Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och i daglig verksamhet enligt LSS

Rapport 2012 Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och i daglig verksamhet enligt LSS Utgångspunkter för kommunernas fortsatta arbete med fokus på Principöverenskommelsen 11 Desirée Sjölin Lundberg Krister Eriksson 2012-11-27

KOMMUNFÖRBUNDET 2 (25) Principöverenskommelsen 11 Protokoll 1994-05-27 mellan landstinget och KSL: 11 HSL 18 och 18 a sjukvårdsansvar och ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Kommunerna har enligt HSL 18 och 18 a* sjukvårdsansvar (exklusive läkarvård) och ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för personer som bor i särskilda boendeformer och/eller har dagverksamhet. Landstinget förbinder sig att utan särskild kostnad från kommunerna fullgöra vad som ankommer på kommunerna enligt HSL 18 och 18 a* för personer som tillhör personkretsen för LSS. Verksamheten skall bedrivas i sådan omfattning och med sådan kvalitet som motsvarar personernas speciella behov. De uppgifter enligt HSL 24 som fullgörs av medicinskt ansvariga sjuksköterskor i kommunerna skall även omfatta de verksamheter som anges i denna paragraf. Tolkning av 11 Principöverenskommelsen I paragrafens första stycke redovisas den lagliga bestämmelsen om kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18, 18 a* samt för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. I ansvaret ingår inte läkarinsatser. Med särskilda boenden avses bostad med särskild service för barn ungdomar och vuxna enligt 9.8 och 9.9 LSS om med dagverksamhet avses daglig verksamhet enligt 9.10 LSS. I paragrafens andra stycke anges att landstinget förbinder sig att fullgöra vad som ankommer på kommunerna enligt HSL. Med denna skrivning avses att kommunerna och landstinget genom överenskommelse reglerat att landstinget utför de hälso- och sjukvårdsuppgifter som kommunerna är huvudman för. Överenskommelsen innebär således ingen ändring av huvudmannaskap och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och daglig verksamhet. I paragrafens andra stycke till hänvisas till personer som tillhör personkretsen för LSS. Med personer som tillhör personkrets för LSS avses personkrets 1 och 2 och som bor i bostad med särskild service och som har daglig verksamhet enligt LSS. Att det i paragrafens tredje stycke konstateras att verksamheterna omfattas av kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskors (MAS) uppgifter, tydliggör att parterna är överens och medvetna om att det är kommunerna som ansvarar för den aktuella hälsooch sjukvården och att den utförs av landstinget för kommunernas räkning. Med verksamheter, i paragrafens tredje stycke, avses bostad med särskild service för barn, ungdomar och vuxna samt daglig verksamhet som drivs i egen regi, på entreprenad eller genom avtal med enskild utförare. MAS ansvarar för verksamheter i egen regi och i entreprenadverksamheter såvida inte kommunen genom avtal med entreprenören kommit överens om annan ordning. Vid placeringar i enskild verksamhet får MAS-ansvaret regleras i avtalet med den enskilda verksamheten, som ska se till att det finns en MAS som kan fullgöra lagstadgade uppgifter och ansvar. I Principöverenskommelsen 11, omfattas utöver vad som anges i överenskommelsen HSL 18 och 18 a även 18 b.

KOMMUNFÖRBUNDET 3 (25) Innehållsförteckning Hemsjukvård 2015... 4 Bakgrund... 4 Hemsjukvård i Stockholms län... 4 Uppdraget... 5 Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS... 5 Hälso- och sjukvård idag analys av enkät... 6 Habilitering och rehabilitering i LSS-boende och daglig verksamhet... 8 Organisation... 10 Kommunikation och information... 11 Erfarenheter från Östersunds kommun... 12 Konsekvenser vid upphörande av Principöverenskommelsen 11... 13 Slutsatser och rekommendationer... 15 Bilaga 1 - Kommunens lagstadgade ansvar för utförande av hälso- och sjukvårdsuppgifter enligt HSL 18, 18a-b.... 20 Sjuksköterskans uppdrag enligt HSL i LSS-bostäder och i dagliga verksamheter.... 20 Sjukgymnasts och arbetsterapeuts uppdrag enligt HSL i LSS-bostäder och i dagliga verksamheter.... 20 Kommunens ansvar för habilitering och rehabilitering enl. HSL 18 b... 22 Bilaga 2 - Lagstiftning... 23 Inledande bestämmelser LSS... 23 Rätten till insatser... 23 Hälso- och sjukvårdslagen... 24

KOMMUNFÖRBUNDET 4 (25) Hemsjukvård 2015 Kommunalisering av hälso- och sjukvårdsinsatserna i LSS-verksamheterna bostad med särskild service och daglig verksamhet konsekvenser vid upphörandet av Principöverenskommelsen 11 Bakgrund I Stockholms län har ett gemensamt projekt mellan landstinget och Kommunförbundet Stockholms Län KSL, inletts på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämndens presidium och Sociala välfärdsberedningen som gäller kommunalisering av hemsjukvården i länet Hemsjukvård 2015. Bedömningen är att en huvudmannaskapsförändring kan genomföras 2015. Syftet med Hemsjukvård 2015 är att följa viljeinriktningen från regeringen att på frivillig väg överföra delar av hemsjukvård till kommunerna. De gemensamma, vägledande målen beslutades av Presidiegruppen (Hälso- och sjukvårdsnämnden och KSL:s sociala välfärdsberedning) den 13 oktober 2011: En god, trygg och säker vård En kommunalisering av hemsjukvården innebär att det blir bättre för den enskilde genom en ökad helhetssyn, samordning av vård och omsorg och därmed en ökad patientsäkerhet. Effektiv användning av samhällets resurser Huvudmännen ska se till att utförarna samverkar och organiserar vården och omsorgen så att den utgår från den enskildes behov och att resurserna används effektivt. Hemsjukvård i Stockholms län Landstingets ansvar Idag utförs hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet på flera vårdnivåer och av en mängd utförare som arbetar på uppdrag av Stockholms läns landsting. Det kan t ex vara det som ryms inom uppdragen för: - Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård - Basal hemsjukvård kvällar och nätter (inklusive hembesök) - Primärvårdsrehabilitering (inklusive neuroteam) - Hjälpmedelsverksamhet - Habilitering - Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) - Sjukhusansluten barnsjukvård (SABH) - Mobila team från psykiatrin

KOMMUNFÖRBUNDET 5 (25) Därutöver utförs hemsjukvårdsinsatser av kommunalt finansierad personal med stöd av delegeringar till personal som bl.a. arbetar inom hemtjänst och till personliga assistenter. Landstinget ansvarar för läkarinsatser oavsett boendeform. Kommunens ansvar De patientgrupper som ingår i hemsjukvård inom kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar är: - Personer i särskilda boendeformer för äldre enligt SoL - Personer boende i bostad med särskild service enligt LSS och personer som deltar i daglig verksamhet enligt LSS (hälso- och sjukvård utförs av landstinget enligt Principöverenskommelsen 11 från 1994) - Personer i bostad med särskild service enligt SoL för personer med psykiska funktionshinder - Personer under vistelsetiden vid biståndsbedömd dagverksamhet enligt SoL Medicinskt ansvarig sjuksköterska I kommunens hälso- och sjukvård ska det finnas en sjuksköterska som har det medicinska ansvaret i verksamheten. Grundläggande bestämmelser om medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och de uppgifter som åligger den funktionen ges i 24 HSL och Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Uppdraget Under 2012 redovisas ett förslag till inriktning och omfattning av framtida hemsjukvård i Stockholms län. Ett förslag är ute på remiss till kommuner och landstinget. Hälso- och sjukvårdsinsatser i bostad med särskild service och i daglig verksamhet enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) (LSS) utreds i särskild ordning. En arbetsgrupp med inriktning LSS har fått uppdraget att ta fram ett underlag för kartläggning/inventering av hälso- och sjukvårdsinsatser i bostad med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS. Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och daglig verksamhet enligt LSS Nuläge Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) 18, 18 a - b har kommunen ansvar för hälso- och sjukvård för personer som tillhör LSS personkrets och bor i bostad med särskild service och/eller deltar i daglig verksamhet. Principöverenskommelsen 11 från 1994 tillkom som en del av kommunaliseringen av länets omsorgsverksamhet 1995. Principöverenskommelsen 11 innebar att landstinget åtog sig att utan ersättning från kommunerna fullgöra vad som ankommer på kommunerna enligt HSL 18, 18 a - b.

KOMMUNFÖRBUNDET 6 (25) Landstinget utför idag hälso- och sjukvårdsinsatserna enligt normaliseringsprincipen vilket innebär att huvudregeln är att den enskilde besöker sin öppenvårdsmottagning för hälso- och sjukvårdsinsatser. Den som inte kan ta sig till mottagningen får hemsjukvård i hemmet. En stor del av de hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs idag, utförs efter delegering till personal på boendena och i de dagliga verksamheterna. Hälso- och sjukvård idag analys av enkät KSL har tillsammans med sakkunniga från Haninge kommun och Stockholms stad tagit fram en enkät i syfte att kartlägga hälso- och sjukvårdsinsatser i LSS-boenden och dagliga verksamheter i länets samtliga kommuner. Enkätundersökningen genomfördes under våren 2012. Enkätens utgångspunkt var verksamheternas erfarenheter av hur samarbete, ansvar, utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser etc. fungerar. De frågor som är ställda i enkäten är konkreta frågor utifrån hälso- och sjukvårdsinsatser. Enkäten var ställd till kommunernas: Myndigheter/beställare Kommunala egen regi Entreprenader Enskilda verksamheter (privat verksamhet som säljer platser enligt LOV eller enskilda avtal.) - Svarsfrekvensen för enkäten var 80 % Enkätsvaren har analyserats av KSL i samarbete med kommunrepresentanter och kommunernas svar ger följande resultat: De hälso- och sjukvårdsinsatser som främst utförs av landstingets sjuksköterskor är: - Dispensering av läkemedel i dosett enligt ordination - Beställning av läkemedelshantering via Apodos/apotek - Delegering av läkemedelshantering till personal De hälso- och sjukvårdsinsatser som främst utförs av landstingets sjukgymnaster är: - Instruktion av träningsprogram/arbetsuppgifter - Kartläggning av behov/problemidentifiering - Instruktion/delegering av sjukgymnastiska behandlingar - Samarbete med övriga vårdgivare, t ex möte habilitering, vårdcentral De hälso- och sjukvårdsinsatser som främst utförs av landstingets arbetsterapeuter är: - Ansvar för arbetstekniska hjälpmedel, t ex lyft, lyftsele, sängar - Kartläggning av behov/problemidentifiering - Förskrivning, utprovning, inträning och uppföljning av hjälpmedel - Samarbete med övriga vårdgivare, t ex möte habilitering, vårdcentral Kommunerna har lagstadgat ansvar för att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter enligt HSL 18, 18a-b. Detta innebär ett långtgående ansvar för yrkeskategorierna sjuksköterska,

KOMMUNFÖRBUNDET 7 (25) sjukgymnast, arbetsterapeut och annan vårdpersonal med delegering. Dessa insatser redovisas separat i detta dokument (bilaga 1). I enkäten framkom behov av hälso- och sjukvårdsinsatser som inte tillgodoses av vare sig kommun eller landsting. Följande behov framkom: - Det behövs en högre grad av samverkan mellan LSS-verksamheterna och landstingets habiliteringsverksamhet (Habilitering & Hälsa). - Det krävs mer kompetens hos såväl LSS-verksamheternas som landstingets personal och mera samverkan mellan huvudmännen när det gäller insatser till personer som har en kombination av kognitiva och andra funktionshinder. - Det finns ett behov av kompetensutveckling hos LSS-verksamheternas personal avseende kognitiva hjälpmedel. - Ett antal svar i enkäten har uppmärksammat behovet av insatser från dietist. - En annan central fråga som framkommit i ett flertal av enkätsvaren, är hur en god samverkan mellan huvudmännen kan uppnås när det rör personer med funktionshinder vars alkohol- och/eller drogmissbruk utgör huvudproblematiken och inte funktionshindret i sig. - Samverkan efterfrågas mellan kommun och landsting när det gäller stödet till utvecklingsstörda personer som blir föräldrar. - Kunskap om och insatser till personer som utvecklar ett för tidigt åldrande behöver utvecklas. Följande förbättringsområden avseende kompetens framkom i enkätsvaren: - Personalen i LSS-verksamheterna behöver stöd och kompetenshöjande insatser från hälso- och sjukvården när det gäller att se och förstå förändringar som sker hos den enskilde, t ex vid utveckling av demenssjukdomar. - Behovet av handledning till personal i LSS-verksamheterna framkommer i många av enkätsvaren. Det handlar t ex om handledning i förebyggande hälso- och sjukvård, bedömningar av hälsotillstånd, funktionsbedömningar, hjälpmedelsbehov etc. - En högre kompetens om innebörden av utvecklingsstörning och utvecklingsstördas levnadsförhållanden efterfrågas när det gäller de sjuksköterskor och läkare som kommer i kontakt med målgruppen inom LSS-verksamheterna. Följande förbättringsområden avseende tillgänglighet framkom i enkätsvaren: - En större tillgänglighet efterfrågas i den meningen att hälso- och sjukvårdspersonal gör regelbundna besök i verksamheterna och kartlägger hälso- och sjukvårdsbehov och hjälpmedelsbehov.

KOMMUNFÖRBUNDET 8 (25) - Det finns en allmän uppfattning i enkätsvaren om att det är svårt och ibland inte möjligt, att komma i kontakt med hälso- och sjukvården på kvällar, nätter och helger för att få råd av distriktssköterska. Följande förbättringsområden avseende samverkan framkom i enkäten: - Oklarheter om innebörden av Principöverenskommelsens 11 vad beträffar ansvarsfrågor gör det svårt att hitta samverkansformer mellan kommun och landsting. - Vårdvalet komplicerar rutinerna för delegering från sjuksköterska till personal. - När det gäller samverkan mellan kommun och landsting framkommer svårigheter att få vissa hjälpmedel förskrivna. Sammanfattning av enkäten: Det råder otydlighet i ansvarsfrågan. Generellt och genomgående för enkäten är att det råder varierande kunskap om: - Vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som ska utföras - Vilka som utförs - Vem som ska utföra dem - Vem som utför dem - Vem som har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna i bostad med särskild service och i daglig verksamhet enligt LSS Sammanblandning av begrepp är centralt för svaren i enkäten. Det kan konstateras att det efterfrågas en större grad av samverkan och tillgänglighet till hälso- och sjukvården och habiliteringsverksamheten. Det finns ett behov av högre kompetens från hälso- och sjukvården när det gäller kunskapen om olika former av funktionshinder. Habilitering och rehabilitering i LSS-boende och daglig verksamhet Habilitering och rehabilitering syftar i vid bemärkelse till att ge människor med funktionshinder bästa möjliga förmåga och bästa möjliga förutsättningar för delaktighet i samhället. För att nå detta måste medicinska, psykologiska, pedagogiska och sociala insatser samverka, samtidigt som det behövs åtgärder för arbete och sysselsättning. Såväl habilitering som rehabilitering är målinriktade processer som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Syftet är att bevara och utveckla ett fungerande vardagsliv i boende, arbetsliv och i relationer till andra människor.

KOMMUNFÖRBUNDET 9 (25) Habilitering för personer som bor i LSS-boende och/eller deltar i daglig verksamhet Habilitering härstammar ur samma latinska rot som habil; i denna mening betyder habilitera att göra skicklig, att göra duglig. De övergripande målen för habiliteringen är att bidra till att personen kan leva ett självständigt liv som fullvärdig samhällsmedborgare att bidra till autonomi och delaktighet. Enligt Socialstyrelsens termbank definieras habilitering enligt följande: "Habilitering betyder att utveckla ny förmåga eller att stärka en förmåga man redan har. Det är något som riktar sig till personer som har livslånga funktionsnedsättningar, som oftast är medfödda eller har uppstått i tidig ålder. Skillnaden mot rehabilitering, är att vid rehabilitering försöker man återfå en förmåga som man tidigare har haft, vilket kan vara aktuellt exempelvis efter en olycka eller efter en sjukdom. Tanken med habilitering är att försöka förbättra livssituationen så mycket som möjligt, genom att förebygga och minska de svårigheter som funktionshindret kan medföra i det dagliga livet. Ett viktigt mål med habilitering är ökad delaktighet". Kommunens ansvar för habilitering En mycket central del av kommunens ansvar för habilitering är att agera samordnande funktion för de aktuella insatser som ska utföras. Det är vanligt att personer som bor i LSSbostäder och/eller deltar i daglig verksamhet har många olika kontakter inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår också att initiera kontakt med landstingets specialiserade habilitering som inträder när primärvårdens eller kommunens kompetens och insatser inte är tillräckliga. Uppdraget inbegriper förebyggande insatser, rådgivande insatser och individuell bedömning samt behandling och träning i vardagslivet, såväl i hemmet som i daglig verksamhet. Kommunen har lagstadgat ansvar för att utföra habilitering och rehabilitering enligt HSL 18 b. Dessa insatser redovisas separat i detta dokument (bilaga1). Specialiserad habilitering I Stockholms län är det landstingets Habilitering & Hälsa som ansvarar för den specialiserade habiliteringsverksamheten. Målgruppen är personer som har medfödda eller tidigt förvärvade funktionshinder. Habiliteringen i landstinget utgör en specialistnivå som inträder när primärvårdens eller kommunens kompetens och insatser inte är tillräckliga för att möta den enskildes behov av särskilt expertstöd. Verksamheten utgår från en helhetssyn på den enskildes behov, där samverkande insatser utifrån medicinska, pedagogiska, psykologiska och sociala aspekter av funktionshindret beaktas. På habiliteringscenter för ungdomar och vuxna finns yrkesgrupperna arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, psykolog och specialpedagog. I länet finns dels lokala habiliteringscenter uppbyggda men även specialiserade länsövergripande verksamheter. Insatser ges dels i habiliteringens lokaler men även på de platser personerna dagligen vistas som i eget boende i ordinärt bestånd, daglig verksamhet eller LSS-boenden. Ansökan görs till habiliteringen av personen själv eller dess företrädare. Utifrån det görs en kartläggning av behov och önskemål. Verksamheten omfattar: Rådgivning och annat personligt stöd, kunskapsöverföring, behandling, information om funktionshinder, förskrivning av hjälpmedel och samverkan med andra aktörer.

KOMMUNFÖRBUNDET 10 (25) Habilitering enligt LSS 9.1 (Rådgivning och annat personligt stöd) är en specialistinsats och ett ansvar för landstinget. Verksamheten omfattar: Rådgivning och annat personligt stöd Kunskapsöverföring Behandling Information om funktionshinder Förskrivning av hjälpmedel Samverkan med andra aktörer Rehabilitering för personer som bor i LSS-boende och/eller deltar i daglig verksamhet Ordet rehabilitering kommer från latinet där Re betyder åter och Habilis betyder skicklig. Rehabilitering betyder att ge tillbaka skickligheten eller i mer vardagligt språk att ge tillbaka förmågan. Rehabilitering sätts in när den enskilde har förlorat förmåga, med målet att genom olika åtgärder ge hela eller delar av förmågan tillbaka. Enligt Socialstyrelsens termbank definieras rehabilitering enligt följande: Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjlighet till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 18b ingår rehabilitering i kommunernas ansvar för hälsooch sjukvård i LSS-boenden och daglig verksamhet men när primärvårdens och kommunens rehabiliteringsinsatser och kompetens inte räcker till för att möta den enskildes behov kan expertstöd från landstingets habilitering bli aktuellt. Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2007:10 samt 2008:20) Kommunerna och landstinget ska gemensamt utforma rutiner för samordning av rehabiliterings- och habiliteringsinsatser för enskilda personer, såväl barn som vuxna, med stora och långvariga behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. En överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och KSL har tagits fram rörande samordning av insatser för rehabilitering och habilitering. Överenskommelsen syftar till att utgöra stöd för det gemensamma arbetet mellan kommuner och landsting på lokal nivå. KSL har 2011-12-01 rekommenderat kommunerna att teckna överenskommelse med landstinget om samordning enligt överenskommelsen. Organisation En humanistisk människosyn och funktionshinderpolitikens mål måste genomsyra hela den organisation som ska ge stöd till människor med omfattande funktionshinder. På alla nivåer i organisationen krävs kunskap om funktionshinder och dess konsekvenser för människor samt kunskap om hur funktionshindrande situationer kan undvikas.

KOMMUNFÖRBUNDET 11 (25) Organisation av hälso- och sjukvårdsinsatser i LSS-verksamheterna Landstinget utför, som tidigare nämnts, hälso- och sjukvårdsinsatserna enligt normaliseringsprincipen, d v s huvudregeln är att den enskilde besöker sin öppenvårdsmottagning för hälso- och sjukvårdsinsatser och den som inte kan ta sig till mottagningen får hemsjukvård i hemmet. Om kommunerna i länet tar över utförandet för hälso- och sjukvården i LSS-verksamheterna är det mot bakgrund av hälso- och sjukvårdslagen, HSL 18, 18 a - b vilket innebär ett ansvar för utförandet av såväl hälso- och sjukvård som rehabilitering och habilitering. Hur detta ska organiseras är en fråga som varje enskild kommun får överväga men utgångspunkten bör vara att eftersträva en så hög grad av helhet, tillgänglighet och kontinuitet som möjligt för dem som bor i bostad med särskild service och/eller deltar i daglig verksamhet. En tydlig och klar organisationsstruktur underlättar för den enskilde eftersom antalet vårdgivare begränsas samtidigt som man uppnår en klar ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. Detta bör eftersträvas när kommunerna tar över utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser. Avtal om ansvarsfördelning bör vara relativt enkla och tydliga samt att man medvetet från båda sidor försöker eftersträva att inte bygga upp parallella organisationer. Valfrihetssystem Valfrihetssystem enligt LOV, Lag (2008:962) om valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt LOU, Lag (2007:1091) om offentlig upphandling och kan tillämpas på bl.a. omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionshinder samt på hälso- och sjukvårdstjänster. Såväl privata företag som ideella organisationer kan ansöka om att bli godkända som utförare. Kommuner och landsting ges möjlighet att genom avtal reglera förutsättningarna för valfrihetssystemet. Alla utförare som ansökt om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns, varefter kontrakt tecknas. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan utförarna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den utförare som han eller hon uppfattar tillhandahåller den bästa kvaliteten. Enligt lagen ansvarar kommunen eller landstinget för att den enskilde får fullödig information om samtliga utförare som man kan välja emellan. Om kommunerna i länet tar över utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser i LSSverksamheterna öppnas möjligheterna för konkurrensutsättning. Den kommunala hälso- och sjukvården måste då anpassas till en organisation med många utförare som upphandlats enligt LOV. Dialog och samarbete mellan beställare och utförarna måste fungera. Det kan t.ex. röra frågor om delegeringar till personal som arbetar i de olika regiformerna. Det som ovan beskrivits understryker betydelsen av att i förfrågningsunderlagen för LOV ställa konkreta krav på att personalen hos utförarna ska ha erforderlig kompetens och kunna delta vid de utbildningar som anordnas, detta gäller inte minst vid upphandling av hälso- och sjukvård i LSS-verksamheter. Det är dessutom viktigt att det upprättas en samordnad vårdplan för den enskilde, som samtliga utförare följer. Kommunikation och information Erfarenheterna från kommunaliseringen av hemsjukvården i de län som har kommunaliserat visar att det är synnerligen viktigt att nå ut med information om huvudmannaskapsförändringen såväl till invånare som till medarbetare. När det gäller LSS-

KOMMUNFÖRBUNDET 12 (25) verksamheterna finns det flera kontaktytor att uppmärksamma avseende kommunikation och information. Det är av stor betydelse att information och kommunikation ges stort utrymme när utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser överförs till kommunerna. Personalen som finns runt den enskilde har, som visats genom enkätsvaren, ibland bristfällig kunskap om den hälso- och sjukvårdsorganisation som finns idag, t ex vem som ansvarar, vad som ska utföras och av vem. Anhöriga, gode män och brukarorganisationer är kontaktytor som kan sägas stå längre från det som sker i den direkta förändringsprocessen och bör därför involveras i ett tidigt skede. Förändringsprocesser tar tid varför en genomtänkt kommunikations- och informationsstrategi är av avgörande betydelse vid Principöverenskommelsen 11 upphörande och därtill kommande förändringar avseende utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser i LSSverksamheter. Erfarenheter från Östersunds kommun Östersunds kommun Kommun och landsting har sedan 1992 ett delat ansvar att ge en god hälso- och sjukvård till kommunens invånare. Landstinget ansvarar för Hälsocentralerna, d v s primärvården och kommunen ansvarar för den vård som ges i det egna hemmet och på särskilda boenden hemsjukvård. I Östersunds kommun har man medvetet arbetat för att undvika parallella organisationer, bl.a. genom de så kallade Hemteamen, som är knutna till olika geografiska områden runt om i kommunen. I hemteamen samarbetar olika kompetenser biståndshandläggare, distriktssköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, undersköterska och vårdbiträde. Erfarenheten av hemteam, där olika yrkesgrupper arbetar tillsammans, har visat sig vara en mycket framgångsrik organisationslösning. De personer som bor i bostad med särskild service erhåller också hälso- och sjukvård och hemsjukvård från hemteamen men med en skillnad. De paramedicinska insatserna samt insatser av psykolog och kurator ges genom det Kommunala Habiliteringsteamet som vänder sig till vuxna, ungdomar och barn som tillhör LSS personkrets 1, 2 och 3. Teamet arbetar både med råd och stöd (LSS) och behandling (HSL). Vid kontakt med teamet görs en kartläggning och bedömning av aktuell insats i samarbete med den som efterfrågar insatsen. Det Kommunala Habiliteringsteamet har kommit till genom avtal och skatteväxling mellan landstinget i Jämtland och Östersunds kommun. Resultatet har blivit större kontinuitet, högre kompetens och en mer tillgänglig hälso- och sjukvård för den enskilde.

KOMMUNFÖRBUNDET 13 (25) Konsekvenser vid upphörande av Principöverenskommelsen 11 Utförande av hälso- och sjukvårdsinsatser i LSS-verksamheterna om Principöverenskommelsen 11 upphör att gälla. Principöverenskommelsen 11 från 1994 upphör att gälla vid kommunaliseringen av hemsjukvården 2015 enligt det förslag till inriktning och omfattning av hemsjukvården som föreligger. Hälso- och sjukvårdsansvaret enligt HSL 18, 18 a b, innebär att kommunerna ska utföra all hälso- och sjukvård i LSS-verksamheterna, undantaget läkarinsatserna som fortsatt är ett ansvar för landstinget. Med allt ansvar avses, förutom insatser av distriktssköterska, sjuksköterska och undersköterska även habiliterings- och rehabiliteringsinsatser som ges av t ex arbetsterapeut, sjukgymnast och annan vårdpersonal med delegering. Upphörandet av Principöverenskommelsen 11 får således till följd att kommunerna själva ska utföra hälso- och sjukvård när det gäller personer som bor i bostad med särskild service och/eller deltar i dagliga verksamheter. Om kommunerna tar över utförandet av hälso- och sjukvård i bostad med särskild service och dagliga verksamheter får det konsekvenser bl.a. när det gäller kostnader, val av organisation, behov av särskild kompetens och kontinuitet i utförandet av insatserna. Konsekvenser avseende val av organisation eller ett eventuellt ökat behov av personal behandlas inte i denna utredning. Helhet och kontinuitet Den verksamhet som bedrivs med stöd av LSS ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som omfattas av lagen. Målet för verksamheten är att människor med omfattande funktionshinder ska kunna skapa sig ett värdigt liv, så likt andra människors liv som möjligt (5 LSS). För personer med funktionshinder tenderar vardagens kontakter att bli många. Därför är det viktigt att den personal som finns runt den enskilde kan skapa helhet och kontinuitet. Särskilt gäller detta personer med stora kognitiva svårigheter, kombinerat med andra funktionshinder. Helhet innebär att förbereda den enskilde på vad som kommer att hända, oavsett om det är en rolig utflykt, ett läkarbesök eller ett samtal med LSS-handläggaren. För att skapa en begriplig helhetssituation är det väsentligt att den enskildes möten med olika personalkategorier samordnas så långt det är möjligt. Därtill kan en noggrann dokumentation, t ex i en genomförandeplan eller individuell plan enligt LSS, skapa den kontinuitet som är nödvändig. Mot bakgrund av de särskilda betingelser som råder inom omsorgen om personer med funktionshinder är det därför av stor vikt att kommunerna organiserar hälso- och sjukvården med hänsyn tagen till behovet av helhet och kontinuitet för den enskilde. Kompetens Kvaliteten i insatsen bostad med särskild service för vuxna och daglig verksamhet är till stor del beroende av personalen och hur den kan tillgodose den enskildes behov av stöd, service

KOMMUNFÖRBUNDET 14 (25) och omvårdnad. Personalens roll att ge individuellt anpassad omvårdnad är oerhört mångfasetterad. Den kan handla om att ge praktiskt stöd och service men även om hjälp att skapa ordning och struktur i tillvaron samt förklara och ge stöd att hantera och bemästra olika situationer. Den kan handla om att göra världen begriplig och hanterbar, att göra dagen förutsägbar och att åskådliggöra tiden. Det är särskilt viktigt att ta hänsyn till och värna om den enskildes rätt till självbestämmande och integritet i det egna hemmet. Detta förhållande att stöd, service och omvårdnad ges till den enskilde i hans eller hennes hem måste prägla personalens arbetssätt. Om kommunaliseringen av hemsjukvården genomförs och Principöverenskommelsen 11 upphör att gälla får kommunernas LSS-verksamheter ansvar för ytterligare en personalkategori hälso- och sjukvårdspersonal - som ska fasas in i verksamheterna. Enligt svaren i enkätundersökningen är det av stor betydelse att den hälso- och sjukvårdspersonal som möter den enskilde har kompetens och förståelse för funktionshinder. Därutöver behövs kunskaper dels om olika funktionshinder, dels om funktionshindrens omfattning och konsekvenser för varje enskild person. Samverkan En väl fungerande omsorg och omvårdnad uppnås genom en utvecklad och god samverkan mellan kommunernas hälso- och sjukvård i LSS-verksamheter och landstingets olika verksamheter och utförare, utifrån syftet en god, trygg och säker vård. En nära och god samverkan mellan kommun och ansvarig läkare är nödvändig. Samarbete mellan yrkeskategorier över huvudmannagränserna är en förutsättning för en god kvalitet i utförande och bemötande av den enskilde. Dokumentation Handläggning och dokumentation av ärenden som rör enskilda är en central uppgift inom socialtjänsten. Det gäller också skyldigheten att dokumentera genomförandet av beslut om individuellt behovsprövade insatser. Arbetet med handläggning och dokumentation styrs av bestämmelser i grundlagarna, sekretesslagstiftningen, förvaltningslagen och speciallagstiftningen på socialtjänstens område. Bestämmelserna i lagar och förordningar kompletteras i vissa fall med föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen. Om förslaget om Principöverenskommelsen 11 upphörande genomförs innebär det att ansvaret för journalföring och dokumentation av de hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs i LSS- verksamheter överförs till kommunerna. Dokumentation enligt HSL, SoL och LSS får inte sammanföras utan ska hållas åtskilda. Kommunerna i länet får således förbereda och utreda vad som krävs i varje enskild kommun när det gäller dokumentation och IT-stöd/verksamhetsstöd kopplat till hemsjukvårdens behov. Systematiskt kvalitetsarbete Socialtjänsten ska erbjuda tjänster av god kvalitet. Grundläggande för arbetet med att beskriva hur kvaliteten ska säkras inom området finns i de så kallade kvalitetsparagraferna, (3 kap.3 SoL och 6 LSS). Kravet på god kvalitet gäller både enskild och offentlig verksamhet.

KOMMUNFÖRBUNDET 15 (25) I Hälso- och sjukvårdslagen 31 står följande om kvalitetssäkring: 31 Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Lag (1996:787). Socialstyrelsen har beslutat om föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) som gäller för hela socialtjänsten samt för hälsooch sjukvården och tandvården. Det är socialnämnden eller motsvarande kommunal nämnd eller den som bedriver enskild verksamhet enligt SoL, LSS eller HSL som har ansvaret för att inrätta ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet. Att ha ett sådant ledningssystem innebär att det finns struktur för hur kvalitetsarbetet ska bedrivas på alla nivåer i kommunen eller inom den verksamhet som bedrivs i enskild regi. Om kommunerna i Stockholms län tar över utförandet av hälso- och sjukvård i boende och daglig verksamhet enligt LSS, innebär det således att kommunerna måste ha en beredskap för hur hälso- och sjukvården ska kvalitetssäkras och vilka resurser som krävs för att genomföra uppföljningar och internkontroll. Framtidens gruppbostad för dem med stora omvårdnadsbehov Alltfler unga som har rätt till stöd enligt LSS efterfrågar alternativ till den traditionella gruppbostaden. Trenden är att de ungdomar som nått vuxenåldern ofta vill ha en lägenhet i det ordinarie bostadsbeståndet men med ett kompetent och kvalificerat stöd, t.ex. genom boendestöd. Målgruppen har dessutom utvidgats under senare år bland annat med personer som har neuropsykiatrisk diagnos. Även den gruppen efterfrågar andra lösningar när det gäller det egna boendet. I Funktionshinderombudsmannens rapport till Kommunstyrelsen i Stockholms stad 2012 framkommer t ex att Göteborgs stad i fortsättningen kommer att prioritera servicebostäder eftersom de anses svara bäst mot de kommande behoven. Den traditionella gruppbostaden med tillgång till personal dygnet runt och tillgång till gemensamhetslokaler kommer att vara en viktig stödform i framtiden för de personer, såväl äldre som yngre, som har ett omfattande behov av stöd och omvårdnad. Konsekvensen blir att gruppbostädernas utformning och verksamhetsinnehåll måste anpassas efter de behov de boende har. Det kommer att ställas högre krav på tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet i de hälso- och sjukvårdsinsatser som ges och personalen måste bredda sin kompetens bl.a. när det gäller den fysiska omvårdnaden. Slutsatser och rekommendationer Vid upphörande av Principöverenskommelsen 11 övertar kommunerna utförandet av hälsooch sjukvård för LSS-verksamheterna boende och daglig verksamhet. Det lagstagade ansvaret för utförandet innebär ett långtgående ansvar för yrkeskategorierna sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och annan vårdpersonal med delegering.

KOMMUNFÖRBUNDET 16 (25) En enkätundersökning, framtagen av KSL i samarbete med sakkunniga från Haninge kommun och Stockholms stad, genomfördes under våren 2012 i syfte att kartlägga hälso- och sjukvårdsinsatser i LSS-boenden och dagliga verksamheter i länets samtliga kommuner. Enkätundersökningen visade att det finns flera förbättringsområden när det gäller hälso- och sjukvård, bl.a. avseende ansvarsfrågor, samverkan och kompetens. Utförandet av hälso- och sjukvård, inklusive habilitering och rehabilitering för personer som bor i LSS-boende och/eller deltar i daglig verksamhet enligt LSS, överförs till kommunerna. Om kommunerna i länet tar över utförandet av hälso- och sjukvården i LSS-verksamheterna är det mot bakgrund av hälso- och sjukvårdslagen, HSL 18, 18 a - b vilket innebär ett ansvar för såväl hälso- och sjukvård som rehabilitering och habilitering. Hur detta ska organiseras är en fråga som varje enskild kommun får överväga. Utgångspunkten i organisationsarbetet bör vara att eftersträva en så hög grad av helhet, tillgänglighet och kontinuitet som möjligt för dem som bor i bostad med särskild service och/eller deltar i daglig verksamhet. Om kommunerna i länet tar övertar utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser i LSSverksamheterna öppnas möjligheterna för konkurrensutsättning. Den kommunala hälso- och sjukvården måste då anpassas till en organisation med många utförare som upphandlats enligt LOV. Dialog och samarbete mellan beställare och utförarna måste fungera. Det kan t.ex. röra frågor om delegeringar till personal som arbetar i de olika regiformerna. Det är av stor betydelse att i förfrågningsunderlagen för LOV ställa konkreta krav på att personalen hos utförarna ska ha erforderlig kompetens och kunna delta vid de utbildningar som anordnas. Därtill kommer att en samordnad vårdplan för den enskilde som samtliga vårdgivare följer, ska upprättas. En tydlig och klar organisationsstruktur underlättar för den enskilde eftersom antalet vårdgivare begränsas samtidigt som man uppnår en klar ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. Detta bör eftersträvas när kommunerna tar över utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser. Avtal om ansvarsfördelning bör vara relativt enkla och tydliga samt att man medvetet från båda sidor försöker eftersträva att inte bygga upp parallella organisationer. Undvikande av parallella organisationer för att underlätta tillgänglighet, helhet och kontinuitet för den enskilde samt för att undvika samhällsekonomiska merkostnader.

KOMMUNFÖRBUNDET 17 (25) Kompetensförsörjning kommer att vara en av de viktigaste utmaningarna både för kommunerna och för landstinget under de kommande åren. För hälso- och sjukvårdspersonal som möter den enskilde krävs kompetens och förståelse för olika funktionshinder. För hälso- och sjukvårdspersonal krävs kunskap om olika funktionshinder, funktionshindrens omfattning och dess konsekvenser. I enkätsvaren framkommer att det är svårt och ibland inte möjligt, att komma i kontakt med hälso- och sjukvården på kvällar, nätter och helger för att få råd av distriktssköterska. En större tillgänglighet efterfrågas också i den meningen att hälso- och sjukvårdspersonal gör regelbundna besök i verksamheterna och klarlägger hälso- och sjukvårdsbehov och hjälpmedelsbehov. För den enskilde krävs att det finns tillgång till sjukvård i LSS-verksamheterna dygnet runt alla veckans dagar och att den enskilde kan få ta del av övriga hälso- och sjukvårdsinsatser. Det krävs att hälso- och sjukvårdspersonal eftersträvar hög kvalitet på delegeringar och fördjupad kunskap om yrkesansvaret. Samarbete mellan yrkeskategorier över huvudmannagränserna är en förutsättning för en god kvalitet i utförande och bemötande av den enskilde. Samverkan, samarbete och mötesformer krävs mellan legitimerad personal och LSSverksamheternas personal för utveckling och fördjupning i yrkesrollerna. Det krävs regelbundna möten på ledningsnivå i syfte att finna snabba lösningar på problem som annars kan växa och bli till hinder för samarbetet. En nära och god samverkan mellan kommun och ansvarig läkare är nödvändigt. Arbetet med handläggning och dokumentation styrs av bestämmelser i grundlagarna, sekretesslagstiftningen, förvaltningslagen och speciallagstiftningen på socialtjänstens område. Om förslaget om Principöverenskommelsen 11 upphörande genomförs innebär det att ansvaret för journalföring och dokumentation av de hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs i LSS- verksamheter överförs till kommunerna. Dokumentation enligt HSL, SoL och LSS får inte sammanföras utan ska hållas åtskilda.

KOMMUNFÖRBUNDET 18 (25) Kommunerna i länet måste förbereda och utreda vad som krävs när det gäller dokumentation och IT-stöd/verksamhetsstöd kopplat till hälso- och sjukvårdens behov i LSS-verksamheterna. Det är socialnämnden eller motsvarande kommunal nämnd eller den som bedriver enskild verksamhet enligt SoL, LSS eller HSL som har ansvaret för att inrätta ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet. Arbetet skall bedrivas på alla nivåer i kommunen eller inom den verksamhet som bedrivs i enskild regi. Kommunerna måste ha en beredskap för hur hälso- och sjukvårdsinsatserna i LSSverksamheterna ska kvalitetssäkras och vilka resurser som krävs för att genomföra uppföljningar och internkontroll. Alltfler unga som har rätt till stöd enligt LSS efterfrågar alternativ till den traditionella gruppbostaden. De ungdomar som nått vuxenåldern vill ofta ha en lägenhet i det ordinarie bostadsbeståndet men med ett kompetent och kvalificerat stöd. Målgruppen har dessutom utvidgats under senare år bland annat med personer som har neuropsykiatrisk diagnos. Även den gruppen efterfrågar andra lösningar när det gäller det egna boendet. Kommunerna måste i framtiden planera för mer flexibla boendelösningar och ett mer varierat utbud av kvalificerat stöd i de olika boendeformerna för målgruppen. Den traditionella gruppbostaden med tillgång till personal dygnet runt och tillgång till gemensamhetslokaler kommer att vara en viktig stödform i framtiden för de personer, såväl äldre som yngre, som har ett omfattande behov av stöd och omvårdnad. Konsekvensen blir att gruppbostädernas utformning och verksamhetsinnehåll måste anpassas efter de behov de boende har. I framtiden kommer det att ställas högre krav på tillgänglighet, helhetssyn och kontinuitet i de hälso- och sjukvårdsinsatser som ges. Personalen måste bredda sin kompetens bl.a. när det gäller den fysiska omvårdnaden. Vid ett upphörande av Principöverenskommelsen 11 är det av synnerlig vikt att nå ut med information om förändringen avseende utförandet av hälso- och sjukvårdsinsatser i LSSverksamheter. Det är viktigt att informera allmänheten och medarbetare som inte är direkt eller omedelbart berörda.

KOMMUNFÖRBUNDET 19 (25) Anhöriga, gode män och brukarorganisationer är kontaktytor som kan sägas stå längre från det som sker i den direkta förändringsprocessen och bör därför involveras i ett tidigt skede. Om Principöverenskommelsen 11 upphör kommer det att innebära att kommunerna har det samlade ansvaret för utförandet av såväl omsorg som hälso- och sjukvård i LSSverksamheterna. Detta kommer att bli till gagn för de funktionshindrade och ger också möjlighet att eliminera många av de svårigheter som utredningen visat på. I stället kan fokus riktas på den enskildes behov och förutsättningar. För att uppnå syftet med en god, trygg och säker vård och omsorg till personer inom LSSverksamheterna bör kommunerna överväga en organisatorisk lösning med beaktande av HSL 18, 18 a b, som främjar helhet, kvalitet och kontinuitet utifrån de särskilda betingelser som råder inom verksamhetsområdet. Därtill kommer behov av och satsning på kompetensförsörjning för den nya organisationen.

KOMMUNFÖRBUNDET 20 (25) Bilaga 1 - Kommunens lagstadgade ansvar för utförande av hälso- och sjukvårdsuppgifter enligt HSL 18, 18a-b. Sjuksköterskans uppdrag enligt HSL i LSS-bostäder och i dagliga verksamheter. Sjuksköterskans uppdrag är att erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård, dygnet runt, till de personer som bor i LSS-boende och/eller deltar i daglig verksamhet. I sjuksköterskans uppdrag ingår att handleda och ge delegation till personal inom LSS-verksamheterna samt alltid vara tillgängliga för rådgivning till personal via telefon eller på plats i ärenden som berör de enskilda. I uppdraget ingår också att genomföra oplanerade hembesök för bedömning vid akut händelse och assistans vid läkares myndighetsutövning. När det gäller nedanstående redovisning av sjuksköterskas, sjukgymnasts och arbetsterapeuts insatser enligt HSL 18 och 18 a-b, så är det utifrån de insatser som idag utförs av Haninge kommun i deras LSS-verksamheter. Följande lagstadgade uppgifter omfattar sjuksköterskans insatser: - Injektionsgivning enligt ordination. - Dispensering av läkemedel i dosett enligt ordination. - Beställning av läkemedel via Apodos/apotek. - Delegering av läkemedelshantering till personal. - Kontroll och upprättande av signeringslistor gällande läkemedel samt arkivering. - Akuta bedömningar av patienter inför eventuell läkarkontakt. - Övriga läkarkonsultationer vid icke akuta tillstånd. - Uppsökande/förebyggande verksamhet, t.ex. kost och hygien. - Fallprevention/riskbedömningar. - Omläggningar. - Insättning samt skötsel av t.ex. urinvägskatetrar, stomier. - Ordination av inkontinenshjälpmedel utifrån förskrivningsrätt samt beställning. - Ordination/förskrivning av diabetesteshjälpmedel utifrån förskrivningsrätt. - Viss provtagning när patienten inte kan/klarar av att uppsöka vårdcentral. - Handleda personal i frågor kring omvårdnadsproblem gällande mage, tarm, hud mm. - Analysera och handha frågor vid avvikelser inom hälso- och sjukvård. - Dokumentation i journal. - Upprätta vårdplaner. - Hygienutbildning till personal. - Smittskyddsfrågor. - Uppföljning av följsamhet av basala hygienrutiner. - Delta i vårdplaneringar. Sjukgymnasts och arbetsterapeuts uppdrag enligt HSL i LSS-bostäder och i dagliga verksamheter. Arbetsterapeuts och sjukgymnasts uppdrag är att erbjuda insatser som bidrar till att den enskilde, utifrån sina behov och förutsättningar, återvinner och/eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga. Insatserna ska bidra till att skapa goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Insatserna ska ges till personer som bor i LSS-boende