Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos

Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos September 2008

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är uppföljning och utvärdering. Med detta avses uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. I första hand bör Socialstyrelsens vetenskapliga råd anlitas. ISBN 978-91-85999-69-9 Artikelnr 2008-126-30 Publicering www.socialstyrelsen.se, september 2008 2

Förord Sedan 2005 lämnar Socialstyrelsen en årlig uppföljning och utvärdering av förändringar i läkemedelsförsäljningen i Sverige och en bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen de kommande fem åren. Rapporterna publiceras på Socialstyrelsens webbplats, www.socialstyrelsen.se och vänder sig till regering, riksdag, landsting, kommuner, läkemedelskommittéer samt övriga intresserade. Enligt Regleringsbrevet för 2008 ska Socialstyrelsen analysera orsakerna bakom förändringar av läkemedelsförsäljningen och redovisa en bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna mellan 2008 och 2012 samt vilka faktorer som påverkar den. Analysen ska omfatta den totala läkemedelsförsäljningen, dvs. läkemedelsförmånerna, receptfria läkemedel, egenavgifter och läkemedel som används i slutenvården. I uppdraget ingår även att belysa och analysera orsakerna till skillnaderna i läkemedelsanvändning mellan olika landsting och mellan kvinnor och män. Socialstyrelsen ska i arbetet samråda med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket. Analysen ska rapporteras senast den 30 september 2008. Rapporten består av fem delar: en kortfattad genomgång av data och metoder, en översikt över läkemedelsförsäljningen i Sverige de senaste 20 åren, en genomgång av faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen, en prognos över kostnaderna för läkemedelsförmånen mellan 2008 och 2012 och en jämförande analys på landstingsnivå när det gäller förutsättningar för rationell läkemedelsförskrivning. Uppgifterna i rapporten har huvudsakligen hämtats från Socialstyrelsens läkemedelsregister och från Apoteket AB:s register. Rapporten har sammanställts och författats av Maarten Sengers (projektledare) på Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning. Även Emma Bergmark, hälso- och sjukvårdsavdelningen, och Örjan Ericsson, Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum (EpC) har deltagit i arbetet. De statistiska bearbetningarna har gjorts i samarbete med Andrejs Leimanis på EpC. En referensgrupp bestående av Andreas Engström, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket; Nils Feltelius, Läkemedelsverket; Ingemar Eckerlund, Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering; Peter Persson och Max Wirén, Apoteket AB; Magnus Thyberg, Sveriges Kommuner och Landsting; Björn Wettermark, Stockholms läns landsting och Karolina Antonov, Läkemedelsindustriföreningen, har också varit knuten till projektet. Gunilla Hulth-Backlund Avdelningschef Hälso- och sjukvårdsavdelningen 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Kostnaderna för läkemedelsförmånen 2008 2012 7 Terapiområden som bidrar mest till ökningen 8 Kostnaderna för slutenvården 8 Möjliga orsaker till regionala skillnader i läkemedelsförskrivning 8 Inledning 9 1. Data och metoder 11 Läkemedelsregister 11 Generika och parallellimporterade preparat produktnamn 11 Mått på läkemedelsförsäljningen 12 Prognosmetoder 12 2. Läkemedelskostnader 1988-2007 13 Effekter av läkemedelsreformer efter 1990 14 Överföringar från förmånssystemet till rekvisition 15 Läkemedelskostnader per försäljningssätt 16 Utveckling per kostnadsökningskomponent 17 Enskilda läkemedelsgrupper och substanser 18 De tio mest kostsamma grupperna 18 Övriga grupper 24 3. Faktorer som påverkar kostnaderna för läkemedelsförmånen 27 Kostnadsdrivande faktorer 28 Kostnadssänkande faktorer 30 Faktorer med osäker effekt 35 4. Beräknad kostnadsutveckling för läkemedelsförmånen 2008-2012 37 Den underliggande volymutvecklingen 37 Justering för skillnader i antalet arbetsdagar mellan olika år 39 Utvecklingen av läkemedelspriserna 40 Effekter av nya läkemedel samt nya eller utvidgade indikationer 41 I. Basläkemedel 43 II. Specialläkemedel 47 Effekter av patentutgångar och förväntad generikaintroduktion 53 TLV:s genomgångar av det befintliga läkemedelssortimentet 57 Övriga effekter på kostnadsutvecklingen 58 Prognos för läkemedelsförmånen 60 5

Prognos för rekvisitionsläkemedel 61 5. Orsaker till regionala skillnader i läkemedelsanvändningen 62 Metoder 62 Förutsättningar för rationell läkemedelsförskrivning 63 Synkroniserande faktorer 65 Divergerande faktorer 66 Resultat från enkäten 67 Jämförelser av enkätsvar och data från läkemedelsregistret 71 Följsamheten till rekommendationer om förskrivning av ARB-läkemedel 71 Uppföljning av statinförskrivningen 72 Sammanfattning 75 Referenser 76 Bilaga 1 - Högkostnadsskyddet 79 Förmånssystemet i korthet 79 Bilaga 2 Data och metoder 80 ATC-systemet 80 Mått på läkemedelsförsäljning 80 6

Sammanfattning Kostnaderna för läkemedelsförmånen 2008 2012 År 2007 ökade statens kostnader för läkemedelsförmånen med 3,9 procent. Det var ett trendbrott jämfört med åren 2004 2006, då kostnadsförändringarna endast var marginella (mellan -0,3 och 1,1 procent). Under perioden 2008-2012 väntas ökningstakten ligga mellan 3 och 5 procent. Detta är högre än för några år sedan, men betydligt lägre än på nittiotalet då ökningstakten vissa år uppgick till över 10 procent. Två viktiga orsaker till att kostnadsutvecklingen kommer att fluktuera något de närmaste åren är att antalet större patentutgångar (som i regel öppnar upp för introduktion av billiga generiska kopior) och antalet arbetsdagar per år är ojämnt fördelade mellan olika kalenderår. För 2008 gäller att den totala förmånskostnaden förväntas gå upp med drygt 4 procent jämfört med 2007. Ökningen beror främst på att den totala mängden sålda läkemedel kommer att bli större än 2007, samtidigt som den kostnadsdrivande effekten av nya läkemedel och indikationsvidgningar får något större genomslag. Det finns emellertid andra faktorer som dämpar kostnadsökningen, t.ex. prissänkningar och effekten av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) beslut om att begränsa subventionen för vissa dyra blodtryckssänkande läkemedel. Den sammanlagda effekten av faktorer som påverkar ökningen respektive minskningen av kostnaderna leder till att förmånskostnaden beräknas öka med ungefär 3,5 procent år 2009 och cirka 4,5 procent år 2010. Denna skillnad förklaras bl.a. av en något större effekt av patentutgångar år 2009 och de läkemedelsgenomgångar som TLV förväntas genomföra. Åren 2011 och 2012 beräknas de tillfälliga effekterna av patent som löper ut bli förhållandevis stora. Detta gör att ökningstakten åter kommer att ligga runt 3 procent. För 2012 gäller dessutom att året har fyra arbetsdagar mindre än föregående år, som är referensår. Denna skillnad kan göra att ökningstakten blir mer än 1 procentenhet lägre. Tabellen nedan visar en skattning av kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen åren 2008 2012. Siffrorna är avrundade. År Förändring jämfört med föregående år (%) Skattad kostnad (miljarder kronor, löpande priser) 2008 4,0 4,5 20,4 20,5 2009 3,0 4,0 21,0 21,3 2010 4,0 5,0 21,8 22,3 2011 3,0 4,0 22,5 23,2 2012 2,0 3,0 22,9 23,9 Källa: Socialstyrelsen 7

Beroende på om kostnadsutvecklingen följer den högre eller lägre kostnadsökningstakten i prognosen beräknas förmånskostnaden bli mellan 23 och 24 miljarder kronor år 2012. Bedömningen av kostnadsutvecklingen gäller under förutsättning att reglerna för läkemedelsförmånen inte ändras. Det råder dock osäkerhet om hur avregleringen av apoteksmarknaden (fr.o.m. den 1 juli 2009) kommer att påverka kostnadsutvecklingen. Möjligheten att nya eller etablerade läkemedel dras tillbaka från marknaden på grund av biverkningar utgör ett annat osäkerhetsmoment. Terapiområden som bidrar mest till ökningen De f.n. mest kostsamma grupperna för läkemedelsförmånen är, liksom tidigare år, immunsuppressiva medel (mot bl.a. reumatoid artrit), insuliner och adrenergika inhalationer (läkemedel mot astma och KOL). Immunsuppressiva läkemedel tillhör också de grupper där ökningstakten är högst. Av de 25 kostnadsmässigt största läkemedelsgrupperna ökar kostnaderna snabbast för nya onkologiska läkemedel, som bl.a. innehåller proteinkinashämmare och monoklonala antikroppar. Även kostnaderna för antiepileptika (mot bl.a. epilepsi och neuropatisk smärta), neuroleptika (mot bl.a. schizofreni och psykoser) går upp snabbt. Kostnaderna för antidepressiva medel och blodfettssänkande medel, som tidigare minskade med anledning av patentutgångar och introduktion av generika, har under 2008 börjat öka igen. Kostnaderna för slutenvården Slutenvårdens läkemedelskostnader har mer än fördubblats mellan 2001 och 2007. Förutom överföringarna från läkemedelsförmånen har det kommit flera dyra specialläkemedel de senaste åren som har varit kostnadsdrivande. Kostnaderna för läkemedel i slutenvården kommer att fortsätta att öka även om själva ökningstakten beräknas bli något lägre än tidigare och stabiliseras kring 10 procent de närmaste två åren. Möjliga orsaker till regionala skillnader i läkemedelsförskrivning Uppgifter från Socialstyrelsens läkemedelsregister visar att skillnaderna mellan landstingen när det gäller uthämtade läkemedel i gruppen blodfettssänkande och blodtryckssänkande läkemedel, som följdes upp i 2007 års rapport, fortfarande är stora. Liknande skillnader kan observeras i andra läkemedelsgrupper. Det är svårt att avgöra vad som är att betrakta som ett ändamålsenligt föreskrivningsmönster, men de stora skillnaderna mellan och inom landstingen visar på att det är nödvändigt att genomföra fler insatser för att uppnå en rationell och kostnadseffektiv förskrivning i hela landet. En enkät till landstingens läkemedelsenheter och läkemedelskommittéer visar att det finns stor potential att förbättra förutsättningarna för läkarna att välja rätt läkemedel till rätt patient, och till lägsta möjliga kostnad för patienten och samhället. De förslag som kommit fram i enkäten handlar bl.a. om hur spridningen av läkemedelsrelaterad information från myndigheter till landstingen och från landstingen till läkarna kan förbättras samt hur den generella kunskapen om läkemedelsanvändning kan uppdateras, både i form av utbildningsinsatser och producentobunden information. Enligt enkäten bör införandet av IT-baserade ordinationsstödssystem prioriteras. 8

Inledning Sedan flera år tillbaka bedömer Socialstyrelsen årligen hur kostnaden för läkemedelsförmånen har förändrats. Läkemedelsförmåner är skydd mot höga kostnader vid inköp av läkemedel och vissa andra varor, t.ex. förbrukningsartiklar för medicinska ändamål. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV, tidigare Läkemedelsförmånsnämnden) beslutar om vilka läkemedel och andra varor som ska ingå i förmånssystemet och om de ska vara förknippade med särskilda villkor. För patienterna innebär högkostnadsskydd att den del av läkemedelskostnaden som han eller hon står för minskar stegvis under en tolvmånadersperiod så fort patienten kommer upp i belopp över 900 kronor (se bilaga 1). Det högsta belopp som en patient kan behöva betala under dessa 12 månader är 1 800 kronor. Den del av kostnaden för läkemedel och andra förmånsberättigade varor som patienten betalar benämns egenavgift och den del som samhället betalar benämns förmån. Receptförskrivna läkemedel som finansieras via läkemedelsförmånen står för den största delen av läkemedelsförsäljningen i Sverige. Därefter kommer s.k. rekvisitionsläkemedel, dvs. läkemedel som sjukvårdshuvudmännen köper in och som patienter inom slutenvården eller öppenvården får ta del av. Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel inom slutenvården har fördubblats på fem år och är för närvarande det snabbast växande läkemedelssegmentet. Det finns flera anledningar till att det är viktigt att göra kostnadsanalyser och prognoser när det gäller försäljning av läkemedel i Sverige. Den främsta är att läkemedelskostnaderna tidigare ökat snabbare än andra sjukvårdskostnader, och i takt med att kostnaderna stegrade ökade också behovet av analyser för att hitta möjligheter att påverka trenden. Socialstyrelsens rapporter om läkemedelsförsäljningen kan användas som ett av flera underlag i arbetet med att åstadkomma en mer rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. De senaste tio åren har flera reformer genomförts för att få bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Generikareformen från år 2002, som öppnade upp för generiskt utbyte på apoteket, har lett till en markant dämpning av kostnadsökningarna. Fortsatta insatser från Läkemedelskommittéerna, som ökar förskrivarnas medvetenhet, samt trenden gentemot ett decentraliserat kostnadsansvar, är andra viktiga exempel. År 2007 började läkemedelskostnaderna dock öka snabbare igen, delvis p.g.a. att färre patent gick ut samtidigt som fler nya och dyra läkemedel introducerades på marknaden. Sannolikheten är stor att de genomsnittliga kostnadsökningarna fortsättningsvis kommer att ligga på en högre nivå än de första åren efter generikareformen. Det är därför ständigt aktuellt att arbeta med att följa upp och försöka förstå förändringen av läkemedelskostnaderna på ett bättre sätt. I rapportserien Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos har åtta rapporter getts ut under perioden juni 2003 till september 2007 [1 8]. 9

Föreliggande rapport är en uppdatering av den prognosrapport som publicerades i september 2007 och bygger på försäljningsstatistik t.o.m. den 30 juni 2008. Rapporten har samma disposition som rapporten från 2007: 1. Genomgång av data och metoder. 2. Översikt över läkemedelsförsäljningen i Sverige de senaste 20 åren. 3. Genomgång av faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen. 4. Prognos över kostnaderna för läkemedelsförmånen 2008 2012. 5. Jämförande analys på landstingsnivå när det gäller förutsättningar för rationell läkemedelsförskrivning. Utgångspunkten för själva prognosen är volymutvecklingen mätt i Definierad dygnsdos (DDD). Volymutvecklingen påverkas i första hand av förändringar i befolkningens åldersstruktur och levnadsvanor, ett ökat utbud av nya läkemedelsbehandlingar samt mer intensiv behandling än tidigare på grund av striktare behandlingsriktlinjer. Med den underliggande trenden som bas och med hjälp av det som är känt om pågående förändringar och kommande händelser (både kostnadsdrivande och kostnadssänkande faktorer), beräknas sedan den förväntade kostnadsutvecklingen fem år framåt. Bedömningen av kostnadsutvecklingen förutsätter att reglerna för läkemedelsförmånen inte ändras. Dessutom finns det vissa händelser som inte kan tas med i prognosarbetet eftersom deras effekt inte går att förutse eller för att man inte vet om de inträffar över huvud taget, t.ex. möjligheten att dyra läkemedel dras tillbaka från marknaden i samband med larmrapporter om allvarliga biverkningar. I rapportens sista del analyseras möjliga orsaker till att uttaget av vissa läkemedel och läkemedelsgrupper skiljer så mycket mellan landstingen. Att skillnaderna kan vara stora har varit känt länge, men tack vare Socialstyrelsens läkemedelsregister har det blivit möjligt att gå ett steg längre och genomföra mer detaljerade studier. Läkemedelsregistret innehåller nu individbaserade data för tre tolvmånadersperioder (juli 2005 juni 2008), vilket gör det möjligt att börja studera trender. Förutom uppgifter från läkemedelsregistret bygger detta kapitel till stor del på resultatet från en enkät som skickats ut till läkemedelskommittéer och läkemedelsenheter runt om i Sverige. Enkätens viktigaste syfte var att kartlägga och analysera förutsättningarna för rationell läkemedelsanvändning i alla landsting. Den analys som presenteras i rapporten fokuserar på läkemedelsförmånen, men även läkemedel som används i slutenvården tas i beaktande samt i viss mån skillnaderna mellan män och kvinnors läkemedelsanvändning. En mer övergripande analys av skillnaderna mellan män och kvinnor när det gäller läkemedelsanvändning och läkemedelskostnader, har tidigare redovisats i rapporterna Jämställd vård? från 2004 [9] och Mot en mer jämställd vård och socialtjänst från 2008 [10]. 10

1. Data och metoder Läkemedelsregister En stor del av de data som används i denna rapport, har hämtats från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Registret bygger på Apoteket AB:s register över försäljningen av receptförskrivna läkemedel. I registret finns uppgifter om läkemedlets ATC-kod (se bilaga 1), namn, styrka och förpackning. Uppgifter om dosering finns, men inte i sådan form att de kan bearbetas statistiskt. Uppgift om förskrivningsorsak saknas. Patientens kön, ålder och bostadsort (län, kommun, församling) finns i läkemedelsregistret, och från juli 2005 finns även personnummer. Det innebär att det är möjligt att analysera köns och åldersskillnader samt geografiska skillnader i läkemedelsförsäljningen. Personnumret gör det möjligt att studera samtidig behandling med olika läkemedel och koppla en persons läkemedelsanvändning till uppgifter i andra individbaserade hälsodataregister (patientregistret, cancerregistret och medicinska födelseregistret). Uppgifterna om försäljningen av läkemedel till slutenvården samt om receptfri försäljning har också hämtats från Apoteket AB:s register. Läkemedlen säljs dels till allmänheten mot recept eller utan recept, dels till slutenvården. När det gäller läkemedel mot recept används ofta begreppen förskrivning, försäljning och användning som om det skulle vara samma sak, men dessa begrepp är inte synonyma. En del av de läkemedel som förskrivs köps inte ut från apoteket, och en del av de läkemedel som köps ut används inte alls eller inte enligt ordinationen. Även om det finns generell forskning om sambanden mellan förskrivning, försäljning och användning av läkemedel är det svårt att dra säkra slutsatser om hur stora skillnaderna är. Generika och parallellimporterade preparat produktnamn Alla läkemedelssubstanser har ett fastställt generiskt namn. Samma läkemedelssubstans kan finnas i flera olika produkter, t.ex. tabletter och stolpiller, som också kan produceras av flera olika företag efter det att patentet på läkemedlet har gått ut. Kopior av originalläkemedlet marknadsförs ofta under läkemedelssubstansens generiska namn och benämns generika. Samma läkemedel kan importeras till Sverige av olika företag och från olika länder, s.k. parallellimport. Parallellimporterade läkemedel ska inte skilja sig från varandra i terapeutiskt hänseende. Mindre skillnader kan dock förekomma, t.ex. i fråga om färg och brytskåra. Läkemedlet har i allmänhet samma namn som originalpreparatet, men namnet åtföljs av namnet på importören. Exempel är Valtrex GlaxoSmithKline (originalpreparat) och Valtrex Orifarm (parallellimporterat preparat). Priset på de parallellimporterade preparaten är något lägre än på originalpreparaten. 11

Mått på läkemedelsförsäljningen Patienternas och sjukvårdens köp av läkemedel kan redovisas och mätas på flera olika sätt beroende på syftet med presentationen. Uppföljning av kostnader (se bilaga 2) anges i kronor och mängden läkemedel i DDD, mängden DDD per 1 000 invånare per dag eller antal recept (se bilaga 1). Det är viktigt att hålla isär kostnaden för läkemedelsförmånen och totalkostnaden för receptbelagda läkemedel, som även inkluderar patientens egenavgift. Från och med juli 2005 går det inte bara att se hur många DDD av ett visst läkemedel som har sålts, utan även hur många personer som har hämtat ut det aktuella läkemedlet. Läkemedel på recept är inte momsbelagda. Det är däremot förbrukningsartiklar och läkemedel som säljs utan recept. I rapporten diskuteras kostnader exklusive moms när inte annat anges. Prognosmetoder Socialstyrelsens första kostnadsbedömningar byggde på framskrivningar av historiska trender. Logiken bakom denna metod var att tidigare reformer av läkemedelsförmånssystemet gav besparingar för samhället på kort sikt, men introduktionen av nya läkemedel gjorde att kostnadsökningen snabbt återgick till samma höga nivå som tidigare. Generikareformen i oktober 2002 visade sig emellertid framkalla ett trendbrott, och det blev därför omöjligt att basera en bedömning av de framtida kostnaderna på en historisk trend. Den metod som nu används bygger på identifiering av den underliggande och mycket stabilare utvecklingen av antalet definierade dygnsdoser (även kallat för volymutvecklingen) samt prisutvecklingen. Kostnadsutvecklingen beräknas sedan med hjälp av kännedom om pågående kontinuerliga förändringar och förväntade kommande händelser. Exempel på sådana förändringar och händelser är: introduktion av nya läkemedel, nya eller utvidgade indikationer av befintliga läkemedel, effekter av att patent går ut och generika introduceras, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets genomgång av befintliga läkemedelsgrupper samt överföringar mellan läkemedelsförmånen och rekvisitionsläkemedel. 12

2. Läkemedelskostnader 1988-2007 Läkemedelskostnaderna i Sverige har de senaste 20 åren främst påverkats av tre faktorer: 1. en ökad förskrivning av läkemedel och därmed ökade försäljningsvolymer, 2. förändringar i läkemedelsutbudet, bl.a. på grund av övergången till nya, dyrare läkemedel och 3. förändringar i ersättningssystemet för läkemedel. Figur 1 ger en översikt över en stor del av läkemedelskostnadernas utveckling under dessa två decennier, i första hand för de receptförskrivna läkemedlen. Förutom totalkostnaden för dessa, som inkluderar patienternas egenavgifter, visas även den andel som finansieras via förmånssystemet. Diagrammet visar också hur kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånerna ser ut, enligt 2007 års priser. Längst ner i figuren finns uppgifter om kostnadsutvecklingen för slutenvårdsläkemedel och receptfria läkemedel. Så kallade smittskyddsläkemedel och rekvisition i öppenvård redovisas inte i diagrammet. ApoDos-recept ingår i läkemedelsförmånen, men från och med den 5 januari 2005 särfinansieras själva dispenseringen. Milj kronor 25 000 20 000 Recept Förmån 2007 års priser Förmån Rekvisition (slutenvård) Receptf ritt 15 000 Generikareformen 10 000 5 000 Hamstringseffekt i samband med införandet av 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Figur 1. Läkemedelsförsäljningens utveckling i Sverige 1988 2007. Förmånen är inklusive förbrukningsartiklar och livsmedel, men exklusive moms. Övriga är enbart läkemedel (ATC-kod A V) inklusive moms. Förmån 2007 års priser har inflationsjusterats med hjälp av konsumentprisindex. Källa: Apoteket AB och Riksförsäkringsverket (som från 2005 är en del av Försäkringskassan). 13

Effekter av läkemedelsreformer efter 1990 Den snabba ökningstakten av receptbelagda läkemedel under 90-talet berodde till stor del på att nya dyra läkemedel för behandling av ett antal stora folksjukdomar, såsom höga blodfetter, högt blodtryck, magsår och depression, introducerades på marknaden. Ett antal av dessa läkemedel blev snabbt storsäljare och stod överst på Apoteket AB:s försäljningslistor i flera år framöver (t.ex. Losec, Zocord och Cipramil). Från politiskt håll har det under denna period fattats en rad beslut för att dämpa kostnadsutvecklingen. Den 1 januari 1993 infördes referensprissystemet, vilket innebar att läkemedelsförmånssystemet endast ersatte kostnader upp till tio procent över kostnaden för det billigaste tillgängliga generiska läkemedlet (preparat med samma läkemedelssubstans som originalpreparatet). Samma år överfördes ansvaret för priskontrollen från Apoteksbolaget AB till dåvarande Riksförsäkringsverket. Den 1 januari 1997 gjordes en större ändring i läkemedelsförmånssystemet. Förmånstrappan med högkostnadsskydd infördes och kostnadsfriheten för vissa läkemedel avskaffades. Detta ledde till en hamstring av receptförskrivna läkemedel i slutet av år 1996 och en efterföljande minskning av försäljningen år 1997 (figur 1). År 1999 höjdes maximibeloppet i högkostnadsskyddet och den 1 oktober 2002 infördes generiskt utbyte på apotek. Samtidigt avskaffades referensprissystemet. Den kostnadsdämpande effekten av reformen från 2002 syns tydligt i både figur 1 och figur 2. 20 500 20 000 19 500 19 000 Miljoner kronor 18 500 18 000 17 500 17 000 16 500 16 000 15 500 15 000 jan-01 jul-01 jan-02 jul-02 jan-03 jul-03 jan-04 jul-04 jan-05 jul-05 jan-06 jul-06 jan-07 jul-07 jan-08 jul-08 Figur 2. Kostnadsutvecklingen för läkemedelsförmånen inklusive kostnadsfria förbrukningsartiklar och livsmedel januari 2001 juli 2008. Figuren visar medelvärden för den föregående tolvmånadersperioden. Observera att figuren endast visar den översta delen av diagrammet (15 miljarder kronor till 20,5 miljarder kronor) för att få en tydligare bild av utvecklingen. Källa: Apoteket AB 14

Direkt efter införandet av generiskt utbyte var det svårt att förutse hur kostnaderna skulle utvecklas framöver, men när några år hade gått kunde ett tydligt resultat avläsas. Generikareformen i kombination med patent som gått ut har visat sig medföra stora besparingar, och trots fortsatt ökade försäljningsvolymer har kostnaderna för läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen bara stigit marginellt mellan 2003 och 2006. Enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket uppgick den genomsnittliga prissänkningen mellan oktober 2002 och december 2005 till 15 procent för den totala läkemedelsmarknaden [11]. I vissa läkemedelsgrupper kunde man också se ett skifte från originalpreparat till billigare läkemedel med annan aktiv substans men likvärdig effekt, vilket sänkte kostnaderna. Ett exempel är övergången från lansoprazol (Lanzo) till generiskt omeprazol. Andra faktorer som förmodligen bidragit till att ökningstakten varit låg är att färre nya läkemedel introducerades på marknaden dessa år, att läkemedelskommittéernas arbete har lett till en ökande kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna och att vissa landsting börjat decentralisera kostnadsansvaret. År 2006 uppgick kostnaderna till 18,7 miljarder kronor, en ökning med 1,3 procent jämfört med föregående år. I början av 2007 började förmånskostnaden öka snabbare. Detta år löpte förhållandevis få patent ut medan antalet nya läkemedel ökade, vilket ledde till en kostnadsökning för hela året på 3,9 procent. Denna trend har fortsatt under första halvåret 2008. Överföringar från förmånssystemet till rekvisition I och med läkemedelsreformen 1997, som bl.a. innebar ett tydligare kostnadsansvar för landstingen, minskade incitamenten att skriva läkemedel på recept för att spara kostnader i slutenvården. Sedan dess har landstingen strävat efter en anpassning till en mer rationell och mer ekonomisk hantering av läkemedel genom att föra över vissa grupper från läkemedelsförmånen (receptbaserad förskrivning) till läkemedel som främst rekvireras inom slutenvården, s.k. rekvisitionsläkemedel. Rekvisitionsläkemedel upphandlas enligt lagen om offentlig upphandling, antingen genom öppen upphandling eller genom direkt upphandling från Apoteket AB. Denna typ av överföringar har två fördelar för landstingen. Förutom att priserna på läkemedel i slutenvården kan bli lägre än för läkemedel på recept tack vare upphandlingsavtal, finns det även viktiga medicinska skäl. Det gäller ofta läkemedelsordinationer som kräver övervakning eller hjälp av sjukvårdspersonal (t.ex. injektioner eller infusioner). Sjukhus och andra vårdinstanser tillhandahåller själva dessa läkemedel och betalningsrutinerna liknar dem som finns i den slutna vården. Patienterna betalar bara en patientavgift och inte någon separat läkemedelsavgift. Det är svårt att beräkna omfattningen av överförningarna från läkemedelsförmånen till rekvisition (t.ex. av cancerläkemedel och vissa immunsuppressiva läkemedel) eftersom det inte finns siffror som visar hur utvecklingen skulle ha sett ut utan överföringar. Något som ytterligare komplicerar beräkningarna är att många läkemedel delvis finansieras via förmånssystemet och delvis via slutenvårdsbudgeten. Dessutom händer det att vissa läkemedel förs tillbaka till förskrivning på recept. 15

Överföringarna från förmån till rekvisition är en av förklaringarna till varför kostnaderna för slutenvården har ökat kraftigt under hela 2000-talet (se figur 3). Fram till slutet av 90-talet hade läkemedelskostnaderna för slutenvården ökat med i genomsnitt några procent per år, men ökningstakten har varit betydligt snabbare sedan dess. En annan förklaring är introduktionen av dyra specialläkemedel, t.ex. för behandling av cancer. Det är viktigt att observera att de rabatter som landstingen får när de rekvirerar större mängder läkemedel inte finns med i denna statistik, vilket gör att den verkliga ökningstakten ligger något lägre. 300 250 Fasta priser, 1988=100 200 150 100 50 KPI 1988=100 Rekvisition (slutenvård) 1988 års priser 1988=100 Förmån 1988 års priser 1988=100 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Figur 3. Procentuell kostnadsutveckling för läkemedelsförmånen och för läkemedel i slutenvården 1988 2007. Fasta priser, index (1988=100) och jämförelse med konsumentprisindex (KPI). Källa: Apoteket AB. Läkemedelskostnader per försäljningssätt Tabell 1 visar Läkemedelskostnaderna för åren 2001 2007 uppdelade mellan olika försäljningssätt: recept (förmån och egenavgift), receptfritt, rekvisition i slutenvård och rekvisition i öppenvård. År 2007 var de totala kostnaderna för läkemedel i Sverige cirka 33 miljarder kronor (AUP exkl. moms). Av dessa 33 miljarder kronor var kostnaden för läkemedel som såldes mot recept 24,3 miljarder kronor (totalkostnad, dvs. förmånskostnad plus egenavgift), för receptfria läkemedel 2,9 miljarder, för läkemedel som rekvirerats till slutenvården 5,4 miljarder och för rekvisitioner i den öppna vården 0,3 miljarder kronor. 16

Den nya smittskyddslagen, som kom 2004, innebar att läkemedel mot hiv och hepatit C blev kostnadsfria för patienten. Smittskyddsläkemedel belastar nu landstingsbudgeten, vilket har minskat förmånskostnaderna med flera hundratals miljoner kronor per år. 1 Trots att läkemedelskostnaderna ökar avsevärt i absoluta tal är dess andel av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården i Sverige ganska stabil, mellan 11,5 och 12 procent. Det är viktigt att lägga märke till att de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna fr.o.m. år 2008 beräknas utifrån OECD:s manual för hälsoräkenskaper och därför skiljer sig något från tidigare redovisade siffror. Tabell 1. Läkemedelskostnader 2001-2007 (AUP, miljoner kronor) 1 fördelade på olika försäljningssätt samt som andel av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i Sverige. År Recept 2 Receptfritt Rekvisition i slutenvård Rekvisition i öppenvård Läkemedel totalt Andel av kostnader för hälsooch sjukvård (%) 3 2001 20 571 1 930 2 360 266 25 127 12,0 2002 22 337 2 082 2 569 272 27 260 12,1 2003 22 510 2 174 2 883 268 27 836 11,7 2004 22 590 2 303 3 458 276 28 626 11,8 2005 22 641 2 483 4 078 264 29 465 11,7 2006 23 249 2 703 4 754 253 30 959 11,6 2007 24 287 2 911 5 404 268 32 871-4 1 Humanläkemedel, ATC-kod A V. 2 Totalkostnad, dvs. förmånskostnad + patientens egenavgift. 3 De svenska nationalräkenskaperna har från och med 2008 övergått till att redovisa kostnaderna för hälso- och sjukvården utifrån OECD:s manual för hälsoräkenskaper A System of Health Accounts, SHA. De svenska hälsoräkenskaperna för hälso- och sjukvården enligt SHA skiljer sig från tidigare beräkningar på så sätt att uppgifterna är på en mer detaljerad nivå, att kommunernas kostnader för hälsooch sjukvården ingår samt att olika tillägg för vissa uppgifter gjorts (t.ex. företagshälsovård, privata sjukvårdsförsäkringar, hushållens icke vinstdrivande organisationer (HIO). En mer detaljerad beskrivning finns i rapporten Svenska Hälsoräkenskaper, Bakgrundsfakta 2005:02, SCB 2005 samt på www.scb.se/nr0109. 4 Uppgifter om kostnad för hälso- och sjukvård 2006 och 2007 ännu ej tillgängliga. Källa: Apoteket AB, Statistiska centralbyrån (SCB) Utveckling per kostnadsökningskomponent I tabell 2 framgår hur kostnadsförändringen av receptförskrivna läkemedel kan delas upp i tre komponenter: 1. pris, 2. volym (mätt i DDD) och 3. värdeförändring. Läkemedelsförsäljningens värde kan förändras till följd av in- 1 Enligt uppgift från Sveriges Kommuner och Landsting uppgick det totala kostnaden för smittskyddsläkemedel år 2007 till 384 miljoner kronor [12]. 17

troduktionen av nya läkemedel eller byte från ett till ett annat (inte nödvändigtvis nytt) läkemedel. När generika introduceras inom ett visst terapiområde syns detta dels som en prisförändring av det ursprungliga läkemedlet som tappat patent, dels som en negativ värdeförändring i och med att det dyrare läkemedlet byts mot ett billigare. Värdeförändringar är däremot ofta positiva när det kommer nya (och ofta dyrare) preparat för behandling av samma åkomma, eller för tidigare ej behandlingsbara åkommor. För år 2007 gäller att försäljningen, som ökade med 4,5 procent, har följande komponenter: prisförändring i befintligt sortiment (0,1 procent) förändrad försäljningsvolym av det befintliga sortimentet (3,6 procent) värdeökning, dvs. förändringar i sortimentet (0,7 procent) Tabell 2. Kostnadsökningskomponenterna i läkemedelsförsäljningen på recept i Sverige 2001 2007. Apotekens utförsäljningspris (AUP). Procentuella förändringar. År AUP Mkr Försäljningsökning Prisförändring Volymförändring (DDD) Värdeförändring (residual) 2001 20 571 6,6-0,1 6,2 0,4 2002 22 337 8,6 0,1 4,5 3,8 2003 22 510 0,8-2,3 3,0 0,2 2004 22 590 0,3 0,1 3,2-2,9 2005 22 641 0,2-1,5 2,5-0,7 2006 23 249 2,7 0,4 3,5-1,2 2007 24 287 4,5 0,1 3,6 0,7 Källa: Apoteket AB Enskilda läkemedelsgrupper och substanser Genomgången nedan visar utvecklingen för de tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna som ingår i läkemedelsförmånen (4-ställiga ATC-grupper, se tabell 3), samt de tio mest kostsamma läkemedelssubstanserna (se tabell 4). Siffrorna avser de senaste två åren (juli 2006 t.o.m. juni 2008). I detta avsnitt diskuteras vilka läkemedel som är störst i respektive grupp och vilka faktorer som hittills drivit utvecklingen. Analysen omfattar emellertid inte förväntade effekter till följd av nya läkemedel, indikationsvidgningar och nya indikationer. Dessa händelser diskuteras separat i kapitel 4. De tio mest kostsamma grupperna L04A Immunsuppressiva medel Gruppen immunsuppressiva medel är sedan 2005 den mest kostsamma läkemedelsgruppen för läkemedelsförmånen (se tabell 3). Läkemedel i denna grupp används framför allt vid behandling av vissa typer av autoimmuna sjukdomar. Den kraftiga kostnadsökningen i denna grupp beror i första hand på ökad användning av TNF-alfahämmarna etanercept (Enbrel) och adali- 18

mumab (Humira) (se tabell 4), som bl.a. förskrivs för behandling av reumatoid artrit. Under den uppmätta perioden steg kostnaderna för etanercept med 19 procent och för adalimumab med 34 procent. Tillsammans står dessa läkemedel för 20 procent av den totala kostnadsökningen inom läkemedelsförmånen och 84 procent av ökningen i gruppen L04A. Förutom att fler patienten får Enbrel och Humira på huvudindikationen har de också börjat förskrivas på nya indikationer. Tabell 3. Läkemedelsförmånskostnad (i miljoner kronor) exklusive moms för de tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna de senaste två åren. 1 2 Användningsgrupp och användningsområde L04A immunsuppressiva medel (reumatoid artrit, transplantationer m.m.) A10A insuliner (diabetes) Juli 2007 juni 2008 Juli 2006 juni 2007 Förändring % Läkemedelsförmånens andel av totalkostnaden juli 2007 juni 2008 (%) Antal patienter PAT/TIN (patienter per 1000 invånare) 1 450 1 229 18 98 37 039 4,06 898 841 7 100* 178 295 19,56 3 4 5 6 7 8 9 10 R03A adrenergika inhalatorer (astma) N05A neuroleptika (schizofreni, psykoser) N06A antidepressiva medel (depressioner mm.) B02B vitamin K och andra koagulationsfaktorer (blödarsjuka) L03A cytokiner och immumodulerande medel (MS, hepatit C m.m.) N03A antiepileptika (epilepsi, neuropatisk smärta) C10A kolesterol- och triglyceridsänkande medel (blodfettsänkande) B01A antikoagulantia (blodförtunnande) 794 770 3 79 563 965 61,88 681 626 9 86 148 838 16,33 670 641 4 73 746 920 81,96 658 649 1 99 3 695 0,41 636 619 3 90 11 213 1,23 582 504 15 86 175 963 19,31 548 504 9 76 775 742 85,12 505 481 5 75 964 403 105,82 Totalt dessa 10 läkemedelsgrupper 7 421 6 865 8 87 2 392 259 262,5 *Landstingen står för den del av kostnaden som inte faller inom läkemedelsförmånen. Källa: Socialstyrelsen Det tredje stora preparatet för behandling av reumatoid artrit, infliximab (Remicade), används framförallt i slutenvården eftersom det måste ges int- 19

ravenöst. Trots detta förekommer det även en ganska omfattande förskrivning på recept av infliximab, som dock varierar mellan landsting. Förmånskostnaden för infliximab är nästan 100 Mkr per år (jämfört med 628 Mkr för Enbrel och 345 Mkr för Humira) men i motsats till de andra två TNFalfahämmarna, ökar förmånskostnaden försumbart. När det gäller övriga stora läkemedel i grupp L04A ökade kostnaden för takrolimus (Prograf) och mykofenolsyra (Cellcept, Myfortic) tolv procent respektive tio procent, medan kostnaden för ciklosporin (Sandimmun) minskade något. Dessa tre preparat tillhör de sextio som bidrar mest till den totala förmånskostnaden räknat i kronor. Mer information om indikationsvidgningar och nya läkemedel i denna ATC-grupp går att hitta i kapitel 4. A10A insuliner Kostnaderna för insulin fortsätter att öka på grund av förskrivning till fler patienter samt ett större utbud av olika typer av insuliner. De senaste tio åren har det tillkommit ett flertal kortverkande insuliner, mixinsuliner och långverkande insuliner, såsom insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir), som generellt är dyrare än äldre insuliner. Räknat i förmånskostnad växte de tre storsäljarna bland insulinerna (Lantus, NovoRapid och NovoMix) med ungefär tio procent under perioden juli 2007 juni 2008, medan kostnaden mer än fördubblades för det volymmässigt mindre Levemir. Det är möjligt att ökningstakten för dessa insuliner kommer att minska något de närmaste åren om landstingen i större utsträckning rekommenderar förskrivning av medellångverkande insulin i stället för andra insulintyper vid nyinsättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2. Ett landsting som tydligt rekommenderar medellångverkande insulin som förstahandsval är Stockholm [13]. En annan anledning till att kostnadsökningen för gruppen insuliner skulle kunna begränsas är att det under det gångna året har tillkommit andra typer av diabetesläkemedel som möjligen kan leda till att insättning av insulinbehandling fördröjs. Om det kommer nya rekommendationer om tidigare insättning av insulin till patienter som inte har en optimalt reglerad HbA1cnivå, skulle kostnaderna emellertid kunna öka. R03A Adrenergika inhalationer Läkemedel i gruppen adrenergika inhalationer används främst vid astma och andra obstruktiva lungsjukdomar. Kostnadsökningen har varit måttlig de senaste två åren, efter en förhållandevis kraftig ökning år 2005 och 2006. Trenden att fler patienter använder kombinationspreparat i stället för steroider och adrenergika var för sig håller i sig. I gruppen syns därför en nedgång i antalet sålda DDD, medan kostnaderna ökar något. Formoterol och övriga antiastmatika står för nästan hela kostnadsökningen när det gäller antiastmatika. Kostnaderna för samtliga andra större läkemedel i denna grupp är oförändrade eller minskar. Landstingen kan rekommendera att inte inleda astmabehandling med kombinationspreparat och om dessa rekommendationer följs kan det dämpa kostnadsökningen för denna typ av läkemedel i framtiden. 20

N05A Neuroleptika ATC-grupp N (nervsystemet) är, tillsammans med grupp L (tumörer och rubbningar i immunsystemet), det terapiområde som har högst förmånskostnad. Undergruppen N05A, neuroleptika, är den största 4-ställiga ATCgruppen inom detta område. Det finns ett stort utbud av neuroleptika, som bl.a. används för behandling av schizofreni och psykoser. Olanzapin (Zyprexa) och risperidon (Risperdal) är de läkemedel som förskrivs mest. Nyare läkemedel som quetiapin (Seroquel) och aripiprazol (Abilify) har dock etablerat sig som behandlingsalternativ, beroende på indikation, och växer för närvarande fortare än Zyprexa och Risperdal. Landstingskostnaderna för denna typ av läkemedel har gått upp med mer än tio procent flera år i rad, trots att antalet patienter minskar något. Kostnadsökningen beror helt och hållet på övergången till nya läkemedel som är dyrare än de äldre. De kommande fem åren förväntas kostnaderna dämpas något (se kapitel 4) eftersom patenten går ut för Risperdal (2009) och Zyprexa (2011). Tabell 4. Läkemedelskostnad för de tio mest kostsamma läkemedelssubstanserna (i miljoner kronor) under de två senaste åren. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Läkemedelssubstans och användningsområde L04AA11 etanercept (reumatoid artrit, psoriasisartrit mm.) Y82FA00 teststickor för glukos (används vid diabetes) B02BD02 antihemofilifaktor a / faktor VIII (blödarsjuka) R03AK07 formoterol och övriga antiastmatika (astma) L04AA17 adalimumab (reumatoid artrit, psoriasis mm.) H01AC01 somatropin (vissa tillväxtrubbningar) L03AB07 interferon beta-1a (multipel skleros) C10AA05 atorvastatin (blodfettsänkande) N05AH03 olanzapin (schizofreni, psykoser) N06AX16 venlafaxin (depressioner mm.) juli 2007 juni 2008 juli 2006 juni 2007 Förändring % Läkemedelsförmånens andel av totalkostnaden juli 2007 juni 2008 (%) Antal patienter PAT/TIN (patienter per 1000 invånare) 628 529 19 99 6 648 0,73 489 474 3 100 210 507 23,1 457 452 1 99 355 0,04 387 354 9 81 151 114 16,58 345 258 34 99 3 749 0,41 313 314 0 98 4 158 0,46 307 299 2 99 3 156 0,35 295 278 6 81 107 996 11,85 270 260 4 89 26 459 2,9 253 238 6 84 60 636 6,65 Totalt dessa 10 läkemedel 3843 3557 8 94 538 623 59,1 Källa: Socialstyrelsen 21

N06A Antidepressiva medel Kostnaderna för antidepressiva läkemedel har minskat kraftigt sedan 2002, mest p.g.a. att patenten för mirtazapin och två viktiga SSRI-substanser (citalopram och sertralin) har gått ut. Kostnadstrenden vände dock under 2007 och mellan juli 2007 och juni 2008 steg kostnaden för antidepressiva medel med fem procent. Det var väntat att volymökningseffekten förr eller senare skulle bli större än prissänkningseffekten, eftersom användningen av antidepressiva läkemedel, mätt i antal DDD, ständigt ökat. Inom gruppen N06A är venlafaxin (Efexor) för närvarande det försäljningsmässigt största läkemedlet, följt av escitalopram (Cipralex). En av de snabbast växande substanserna i gruppen är Duloxetin (Cymbalta). Patentutgången för Efexor vid årsskiftet 2008-2009 kommer med stor sannolikhet att resultera i att kostnaderna på nytt minskar under en viss period, men indikationsökningar av andra läkemedel i gruppen kan göra att minskningen inte bli lika stor som vid tidigare patentutgångar. B02B Vitamin K och andra koagulationsfaktorer Gruppen vitamin K och andra koagulationsfaktorer domineras helt av medel som används vid blödarsjuka (se tabell 3). Kostnadskurvan har stadigt pekat uppåt de senaste åren, men efter en snabb kostnadsökning mellan juli 2006 och juni 2007 (13 procent) har kostnaderna under den efterföljande tolvmånadersperioden bara ökat ytterst lite (en procent). Antihemofilifaktor a/faktor VIII är den största läkemedelssubstansen i gruppen. Det är också den tredje dyraste läkemedelssubstansen i läkemedelsförmånen, nästan jämsides med teststickor för glukos (se tabell 4). L03A Cytokiner och immunmodulerande medel I gruppen cytokiner och immunmodulerande medel finns bl.a. läkemedel mot multipel skleros och hepatit C samt vissa tumörsjukdomar (tabell 3). Introduktionen av MS-läkemedlet natalizumab (Tysabri), som tillhör grupp L04A, är en viktig anledning till att kostnaderna för interferon beta-1a ligger på ungefär samma nivå som tidigare. Kostnaderna för hemapoetiska tillväxtfaktorer, som används vid transplantationer och immunosuppressiv behandling, ökar däremot något. N03A Antiepileptika Bland de tio mest kostsamma 4-ställiga läkemedelsgrupperna finns tre som tillhör ATC-grupp N (nervsystemet). Av dessa är antiepileptika den tredje storleksmässigt, men den växer fortast (15 procent). Det är framför allt det relativt nya läkemedlet pregabalin (Lyrica) som ökat mycket på senare år. Försäljningsvärdet inom ramen för förmånssystemet, har nästan fördubblats mellan juni 2007 och juni 2008. Det innebär att Lyrica är det läkemedel som, efter Enbrel och Humira, bidrar mest till den totala kostnadsökningen av förmånssystemet. Även det största läkemedlet i gruppen, lamotrigin (Lamictal) växer, fast i lugnare takt. En anledning till uppgången i denna grupp är att läkemedlen i ökande grad används för andra indikationer än epi- 22

lepsi, t.ex. behandling av neuropatisk smärta, bipolär sjukdom eller generaliserat ångestsyndrom. Utmärkande för denna typ av läkemedel är att kostnadsbesparingarna vid patentutgångar brukar vara begränsade. Det beror på att Läkemedelsverket anser att de i många fall inte är generellt utbytbara. Originalläkemedel som Lamictal och Neurontin har behållit en del av sin marknadsandel och kan fortsätta ta ut högre priser än läkemedel i vissa andra grupper. C10A Kolesterol- och triglyceridsänkande medel Gruppen C10, medel som påverkar serumlipidnivåerna (blodfetterna), är den kostnadsmässigt största gruppen inom området hjärta-kärl. Antalet personer som får kolesterol- och triglyceridsänkande medel (där bl.a. statiner ingår) har länge ökat. Tidigare under detta decennium har denna volymökning kunnat kompenseras av sänkta kostnader till följd av patentutgångar, men inte nu längre. Efter tidigare kostnadsminskningar har förmånskostnaden nu ökat med nio procent. Även om den generella trenden har varit att en ökande andel av alla patienter som står på statinbehandling får generiskt simvastatin, är det de dyra, patentbelagda statinerna som ökar mest mätt i förmånskostnad. Snabbast växer rosuvastatin (Crestor, 45 procent), följt av ezetimib (Ezetrol, 32 procent). Kostnaderna för Atorvastatin (Lipitor) och simvastatin ökar båda med sex procent. En del av patientpopulationen behöver mer effektiva kolesterolsänkare än simvastatin, men det finns sannolikt även en grupp patienter som står på en av de dyrare statinerna men som skulle klara sig utmärkt med generiskt simvastatin. En faktor som troligtvis kommer att leda till att försäljningsökningen av Ezetrol mattas av de närmaste åren är uppgifterna från den s.k. Enhance-studien, som gör gällande att en kombinerad behandling bestående av ezetimib och simvastatin inte ger bättre effekt på åderförkalkning än enbart simvastatin [14]. Eftersom antalet personer som får statinbehandling redan nu ökar kraftigt är den sammantagna bedömningen att gruppen C10A fortsättningsvis kommer att bidra till en signifikant ökning av läkemedelskostnaderna för läkemedelsförmånen. Ökningstakten skulle emellertid kunna dämpas om de behandlingsrekommendationer som finns följdes i högre utsträckning. En eventuell sänkning av gränsvärdena för kolesterolbehandling skulle däremot få en kraftig kostnadsökande effekt. B01A Antikoagulantia Gruppen B01A består av olika typer av antikoagulantia (läkemedel som används för att förebygga blodpropp). Detta område har visat upp en förhållandevis jämn tillväxttakt de senaste åren. Kostnaderna förväntas öka snabbare de närmaste fem åren p.g.a. uppdaterade rekommendationer om längre behandlingstid och lanserandet (under perioden 2008 2009) av ett antal nya läkemedel med stor potential (se kapitel 4). 23

Övriga grupper Även bland läkemedelsgrupper som i dagsläget inte tillhör de tio mest kostsamma inom läkemedelsförmånssystemet, finns trender som är viktiga att notera för att underlätta en prognos av den framtida kostnadsutvecklingen. Detta gäller främst blodanalysmaterial (Y82F), medel vid magsår och gastroesofageal refluxsjukdom (A02B), medel som påverkar renin angiotensinsystemet (C09) och proteinkinashämmare (L01XE). Y82F Blodanalysmaterial Fram till för två år sedan var blodanalysmaterial en av de tio mest kostsamma läkemedelsgrupperna, men nu ligger den precis utanför med en årskostnad på nästan en halv miljard kronor per år. Teststickor för glukos, som används av diabetiker för behandlingskontroll och som är kostnadsfria för patienten, står för huvuddelen av kostnaden. Ökningstakten av förmånskostnaderna för blodanalysmaterial har minskat sedan vissa landsting börjat upphandla ett mer begränsat sortiment teststickor. I landsting där distributionen sker utanför apoteket försvinner denna post helt från läkemedelsförmånen. Enligt uppgift från Sveriges Kommuner och Landsting rör det sig om 175 Mkr [12]. Kostnaden belastar i stället landstingens hälso- och sjukvårdsbudget. Det förväntas att fler landsting och regioner kommer att begränsa sortimentet och/eller ändra distributionsrutiner. A02B Medel vid magsår och gastroesofageal reflux Kostnaderna för läkemedel mot magsår och gastroesofageal reflux, har minskat under flera år. Minskningen beror på att generiska preparat har slagit sig in på marknaden sedan patentet på omeprazol (Losec) gick ut år 2003. Även TLV:s genomgång av denna grupp har bidragit till minskade kostnader. Den stora prissänkningen på omeprazol har också lett till att andra protonpumpshämare (PPI), främst lansoprazol, har bytts ut mot generiskt omeprazol. Mellan juli 2006 och juni 2007 gick lansoprazols försäljningsvärde ned med mer än en tredjedel, och sedan med nästan lika mycket fram till i mars 2008 då patentet gick ut. Ytterligare kostnadssänkningar är att vänta, men på grund av att lansoprazol redan hade tappat en stor del av försäljningen kommer besparingarna att vara måttliga de närmaste åren. Våren 2008 avgjordes också ett antal överklaganden av tidigare TLVbeslut (på den tiden LFN). Besluten härrör från 2006 då man gjorde en genomgång av de läkemedel som används vid syrarelaterade symtom. Länsrätten gick på TLV:s linje, vilket innebär att exempelvis H2-blockerare och andapsin nu tappar subvention. Mellan juli 2007 och juni 2008 minskade kostnaden för hela gruppen med nio procent (se tabell 3). Detta är en fortsättning på trenden från tidigare år. Nya patentutgångar och ökad följsamhet till nationella riktlinjer gör att kostnadsminskningen sannolikt kommer att hålla i sig de närmaste åren, trots att antalet patienter inte har blivit mindre. 24