmalt flimmer med warfarin. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 6. (44)

17 Tabell 3 Undersökningar Undersökningar Antal Andel Ekokardiografi (EF)genomfört 6 64 % Varavpatologiskt % 4 tim EKG senaste året 7 3 % Arbetsprov 4 % 64 % av patienter med flimmer har någonsin genomgått en undersökning med ultraljud enligt data från registret vilket är ngt mer än vad som rapporterades för ca år sedan. Ekokardiografi är sannolikt fortfarande en underutnyttjad undersökning vilket också nyligen påpekats i Socialstyrelsens riktlinjer 8. Ca /3 av patienterna som genomgått ultraljud uppvisade patologiskt fynd vilket understryker vikten av att denna undersökning görs på patienter med förmaksflimmer. Figur Behandlingar Behandling med ablation och arytmikirurgi är fortfarande ovanligt och kommer endast ca 5 % av patienterna till del. Här kan man framledes förvänta sig en ökning med tanke på att Socialstyrelsen givit ablationsbehandling en ökad prioritering, ett problem är dock att väntetiderna för dessa ingrepp vid de flesta centra är mycket lång. Andelen patienter som genomgått elkonvertering förefaller att minska, vilket kan var en effekt av de rapporter som under senare år publicerats och där värdet av elkonvertering ifrågasatts. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 7. (44)

18 Tabell 4 Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer Tromboshämmande läkemedel Antal Andel ASAbehandling före kontakt % ASAbehandling efter kontakt 6 6 % Clopidogrel (Plavix) 54 % Waran före kontakt % Waran efter kontakt % Att lite mer än 75 % av patienter med förmaksflimmer behandlas med warfarin får betraktas som en hög siffra med tanke på att en del av dessa patienter har kontraindikationer mot behandling med warfarin. Hur förskrivning av warfarin ser ut inom öppenvården är oklart, då dessa data kommer från sjukhusmaterial. Tidigare svenska rapporter har, hos patienter med sjukhuskontakt och där man uteslutit patienter med kontraindikationer, rapporterat om en warfarinförskrivning hos 4 % () respektive 6 % (5). Figur Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer Betablockare dominerar i behandlingen av permanent flimmer. Andelen patienter som behandlas med calciumkanalblockerare är förvånansvärt lågt med tanke på de gällande rekommendationerna. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 8. (44)

19 Figur Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer Betablockare är idag förstahandsmedel vid paroxysmalt flimmer, vilket är enligt svensk praxis och enligt svenska riktlinjer. Figur 3 Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer Fördelning av läkemedel motsvarar den som ses hos patienter med paroxysmalt flimmer. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT 9. (44)

20 Figur 4 Andra läkemedel ACE hämmare har i flera studier har haft positiva effekter hos patienter med flimmer. Detta gäller alla typer av flimmer. Man kan konstatera att användningen av ACE hämmare förefaller öka under de senaste åren. Även Lipidsänkare har rapporterats ha positiva effekter vid flimmer, vilket också möjligen avspeglar sig i registret. Sammanfattning. En fortsatt ökning av antalet patienter har skett under. Täckningsgraden för förmaksflimmerregistret beräknas till ca 6 % av samtliga flimmerpatienter i riket.. En högre andel av patienterna i förmaksflimmerregistret behandlas med warfarin jämfört med tidigare svenska studier. 3. Äldre patienter med förmaksflimmer och patienter med paroxysmalt flimmer är sannolikt underbehandlade med warfarin. 4. Endast en liten andel av patienterna behandlas med ablation eller arytmikirurgi, denna andel förväntas dock öka. 5. Det finns en tendens att förskrivning av läkemedel med proarytmiska effekter minskar och att förskrivning av ACE hämmare ökar. Atrialt flimmerregister ÅRSRAPPORT. (44)

21 Antikoagulationsregister årsrapport PRESENTERAD AV Peter Svensson och Anders Själander ÅRSRAPPORT 8. (44)

22 Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT. (44)

23 Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 3. (44) Antikoagulationsregister årsrapport Figur 5 Antal patienter under warfarinbehandling. Antalet patienter som behandlas med warfarin genom Auricula fortsätter att öka och vi har nu över 46 patienter per 3. 9 uppskattade vi en ökningstakt om ca nya patienter registrerade varje månad, i realiteten har vi nu tangerat strax under 5. Prognosen för ser ut att kunna tangera närmare nya patienter registrerade varje månad. Figur 6 Inklusionstakt i Auriculas antikoagulations del. Inklusionstakt i Auriculas antikoagulerings del Totalt antal patienter År och månad

24 Figur 7 Fördelning av kön Andelen kvinnor under behandling har ökat något, och var under precis över 4 % mot 6 års 34.8 %. Figur 8 Åldersfördelning. Åldersfördelning för patienter år 35 Median Andel (%) Ålder Medianåldern är 74 år. En stor andel patienter, ca 3 %, är 8 år eller äldre. Äldre patienter har en större risk att drabbas av allvarlig blödning, samtidigt som nyttan av att förebygga tromboshändelser är störst hos dem. Den stora andelen äldre patienter som står på warfarin gör kvalitetsuppföljning av deras behandling ännu viktigare. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 4. (44)

25 Figur 9 Åldersfördelning uppdelat på kön. Åldersfördelning för patienter år uppdelat på kön Kön Man Andel (%) Kvinna Andel (%) Median 7 Median Ålder Figuren ovan visar att kvinnor som behandlas med warfarin generellt är äldre än männen, medianålder 77 år jämfört med männens 7 år. De flesta patienter över 9 år som behandlas med warfarin är kvinnor. Figur Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling. Förmaksflimmer är den helt dominerande indikationen för warfarinbehandling i Sverige. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 5. (44)

26 Figur Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid. 7% 6% Andel patienter (%) 5% 4% 3% % % % 8 9 Förmaksflimmer Venös tromboembolism Klaffel DC konvertering Övrigt Dessutom ses fortfarande en viss ökning av andelen patienter med förmaksflimmer över tid, troligen en effekt av att nationella hjärtriktlinjer från 8 som förordar mer warfarinbehandling till patienter med förmaksflimmer efterföljs. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 6. (44)

27 Tabell 5 Warfarinbehandling vid klaffsjukdom Klaffsjukdom Antal Andel Mekanisk aortaklaff % Mekanisk mitralisklaff % Mekanisk mitralis + aortaklaff % Biologisk klaffprotes % Klaffplastik % Mitralisstenos 86.8 % Tricuspidalis klaff 9. % Bland klaffar dominerar mekanisk aortaklaff helt med 6,7 %. Andelen patienter som fått warfarin pga. biologisk klaff eller klaffplastik ökar något över tiden. Tabell 6 Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom Venös tromboembolism Antal Andel Bentrombos % Bentrombos recidiv 6.4 % Lungemboli % Lungemboli recidiv % Bentrombos + Lungemboli % Armtrombos 9.3 % Portavenstrombos 6.6 % Mesenterialvenstrombos 5.5 % Sinustrombos 53.5 % Tromboflebit 8.3 % Trombos v. jugularis 3. % Subclavia trombos. % Vena cava trombos. % Venös trombos i ben och lunga dominerar helt, övriga tromboser är sällsynta. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 7. (44)

28 Tabell 7 Övriga indikationer för warfarin. Övrigt Antal Andel Stroke % Kardiomyopati % Hjärtinfarkt 48.4 % Koagulationsrubbning 4. % TIA % Trombosprofylax 9 6. % Artäremboli % Vänsterkammardysfunktion 5.4 % Vänsterkammartromb % Pulmonell hypertension % Kärlrekonstruktion 68.8 % Kardiell emboliprofylax 5.3% Carotisstenos 46. % Nefrotiskt syndrom 9.7 % Artärtrombos 3.6 % Åtta procent (8 %) av alla warfarinbehandlade patienter har indikationen övrigt, där huvuddelen har warfarin pga. stroke eller TIA. Här är det vetenskapliga stödet för behandlingen lågt, varför det är bra att denna patientgrupp är liten. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 8. (44)

29 Figur Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Medeldos uppdelat på ålderskategori och kön för år 4 Medeldos (mg/vecka 3 Man Kvinna Man Kvinna <8 >=8 Ålderskategori Man Kvinna Dosen varierar dock starkt beroende på ålder, där personer över 8 års ålder kräver betydligt mindre warfarindoser för att nå terapeutisk nivå. Kvinnorna i registret är äldre än männen vilket kan förklara den lägre medeldosen. Figur 3 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori. Medeldos uppdelat på ålderskategori för år 5 4 Medeldos (mg/vecka) 3 < >9 Ålderskategori Endast patienter med målinr 3 inkluderade samt första 4 veckorna borttagna Figuren illustrerar ålderns inverkan på behovet av warfarin för att nå terapeutiskt PK(INR). En 3åring behöver dubbelt så hög medeldos som en 9åring. Behoven sjunker nästan rätlinjigt från 4 års ålder. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 9. (44)

30 Figur 4 Medeldos uppdelat på huvudindikation Patienter med förmaksflimmer kräver en något lägre medeldos av warfarindos än övriga patientgrupper, sannolikt pga. en högre medelålder i den patientgruppen. Figur 5 TIR med mål PK(INR). 3., (Alla data (ojusterad)) Tid inom terapeutiskt intervall Tid inom terapeutiskt behandlingsintervall (%) AKMottagning TIR för riket för år är 7.5 % och visas i grafen med den röda streckade linjen Time in range (TIR), för patienter på mål PK(INR). 3. för hela riket varierar mellan drygt 6 % till drygt 9 %, med ett medelvärde på 7.9 %, när hela populationen studeras utan att justera de PK(INR) data som utvärderas för inställningsperioden om 4 veckor när warfarin sätts in. Med ett utökat målområde för PK(INR) på.8 3. blir TIR 85.5 %. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 3. (44)

31 Figur 6 TIR med målintervall PK(INR). 3.. (Data justerad) Tid inom terapeutiskt intervall Tid inom terapeutiskt behandlingsintervall (%) AKMottagning TIR för riket för år är 75.5 % och visas i grafen med den röda streckade linjen Endast patienter med målinr 3 inkluderade samt första 4 veckorna borttagna Genom att justera data och endast ta med data för de patienter som har ett satt målintervallet på PK(INR) mellan 3 samt att vi även tar bort inställningsperioden om 4 veckor när warfarin sätts in, erhåller vi ett TIR som avspeglar AKmottagningens effektivitet att nå det satt målvärdet. Medelvärdet för mål PK(INR). 3. i riket blir då 75.5 %. Med ett utökat målområde för PK(INR) på.8 3. blir TIR då 87. %. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 3. (44)

32 Figur 7 TIR för PK(INR). 3. fördelat på ålderskategorier Tid inom terapeutiskt intervall uppdelat på ålderskategorier Andel tid inom terapeutiskt behandlingsintervall (%) < >9 Endast patienter med målinr 3 inkluderade samt första 4 veckorna borttagna Inte heller ålder påverkar TIR nämnvärt. Även mycket gamla patienter verkar kunna sköta warfarinbehandlingen på ett bra sätt. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 3. (44)

33 Figur 8 Fördelning av alla PK(INR) värden per Fördelning för INR värden år 8 INR >5.78% INR >8.% 7 6 Procent (%) INR Fördelning av samtliga prover i registret (3). Av dessa är.78 % PK(INR) > 5 medan. % PK(INR) > 8 vilket är mycket bra. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 33. (44)

34 Blödningar och tromboser Vid Auriculas årsmöte () på State of the Heart rapporterades data för tromboser och blödningar från åtta kliniker som gjort alla komplikationsregistreringar klart. TIR för ingående centra varierade mellan 7 % och 79 %. Materialet omfattar 9,74 patienter motsvararande 8,38 behandlingsår. Nedan redovisas del av dessa data. Målsättningen är att under kommande år kunna redovisa dessa data för alla patienter och vårdenheter som deltar i registret. Figur 9 Blödningar fördelat på ålder och kön Frekvensen allvarliga blödningar per behandlingsår ökade som förväntat med stigande ålder hos män, medan kvinnorna verkade ha motsvarande risk att blöda redan i unga år. Figur 3 Tromboser fördelat på ålder och kön Risken för trombos (både venös och arteriell) är högre för kvinnor än män under 5 års ålder. Risken ökar igen för båda könen vid ålder over 7 år. Patienter > 9 år var för få för att ge säkra data. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 34. (44)

35 Figur 3 Blödningar och tromboser per behandlingsår fördelat på ålder Risken för allvarlig blödning ökar med stigande ålder. Risken att drabbas av en blödning är nästan dubbelt så stor som risken att drabbas av en stroke eller venös trombos oavsett ålder. Detta är ett observanda, men de stroke som preventeras är svåra att räkna in och jämföra med den ökade blödningsrisken. Om en över eller underbehandling föreligger hoppas vi kunna svara på i kommande studier. Figur 3 Antal blödningar och tromboser fördelat på PK(INR). Risken för en trombos är som väntat högst vid låga PK(INR) samt risken för blödning som störst vid höga PK(INR) värden. Majoriteten av blödningar och tromboser sker inom terapeutiskt PK(INR) eftersom merparten av patienterna befinner sig i det intervallet huvuddelen av behandlingstiden (TIR 75.5%). Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 35. (44)

36 Sammanfattning I Auricula behandlas för närvarande, augusti, över 67 patienter med warfarin. Den vanligaste indikationen är förmaksflimmer vilket är den indikation som ökar mest. 6 vårdcentraler och sjukhusmottagningar deltar för närvarande i Auricula och spridningen är över nästan hela landet. Under har andelen nya patienter i systemet ökat från tidigare ca till nästan 5 per månad. I Auricula finns idag ca 45 % av Sveriges warfarinkohort registrerad (6 ca 4 patienter med warfarin). Med dagens inklusionstakt förväntas täckningsgraden om ett år vara närmare 6 %. 3 % av patienterna är över 8 år. TIR värdet ligger på ~75 % samt höga INR värden dvs. PK(INR) > 8. är sällsynta. Detta ger en bild av en mycket god warfarinbehandling i Sverige med bl.a. TIR värden i en icke selekterad patientgrupp som är bättre än idag publicerade randomiserade kliniska prövningar (Fig 9). Hög TIR korrelerar mycket väl till klart lägre risk för både allvarliga blödningar och tromboshändelser, t.ex. stroke. Målet för Auricula är att uppnå en fortsatt ökad täckningsgrad i Sverige på mellan 6 och 7 % av warfarinbehandlade patienter. Nya orala antikoagulantia som lanseras under slutet av kommer att kunna följas upp genom registret. Komplikationsregistreringar används mer frekvent vilket gör att risken för blödningar och tromboser kan beräknas på utvalda enheter. Auriculas styrgrupp verkar för att andelen enheter som registrerar komplikationer skall öka. Auriculas kvalitetsregister kommer att ligga till grund för ett flertal vetenskapliga publikationer samt en akademisk avhandling under. Antikoagulationsregister ÅRSRAPPORT 36. (44)

37 Uppsala 88 Mårten Rosenqvist Leif Friberg Peter Svensson Anders Själander ÅRSRAPPORT 37. (44)

38 Stort Tack alla deltagande enheter! Per 93 deltar 78 vårdenheter i Auricula, fördelat över 3 Landsting (se även sidan 8, figur 3). Akademiska Akutsjukvårdensmott Akademiska Barnhjärtmottagningen Akademiska Hjärtmottagningen Alunda VC Andersberg VC ARYTMI Arrythmia center Stockholm Avesta Medicin Avesta VC Bergsjö HC Bollnäs medicin AKmott Borlänge Geriatrik och Rehabilitering Breareds VC Britsarvets VC By VC Bålsta doktorn Bålsta VC Bäckagård VC Bäckaskogs VC Bäckby VC CAPIO St Göran Hjärt Centrum Laholm VC Danderyd Hjärtkliniken Delsbo AKmott Domnarvets VC Dorotea sjukstuga DS Danderyd Hjärtkliniken Enköping Medmott Enköpings Husläkarcentrum VC Enköpings VC Eriksbergs VC ERSTA sjukhus Internmedicin ERSTA sjukhus, Internmedicin Falu hemsjukvård VC Falu VC Falun Cardilologen Kliniken Falun Medicinklin Fjärdhundra VC Fjärås VC Flogsta VC Fålhagens VC Färila AKmott Gagnef VC Getinge VC Gimo VC Gottsunda VC Grangärde VC GruebäckHjortsberg Grycksbo VC Grängesberg VC Gävle PKmott Hallstahammar VC Halmstads sjukhus AKmott Harmånger AKmott Heby VC Hedemora VC Helsingborg AKmott Helsingborg FFmott Hemdal VC Hemvårdsenheten Herrgärdet VC Hertig Knut VC Hudiksvall AKmott Hylte VC Håstens VC Hälsohuset VC Härnösand AKmott Hässleholm AKmott Jakobsgårdarna VC Järvsö AKmott Jönköping Kardiologen Karolinsa Solna, Koagmott Karolinska Huddinge, hjärtkliniken Karolinska Solna, Hjärtkliniken Knivsta läkargrupp VC Knivsta VC Knutby VC Kolsva VC Kristianstad AKmott Kristianstad FFmott Krylbo VC Kungsbacka AKmott Kungsbacka VC Kungsgärdets VC Kvarnsvedens VC Köping närsjukhus Landskrona AKmott Leksand VC ÅRSRAPPORT 38. (44)

39 Liljefortorgs VC Lindesbergs lasarett Linköping Kardiologen Ljungby AKmott Ljusdals AKmott Ludvika Medicinklin Ludvika norra VC Lund AKmott Hjärtmott Lund PKenhet MAVA Lycksele Medicinkliniken Långshyttan VC Länna VC Malmö AKmott Malmö Kardiologen Malung VC Malå sjukstuga Medmott Västerås Mora medicinklin Mora VC Njurmottagningen AS Norberg VC Norslund VC Nyby VC Nyhem VC Onsala VC Orsa VC Oskarströms VC OxbackenSkultuna VC Rättviks VC Sala Närsjukhus Sala Väsby VC Samariterhemmets VC Sandviken AKmott Simrishamn AKmott Skellefteå AKmott Skinnskatteberg VC Skogsbo VC Skutskärs VC Slöinge VC Smedjebacken VC Sollefteå AKmott Solsidan VC Sorsele sjukstuga Storumans sjukstuga Storvreta VC Sundsvall Svartbäckens VC Svärdsjö VC SälenLima VC Särna VC Särö VC Säters VC Sävja VC Söderhamn AKmott Södersjukhuset VO Kardiologi Södra Dalarna VC Tierps VC Tio H Norrtälje PKmott Tisken VC Torup VC Trelleborg AKmott Tvååkers VC Tärnaby sjukstuga Ullared VC UllviTuna VC Umeå AKmott Vallås VC Varberg Hjärthuset AKmott Varberg SIV AKmottagning Veddige VC Vessige VC ViksängIrsta VC Vilhelmina sjukstuga Vårdcentralen Läkarhuset Borlänge Västerås Hjärtmottagning Västra Vall VC Växjö AVKmott Ystad AKmott Årsta VC Åsa VC Åsele sjukstuga Älvdalens VC Ängelholm AKmott Örebro Kard klin Örebro PKmott Öregrunds VC Örnsköldsvik AKmott Örsundsbro VC Österbybruks VC Östervåla VC Östhammars VC ÅRSRAPPORT 39. (44)

40 ÅRSRAPPORT 4. (44)

41 Kontakter Projektledare för Patrik Holmqvist Uppsala kliniska forskningscentrum, UCR Akademiska sjukhuset Uppsala Telefon: Epost: Patrik.Holmqvist@ucr.uu.se Styrgrupp för Peter Svensson Docent HematologiKoagulation Internmedicinkliniken Universitetssjukhuset, MAS 5 Malmö Telefon: 4 33 Epost: peter.svensson@med.lu.se Mårten Rosenqvist Professor Södersjukhuset Kardiologkliniken Sjukhusbacken 8 83 Stockholm Telefon: 8 66 Epost: marten.rosenqvist@sodersjukhuset.se ÅRSRAPPORT 4. (44)

42 Anmälan till (Alternativt Anmäl dig på Vi avser att ansluta oss till. Vi är intresserade av men behöver ytterligare information innan vi kan fatta vårt beslut. Vi är intresserade av att ansluta oss till men kan tyvärr inte just nu. Klinik: Sjukhus: Klinikansvarig: Kontaktperson: Adress: Telefon: Fax: Epost: Kommentarer: Underskrift: (Klinikchef) Denna sida faxas till UCR, Att: Patrik Holmqvist på faxnummer: UCR kontaktar därefter kliniken inför start av registrering i. ÅRSRAPPORT 4. (44)

43 Anteckningar ÅRSRAPPORT 43. (44)

44 ÅRSRAPPORT 44. (44)