Kronisk hjärtsvikt Farmakologisk behandling Niels Wagner Epidemiologi Prevalens i befolkning Hjärtsvikt: 2 32 3 % 10 % vid ålder > 80 år Män dominerar Medelålder 75 år Förekomst av asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion ungefär lika stor. Typer av hjärtsvikt Systolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion Ejektionsfraktion kan vara normal vid övervägande diastolisk dysfunktion. 1
Funktionsbedömning Gradering enligt New York Heart Association NYHA I : Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtom NYHA II: Symtom vid mer än måttlig ansträngning NYHA III: Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av och påklädning) NYHA IV: Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Hög mortalitet. Prognos Stor försämring av livskvalitet. Dödlighet förr (före modern behandling): ca 5-105 % per år vid lindrig hjärtsvikt. minst 40-50 % bland de sjukaste. Obehandlad asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion dödlighet ca 5 % per år. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt källa läkemedelsverket NYHA II- III NYHA III NYHA IV placebo 2
Förbättra prognos Öka livskvaliten Behandlingsmål Hjärtsvikt : den onda cirkeln Myokardysfunktion Ökad arbetsbelastning Ökad kontraktilitet och hjärtfrekvens Låg hjärt minutvolym Ökad Sympatikus Aktivitet Försämrad njurgenomblödning Renin frisättning Ökad preload och afterload Renal retention av salt och vatten Vasokonstriktion Angiotensin II Ödem Aldosteron Patofysiologi och farmakologiska behandlingsmöjligheter Vasodilaterare ACE hämmare Perifer vasokonstriktion Nedsatt vä kammarfunktion Låg hjärt minutvolym retention av salt och vatten Ökad neurohormonell aktivering ACE hämmare Beta blockerare Diuretika 3
Patienter med asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion (NYHA klass I) Utan känd hjärtinfarkt ACE-hämmare Efter hjärtinfarkt ACE-hämmare + betablockerare Diuretika nödvändiga vid vätskeretention alltid i kombination med ACE eller r ARB Loop diuretika är förstahandsval Preparat Furosemid (Furix), Torasemid(Torem Torem), Bumetanid (Burinex) Thiazid diuretika Bendroflumetiazid (Salures),Hydroklortiazid (Esidrex)) är mindre effektiva vid GFR <30 ml/min. Vid allvarlig hjärtsvikt har thiazider synergistisk effekt Metolazon (Zaroxolyn)) är ett mycket potent diuretikum, licenspreparat, och används som sista val Använd lägsta möjliga underhållsdos för att undvika ogynnsamma effekter på det neurohormonella systemet. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt källa läkemedelsverket % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II-III NYHA III NYHA IV ACE-hämmare placebo 4
Randomized, Controlled Trials of ACE Inhibitors in Heart Failure STUDY CONSENSUS-I SOLVD-T V-HeFT II SAVE SOLVD-P POPULATION Class IV CHF Class II-III III CHF FINDING 40% reduced mortality 16% reduced EF < 35% mortality Class II-III III CHF 28% reduced mortality Asympt.. Post-MI 19% reduced EF < 40% mortality Asympt./ No meds 37% reduced EF < 35% progr.. to CHF Over 7,000 total patients enrolled in ACE-I mortality trials Similar results with a variety of agents suggests a class effect Behandling med ACE-hämmare Startdos (mg) Måldos (mg) Enalapril Ramipril 2,5 55 x 2 1,25 x 2 10 x 2 5 x 2, (10 x 1) Dosdubblering varje till varannan vecka. Kontroll av s-kreatinin och s-kalium. ACE-hämmare Kontraindikationer Tidigare angioneurotisk ödem Bilateral njurartärstenos Graviditet 5
ACE-hämmare Försiktighet Svår hjärtsvikt NYHA klass IIIb och IV Nedsatt njurfunktion Symptomgivande hypotension Natrium < 130 mmol/l Tät aorta eller mitralisstenos ACE upptitrering och uppföljning Kreatinin och elektrolyter kontrolleras innan behandlingsstart Kreatinin och elektrolyter kontrolleras 1-21 veckor efter varje dosökning och var 3:e och 6:e månad Upptitrering till måldos eller högsta tolererbara dos ACE hämmare biverkningar Försämrad njurfunktion Kreatininstegring upp till 30-50 % från initialvärdet eller absolut 250 µmol/l kan tolereras. Värderas med hänsyn till ålder och muskelmassa. Om Kreatininstegring med mer än 50% eller absolut mer än 250 µmol/l bör doshalvering eller utsättning övervägas 6
ACE hämmare biverkningar Hyperkalemi Andra orsaker till hyperkalemi? Kaliumsubstitutuion? Amilorid? Kalium över 5,5 mmol/l :halvera ACE-hämmar dosen Kalium över 6,0 : stop ACE Betablockerare Tillsammans med ACE hämmare, förstahandsbehandling för all patienter med stabil systolisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) IV) Förbättra överlevnad Minska sjukhusinläggningar Förbättra NYHA klass samt livskvalitet Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt källa läkemedelsverket % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II-III NYHA III NYHA IV betablockare ACE-hämmare placebo 7
Behandling med betablockerare Bisoprolol Karvedilol Startdos (mg) 1,25 x 1 3,125 x 2 Dossteg (mg) 2,5 3,75 5 7,5 10 x 1 6,25 12,5 25 x 2 Måldos (mg) 10 x 1 25 x 2 Metoprolol- succinat 12,5 x 1 vid NYHA III-IV IV 25 mg x 1 vid NYHA II (25) 50 100 200 x 1 200 x 1 Beta blockerare Långsammare dosupptitrering än vid ACE- hämmare. Bör ej upptitreras utan kontroll. Patienten bör vara relativt stabil symptomatisk. Varierande grad av initial klinisk försämring Dosdubblering varannan till var tredje vecka. 8
Angiotensin receptor blocker (ARB) Som alternativ behandling för patienter som inte tolererat ACE hämmare Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom trots behandling med ACE hämmare och beta blockerare ARBS in Patients Not Taking ACE Inhibitors: Val-HeFT & CHARM-Alternative 100 Val-HeFT 50 CHARM-Alternative Survival % 90 80 70 60 Valsartan Placebo CV Death or HF Hosp % 40 30 20 10 Placebo Candesartan 50 p = 0.017 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Months 0 HR 0.77, p = 0.0004 0 9 18 27 36 42 Months Maggioni AP et al. JACC 2002;40:1422-4. Granger CB et al. Lancet 2003;362:772-6. Behandling med ARB Kandesartan Startdos (mg) 4-88 x 1 Måldos (mg) 32 x 1 Dosdubblering varje till varannan vecka. Kontroll av s-kreatinin och s-kalium. 9
Aldosteronantagonister Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom i funktionsklass III till IV trots behandling med ACE hämmare och beta blockerare. OBS: Kombination ACE-hämmare, ARB och Aldosteronantagonist är kontraindicerad. Aldosterone Antagonists in HF 1.00 RALES (Advanced HF) 1.00 EPHESUS (Post-MI) Probability of Survival 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 RR = 0.70 P < 0.001 Placebo Months Spironolactone 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 RR = 0.85 P < 0.008 Placebo Epleronone 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Months Pitt B. N Engl J Med 1999;341:709-17. Pitt B. N Engl J Med 2003;348:1309-21. Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt, NYHA III-IV IV källa läkemedelsverket Basbehandling 95 % ACEI, 10% BB % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA III-IV spironolakton basbehandling NNT=44 10
Behandling med aldosteronantagonister Spironolakton Vid måttlig till svår svikt, NYHA III-IV IV Startdos (mg) 25 mg x 1 Måldos (mg) 50 mg x 1 efter 8 veckor om ingen förbättring. Kontraindikation: Kreatinin > 220μmol/l eller endogen Kreatininclearance <30ml/min S-Kalium > 5,0mmol/ Pågående behandling med ACE-hämmare och ARB Epleron (Inspra) används som alternativ till spironolakton vid gynekomasti. Digoxin Vid förmaksflimmer för reglering av kammarfrekvensen. Kan övervägas vid sinusrytm om kvarstående symtom trots optimal behandling. Bör hållas på låga S-digoxinS koncentrationer. Mortality in the Digoxin and Placebo Groups The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525-533 11
Incidence of Death or Hospitalization Due to Worsening Heart Failure in the Digoxin and Placebo Groups The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525-533 Antikoagulantia och trombocythämmare vid hjärtsvikt Antikoagulantia till sviktpatienter med sinusrytm övertygande studier saknas. med förmaksflimmer bör ges Påvisad mural tromb på ekokardiografi Acetylsalicylsyra kan minska behandlingseffekten av ACE-hämmare. Hydralazin /Isosorbiddinitrat Som alternativbehandling vid intolerans mot både ACE hämmare och ARB Som tilläggsbehandling om kvarstående symptom trots optimal behandling med ACE - hämmare, beta-blockerare, blockerare, spironolakton eller ARB. En studie A-HeFTA visade mortalitetsreduktion (Afroamerikansk population) 12
A-HeFT All-Cause Mortality 100 43% Decrease in Mortality Fixed Dose ISDN/HDZN Survival % 95 90 Placebo P = 0.01 85 0 100 200 300 400 500 600 Days Since Baseline Visit Taylor AL et al. N Engl J Med 2004;351:2049-57. Diuretika ACE-hämmare (eller ARB) Beta-blockerare Spironolakton eller ARB Kvarstående symptom? Kvarstående symptom? EF <35 %? QRS>120 ms Digoxin? Hydralazin / Sorbangil? CRT? CRT-D? Överväg ICD Ingen vidare behanling Hur skall vi tolka denna bild? 13
Diuretika ACE-hämmare (eller ARB) Beta-blockerare Spironolakton eller ARB Kvarstående symptom? QRS>120 ms Kvarstående symptom? EF <35 %? Digoxin? Hydralazin / Sorbangil? CRT? CRT-D? Överväg ICD Ingen vidare behanling Symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion samt hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion Betablockerare kan ges för att sänka hjärtfrekvens och därmed förlänga diastole. ACE-hämmare kan förbättra relaxationen. ARB?? Verapamil kan användas på samma indikation. Diuretika kan användas vid vätskeretention (dosen omprövas kontinuerligt). Ogynnsamma läkemedel vid hjärtsvikt NSAID Klass 1 antiarytmika Steroider Lithium Glitazoner Tricykliska antidepressiva Vissa kalciumantagonister:verapamil och Diltiazem.Vid svår angina och för behandling av hypertoni kan amlodipin och felodipin användas. 14
Tack! 15