Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20)

YTTRANDE Vårt dnr 2015-06-12 Ert dnr 2015/1650/FS Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård Olle Olsson Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Sammanfattning I betänkandet föreslås att nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts av en ny lag lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ställer sig positiv till förslag till förändringar som syftar till en mera strukturerad utskrivningsprocess från sluten vård till öppen vård och som har fokus på samarbete och samverkan mellan huvudmän. SKL är även positiv till att lösningarna i första hand ska vara lokala och lokalt anpassade. SKL ser positivt på resonemangen kring god vård och god kvalitet i socialtjänsten. Det är viktigt att förflytta perspektivet från organisation och tidsfrister till patient- brukarperspektiv och tidsvinster för patienten/brukaren. SKL anser att samordningen mellan den slutna och den öppna vården behöver förbättras och vill i sammanhanget lyfta fram vikten av att förslagen i utredningen - Rätt information i vård och omsorg (SOU 2014: 23) genomförs. SKL menar att utredningen genom att ta bort kravet på planering i förslaget jämfört med betalningsansvarslagen öppnat för att arbetet med en samordnad individuell vårdplan (SIP), men utgångspunkt i patientens önskemål, ska påbörjas utan dröjsmål redan i slutenvården. SKL menar vidare att detta inte ska förändra kraven på den öppna vården att inom tre dagar kalla till samordnad individuell planering. Detta bör snarare ses som steg två i en SIP-process. SKL menar att ett ikraftträdande redan den 1 juli 2016, inte tar hänsyn till nödvändig omställning av verksamheterna. SKL menar därför att datum för införande bör flyttas fram minst ett år. SKL menar att utredningens förslag inte kan ses som en förändrad ambitionsnivå i förhållande till staten. SKL menar vidare, som tidigare sagts, att huvudspåret måste vara lokala överenskommelser där även dessa frågor regleras utifrån lokala förutsättningar. Allmänna synpunkter SKL ställer sig positiv till förslag till förändringar som syftar till en mera strukturerad utskrivningsprocess från sluten vård till öppen vård och som har fokus på samarbete och samverkan mellan huvudmän. SKL är även positiv till att Sveriges Kommuner och Landsting Post: 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50 info@skl.se, Org nr: 222000-0315, www.skl.se

2 (10) lösningarna i första hand ska vara lokala och lokalt anpassade. Behov av en lagstiftning som är bättre anpassad till nuvarande och framtidens behov Förbundets ställningstagande 7.1.1Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har genomgått stora förändringar sedan lagens tillkomst. I utredningen konstateras att kommunernas ansvar som hälso- och sjukvårdshuvudman utökats och är en del av primärvården. SKL vill påtala att detta inte nog kan markeras. Vårdcentralens roll är viktig men den kommunala hemsjukvården får en allt tydligare roll som sammanhållande länk mellan Socialtjänst och slutenvård. Vi saknar tydliga resonemang kring detta. Allmänna utgångspunkter för förslagen 7.2.2 Den nya lagen måste på ett bättre sätt säkerställa god vård och god kvalitet i socialtjänsten. SKL ser positivt på resonemangen kring god vård och god kvalitet i socialtjänsten. Det är viktigt att förflytta perspektivet från organisation och tidsfrister till patientbrukarperspektiv och tidsvinster för patienten/brukaren. Lagen och dess tillämpningsområden 7.3.2 Lagens innehåll och tillämpning. I lagförslagets första paragraf definieras den grupp av människor som omfattas av lagens bestämmelser. Ibland har dessa personer främst behov av insatser från socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård och har endast enstaka kontakter med landstingets öppna hälso- och sjukvård. Det saknas resonemang kring hur samspelet mellan landstinget, patienten, anhöriga/närstående och hemsjukvården ska fungera i dessa lägen. SKL anser dock att detta är en fråga som bör regleras i de lokala överenskommelserna mellan huvudmännen. 7.3.3 Patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård undantas från den nya lagen. Vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) är omgärdad av hårt styrda regler. De brister och samverkansproblem som finns kring enskilda patienter skulle förmodligen inte lösas av att de skulle omfattas av lagen. SKL ser det därför som klokt att exkludera den målgruppen. Det finns dock brister och representanter från rättspsykiatrin menar att bestämmelserna om betalningsansvar ändå utgjort ett visst påtryckningsmedel. Man är från rättspsykiatrin bekymrad

3 (10) över att samverkan mellan landstinget, patienten och patientens hemkommun inför utslussning från rättspsykiatrisk vård och/eller övergång till öppen rättspsykiatrisk vård inte blir mer reglerad än vad som föreskrivs i gällande lagstiftning enligt LRV. SKL menar därför att staten borde överväga ett förtydligande i LRV kring kommunens ansvar att samverka vid upprättande av en samordnad vårdplan enligt LRV. SKL ser positivt på utredarens förslag till övriga åtgärder, att det ska genomföras en särskild uppföljning när det gäller samverkan vid utskrivning från LRV-vård. Det blir viktigt att följa utvecklingen och bevaka att dessa patienter inte blir kvar onödigt länge inom rättspsykiatrin. 7.3.4 Utredningen föreslår inga ytterligare undantag för andra patientgrupper I detta avsnitt för utredningen ett resonemang angående personer som vårdas i livets slutskede. Palliativ vård sker idag allt oftare inom ramen för kommunens vård och omsorg, på särskilt boende eller i ordinärt boende med hemsjukvård/hemtjänst. Men det finns också personer som vårdas i livets slutskede inom ramen för olika palliativa enheter på sjukhus eller inom ramen för avancerad hemsjukvård. Dessa betraktas normalt inte som utskrivningsklara, och många brukar ha direktingång till palliativa hospice-enheter i slutenvården. SKL ser detta som ett område där de lokala överenskommelserna får en viktig roll men här krävs också individuella bedömningar med utgångspunkt utifrån varje individs hälsotillstånd och behov. 7.3.5 Lagens syfte SKL ser positivt på att människor inte ska behöva vänta på att bli utskrivna när det inte längre finns behov av sjukhusets specifika kompetens och resurser. Det finns en mängd belägg för att det kan vara riskfyllt att stanna längre än nödvändigt inom slutenvård. 7.3.6 Viktiga definitioner SKL instämmer i att bedömningen av om en patient är utskrivningsklar är en professionell bedömning som läkaren ska göra utifrån sitt yrkesansvar. Läkaren ska bedöma det medicinska behovet och hur detta behov på bästa sätt kan omhändertas. Både Socialstyrelsens termbank, hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen använder begreppet medicinskt förebygga, utreda och behandla i sin definition av hälso- och sjukvård. I utredningens definition saknas detta begrepp vilket SKL ser som en brist.

4 (10) En modern och mer flexibel planering av patientens vård och omsorg 7.4.1 Inskrivningsmeddelandet initierar planeringen inför patientens utskrivning SKL menar att inskrivningsmedeldelandet ska skickas inom samma tidsramar till alla berörda enheter. Av lagtexten framgår inte om landstingets öppenvård också ska ha meddelandet inom 24 timmar. Eftersom öppenvården ska kalla till planering är det viktigt att de får inskrivningsmeddelandet. Huvudmännen ska lokalt definiera vilka enheter som ska vara mottagare av inskrivningsmeddelanden m.m. SKL är i grunden positiv till detta men menar att det inte går att definiera på ett generellt plan. Det handlar snarare om att i varje individuellt fall klarlägga vem som ska vara mottagaren. SKL ser även utmaningar med tanke på den utvidgade patientrörligheten och valfriheten som vårdval, patientlag, patientrörlighetsdirektiv m.m. medfört. Här krävs en god kommunikation och lyhördhet för patientens önskemål. SKL saknar tydliga incitament för att säkerställa att ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar efter att ett behov av insatser från socialtjänst och/eller öppen vård identifierats. Skl menar därför, till skillnad från utredaren, att när ett behov av insatser från socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård upptäcks senare i vårdförloppet ska 24-timmarsregeln gälla from denna tidpunkt. SKL är positiv till att inga specifika patientgrupper pekas ut som målgrupp för ett inskrivningsmeddelande utan att en individuell bedömning alltid ska göras. 7.4.3 Sekretessbestämmelse som möjliggör informationsöverföring Av utredningstexten framgår att sekretesslättnaden endast avser själva inskrivningsmeddelandet. Om detta är utredarens avsikt bör det framgå tydligare av lagtexten. Vidare bör det även förtydligas att sekretesslättnaden endast gäller i förhållande till berörda kommuner, privata vårdgivare och utförare av socialtjänst. Som paragrafen är skriven nu finns det ingen avgränsning. En annan sak är att SKL anser att samordningen mellan den slutna och den öppna vården behöver förbättras. Sammanhållen journalföring enligt PDL bör vara normen. Det är viktigt att primärvården har direktåtkomst till relevanta uppgifter om aktuella patienter och deras respektive behov, så att det inte uppstår glapp i informationskedjan vid utskrivningen från sluten vården. I sammanhanget vill vi även lyfta fram vikten av att förslagen i utredningen - Rätt information i vård och omsorg (SOU 2014: 23) genomförs. Med nuvarande lagstiftning på området kommer t.ex. stora problem att uppstå för den patient eller brukare som väljer en privat driven men offentligt finansierad vårdcentral eller hemtjänst. Denne

5 (10) brukare/patient riskerar att få insatser av sämre kvalitet eftersom den privata enheten inte får hantera och utbyta uppgifter med de offentligt drivna verksamheterna på samma sätt som de senare får göra sinsemellan. 7.4.4 Fast vårdkontakt SKL ser positivt på möjligheten till fast vårdkontakt men menar att det måste vara möjligt för patienten att avstå. Det blir då, på samma sätt som vi tidigare påpekat för situationer när behov av insatser från landstingets öppna hälso- och sjukvård är begränsade, viktigt att tydligt klargöra hur samverkan kring vårdplaneringen ska organiseras. Det saknas tydliga resonemang kring hur detta ska gå till. SKL anser dock att detta är en fråga som bör regleras i de lokala överenskommelserna mellan huvudmännen. SKL vill i detta sammanhang också understryka att den fasta vårdkontakten inte behöver vara en läkare. Det kan vara en annan hälso- och sjukvårdspersonal eller någon ur den administrativa personalen. Generella bestämmelser om fast vårdkontakt finns i patientlagen och i hälso- och sjukvårdslagen. SKL menar att det är där som ett eventuellt förtydligande bör göras istället för i förslaget till ny lagstiftning. 7.4.5 Planering av insatser inför patientens utskrivning Om en patient, som önskvärt skrivs ut så fort denne bedömts utskrivningsklar kan det dröja tre dagar till kallelse till vårdplanering görs. Det framgår inte heller av utredningen hur länge det kan få dröja innan den första planeringen genomförs eller hur detta ska påskyndas. I utredningen ges inga tydliga beskrivningar kring hur den initiala planeringen i samband med utskrivningen ska utformas. Lagtexten gör det möjligt att patienten kan skickas hem till eget boende trots att hen är i behov att hjälp både från hälsooch sjukvård och socialtjänsten. Detta, framstår, enligt SKL, inte som tryggt och patientsäkert. Att det endast finns krav på kallelse till en samordnad individuell planering (SIP) är osäkert och otryggt och riskerar att öka antalet återinläggningar i sluten vården Bakgrundstexterna och förslaget till lagtext känns inte samordnade. SKL menar att det, för en god patientsäkerhet krävs en tydlig planering även i samband med utskrivning samt att det tillskapas incitament för att säkerställa att det mer långsiktiga planeringssamtalet genomförs skyndsamt. Av hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen framgår att en SIP ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att det behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. SKL menar att utredningen genom att ta bort kravet på planering i förslaget jämfört med betalningsansvarslagen, istället öppnat för att arbetet med en SIP,

6 (10) men utgångspunkt i patientens och anhörigas/närståendes önskemål, ska påbörjas utan dröjsmål redan i slutenvården. En sådan planering bör inom en snar framtid kunna genomföras med hjälp av tekniska kommunikationslösningar som videokonferenser, chattfunktioner m.m. via t.ex. 1177 Vårdguiden (Mina vårdkontakter). Patienten och dennes anhörigas/närståendes behov och önskemål blir då mer styrande och vårdplaneringen uppstår mer i form av ett flöde än att alltid var i form av ett fysiskt möte med alla parter på plats samtidigt. SKL menar vidare att detta inte ska förändra kraven på den öppna vården att inom tre dagar kalla till samordnad individuell planering. Detta bör snarare ses som steg två i en SIP-process. För att onödiga återinskrivningar ska kunna undvikas är det centralt att den öppna vården involveras i processen på ett mycket tydligare och kraftfullare sätt jämfört med idag. 7.4.8 Information till patienten i samband med utskrivningen Av 9 i lagförslaget framgår att när en patient skrivs ut från den slutna vården ska den behandlande läkaren ge patienten skriftlig information om vilka insatser som har genomförts under vårdtiden. I patientlagen samlas kraven på hälso- och sjukvården vad gäller information till patienten. SKL menar att det är där som ett eventuellt förtydligande bör göras istället för i förslaget till ny lagstiftning. För att patienten ska kunna vara trygg vid hemgång krävs annars att bestämmelsen kompletteras med krav på att patienten även får information om vad som är planerat framöver för patienten, vem som är patientens fasta vårdkontakt och tidpunkten för när SIP ska genomföras om det är fastställt m.m. SKL menar att det vore olyckligt att på detta sätt detaljreglera och splittra upp informationskravet i olika lagstiftningar. Detta är inte ändamålsenligt varken ur ett patientanhörig/närstående vårdgivar- eller huvudmannaperspektiv. 7.4.10 Den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till samordnad individuell planering SKL menar att ordet kallelse känns ålderdomligt och inte signalerar en ambition om samverkan. Det är viktigt att planeringen regisseras och genomförs i samverkan mellan patienten, anhöriga/närstående, berörda enheter och huvudmän. Vidare bör även i denna, som SKL ser det andra fas av SIP, med hjälp av modern teknik kunna genomföras mer i form av ett flöde än att alltid var i form av ett fysiskt möte med alla parter på plats samtidigt. Utredaren menar att patienten ibland har mer än en fast vårdkontakt och att dessa måste samordna sina vårdinsatser och komma överens om vem som har kallelseansvaret. Detta är lovvärda tankar där det blir viktigt att involvera patienten då det annars finns en uppenbar risk att denne ramlar mellan stolarna. Den fasta vårdkontakten ska inom tre dagar efter att patienten bedömts som

7 (10) utskrivningsklar kalla till SIP. SKL menar att det saknas tydliga incitament för att detta görs eftersom det är slutenvården som drabbas om det brister i öppenvården. Kommunens betalningsansvar 7.6.1 Förutsättningar för kommunens betalningsansvar Många kommuner har idag långa väntetider till korttidsboenden men det finns också många goda exempel på hur man kan lösa detta. SKL menar att ambitionen inte heller i första hand bör vara fler korttidsboenden. Snarare måste möjligheten till stöd, rehabilitering och sjukvård i hemmet samt stödet från den landstingsdrivna hälso- och sjukvården förstärkas. Här kommer primärvården att få en central roll och kommer att behöva förändra sitt arbetssätt. Det kommer att krävas andra öppettider, flexibilitet kring när och var olika insatser ska sättas in och en större lyhördhet för hemsjukvårdens behov av stöd och samverkan. SKL delar vidare utredaren bild av att brist på tillgängliga öppenvårdsläkare är ett stort problem. Enligt förslaget ska betalningsansvaret inträda endast om inskrivningsmeddelande skickats och kallelse till vårdplanering gjorts på föreskrivet sätt. Utredaren har övervägt olika alternativa lösningar. T.ex. att det för att betalningsansvaret skulle inträda så måste den kommunala hälso- och sjukvården ha tillgång till läkarkonsultationer dygnet runt, läkemedelslistor måste vara korrekta samt att det måste vara tydligt vilken läkare som tar över det medicinska ansvaret. SKL delar utredningens bedömning att sådana krav skulle skapa ett svårhanterligt tolkningsutrymme och att det är tveksamt om lagstiftning är rätt sätt att komma till rätta med dessa problem. SKL menar dock att detta är centrala förutsättningar för ett framgångsrikt genomförande av utredningens förslag. Dessa komponenter blir därför med all sannolikhet viktiga i de lokala överenskommelserna. Lagen ska reglera vad som ska gälla ifall huvudmännen inte har kommit överens SKL menar att ett ikraftträdande redan den 1 juli 2016, inte tar hänsyn till nödvändig omställning av verksamheterna. Att gå från 5 respektive 30 till 3 fristdagar och där även helgdagar räknas är en stor förändring. SKL delar visserligen utredarens bedömning att det ur ett jämlikhetsperspektiv och även utifrån ambitionen att tillskapa en god och effektiv vård är rimligt att det inte görs någon särbehandling av patienter inom psykiatrin avseende fristdagar och belopp. SKL ser dock stora utmaningar framförallt att inom psykiatrin. Det kan handla om

8 (10) att hitta lämpliga boendelösningar och att tillskapa en välfungerande öppenvårdslösning m.m. Förändringen kommer också att ställa krav på den psykiatriska öppenvården kring samverkan inför utskrivning samt på ökad tillgänglighet. Huvudmännen ska komma överens om gemensamma riktlinjer, den tidpunkt från vilken kommunens betalningsansvar ska inträda och det belopp som ska gälla för vård av utskrivningsklara patienter samt hur tvister ska lösas. SKL instämmer i utredarens önskan att huvudspåret ska vara överenskommelser mellan huvudmännen. För att undvika att back upp regelns tre dagar ska bli normen måste huvudmännen ges tid att förbereda sig. Vidare måste de utvecklingsinsatser som utredaren förslår hinna genomföras innan ikraftträdandet. SKL menar därför att datum för ikraftträdande bör flyttas fram minst ett år. 7.7.1 Kommunen ska betala ett belopp motsvarande genomsnittskostnad för en vårdplats. Utredaren menar att gällande regelverk med nationellt fastställda och differentierade belopp inte tillför något mervärde då kostnaderna varierar kraftigt mellan olika landsting. SKL delar den uppfattningen men menar att det borde utredas om ett alternativ skulle kunna vara att utveckla och använda de ersättningsbelopp som regleras i riksavtalet för utomlänsvård. Det lokala inflytandet över besluten om ersättningsnivåerna skulle då stärkas. En tillämpning av riksavtalets regler om skälig ersättning innebär i praktiken att landstingen vid debiteringen av kommunerna använder sig av sina regionala prislistor. Dessa priser är anpassade för att täcka de varierande kostnader som finns hos olika vårdenheter. De används vid debitering av andra landsting vid utomlänsvård och gentemot Försäkringskassan vid vård av personer från bl.a. andra EU-länder. Prislistorna används också vid debitering av Migrationsverket vid vård av asylsökanden. SKL menar att ersättningen från kommuner till landsting i framtiden borde kunna regleras på ett sådant sätt. Initialt tillstyrker dock SKL utredarens förslag att, om överenskommelse om annat saknas, använda sig av en statligt fastställd ersättning som grundas på genomsnittskostnaden.

9 (10) Behov av mer detaljerade bestämmelser Balansen mellan en detaljerad lagstiftning och ev. föreskrifter på myndighetsnivå är viktig. Det framgår inte tydligt vad dessa föreskrifter ska handla om. Om ambitionshöjningar presenteras först i föreskriftsform har inte riksdagen fått ta ställning till ändrade ambitionsnivåer och det kan leda till kostnadsökningar för kommuner och landsting. Förslag på övriga åtgärder SKL välkomnar många av de stödinsatser som föreslås. De kommer att behövas för att reformen ska bidra till en tryggare och mer effektiv utskrivningsprocess. Många av uppdragen riktas till Socialstyrelsen men i avsnittet om ekonomiska konsekvenser sägs att Socialstyrelsen bör kunna klara det inom befintlig ram. Detta signalerar att insatserna blir blygsamma. SKL menar att det för att reformen ska bli framgångsrik krävs ett omfattande utvecklingsarbete som kräver finansiering med särskilda medel. Detta utvecklingsarbete måste också genomföras innan lagen träder i kraft. Det betyder enligt SKL i praktiken, och som tidigare nämnts, att datum för ikraftträdande måste flyttas fram. Ekonomiska konsekvenser SKL menar att utredningens förslag inte kan ses som en förändrad ambitionsnivå i förhållande till staten. SKL menar vidare, som tidigare sagts, att huvudspåret måste vara lokala överenskommelser där även dessa frågor regleras utifrån lokala förutsättningar. Jämställdhet mellan kvinnor och män SKL anser att jämställdhet är viktig. SKL menar därför att det inte går att som utredaren säga att bara för att förslagen berör fler kvinnor än män kommer de inte att ha någon påverkan på jämställdheten mellan kvinnor och män. SKL anser att utredningen inte på ett tillfredställande sätt bedömt konsekvenserna för kvinnor och män. I utredningens konsekvensanalys om jämställdhet hänvisas till avsnitt där det inte framgår om det finns skillnader eller likheter i vårdplanering och hänvisningar till olika vård- och boendeformer. Könsuppdelad statistik och analys

10 (10) av olika åtgärder saknas varför det ter sig omöjlig att dra slutsatsen att förslaget inte har någon påverkan på jämställdhet mellan kvinnor och män. Mångfaldsperspektivet SKL saknar en diskussion kring de grupper som inte är folkbokförda i Sverige. Även dessa grupper kan komma att behöva de insatser som föreslås i lagen. Dessa patienter är inte alltid kända och kan behöva särskilt stöd. Sveriges kommuner och Landsting Lena Micko Ordförande