Gynekologi GYNEKOLOGI Antikonception Kombinerade p-piller 1:a hand levonorgestrel + Abelonelle/Prionelle/ etinylestradiol 1) Rigevidon Trionetta 28 (trefas) 2:a hand norgestimat + etinylestradiol Cilest Gestagena metoder P-piller desogestrel 1) Desogestrel* ) Hormonspiral levonorgestrel Mirena P-spruta medroxiprogesteron Depo-Provera P-stav etonogestrel Nexplanon Akutprevention levonorgestrel NorLevo ulipristalacetat ellaone Hormonell terapi i övergångsåldern Kontinuerlig östradiol + noretisteron kombinerad tabletter 1) Activelle behandling östradiol + medroxiprogesteron tabletter Indivina Sekventiell östradiol + noretisteron behandling tabletter Novofem Enbart östrogen östradiol tabletter Femanest Urogenitala atrofisymtom Lokal östrogen- östriol Ovesterin vaginalbehandling kräm och vagitorier östradiol Vagifem vaginaltabl. Menstruationsförskjutning, dysfunktionella blödningar, tillägg vid östrogenterapi levonorgestrel Mirena medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Dysmenorré naproxen 1) Naproxen* ) ibuprofen 1) Ibumetin Graviditetsillamående meklozin Postafen prometazin m.m. Lergigan comp. Menorragi tranexamsyra 1) Tranexamsyra* ) levonorgestrel Mirena Kombinerade p-piller Vaginala infektioner Svampinfektion ekonazol Pevaryl vaginalkräm och vagitorier flukonazol 1) Flukonazol* ) Bakteriell klindamycin Dalacin vaginalkräm vaginos och vagitorier metronidazol Flagyl tabl. 1) * ) Se sid 4. 57
Antikonception Allmänt Användningen av preventivmedel påverkas av många olika faktorer. Motivation, sexualvanor, barnafödande och tidigare erfarenheter styr valet av metod. Rådgivarens roll är att ge ett bra beslutsunderlag så att den enskilda kan välja det mest lämpliga alternativet. För unga kvinnor är i allmänhet kombinerade hormonella metoder (p-piller, p-ring och p-plåster) en effektiv antikonception med relativt få biverkningar. Med stigande ålder och efter genomgångna graviditeter blir någon av spiralmetoderna ofta förstahandsval, medan kombinerade hormonella metoder, minipiller, p-stav eller hormonspruta kan vara andrahandsval. Akutpreventionsmetoder är ett viktigt komplement när gängse prevention inte fungerat. Ungdomssubventionen inom Region Skåne omfattar de preventivmedel som ingår i högkostnadsskyddet. Subventionen gäller till den dagen kvinnan fyller 21år. Kombinerade hormonella metoder Tillgängliga preparat på marknaden innehåller olika mängd östrogen och olika typer av gestagent hormon. 35 µg etinylöstradiol per tablett eller lägre rekommenderas som förstahandsval. Stora prisskillnader finns mellan olika p-piller men dessa är dock generellt sett relativt billiga preparat. Det monofasiska preparat som innehåller 30 µg etinylöstradiol samt 150 µg levonorgestrel är fortfarande förstahandsval, även om producenten har valt att ta bort Neovletta från läkemedelsförmånen. Generika finns som ingår i förmånen, Abelonelle, Prionelle och Rigevidon. Neovletta är dock ej automatiskt utbytbart mot generika. Preparaten har god preventiv effekt samt en gynnsam säkerhetsprofil. Utöver detta är monofasiska preparat lättare att åstadkomma menstruationsförskjutning med. Vid val av längre behandlingscykler om t ex nio veckor kan monofasiska preparat användas. Trionetta är ett trifasiskt preparat som innebär att hormondoserna varierar under cykeln. Det finns inget stöd för att trifasiska preparat är vare sig effektivare eller säkrare än monofasiska och deras kliniska effekter tycks vara likvärdiga. Den sammanlagda dosen av gestagen är lägre i trifasiska preparat och dessa kan därför utgöra alternativ för kvinnor som får biverkningar av monofasiska preparat. Cilest är ett monofasiskt kombinerat p-piller som innehåller 35 µg etinylestradiol och 250 µg norgestimat. Preparatet är mer östrogenprofilerat än Neovletta och motiverar därför sin plats på listan. Det betraktas som lågrisk vad gäller risk för biverkningar och det omfattas av läkemedelsförmånen. P-ring (NuvaRing) och p-plåster (Evra) är dyrare än tabletter och ingår inte i läkemedelsförmånen. Till de kvinnor som har svårt att komma ihåg ett regelbundet tablettintag kan dessa metoder vara ett alternativ. Då dessa beredningar innehåller betydande mängder hormon efter avslutad användning, är det av miljöskäl viktigt att påminna om att dessa preparat ska destrueras. NuvaRing kan kastas i soporna 58
om kommunen bränner dessa, annars återlämnas p-ringen till apoteket. Evra ska alltid återlämnas till apoteket. På marknaden finns ett p-piller (Qlaira) med östradiol, ett kroppseget östrogen i motsats till etinylöstradiol som används i övriga kombinerade preparat. Ännu saknas långtidsdata angående preparatets eventuella kliniska fördelar. Menorragi är en indikation för detta preparat. Fler kombinerade p-piller med östradiol väntas lanseras. Kombinerade preparat som innehåller gestagenet drospirenon (Yasmin, Yaz) kan bl a provas av kvinnor som har PMS-besvär, men preparaten är dyra och omfattas inte av läkemedelsförmånen. Preparatet Diane har en antikonceptionell effekt, men i Sverige är indikationen endast behandling av akne. Kombinerade hormonella preparat kan rekommenderas till de flesta kvinnor och är förstahandspreparat till unga kvinnor som inte fött barn Gestagena metoder Lågdoserade Minipiller innehåller enbart gestagent hormon och har en något sämre preventiv effekt än kombinerade p-piller. Skillnaden i säkerhet minskar dock om tabletterna intas med korrekt tidsintervall. Minipiller kan ge oregelbundna blödningar men biverkningsförekomsten är i övrigt låg. Hormonspiralen Mirena innehåller levonorgestrel och har hög preventiv effekt i cirka 5 år. Vanligtvis minskar menstruationsmängden vid användning av hormonspiral och därför kan spiral också användas vid behandling av riklig menstruation. De hormonella biverkningarna är relativt ovanliga men kan bestå av akne, blödningsrubbningar och viktuppgång. Rekommenderas i första hand till kvinnor som fött barn. Mellandoserade Nexplanon är ett subdermalt implantat, p-stav, som innehåller det gestagena hormonet etonogestrel. Användningstiden är tre år och p-staven är ett bra alternativ för att åstadkomma hög följsamhet. Den vanligaste bieffekten är störningar i blödningsmönstret. Efter att p-staven tagits ut återkommer fertiliteten direkt. Staven är röntgentät. Rekommenderas framför allt till kvinnor som har svårigheter med dagligt tablettintag och till kvinnor som inte tål kombinerade p-piller eller har trombosrisk. Preparatet Cerazette innehåller relativt hög dos av gestagent hormon och ger bättre ovulationshämning än minipiller. Högdoserade P-sprutan Depo-Provera innehåller medroxyprogesteron och ges som intramuskulär injektion var tredje månad och har en mycket hög preventiv effekt. Menstruationsblödningen upphör helt för många efter en tids användning, men oregelbundna långdragna perioder med småblödningar kan också uppkomma. Gestagena biverkningar kan förekomma såsom viktuppgång och humörsvängningar. Läkemedlet elimineras långsamt, vilket kräver en långsiktig familjeplane- 59
60 ring. Depo-Provera hämmar den endogena östrogenproduktionen varför förskrivning till kvinnor under 19 år noga bör övervägas med tanke på att skelettet fortfarande är under uppbyggnad. P-spruta kan vara ett lämpligt alternativ vid samtidig förekomst av epilepsi och/eller migrän. Rekommenderas som förstahandsval till kvinnor som har svårigheter med daglig medicinering. Akutprevention Norlevo innehåller levonorgestrel och ges som en engångsdos snarast efter oskyddat samlag och senast inom 72 timmar. Preparaten är receptfria, har god effekt och få biverkningar. EllaOne som innehåller ulipristalacetat är ett nyare dagen efter piller. Fördelen med ellaone, jämfört med Postinor/Norlevo är att det är verksamt upp till fem dagar efter oskyddat samlag. Däremot finns det inte tillgängligt receptfritt, utan måste skrivas ut av läkare eller barnmorska och är ett dyrare alternativ. Biverkningar Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur och ofta övergående. Förändringar av kroppsvikt, vätskeretention, huvudvärk, spottings, nedstämdhet, inverkan på den sexuella lusten och humörförändringar samt illamående och bröstspänningar kan förekomma särskilt i början (ca 3-4 mån) av användningen av kombinerade p-piller. Blödningsbiverkningar är heller inte helt ovanliga. Dessa förekommer förutom i början också vid oregelbundet tablettintag och/eller rubbad mag-tarmfunktion. P-piller liksom annan hormonell medicinering bör helst intas i samband med föda. Stor kunskap finns nu om kombinerade p-pillers biverkningar och få läkemedel är så väl undersökta både vad gäller akuta som mer långsiktiga biverkningar. Därför kan kombinerade p-piller rekommenderas till de flesta unga kvinnor som önskar sådana. Gestagena medel har gemensamt att de kan ge oregelbundna blödningar. En minoritet får problem med täta blödningar. Amenorré är vanligt i samband med behandling. När det inträffar bör graviditetstest göras vid två tillfällen med 3-4 månaders intervall. Det är därför av största vikt att informera om förändringar i blödningsmönstret för att få så god compliance som möjligt till behandlingen. Gestagenpreparat kan även ge symtom i form av viktökning och hudproblem. Risker Vissa tillstånd kräver speciell uppmärksamhet i samband med kombinerad hormonell antikonception t ex hypertoni, hyperlipidemi, rökning, migrän och välreglerad diabetes utan kärlkomplikationer. Hos patienter över 35 års ålder med dessa tillstånd bör annan antikonception övervägas. Risken att drabbas av blodpropp för en kvinna som inte använder p-piller är cirka 1 per 10 000 kvinnor och år. P-piller ökar risken för venös blodpropp till ca 2-4 fall per 10 000 användare och år. Således är den absoluta risken för den enskilda kvinnan som använder p-piller mycket liten, såvida hon inte har kända riskfaktorer som ärftlighet eller tidigare blodpropp. Mer än hälften av dem som får trombos under p- pilleranvändning har flera riskfaktorer. Risken att få blodpropp i samband med gra-
viditet och förlossning är betydligt högre, cirka 6-10 per 10 000 gravida och år. Den ökade risken för venös blodpropp vid p-pilleranvändning är väl känd och beror framför allt på den östrogena komponenten. Risken är dosberoende. Riskökningen är i princip knuten till första behandlingsåret. Vidare tycks gestagenvalet i de kombinerade hormonella metoderna till en liten del påverka risken för venös propp. Gestagenet levonorgestrel, som ingår i Neovletta och Trionetta, tillsammans med noretisteron anses ha den lägsta risken. Övriga gestagener ingående i p-piller bedöms ha en något högre risk för blodpropp. Norgestimat som ingår i Cilest bedöms från tillgängliga data ligga nära den risk som gäller för levonorgestrel. Riskökningen för bröstcancer är mycket liten under p-pillerintag och de följande åren efter det att kvinnan slutat ta kombinerade p-piller. Det finns ingen ökad risk för bröstcancer 10 år efter avslutad p-pilleranvändning. Kombinerade p-piller till kvinnor med hereditet för bröstcancer bör föregås av rådgivning av gynekolog. Mindre förändringar i plasmainsulin och glukostolerans vid användning av kombinerade p-piller orsakas troligen av gestagenerna. Det finns dock ingen evidens för att detta leder till att incidensen av klinisk diabetes ökar. Kombinerade p-piller kan användas av diabetiker som inte har vaskulära komplikationer av sin sjukdom. Med olika intervall blåser massmedia upp riskerna med p-pilleranvändning, vilket oroar både användare och förskrivare och kan leda till att vissa kvinnor slutar använda p-piller. De positiva effekterna, som t ex bra prevention och hög säkerhet borde oftare vägas in. Andra fördelar är minskad risk för livmoder- och äggstockscancer och att dysmenorré och blödningsmängden minskar. Behandling av klimakteriella besvär 75% av alla kvinnor i klimakteriet rapporterar värmevallningar och svettningar, varav 25% endast har lätta besvär. Östrogenbehandling ger god lindring och kan ges under den tid kvinnan har symtom. Lägsta individuella och effektiva dos skall användas. Behovet av behandling bör utvärderas varje år och hänsyn ska då tas till det aktuella kunskapsläget och till eventuella förändringar av kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer. Besvär från underlivet och urinvägarna, såsom torrhet, klåda och sveda, vilka uppträder några år efter menopaus kan vara ett symtom på atrofi av slemhinnor i vagina och/eller uretra. Sådana besvär är oftast behandlingsbara med östrogen som i första hand bör ordineras som lokal (vaginal) behandling. Hormonell terapi (HT) Behandlingsstrategier HT bör erbjudas till kvinnor med klimakteriella besvär. För att minska eventuella blödningsbesvär rekommenderas kvinnor före och vid menopaus sekventiell behandling. Efter menopaus kan behandling med kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen sättas in. Om blödningsstörningar uppkommer vid kontinuerlig behandling kan sekventiell behandling övervägas med eventuell utglesning av gestagenperioderna. 61
62 Gestagentillägg bör alltid ges såvida inte livmodern tagits bort och ges antingen sekventiellt under minst tio dagar varje månad eller kontinuerligt. Vid förskrivning av substitutionsbehandling med utglesade gestagenperioder varannan eller var tredje månad bör gestagentillägget ges under minst fjorton dagar och dosen ökas. Gestagena biverkningar exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, är vanliga orsaker till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ av gestagen behöver kunna varieras. Senare tids forskning visar att östrogendoserna har kunnat sänkas med ett fortsatt effektivt behandlingsresultat särskilt hos kvinnor vid högre åldrar (55-60 år). Doser motsvarande 1 mg östradiol eller lägre rekommenderas vid behandlingsstart. Preparat finns tillgängligt ned till 0,5 mg östradiol. Dosen kan dock behöva justeras uppåt vid kvarvarande besvär. Även för yngre kvinnor bör lägsta effektiva dos eftersträvas. Indikationer för transdermal behandling Transdermal behandling har tidigare funnits med på listan för behandling av klimakteriella besvär. Riskerna med att belasta naturen med hormonavfall har beaktats och dessa miljöskäl gör att plåstren inte finns med på årets lista. Kvinnans eget val av administrationssätt skall dock vägas in vid förskrivningen, eftersom följsamheten till insatt behandling troligen blir större. Transdermal behandling ger jämnare östrogennivåer och kan i vissa fall vara en fördel att använda för kvinnor med migrän eller diabetes. Risken för utveckling av diabetes minskar under hormonell behandling, vilket är dokumenterat bl a i WHI-studien. Patienter med diabetes har ofta förhöjda triglycerider och kan därför erbjudas transdermal behandling, eftersom denna interfererar mindre med levermetabolismen och till skillnad från peroral terapi ger en sänkning av serum-triglycerider. När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket kan innebära en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön. Alla plåster bör omhändertas noga. De ska vikas ihop och återlämnas till apoteket för destruktion! Såväl kontinuerligt som sekventiellt gestagentillägg finns i de fasta kombinationerna. Estradot som enbart innehåller östrogen rekommenderas vid transdermal behandling då livmodern är bortopererad. Plåstret finns i flera olika styrkor. Estalis ger möjlighet för transdermal HT-behandling med fast kontinuerlig kombination av östrogen-gestagen. Sequidot ger möjlighet att ge transdermal sekventiell behandling. Rekommendationer När kvinnan har livmodern kvar Kring menopaus. Sekventiell behandling: Peroral sekventiell behandling Novofem Transdermal sekventiell behandling Sequidot Efter menopaus. Kontinuerlig kombinerad behandling: Peroral behandling Activelle eller Indivina Transdermal behandling Estalis
När livmodern är bortopererad Enbart östrogen: Peroral behandling Transdermal behandling Femanest Estradot Övriga läkemedel som inte finns med på listan Tibolon (Livial) är ett preparat som kombinerar androgena, östrogena och gestagena egenskaper. Preparatet uppges ge mindre blödningsbesvär och bröstspänning. Det är dyrare och har dessutom sämre effekt på övergångsbesvär än östrogen och är därför inget förstahandsval. Ett skäl som anförts för att ta med Livial på listan har varit att brösttätheten vid mammografi blir mindre påverkad. Det förefaller dock finnas en ökad risk för bröstcancer även vid behandling med Livial. Även risken för endometriecancer tycks vara förhöjd. Stroke och trombosrisk tycks vara desamma som för traditionell oral HT. I LIFT-studien har tibolon visats ha en reducerande effekt på frakturer. HT och effekt på hjärta-kärl Oavsett ålder är risken för hjärtkärlsjukdomar högre hos post- jämfört med premenopausala kvinnor vilket talar för att könshormoner kan modifiera risken för hjärtkärlsjukdomar. Kvinnans ålder vid insättande av HT förefaller ha betydelse för utvecklingen av hjärtkärlsjukdom. I flertalet studier beskriver man en minskad risk för insjuknande i koronarsjukdom hos kvinnor som var under 60 år då hormonbehandlingen startades. I WHI-studien fann man i samma åldergrupp en signifikant mindre utveckling av grav koronarförkalkning hos östrogenbehandlade kvinnor. I en metaanalys avseende hormonbehandling och effekter på koronarsjukdom fann man en ökad risk första året hos kvinnor som var över 60 år vid behandlingsstart. Det beror sannolikt på aktivering av trombotiska och inflammatoriska processer i en redan ateromatotiskt förändrad kärlvägg. Vid behandlingstider över två år var dock risken minskad även hos dessa kvinnor. I en randomiserad placebokontrollerad studie (HERS) kunde man inte påvisa någon sekundär profylaktisk effekt av HT hos kvinnor med tidigare känd hjärtkärlsjukdom utan risken ökade istället under de första åren av behandlingen För kvinnor med ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom kan förebyggande behandling för närvarande inte rekommenderas. HT bör ej ges till kvinnor med angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke. HT och risk för venös tromboembolism Det finns en ökad risk för venös trombos vid HT-behandling. Risken är störst under det första behandlingsåret. Denna risk ses fram för allt vid oral administration av HT. HT och effekt på total mortalitet Resultat från metaanalyser talar för att HT insatt före 60 års ålder ger en reducerad totalmortalitet på 30-40% under behandlingstiden jämfört med placebo. Påbörjades behandlingen efter 60 års ålder fann man ingen signifikant skillnad i total mortalitet mellan kvinnor med HT respektive placebo. 63
HT och bröstcancerrisk Ökad risk för bröstcancer vid behandling med HT skall beaktas om behandling ges under lång tid, 4-5 år. Risken ökar gradvis under behandlingstiden för att bli signifikant efter 4-5år. Efter utsättande av behandling minskar risken för bröstcancer till sin ursprungliga nivå efter ungefär 5 år. Även om det finns ökad risk för diagnosen bröstcancer tycks dödligheten i bröstcancer inte vara förhöjd bland de kvinnor som använder HT. Hos kvinnor utan HT i åldern 50-70 år diagnostiseras 45 fall av bröstcancer årligen per 1000 kvinnor, att jämföras med 51 fall bland dem som fått HT under 5-10 år. Sannolikt orsakas riskökningen till väsentlig del av gestagentillägget vid HT. Östrogen som monoterapi (till hysterektomerade kvinnor) ger sannolikt inte någon riskökning. Det verkar även finnas en ökad bröstcancerrisk vid behandling med tibolon (Livial). Saknas aktuell mammografiundersökning bör sådan göras innan HT-behandling påbörjas. Bröstcancerpatienter avrådes från behandling med HT. HT och osteoporos Vid behandling av kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer hänvisas till osteoporoskapitlet. Behandling med HT kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en post-meno-pausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedömning av nyttan och risken i det enskilda fallet. Dysmenorré Smärtsamma menstruationer påverkar det dagliga livet för c:a 10 % av alla kvinnor i menstruerande ålder. Kvinnor med primär dysmenorré, d v s där det inte finns annan sjuklig orsak till de smärtsamma menstruationerna, behandlas i första hand med NSAID-preparat. Ingen signifikant skillnad i effektivitet eller säkerhet mellan olika NSAID-preparat har påvisats. Om det samtidigt finns ett behov av ett säkert preventivmedel bör ett kombinerat p-piller övervägas. 64 Urogenitala atrofisymtom Indikation för behandling Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna kan lokal behandling ges frikostigt. Torra och sköra slemhinnor påverkar bl a sexuallivet och bör behandlas. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner kan behandlas profylaktiskt med lokal östrogenterapi. Positiv effekt vid trängningsinkontinens anses visad, men vid ren ansträngningsinkontinens är den mindre säker. Flera vaginala beredningar är receptfria. Medel på listan För lokalbehandling finns östriol (Ovesterin vagitorier och vaginalkräm) samt östradiol (Vagifem vaginaltablett). Ovesterin är receptfritt medan Vagifem är receptbelagt. Vagifem finns på listan trots att priset är högre jämfört med Ovesterin. Det beror på att det är mindre kladdigt och troligen ger bättre följsamhet om längre förebyggande behandling planeras. På årets lista rekommenderas Vagifem 25 µg, vilken
tillhandahålls i form av parallellimporterade produkter tills vidare. 2011 rekommenderades den då nya styrkan 10 µg (som producenten ersatt den tidigare 25 µg:s beredningen med). Det visar sig emellertid att dokumentationen för denna styrkas effekt på vaginala atrofisymtom och urethraslemhinnan är bristfällig och i vissa delar saknas helt. Graviditetsillamående Vid illamående under graviditet används i första hand Postafen. Vid eventuella besvär med den sederande effekten kan Lergigan Comp användas. Preparatet har lagts till på listan eftersom tillståndet kan vara svårbehandlat och alternativa kategori A- läkemedel ofta behövs. Dessutom stärker såväl efedrin som koffein den antiemetiska effekten av antihistaminet. Vaginala infektioner För lokal behandling vid ospecifik kolpit eller bakteriell vaginos rekommenderas klindamycin. Bakteriell vaginos kan även behandlas med metronidazol-tabletter. För övrig peroral behandling av infektioner hänvisas till infektionskapitlet och för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar till hudkapitlet. För lokal behandling av vulvovaginal candidos rekommenderas ekonazol (Pevaryl) (tillgänglig i receptfria förpackningar). Alternativ är peroral behandling med flukonazol. Behandlingarna anses ha likvärdiga effekter. PMS Premenstruell spänning (PMS) är en komplex symtombild innefattande irritabilitet, nedstämdhet, sug efter sötsaker och ofta också en svullnadskänsla. Symtomen kan förekomma i olika grad och alla behöver inte finnas. Den mest uttalade formen av PMS kallas PMDS (PreMenstrual Dysphoric Syndrome) och förekommer i ca 3-5% av fallen. Den exakta orsaken är okänd men sammanhänger med progesteron-insöndringen på ett komplext sätt. Uttalade svängningar i progesteron-insöndringen kan påverka ett antal signalsubstanser i hjärnan som i sin tur triggar symtomen. Följaktligen visar sig SSRI-preparat ofta ha god effekt på de psykiska symtomen. Sekventiell behandling med SSRI-preparat i låg dos synes idag vara den effektivaste terapin vid mer besvärande PMS. Svullnadsproblematiken orsakad av ökad aldosteroninsöndring kan behandlas med spironolakton. Hämning av menscykelns hormonvariation med t ex p-piller synes ha en begränsad effekt på symtomen. P-spruta tycks vara bättre men kan ge andra biverkningar. Vaccination mot Humant Papilloma Virus (HPV) Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/gynekologi Läkemedel vid graviditet och amning Avsnittet är under utarbetande. För rekommendationer hänvisas till Läkemedelsboken 2011-2012 sid 483-495. Referenser: Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/gynekologi Terapigrupp Gynekologi 65