Akupressur som behandling av postoperativt illamående och kräkning En litteraturöversikt

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Akupressur som behandling av postoperativt illamående och kräkning En litteraturöversikt Författare: Per Nordensten Mia Magnusson Handledare: Eva Ånnhagen Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2011 Examinator: Ulrika Pöder

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka om postoperativt illamående och kräkning (PONV) kan lindras genom stimulering med akupressurband på punkten P6. Ett andra syfte var att se om evidens kunde finnas för om olika riskgrupper för PONV kan få en lindring av PONV med akupressurband på punkten P6. Metod: En litteraturöversikt med 11 inkluderade randomiserade kontrollerade studier, vilka bedömts vara av hög till medelhög kvalitet. Resultat: Resultatet visar att åtta av de elva ingående studierna har resultat med signifikans för positiv effekt med akupressur på punkten P6 för lindring av PONV. Fyra av studierna visar en signifikant minskning av användandet av antiemetika efter behandling med akupressur för att lindra PONV. Bland de undersökta riskgrupperna för PONV har studier med övervägande andel kvinnliga deltagare, patienter som genomgått gynekologisk kirurgi eller laparaskopisk cholesystektomi samt de som fått anestesi i form av gas, visat signifikanta resultat för minskad PONV med akupressurband på punkten P6. Slutsats: Utifrån denna litteraturöversikts resultat anses det att akupressurband på punkten P6 har visat sig vara effektivt för lindring av PONV samt för ett minskat användande av antiemetika. NYCKELORD Postoperativt illamående och kräkning, Akupressur och Omvårdnad

ABSTRACT Objective: The aim of this study was to investigate whether postoperative nausea and vomiting (PONV) can be alleviated by stimulation with acupressure bands at the point P6. The aim was also to examine if evidence could be found for different groups at risk for PONV can get a relief by acupressure bands at the point P6. Method: A literature review including 11 randomized controlled studies. Results: The main results obtained in this literature review is that eight of the eleven included studies present results with significance for the effect of acupressure on the point P6 for alleviation of PONV. Four of the studies showed a significant decrease in the use of antiemetics after treatment with acupressure to relieve PONV. Among the different groups at risk for PONV, studies with a majority of women as participants, patients who have undergone gynecologic surgery or laparoscopic cholecystectomy and participants who received anesthesia in form of gas, demonstrated significant results in reducing PONV with acupressure bands at point P6. Conclusion: Based on this litterature rewiev results, it is considered that acupressure band at the point P6 has shown to be effective for a relief of PONV and a decreased use of antiemetics. KEY WORD Postoperative Nausea and Vomiting, Acupressure and Nursing Care

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING... 5 1.1 Riskfaktorer för utvecklande av PONV... 6 1.2 Akupressur... 7 1.3 Antiemetiska läkemedel... 8 1.4 Läkemedel vid anestesi... 10 1.5 Postoperativ smärtlindring... 11 1.6 Skalor för bedömning av illamående... 12 1.7 Problemformulering... 12 1.8 Syfte... 13 1.9 Frågeställning... 13 2. METOD... 14 2.1 Design... 14 2.2 Sökstrategi... 14 2.3 Bearbetning och analys... 15 2.4 Etiska överväganden... 16 3. RESULTAT... 17 3.2 Upplevelse av PONV efter behandling med akupressurband på punkten P6... 20 3.2.1 Minskad PONV... 20 3.2.2 Minskad användning av antiemetika... 21 3.2.3 Ingen minskning av PONV... 22 3.2.4 Ingen minskning av användning av antiemetika... 22 3.3 Lindring av PONV efter behandling med akupressurband på punkten P6 för olika riskgrupper för PONV... 22 3.3.1 Typ av Kirurgi... 22 3.3.2 Kön... 23 3.3.3 Ålder... 24 3.3.4 Anestesiform... 24 3.3.5 Postoperativ analgetika... 25 4. DISKUSSION... 26 4.2 Metoddiskussion... 29 4.3 Förslag till vidare forskning... 30 4.4 Kliniska implikationer... 31 4.5 Slutsats... 31 5. REFERENSLISTA... 32 Bilaga 1. Checklistor för kvalitetsbedömning av studier... 38 Bilaga 2. Översikt över granskade studiers design, resultat och kvalitet... 40

1. INLEDNING Postoperativt illamående och kräkningar (PONV) är två av de vanligaste komplikationerna efter anestesi och kirurgi (Fan & Lee, 2011) och det upplevs av många patienter som det värsta postoperativa problemet. Även om betydande framsteg har gjorts för att förebygga PONV, förekommer det fortfarande hos ungefär 20 till 30 procent av de patienter som genomgått kirurgi (Garett, Tsuruta, Walker, Jackson & Sweat, 2003). PONV ökar risken för påfrestningar på operationssåret, blödningar, aspiration av maginnehåll och pneumoni (Almås & Berntzen, 2002), samt vätske- och elektrolytrubbningar, förlängning av vårdtiden och ökad vårdkostnad (Larsson, 2004). PONV kan också orsaka att patienter upplever ökad ångest och missnöje med sjukhuserfarenheten samt bidra till att patienten lättare blir illamående vid framtida sjukhusvistelser (Garett et al., 2003). Det är enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor, sjuksköterskans uppgift att uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande samt att så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005). För att förebygga eller lindra PONV bör sjuksköterskan säkerställa adekvat blodtryck och syretillförsel, samt avskärma obehagliga intryck som oväsen, starkt ljus och lukt (Almås & Berntzen, 2002). Många patienter blir illamående vid förflyttningar och därför bör exempelvis transporter och lägesförändringar ske med långsamma, försiktiga rörelser (Valeberg, 2005). Munvård, frisk luft, bra sängläge och en kall handduk på pannan är exempel på andra omvårdnadsåtgärder som kan lindra PONV (Almås & Berntzen, 2002). Kräkning och illamående är skyddsfunktioner som är avsedda att upptäcka och avlägsna toxiska ämnen samt att ge obehagskänslor för att förhindra ytterligare intag. Dessa funktioner aktiveras genom att kemiska och mekaniska receptorer i kroppen skickar signaler till kräkcentrum i hjärnan (Larsson, 2004). Reaktioner från det autonoma nervsystemet ger svettning, ökad salivutsöndring, takykardi, sväljning samt kärlkonstriktion. Även muskler i diafragma, thorax, buk och mag-tarmkanalen koordineras. Kemoreceptortriggerzonen som ligger under hjärnans fjärde ventrikel påverkas lätt av exempelvis läkemedel eller toxiner i blod. Andra signaler som skickas till kräkcentrum kan vara exempelvis synintryck eller lukt. När dessa signaler till kräkcentrum når över en viss nivå blir resultatet illamående och kräkning (Valeberg, 2005). 5

1.1 Riskfaktorer för utvecklande av PONV Riskfaktorer för PONV är bland annat tidigare känd tendens till åksjuka, övervikt, att vara kvinna i fertil ålder (Almås & Berntzen, 2002) med varierande incidens beroende av menstruationscykelns hormonförändringar (Larsson, 2004), det kirurgiska ingreppet, sjukdomar i mag-tarmkanalen och olika typer av anestesimetoder. Ångest, uttorkning och höjt intrakraniellt tryck kan också ge PONV, liksom blodtrycksfall, hypoxi och hastiga rörelser i sängen. Smärta är en annan känd utlösande faktor men PONV kan även utlösas av de opiater som ges som smärtlindring, särskilt opioider som ges peroperativt och postoperativt (Almås & Berntzen, 2002). Patientkontrollerad analgesi (PCA) med opioider ökar risken för att patienter skall utveckla PONV och om ingen samtidig profylaxbehandling ges drabbas ungefär hälften av dessa patienter av PONV (Tramér & Walder, 1999). Icke-rökare lider oftare av PONV än rökare (Alkaissi, 2004). Patientens ålder har också betydelse. Små barn, under sex års ålder, får sällan PONV, medan risken för PONV är störst hos barn i åldrarna sex till 16 år. Risken för PONV avtar med åldern och patienter äldre än 70 år drabbas sällan av PONV. Förhöjda nivåer av stresshormon ökar troligtvis risken för PONV men detta går att lindra med god information om det postoperativa skedet (Larsson, 2004). Kirurgiska ingrepp som är särskilt förenade med ökad risk för PONV är operationer i munhåla och svalg, till exempel tonsillektomier. Ingrepp i ögon och öron, gynekologiska ingrepp, bröstoperationer och ingrepp i magtarmkanalen är även förknippade med ökad risk för PONV. Förutom olika ingrepp predisponerar även längre operationer (Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2007) och operationer där det finns innehåll kvar i ventrikeln, exempelvis vid akuta operationer, för ökad PONV-risk. Thyroideakirurgi, näs- och halsingrepp, samt strabismoperationer på barn, är andra typer av kirurgi som ökar risken för uppkomsten av PONV (Larsson, 2004). Risken för PONV är signifikant lägre om sövning och underhåll av anestesin sker med intravenöst propofol, som anses ha antiemetiska egenskaper, jämfört med anestesigaser som isofluran, sevofluran och desfluran (Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2007). Risken för PONV ökar vid reversering av muskelrelaxerande medel med neostigmin i höga doser. Denna risk minskar dock om patienten förbehandlas med atropin som har antiemetisk effekt (Garett et al., 2003; Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2007). 6

Det finns flera system för att bedöma risken för PONV preoperativt och de två vanligaste systemen som används idag innehåller fyra riskfaktorer. Dessa är i det ena systemet: kvinna, icke rökare, tidigare PONV eller rörelsesjuka samt ålder. I det andra systemet är riskfaktorerna förutom kvinna, icke-rökare och tidigare PONV, behov av postoperativa opiater. Patienter kan sedan delas in i tre olika riskgrupper baserat på hur många riskfaktorer som föreligger. Grupperna med medelrisk samt hög risk för PONV kan sedan behandlas profylaktiskt med antiemetika och opereras med total intravenös anestesi (Oddby-Muhrbeck & Lagerkranser, 2007). Patienter som bedöms tillhöra en högriskgrupp ges ofta en kombination av flera antiemetika innan anestesin avslutas (Valeberg, 2005). Försök att förutsäga risken för PONV genom olika system hos enskilda patienter har visat sig vara problematiska, då träffsäkerheten som bäst varit 70 procent samt att det funnits en tendens till att risken för PONV överdrivs (Tramér, 2004a). 1.2 Akupressur Sedan 1984 är akupressur, enligt Socialstyrelsen, en accepterad metod inom hälso- och sjukvården i Sverige och sedan 1993 får man ge behandling med akupressur på samma villkor som andra behandlingsmetoder. Eftersom inga lagar reglerar användandet av akupressur får det användas vid tillstånd där det finns vetenskaplig evidens eller beprövad erfarenhet. Inom Traditionell Kinesisk Medicin (TKM) behandlas människan som en helhet där kroppen och själen är odelbara. Det är inte bara det sjuka organet som behandlas eftersom sjukdomen anses vara orsakad av en obalans i kroppen. TKM bygger på beprövad erfarenhet under ett tidsspann på ungefär 3600 år. Akupressur kan användas vid följande: PONV, cytostatikabehandling, åksjuka, huvudvärk/migrän samt kroniska led-, muskel- och ryggsmärtor (Björkman & Karlsson, 2006). Akupressur med stimulans av Nei Guan (P6) har använts i över 3000 år inom TKM. De menar att kroppen är uppdelad i olika meridianer där energi flödar och samverkar mellan olika organ. Meridianerna finns i tolv par på varje sida av kroppen och de färdas längs med kroppens utsida och insida. Det finns ungefär 365 klassiska punkter på kroppen längs meridianerna varav mer än 30 av dessa ska ha en lindrande effekt på PONV (Nunley, Wakim & Guinn, 2008). Punkten P6 ligger tre till fem centimeter ovanför handledsvecket mellan senorna från palmaris longus- och flexor carpi radialismusklerna på insidan av underarmen 7

(se figur 1.) (Lee & Fan, 2009; Björkman & Karlsson, 2006). För att lokalisera punkten placeras två fingrar i bredd längst ned på handleden. Tredje fingret placeras ovanför handledsvecket mellan senorna i linje med ringfingret (Björkman & Karlsson, 2006). Figur 1. Visar akupressurpunkten P6 (Björkman & Karlsson, 2006 sid 265) Förklaringen till varför P6-stimulering lindrar PONV är ännu inte fastställd (Lee & Fan, 2009). Det är presumerat att det går att lindra PONV via akupressur på punkten P6 genom att stimulera en frisättning av endogena betaendorfiner till cerebrospinalvätskan. En annan teori är att stimulansen av P6 orsakar en förändring i serotoninöverföringen via aktivering av serotonerga och noradrenerga fibrer (Nunley et al., 2008). Dåsighet och koncentrationsstörningar är kända biverkningar av akupressur samt att patienten kan uppleva illamående, yrsel, svettning och diarré dagen efter behandling. En komplikation som skulle kunna uppkomma vid behandling med akupressur är att symtom på svårare sjukdomar kan döljas (Björkman & Karlsson, 2006). Akupressurband är ett elastiskt band i textilmaterial med en påsydd plastkula som trycks ner och därigenom stimulerar punkten P6. 1.3 Antiemetiska läkemedel Substansen Metoklopramid som säljs under namnet Primperan i Sverige är ett läkemedel för behandling av nedsatt rörlighet i mag- tarmkanalen samt mot illamående och kräkningar. I 8

normal dosering förekommer biverkningar hos 11 till 20 procent av användarna (FASS, 2011). Metoklopramid verkar som både dopamin- och serotoninantagonist på kemotriggerzonen (Valeberg, 2005) och detta kan i stora doser ge biverkningarna som dåsighet, diarré, allergiska reaktioner samt extrapyramidala reaktioner, exempelvis onormala muskelspänningar eller rörelsesvårigheter (FASS, 2011). Metoklopramid har enligt studier inte visats vara effektivt för att ensamt förebygga PONV (Mishra et al., 2010; Eberhart, Seeling, Ulrich, Morin & Georgieff, 2000; Ekinci, Malat, Işıtmangil & Aydın, 2011; Fujii & Itakura, 2008). Substansen Ondansetron säljs i Sverige under namnen Ondansetron eller Zofran och innehåller serotoninantagonister. Ondansetron blockerar receptorer både centralt och perifert (Valeberg, 2005) och används för behandling av illamående och kräkningar utlösta av cytostatika, strålbehandling eller i samband med operation. Läkemedlet kan även användas för att förebygga illamående och då rekommenderas en långsam intravenös injektion vid anestesiinduktion (FASS, 2011). Ondansetron har både god förebyggande samt lindrande effekt mot PONV och dessutom relativt få biverkningar (Almås & Berntzen, 2002). En studie som undersökt patienter som genomgått gynekologiska operationer har visat att Ondansetron effektivt förebygger PONV (Ekinci et al., 2011). De vanligaste biverkningarna av ondansetron är huvudvärk, värmekänsla samt förstoppning orsakad av förlängd passagetid genom tjocktarmen (FASS, 2011). Droperidol som i Sverige säljs under namnet Dridol är ett neuroleptikum med antiemetisk effekt (FASS, 2011) som blockerar dopaminreceptorerna i kemoreceptortriggerzonen och därför är särskilt effektiv mot opioidutlöst illamående. Vid användning av PCA kan en låg dos droperidol i blandningen förebygga PONV (Valeberg, 2005). De vanligaste biverkningarna är dåsighet och sedering men det finns även mindre vanliga men allvarligare biverkningar beroende på QT-intervallsförlängning, vilket ökar risken för allvarliga hjärtarytmier (FASS, 2011). Ekinci och medarbetare fann i en studie att Droperidol hade en förebyggande effekt mot PONV vid gynekologiska operationer men att det även hade en sederande effekt som bör beaktas (Ekinci et al., 2011). Proklorperazin är en substans som säljs under namnet Stemetil i Sverige. Det är ett neuroleptikum med antiemetisk effekt för användning vid illamående och kräkningar exempelvis vid strålbehandling, cytostatikabehandling eller vid postoperativt illamående. 9

Proklorperazin har en kraftig antiemetisk effekt och kan maskera kräkning vid magtarmsjukdomar eller vid förhöjt intrakraniellt tryck. Vanliga biverkningar är trötthet, takykardi samt yrsel. En sällsynt biverkan är att läkemedlet kan förlänga QT-intervallet. Proklorperazin kan också orsaka extrapyramidala biverkningar, där generella kramper som kan ha en duration på flera dygn är vanliga (FASS, 2011). Målet med farmakologiska insatser är att förhindra eller minimera PONV och antiemetiska preparat är mer effektiva på att förhindra kräkning än att minska den redan uppkomna (Garett et al., 2003). Trots bevisad effekt är antiemetiska substanser oftast inte tillräckligt effektiva när de ges som ensam administration för att motverka PONV, utan har bättre effekt vid kombinationsbehandling med ett annat antiemetiskt medel (Tramér, 2004b; Golembiewski & Tokumaru, 2006; Eberhart et al., 2000). 1.4 Läkemedel vid anestesi En vanlig premedicinering vid anestesi är Midazolam som är ett bensodiazepinderivat, ett sövande och lugnande medel genom en dämpande effekt på det limbiska systemet samt på thalamus och hypotalamus. Vanligaste biverkningen är illamående medan sällsynta biverkningar är andningsdepression, agitation, muskeltremor samt kramper. Fentanyl är en kraftiskt analgetisk substans som kan användas som intravenöst analgetikum och vanliga biverkningar är illamående, dåsighet samt förstoppning. En mindre vanlig men allvarlig biverkan är andningsdepression. Propofol är ett fettlösligt, kortvarigt verkande intravenöst anestesimedel som ger en snabbt inträdande anestesi samt är förenat med en låg incidens av PONV (Næss & Kaupang, 2005). Det är även det medel som bäst förebygger PONV (Valeberg, 2005; Golembiewski & Tokumaru, 2006), speciellt om det används båda till induktion och underhållning av anestesin. Denna effekt är dock kortvarig, i upp till sex timmar (Valeberg, 2005). Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående, kräkningar, övergående apné, hypotoni eller hypertoni samt en känsla av eufori. Tiopental är ett barbitursyraderivat som används som intravenöst narkosmedel. Det tillhandahålls inget läkemedel för närvarande i Sverige som innehåller tiopental (FASS, 2011) men substansen är vanligt förekommande i studier med deltagare som genomgår anestesi. Tiopental har en snabb verkan när det används som intravenöst narkosmedel men upprepade doser av medlet ackumuleras då det har en lång 10

halveringstid och upp till 30 procent kan stanna kvar i kroppen i upp till ett dygn (Næss & Kaupang, 2005). Vanliga biverkningar av medel innehållande tiopental är hjärtarytmi, myokarddepression, hypotension, somnolens, andningsdepression, bronkospasm, hosta, snarkning samt frossa (FASS, 2011). Isofluran är ett inhalationsanestetikum som har en snabbt insättande effekt men är även mycket irriterande för luftvägarna (Næss & Kaupang, 2005). Vanliga biverkningar är hypotension, hjärtarytmier, andningsdepression, hosta samt frossa. Atracurium är ett intravenöst muskelrelaxantia som används vid kirurgiska ingrepp samt vid intensivvård. Vanliga biverkningar är takykardi, lindrig, övergående hypotension, bronkspasm samt urtikaria. Neostigmin är en kolinesterashämmare för reversering av muskelrelaxantia med biverkningar som bradykardi, hjärtarytmi, salivation samt ökad gastrointestinal aktivitet (FASS, 2011). 1.5 Postoperativ smärtlindring Morfin är ett vanligt använt narkotiskt analgetikum vid svåra smärttillstånd. Ungefär 20 procent av patienter som behandlas med morfin upplever illamående och kräkningar. Andra vanliga biverkningar är sedering, mios, obstipation samt urinretention (FASS, 2011). Patientkontrollerad analgesi (PCA) är en ofta använd metod för att lindra postoperativ smärta. PCA innebär att patienten själv kan lindra sin smärta genom att styra tillförseln av ett läkemedel via en förinställd pump. Metoden ger ofta en jämnare smärtlindring och större tillfredsställelse hos patienterna i jämförelse med intramuskulära injektioner som ges vid behov (Øvereng, 2005). Paracetamol är ett vanligt förekommande medel och passar bra som grund för den postoperativa smärtlindringen. Medlet har bortsett från levertoxitet vid överdoser praktiskt taget inga biverkningar. Diklofenak är ett icke-steroid antiinflammatorisk medel som verkar analgetiskt och antipyretiskt (Næss & Kaupang, 2005). Gastrointestinala biverkningar är vanliga och kan vid behandlingens början förekomma hos cirka 10 procent av patienterna. Det finns risk för gastrointestinal blödning särskilt hos äldre patienter och denna kan komma plötsligt, utan tidigare sjukdomshistoria. Andra vanliga biverkningar är illamående, kräkningar, diarré, buksmärta, dyspepsi, flatulens, huvudvärk, yrsel samt utslag (FASS, 2011). 11

1.6 Skalor för bedömning av illamående Ett exempel på skala som används för att mäta graden av PONV hos patienter är VAS-skalan. Den är en visuell analog skala där patienten själv rankar sitt illamående på en linje där den högra sidan (0 mm) kan motsvara inget illamående och den vänstra sidan (100 mm) kan motsvara värsta tänkbara illamående. Om denna linje är indelad i intervall med angivna siffror kallas skalan istället för visuell numerisk skala. Skalor som dessa mäter eventuella skillnader i patientens egna uppfattade illamående och är effektiva om de används regelbundet. I verbala skalor används ord för att beskriva tillståndet (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen, 2002), exempel vid mätning av PONV kan vara, inget illamående, milt illamående, måttligt illamående samt svårt illamående (DiIorio, Sharkey, Hewitt & Parvizi, 2010). Dessa skalor har oftast en grövre indelning än visuella skalor (Almås et al., 2002). Vid mätning av PONV undersöks ofta också förekomsten av kräkningar samt användandet av antiemetiska läkemedel (Allen, Leslie & Jansen, 2011; Šimurina et al., 2010). 1.7 Problemformulering Det ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter att förebygga eller lindra PONV men trots nya anestetiska och antiemetiska läkemedel drabbas minst 70 procent, av patienter i grupper med hög PONV-risk, av PONV (Nunley et al., 2008). Ett stort antal patienter som drabbas av PONV blir inte hjälpta av farmaka då antiemetiska läkemedel bara är delvis effektiva för att förhindra PONV och dessutom kan orsaka biverkningar (Fan & Lee, 2011). Om 100 patienter med illamående och/eller kräkning skulle få behandling med farmaka skulle endast cirka 28 av dessa få lindring (Carlisle & Stevenson, 2004). Ett sätt att hjälpa dessa patienter är att undersöka alternativa behandlingsformer som komplement till farmaka, eller som ensam form av behandling för att förebygga PONV. Akupressur är intressant eftersom det är ickeinvasivt, har få kända biverkningar och vore relativt enkelt att implementera i vården. Flera reviewartiklar samt en Cochranereview har publicerats om akupressur, som behandling av PONV, under de senaste åren. Dessa har dock inkluderat studier som undersökt akupressur på punkten P6 med metoder som inte enbart handlar om att ett fysiskt tryck appliceras på punkten P6 med ett akupressurband. De har inkluderat studier som har stimulerat punkten P6 med elektricitet, akupunktur, elektro-akupunktur, laser akupunktur, samt genom transkutan elektrostimuli eller tryck på annan akupressurpunkt samtidigt som P6. Även studier utan etiskt godkännande har inkluderats (Doran & Halm, 2010; Fan & Lee, 2011). Denna litteraturöversikt fokuserar därför på studier som undersökt behandling av PONV med 12

akupressur med akupressurband som Aku-Band, Seaband eller annat band som utgör ett fysiskt tryck på akupressurpunkten P6. Det är även intressant att utvärdera om det i de studier som inkluderas i litteraturöversikten går att finna evidens för om olika riskgrupper för PONV kan få lindring av PONV genom stimulering av punkten P6 med akupressurband. 1.8 Syfte Syftet med studien är att i tillgänglig vetenskaplig litteratur undersöka om stimulans av punkten P6 med akupressurband kan minska PONV. Ett andra syfte är att undersöka om det finns evidens för att olika riskgrupper för PONV som behandlats med akupressurband på punkten P6 upplever lindring av PONV. 1.9 Frågeställning 1. Upplever patienter som behandlats med akupressurband på punkten P6 minskad PONV? 2. Finns det olika riskgrupper för PONV som upplever minskad PONV efter behandling med akupressurband på punkten P6, i så fall vilka? 13

2. METOD 2.1 Design En litteraturöversikt har valts som metod för att besvara frågeställningarna (Friberg, 2006). 2.2 Sökstrategi Litteratursökningar gjordes i databasen PubMed i januari 2011. Sökorden som användes för den första sökningen var Postoperative Nausea and Vomiting och Acupressure. Sökorden som användes i den andra sökningen var Nausea och Acupressure. Efter att sökningen diskuterats med en bibliotekarie gjordes ytterligare litteratursökningar i februari 2011 i databaserna CINAHL samt Scopus med sökorden Postoperative Nausea and Vomiting och Acupressure. Samt ytterligare en sökning i databasen PubMed med sökorden Postoperative och Acupressure. Inklusionskriterierna som användes var att artiklarna ska vara skrivna på engelska eller svenska och beskriva experimentella eller kvasiexperimentella studier samt svara på de uppsatta frågeställningarna. Studier som exkluderats är de som handlar om illamående av annan orsak än PONV och de om akupressur på annan punkt än P6 samt studier som undersökt stimulans av punkten P6 på annat sätt än genom akupressurband. Slutligen gjordes en manuell sökning av artiklar, via funna reviewartiklars referenslistor, för att uttömma området på de studier som fanns publicerade. Denna manuella sökning resulterade inte i några fler studier som uppfyllde inklusionskriterierna. Sökresultat med antal utvalda studier presenteras i tabell 1, tabell 2 samt i tabell 3. 2.2.1 Tabell 1. Sökstrategi PubMed Databas Sökord Utfall Utvalda PubMed 1# Postoperative Nausea and Vomiting [MeSH] 71 15 och Acupressure [MeSH] 2# Nausea [MeSH] och Acupressure [MeSH] 170 0 3# Postoperative och Acupressure [MeSH] 86 0 14

2.2.2 Tabell 2. Sökstrategi CINAHL Databas Sökord Utfall Utvalda CINAHL 1# Postoperative Nausea and Vomiting [MeSH] 39 1 och Acupressure [MeSH] 2.2.3 Tabell 3. Sökstrategi SCOPUS Databas Sökord Utfall Utvalda Scopus 1# Postoperative Nausea and Vomiting [MeSH] 143 0 och Acupressure [MeSH] 2.3 Bearbetning och analys Sexton studier som uppfyllde inklusionskriterierna hittades och av dessa exkluderades tre på grund av avsaknad av etiskt tillstånd (Barsoum, Perry & Fraser, 1990; Phillips, & Gill, 1994; Schultz, Andrews, Goran, Mathew & Sturdevant, 2003). För att kvalitetsbedöma de utvalda studierna användes bedömningsmallar, de granskar studiernas syfte, frågeställningar, design, urval, mätinstrument, analys och tolkning. Checklistorna som används för kvalitetsbedömningen finns bifogade som bilaga 1. Svaren från checklistorna för varje studie har vägts samman och studien har sedan bedömts vara av låg, medelhög eller hög kvalitet. Endast de studier som bedömts vara av medelhög eller hög kvalitet har inkluderats i litteraturöversikten (Forsberg & Wengström, 2008). Två studier exkluderas på grund av låg kvalitet (Ferrara-Love, Sekeres & Bircher, 1996; Windle, Borromeo, Robles & Ilacio-Uy, 2001). En översikt av de kvalitetsgranskade artiklarna redovisas i bilaga 2. Studier som efter kvalitetsgranskningen inkluderades i denna litteraturöversikt genomlästes noggrant av var och en av författarna för att få en uppfattning om deras innehåll. Studiernas resultatdelar lästes därefter igenom tillsammans av författarna och likheter samt skillnader, gällande effekt av stimulans av punkten P6 med akupressurband för lindring av PONV, identifierades. De delar av studiernas resultat som var relevanta för litteraturstudiens första frågeställning lyftes ut och sorterades in under olika kategorier. För att besvara litteraturstudiens andra frågeställning har även de ingående studiernas metoddelar legat i fokus. De delar av de ingående studiernas resultat och metoddelar som anses besvara denna litteraturstudies frågeställningar presenteras i resultatdelen under rubriker utifrån de olika identifierade kategorierna samt deskriptivt i tabell 4 (Friberg, 2006). 15

2.4 Etiska överväganden De studier som inkluderas i litteraturstudien har sökt och fått tillstånd av en etisk kommitté. Alla artiklar som ingår i studien och alla resultat, både de som stöder den antagna hypotesen samt de som inte gör det redovisas (Forsberg & Wengström, 2008). 16

3. RESULTAT Resultatet utgår från de till litteraturöversikten utvalda artiklarna som presenteras i bilaga 1. Samtliga inkluderade studier är av typen randomiserade, kontrollerade studier (RCT) och de har utförts i Sverige, Storbritannien, Irland, Turkiet, Canada, Iran och Indien. Artiklarna har publicerats i nio olika medicinska tidskrifter. Samtliga studier har undersökt förekomsten av PONV efter behandling med akupressurband på punkten P6. Populationen i studierna har varit 1254 kvinnor samt 525 män och åldrarna på deltagarna i de olika studierna varierar mellan 10 till 71 år. Resultatanalysen utmynnade i följande kategorier; Minskad PONV, Minskad användning av antiemetika, Ingen minskning av PONV och Ingen minskad användning av antiemetika. Sammanställningen av studiernas metoddelar resulterade i följande kategorier; Typ av kirurgi, Kön, Ålder, Anestesiform och Postoperativ analgetika. 17

Tabell 4. Sammanfattning av de inkluderade studiernas resultat och metoddelar Referenser Antal deltagare/ deltagarnas ålder/kön Agarwal et al. 2002 Agarwal et al. 2000 Alkaissi et al. 2002 Alkaissi et al. 1999 150/ 18-60 år/ 49 män och 101 kvinnor. 200/18-60 år/ 97 män och 103 kvinnor 410/ Fertila/ Kvinnor 60/ 18-62år/ kvinnor Typ av kirurgi Grupper Minskat illamående Minskad kräkning Minskat användande av antiemetika Laparaskopisk cholecystektomi Endoskopisk urologisk kirurgi Gynekologisk kirurgi, laparoskopiskt eller vaginalt Dagkirurgisk gynekologisk operation Grupp 1 = Akupressurband på falska punkter Grupp 2 = Ondansetron preoperativt + akupressurband på falska punkter Grupp 3 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 1 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurband på falska punkter Grupp 1 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurband på falska punkter Grupp 3 = Ingen profylaktisk behandling Grupp 1= Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurband på falska punkter Grupp 3 = Ingen profylaktisk behandling 0-6h postoperativt för grupp 2 & 3 jämfört med grupp 1 0-6h postoperativt för grupp 2 & 3 jämfört med grupp 1 0-6h postoperativt för grupp 2 & 3 jämfört med grupp 1 Ingen minskning Ingen minskning Ingen minskning 3-24h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 3 samt för grupp 1 jämfört med grupp 2 vid vaginal kirurgi. >24h postoperativt för grupp 1 & 2 jämfört med grupp 3. 3-24h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 3 samt för grupp 1 jämfört med grupp 2 vid vaginal kirurgi. För grupp 1 jämfört med grupp 3 Ingen minskning För grupp 1 jämfört med grupp 2. Allen et al. 1994 46/ 18-65 år/ kvinnor Gynekologisk kirurgi med postop. PCA (morfin) Grupp 1 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurband på falska punkter Ingen minskning Ingen minskning För grupp 1 jämfört med grupp 2. Fan et al. 1997 200/ 19-59 år/ 11 män och 189 kvinnor. Tonsillektomi, laparoskopi, gynekologisk Grupp 1 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurbanden på falska punkter 0-6h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 2 0-6h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 2 Ej undersökt 18

Harmon et al. 1999 Klein et al. 2004 Sadighha & Nurai 2008 Soltani et al. 2010 Turgut et al. 2006 104/ 19-43 år/ Kvinnor 152/ 52-71 år/ 128 män och 23 kvinnor 156/ 37-52 år/ 132 män och 24 kvinnor 200/ 10-60 år/ 108 män och 92 kvinnor 102/ 38-54 år/ kvinnor kirurgi, öppen cholecystektomi Laparoskopi, konstrastunders ökning i samband med infertilitetsutred ning. Hjärtkirurgi Laparaskopisk cholecystektomi Strabismuskirur gi Gynekologisk kirurgi med postop. PCA (morfin) Grupp 1 = Akupressurband på en handleds P6 Grupp 2 = Akupressurband på en falsk punkt Grupp 1 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurband bilateralt utan kula Grupp 1 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurband på falska punkter Grupp 3 = Akupressurband på falska punkter + Metoklopramid preoperativt Grupp 1 = Akupressurband på falska punkter Grupp 2 = Akupressurband på falska punkter + Metoklopramid preoperativt Grupp 3 = Akupressurband på falska punkter + Ondansetron preoperativt Grupp 4 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 1 = Akupressurband bilateralt på P6 Grupp 2 = Akupressurband på falska punkter 0-24h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 2 0-24h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 2 3 patienter i akupressur-gruppen mot 9 patienter i kontrollgruppen. (signifikansuträkning ej beskriven) Ingen minskning Ingen minskning Ingen minskning För grupp 1 & 3 jämfört med grupp 2 efter 2h & 6h postoperativt För grupp 4 jämfört med grupp 1 (inga skillnader mellan grupp 4 och grupp 2 & 3) 0-24h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 2 + För grupp 1 & 3 jämfört med grupp 2 efter 2h & 6h postoperativt För grupp 4 jämfört med grupp 1 (inga skillnader mellan grupp 4 och grupp 2 & 3) 0-24h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 2 Ej undersökt Ej undersökt 0-24h postoperativt för grupp 1 jämfört med grupp 2 19

3.2 Upplevelse av PONV efter behandling med akupressurband på punkten P6 3.2.1 Minskad PONV Av de i denna litteraturöversikts ingående elva studier visade åtta på en signifikant minskning av PONV efter behandling med akupressur på punkten P6. Förekomsten av PONV under de första sex timmarna hos patienter som genomgått laparaskopisk cholecystektomi var signifikant lägre hos patienterna som fått akupressur (10 %) jämfört med patienterna i kontrollgruppen (44 %) (Agarwal et al., 2002). Studien av Sadighha & Nurai (2008) undersöker om akupressur på punkten P6 minskar illamående och kräkningar i jämförelse med metoklopramid och finner liknande resultat för de båda interventionsgrupperna jämfört med kontrollgruppen. Akupressur och metoklopramid anses var för sig vara effektivt för lindring av PONV vid mätningar två och sex timmar postoperativt för patienter som genomgått laparaskopisk cholecystektomi. Vid mätning efter två timmar hade tre patienter i metoklopramidgruppen och ingen i akupressurgruppen, medan fem personer i kontrollgruppen, svår PONV. Efter sex timmar var 17 % av deltagarna i metoklopramidgruppen och 13,7% av deltagarna i akupressurgruppen helt utan symtom på PONV medan alla i kontrollgruppen upplevde PONV av någon grad. Efter 24 timmar fanns inga signifikanta skillnader i förekomsten av PONV mellan grupperna. I en studie av Fan och medarbetare (1997) deltog 200 patienter och där 166 av dessa genomgick laparaskopisk kirurgi, fanns en signifikant lägre förekomst av PONV i akupressurgruppen (23 %) jämfört med kontrollgruppen (41 %). För patienter som genomgått laparoskopi i samband med infertilitetsundersökning påvisades signifikant minskad förekomst av PONV samt minskad grad av PONV i akupressurgruppen (19 %) jämfört med kontrollgruppen (42 %) under de första 24 timmarna efter operation (Harmon, Gardiner, Harrison & Kelly, 1999). I en studie av Alkaissi, Stålnert & Kalman (1999) med kvinnliga patienter som genomgått en mindre dagkirurgisk gynekologisk operation hittades signifikant skillnad i förekomsten av kräkningar postoperativt då det inte förekom några kräkningar hos akupressurgruppen jämfört med fem patienter i kontrollgruppen. Hos både akupressurgruppen och placebogruppen fanns ett signifikant minskat illamående 24 timmar postoperativt jämfört med kontrollgruppen då endast en patient i de bägge interventionsgrupperna jämfört med åtta patienter i kontrollgruppen upplevde illamående. I en annan studie med kvinnor som genomgått gynekologisk kirurgi av Alkaissi, Evertsson, Johnsson, Ofenbartl & Kalman (2002) kunde en minskning av PONV utrönas då patienterna särskådades utifrån de olika kirurgimetoderna de genomgick och en signifikant minskning av PONV identifierades i akupressurgruppen (20 %) jämfört med referensgruppen (36 %) för kvinnor som genomgått vaginal kirurgi. En studie av Turgut och medarbetare (2006) med kvinnor som 20

genomgått gynekologisk kirurgi undersökte om akupressur minskar PONV vid samtidig användning av PCA. Resultatet visar på en signifikant minskning av illamående under de första 24 timmarna i akupressurgruppen (33 %) jämfört med i kontrollgruppen (63 %). Incidensen för kräkningar var i samma studie mindre i akupressurgruppen (25 %) jämfört med i kontrollgruppen (61 %). Vid strabismuskirurgi var svårighetsgraden av PONV signifikant minskad för akupressurgruppen i jämförelse med kontrollgruppen och det fanns ingen signifikans i skillnaderna mellan akupressurgruppen och de båda grupperna som fick antiemetika. Denna studie visar även på skillnader i förekomst av kräkningar både på den postoperativa övervakningsavdelningen samt på vårdavdelningen vid jämförelse mellan de tre interventionsgrupperna, metoklopramid (6 % samt 10 %), ondansetron (0 % samt 18 %), akupressur (0 % samt 20 %) och kontrollgruppen (16 % samt 49 %). Det fanns även en minskning av illamående på vårdavdelningen för de tre interventionsgrupperna, metoklopramid (14 %), ondansetron (18 %), akupressur (12 %) jämfört med kontrollgruppen (38 %) (Soltani et al, 2010). 3.2.2 Minskad användning av antiemetika Fyra av de åtta ingående studierna som undersökt eventuell minskning av antiemetika, visade en signifikant minskning av användandet av antiemetika efter behandling med akupressur på punkten P6 för att lindra PONV. En signifikant minskad mängd administrerad proklorperazin uppmättes 24 timmar postoperativt i akupressurgruppen i en studie med en grupp kvinnor som genomgått en gynekologisk operation. Det antal deltagare som fått mer än en dos av proklorperazin var i akupressurgruppen sex stycken jämfört med placebogruppen där det var 13 stycken (Allen, Kitching & Nagle, 1994). I en studie av Alkaissi och medarbetare (1999) användes ingen antiemetika av deltagarna i akupressurgruppen jämfört med placebogruppen där fem deltagare använde antiemetika. Skillnaden var signifikant och deltagare i studien var kvinnliga patienter som genomgått en mindre dagkirurgisk gynekologisk operation. I en studie av Turgut och medarbetare (2006) med kvinnliga deltagare som genomgått gynekologisk kirurgi samt smärtlindrades postoperativt med PCA behövde färre deltagare i akupressurgruppen (26 %) än i kontrollgruppen (66 %) behandlas med antiemetika. Hos patienter som genomgått laparoskopisk cholecystektomi var behovet av antiemetika signifikant lägre i akupressurgruppen efter sex timmar jämfört med kontrollgruppen. I kontrollgruppen var det fyra deltagare som använde ondansetron jämfört med ingen i akupressurgruppen (Agarwal et al., 2002). En femte studie har uppmätt en minskad användning av antiemetika i akupressurgruppen där tre patienter jämfört med nio i kontrollgruppen givits antiemetika, dock redovisas ingen signifikansuträkning i studien (Harmon et al., 1999). 21

3.2.3 Ingen minskning av PONV Totalt visade tre av de granskade 11 studierna på att PONV inte kan lindras med akupressur på punkten P6. Det hittades ingen signifikant minskning av PONV mellan grupperna i en studie som genomförts med deltagare som genomgått hjärtoperation. Det gjordes även en subgruppsanalys på grund av att slumpen givit olika könsfördelning i de båda grupperna, denna visade på att kvinnor i akupressurgruppen hade färre antal kräkningar men det fanns ingen signifikans för detta resultat (Klein et al., 2004). En studie av Agarwal, Pathak & Gaur (2000) undersökte om akupressur på punkten P6 minskade förekomsten av PONV efter endoskopisk urologisk kirurgi men fann inga signifikanta resultat. Under de 24 första timmarna efter en gynekologisk operation fanns ingen minskning av PONV i en grupp som fått akupressur (Allen, et al., 1994). I studien av Alkaissi och medarbetare (2002) där kvinnor genomgått gynekologisk kirurgi kunde ingen signifikant skillnad mellan akupressur på punken P6 och akupressur på en falsk punkt hittas hos de kvinnor som genomgått laparoskopi. 3.2.4 Ingen minskning av användning av antiemetika Tre av åtta studier som undersöker om akupressur ger minskad användning av antiemetika har ej funnit sådana resultat. I studien av Klein och medarbetare (2004) som undersökte om PONV kan lindras av akupressur för deltagare som genomgått hjärtoperation hittades inget minskat användande av antiemetika. Subgruppsanalysen, som genomfördes på grund av att slumpen givit olika könsfördelning i de båda grupperna, visade på att kvinnor i akupressurgruppen behövde mindre antiemetika men det fanns ingen signifikans för detta resultat. I studien av Agarwal och medarbetare (2000) undersöktes om akupressur på punkten P6 minskade användningen av antiemetika efter endoskopisk urologisk kirurgi men inga sådana signifikanta resultat hittades. Alkaissi och medarbetare (2002) som undersökte om akupressur kunde minska användningen av antiemetika hos kvinnor som genomgått gynekologisk kirurgi kunde inte finna några sådana resultat. 3.3 Lindring av PONV efter behandling med akupressurband på punkten P6 för olika riskgrupper för PONV 3.3.1 Typ av Kirurgi Fem av de elva ingående studierna handlade om gynekologiska patientgrupper, varav tre av dessa visade signifikans för akupressur mot PONV jämfört med placebogruppen (Turgut et al., 2006; Soltani et al., 2010; Alkaissi et al., 1999). En av de fem studierna visade signifikanta resultat för akupressur jämfört med en referensgrupp som inte var blindad (Alkaissi et al., 2002) medan den 22

sista inte påvisade någon signifikans för akupressur jämfört med placebogruppen eller kontrollgruppen (Allen et al., 1994). Fyra av de elva ingående studierna handlade om patientgrupper som genomgått laparoskopi, varav tre av dessa handlade om cholecystektomi och påvisade signifikans för akupressur mot PONV jämfört med placebo (Agarwal et al., 2002; Fan et al., 1997; Sadighha & Nurai, 2008). Den fjärde studiens patienter genomgick gynekologisk laparoskopi och visade inga resultat med signifikans för akupressur (Alkaissi et al., 2002). Ingen signifikans påvisades för akupressur mot PONV jämfört med placebo hos patienter som genomgått endoskopisk urologisk kirurgi (Agarwal et al., 2000) eller hos patienter som genomgått hjärtkirurgi (Klein et al., 2004) medan det i en studie med deltagande patienter som genomgått strabismuskirurgi fanns signifikanta resultat för en minskning av PONV jämfört med placebo efter behandling med akupressurband (Soltani et al., 2010). 3.3.2 Kön Sju av de elva ingående studierna hade kvinnliga deltagare i övervägande antal och av dessa sju fann sex studier signifikant minskning av PONV med akupressur på punkten P6 (Agarwal et al., 2002; Alkaissi et al., 2002; Alkaissi, et al., 1999; Fan et al., 1997; Harmon et al., 1999; Turgut et al., 2006). En av dessa sju studier fann inte någon skillnad i PONV mellan interventionsgrupp och placebogruppen (Allen et al., 1994). Två studier av elva hade ett ungefärligt lika antal kvinnor och män som deltagare och en av dessa fann signifikans för minskning av PONV med akupressur på punkten P6 (Soltani et al., 2010) medan den andra studien inte hittade någon signifikant minskning av PONV (Agarwal et al., 2000). Två andra av de elva ingående studierna hade övervägande antal män som deltagare och en av dessa påvisade signifikant minskning av PONV (Sadighha & Nurai, 2008) medan den andra fann en tendens till att endast de kvinnliga deltagarnas upplevelse av PONV minskade, men något signifikant resultat kunde inte påvisas (Klein et al., 2004). 23

3.3.3 Ålder Fem studier av de elva som ingår i denna litteraturöversikt har deltagare i åldern 18 till 65 år och av dessa har tre funnit signifikans för minskning av PONV efter behandling med akupressur på punkten P6 (Agarwal et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Fan et al., 1997) medan två ej har funnit någon signifikant minskning av PONV (Agarwal et al., 2000; Allen, et al., 1994). Två av elva studier har kvinnor i fertil ålder som deltagare och dessa har funnit signifikans för minskning av PONV efter behandling med akupressur på punkten P6 (Alkaissi et al., 2002; Harmon, et al., 1999). Två andra av de elva ingående studierna har deltagare i åldern från 37 år till 57 år och dessa har signifikanta resultat av minskning av PONV (Sadighha & Nurai, 2008; Turgut et al., 2006). En av de elva studierna har inkluderat deltagare i åldern tio till 60 år och den visar både en minskning av illamående, kräkning samt svårighetsgrad av PONV hos interventionsgrupperna jämfört med kontrollgruppen (Soltani et al., 2010). I en annan studie med deltagare i åldern 52 till 71 år hittades ingen signifikans för minskning av PONV efter behandling med akupressur på punkten P6 (Klein et al., 2004). 3.3.4 Anestesiform Anestesimetod med induktion och underhåll med gas användes i nio av de elva studierna och av dessa påvisade sju studier signifikanta resultat för akupressur mot PONV jämfört med placebo (Agarwal et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Fan et al., 1997; Harmon et al., 1999; Sadighha & Nurai, 2008; Soltani et al., 2010; Turgut et al., 2006). Två av dessa nio studier inte visade någon signifikans (Agarwal et al., 2000; Allen et al., 1994). En av de elva studierna använde propofol intravenöst (i.v.) som anestesimetod med signifikanta resultat för akupressur jämfört med referensgrupp men ej mot placebo (Alkaissi et al., 2002). En annan av de elva ingående studierna använde både gas och i.v. propofol utan signifikanta resultat för akupressur mot PONV jämfört med placebo (Klein et al., 2004). 24

3.3.5 Postoperativ analgetika Som postoperativ smärtlindring användes i tre av de elva ingående studierna i.v. morfin och av dessa fann två signifikant minskad PONV av akupressur (Alkaissi et al., 2002; Alkaissi et al., 1999) medan en ej gjorde det (Klein et al., 2004). I studien av Alkaissi och medarbetare (2002) undersöktes om akupressur även gav minskad smärta samt minskat behov av opioider och ett signifikant resultat för att deltagarna i interventionsgruppen behövde mindre morfin postoperativt hittades. I studien av Klein och medarbetare (2004) samt i studien av Alkaissi och medarbetare (1999) hittas ingen signifikant skillnad i behov av morfin postoperativt mellan grupperna. I ytterligare två av de elva studierna gavs morfin postoperativt via PCA och av dessa fann en studie signifikant minskad PONV av akupressur (Turgut et al., 2006) medan den andra inte kunde finna något sådant resultat (Allen et al., 1994). I studien av Turgut och medarbetare (2006) fanns ingen signifikant skillnad för den postoperativa morfinanvändningen mellan interventionsgruppen och placebogruppen. I studien av Allen och medarbetare (1994) användes PCA som postoperativ smärtlindring för att alla patienter skulle kunna styra sin egen smärtlindring och på så sätt vara optimalt smärtlindrade. Mängden administrerad morfin var liknande (akupressurgrupp: 59,5 mg (22-109 mg), placebogrupp 56,4 mg (24-86 mg)) i de båda grupperna men någon signifikansanalys beskrivs inte i artikeln. I två av de ingående elva studierna i denna litteraturöversikt användes intramuskulär (i.m.) diklofenak, en av dessa visade signifikanta resultat för minskning av PONV (Agarwal et al., 2002) medan den andra ej påvisade några signifikanta resultat (Agarwal et al., 2000). 25

4. DISKUSSION Huvudresultaten som framkommit i denna litteraturöversikt är att åtta av de elva ingående studierna har resultat med signifikans för positiv effekt med akupressur på punkten P6 för lindring av PONV. Fyra av studierna visar en signifikant minskning av användandet av antiemetika efter behandling med akupressur för att lindra PONV. Bland de undersökta riskgrupperna för PONV har studier med övervägande andel kvinnliga deltagare, patienter som genomgått gynekologisk kirurgi eller laparaskopisk cholesystektomi samt de som fått anestesi i form av gas, visat signifikanta resultat för minskad PONV med akupressurband på punkten P6. 4.1 Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka om PONV kan lindras genom stimulering med akupressurband på punkten P6 samt att se om evidens kunde finnas för om olika riskgrupper för PONV kan få lindring av PONV. Åtta av de elva ingående studierna har resultat med signifikans för positiv effekt med akupressur på punkten P6 för lindring av PONV (Agarwal et al., 2002; Alkaissi et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Fan et al., 1997; Harmon et al., 1999; Sadighha & Nurai, 2008; Soltani et al., 2010; Turgut et al., 2006), vilket besvarar denna studiens första frågeställning väldigt väl och tyder mycket på att akupressurband på punkten P6 lindrar PONV. Vidare tyder minskad användning av antiemetika på minskad PONV varav fyra av de inkluderade studierna visade en signifikant minskning av användandet av antiemetika efter behandling med akupressur för att lindra PONV (Agarwal et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Allen et al., 1994; Turgut et al., 2006) medan tre studier inte finner någon minskning av användandet av antiemetika (Klein et al., 2004; Agarwal et al., 2000; Alkaissi et al., 2002). Dessa resultat besvarar också första frågeställning och ger mer stöd åt påståendet att akupressurband på punkten P6 skulle lindra PONV. Syftet var också undersöka om olika riskgrupper kan bli hjälpta av akupressurband på punkten P6. Ingen av de i litteraturöversikten ingående studierna belyste förutom typ av kirurgi, någon särskild riskgrupp i sina undersökningar. I de granskade studierna har fyra av fem studier med deltagare som genomgått gynekologisk kirurgi (Alkaissi et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Harmon et al., 1999; Turgut et al., 2006), samt tre av tre studier om laparaskopisk cholecystektomi (Agarwal et al., 2002; Fan et al., 1997; Sadighha & Nurai, 2008) visat signifikanta resultat för minskad PONV med akupressurband på punkten P6. Sex studier hade övervägande andel kvinnor och dessa visade på signifikant minskad PONV efter behandling med akupressur (Agarwal et al., 2002; Alkaissi et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Fan et al., 1997; Harmon et al., 1999; Turgut et al., 2006). För att 26

sammanfatta ovannämnda resultat så är det svårt att dra slutsats om att patienter som genomgått laparoskopi, gynekologisk kirurgi och är utav kvinnligt kön blir särskilt hjälpta av akupressurband på punkten P6 för lindring av PONV, då det är många olika faktorer som kan ge upphov till patientens illamående bortsett från att patienten till exempel är kvinna. Men resultaten visar ändå på god chans för lindring av PONV för dessa riskgrupper. Även patienter som genomgått anestesi med gas eller får postoperativa opioider visar tendens till lindring av PONV med akupressurband på punkten P6 då sju av nio studier där gas använts till både induktion och underhåll av anestesi visade signifikanta resultat som stödjer detta (Agarwal et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Fan et al., 1997; Harmon et al., 1999; Sadighha & Nurai, 2008; Soltani et al., 2010; Turgut et al., 2006). Av de totalt åtta studier där opioider givits som postoperativ analgesi har fem funnit signifikanta resultat för minskning av PONV efter akupressur på punkten P6 (Alkaissi et al., 2002; Alkaissi et al., 1999; Fan et al., 1997; Harmon et al., 1999; Turgut et al., 2006). Studien med patienter som genomgått gynekologisk kirurgi av Alkaissi och medarbetare (2002) har funnit att akupressur minskar PONV efter tre till 24 timmar postoperativt i interventionsgruppen jämfört med referensgruppen men ej jämfört med placebogruppen. Deltagarna i referensgruppen var i denna studie inte blindade då de inte fick några falska akupressurband och deltagarna som fått akupressurband fick ta av sig dessa under 30 minuter varannan timme. Placebogruppen, som fick akupressur på falska punkter, upplevde även de en minskning av PONV som dock inte var signifikant. I en annan studie av Alkaissi och medarbetare (1999), med deltagare som genomgått gynekologisk kirurgi, fanns en minskning av illamående både i interventionsgruppen och i placebogruppen jämfört med kontrollgruppen. Andelen deltagare som kräktes och som behövde antiemetika var endast minskad i interventionsgruppen. Detta indikerar enligt studiens författare att placeboeffekten lindrar illamående i lika hög grad som akupressur på punkten P6 för patienter som genomgått mindre dagkirurgisk kirurgi, medan minskningen av kräkningar och mängden använd antiemetika visar på att akupressurband är mer effektivt än placebo för dessa faktorer. Båda dessa ovanstående studier visar på att placeboeffekten kan stå för en del av effekten vid behandling av PONV med akupressurband på punkten P6. Eftersom effekten på antalet kräkningar samt använd antiemetika inte minskades av akupressur på falska punkter borde dock stimulering av punkten P6 föredras. Utöver de fyra studier (Allen et al., 1994; Alkaissi et al., 1999; Agarwal et al., 2002; Turgut et al., 2006) som finner signifikant minskning av användningen av antiemetika har studierna av Sadighha & Nurai (2008) och av Soltani och medarbetare (2010) jämfört akupressurband med antiemetika för lindring av PONV. Båda dessa visar en minskning av PONV med både akupressur och antiemetika 27