Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg



Relevanta dokument
Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Uppgifter ska lämnas av båda makar/sambor/registrerade partner även om det endast är en person som har insatser eller trygghetslarm.

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan)

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG...

Ansökan om färdtjänst

Ansökan om kommunalt bostadstillägg för LSS-boende

Underlag för beräkning av avgift

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Avgifter för omsorg i ordinärt boende

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Ansökan om enskilda insatser LSS

Instruktioner till blanketten

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

Beräkning av din avgift

Inkomstförfrågan 2016

Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen för år 2009

OMVÅRDnad GÄVLE. Maxtaxa Hjälp i hemmet

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

1. Personuppgifter och adress (viktigt att fylla i alla personer som bor på adressen)

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

AVGIFTER VÅRD OCH OMSORG

Inkomstförfrågan för 2019

1. Personuppgifter och adress

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (ansökan från förvaltare)

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Var vänlig fyll i bifogad blankett gällande förfrågan för beräkning av omsorgsavgift. För att kunna beräkna din avgift rätt behöver vi veta följande:

Inkomstförfrågan 2015

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Avgifterna är de samma oavsett vem som utför insatserna.

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

Jag vill inte lämna inkomstuppgifter. Det innebär att jag betalar avgift enligt maxtaxa.

Ansökan om specialkost i förskola och skola

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig att fylla i på medföljande blanketter samt lämna kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Det är dags att lämna inkomstuppgifter för 2017

Information angående avgifter och inkomstförfrågan

Avgifter. inom äldreomsorgen 2013

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM AVGIFTER. Omsorg i hemmet, korttidsvistelse och särskilt boende

Inkomstuppgift för beräkning av avgift för förskola, fritidshem och pedagogisk omsorg

Anmälan om behov av god man eller förvaltare

Ansökan om ekonomiskt bistånd (ansökan från förvaltare)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Anmälan om Yrkesförberedande linje

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Inkomstförfrågan 2019

Avgifter 2015 för vård och omsorg

VÅRD- OCH OMSORGSTAXA 2016

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

Avgifter. Inom verksamheter Riktat till Äldre och funktionsnedsatta

Avgifter. inom Vård och Omsorg i Eslövs kommun 2016

Inkomst- och utgiftsförfrågan 2019

Ansökan om riksfärdtjänst

Tillämpningsföreskrifter och regler för beräkning av avgifter inom vård och omsorg samt handikappomsorg

Information om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Gäller från 1 januari 2016

Svedala kommuns 2:09 Författningssamling 1(8) Tillämpningsregler för avgifter inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård

Information gällande 2012 års avgifter inom Stockholms stads äldreomsorg

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Inkomstförfrågan 2018 gäller från 1/ /2 2019

Svedala kommuns 2:09 Författningssamling 1(8) Tillämpningsregler för avgifter inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård

Information om avgifter 2016

AVGIFTSKONSTRUKTION AVSEENDE OMSORGSNÄMNDENS VERKSAMHETER

Inkomstförfrågan. Följande underlag kan vara bra att ha tillhands: deklaration, kontrollbesked, pensionsmeddelande, hyresavi och bankbesked.

ANSÖKAN om parkeringstillstånd för rörelsehindrade

+ + Denna anmälningsblankett är avsedd för dig som är en tidigare finsk medborgare och som har förlorat ditt finska medborgarskap.

Avgifter inom förvaltningen för Funktionsstöd

Avgifter för omsorg i ordinärt boende

Avgifter enligt SoL för PERSONER UNDER 65 ÅR

Skurups kommun Avgifter inom Vård & Omsorg 2016

Ansökan om färdtjänst (egen ansökan)

Avgifter. för insatser inom socialtjänst och hemsjukvård

Ytterligare information om avgiftsfrågor kan du få genom att ringa oss, se baksidan av avgiftsbroschyren för telefonnummer.

Avgifter inom äldre- och handikappomsorg

omvårdnad GÄVLE Maxtaxa 2015 Vård- och omsorgsboende

ANSÖKAN om parkeringstillstånd för rörelsehindrade

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

Information om handläggning av klagomål

Garanterad omsorg Riktlinjer för insatser Avgifter 2014

Oxelösund. Sida 1 (4)

Avgifter omsorg/hemtjänst kommunal hälso- och sjukvård

Uppgifterna rörande inkomster och hyra ber vi dig fylla i på medföljande blanketter. Lämna även kopior till oss på de underlag som beskrivs ovan.

Information till hemmen om elevens skolgång

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND PÅ GRUND AV AU PAIR-STÄLLNING

Frågor i anmälan till handledarutbildningen för matematiklärare

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND FÖR VÅRDNADSHAVARE BARNET I FINLAND

Tillämpningsföreskrifter för avgifter inom äldreomsorgen

Avgifter och svarsblankett

Transkript:

Information För att beräkna din avgift vad gäller insatser inom vård, till exempel hemtjänst, trygghetslarm, särskilt boende med mera, behöver vi ha uppgifter från dig rörande din inkomst. Uppgifter som du behöver ha innan du börjar fylla i detta formulär är: Senaste deklarationen Pensionsuppgifter (tjänste-, privat-, utlandspension) Information om hyra eller månadsavgift Ingår hushållsel i hyran? Räntekostnad för bostadslån om du bor i bostadsrätt eller småhus Bostadsyta, taxeringsvärde med mera om du bor i småhus Kontaktuppgifter på den person som eventuellt hjälpt dig att fylla i detta formulär I samband med att Du lämnar uppgifterna i e-tjänsten medger du att Strängnäs kommun behandlar personuppgifterna om Dig enligt personuppgiftslagen (PUL). Enligt 26 och 28 i samma lag har Du rätt att, på skriftlig begäran, få information om och rättelse av de uppgifter som behandlas. Blanketten skickas till: Strängnäs kommun Socialkontoret, Nygatan 10, 645 80 Strängnäs. Personuppgifter Person 1 (sökande) Personnummer * Förnamn * Efternamn * Adress * Postnummer * Ort * Telefonnummer Mobiltelefonnummer E-postadress Person 2 (samboende) Personnummer Förnamn Efternamn 1

Om du inte lämnar uppgifter om dina ekonomiska förhållanden Du kan välja att inte lämna dina inkomstuppgifter. Du får då betala högsta avgift för de insatser du blir beviljad. Jag väljer att inte lämna uppgifter om ekonomiska förhållanden. Jag är införstådd med att någon beräkning av inkomst, förbehållsbelopp eller avgiftsutrymme inte kan göras och att jag därmed accepterar att betala maxavgiften enligt gällande taxa. Jag har hembesök för sjukvårdande behandling och har redan lämnat inkomstuppgifter till kommunen i år. Kostnader Typ av boende Vilken typ av boende har du? * (Endast ett val) Jag bor i hyresrätt Jag bor i bostadsrätt Jag bor i egen fastighet Om du har make/maka, sambo eller registrerad partner delar vi boendekostnaden på hälften. Du fyller dock i hela beloppet i rutorna nedan. Månadshyra * Ingår kostnader för uppvärmning av bostaden i hyran? * (Endast ett val) Ja Ange bostadsyta i kvm * Nej Månadsavgift * Räntekostnad (kr/år) * Ingår kostnader för uppvärmning av bostaden i avgiften? * (Endast ett val) Ja Bostadsyta (kvm) * Nej Taxeringsvärde * Bostadsyta (kvm) * Räntekostnad för lån (kr/år) * 2

Fördyrade levnadskostnader Med fördyrade levnadskostnader menas varaktiga kostnader under minst ett år och till ett belopp av minst 300 kronor per månad. Kostnader för god man Kostnad för god man (kr/mån) Samboendes kostnad för god man (kr/mån) Underhållskostnader för barn Antal barn Merkostnad till följd av funktionsnedsättning (som inte täcks på annat sätt) Ange vad Kostnad per månad Specialkost Läkarintyg utfärdat av legitimerad läkare ska bifogas. Gluten Mjölkproteinfri Kostnad per månad Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Läkarintyg Beskrivning av bilaga Inkomster Skattepliktiga inkomster Vänligen ange er inkomst per månad före skatt i de olika kategorierna nedan. Garantipension, tilläggspension, änkepension, premiepension, aktivitetsersättning och allmän sjukersättning hämtas automatiskt från pensionsmyndigheten. Om du är gift eller har en registrerad partner lägger handläggaren samman era inkomster och fördelar inkomsten med hälften på vardera. Alecta Alecta, samboende 3

AMF AMF, samboende KPA KPA, samboende SPV SPV, samboende Annan ersättning Annan ersättning, samboende Privatpension Privatpension, samboende Utlandspension, i svenska kronor Utlandspension, svenska kronor, samboende Livränta Livränta, samboende Förvärvsinkomst, övrig inkomst, ex. lön från anställning Förvärvsinkomst, övrig inkomst, ex. lön från anställning, samboende Ange vilken slags inkomst Ange vilken slags inkomst, samboende Ej skattepliktiga inkomster Bostadstillägg hämtas automatiskt från pensionsmyndigheten. Beloppen nedan ska anges i kronor per månad. Utlandspension, i svenska kronor Utlandspension, i svenska kronor, samboende Livränta Livränta, samboende Annan ej skattepliktig inkomst Annan ej skattepliktig inkomst, samboende Ange vilken slags inkomst Ange vilken slags inkomst, samboende Kapitalinkomster Kapitalinkomster redovisas per år enligt senaste självdeklaration. Inkomstränta, reavinst, utdelning fonder och aktier Inkomstränta, reavinst, utdelning fonder och aktier, samboende Ränteutgifter, gäller ej ränta på huslån eller bostadsrätt Ränteutgifter, gäller ej ränta på huslån eller bostadsrätt, samboende 4

Övrigt Hur har du fyllt i ansökan? (Endast ett val) Jag har fyllt i ansökan själv Jag har fått hjälp av god man Jag har fått hjälp av förvaltare Jag har fått hjälp av annan Vänligen ange vem * Förnamn * Efternamn * Telefonnummer * Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5