Innehåll. 2 Om Auricula 11

Transkript

1

2 1 Innehåll 1 AURICULA Årsrapport Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Nyckelvariabler inom Förmaksflimmerregistret Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret Varför ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Hur är Auricula uppbyggt? Om Auricula 11 3 AURICULA-Årsrapport Täckningsgrad och årsvolym Viktigaste variabler Inrapportering Återkoppling Förbättringsresultat AURICULA - Atrialt flimmerregister årsrapport Bakgrund Frågeställningar Trender över tid Förskrivning av blodförtunnade behandling ASA-behandling Undersökningar Hur skall registret användas framöver? 20 6 Auriculas förmaksflimmerregister 20 7 Sammanfattning AURICULA - Atrialt flimmerregister 21 8 AURICULA - Antikoagulationsregister årsrapport Antal patienter under behandling Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel Åldersfördelning Åldersfördelning uppdelat på kön Åldersfördelning uppdelat på medicintyp Behandlingsår uppdelat på medicintyp Fördelning av huvudindikationer Fördelning av huvudindikationer över tid Behandling vid förmaksflimmer Behandling vid klaffsjukdom Behandling vid venös trombossjukdom Övriga indikationer Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Medeldos uppdelat på huvudindikation TTR för PK(INR) , (Data ojusterad)

3 TTR för PK(INR) , (Data justerad) TTR för PK(INR) , fördelat på ålderskategorier (Data justerad) TTR för PK(INR) , fördelat på huvudindikationer (Data justerad) TTR för PK(INR) , fördelat på kön (Data justerad) Fördelning av alla PK(INR) prov under Sammanfattning AURICULA - Antikoagulationsregister Stort Tack alla deltagande enheter! 50

4 3 Figurer 1 Kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering Auriculas uppbyggnad Landsting som använder någon del av Auricula systemet Antal patienter under behandling Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel Fördelning av kön Åldersfördelning Åldersfördelning, behandling med traditionell medicin Åldersfördelning, behandling med ny oral antikoagulantia Åldersfördelning uppdelat på kön Åldersfördelning uppdelat på medicintyp Behandlingsår per medicintyp Fördelning av huvudindikationer Fördelning av huvudindikationer över tid Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Medeldos uppdelat på huvudindikation Tid inom terapeutiskt intervall TTR för PK(INR) (Data justerad) TTR över tid TTR för PK(INR) fördelat på ålderskategorier (Data justerad) TTR för PK(INR) fördelat på huvudindikationer (Data justerad) TTR för PK(INR) fördelat på kön (Data justerad) Fördelning av alla PK(INR) prov under

5 4 Länsbokstäver AB Stockholm AC Västerbotten BD Norrbotten C Uppsala D Södermanland E Östergötland F Jönköping G Kronoberg H Kalmar I Stockholm K Blekinge M Skåne N Halland O Västra Götaland S Värmland T Örebro U Västmanland W Dalarna X Gävleborg Y Västernorrland Z Jämtland

6 5 Arbetsgrupp förmaksflimmer 2015 Arbetsgrupp antikoagulation 2015 Ordf. Tord Juhlin, Malmö Arne Lindgren, Lund Ulla Walfridsson, Linköping Pär-Lennart Ågren, Falun Lisa Rander Guldstrand, Linköping Faris Al-Khalili, Stockholm Ordf. Peter Svensson, Malmö Per Andersson, Hudiksvall Christina Christersson, Uppsala Camilla Nilsson, Malmö Anders Själander, Sundsvall Stefan Thunberg, UCR Peter Svensson, Registerhållare och Antikoagulation registeransvarig Tord Juhlin, Atrialt flimmer registeransvarig Per Andersson, Hudiksvall Bert Andersson, Göteborg Christina Christersson, Uppsala Arne Lindgren, Lund Anders Själander, Sundsvall Ulla Walfridsson, Linköping Pär-Lennart Ågren, Falun Lisa Rander Guldstrand, Linköping Camilla Nilsson, Malmö Milos Kesek, Umeå Faris Al-Khalili, Stockholm Stefan Thunberg, Projektledare, UCR Ansvarig Utgivare: Peter Svensson, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Projektledare: Stefan Thunberg, UCR Uppsala c Innehållet i denna årsrapport är copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjuds utan tillstånd av UCR.

7 6 1 AURICULA Årsrapport 2015 AuriculA är ett Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer, nedan kallat förmaksflimmer, och för patienter med Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering, oavsett indikation. Auricula erbjuder även ett doseringsstöd för dosering av blodproppsförebyggande medicinering med perorala vitamin K-antagonister (vanligen warfarin). Auricula består således av tre olika delar som kan samspela med varandra. I Sverige är förmaksflimmer den vanligast förekommande arytmin och finns hos ca 2.9% av befolkningen < 70 år och hos ca 8-10% av befolkningen > 70, dvs. ca personer. Idag tas ca 2 miljoner PK(INR)-prover som bas för lika många warfarinordinationer/år, där 1.5 miljoner tas på patienter med förmaksflimmer. Under senaste åren har nya orala antikoagulantia (NOAK) introducerats och även dessa följs upp i registret. Den omfattande och snabba utvecklingen av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer föranleder behovet av att kunna följa upp och utvärdera dessa. Samtidigt måste säkerheten hos befintliga metoder följas upp. Auricula kan tillmötesgå dessa behov. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med Uppsala Kliniska Forsknings Centrum, nedan kallat UCR, och våren 2007 var Auricula klart för användning i pilotprojekt vid en rad sjukhus. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och högkvalitativa som möjligt. 1.1 Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna

8 7 bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Bl. a. genom att ge ett förbättrat stöd för styrning av behandlingen avseende såväl blodproppsförebyggande effekter som biverkningar av behandlingen. 1.2 Nyckelvariabler inom Förmaksflimmerregistret Demografiska data Datum och var patienten sökt vård (t.ex. distriktsläkare, antikoagulationsmottagning eller sluten vård) Typ av förmaksflimmer (förstagångs, icke-permanent, permanent) Genomgången ekokardiografi och datum för senaste undersökning Thyroideaprover Ja/nej CHA 2 DS 2 -VASc poäng Förekomst av de olika variablerna i CHA 2 DS 2 -VASc, dvs hjärtsvikt, hypertoni, ålder >75, diabetes, tidigare stroke/tia, kärlsjukdom, ålder samt patientens kön. Antikoagulantiabehandling Ja/nej Orsak till varför pat ej behandlas med antikoagulantia Förklaring till eventuell kontraindikation Om patientutbildning har erbjudits Ja/nej Ålder 1.3 Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret Demografiska data Indikationer - Idag innehåller antikoagulationsregistret 38 olika indikationer fördelat över fem grupper. Alla indikationer är fördefinierade för att säkerställa jämförbar statistik En patients aktuella indikation och behandling är sammankopplade i en doseringsperiod. Auricula möjliggör genom detta upplägg uppföljningen av olika patientgrupper, baserat på aktuell indikation eller kombination av indikationer

9 8 Time in Therapeutic Range (TTR). Anger hur stor andel av behandlingstiden som patienten har legat inom terapeutiskt PK(INR) (2-3). TTR är ett kvalitetsmått som har betydelse för risken för retrombos/blödning Komplikationer allvarliga och sjukhuskrävande komplikationer följs upp. Bridging/Nedtrappning Patienter som behandlas med antikoagulantia schemaläggs ibland för ingrepp som operation eller tandextraktioner. Auricula erbjuder hjälp att nå önskat PK(INR) inför ingreppen. Elkonvertering tid till elkonvertering. Nya orala antikoagulantia (NOAK) med bland annat kreatininkontroll och klinisk uppföljning. 1.4 Varför ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning. Doseringsstödet är ett webbaserat beslutstöd för att ge stöd till sjukvårdspersonalen vid antikoagulantiabehandling i deras dagliga arbete med att dosera antikoagulantia till patienter. Genom att möjliggöra en överföring av data från doseringsstödet till kvalitetsregistret, framförallt antikoagulationsregistret, går det via Auricula att följa hur patienten svarar på behandlingen över tid. Förenklat, bygger doseringsstödet på sju steg som åskådliggörs i figur 1 nedan. PK(INR)-svar överförs automatiskt från t.ex. vårdgivarens laboratoriesvarssystem, efter genomförd analys (1-3). För patienter med ett PK(INR) målintervall om ger systemet ett automatiskt förslag för nästa dos baserat på patientens föregående dosering (4). Efter att den som doserar godkänt/ändrat doseringsförslaget (5) kan systemet skicka ett doseringsbrev till Patienten direkt genom Postens ebrev tjänst (6). Posten ansvarar för att skriva ut, kuvertera och distribuera brevet till patienten (7).

10 9 Figur 1: Kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering Via rapporter, som ligger on-line, är det möjligt för varje ansluten vårdenhet att kontinuerligt följa upp de egna behandlingsresultaten gentemot riket. Den samlade mängden data inom kvalitetsregistret erbjuder sedan användarna en möjlighet för analys och målinriktade förbättringsarbeten. Grundprincipen för uppföljning av warfarinpatienter med årskontroller och monitorering av behandlingens effekt och säkerhet har även applicerats på patienter med NOAK, förutom att Auricula även stödjer de kreatininkontroller som rekommenderas.

11 Hur är Auricula uppbyggt? Figur 2: Auriculas uppbyggnad Bilden ovan, figur 2, visar hur Auricula är uppbyggt. Den åskådliggör de tre olika delarna av Auricula. Överst i bilden (1.) återfinns kvalitetsregistret Auricula, blå ruta, som utgör grunden för t.ex. denna årsrapport. Kvalitetsregistret består av förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Patienter som kommit i kontakt med vården och inte aktivt motsatt sig att vara en del av kvalitetsregistret kommer att bli inkluderade i någon eller båda dessa delar. Baserat på data från registret kommer publikationer, årsrapporter och online rapporter att finnas och

12 11 skapas. Det finns även möjligheten för respektive enhet att själv exportera ut sin egen data för t.ex. egna analyser och lokala uppföljningar. 2 Om Auricula 2004 föddes idén till ett webbaserat kvalitetsregister för uppföljning av förmaksflimmer och antikoagulantiabehandling, oavsett indikation Auricula. Nyskapandet med idén var tanken att kunna skapa ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering som kan nyttjas av vården vid behandling av patienter och samtidigt kunna automatisera överföringen av data till kvalitetsregistret för de patienter som inte motsätter sig detta. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med kompetenscentrum UCR Under våren 2006 påbörjades det första kliniska bruket av Auricula i liten skala med syfte att utvärdera systemet. Våren 2007 påbörjades ett pilotprojekt, vid 15 sjukhus som anmält sitt intresse, för att använda systemet inför en kommande anslutning. Idag, 2015, används någon del av Auricula systemet vid 14 landsting och ett par privata vårdgivare. Ytterligare ett par intressenter har deklarerat sitt intresse att ansluta sig till denna skara. Av dessa har 11 landsting har valt att aktivt använda doseringsstödet i sin dagliga verksamhet för uppföljning och stöd i antikoagulantia behandling. De andra 3 landstingen har fortfarande valt att enbart delta i uppföljning av förmaksflimmer. Auricula används idag både vid sjukhus och vårdcentraler. Av de 229 vårdenheterna som är anslutna är 61 sjukhusbaserade, 122 finns inom primärvården och 46 är privatenheter. Det finns data från drygt registrerade patienter. Figur 3: Landsting som använder någon del av Auricula systemet I figur 3, symboliserar de grönfärgade områdena de landsting som idag använder någon del av Auricula systemet. De gul-orangefärgande motsvarar de landsting som visat/visar ett intresse för någon del av Auricula.

13 12 Dalarna W Gävleborg X Halland N Jämtland Z Jönköping * F Kronoberg * G Region Skåne M Stockholms Län AB Uppsala Län C Västerbotten AC Västernorrland Y Västmanland U Örebro T Östergötland * E Tabell 1: = Landsting som endast använder förmaksflimmer registret. Registrets syfte är att bidra till bättre kvalitet i vården. Auricula stöds av Sveriges Kommuner och Landsting. Registret följer PUL och Patientdatalagen (2008:355) och gängse lagstiftning. Centralt Personuppgiftsansvarig för det Nationella kvalitetsregistret Auricula Landstinget i Uppsala Län Box Uppsala

14 13 3 AURICULA-Årsrapport Täckningsgrad och årsvolym Målgrupperna är patienter med förmaksflimmer och patienter som medicineras med perorala vitamin K-antagonister (vanligen warfarin) oberoende av indikation. Idag finns drygt förmaksflimmerpatienter registrerade i Flimmer delen och över patienter i Antikoagulationsdelen. Över doseringar av warfarin finns registrerade och uppskattningen är att knappt ordinationer utförs per år. Totalt finns det idag i registret drygt unika patienter. Idag uppskattas över patienter lida av förmaksflimmer, av dessa finns registrerade i förmaksflimmerregistret medan det i antikoagulationsregistret återfinns nära patienter med förmaksflimmer som indikation ( ) patienter med indikation förmaksflimmer finns registrerade både i förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Totalt finns i Auricula strax över patienter med förmaksflimmer som indikation, vilket för denna patientgrupp skulle medföra en täckningsgrad på ca 35 %. I det nya flimmerregistret så har 1659 patienter registrerats (mars-december 2015). I det gamla registrerades 549 patienter (januari-februari 2015). 3.2 Viktigaste variabler För förmaksflimmerregistret tillhör - typ av flimmer, demografiska data, riskfaktorer för stroke, de viktigaste undersökningarna samt data om patienters antikoagulatiabehandling eller varför sådan behandling ej givits. För antikoagulationsregistret är - demografiska data, observanda, relevant medicinering, PK(INR)-resultat, indikation för behandlingsperiod, komplikationsregistrering med bl.a. allvarliga blödningar och mortalitet relaterat till warfarin bland de viktigaste. 3.3 Inrapportering Inrapporteringen är webbaserad och sker direkt. För förmaksflimmer delen finns möjlighet att fylla i uppgifterna på ett formulär för senare registrering. Det finns även möjlighet att exportera och importera data till registret. 3.4 Återkoppling Enskilda sjukhus/vårdcentraler eller enheter kan on line få information angående t.ex. diagnostik, medicinsk behandling eller data i jämförelse med ett riksgenomsnitt. I det dagliga arbetet ges ett tidsbesparande och kvalitetssäkrande stöd i arbetsprocesserna. Registret kommer

15 14 att innehålla ett internt kvalitetssystem för att säkerställa kvaliteten på de data som samlas in och samtidigt möjliggöra en direkt återkoppling på plats. En gång om året rapporteras en mer omfattande statistisk analys till alla deltagande sjukhus, vårdcentraler eller enheter. 3.5 Förbättringsresultat Nyttjandet av Auricula ökar stadigt sedan Nu registreras även nya orala antikoagulantia (NOAC) förutom warfarin. I dag finns totalt ca unika patienter i registret, varav knappt har en aktiv ordination av antikoagulantia. Ca 1000 patienter tillkommer i registret varje månad. Preliminära data från förmaksflimmerdelen antyder att warfarinbehandling fortfarande är särskilt underutnyttjat hos äldre och kvinnor med flera riskfaktorer för stroke. Doseringsstödet kommer markant att påverka sättet på vilket warfarinbehandlingar genomförs genom att avlasta de enheter som fullt ut nyttjar systemet. Målet är att registret skall bistå med nyckeltal för utvecklingen av verksamheterna, vården och kvalitetssäkra det dagliga arbetet med antikoagulantia. Under året har samkörningar gjorts med andra nationella hälsodataregister, vilket har lett till ny kunskap inom området med flera publicerade artiklar: 1. Wieloch M, Själander A, Frykman V, Rosenqvist M, Eriksson N, Svensson PJ. Anticoagulation control in Sweden. Reports of time in therapeutic range (TTR), major bleeding, and thromboembolic complications from the national quality registry AuriculA. Eur Heart J. 2011; 32(18): Warfarinbehandling i Sverige är effektiv och säker 2. Jönsson KM, Wieloch M, Sterner G, Nyman U, Engström G, Svensson PJ, Glomerular filtration rate in patients with atrial fibrillation on warfarin treatment: a subgroup analysis from the AURICULA registry in Sweden Thrombosis Research 2011; 128: Editorial; Hoffman R, Brenner B. Anticoagulants and chronic kidney disease Thrombosis Research 2011; 128: Nedsatt njurfunktion vanligt hos patienter med förmaksflimmer 3. Smith JG, Wieloch M, Koul S, Braun OÖ, Lumsden J, Rydell E, Öhman J, Scherstén F, Svensson PJ, van der Pals J, Triple antithrombotic therapy following an acute coronary syndrome: Prevalence, outcomes and prognostic utility of the HAS-BLED score. EuroIntervention 2012; 8(6): Trippelbehandling med antikoagulantia visar på hög förekomst av blödningskomplika-

16 15 tioner. 4. Dimberg I, Grzymala-Lubanski B, Hägerfelth A, Rosenqvist M, Svensson P, Själander A. Computerised assistance for warfarin dosage Effects on treatment quality. Eur J Inter Med 2012; 23(8); Dosering med Auricula som stöd är bättre än manuell dosering. 5. Grzymala-Lubanski B, Själander S, Renlund H, Svensson PJ, Själander A Computer aided warfarin dosing in the Swedish national quality registry AuriculA Algorithmic suggestions are performing better than manually changed doses.thromb Res 2013; 131(2): Doseringsalgoritmen i Auricula fungerar väl. 6. Wieloch M, Jönsson KM, Själander A, Lip GY, Eriksson N, Svensson Peter J.Estimated glomerular filtration rate is associated with major bleeding complications but not thromboembolic events, in patients taking warfarin. Thrombosis Research 2013 ; 131(6); Nedsatt njurfunktion är förknippad med ökad risk för blödningar hos patienter med orala antikoagulantia. 7. Bergman E, Smith J G, Wieloch M, Braun O, Svensson P J, J van der Pals Dabigatran in clinical practice one year experience at Skåne University Hospital. Thrombosis Research 2013; 132(2) Introduktion av NOAK har fungerat väl i Auricula. 8. Grzymala-Lubanski B, Labaf A, Englund E, Svensson PJ, Själander A. Mechanical heart valve prosthesis and warfarin - treatment quality and prognosis. Thrombosis Res 2014; 133(5): Warfarinets behandlingskvalitet är viktig vid mekanisk hjärtklaff. 9. Labaf A, Grzymala-Lubansk B, Stagmo M, Lövdahl S, Wieloch, M, Själander, A Svensson, PJ. Incidence of thromboembolism, major bleeding and mortality in patients with mechanical heart valves. Thromb Res 2014; 134(2), Ökad risk för komplikationer vid mekanisk hjärtklaff. 10. Labaf A, Carlwe M, Svensson PJ. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants in clinical practice. A report from three centers in Sweden.Thromb. J. 2014; 12(1):29. Säker introduktion av NOAK visat med hjälp av Auricula 11. Braun O, Bico B, Chaudry U, Wagner H, Koul S, Tydén P, Scherstén F, Jovinge S, Svensson PJ. Smith G, van der Pals J. Concomitant use of warfarin and ticagrelor as an alternative to triple antithrombotic therapy after an acute coronary syndrome.thromb Res

17 ; 135 (1): Det går lika bra med dubbel som trippelbehandling. 12. Sjögren V, Grzymala-Lubanski G, Renlund H, Friberg L, Lip GY, Svensson PJ, Själander A. Well managed warfarin can be as safe and effective as NOACs - report from the Swedish quality register Auricula. Thromb. Haemost Väl skött warfarin kan vara lika effektiv och säker behandling som NOAK 13. Mochalina,M, Juhlin T, Platonov P, Svensson PJ, Wieloch M. Concomitant use of dronedarone with dabigatran in patients with atrial fibrillation in clinical practice Accepted Thromb Res Antiarytmika och NOAK går bra att använda tillsammans om man gör det på ett klokt sätt 14. Björck F, Sandén P, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Warfarin treatment quality is consistently high in both anticoagulation clinics and primary care setting in Sweden Accepted in Thromb Res. 2015; Aug;136(2): Det går lika bra att sköta warfarinbehandlingen på hälsocentral jämfört som på antikoagulationsmottagningar 15. Labaf A, Grzymala-Lubanski B, Själander A, Svensson PJ, Stagmo M, Glomerular filtration rate and association to stroke, major bleeding and death in patients with mechanical heart valve prosthesis. American Heart Journal 2015 Sep;170(3): Njurfunktion har betydelse för risken för komplikationer vid mekanisk hjärtklaff och antikoagulantiabehandling. 16. Björck F, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Warfarin persistence in stroke patients with atrial fibrillation. Thromb Res. 2015; Aug;136(2): Patienter med stroke kvarstår på sin antikoagulantiabehandling längre än man tidigare trott. 17. Sandén P, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Warfarin treatment complications do not correlate to cttr when above 70%. Thromb, Res, Ett centers TTR bör hållas över 70%. 18. Labaf A. Själander A, Svensson PJ. INR variability and outcomes in patients with mechanical heart valve prosthesis. Thromb Res, Behandlingskvalitet med warfarin av stor betydelse för hur det går för patienter med mekanisk hjärtklaff.

18 Sandén P, Renlund H, Svensson PJ, Själander A. Bleeding complications in venous thrombosis patients on well-managed warfarin. J Thromb Thrombolysus 2015 Dec 11. PMID: Blödningsrisk och behandlingskvalitet med warfarin hos patienter med venös tromboemboli. 20. Björck F, Renlund F, Svensson PJ, Wester P, Själander A. Outcomes in a contemporary world population with atrial fibrillation - Impact of level of INR control and concomitant aspirin treatment. JAMA Cardiology 2016;1(2): Låg risk för komplikationer hos patienter med förmaksflimmer som nyligen startat med warfarin. 21. Mochalina N, Jöud A, Carlsson M, Sandberg M, Själander A, Juhlin T, Svensson PJ. Antithrombotic therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation in Southern Sweden: a population-based cohort study. Thromb. Res. 2016, 140:94-9. Andelen patienter som får NOAK ökar. Nedan följer en sammanställning av utvalda resultat från de patienter vars data hittills registrerats i AURICULA t.o.m , fördelade på Atrialt flimmer och Antikoagulationsregistrets data.

19 PRESENTERAD AV Tord Juhlin Atrialt flimmerregister årsrapport 2015

20 19 4 AURICULA - Atrialt flimmerregister årsrapport Bakgrund Sedan registret startade 2006 fram till slutet av 2015 har totalt patienter inkluderats från 64 deltagande centra. Detta motsvarar ca 7% av det totala antalet patienter som enligt det nationella patientregistret har fått diagnosen förmaksflimmer. Inklusionstakten under de senaste åren ligger kring ca 3000 patienter per år. 4.2 Frågeställningar I denna årsrapport har vi velat belysa tre frågeställningar: Hur pass representativt är registret avseende den svenska förmaksflimmerpopulationen? Ser vi några viktiga trender under de år som registret funnits? Hur skall registret användas framöver? Är Auricula representativt för den svenska flimmerpopulationen? För närvarande uppskattas att det finns ca patienter med diagnosen förmaksflimmer. Till följd av stigande medelålder och ökat kliniskt intresse är det rimligt att denna siffra kommer att öka. Eftersom Auricula endast omfattar ca 7% av flimmerpopulationen är det viktigt att värdera hur pass representativa dessa patienter är jämfört med den svenska populationen. Vi har därför valt att jämföra demografiska data från Auricula med hela den kända svenska populationen. Som framgår av figur 5-7 karakteriseras Auriculapopulationen av högre förekomst av män, yngre medelålder, lägre grad av komorbiditet och en högre förekomst av persisterande förmaksflimmer. Man kan således konstatera att populationen ej är representativ för gruppen i sin helhet. 4.3 Trender över tid Typ av flimmer Patienter med diagnosen persisterande flimmer utgör den enskilt största gruppen. Kroniskt flimmer utgör endast drygt 10% av patienterna. Denna trend är oförändrad över tid och bekräftar således att det föreligger en klar underrapportering av patienter med kroniska flimmer. 4.4 Förskrivning av blodförtunnade behandling Under hela den tid som registret funnits ser man att förskrivning av blodförtunnade medicinering ökar i samband med att patienter registreras i Auricula. Detta är glädjande och visar att registeranvändning i sig sannolikt bidrar till ett förbättrat omhändertagande av patienter med flimmer. På motsvarande sätt minskar också användandet av ASA vilket också är enligt gällande riktlinjer. Ca 80 % av patienterna i Auricula får blodförtunnade behandling vilket skall jämföras med knappt 50 % i den nationella populationen. Av patienterna som inkluderades 2015 hade 91,5 % antikoagulantiabehandling.

21 ASA-behandling Förskrivningen av blodförtunnande behandling är inverst korrelerad till graden av riskfaktorer för stroke, vilket innebär att de patienter som mest behöver behandling får det i lägst utsträckning. Samma fynd föreligger i den nationella populationen. På motsvarande sätt ses också att ASA förskrivs i ökande omfattning till patienter med hög förekomst av riksfaktorer. 4.6 Undersökningar Under 2015 genomgick 89 % av patienterna ekardiografiundersökning vilket är i linje med utfärdade riktlinjer. 5 Hur skall registret användas framöver? Även om vi nu kan börja avläsa trender över tid, framstår det tydligt att Auricula har en låg täckningsgrad och dessutom inte utgör ett representativt urval av den svenska flimmerpopulationen. Detta innebär begränsningar när det gäller möjligheten i att för närvarande använda materialet i vetenskapliga sammanhang. Det kommer dessutom, med stor sannolikhet, att ta tid innan registret får en tillräcklig täckningsgrad. Dessutom finns det idag via det nationella patientregistret, folkbokföringsregistret och förskrivningsregistret möjlighet att få fram nästan alla data som finns i Auricula, men då för hela den svenska flimmerpopulationen. Styrgruppens gemensamma syn avseende ovanstående är därför att registerdelen tillsvidare skall användas som ett kvalitetsinstrument avsett för användare. Genom att rapportera till Auricula får man tillgång till flera värdefulla kvalitetsmått avseende de patienter man ansvarar för. Detta sker genom regelbunden återrapportering från registret till användarna. Variabler avseende användande av blodförtunnande behandling, även uppdelat på kön, ålder och riskfaktorer är exempel på kvalitetsvariabler som kan användas. 6 Auriculas förmaksflimmerregister Förmaksflimmerregistret i Auricula har under 2015 tagit fram en förenklad modul på ny IT-plattform i syfte att stimulera fler användare till registrering. Den nya modulen, Basmodulen, har helt ersatt det tidigare förmaksflimmerregistret. Systemet är utvecklat både som ett kvalitetsregister och ett CE-märkt verksamhetsstöd där endast de mest basala och relevanta data som kopplas till individer med förmaksflimmer efterfrågas. Utöver rapporter på demografiska data, typ av antikoagulantia och behandlingsnivå, ger den nya modulen också information om varför man eventuellt avstår behandling med antikoagulantia. Förhoppningen är att Auriculas förmaksflimmerregister genom att bli mer användarvänligt på sikt får en större spridning i vårdkedjan, med effekt på ökad följsamhet till gällande riktlinjer för förmaksflimmerpopulationen.

22 21 7 Sammanfattning AURICULA - Atrialt flimmerregister 1 Auriculas registerdel har låg täckningsgrad, 7 %, och är f.n. ej representativt för den svenska flimmerpopulationen. Auriculapopulationen är yngre, friskare och har en överrepresentation av män. Detta avspeglar sannolikt att alla vårdnivåer inte nås med Auricula i nuläget. 2 Inklusion i Auricula innebär ett ökat användande av blodförtunnade medicinering vilket är positivt med tanke på att det föreligger en betydande underbehandling hos patienter med förmaksflimmer. 3 Registerdelen i Auricula bör användas som ett kvalitetsinstrument för dess användare. Härigenom ges ökad möjlighet till en bättre kvalitetskontroll.

23 PRESENTERAD AV Peter Svensson och Anders Själander Antikoagulationsregister årsrapport 2015

24 23 8 AURICULA - Antikoagulationsregister årsrapport Antal patienter under behandling Figur 4: Antal patienter under behandling Antalet patienter som behandlas genom Auricula fortsätter att öka och vi har nu över aktiva patienter per Under 2015 uppskattas ökningstakten till ca 1000 nya patienter registrerade varje månad, figur 20 nedan åskådliggör tillflödet av data till registret. Antal unika patienter i antikoagulationsregistret vid årets slut var st.

25 Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel Figur 5: Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel

26 25 Figur 6 Fördelning av kön Figur 6: Fördelning av kön Andelen kvinnor under behandling håller i sig precis över 40 %.

27 Åldersfördelning Figur 7: Åldersfördelning Medianåldern fortsätter att ligga på kring 76 år. En stor andel patienter, ca 30 %, är 80 år eller äldre. Äldre patienter har en större risk att drabbas av allvarlig blödning, samtidigt som nyttan av att förebygga tromboshändelser är störst hos dem. Den stora andelen äldre patienter som står på warfarin gör kvalitetsuppföljning av deras behandling ännu viktigare.

28 27 Behandling med anti vitamin K läkemedel (warfariner) Figur 8: Åldersfördelning, behandling med anti vitamin K läkemedel Median hos de som behandlas med warfarin är något högre, 77 år.

29 28 Behandling med ny oral antikoagulantia(noak) Figur 9: Åldersfördelning, behandling med ny oral antikoagulantia Nya orala antikoagulantia ges till en något yngre patientgrupp, medianålder 74 år.

30 Åldersfördelning uppdelat på kön Figur 10: Åldersfördelning uppdelat på kön Figuren ovan visar att kvinnor som behandlas generellt är äldre än männen, medianålder 78 år jämfört med männens 73 år. Medelålder 75.9 år för kvinnor, 72.2 år för män. De flesta patienter över 90 år som behandlas är kvinnor.

31 Åldersfördelning uppdelat på medicintyp Figur 11: Åldersfördelning uppdelat på medicintyp

32 Behandlingsår uppdelat på medicintyp Figur 12: Behandlingsår per medicintyp Figuren visar att nya orala antikoagulantia ökar. Under 2015 motsvarar NOAK ca 15% av alla behandlingsår.

33 Fördelning av huvudindikationer Bilden visar behandlade med anti vitamin K läkemedel och ny oral antikoagulantia. Figur 13: Fördelning av huvudindikationer Förmaksflimmer är den helt dominerande indikationen för antikoagulantiabehandling i Sverige.

34 Fördelning av huvudindikationer över tid Bilden visar behandlade med anti vitamin K läkemedel och ny oral antikoagulantia. Figur 14: Fördelning av huvudindikationer över tid Indikationerna har varit ganska stabila över tid, förutom en ökning av förmaksflimmer som orsak till antikoagulantiabehandling.

35 Behandling vid förmaksflimmer Behandling med anti vitamin K läkemedel Förmaksflimmer Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) FF primärprevention (I489) FF + Stroke/TIA (I489+I639) FF + Artäremboli (I489+I749) Total Behandling med nya orala antikoagulatia Förmaksflimmer Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) FF primärprevention (I489) FF + Stroke/TIA (I489+I639) FF + Artäremboli (I489+I749) Total Patienter med förmaksflimmer får NOAK eller AVK-läkemedel i motsvarande utsträckning både som primär och sekundär profylax.

36 Behandling vid klaffsjukdom Behandling med anti vitamin K läkemedel Klaffel Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Mekanisk mitralisklaff (I059+Z952) Mekanisk aortaklaff (I359+Z952) Mekanisk mitralis + aortaklaff (I059+I359+Z952) Biologisk klaffprotes (Z953) Klaffplastik (Z954) Mitralisstenos (I050) Tricuspidalis klaff (I079+Z952) Total Bland klaffar dominerar mekanisk aortaklaff helt. Behandling med nya orala antikoagulatia Klaffel Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Mekanisk mitralisklaff (I059+Z952) Mekanisk aortaklaff (I359+Z952) Mekanisk mitralis + aortaklaff (I059+I359+Z952) Biologisk klaffprotes (Z953) Klaffplastik (Z954) Mitralisstenos (I050) Tricuspidalis klaff (I079+Z952) Total Patienter med mekanisk klaff bör inte få nya orala antikoagulatia, ändå förekommer det.

37 Behandling vid venös trombossjukdom Behandling med anti vitamin K läkemedel Venös tromboembolism Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Bentrombos (I803) Bentrombos recidiv (I803) Lungemboli (I269) Lungemboli recidiv (I269) Bentrombos + Lungemboli (I803+I269) Armtrombos (I808) Portavenstrombos (I819) Mesenterialvenstrombos (K550) Sinustrombos (I676) Tromboflebit (I809) Trombos v. jugularis (I828) Subclavia trombos (I828) Vena Cava trombos (I822) Total Venös trombos i ben och lunga dominerar helt, övriga tromboser är sällsynta. Antalet patienter med warfarin pga venös tromboembolism har dock sedan 2014 börjat sjunka till förmån för nya orala antikoagulantia.

38 37 Behandling med nya orala antikoagulatia Venös tromboembolism Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Bentrombos (I803) Bentrombos recidiv (I803) Lungemboli (I269) Lungemboli recidiv (I269) Bentrombos + Lungemboli (I803+I269) Armtrombos (I808) Portavenstrombos (I819) Mesenterialvenstrombos (K550) Sinustrombos (I676) Tromboflebit (I809) Trombos v. jugularis (I828) Subclavia trombos (I828) Vena Cava trombos (I822) Total Patienter med NOAK ökar snabbt på denna indikation

39 Övriga indikationer Behandling med anti vitamin K läkemedel Övrigt Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Vänsterkammardysfunktion (Q234) Vänsterkammartromb (I513) Kardiomyopati (I429) Hjärtinfarkt (I219) Pulmonell hypertension (P239B) Nefrotiskt syndrom (N049) Koagulationsrubbning (D686) Trombosprofylax (T455) Stroke (I639) TIA (I639) Artäremboli (I749) Kärlrekonstruktion (Z959) Carotisstenos (I669) Artärtrombos (I749) Kardiell emboliprofylax (T455) Övrig Barnspecifik indikation Total Sju procent av alla warfarinbehandlade patienter har indikationen övrigt, där huvuddelen har warfarin pga. stroke eller TIA. Här är det vetenskapliga stödet för behandlingen lågt, varför det är bra att denna patientgrupp är liten.

40 39 Behandling med nya orala antikoagulatia Övrigt Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Vänsterkammardysfunktion (Q234) Vänsterkammartromb (I513) Kardiomyopati (I429) Hjärtinfarkt (I219) Pulmonell hypertension (P239B) Nefrotiskt syndrom (N049) Koagulationsrubbning (D686) Trombosprofylax (T455) Stroke (I639) TIA (I639) Artäremboli (I749) Kärlrekonstruktion (Z959) Carotisstenos (I669) Artärtrombos (I749) Kardiell emboliprofylax (T455) Övrig Barnspecifik indikation Total Nya orala antikoagulantia ges även till patienter med andra indikationer för behandling än de som har studerats.

41 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Figur 15: Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Dosen varierar starkt beroende på ålder, där personer över 80 års ålder kräver betydligt mindre warfarindoser för att nå terapeutisk nivå. Kvinnorna i registret är äldre än männen vilket kan förklara den lägre medeldosen.

42 Medeldos uppdelat på huvudindikation Figur 16: Medeldos uppdelat på huvudindikation Patienter med förmaksflimmer kräver något lägre warfarin-dos än övriga patientgrupper, sannolikt pga. en högre medelålder i den patientgruppen.

43 TTR för PK(INR) , (Data ojusterad) Figur 17: Tid inom terapeutiskt intervall 2015 Time in Therapeutic Range (TTR) vid mål PK(INR) för hela riket varierar mellan drygt 60 % till drygt 90 %, med ett medelvärde på 70.6% när man studerar hela populationen. Med ett utökat målområde för PK(INR) på blir TTR 83.0 %.

44 TTR för PK(INR) , (Data justerad) Figur 18: TTR för PK(INR) (Data justerad) Genom att endast ta med patienter som har målintervallet INR 2-3 samt ta bort inställningsperioden (4 veckor) när warfarinet insättes, får man ett TTR som avspeglar AK-mottagningens effektivitet att nå målvärdet. Medelvärdet för mål PK(INR) riket blir då 73.4%. Med ett utökat målområde för PK(INR) på blir TTR då 85.8%.

45 44 Figur 19: TTR över tid Föregående grafer har visat ett medelvärde av TTR först beräknat per patient, därefter medelvärde av TTR hos de patienter som ingår i varje centra. Denna graf visar medel TTR för alla patienter, oavsett centra och behandlingstid. Grafen visar att TTR är hög och stabil över tiden. Beräknat på detta sätt är TTR högre än vad som visas i föregående grafer. Detta beror på att patienter med kort behandlingstid (t.ex elkonvertering vid förmaksflimmer) har lägre TTR än de med lång erfarenhet av warfarin, varför TTR blir lägre när man räknar medel TTR per patient innan man räknar medel TTR per centra. TTR över hela gruppen som visas här är mycket hög, ca 75% och stabil över tiden.

46 TTR för PK(INR) , fördelat på ålderskategorier (Data justerad) Figur 20: TTR för PK(INR) fördelat på ålderskategorier (Data justerad) Ålder har inverkan på TTR. Även mycket gamla patienter verkar kunna sköta warfarinbehandlingen på ett bra sätt. Däremot har yngre patientgrupper, under 40 år, en tydligt sämre TTR.

47 TTR för PK(INR) , fördelat på huvudindikationer (Data justerad) Figur 21: TTR för PK(INR) fördelat på huvudindikationer (Data justerad) Lägst TTR ses i gruppen som behandlas med warfarin inför elkonvertering. Det är förväntat, främst då det är korta behandlingsperioder där patienterna inte hinner bli lika stabila i sitt PK(INR) värde som vid andra indikationer.

48 TTR för PK(INR) , fördelat på kön (Data justerad) Figur 22: TTR för PK(INR) fördelat på kön (Data justerad) Det är ingen skillnad i TTR mellan kvinnor och män.

49 Fördelning av alla PK(INR) prov under 2015 Figur 23: Fördelning av alla PK(INR) prov under 2015 Fördelning av samtliga prover skapade i registret (ej importerade värden, ). Av dessa är 0.90 % eller PK(INR) >= 5 medan 0.09 %, eller PK(INR) >= 8 vilket är mycket bra.

50 49 9 Sammanfattning AURICULA - Antikoagulationsregister I Auricula behandlas för närvarande, 2015, strax under patienter med warfarin. Den vanligaste indikationen är förmaksflimmer vilket är den indikation som ökar mest. 229 vårdcentraler och sjukhusmottagningar deltar för närvarande i Auricula och spridningen är över nästan hela landet. Under 2015 har andelen nya patienter i systemet ökat med ca 1000 patienter per månad. I Auricula finns idag ca 35 % av Sveriges patienter med oral antikoagulantia. 30 % av patienterna är över 80 år. TTR värdet ligger på 75 % samt höga INR värden dvs. PK(INR) > 8.0 är sällsynta. Detta ger en bild av en mycket god warfarinbehandling i Sverige med bl.a. TTR värden i en icke selekterad patientgrupp som är bättre än idag publicerade randomiserade kliniska prövningar. Hög TTR korrelerar mycket väl till klart lägre risk för både allvarliga blödningar och tromboshändelser, t.ex. stroke. Allt fler patienter i Auricula får idag nya orala antikoagulantia. Under 2015 utgör dessa ca 25 % av alla behandlingsår. Ett projekt pågår där dessa patienter jämförs med matchade kontroller som fått warfarin i stället. Ytterligare uppgifter om samsjuklighet och komplikationer som tromboser och blödningar hämtas genom samkörning med bl.a patientregistret och strokeregistret. Resultatet av denna samkörning planeras att återföras till de enheter som deltar i Auricula. Målet för Auricula 2016 är att uppnå en fortsatt ökad täckningsgrad i Sverige på över 50 % av patienter som står på orala antikoagulantia. Nya orala antikoagulantia som är under lansering kan även de följas upp genom registret. Komplikationsregistreringar används mer frekvent vilket gör att risken för blödningar och tromboser kan beräknas på enskilda enheter för jämförelse internt och med riket. Auriculas styrgrupp verkar för att andelen enheter som registrerar komplikationer skall öka. Peter Svensson

51 10 Stort Tack alla deltagande enheter! LD Kvarnsveden VC LD Leksand VC LD Ludvika Medicin LD Ludvika Norra VC LD Långshyttan VC LD Malung VC LD Mora Medicin LD Mora VC LD Norslund VC LD Orsa VC LD Rättvik VC LD Skogsbo VC LD Smedjebacken VC LD Solsidan VC LD Svärdsjö VC LD Sälen Lima VC LD Särna VC LD Säter VC LD Södra Dalarna VC LD Tisken VC LD Vårdcentral Läkarhuset Borlänge LD Älvdalen VC LJL Jönköping Kardiologen LTG Bollnäs medicin AK mottagning LTG Gävle AK mott LTG Gävleborg Kemlab LTG Hudiksvall AK mott LTG Sandviken AK mott LTG Söderhamn AK mott LTH Andersberg VC LTH Bäckagård VC LTH Centrum Laholm VC LTH Fjärås VC LTH Getinge VC LTH Hallandssjukhus Varberg AK mottagning LTH Halmstads sjukhus AKMOTT LTH Hertig Knut VC LTH Hylte VC LTH Hälsoringen Glänninge LTH Hälsoringen Knäred LTH Håstens VC LTH Klin Kem lab Halland BizTalk LTH Kungsbacka AK mott LTH Kungsbacka VC LTH Nyhem VC LTH Onsala VC LTH Oskarströms VC LTH Slöinge VC LTH Särö VC

52 Stort Tack alla deltagande enheter! (Forts...) KVL_ebrev Karlstad CSK kemlab Kungsörs vårdcentral LD Avesta Medicin LD Avesta VC LD Avestahälsan VC LD Britsarvet VC LD By VC LD Bäckaskog VC LD Domnarvet VC LD Engelbrekt VC LD Falu Hemsjukvård VC LD Falu VC LD Falun Cardiologiska kliniken LD Falun Medicin LD Gagnef VC LD Grangärde VC LD Grycksbo VC LD Grängesberg VC LD Hedemora VC LD Jakobsgårdarna VC LD Klin kem lab Falun LD Koppardalen VC LD Krylbo VC ARYTMI Arrythmia center Stockholm Achima Care Köpings VC Achima Care Sala VC Amadeuskliniken Halland Labb Amadeuskliniken Söndrum LTH CAPIO St Göran Hjärt Capio Citykliniken Halmstad Capio Familjeläkarna Falkenberg Capio Husläkarna Kungsbacka Capio Husläkarna Vallda Capio Sjukvård Halland labb Capio VC Västerås City Capio Vårdcentral Vallby DS Danderyd Hjärtkliniken Dr Göran Svensson Husläkarmottagning ERSTA sjukhus, Internmedicin FLM Kolbäck FLiL Familjeläkarna i Laholm Grindberga familjeläkarenhet Hjärt och kärlcentrum i Södertälje AB Husläkarna Varmbadhuset Varberg Hälsoringen Halland labb JLL Flexlab produktion JLL Svenstavik Hälsocentral JLL Östersund AVK mott

53 Stort Tack alla deltagande enheter! (Forts...) LTH Torup VC LTH Tvååkers VC LTH Ullared VC LTH Vallås VC LTH Varberg Hjärthuset AK mott LTH Veddige VC LTH Vessigebro VC LTH Västra Vall VC LTH Vårdcentralen Falkenberg LTH Åsa VC LTK Ljungby AK mott LTK Växjö AVK mott LTO Linköping Kardiologen LTV Asyl och Integrationshälsan LTV Byjordens VC LTV Bäckby VC LTV Hallstahammar VC LTV Hemdal VC LTV Herrgärdet VC LTV Klinisk kemi och Transfusionsmedicin LTV Kolsva VC LTV Köping närsjukhus LTV Med mott Västerås LTV Norberg VC LTV Oxbacken Skultuna VC LTV Sala Närsjukhus LTV Sala Väsby VC LTV Skinnskatteberg VC LTV Ullvi Tuna VC LTV Viksäng Irsta VC LTV Västerås Hjärtmottagning LUL OLD Flexlab produktion UAS OLD LUL Akademiska Barnhjärtmottagningen LUL Akademiska Dialysmottagningen LUL Akademiska Hjärtmottagningen LUL Akademiska Laboratoriet ProfDoc LUL Akademiska Medicinmottagningen. LUL Alunda VC LUL Aros Läkarmottagning LUL Boländernas VC LUL Brukshälsan Söderfors LUL Bålsta VC LUL Bålsta doktorn LUL Dr Wahlunds Läkarmottagning LUL Ekeby Hälsocenter VC LUL Enköping Med mott LUL Enköpings Husläkarcentrum LUL Enköpings VC LUL Eriksbergs VC

54 Stort Tack alla deltagande enheter! (Forts...) LUL Fjärdhundra VC LUL Flexlab produktion UAS LUL Flogsta VC LUL Fålhagens VC LUL Gimo VC LUL Gottsunda VC LUL Heby VC LUL Hälsohuset VC LUL Knivsta VC LUL Knivsta läkargrupp LUL Knutby VC LUL Kungsgärdets VC LUL Lab UAS test 2 LUL Liljeforstorgs VC LUL Länna VC LUL Nyby VC LUL Närvårdsenheten Östhammar LUL Rasbo VC LUL Samariterhemmets VC LUL Skutskärs VC LUL Storvreta VC LUL Svartbäckens VC LUL Sävja VC LUL Tierps VC LUL Uppsala barncentrum LUL VC Centrum LUL Äldrevårdsenheten LUL Årsta VC LUL Öregrunds VC LUL Örsundsbro VC LUL Österbybruks VC LUL Östervåla VC LUL Östhammars VC LVN Härnösand AK mott LVN Sollefteå AK mott LVN Sundsvall LVN Sundsvall Lab.med. kliniken LVN Ånge Hälsocentral LVN Örnsköldsvik AK mott Läjeskliniken Mitt Hjärta Medicinmottagningen OLL Karlskoga AK mott OLL Lindesbergs lasarett OLL Örebro Kard klin OLL Örebro Klinisk kemi USÖ OLL Örebro PK mott PTK Laurentiuskliniken PTK Viktoriakliniken Eldsberga PTK Viktoriakliniken Kungsgatan

55 Stort Tack alla deltagande enheter! (Forts...) Praktikertjänst Citypraktiken Praktikertjänst Familjeläkarna Önsta Gryta Praktikertjänst Halland Labb Praktikertjänst Läkargruppen Västerås Praktikertjänst Odensvi läkarmottagning Praktikertjänst Ängsgårdens VC Prima familjeläkarmottagning RS Capio Citykliniken Helsingborg RS Helsingborg AK mott RS Helsingborg FF mott RS Helsingborg/Ängelholm Klinisk kemi RS Hässleholm AK mott RS Kristanstad AK mott RS Kristianstad FF RS Kristianstad/Hässleholm Klinisk kemi RS Landskrona AK mott. RS Lund/Landskrona klinisk kemi RS Malmö Kardiologen RS Malmö Klinisk kemi RS SUS AK enheten Lund RS SUS AK enheten Malmö RS SUS Barnhjärtmottagning Lund RS Simrishamn AK mott RS Trelleborg AK mott RS Ystad AK mott RS Ängelholm AK mott SLL Karolinska Huddinge, Hjärtkliniken SLL Karolinska Solna, Hjärtkliniken SLL Karolinska Solna, Koagmott SLL Karolinska Universitets lab SLL Södersjukhuset VO Kardiologi Servicehälsans Familjeläkare Stockholm Heart Center Säröledens Familjeläkare Tio H Norrtälje PK mott Tudorkliniken AK mott VLL Barnhjärtmottagningen Umeå VLL Dorotea sjukstuga VLL Lycksele Medicinkliniken VLL Malå sjukstuga VLL Skellefteå AK mott VLL Skellefteå lab VLL Sorsele sjukstuga VLL Storumans sjukstuga VLL Tärnaby sjukstuga VLL Umeå AK mott VLL Vilhelmina sjukstuga VLL Åsele sjukstuga Västernorrlands labbmottagare Åbågen Vårdcentral