Box 27 190 102 52 Stockholm SAKEN. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet. LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT

Relevanta dokument
SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.

Läkemedelsförmånsnämnden avslår ansökan om att läkemedlet Bonviva, tabletter150 mg, ska ingå i läkemedelsförmånerna.

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2006

Datum Namn Form Styrka Förpackning Varunr AIP (SEK) Ferinject Injektions/ 50 mg/ml Injektionsflaskor, , ,00

Läkemedelsförmånsnämnden avslår ansökan om prishöjning inom läkemedelsförmånerna för produkten E-vimin.

BESLUT. Datum

Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta

Läkemedelsförmånsnämnden 643/2006. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2006

DANSAC AND HOLLISTER SCANDINAVIA INC. Enhagsslingan Täby

BESLUT. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

BESLUT. Datum Föreläggande vid vite enligt 25 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (förmånslagen)

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

BESLUT. Datum Initiativärende: Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

Astma- och KOL-behandling

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

Bästa omhändertagande. av astma och KOL 27 augusti 2012 Eva Wikström Jonsson

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

Boehringer Ingelheim AB Box Stockholm. Fråga om läkemedelsförmåner med anledning av ny godkänd indikation för Sifrol; initiativärende.

Abbott Scandinavia AB har ansökt om att Reductil kapslar skall ingå i läkemedelsförmånerna och att pris fastställs.

SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.

Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Cortiment Depottablett 9 mg Blister 30 tabletter

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedel vid diabetes.

Villkor Företaget ska i all sin marknadsföring och annan information om läkemedlet tydligt informera om ovanstående begränsning.

SÖKANDE Organon AB Fiskhamnsgatan 6A Göteborg

BESLUT. Datum

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2005

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2006

En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41)

Informationsmeddelande IM2013:

Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Firazyr Injektionsvätska, lösning, förfylld spruta. 30 mg Förfylld spruta, 1 st (30 mg)

Socialstyrelsens författningssamling

Särskild avgift enligt lagen (2000:1087) om anmälningsskyldighet för vissa innehav av finansiella instrument

Ansökan om medgivande att fullgöra skolplikten på annat sätt

Får nyanlända samma chans i den svenska skolan?

Bästa omhändertagande. av astma och KOL 27 augusti 2012

Tandhälsan Barn och Ungdomar i Gävleborgs län 2010

SAKEN BESLUT 1 (5) Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd Wexham Springs, Framewood Road Wexham, SL3 6PJ SÖKANDE. Ansökan inom läkemedelsförmånerna

Anne Denhov & Guy Karlsson. Tvång i öppenvård Patienter, permissioner och en ny lagstiftning

Läkemedelsförmånsnämndes avslår ansökan om att läkemedlet Undestor Testocaps, kapslar, ska ingå i läkemedelsförmånerna.

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2007

Datum Namn Form Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Cervarix Injektionsvätska, suspension, förfylld spruta

HÖGSTA DOMSTOLENS BESLUT

BILAGA III ÄNDRINGAR I RELEVANTA AVSNITT AV PRODUKTRESUMÉN OCH BIPACKSEDLARNA

Region Skåne Fråga om utformning av fördelningsnyckel i ramavtal för radiologiprodukter

BESLUT. Datum

BESLUT Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) Efient Filmdragerad 10 mg Blister, ,85 538,50.

Särskild avgift enligt lagen (2000:1087) om anmälningsskyldighet för vissa innehav av finansiella instrument

Särskilt stöd i grundskolan

Landstingsstyrelsens förslag till beslut

Särskild avgift enligt lagen (1991:980) om handel med finansiella instrument

BESLUT. Datum

HÖGSTA DOMSTOLENS DOM

Två rapporter om bedömning och betyg

Företrädare: Karl-Johan Myren

Beslut för Föreningen Fogdaröd Omsorg, Vård & Utbildning Utan Personligt ansvar

Beslut för förskoleklass och grundskola. efter tillsyn av ULNO AB

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

Beslut efter tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204)

Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

Tillsyn enligt personuppgiftslagen (1998:204) uppföljning av ärende om Moderaternas medlemsregister

Anmälan om sjukhusens läkemedelsförsörjning

HÖGSTA FÖRVALTNINGSDOMSTOLENS DOM

Ändrad rätt till ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner

Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta MISSIV 1(1) LJ2014/1368. Förvaltningsnamn Landstingsstyrelsen

Nationella prov i årskurs 3 våren 2013

Utredning av hyressättning i vård- och omsorgsboende för personer med funktionsnedsättning i Tyresö kommun

Prisjämförelse Inhalationsläkemedel för behandling av astma /KOL

Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning /2006. BRISTOL-MYERS SQUIBB AB Box Bromma

Statsbidrag för läxhjälp till huvudmän 2016

Utdrag ur protokoll vid sammanträde

Naturvårdsverket förslag till producentansvar för läkemedel. Svar på remiss från kommunstyrelsen

BESLUT. Datum Namn Form Styrka Förp. Varunr AIP (SEK) AUP (SEK) RELVAR ELLIPTA. 184 mikrogram/ Inhalator, 3x30 doser.

Kvalsterallergi. Eva Wikström Jonsson

REGERINGSRÄTTENS DOM

BESLUT. ASTRAZENECA SVERIGE Södertälje. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.

Riktlinjer - Rekryteringsprocesser inom Föreningen Ekonomerna skall vara genomtänkta och välplanerade i syfte att säkerhetsställa professionalism.

Avgifter i skolan. Informationsblad

1. Angående motion om julgran

HÖGSTA FÖRVALTNINGSDOMSTOLENS DOM

3 (6) Landstingens läkemedelsförmånsgrupp har i ett yttrande förordat att Forsteo ska omfattas av läkemedelsförmånerna. Gruppen har anfört:

BESLUT. Datum Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet

Översikt samt prisjämförelse för inhalationsläkemedel astma /KOL

BESLUT. Datum

Upprättad Reviderad AVVIKELSE och RISKHANTERING riktlinjer

BESLUT. Datum

Läkemedelsförmånsnämnden 1035/2006. Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.

Resultat från nationella prov i årskurs 3, vårterminen 2014

DOM. SAKEN Återkallelse av permanent uppehållstillstånd MIGRATIONSÖVERDOMSTOLENS DOMSLUT. Migrationsöverdomstolen avslår överklagandet.

Friskoleurval med segregation som resultat

Kloka Listan Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

SKTFs undersökningsserie om värdigheten inom äldreomsorgen. Vågar man bli gammal?

Lagrum: 17 kap. 1 första stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring

Den etiska plattformen i behov av renovering? Prioriteringscentrum, Linköpings universitet

Nämnden för läkemedelsförmåner Protokoll nr 1/09

Nyckeltal. Medborgarförvaltningen

DOM Meddelad i Jönköping

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården

Transkript:

BESLUT 1 (6) BERÖRT FÖRETAG Schering-Plough AB Box 27 190 102 52 Stockholm SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet. LÄKEMEDELSFÖRMÅNSNÄMNDENS BESLUT Läkemedelsförmånsnämnden beslutar att läkemedlet Asmanex från och med den 1 oktober 2007 inte längre ska ingå i läkemedelsförmånerna.

BESLUT 2 (6) SKÄLEN FÖR BESLUTET Läkemedelsförmånsnämnden kan enligt 10 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. på eget initiativ besluta om att ett läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna inte längre ska ingå i förmånerna. Förutsättningen för detta är att kriterierna i 15 samma lag inte längre är uppfyllda. Enligt 15 nyssnämnda lag ska ett receptbelagt läkemedel omfattas av läkemedelsförmånerna och försäljningspris fastställas för läkemedlet under förutsättning 1. att kostnaderna för användning av läkemedlet, med beaktande av bestämmelserna i 2 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter, och 2. att det inte finns andra tillgängliga läkemedel eller behandlingsmetoder som enligt en sådan avvägning mellan avsedd effekt och skadeverkningar som avses i 4 läkemedelslagen (1992:859) är att bedöma som väsentligt mer ändamålsenliga. Vid bedömning om ett läkemedel ska ingå i läkemedelsförmånen gäller de kriterier som anges i 15 lagen om läkemedelsförmåner m.m. Där framgår att läkemedlet ska vara kostnadseffektivt, vilket innebär att nyttan av läkemedlet vägs mot kostnaden. Vidare gäller behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att de som har de största medicinska behoven ska ha mer av vårdens resurser än andra patientgrupper, liksom människovärdesprincipen, som innebär att vården ska respektera alla människors lika värde. Läkemedelsförmånsnämnden gör följande bedömning. Företaget har inte visat att den ökade kostnaden som behandling med Asmanex innebär tillför någon ökad nytta jämfört med övriga inhalationssteroider. Asmanex är 60 till 70 procent dyrare än det billigaste alternativet i samtliga doser som jämförs (se bilaga 1). Läkemedelsförmånsnämnden finner att denna prisskillnad inte är acceptabel och att det inte är värt att betala så mycket för sortimentsbredden eftersom utbudet av verksamma ämnen och inhalatorer är stort i denna grupp. Det finns inte heller något stöd för att substansen mometason, som är det verksamma ämnet i Asmanex, eller inhalatorn, Twisthaler, som används med Asmanex, har några väsentliga fördelar jämfört med övriga tillgängliga substanser och inhalatorer. En fördel som företaget gjort gällande är att en enklare dosering med möjlighet till behandling en gång om dagen skulle kunna leda till att patienten följde läkarens ordination bättre. De har dock inte visat hur stor betydelse detta har för resultatet av behandlingen, eller hur mycket detta skulle kunna vara värt. Den doseringsfördel, som företaget gör gällande, gäller dessutom endast vid en av doseringarna. Företaget hänvisar till en studie av följsamhet vid olika doseringssätt. Läkemedelsförmånsnämnden bedömer dock att studien snarare visar att det är förändringar i behandlingen (ökning eller minskning av dostillfällen eller styrka) som leder till något ökad följsamhet. Företaget gör också gällande att Asmanex inte kommer ut i blodomloppet i lika hög grad som andra inhalationssteroider. De menar att detta kan vara en fördel för patienter som använder höga doser av andra steroider, till exempel i nässpray eller tablettform. Det är dock inte visat vad detta skulle kunna ha för medicinsk betydelse. Jämfört med det höga upptaget av kortison från nässpray och tabletter är upptag av inhalationssteroider generellt sett lågt. Det är osäkert hur stor betydelse det har att lägga till ett läkemedel med

BESLUT 3 (6) så pass lågt upptag som inhalationssteroider. GINA (Global Initiative on Asthma) guidelines ger närmast stöd för att systempåverkan av inhalerade steroider inte är ett problem i normala underhållsdoser. Läkemedelsförmånsnämnden finner således vid en samlad bedömning att Asmanex, inhalationspulver inte uppfyller kriterierna i 15 lagen om läkemedelsförmåner m.m. Asmanex ska därför inte längre ingå i läkemedelsförmånerna. BAKGRUND Genom lagen om läkemedelsförmåner m.m. infördes nya regler för subventionering av läkemedel. För att ett läkemedel ska kunna tas in i läkemedelsförmånerna krävs sedan den 1 oktober 2002 att det uppfyller de kriterier som ställs upp i den nya lagen. Läkemedelsförmånsnämnden har i uppgift för att göra en genomgång av det befintliga läkemedelssortimentet. Nämnden ska då pröva om de produkter som subventioneras efter beslut enligt tidigare gällande ordning även uppfyller förutsättningarna i den nya lagen. Genomgången av läkemedelssortimentet sker med utgångspunkt i terapigrupper. Prövningen av om Asmanex uppfyller förutsättningarna för subvention enligt den nya lagen har skett inom ramen för genomgången av gruppen Läkemedel mot astma, KOL och hosta. UTREDNING I ÄRENDET Inhalationssteroider har en väl dokumenterad effekt och en given plats i terapin [1] [2] [3]. Behandling med inhalationssteroider som grupp får också betraktas som kostnadseffektivt. Därmed inte sagt att alla inhalationssteroider är kostnadseffektiva. Asmanex är 60 till 70 procent dyrare än det billigaste alternativet i samtliga doser som jämförs. Prisskillnader för inhalationssteroider i pulverform Inom denna grupp finns många olika styrkor av de olika produkterna. Den mängd läkemedel patienterna behöver varierar också. Vi utgår från de dosförhållanden som redovisas i avsnitt Jämförbara doser för inhalationssteroider vid astma nedan. Baserat på dessa och de godkända doseringarna har vi gjort en prisjämförelse. Om en prisskillnad är acceptabel för en produkt måste bli en helhetsbedömning sett över alla doseringar. Dessutom bör faktorer som behovet av flera verksamma ämnen och olika inhalationshjälpmedel vägas in. Skillnaderna i pris varierar kraftigt beroende på hur hög dosen är. Vid de lägsta styrkorna är skillnaden i dagskostnad mindre än 1 krona medan de vid de högsta dosintervallen är 8 kronor. Vilken inhalationssteroid som är billigast varierar med patienternas steroidbehov. Asmanex Twisthaler har ett generellt sett högre pris sett över alla doseringar där den finns tillgänglig. Även Flutide Diskus har ett pris som i flera styrkor ligger högre än övriga preparat. Flutide är dock den enda inhalationssteroiden som är godkänd för behandling av KOL [4]. Inhalationshjälpmedlet Diskus används även till kortverkande och långverkande luftrörsvidgare samt kombinationsbehandling. Det är en fördel att det finns flera preparat med en och samma inhalator. Jämförbara doser för inhalationssteroider vid astma Sammantaget stödjer de nedan beskrivna studierna och sammanställningarna den tabell som finns i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för astma (se tabell 1). Doserna för mometason har lagts

BESLUT 4 (6) till baserat på kliniska studier där mometason jämförts med andra preparat efter diskussion i projektgruppen[5]. Två Cochrane-rapporter har jämfört inhalationssteroider och ger stöd för att steroiderna givet i sina rekommenderade doser ger liknande klinisk effekt. Flutikason och mometason bedöms i rapporterna vara jämförbara vid hälften så stor dos som budesonid och beklometason. [6, 7] Tabell 1: Likvärdiga doser av inhalationssteroider i pulverform. Verksamt ämne Dosintervall (mikrogram) Låg Medelhög Hög Beklometason <400 400-1000 >1000 Budesonid <400 400-800 >800 Flutikason <250 250-500 >500 Mometason 200-400 >400 Några studier belyser möjligheten till behandling en gång om dagen och dess betydelse för hur patienten följer läkarens ordination. En sådan doseringsfördel gäller dock endast för Asmanex 400 mikrogram en gång per dag (motsvarande 800 mikrogram budesonidekvivalenter). Vid lägre doser kan även Giona Easyhaler och Pulmicort Turbuhaler doseras en gång per dag [8] [9] och vid högre doser måste även Asmanex doseras två gånger per dag [10]. Företaget hänvisar vidare till en studie av följsamhet vid olika doseringssätt [11]. Systempåverkan Enligt GINA (Global Initiative on Asthma) guidelines är systempåverkan av inhalerade steroider inte ett problem i normala underhållsdoser. Skillnad i effekt mellan olika inhalatorer Studier har gjorts på skillnader i effekt av budesonid administrerad via Easyhaler och Turbuhaler på astmasymtom hos vuxna [12] och barn [13]. De olika inhalatorerna visade liknande effekt på undersökta effektmått. Turbuhaler observerades ha något högre effekt på reglering av kortisol hos barn. En studie undersökte hur budesonid fördelades i lungorna med Turbuhaler eller Easyhaler [14]. Hjälpmedlen hade liknande effekt på plasmakoncentrationen av budesonid. Vid en sammanställning av studier där olika inhalationshjälpmedel för steroider vid astma jämförs [15] konstateras att när enskilda pulverinhalatorer jämfördes mot sprayer observerades ingen signifikant skillnad mellan resultatet för de individuella pulverinhalatorerna. Det bör noteras att Asmanex Twisthaler inte ingick i denna jämförelse. Vi har inte funnit någon information som visar att Twisthaler skulle vara bättre eller sämre än övriga pulverinhalatorer. Landstingen anför Landstingens läkemedelsförmånsgrupp har i ett yttrande med anledning av denna läkemedelsgenomgång inte invänt mot att Asmanex Twisthaler utesluts ur förmånerna. HUR MAN ÖVERKLAGAR Beslutet kan överklagas hos Länsrätten i Stockholms län. Överklagandet, som ska vara skriftligt, ska ställas till länsrätten, men ges in till Läkemedelsförmånsnämnden. Nämnden måste ha fått överklagandet inom tre veckor från den dag klaganden fick del av beslutet, annars kan överklagandet inte prövas. Nämnden sänder överklagandet vidare till länsrätten för prövning om inte nämnden själv ändrar beslutet på det sätt som begärts.

BESLUT 5 (6) Detta beslut har fattats av f.d. generaldirektör Axel Edling, ordförande, professor Per Carlsson, professor Olof Edhag, docent Lars-Åke Levin, överläkare Rurik Löfmark, specialist i allmänmedicin Ingmarie Skoglund, professor Rune Dahlqvist, docent Ellen Vinge, överläkare Gunilla Melltorp, f.d. riksdagsledamot Ingrid Andersson, vice förbundsordförande David Magnusson. Föredragande har varit Kajsa Hugosson. Axel Edling Kajsa Hugosson REFERENSER: 1. Läkemedelsverket, Farmakologisk behandling vid astma. 2002. 2. SBU, Behandling av astma och KOL en systematisk kunskapssammanställning. 2000. 3. Socialstyrelsen, Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). 2004. 4. Flutide Diskus, produktresumé. 2006. 5. Hansen RA, G.G., Lohr KN, Carson S, Carey T., Drug Class Review on Inhaled Corticosteroids. Final Report 2006. 2006, Oregon health & Science University. 6. Adams, N., J.M. Bestall, and P.W. Jones, Inhaled beclomethasone versus budesonide for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev, 2002(1): p. CD003530. 7. Adams, N., et al., Inhaled fluticasone versus inhaled beclomethasone or inhaled budesonide for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev, 2005(2): p. CD002310. 8. Giona Easyhaler, produktresumé. 2006. 9. Pulmicort Turbuhaler, produktresumé. 2006. 10. Asmanex Twisthaler, produktresumé. 2006. 11. Guest, J.F., et al., Switching asthma patients to a once-daily inhaled steroid improves compliance and reduces healthcare costs. Prim Care Respir J, 2005. 14(2): p. 88-98. 12. Schweisfurth, H., et al., Comparison of two budesonide powder inhalers, Easyhaler and Turbuhaler, in steroid-naive asthmatic patients. Respir Med, 2002. 96(8): p. 599-606. 13. Vanto, T., et al., Comparison of two budesonide dry powder inhalers in the treatment of asthma in children. J Aerosol Med, 2004. 17(1): p. 15-24. 14. Lahelma, S., et al., Equivalent lung deposition of budesonide in vivo: a comparison of dry powder inhalers using a pharmacokinetic method. Br J Clin Pharmacol, 2005. 59(2): p. 167-73. 15. Brocklebank, D., et al., Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health Technol Assess, 2001. 5(26): p. 1-149.

BESLUT 6 (6) Bilaga 1 prisjämförelse för inhalationssteroider i pulverform Produktnamn Styrka Substans Antal AUP per st Doser Dagskostnad Index Pulver Tabellen är baserad på de största förpackningarna. Doser är hämtade från FASS och priserna är hämtade från LFN:s prislista 070102 Indexkollumnen visar prisskillnaden relativt det billigaste alternativet. "Beclometason/Budesonidekvivalenter" ~100 Giona Easyhaler 100 mikrog Budesonid 200 1,26 1 1,26 100 Pulmicort Turbuhaler 100 mikrog Budesonid 200 1,38 1 1,38 109 ~200 ~400 ~800 ~1600+ Giona Easyhaler 200 mikrog Budesonid 183* 1,98 1 1,98 100 Pulmicort Turbuhaler 200 mikrog Budesonid 200 1,99 1 1,99 100 Becotide 100 mikrog Beclometason 120 1,26 2 2,53 128 Flutide Diskus 50 mikrog Flutikason 180 1,40 2 2,80 141 Beclomet Easyhaler 200 mikrog Beclometason 200 1,56 2 3,12 100 Becotide 200 mikrog Beclometason 120 1,58 2 3,16 101 Giona Easyhaler 400 mikrog Budesonid 183* 3,30 1 3,30 106 Pulmicort Turbuhaler 400 mikrog Budesonid 200 3,39 1 3,39 109 Flutide Diskus 100 mikrog Flutikason 180 1,99 2 3,99 128 Asmanex Twisthaler 200 mikrog Mometason 60 5,12 1 5,12 164 Becotide 400 mikrog Beclometason 120 2,65 2 5,29 100 Giona Easyhaler 400 mikrog Budesonid 200 3,02 2 6,03 114 Beclomet Easyhaler 200 mikrog Beclometason 200 1,56 4 6,24 118 Pulmicort Turbuhaler 400 mikrog Budesonid 200 3,39 2 6,79 128 Flutide Diskus 250 mikrog Flutikason 180 4,21 2 8,40 159 Asmanex Twisthaler 400 mikrog Mometason 60 9,03 1 9,03 171 Becotide 400 mikrog Beclometason 120 2,65 4 10,60 100 Beclomet Easyhaler 200 mikrog Beclometason 200 1,55 8 12,40 117 Pulmicort Turbuhaler 400 mikrog Budesonid 200 3,39 4 13,57 128 Flutide Diskus 500 mikrog Flutikason 180 8,10 2 16,21 153 Asmanex Twisthaler 400 mikrog Mometason 60 9,03 2 18,05 170 * Hållbarheten för en öppnad förpackning är 6 månader