LOKALBEHANDLING praktisk guide Cecilia Svedman, AnnKristin Björk, Margareta Lundahl SUS 2014
Dermatologisk lokalbehandling Kan verka på tre nivåer På hudens yta I hornlagret I hudens viabla delar dvs under hornlagret. { Lokalbehandling behöver inte innebära att man tillför ett läkemedel: rengöring med tvål och vatten, att lägga ett förband, kompressionslindor osv är ex på lokalbehandling.
Läkemedel mot hudsjukdomar Kan ges Utvärtes Intralesionellt Systemiskt Farmakologisk lokalbehandling innebär minskad risk för ev toxicitet och biverkningar på andra organ
Lokalbehandlingspreparat består oftast av Ett läkemedel, aktiv substans En vehikel, bas, dvs det som är bärare av den aktiva substansen, det ämnet är blandat i/löst i
Hornlagret, stratum corneum är ju det vi måste passera igenom för att nå de levande cellerna. Om vi vill nå under hornlagret med en aktiv substans vid lokalbehandling vilka faktorer kan påverka?
DEN AKTIVA SUBSTANSEN: Substansen måste kunna penetrera ner i huden dvs gå igenom barriärfunktionen, belägen i hornlagret. Denna möjlighet beror på storleken på ämnet (ämnet får inte vara för stort,ca 800 Da) fettlösligheten påverkar samt hur polärt det är (om icke polärt ökar möjligheten). Koncentrationen dvs dosen som ges är också av betydelse
VEHIKELN Även vehikeln, dvs basen har betydelse- ibland tillsättes ett ämne för att underlätta penetration (ex propylenglykol). En vehikel kan även agera genom att vara ockluderande och därigenom hydrera hornlagret och öka genomsläppligheten.
Huden och administrationssätt Hudens egenskaper påverkar om man skall kunna ge läkemedlet lokalt och hur, tex tjockleken, huden i handflatan svårare att påverka medan områden med tunn hud (ex ansikte eller naturlig ocklusion: där hud ligger an mot hud) har ökad penetration. Huruvida huden är intakt eller om hudbarriären är skadad eller med en inflammation. Man kan även ge ett läkemedel under ocklusion för att öka penetrationen (genom hydrering, temperaturökning lokalt samt genom att substansen och vehikeln inte förloras någon annanstans).
SALVA (latin unguentum=ung) Läkemedelsberedning för applikation på hud eller mukösa ytor. I rumstemperatur mjuk till halvfast-framställes av salvbas i enfassystem. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Salvor med fet bas tex vaselin ger ocklusion och hydrerar därigenom hornlagret-ökad penetration. Användes på torr och fjällande hud. Ibland tycker patienten att de är kletiga. Kan med fördel i sådana fall rekommenderas till natten.
KRÄM (lat cremor=cr) Läkemedelsberedning för hud och vissa mukösa ytor. Mjuk konsistens och förekommer i multifassystem (dvs ofta emulsioner* där olja och vattenfas blandats). Beroende på hur dessa emulsioner är dvs o/w(olja i vattendroppar, minst fett) eller w/o(vattendroppar i olja, fetare) blir de olika feta. OBS för att hålla beredningen stabil tillsättes vanligen en emulgator, ytaktivt ämne, samt konserveringsmedel (Obs kontaktallergi) Lotion =En lotion är en emulsion av fettbaserade och vattenbaserade blandningar. Vätskehalten är hög (upp till 95%) och därför känns en lotion inte lika fet som andra hudkrämer. Fördelarna med lotion är att den är lätt att fördela i ett tunt och jämnt lager över huden och att den kan appliceras på större ytor.hög vattenhalt Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Krämer och lotioner släpper igenom vatten vilket kan vara fördel om förändringen vätskar, detta kyler dessutom. *Emulsion=dispersion av två vätskor
Mjukgörande Mjukgörande medel används för att förhindra uttorkning och för att temporärt förstärka hudbarriären. Mjukgörande medel har även en viss klådstillande effekt. Medlen innehåller ofta karbamid, propylenglykol eller glycerol som vattenbindande ämne SVEDA?!?!?Prova utan karbamid och andra tillsatser Det är lämpligt att den enskilde individen får prova ut olika mjukgörande medel eftersom upplevande av kosmetiska egenskaper och irritation varierar mellan olika personer. Mjukgörande kan skrivas ut på recept i färdiga beredningar eller göra som ex tempore beredningar.
Hur vet vi om vi smörjer lagom???
Hur mycket skall man använda??? Generellt för att smörja hela kroppen behövs 15-20g. En vuxens ansikte och hals 1g Bålen totalt 6, armar 0.5g, hand 0.5g, ben 3g och fot 1g. Patient guide fingertoppsenheten den kräm patienten kan sätta på sin fingertopp motsvarar ca 0.5g. OM en vuxen skall smörja hela sin kropp dagligen en vecka bör det gå åt minst 250g!
Det finns idag evidens för att mjukgörande har effekt på eksemhuden vilken mjukgörande är dock en annan sak.
Treatment with a barrier-strengthening moisturizer prevents relapse of hand-eczema. An open, randomized, prospective, parallel group study. Loden M et al.. Acta Derm Venereol. 2010 Nov;90(6):602-6. A double-blind, randomized study to assess the effectiveness of different moisturizers in preventing dermatitis induced by hand washing to simulate healthcare use. Williams C et al Br J Dermatol 2010 May;162(5):1088-92 Treatment with a barrier-strengthening moisturizing cream delays relapse of atopic dermatitis: a prospective and randomized controlled clinical trial. Wirén K, Nohlgård C, Nyberg F, Holm L, Svensson M, Johannesson A, Wallberg P, Berne B, Edlund F, Lodén M. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Nov;23(11):1267-72
Tillsatser till mjukgörande Man har utvecklat mjukgörande med flertal olika tillsatser och effekten Av dessa är inte alltid välstuderad. Tillsatserna skall ge en annan effekt Till den mjukgörande krämen/salvan. Ofta har tillsatsen en vattenbindande förmåga
KARBAMID: Urea (från grekiska uron urin), urinämne eller karbamid är en kvävehaltig kemisk förening, med den kemiska formeln CO(NH2)2. Karbamid upptäcktes 1773, varefter det tillverkades syntetiskt för första gången 1828. Det var det första organiska ämne som människan lyckades framställa ur oorganiskt material. Karbamid ingår i många läkemedel och hudvårdsprodukter för dess fuktbindande och mjukgörande egenskaper. Man är inte helt säker på vad karbamid gör. Vissa studier tyder på att genomsläpplighet för andra applicerade läkemedel skulle öka men andra studier visar inte detta eller tvärtom dvs förbättrad barriärfunktion. Användning av 5-10% i krämer och geleer tycks ge sänkt vattenavgivning samt minskad känslighet för irritation av tensider. Förekommer tex i Monilen, Karbasal, Fenuril, Calmuril, Canoderm, Caress.
Glycerol: glycerin. CW Scheele kom 1779 på att glycerol kunde framställas genom hydrolys av olivolja. Användes som lösningsmedel, mjukgörare, sötningsmedel, smörjmedel och konserveringsmedel. Fuktighetsbindare i hudvårdsprodukter. Även föreslagits att lipidstrukturen i Stratum corneum på verkas och att frisättningen av corneocyterna underlättas. Förekommer i Miniderm, Minicare, Sensoderm
Propylenglykol Alkohol. Användes som lösningsmedel för substanser som är instabila eller olösliga i vatten. Antimikrobiella egenskaper. Använts för behandling av mjäll, ichtyos, tinea versicolor, seborroiskt och atopiskt eksem pga fuktbindande, antibakteriella och keratinolytiska egenskaper. Irriterande egenskaper (för eksem patienter om mer än 10% för normal hud om mer än 2%). Förekommer i propyderm, propyless samt locobase.
Mjölksyra Mjölksyra eller 2-hydroxipropansyra (C3H4O(OH)2) är en karboxylsyra (ahydroxisyra) Mjölksyra raffinerades första gången av den svenske kemisten Carl Wilhelm Scheele 1780 ur sur mjölk. Mjölksyra började produceras kommersiellt av den tyska läkemedelsfirman Boehringer Ingelheim år 1895 Fuktbindande egenskaper samt löser upp bindningarna mellan hudens celler. Finns i Calmuril samt Locobase
Liniment Flytande läkemedelsbredning avsedd att appliceras på hud. Eg puder i vätska-partiklar i fettfri vätskefas. Ex zinkpudervätska, Terapeutisk egenskap hos vehikeln: uppleves kylande och klådstillande.
Lösning Flytande läkemedelsberedning av ett eller flera ämnen lösta i ett lösningsmedel. Användes för rengöring, baddning, dunstomslag, samt ibland för att tillföra läkemedel till hårbotten. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Kladdar ej. Kylande. Nackdel: ibland spritlösning vilket kan svida.
Gel En gel är en beredning med halvfast konsistens som skapas genom förtjockning eller förklistring (jämför när potatismjöl löses i vatten) av makromolekylära ämnen. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Lätt att stryka ut. Inte oljig eller fet. Ex acnemedel (Differin (adapalen) finns som gel och som liniment)
Medel som påverkar hornlagret Ex de produkter som användes för att göra stratum corneum mjukare och inte så torrtvattenbindande tex mjukgörande vid eksembehandling A-vitaminsyra i kräm som användes för att ta bort keratinpluggar i follikelmynningarna vid acnebehandling Keratinytiska:salicylsyra
Salicylsyra i vaselin är jättebra som keratolytikum men det blir kladdigt, Kent ove gav antagligen upp när han sedan dessutom rekommenderades betnovat salva. Att prova keratolutikumet ngn natt, tvätta ur håret nästa morgon och sedan ta betnovat lösning istället!!
Olika läkemedelsformer Många läkemedel finns i olika beredningsformer dvs med olika vehikel SAMMA LÄKEMEDEL OLIKA BEREDNINGAR När välja vad????
Vad man väljer beror på egenskaper hos basen Var preparatet skall appliceras-var sitter förändringen som skall behandlas och hur ser den ut? Patienten, önskemål, ålder, arbete etc
Medel som påverkar hudytan Rengöring-vatten, alkohol, salvor, krämer Antimikrobiella medel-ex klorhexidin, kaliumpermanganat, fucidin
Puder Pulverformig läkemedelsberedning avsedd för pudring av hud, slemhinnor och sår. Består av fasta partiklar, oorganiska (ex titaniumdioxid) eller organisk (ex stärkelse) Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Puder absorberar fukt, minskar friktion och kyler hud. Användes främst på intakt hud.
PASTA: salva med särskild fet konsistens genom blandning av PUDER i fet salvbas. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Partiklarna ger absorberande och uttorkande egenskaper. Fettet mjukgör. Ocklusion mindre jfr vanlig salva. Pastan är trög att smörja ut men sitter kvar (ex macerationsskydd runt bensår)
Krista har eksem, hon är 22 år och tänker mycket på hur hon lever. Hon fastar två gånger i terminen och försöker leva regelbundet trots det så blossar hennes eksem. Hon har provat fisklever olja och ett annat naturpreparat. Redan som liten slutade hon men kortisonkräm eftersom hennes mamma hade fått kortison för sin astma. Hon gick upp 20 kg i vikt och hade dessutom bekymmer med sårläkningen i samband med en operation. Vad säger du till Krista? Vad vet du egentligen om kortison? Vad är skillnaden på systemiskt använd kortison och lokalbehandling?
Steroider Eg en kroppsegen substans (binjurebarkshormon) som utsöndras vid stress för att skydda individen. Kortisol och hydrokortison är de huvudsakliga kortisonformerna som finns i kroppen. Viktigaste funktionen som kroppsegen substans: metabol och antiinflammatorisk. Dessutom påverkas vatten och saltbalansen.
Metabol effekt: regl glukosbalans, kolhydrater, lipider och proteiner. Insulin utsöndringen undertrycks och glukoneogenesen stimuleras. Protein nedbrytes och lipid och nukeinsyre syntesen undertryckes.
Anti-inflammatorisk effekt: Reglering av tillväxt, differentiering och funktion av celler som är involverade i den inflammatoriska processen, påverkar mikrocirkulationen och ger lägre permeabilitet i små kärl. Undertrycker den cellmedierade immuniteten och syntes och aktivitet av lokala mediatorer tex cytokiner och prostaglandiner. Både den metabola och antiinflammatoriska effekten medieras via samma receptor vilket ger en dubbel funktion även hos läkemedlet.
Biverkningar vid systemisk effekt! Ses oftast pga LÅNGVARIG behandling med steroider eller pga SNABB UTSÄTTNING av steroider. Icke dermatologiska biverkningar: Suppression av hyothalamus-binjurebarksfunktionen, osteoporos, diabetes mellitus, katarakt, tillväxt retardation, anabol effekt i levern, katabol effekt i perifer vävnad med muskelatrofi, ökad lipolys och omdistribuering av fettvävnad, negativ Ca 2+ balans, CSN påverkan med oro, aggressivitet, irritabilitet, insulin blockering på receptor nivå, påverkan på erytrocyt, leukocyt nivåerna i blod, natriumretention, kalium utsöndring, ökad risk för ulcus ventriculi, esofagit, hypertension, hjärtinsuff, ödem. Dermatologiska biverkningar: Epidermal atrofi, hypopigmenteringar(minskad mängd melanocyter), dermal atrofi (minskad kollagensyntes), skör mikrocirkulation med risk för purpura, försämrad sårläkning, infektioner pga påverkan på immunfunkton, acne, rosacea, peroral dermatit samt kontaktallergi (även typ I allergi existerar dock sällsynt).
Behandling med steroider inom dermatologin Hydrokortison började användas på 1950 - talet inom dermatologin. Genom att modifiera hydrokortison har man kunnat få flera potenta steroider och minskat den mineralkortikoida effekten och ökat den anti-inflammatoriska. Genom kemisk modifiering har man också fått ökad perkutan absorption av steroiden.
Steroider inom dermatologin Steroider är fortfarande en av de huvudsakliga läkemedlen som användes inom dermatologin, dels för inflammatoriska dermatologiska tillstånd dels för invärtesmedicinska. Nästan 200 olika kortikosteroidberedningar är registrerade som läkemedel och godkända i Sverige. Steroider ges: lokalt på huden, som kräm, salva, lotion och lösning. Systemiskt: tabletter, intravenöst, intramuskulärt och intradermalt. (Inom andra specialiteter ges steroider dessutom tex som aerosoler, inhaleringspuder, intratekalt, retrobulbärt etc).
Lokala steroider Lokala glukokortikoider användes typiskt som akut antiinflammatorisk behandling (tex vid skov av atopiskt eksem )men rekommenderas också för många hudsjukdomar som underhållsbehandling! Salva, kräm eller fetkräm? Patientens egen preferens! Kräm bör normalt användas till vätskande eksem och i hudveck. Salva och fetkräm kan övervägas till torra eksemförändringar, men det finns inte entydiga data som visar att de är mer effektiva än krämer (1) 1 Hoare C Systematic review of treatments for atopic eczema Health Technol Assess. 2000; 4: 1-191.
INTENSIV BEHANDLING OCH SEDAN UNDERHÅLLSBEHANDLING!!!!
Fördelar med lokala steroider Till skillnad från calcineurinhämmarna kan lokala steroider användas även på små barn<2 år, till gravida och ammande. Långtidsbiverkningarna är välkända, och de starkare lokala steroiderna har större effekt än calcineurinhämmarna. Korrekt använda lokala steroider ger en säker och effektiv behandling av många inflammatoriska hudsjukdomar. Klådstillande effekt!
Vilka orosmoment upplever patienterna inför behandling med lokala steroider och hur hjälper vi patienten bäst för att lugna? De flesta patienter uttrycker, ofta spontant, eller om man frågar, oro över att använda lokala steroider, och ofta föreligger det pga detta ett compliance problem. Bekymren handlar ofta om rädsla för huduttunning och långtidsbiverkningar. Man har kunnat visa att patienternas oro minskar betydligt ju grundligare man som doktor har informerat om effekt samt biverkningar och hur man gör för att dessa inte skall uppstå. Patienter, som aktivt motsätter sig att använda lokala steroider, tycker ofta att de inte erhållit adekvat information av sin doktor om biverkningar. Detta visar vikten av att förklara för patienten, och om patienten är ett barn, för föräldrarna/vårdnadshavare hur preparaten fungerar, hur den inflammatoriska sjukdomen fungerar, vilka biverkningar som finns och hur man skall göra för att undvika dem.
Råd vid användande av lokala steroider De behandlings råd som ges nedan är enbart vägledande, och passar framför allt för patienten med en kronisk inflammatorisk hudsjukdom, som mer eller mindre kontinuerligt är i behov av behandling med lokala steroider, tex eksem patienten. Vid vissa specifika sjukdomar tex lichen ruber måste något annorlunda behandlings rekommendationer ges, mer aggressiva, än de som rekommenderas här. 1. Den lokala steroidens styrka skall helst vara den lägsta som ger fullgod effekt. 2. Om man erhåller god effekt med en stark lokalsteroid men en snabb uppblossning efter avslutad behandling bör se om underhållsbehandling ger symtomkontroll 3. Extra starka lokala steroider skall framför allt användas till handflator, fotsulor och hårbotten. De kan under en kort period användas på övriga kroppen men ansikte, och områden där huden är tunn, bör naturligtvis undvikas. Inte heller barn bör behandlas med extra starka lokala steroider. 4. Starka lokala steroider är vanligen första hands val i kända problem områden som händer och underben. Inte heller dessa bör användas där huden är tunn eller i ansikte. De skall enbart kortvarigt användas på lite större barn. 5. Medelstarka steroider kan användas tryggt på vuxna patienter även om man bör vara försiktig i risk områden, ansikte etc. Även barn kan smörjas men behandlingarna bör naturligtvis vara så korta som möjligt, speciellt på små barn. 6. Svaga steroider rekommenderas att användas i riskområden tex ansikte. 7. Man har kunnat visa att behandling 1X /dag är lika bra som 2X per dag, men vid intensiv klåda kan det vara effektivare med behandling 2 gånger /dag. 8. Kombinationsbehandlingar tex med svampmedel/antimikrobiell behandling användes 2 gånger/dag. 9. Huvudprincipen bör vara att nedtrappning skall startas efter 2-3veckor, vanligen genom att under en period ge underhållsbehandling.
Att huden tunnas ut är vanligen en orsak till oro för patienten- denna oro är för det mesta obefogad! Då man använder medelstarka, starka eller extra starka lokala steroider sker övergående en huduttunning, detta eftersom den lokala steroiden bromsar hudcellernas normala delning samt bildningen av glukosaminoglykaner. Om en stark lokal steroid användes 2 gånger om dagen på samma hudområde sker en huduttunning av det behandlade området efter 2-4veckor (beroende på styrkan) men huden normaliseras fullständigt efter 1-2 veckors behandlings uppehåll, snabbare om preparatet varit svagare. Behandling 2X dagligen med milda lokala steroider i upp till 6 veckor har inte visat någon huduttunning som är mätbar. Flera nya kvalitetssäkringsstudier har visat samma behandlingseffekt vid användande 1 gång /dag som vid behandling 2 ggr/dag. Med dosering 1X dagligen bör huduttunningen ske ännu långsammare och bli mindre uttalad och huden återskapas snabbare. Starka lokala steroider 1X dagligen i 2 veckor följt av 1 gång /vecka i upp till 16 veckor har inte heller givit mätbar huduttunning. Kvarstående huduttunning beror på nedbrytning av underhudens bindvävsstrukturer och man ser detta som striae atrophicae. Denna biverkan fås vanligen av stora mängder starka eller extra starka lokala steroider flera gånger dagligen i flera veckor eller månader. Ansikte, hals, armhålor, ljumskar och insidan av låren är särskilda riskområden.
Patienter med kronisk hudsjukdom och långtidsbiverkningar Långtidsbiverkningar vid mångårigt bruk av lokala steroider är något patienter med kroniska hudsjukdomar också oroar sig över. Denna oro tycks det dock finnas ännu mindre anledning för Det finns inga belägg för att hudcancer eller annan hudsjukdom ökar vid mångårig användning av lokala steroider. Man kan, mycket sällan, se hypertrichos. Den huduttunnande effekten föreligger inte om man har behandlingsuppehåll Även om patient de facto smörjer sig varje dag-men smörjer nya områden dvs att fläckar, tex psoriasis kommer och går så innebär detta inte en risk Även om man i försök kan mäta förskjutningar i blodets kortison nivå under behandling med lokala starka steroider, så är systemiska biverkningar med binjurebarksuppression och cushingsymtom ytterst sällsynta och har vanligen uppstått efter lång tids förbrukning av stora mängder starka lokala steroider på stora hudytor. Man bör i alla fall vara uppmärksam på att intertriginösa områden, speciellt scrotum, kan ta upp mycket mer steroider än andra områden på samma sätt som när steroiderna användes under ocklusion.
Lokalbehandling med steroider 1) Styrkan/effekten kan modifieras, I-V, samt via beredningsform lotion-salva och hur den appliceras, hur ofta samt hur länge,hur stort hudområde samt ev via ocklusion. 2) Gruppen (vid allergi) kan modifieras dvs vilken steroid familj man väljer att använda. 3) Man kan tillsätta andra substanser för att få ökad effekt eller tex antimikrobiell effekt, tex salicylsyra, antibiotika, antimykotiska preparat osv.
Steroider indelas i grupper Dels tillhör de olika grupper pga den styrka de har, där grupp I är den svagaste grupp IV den starkaste. Dels indelas de i grupper beroende på vilket steroidskelett de har. Det är viktigt att känna till att det finns en sådan indelning också eftersom detta påverkar då man väljer behandling till steroidkontaktallergiska individer. De indelas då i flera grupper och de i varje grupp ingående substanserna kan korsreagera vid epikutantestning, medan korsreaktioner MELLAN grupperna är mycket ovanligt.
Andra hudytebehandlings möjligheter. Kemiskt skydd- solskyddsmedel med kemiskt skydd dvs de skyddar genom att absorbera UV ljuset. Ljusskydd-titandioxid, fysikaliska skyddet i solkrämen Kosmetik-att tillsätta tex färgämne till tex puder för att dölja Kylande, antipruritisk-vatten och alkohol, puder
Medel som verkar direkt på vitala Antiinflammatoriska Klådstillande Antipsoriatiska Antitumorösa Sårläkande Antihidrotiska Pigmentminskande Lokalanestetika delar av epidermis
Andra lokalbehandlingspreparat Föreläses delvis vid respektive dermatos Läs boken! Hyperkeratoser;avfjällande medel: salicylsyra ( Ej till stora ytor på små barn!), karbamid Etsande substanser: silvernitrat, gentianaviolett (metylrosalin), även antikykotisk effekt Kaliumpermanganat. Adstringerande och antimikrobiell effekt