Smärta Medel vid smärta - Analgetika Smärta är en subjektiv upplevelse och något som patienten måste rapportera för att den effektivt skall kunna behandlas. Smärta finns i många olika former och bakom dessa ligger olika neurofysiologiska och psykologiska processer. Målet vid all smärtbehandling är att åstadkomma smärtfrihet och vid val av analgetiskt preparat måste därför såväl smärtans uppkomstmekanism(er) som intensitet beaktas. Adekvat smärtbehandling kräver att hänsyn tas till såväl pre- som intra- och postoperativa förhållanden. Smärta i odontologiska sammanhang (akut smärta) kan vara mycket uttalad, men oftast är den snabbt övergående. Underbehandlad smärta kan leda till mer långvariga förändringar i centrala nervsystemets funktion ( pain memory ) och därför bör smärtan behandlas på ett optimalt sätt och smärta angripas offensivt och så tidigt som möjligt. Effekten av givna analgetika utvärderas eller dokumenteras sällan eller aldrig i journalen och ofta underskattas patientens smärta eller överskattas effektdurationen av givna analgetika. Dos och doseringsintervall styrs i stor utsträckning av medlens farmakokinetiska egenskaper, vilket bör beaktas. Smärta skall inte tillåtas återkomma innan nästa dos ges utan behandlas profylaktiskt. Dosering endast vid behov ger upphov till hög smärtintensitet innan läkemedlet verkar. Vid förskrivning av analgetika bör vikten av att hålla sig till given ordination och det olämpliga i att ta sitt läkemedel tillsammans med alkohol framhållas. Systemisk behandling med icke-opioida perifert verkande analgetika vid lätt-måttlig smärta Det är brukligt att vid lätt smärta i första hand använda paracetamol eller något preparat som hämmar prostaglandinsyntesen eller påverkar effekten av frisatta prostaglandiner; dvs. ickesteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). De verkar primärt genom hämning av enzymet cyklooxygenas (COX) som bildar prostaglandiner och tromboxaner från arakidonsyra. Det finns åtminstone två isoformer av COX (COX-1 och COX-2) där COX-2 primärt antas vara involverat i bildningen av prostaglandiner kopplade till smärta, inflammation och feber. De flesta NSAID hämmar båda enzymformerna (i varierande kvoter). Paracetamols verkningsmekanism är oklar, men med i bilden finns nyare forskningsresultat som antyder hämmande inverkan på ett (nytt) cyklooxygenas (COX-3). Paracetamol Paracetamol som förekommer i bl.a. Alvedon* och Panodil* (samt kombinerat med kodein i bl.a. Citodon*) har analgetisk och antipyretisk effekt jämförbar med acetylsalicylsyra och övriga NSAID. Den antiinflammatoriska effekten är liten. Eftersom behandlingen innebär mycket liten risk för bieffekter bör doseringen redan från början vara maximal då smärtlindringen är dosberoende i doser upp till 1 gram. Snabbast sker absorptionen på fastande mage. Absorptionen efter peroral tillförsel är nästan 100 %. Akut överdosering med paracetamol (akutdos överstigande 10 g) kan ge allvarlig leverskada. Hos alkoholmissbrukare eller hos personer med leverskada av annan genes har rapporterats leverpåverkan redan vid normal dosering. Paracetamol är förstahandsmedel till barn och ungdom. Postoperativt till barn är rektal tillförsel i suppositorieform ofta aktuell. Olika studier har emellertid visat att man kan få en mycket varierande och dessutom fördröjd absorption vid rektal tillförsel. Det har visat sig att den första bolusdosen måste vara betydligt högre än vad man tidigare trott och i dag rekommenderas att den första rektalt tillförda dosen bör vara 40 mg/kg. Därefter ges 20 mg/kg. Rekommenderade dygnsdoser för barn i samband med kortvarig postoperativ smärtbehandling är oralt 90 mg/kg och rektalt 120 mg/kg. Dygnsdosen får aldrig överstiga 4g.
COX-hämmare, ASA och NSAID NSAID som hämmar prostaglandinsyntesen genom blockering av enzymerna COX-1 och COX-2, som är viktiga vid bildandet av prostaglandiner. Läkemedlen påverkar smärtan och är antiinflammatoriska och antipyretiska. Effekten hos medlen naproxen, ibuprofen, diklofenak är liknande men farmakokinetiska skillnader finns. Naproxen är mer långverkande medan ibuprofen har en snabbt insättande effekt men kortare effekttid. Diklofenak som bland annat finns i receptfria läkemedel som Voltaren och Eeze bör undvikas isynnerhet vid längre tids användning. Naproxen uppvisar inte samma risk för hjärtkärlpåverkan, varför medlet är att föredra framför diklofenak. I andra hand skall Ibuprofen användas. Acetylsalicylsyra (ASA) anses idag ha en biverkningsprofil som är ogynnsam och rekommenderas inte som första handsmedel vid smärta. Medlet bör enbart förskrivas av läkare som primär- och sekundärprevention vid hjärtkärlsjukdom i lågdos. De COX-hämmande medlens maximala smärthämmande effekt skiljer sig inte påtagligt hos de olika preparaten. Skillnader finns däremot vad gäller förekomst och typ av bieffekter och då framför allt gastrointestinala, bl.a. i form av magsår. Gastrointestinal blödning, ulceration och perforation, vilket kan vara dödligt, har rapporterats vid behandling med alla typer av NSAID och kan uppträda när som helst under behandlingen utan varningssymtom och utan att de förekommit tidigare. Risken för gastrointestinal blödning, ulceration eller perforation är högre vid ökade doser av NSAID, hos patienter med anamnes på ulcus och hos äldre patienter. Patienter med nämnda riskfaktorer bör börja behandling på lägsta möjliga dos. En antiinflammatorisk effekt kräver högre doser med därav följande ökad risk för bieffekter. Naproxen och ibuprofen utgör beprövade första- och andrahandsmedel vid val av NSAID. ASA/NSAID har redan i låga doser en hämmande effekt på trombocytaggregationen som varar i flera dagar efter administrering och medför en ökad blödningstid och blödningsrisk. ASA medför en. irreversibel hämning av trombocytfunktionen. NSAID-preparaten ger till skillnad från ASA kompetitiv reversibel hämning av trombocyterna med en effekt som kvarstår under olika lång tid beroende på preparatets halveringstid. NSAID av typ selektiva COX-2 hämmare, coxiber (Celebra, Arcoxia, Tauxib, Turox), påverkar inte trombocytfunktionen. Gastrointestinal blödning, ulceration och perforation, vilket kan vara dödligt, har rapporterats vid behandling med alla typer av NSAID och kan uppträda när som helst under behandlingen utan varningssymtom och utan att de förekommit tidigare. Risken för gastrointestinal blödning, ulceration eller perforation är högre vid ökade doser av NSAID hos patienter med anamnes på ulcus, särskilt om det komplicerats med blödning eller perforation och hos äldre patienter. Patienter med nämnda riskfaktorer bör börja behandlingen på lägsta möjliga dos. En kontraindikation för medicinering med ASA och övriga NSAID är känd överkänslighet, där man bl.a. finner en grupp av astmatiker (upp till 20%) som kan få svåra (ibland livsfarliga) astmaattacker. NSAID bör inte ges till kvinnor som önskar bli gravida eller till gravida under sista månaden. Dessa läkemedel bör inte heller användas när patienten medicinerar med warfarin, litium eller metotrexat.
Opioider Måttlig smärta Om behandling med ovan nämnda preparat i adekvat dosering ej medför tillräcklig smärtlindring brukar nästa steg bli en kombination av paracetamol och COX-hämmare (NSAID). Ibland behöver man i samband med tandbehandlingar addera kodein till paracetamol. Liksom andra opioider verkar kodein i centrala nervsystemet. En kombination av paracetamol och kodein syftar till att utnyttja preparatens olika verkningsmekanismer. Man kan ibland använda en fast kombination för att reducera antalet tabletter. Lämpliga fasta kombinationer där kodein ingår är Citodon*. Det kan emellertid ibland vara en fördel att ge t.ex. kodein och paracetamol separat. Optimal dos för kodein anses vara 30-60 mg 4 ggr per dygn. Kodein kan framkalla obstipation och illamående och kan, hos patienter som har gallstensbesvär, ge upphov till gallvägskolik. En ytterligare nackdel är att ca 7 % av befolkningen inte kan omvandla kodein till morfin, som är den aktiva metaboliten, och därmed får dessa patienter förmodligen försumbar analgetisk effekt av kodein. Andra är snabba metaboliserare och riskerar att kodeinet omvandlas till morfin mycket snabbt. Förskrivning av kodeinpreparat skall göras med minsta möjliga förpackningsstorlek och risken för missbruk och beroende måste beaktas. Särskild receptblankett krävs. Tramadol (t.ex. Tradolan*) har opioideffekter, men inhibering av neuronalt återupptag av noradrenalin och serotonin bidrar också till den analgetiska effekten. Vid akut smärta är vanligen en initialdos på 100 mg nödvändig. Det kombineras lämpligen med paracetamol. Tramadol är kontraindicerat vid pågående behandling med MAO-hämmare. Tramadol rekommenderas ej då risk för tillvänjning, interaktioner, blödningsrisk i kombination med antikoagulantia samt stora svårigheter vid utsättning. Särskild receptblankett krävs om inte E- recept används. Svår smärta Då det övergripande målet vid all smärtbehandling är att få en smärtfri patient kan det ibland bli nödvändigt att förskriva morfin (Morfin) eller oxikodon, Oxycontin. Peroral dos i flertalet fall kan vara 5 mg 4-6 ggr dagligen. Långtidsverkande beredningsformer finns, men torde inte vara aktuella vid behandling av de akuta smärttillstånd som i flertalet fall förekommer i odontologiska sammanhang. Genom att kombinera morfin eller ketobemidon med, ur farmakokinetisk synpunkt, lämplig icke-opioid fås en bättre smärtlindring och opioiddosen kan sänkas. Andningsdepression förekommer inte om doseringen av opioiden anpassas till patientens upplevelse av reell smärtlindring i förhållande till dosen. Många patienter som behandlas med opioider kan drabbas av illamående och/eller kräkningar omkring en halvtimme efter det de tagit läkemedlet (gäller även kodein). Det finns därför all anledning att förebygga detta genom att förskriva ett antiemetikum (tandläkare har denna förskrivningsrätt). En antihistamin (H1-receptorantagonist) kan vara lämplig vid opioidutlöst illamående (t.ex.postafen). Lämplig dosering kan vara 25 mg som tas 2 ggr/dygn och där första dosen tas 1/2-1 tim före första opioiddosen. Patienten bör också informeras om att det är fullt normalt om han/hon känner sig trött i början av en behandling med opioider. Hos patienter med disposition för akut porfyri kan många läkemedel utlösa ett akut anfall och det blir därför viktigt att försäkra sig om att ett visst läkemedel tryggt kan användas. Stora individuella skillnader finns emellertid när det gäller tolerans för ett och samma läkemedel. Bland analgetika anses paracetamol, ibuprofen, kodeinkombinationer och morfin vara trygga. Som antiemetikum anses Postafen vara tryggt. Men fråga alltid patient eller specialistläkare. Se även www.drugs-porphyria.org.
Lokal behandling Smärta från läsioner lokalt i munhålans mjukvävnader kan vara mycket intensiv och kan medföra svårigheter att t.ex. äta och svälja. Den är oftast svår att helt eliminera, men den kan alltid lindras. Någon kausal behandling finns ej. Benzydaminklorid (Andolex) är ett preparat för munsköljning som har såväl lokalanestetiska som antiinflammatoriska effekter. Benzydramin finns även som receptfri sugtablett (Zyx). Vid behandling av enstaka smärtande sår kan Xylocainsalva (5%) användas. Aftösa läsioner kan också i många fall med viss framgång behandlas med lokal glukokortikoid t.ex. triamcinolon munhålepasta APL. Det rekommenderas också att dessa patienter med läsioner i munslemhinnan bör undvika tandkrämer som innehåller natriumlaurylsulfat (skumbildare). En tandkräm utan smakämnen, laurylsulfat, konserveringsmedel och färgämnen men med Xylitol och fluor, som tåls av patienter med munslemhinneproblematik är Salutem. Aftösa läsioner delas in i minor afte som utgör ca 90 % av läsionerna medan major afte och herpetiforma afte utgör resten och kräver ofta mer potent behandling med systembehandling med glukokortikoider eller med starkare glukokortikoid i munhålepastan. Alveolitis sicca dolorosa (dry socket) är ett lokalt inflammatorisk tillstånd som kan vara mycket smärtsamt och uppträder hos 3-4 % av patienterna som avlägsnat tänder i rutintandvården. Efter extraktion av tredje molaren i underkäken stiger incidensen till 45 %. Smärtan som uppträder någon dagar efter en extraktion och anses orsakad av ett sönderfall av det blodkoagel som bildas i alveolen som sedan infekteras. Alltför energiskt curetage och urspolning av alveolen efter extraktionen, kvarvarande fragment från ben eller tand betraktas som risk faktorer. Ingen bra behandling finns att tillgå. Olika, rent symptomatiska, behandlingsalternativ har föreslagits. Ett alternativ är att, efter att ha spolat rent med natriumkloridlösning, appliceras oxitetracyklinsalva (Terracortril) på en tamponad som placeras i alveolen. Man får då en kombination av antiinflammatorisk (hydrokortison) och antimikrobiell (oxitetracyklin) lokalbehandling. Alveoliten skall inte behandlas med systemisk antibiotika.
Rekommenderade medel Icke-opioider Dosering vid akut smärta Som initial dos kan den högre dosen användas beroende på smärtans intensitet Paracetamol tabl., brustabl., mixt., supp (t.ex. Panodil*) Vuxna 500-1000 mg x 1-4 Barn 10-15 mg/kg kroppsvikt x 4 Naproxen tabl., supp. (t.ex. Pronaxen*) Vuxen 250-500 mg x 2, maximal dygnsdos 1000 mg Barn >5år 125 mg x 2 Ibuprofen tabl. (t.ex. Ibumetin*) Vuxna och barn över 12 år 200-400 mg x 3-4, maximal dygnsdos 1200mg Benzydaminklorid lösning (Andolex*) Opioider Dosering vid akut smärta Initial dos till vuxna Paracetamol + kodein brustabl., supp., tabl. (t.ex. Citodon*) 2 tabl/supp var 6:e-8:e timme Morfin tabl. (Morfin*) 5-10 mg var 4:e-8:e timme Ketobemidon tabl. (Ketogan Novum*) 5 mg var 3:e-5:e timme Övriga medel Oxitetracyklin salva (Terracortril*) Lidokain salva (Xylocain*) Meklozin tabl. (Postafen*) * utbytbart