OCD-relaterade,llstånd och autoimmunitet

OCD-relaterade,llstånd och autoimmunitet Caroline Gromark Överläkare, barnpsykiater Maria Hillborg Psykolog BUP OCD & relaterade Tillstånd 2016-05-19

BUP OCD & relaterade,llstånd Tvångssyndrom (OCD) Dysmorfofobi (BDD) Samlarsyndrom Tricho,llomani Derma,llomani ToureKes syndrom/ihållande (kroniska) motoriska eller vokala,cs Autoimmunt utlösta neuropsykiatriska,llstånd (PANS/PANDAS)

Vårdprocess Barn och ungdomar upp,ll 18 år BUP Stockholms län BUP utomläns och utomlands Barnmedicin specifikt autoimmunitet

Tvångssyndrom (OCD) Diagnoskriterier (DSM-5, förkortat): A: Tvångstankar och/eller tvångshandlingar. B: Tidskrävande (mer än 1 h per dag) eller orsakar kliniskt signifikant lidande. C: Ej symptom på substans eller medicinskt,llstånd. D: Förklaras ej bäkre av annat psykiatriskt,llstånd. Prevalens: 0,5-2 % (barn och ungdomar).

Tvångssyndrom forts. Tvångstankar och/eller tvångshandlingar Vanliga tvångstankar: SmiKa, aggressiva (skada), sexuella, magiska, religiösa, symmetri och ordning, just right. Vanliga tvångshandlingar: TväK/rengöring, kontroller, upprepning, räkning, mentala tvångshandlingar, tvångshandlingar som involverar andra personer (återförsäkringar, andra personer uaör tvångshandlingar åt pa,enten).

Tvångssyndrom forts. Situa,on Tvångstanke Konsekvens Nega,v känsla Tvångshandling

Tvångssyndrom forts. KBT (exponering med responspreven,on; ERP) Exponering för tvångstankar, situa,oner som utlöser tvångstankar samt bryta undvikanden. Responspreven,on (ej genomföra tvångshandlingar). Ej mål ak bli fri från tvångstankar, snarare ak vänja av ångesten som är förknippad med tvångstankarna eller ak kunna göra saker trots förekomst av tvångstankar. Exponering i hemmet eller på annan plats oea nödvändigt. Mental exponering också möjlig. Farmakologisk behandling.

Dysmorfofobi (BDD) Diagnoskriterier (DSM-5, förkortat): A: Fixering vid en eller flera inbillade defekter eller brister i utseendet. B: Repe,,va beteenden eller mentala handlingar som en följd av fixeringen vid utseendet. C: Orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funk,on. D: Förklaras ej bäkre av upptagenhet av fetma eller vikt som vid ätstörning. Prevalens: 0,7-2,4 %

Dysmorfofobi forts. Behandling Mo,va,onsarbete kan behövas. Avråd tydligt från plas,kkirurgi, hudbehandlingar och liknande. KBT (ERP) med,llägg av vissa kogni,va tekniker är förstahandsval. SSRI har visat effekt för vuxna jämfört med kontrollgrupp, men randomiserade kontrollerade studier för barn och ungdomar saknas.

Samlarsyndrom (hoarding) Diagnoskriterier (DSM-5, förkortat): A: Ihållande svårigheter ak kassera/göra sig av med ägodelar oavsek deras fak,ska värde. B: Svårigheterna beror av ek upplevt behov av ak spara föremålen och det lidande det medför ak kassera dem. C: Svårigheterna medför en ansamling av,ng som belamrar bostadsutrymmen och begränsar möjligheterna ak använda ytorna så som det var tänkt. D: Samlarbeteendet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funk,on socialt.

Tricho,llomani/derma,llomani Diagnoskriterier Tricho,llomani (DSM-5, förkortat): A: Drar vid upprepade,llfällen loss hårstrån i sådan utsträckning ak det leder,ll synlig hårförlust. B: Upprepade försök ak minska eller upphöra med ak dra loss hår. Diagnoskriterier Derma,llomani (DSM-5, förkortat): A:River vid upprepade,llfällen loss hudbitar i sådan utsträckning ak det leder,ll skador i huden. B: Upprepade försök ak minska eller upphöra med beteendet.

Tricho,llomani/derma,llomani forts. Ryckande/pillande kan vara automa,skt och/eller fokuserat. Bedömning: Gör soma,sk bedömning huruvida hårboraall/exkoria,oner kan förklaras av ek medicinskt,llstånd. Undersök huruvida barnet/ungdomen sväljer hår risk för gastrointes,nal hårboll. Behandling: Habit reversal training (HRT) i kombina,on med s,muluskontroll rekommenderas i första hand. SSRI är inte effek,vare än placebo, förskriv endast då komorbida,llstånd kräver det. Stödet för farmakologiska interven,oner är o,llräckligt.

Kroniska,cs,llstånd Diagnoskriterier ToureKes syndrom (DSM-5, förkortat): A: Såväl flera motoriska som ek eller flera vokala,cs har förekommit under en,d, men inte nödvändigtvis sam,digt. B: Ticsen kan variera i frekvens men har förekommit under mer än 1 års,d sedan debuten. C: Debuten inträffar före 18 å å. D: Kan inte,llskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller något annat medicinskt,llstånd (autoimmun encefalit??)

Kroniska,cs,llstånd forts. Plötsliga, snabba, återkommande, icke-rytmiska motoriska rörelser eller vokala ljud. Ticsen ökar och minskar vanligen i perioder. Vanliga differen,aldiagnos,ska överväganden: Tvångssyndrom. Rörelsestereotypier. Avvikande rörelser som kan härledas,ll annat neurologiskt eller medicinskt,llstånd. Konsulta,on med läkare rekommenderas särskilt vid kännetecken som plötslig debut av svåra,cs, atypiska,cs eller vid misstanke om neurologiska avvikelser. Se DSM-5 sida 84.

Kroniska,cs,llstånd forts. Habit Reversal Training (HRT) Medvetandeträning. Motrörelseträning. Socialt stöd. Den utökade versionen CBIT innehåller även funk,onell analys, avslappning mm. Exponering och responspreven,on (ERP). Exponering. Responspreven,on. Farmakologisk behandling, ex guanfacin på licens.

Vad är immunologisk sjukdom? När reak,on/överreak,on i immunförsvaret ger symtom. man kan ärva tendens ak få immunologisk sjukdom. miljön i,dig ålder har också betydelse. Autoimmun sjukdom när immunförsvaret slår fel. och angriper egna celler. ex kan an,kroppar ta fel binda sig,ll struktur på egna celler som mycket liknar en struktur hos t ex bakterier eller virus.

Guillain-Barrés syndrom ADEM MS Para/postinfektiös encefalit UNS ex. anti-nmdareceptor-encefalit Opsoklonusmyoklonus syndromet Autoimmun neuroinflammation hos barn CNS-engagemang vid systeminflammation: SLE, reumatisk sjukdom Akut nekrotiserande encefalopati Ep-syndrom med immunologisk bakgrund Ak-relaterade encefaliter: limbisk encefalit Narkolepsi

Hjärninflamma,on/encefalit kan ge: Symtom från hjärnparenkymet: medvetandepåverkan, förvirring, beteendeförändring, fokalneurologiska symtom, epileptiska anfall Allmänsymtom: som tecken på infektion/inflammation, t.ex. feber - kan saknas Symtom från meningierna: nackstelhet, huvudvärk, illamående/kräkningar - kan saknas

Autoimmun neurologisk sjukdom kan finnas i olika former med varierande bild Med tydliga neurologiska symtom eller oklar sjukdomsbild. - Där psykiatriska symtom kan dominera. Våra utredningsmöjligheter är begränsade. - MR kan vara ua, CSV kan vara ua. - Auto-Ak kan saknas. Kan ge ek eller flera skov av sjukdom. Ibland kroniskt förlopp. Gränsen neurologi psykiatri?? Farmakologisk behandling med immunmodulerande läkemedel: Kor,son. IVIG. Rituximab etc.

Autoimmun synap,sk encefalit - limbisk encefalit ex NMDA-receptor-encefalit (känd sedan 2007) TransmiKorsubstansen glutamat verkar med hjälp av N- methyl-d-aspar,c acid (NMDA)-receptorn vilket har betydelse för inlärning, minne mm. Underfunk,on kan ge neurologiska o/el psykiatriska symtom.

Effekten av Ak mot NMDA-receptorn Receptorn göms och kan inte fungera. Reversibel process när an,kroppsnivån minskar.

Välkänt ak grupp A streptokocker kan utlösa autoimmun reak,on Reuma,sk feber cardit, artrit. Sydenhams chorea Även beteendeförändring, OCD,,cs, ängslan mm. Dura,on oeast 2-3 månader - men symtom kan kvarstå eller återkomma. Molecular mimicry med autoan,kroppar mot bl a dopaminreceptor D1 och D2. An,bio,kaprofylax rekommenderas. Immunmodulerande behandling visats ha effekt.

PANDAS enl Swedo et al, 1998 Studie av 50 fall. OCD och/eller,cs. Debut från 3 års ålder,ll puberteten. Återkommande episoder. Tidssamband med infek,on med grupp A betahemoly,ska streptokocker (GABHS). Avvikande fynd neurologiskt/ex choreiforma rörelser. + affek,va symtom, ångestsymtom mm.

Autoimmunity against dopamine receptors in neuropsychiatric and movement disorders: a review of Sydenham chorea and beyond Acta Physiologica 5 NOV 2015 DOI: 10.1111/apha.12614 hkp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apha.12614/full#apha12614-fig-0003

PANDAS Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections. PANS Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome. (CANS Childhood Acute Neuropsychiatric Syndromes).

PANDAS (Swedo et al, 1998) PANS (Swedo et al, 2012) 1. OCD och/eller Illstånd med Ics (kriterier enligt DSM-IV) 2. Debut i barnåldern Första symtomen eeer 3 års ålder och före puberteten 3. Skovvis förlopp Abrupt insäkande symptom vid debut eller exacerba,on Oea kan en särskild dag eller vecka anges; symtomen minskar och kan ibland helt försvinna mellan 4. Samband med streptokock-infekion Försämring,dsmässigt relaterad,ll streptokockinfek,on, som påvisats med posi,v odling och/eller s,gande,ter på streptokockan,kroppar 5. Avvikande neurologiskt status motorisk överak,vitet och ofrivilliga rörelser (inklusive koreiforma rörelser) I. Urakut insäpande OCD-symtom och/eller anorexi II. SamIdig och plötslig debut av andra, svåra neuropsykiatriska symtom; minst två från följande sju kategorier: (1) Påtagligt förhöjd ångestnivå (2) Emo,onell labilitet och/eller depression (3) Irritabilitet, aggression och/eller svårt trotsbeteende (4) Tillbakagång i utvecklingsnivå/beteende (5) Försämring av skolpresta,oner (6) Sensoriska och motoriska avvikelser (7) Soma,ska symtom inkluderande sömnstörning, enures eller täta trängningar,ll vakenkastning III. Symtomen kan inte förklaras av annat neurologiskt/medicinskt Illstånd som exempelvis Sydenhams chorea, SLE, ToureKes syndrom

Vanlig OCD - börjar smygande - 2% av alla barn - Inget speciellt före debut (livshändelse/stress/soma,sk sjd) PANS - mer drama,sk start - 0,2-0,4%* - oea infek,on före symptomdebut Men vilka autoimmuna faktorer påverkar ek vanligt OCDinsjuknande??? Murphy et al 2014

Guillain-Barrés syndrom ADEM MS Para/postinfektiös encefalit UNS ex. anti-nmdareceptor-encefalit Opsoklonusmyoklonus syndromet Autoimmun neuroinflammation hos barn CNS-engagemang vid systeminflammation: SLE, reumatisk sjukdom Akut nekrotiserande encefalopati Ep-syndrom med immunologisk bakgrund PANDAS/PANS Narkolepsi Ak-relaterade encefaliter: limbisk encefalit

BUP OCD & relaterade,llstånd BUP OCD & relaterade,llstånd har f n ca 190 pa,enter, varav ek tjugotal uppfyller kriterier för PANS/PANDAS. 10-20 nya remisser/v, ca 20% av dessa rör PANS/PANDAS. Remisser fr BUP och barnmedicin, hela Sverige.

Bedömning Ini,al bedömning hos läkare/psykolog av psykiatriska och soma,ska symptom, om möjligt första kontakt i samband med inneliggande vård på barnklinik. Rörelseavvikelser filmas. Basal blodprovstagning enl riktlinjer för neuroinflamma,on (SR, blodstatus, ALAT, krea, ferri,n, D-vit, TSH, T4 frik, TPO-Ak, transglutaminas-ak, ANA). PANS-panel?? Strep-Ak?? Infek,on? Odlas. Ställningstagande,ll behov av vidare soma,sk utredning via barnmedicin om det ej är gjort (EEG, MR, LP, metabolt..).

Behandling & uppföljning Samarbete med barnmedicin via neuroinflamma,onsmöten 1 gång/mån. Verifierad infek,on behandlas. Tydligt insjuknande/förlopp > ställningstagande,ll p o kor,son. Allvarligt,llstånd/tydliga neurologiska symptom > i v kor,son alt IVIG via barnmedicin. Rituximab? Plasmaferes? Behandla symptoma,skt! KBT för OCD/,cs, SSRI, ångestlindrande, melatonin, guanfacin Följ pa,enten,,llståndet växlar. OBS kogni,va förmågor. NPutredning? Use of Intravenous Immunoglobulin in the Treatment of Twelve Youths with Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infeceons Swedo et al 2015 -Case report TherapeuEc Plasma Apheresis as a Treatment for 35 Severely Ill Children and Adolescents with Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal InfecEons La,mer et al 2015

RCT IVIG/plasmaferes PerlmuKer et al, Lancet 1999

PANS-panel/Cunninghampanelen Ak,vering av Calcium/calmodulin-beroende proteinkinas II (CaM kinas II) och Autoan,kroppar mot dopamin D1- och D2-receptor, lysogangliosid GM1, beta-tubulin. om >2 av de 5 analyserna i paketet är stegrade tyder deka på autoimmun reak,on enligt Wieslab, Malmö. Kirvan, Swedo,, Cunningham, 2003, 2006.

Calcium/Calmodulin-beroende proteinkinas II Finns i många olika celler i kroppen, mest i nervceller. Mul,pla funk,oner. EK test mäter förmågan hos pa,entens serum ak s,mulera ak,vitet i neuronal cellkultur. Posi,vitet indikerar ak det kan finnas an,kroppar som är riktade mot neuronala proteiner. Förhöjd nivå i vissa pa,entgrupper som vid Sydenham och PANS. Kirvan et al. J Neuroimmunol 2006

Kirvan et al. J Neuroimmunol 2006

CaMKII i akut och konvalescentsera 75% (12 av 16) av PANDAS-sera inducerade >130% av medelnivån för kontrollerna Kirvan et al. J Neuroimmunol 2006

Olika samband mellan tillståndet a och faktorn b : b a (b orsakar a) b x a (b är en bidragande faktor men x krävs) a x (x är orsak,ll såväl a som b) b x a (enbart,dssamband mellan b och (b) processen där x leder,ll a)

Projekt CharacterizaEon and long-term follow-up of a cohort of paeents with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Defining who would benefit from immunomodulatory treatment Samarbete barnpsykiatri, barnneurologi och neuroimmunologi. 200 pa,enter m OCD-relaterade,llstånd utan PANS, 50 med PANS och 30 kontroller. Bred immunologisk provtagning via SciLife lab (KI/KTH). Tydlig karaktärisering av gruppen inkl data kring förlopp och prognos möjliggör utvecklandet av kliniska riktlinjer. Iden,fiering av specifika immunologiska biomarkörer kan öppna upp för mer selek,va immunmodulerande behandlingar.

Pandas Physicians Network Oktober 2014: Amerikanska guidelines för utredning och behandling av misstänkt PANS/PANDAS pandasppn.org hkps://www.pandasppn.org/wp-content/uploads/ PANDAS_Flow_Chart.pdf Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology feb 2015 Special Issue on Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome hkp://online.liebertpub.com/toc/cap/25/1

TACK! caroline.gromark@sll.se maria.arendt-hillborg@sll.se