HEMVÅRDS- FÖRVALTNINGEN Ansökan om bistånd Sökandes personuppgifter Adress Postnummer och ort Mobiltelefon Medsökande Närmast anhörig Relation Mobiltelefon g vi ansöker om Tidigare kontakt med biståndsenheten Nej Funktionshinder och ev. diagnos (kort beskrivning) Beskriv dina svårigheter i vardagen (Gärna över ett dygn) Hemvårdsförvaltningen Box 271, 301 07 Halmstad Besöksadress: Södra vägen 5 Tel 035-13 70 00 Fax 035-13 82 30 E-post: hemvardsforvaltningen@halmstad.se
Beskriv hur du/ni löser situationen i dag Använder ni hjälpmedel i dagsläget? Nej Om ja, vilket Har du/ni behov av tolk? Vilket språk? Underskrift underskrift Ifylld blankett skickas till: Halmstads kommun Biståndsenheten Box 271 30107 Halmstad Ovan lämnade personuppgifter kommer att registreras hos kommunen och behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (SFS 1998:204)
Förenklad ansökan om bistånd enligt 4 kapitlet 1 socialtjänstlagen HEMVÅRDS- FÖRVALTNINGEN Sökande, för och efternamn Adress Mobil Behov av tolk, ange språk? Närmast anhörig/företrädare Delar du bostad med någon? Om ja, skriv namnet här Kryssa i den/de insats/er du vill ansöka om Städning Fönsterputs Var 3:e vecka Var 4:e vecka Två gånger per år Inköp Apoteksärende Varje vecka Varannan vecka Varannan vecka Tvätt och klädvård Varannan vecka Var 3:e vecka Var 4:e vecka Bäddpaket Matkort Matdistribution önskat antal portioner per vecka Trygghetslarm för dig under 75 år itjänst Egenvård bifoga egenvårdsbedömning från läkare Vad gör att du behöver hjälp med ovanstående? Halmstads kommun, Hemvårdsförvaltningen Box 271, 301 07 Halmstad Besöksadress: Södra vägen 5 Tel 035-13 70 00 Fax 035-13 82 30 Organisationsnr: 212000-1215 Bankgiro 991-2171 Postgiro 11300-1 E-post: hemvardsforvaltningen@halmstad.se www.halmstad.se
g godkänner att hemvårdsförvaltningen får inhämta de uppgifter som behövs för bedömning av rätt till bistånd från Försäkringskassan, sjukvården, socialtjänsten samt andra personer och att hemvårdsförvaltningen får lämna upplysning till annan vårdgivare. g lämnar mitt samtycke till att information får lämnas till och läsas av berörd personal. g försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga. teckning g väljer följande hemtjänstutförare: För val av hemtjänstutförare se kundvalsbroschyren, uppgifter om godkända utförare finns även på Halmstads kommuns hemsida www.halmstad.se Hemvårdsförvaltningens noteringar och beslut Kompletterande noteringar Muntlig ansökan mottagen av: Din ansökan beviljas/avslås enligt 4 kapitlet 1 Socialtjänstlagen under tidsperioden Biståndshandläggares underskrift Information om behandling av personuppgifter Din ansökan kommer att registreras och behandlas i vårt datasystem. Du har enligt 26 personuppgiftslagen, PuL, (1998:204) rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få besked om vilka personuppgifter om dig som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att enligt 28 personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar om dig. Förenklad biståndsansökan v2012-08-17
HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN Förenklad biståndsbedömning För att underlätta för våra kunder kommer Hemvårdsförvaltningen att införa en förenklad biståndsbedömning, som du kan använda dig av vid ansökan om vissa hemtjänstinsatser. De insatser det gäller är enligt de kommunala riktlinjerna följande: städ tvätt och klädvård inköp fönsterputsning matdistribution apoteksärende bäddpaket egenvård trygghetslarm för dig under 75 år telefontjänst Du ansöker genom att fylla i den blanketten som finns på kommunens hemsida, märkt Förenklad ansökan om bistånd. En biståndshandläggare kommer att ringa upp dig när de mottagit din ansökan. Handläggaren kan komma att ställa några kompletterande frågor och i vissa fall kan du få besked direkt i telefonen om du får de sökta insatserna eller inte. Om handläggaren känner sig osäker på om du har rätt till insatserna kommer de att boka ett hembesök för att träffa dig personligen. Du får alltid ett skriftligt beslut också. Får du avslag kan du överklaga det till förvaltningsrätten, du får information ihop med beslutet om hur du ska gå tillväga. Söker du bistånd för övriga insatser använder du dig av den ansökan som kallas Traditionell ansökan om bistånd. Blanketten, både den för Förenklad ansökan om bistånd och Traditionell ansökan om bistånd, finns på Halmstad kommuns hemsida, följ nedan länk och klicka sedan på bistånd i menyn till vänster. http://www.halmstad.se/omsorgstod/aldreomsorg Här finner du även de kommunala riktlinjerna och mer information om bistånd. Skriv ut ansökan, fyll i den så noga du kan och skicka den till: Biståndsenheten Södra Vägen 5 301 07 Halmstad Ulrika Jönsson Myndighetschef, Hemvårdsförvaltningen, Halmstad kommun ulrika.m.jonsson@halmstad.se 035-137000 (kommunens växel )