Årsrapport 27 Utgiven 28 presenterad av Ulf Stenestrand och Lars Wallentin presenterad av Bertil Lindahl, Patrik Tydén och Kristina Hambraeus presenterad av Stefan James och Bo Lagerqvist
Årsrapport 27 RIKS HIA Presenterad av Ulf Stenestrand och Lars Wallentin SEPHIA Presenterad av Bertil Lindahl, Patrik Tydén och Kristina Hambraeus SCAAR Presenterad av Stefan James och Bo Lagerqvist
Styrgrupp RIKS-HIA 27 Ulf Stenestrand, Registeransvarig Lars Wallentin, Bitr. Registeransvarig Bertil Lindahl, Registeransvarig SEPHIA Olle Bergström, Monica Forslund, VIC Claes Held, Karolinska Solna Karin Malmqvist, Svenska Cardiologföreningen Ewa Mattson, Carina Nilsson, Ole Hansen, Per Werner, Anette Sandström, Lycksele Styrgrupp SEPHIA 27 Bertil Lindahl, Registeransvarig Patrik Tydén, Biträdande Registeransvarig Kristina Hambraeus, Bo Israelsson, Ulf Stenestrand, Ole Hansen, Bo Hedbäck, Elisabeth Andersson, Mona From Attebring, Göteborg Lars Svennberg, Styrgrupp SCAAR 27 Stefan James,, Registeransvarig Bo Lagerqvist, Tage Nilsson, Per Albertsson, Göteborg Jens Jensen, Stockholm/ Per Tornvall, Stockholm Ulf Stenestrand, Iwar Sjögren, Fredrik Scherstén, Hans Olsson, Peter Eriksson, Ole Fröbert, Jörg Carlsson, Björn Thorvinger, Ansvarig utgivare: Lars Wallentin, UCR, Akademiska Sjukhuset, 751 85 Redaktör: Ingrid Mårtensson. Produktion: Matador Kommunikation AB, Tryck: Elanders AB, 28 Innehållet i denna årsrapport är copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjudes utan tillstånd av UCR.
Innehållsförteckning RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR Årsrapport 27...7 Bakgrund...7 Utveckling av RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR...8 RIKS-HIA Årsrapport 27 RIKS-HIA:s syfte...1 Hjärtinfarktvård i Sverige 27 analysrapport...1 Sammanfattning och måluppfyllelse...1 Kvalitetsindex...13 RIKS-HIA patientunderlag och deltagande sjukhus...17 Metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus...2 Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt och vänstergrenblock...22 Geografiskt perspektiv på reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt och vänstergrenblock (kvalitetsindexvariabel)...23 Prehospital trombolysbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock...25 Fördröjningstider vid trombolysbehandling av akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...25 Fördröjningstider vid primär PCI-behandling av akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...26 Heparin, Lmw-heparinbehandling eller Fondaparinux vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock...29 Heparin, Lmw-heparinbehandling eller Fondaparinux vid hjärtinfarkt utan ST-höjning eller vänstergrenblock (kvalitetsindexvariabel)...29 Intravenös GP IIb/IIIa-blockad vid akut hjärtinfarkt...29 Intravenös/peroral betablockad och intravenöst Nitroglycerin vid akut hjärtinfarkt...32 Kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt utan ST-höjning (kvalitetsindexvariabel)...34 Kranskärlsröntgen vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock...35 Riskbedömning med arbetsprov, kranskärlsröntgen samt kranskärlsingrepp vid akut hjärtinfarkt...37 Betablockerande behandling vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...38 Lipidsänkande behandling vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...38 RAS-blockad vid akut hjärtinfarkt (kvalitetsindexvariabel)...38
forts. Innehållsförteckning Tromboshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) (kvalitetsindexvariabel)...41 Tromboshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI) (kvalitetsindexvariabel)...42 Trombocyt- och koagulationshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt med förmaksflimmer...42 Riskindikatorer för död vid akut hjärtinfarkt...45 Dödlighet efter 3 dagar och 1 år i ett ålders- och könsperspektiv...46 Utveckling av dödlighet på sjukhus under 3 dagar och 1 år i ett 13-årsperspektiv...47 Geografiskt perspektiv på dödlighet efter 3 dagar och 1 år vid behandling av akut hjärtinfarkt...48 Deltagande enheter och täckningsgrad...51 Täckning...51 Kvalitet och validitet...51 Kvalitetskontroll RIKS-HIA 27...52 SEPHIA Årsrapport 27 Bakgrund och syfte...54 Antal patienter och centrum, täckningsgrad och patienternas representativitet...56 Symtomatologi och livskvalitet, sjukskrivning vid uppföljning...57 Sjukskrivning...59 Återinsjuknande och åtgärder efter utskrivning...62 Deltagande i sekundärpreventiva program och måluppfyllelse...64 Läkemedelsanvändande...7 Sammanfattade mått på kvaliteten på det sekundärpreventiva arbetet... 73 Genderaspekter på deltagande i sekundärpreventiva program och fysisk aktivitet...75 Förbättringsarbete QUICC-2nd...76 Övriga forskningsprojekt...76 Utveckling av SEPHIA 27...77 Datasupport och stöd i SEPHIA...77
SCAAR Årsrapport 27 Bakgrund...8 Syfte...8 Kvalitet och validitet...8 In- och återrapportering...81 Sammanfattning och trender...81 Utveckling...81 Finansiering och stöd...81 Kranskärlsröntgen/Koronarangiografi... 82 PCI... 87 ST-höjningsinfarkt (STEMI)... 89 Kärl och stenostyp vid PCI... 91 Speciella tekniker och metoder... 92 Läkemedelsstent... 94 Antitrombotisk behandling... 99 Kontrast och genomlysing... 1 Artärförslutning och komplikationer... 11 Punktionställe... 13 Uppföljning... 14 Sammanfattning... 16 Länsbokstäver AB Stockholms län AC Västerbottens län BD Norrbottens län C län D Södermanlands län E Östergötlands län F s län G Kronobergs län H län I Gotlands län K Blekinge län LM Skåne län N Hallands län O Västra Götalands län S Värmlands län T län U Västmanlands län W Dalarnas län X borgs län Y Västernorrlands län Z Jämtlands län Förkortningar Utbildningsinsatser i RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR... 17 Inrapportering... 17 Återrapportering... 17 Kliniskt förbättringsarbete och internationellt samarbete och vetenskap... 18 Deltagande sjukhus och ansvariga under 27 i RIKS-HIA, SEPHIA respektive SCAAR... 19 Publikationer... 111 Personal... 114 US LS LdS Universitetssjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus
RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR Årsrapport 27 Bakgrund I Sverige lider ca 12 % av befolkningen av hjärtkärlsjukdomar. Trots att dödligheten i dessa sjukdomar minskat de senaste femton åren förorsakar de ändå hälften av alla dödsfall. Kranskärlssjukdom är en lika vanlig dödsorsak hos båda könen som alla cancersjukdomar tillsammans och förorsakar ca en fjärde del av alla dödsfall bland män och kvinnor. Den enskilt vanligaste dödsorsaken hos såväl män som kvinnor är akut hjärtinfarkt, som utgör 16 respektive 11 % av alla dödsfall. Enligt Patientadministrativa registret (EpC) har intagningar på sjukhus för hjärt-kärlsjukdom ökat med 12 % de senaste tio åren och utgör ca 16 % av alla vårdtillfällen i den slutna vården (2 % vad gäller män och 13 % vad gäller kvinnor). Vården av patienter med allvarlig angina pectoris ökar, samtidigt som antalet hjärtinfarkter minskar. Enligt Socialstyrelsens slutenvårdsregister vårdades år 26 ca 46 7 patienter för kranskärlssjukdom, varav ca 25 3 gällde akut hjärtinfarkt. Av dessa patienter var 19 9 under 85 år vilket torde motsvara de patienter som vanligen är aktuella för vård på hjärtintensivavdelning vid akut hjärtinfarkt. Akut kranskärlssjukdom är därmed den vanligaste orsaken till akut sjukhusvård i Sverige. Behandlingen av akut hjärtinfarkt krävde år 26 ca 181 vårddagar på sjukhus och annan ischemisk hjärtsjukdom 13 vårddagar, vilket motsvarar en årlig kostnad av ca 2 miljarder kronor. Utöver denna kostnad krävs ytterligare ca 2 miljarder kronor för kostnaden för PCI (ballongvidgning) och kranskärlskirurgi. Läkemedel mot hjärt-kärlsjukdomar svarade år 27 för 14 % (ca 3,4 miljarder kronor) av Sveriges totala läkemedelskostnad. Av förtidspensioner och sjukbidrag beror 8 % på hjärt-kärlsjukdomar, vilket innebär att det är den tredje vanligaste orsaken efter rörelseorganens sjukdomar och psykiska störningar. Diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom är idag grundade på vetenskapliga studier, och har klart bevisade effekter i form av bättre överlevnad, minskad risk för återinsjuknande och förbättrad livskvalitet. Rekommendationer för behandling finns sedan flera år i form av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Fortfarande finns det dock stora variationer mellan olika sjukhus och sjukvårdsregioner, såväl när det gäller utnyttjandet av diagnostiska undersökningar och behandling med kranskärlsingrepp, vilket ger konsekvenser för patienternas hälsa och sjukvårdsekonomin. Det finns också stora variationer i läkemedelsanvändningen mellan olika sjukhus och olika regioner, vilket kan påverka såväl behandlingsresultaten som kostnaderna. Med en åldrande befolkning kan vi förutse att hjärt-kärlsjukdomar fortsätter att vara en dominerande orsak till sjuklighet och död i Sverige. Ökad kunskap avseende hjärt-kärlsjukdomarnas orsaker och ytterligare framsteg i diagnostik och behandling, såväl med förebyggande insatser som med läkemedel och instrumentella ingrepp, kan förväntas. Organisatoriska, ekonomiska och etiska överväganden kommer under de närmaste åren att i väsentlig grad påverka vilken hjärtsjukvård som kan erbjudas i Sverige, och därmed hur långt liv och vilken livskvalitet man kan erbjuda patienterna. Det är därför mycket angeläget med en fortsatt kontroll och utveckling av kvaliteten inom hjärt-kärlsjukvården med stöd av nationella kvalitetsregister. RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 7
Utveckling av RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR RIKS HIA SEPHIA SCAAR RIKS-HIA & SEPHIA RIKS HIA & SCAAR R H, SEPHIA & SCAAR Figur 1a. Deltagande sjukhus i RIKS HIA, SEPHIA och SCCAR under 27. RIKS-HIA startades som ett regionalt register 1991 och utvecklades 1995 till ett Nationellt Kvalitetsregister som omfattar akut hjärtsjukvård med fokus på vård vid akut kranskärlssjukdom. RIKS-HIA:s registrering har dock begränsats till åtgärder vidtagna under sjukhusvård. Långtidsuppföljning har enbart skett via offentliga register avseende överlevnad och återinsjuknanden. Information om sekundärpreven tiva insatser samt rehabilitering liksom patientupplevd hälsa och vårdkvalitet har saknats. Under 24 startade därför, i samarbete mellan RIKS-HIA-gruppen och en grupp engagerad i prevention och rehabilitering, utvecklingen av ett register för sekundärprevention efter akut hjärtinfarkt SEPHIA. För att undvika dubbelregistrering av patientdata kopplades SEPHIA-registret såväl tekniskt som innehållsmässigt till den Internetbaserade RIKS-HIA-plattformen. SEPHIA-registret har dock en separat styr- och användargrupp eftersom den långsiktiga eftervården och rehabiliteringen i öppenvård omhändertas av helt andra personalgrupper och behöver annan kompetens än intensivvården. RIKS-HIA- och SEPHIA-grupperna har dock ett nära samarbete med representation i varandras styrgrupper samt tidsmässig samordning av styrgrupps- och användarmöten. SEPHIA startade sina första registreringar under 25 och kan nu redovisa sin tredje årsrapport. Eftersom SEPHIAresultaten samtidigt innehåller öppenvårdens långsiktiga fortsättning och uppföljning av den akuta sjukhusvården i RIKS-HIA redovisas därför alla resultat i denna gemensamma rapport. Sedan början av 9-talet har det funnits kvalitetsregister för coronarangiografi och PCI i Sverige. Dessa startades av professionen, initialt i liten skala, med en blandning av pappersblanketter och inmatning i lokala databaser, vilka sedan sammanställdes nationellt. Inledningsvis deltog de sju regionsjukhusen i PTCA-registret (SCAP). I Acta Coronaria registrerades coronarangiografier som hade börjat utföras även på länssjukhusen. 1998 slogs registren ihop till att bli dagens SCAAR. Under dessa år ökade teckningsgraden successivt för både angiografier och PCI. År 21 startades on-lineinmatning över Internet efter det att SCAAR anslutits till det nationella kompetenscentrat Clinical Research Center (UCR). Sedan dess har teckningsgraden varit fullständig. Nya variabler har införts efter hand. Viktiga utvecklingssteg för kvalitetskontroll var den interaktiva webbaserade rapporteringen av återförträngningar i kärl (restenos) som infördes i mars 24 och för blodpropp i kärl som infördes i maj 25. Detta kan ske genom att information om tidigare åtgärdade kärl hämtas av systemet oavsett vilket sjukhus som patienten behandlats vid tidigare. Med introduktionen av SEPHIA har uppföljning av symptom hos patienter som genomgått PCI efter hjärtinfarkt möjliggjorts. 8 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27
RIKS-HIA Årsrapport 27 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 9
RIKS-HIA Årsrapport 27 RIKS-HIA:s syfte Syftet med det svenska registret för hjärtintensivvård är att stödja evidensbaserad terapiutveckling vid akut kranskärlssjukdom genom att ge kontinuerlig information om vårdbehov, behandlingar och behandlingsresultat. Dessutom är syftet att kontinuerligt informera om förändringar i akut skedet samt under eftervården såväl inom ett sjukhus som i jämförelse med andra sjukhus, och att stödja kontinuerligt förbättringsarbete på alla deltagande enheter. Den långsiktiga målsättningen är att bidra till en minskad dödlighet och sjuklighet hos patienterna och att öka kostnadseffektiviteten i vården. Hjärtinfarktvård i Sverige 27 analysrapport Årets rapport är en traditionell redovisning av HIAvården, hjärtinfarktpopulationen, vårdinsatser och behandlingsresultat i Sverige under 27. Rapporten redovisar patientpopulationens utveckling avseende ålder, kön och kardiovaskulära riskfaktorer. Den redovisar tidsutvecklingen och dagsläget avseende vårdinsatser och komplikationer, inklusive kort- och långtidsdödlighet. I analyserna presenteras också inverkan av speciella faktorer såsom ålder, kön, diabetes och njurfunktion. För de flesta behandlingsåtgärder och vårdresultat presenteras även en öppen redovisning med jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus. De enskilda sjukhusens namn redovisas öppet direkt i årsrapporten. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården 28 redovisas i texten enligt följande (NR:1) där siffran anger rekommendationsnivån. Ytterligare bilder och resultat utöver informationen i denna trycksak finns att läsa på RIKS-HIA:s hemsida www.ucr.uu.se/rikshia. Information om sekundärpreventiva livsstilsinsatser, följsamhet till medicinering, behov av senare kranskärlsingrepp, symtomlindring, hälsorelaterad livskvalitet, återinsjuknanden samt upplevd hälsa och arbetsförmåga finns redovisat i SEPHIA:s årsrapport som presenteras från sidan 53 och framåt. Sammanfattning och måluppfyllelse På grundval av RIKS-HIA:s årsrapport 27 med genomgång av behandlingen vid akut hjärtinfarkt under åren 1995 27 samt särskilda jämförelser avseende ålder, kön, samtidig annan sjukdom, sjukhustyp, regioner, landsting och sjukhus drar vi följande slutsatser: Under 1995 27 har patientgruppen med akut hjärtinfarkt förändrats. Patientgruppen karaktäriseras av: ökande andel äldre ökande andel kvinnor ökande andel tidigare rökare ökande andel behandlad hypertoni ökande andel behandlad blodfettsrubbning ökande andel diabetes ökande andel övervikt minskande andel tidigare hjärtinfarkt ökande andel tidigare revaskularisering (PCI eller CABG) ökande andel icke ST-höjningsinfarkt. Under 1995 27 har vården av akut hjärtinfarkt avsevärt förbättrats genom införande av och/eller utökning av ett stort antal behandlingsmetoder: kraftigt ökande andel primär PCI för reperfusion av ST-höjningsinfarkt effektivare trombolytisk behandling med nya läkemedel för bolusinjektion förkortad fördröjningstid till trombolys, genom behandling prehospitalt eller på akutmottagning ökande andel effektiv trombocythämmande behandling med ASA och Clopidogrel, samt GPIIb/IIIa-hämmare vid PCI ökande andel Lmw-heparin/Fondaparinux vid icke ST-höjningsinfarkt ökande andel betablockad ökande andel lipidsänkande behandling ökande andel ACE-hämmande/ARB behandling kraftig ökning av tidig kranskärlsröntgen och revaskularisering, såväl vid icke ST-höjning som ST-höjningsinfarkt. förbättrad följsamhet till nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. 1 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27
RIKS-HIA:s arbete med registrering, återrapportering och diskussioner med sjukhusen och beslutsfattare samt påverkan av nationella riktlinjer för kranskärlssjukvård har bidragit till dessa förbättringar. RIKS-HIA-resultaten, särskilt avseende skillnader mellan olika enheter och varierande följsamhet till nationella behandlingsriktlinjer, är också föremål för återkommande uppmärksamhet och diskussion i många olika media och myndigheter vilket också bidrar till förändringsarbetet. Under de sista åren har RIKS-HIA-gruppen också direkt engagerat de enskilda sjukhusen i kvalitetsutvecklingsprojekt vilket har visat sig påskynda förändringsprocesserna. Dessa förändringar av behandlingen har varit associerade med en påtaglig sänkning av dödligheten. Dödlighetsminskning har skett i alla åldrar och hos båda könen. Dödlighetsminskningen har varit störst över 7 års ålder och har uppgått till en absolut minskning på nästan 1 %, d.v.s. ett ytterligare liv räddas på 1 patienter behandlade med en ny behandlingsstrategi. Under 65 år har skett en absolut dödlighetsminskning på 3,2 % under första månaden och ytterligare ökande upp till 3,9 % efter ett år. Mellan 65 75 år har skett en ca 8 % absolut minskning under de första 3 dagarna som kvarstår oförändrat under uppföljningsåret. I högre åldrar ses en initialt ännu större dödlighetsminskning, men en del av denna vinst förloras under uppföljningsåret, sannolikt p.g.a. andra samtidiga sjukdomar. På sikt kvarstår dock lika stor dödlighetsvinst, ca 8 % såväl över som under 75 år. I flera vetenskapliga rapporter har från RIKS-HIA påvisats att skillnaderna i sjukhusens behandlingsaktivitet påverkar överlevnaden. I denna rapport redovisas för andra gången att sjukhusens följsamhet till behandling av målgrupper i enlighet med nationella riktlinjer är relaterat till vårdutfallet i form av en minskad dödlighet. RIKS-HIA:s arbete med att öka behandlingsaktiviteten och minska behandlingsskillnaderna i den akuta kranskärlssjukvården har därmed bevisligen bidragit till den kraftigt förbättrade överlevnaden vid hjärtinfarkt. I flera avseenden har denna rapport liksom tidigare påvisat ett flertal kvarstående problemområden med klara förbättringsmöjligheter för t.ex. följande faktorer: underbehandling av äldre patienter, såväl avseende invasiva ingrepp som läkemedel underbehandling av patienter med samtidig annan sjukdom, t.ex. diabetes och nedsatt njurfunktion avseende kranskärlsingrepp och reperfusion variationer mellan regioner, landsting och sjukhus avseende användande av primär PCI som revaskulariseringsmetod stora landstings- och sjukhusvariationer avseende användning av kranskärlsröntgen, såväl vid icke ST-höjnings- som ST-höjningsinfarkt varierande användning av Lmw-heparin och Fondaparinux i samband med trombolytiska läkemedel långa fördröjningstider till primär PCI, främst beroende på långa fördröjningstider inom sjukhus variationer och underutnyttjande av Clopidogrel vid icke ST-höjningsinfarkt utan PCI underanvändning av glycoprotein IIb/IIIa-hämmare vid primär PCI i samband med hjärtinfarkt stora variationer i användningen av ACE-hämmare/ARB efter hjärtinfarkt underutnyttjande av koagulationshämning med Waran vid förmaksflimmer efter hjärtinfarkt variationer i vårdkvalitet mätt som följsamhet till nationella riktlinjer för behandling av målgrupper med stark behandlingsindikation variationer i kort- och långtidsdödlighet kopplad till lägre användning av rekommenderade behandlingar. RIKS-HIA identifierar alltså fortfarande ett stort antal områden med behov av fortsatt kartläggning av orsaker till och effekter av skillnader i behandling och behandlingsresultat. Samtidigt påvisar resultaten på många enheter ett avsevärt förbättringsutrymme för att förbättra följsamheten till rekommendationerna i nationella riktlinjer. Dessa resultat visar att RIKS-HIA:s arbete med den akuta hjärtsjukvården är ett kvalitetssystem med ett kontinuerligt lärande och med ständiga möjligheter till förbättring på många områden. Registret har sedan 25 förstärkts genom påbyggnad med 1-årsuppföljning av patienterna i det sekundärpreventiva registret SEPHIA. Därmed kommer de enskilda enheterna att kunna vidareutveckla vården också i relation till långsiktiga livsstilsförändringar, följsamhet till medicinering, behov av sena kranskärlsingrepp, återinsjuknanden, återgång i arbete, livskvalitet och tillfredsställelse med vården. Sammanfattningsvis är hjärtinfarktvården fortfarande i en dynamisk utveckling med stort behov av kvalitetsutveckling med stöd av kontinuerlig registrering för att ytterligare förbättra behandlingsresultaten och effektiviteten samt för att minska skillnaderna i vården inom landet. Det finns också ett stort behov av motsvarande insatser på europeisk bas där RIKS-HIA-arbetet blivit en inspirationskälla för många andra länder. RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 11
Östergötlands län län län län Södermanlands län Stockholms län Värmlands län borgs län Kronobergs län Östergötlands län län län Västerbottens län Västmanlands län borgs län Värmlands län Skåne län Västerbottens län Hallands län Västra Götalands län Västra Götalands län Blekinge län Stockholms län s län Västmanlands län Norrbottens län Figur 2a. Reperfusionsbehandling av målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt), 27. Blekinge län län s län Västernorrlands län Norrbottens län Dalarnas län Gotlands län Medel: 77%,5 poäng 1 poäng Dalarnas län Skåne län Södermanlands län Hallands län Jämtlands län Västernorrlands län Gotlands län Medel: 67%,5 poäng 1 poäng Jämtlands län Kronobergs län Figur 2b. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid från första EKG till målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt), 27. Figur 2c. Angiografiundersökning av målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen, 27. Figur 2d. LMWH sc/iv eller PCI inom ett dygn till målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen, 27. % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2a. Reperfusionsbehandling av målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt), 27. Trelleborg Torsby Västervik Skene Karlskoga S:t Göran HIA Mora Arvika Avesta Värnamo Piteå Karolinska Solna Karolinska Huddinge Halmstad Kungälv Köping Skellefteå Ystad Södersjukhuset Östra Karlskrona Kalix Visby Södertälje Lycksele Alingsås Sahlgrenska MAVA Kiruna S:t Göran BSE Uddevalla,5 poäng 1 poäng Medel: 76% % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2c. Angiografiundersökning av målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen 27. % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2b. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid från första EKG till målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt), 27. Trelleborg Skene Karlskoga Lycksele Mora Arvika S:t Göran BSE S:t Göran HIA Sahlgrenska MAVA Karolinska Huddinge Värnamo Södersjukhuset Alingsås Visby Torsby Halmstad Östra Kungälv Uddevalla Ystad Karlskrona Kiruna Södertälje Västervik Kalix Piteå Karolinska Solna Avesta Köping Skellefteå,5 poäng 1 poäng Medel: 92% % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2d. LMWH sc/iv eller PCI inom ett dygn till målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen 27. 12 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27
Kvalitetsindex Ett nytt kvalitetsindex över sjukhusens följsamhet mot nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom har skapats. Indexet baseras på nio åtgärder som rekommenderas med hög prioritet (prioritet 1 3) till patienter som har indikation för och ingen registrerad kontraindikation för behandlingen (figur 2a 2i). Sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen får för varje åtgärd, ½, eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlas i enlighet med nationella riktlinjer. Nivåerna för respektive målvärde har beslutats i konsensus av den arbetsgrupp som utsågs av årsmötet. Målvärdet används även för att ge sjukhusen poäng för år 25 och 26 för att se hur utvecklingen varit. Eftersom det finns problem i registreringen med ursprunglig sjukhustillhörighet med STEMI-patienter som transporteras för primär PCI, har vi valt att använda hela landstinget som underlag för poängtilldelning avseende de två indikatorerna 1) reperfusion utförd vid ST-höjning eller vänstergrenblock, respektive 2) fördröjning från första EKG till start av reperfusion. För dessa variabler delar alla sjukhus inom landstinget samma poängnivå eftersom samtliga patienter inom landstinget analyseras gemensamt. Övriga sju kvalitetsindikatorer baserar sig på det individuella sjukhusets aktivitetsnivå. De valda åtgärderna, använda målvärden och urvalskriterier i RIKS-HIA-databasen presenteras i tabell 1. Ett sjukhus kan alltså få ett index mellan och 9. Kvalitetsindex och dess utveckling redovisas för 25, 26 och 27 som stapeldiagram per sjukhus för varje år (figur 3a c). Dessutom redovisas en jämförelse av kvalitetsindex från 25 till 27 (figur 3d). Slutligen visas också relationen mellan kvalitetsindex och 3-dagarsdödlighet under 27, vilket styrker att följsamhet till nationella riktlinjer har en effekt på behandlingsresultaten (figur 4). Utvecklingen av index visar en allmän, kraftig förbättring av vårdkvaliteten vid akut kranskärlssjukdom i hela Sverige under dessa år eftersom kvalitetsindex har ökat på flertalet sjukhus, hela 47 stycken. Samtliga sjukhus med lägst index 25 har förbättrat kvalitetsindex till 27. Endast 9 sjukhus visar ett försämrad och 15 ett oförändrat kvalitetsindex från 25 till 27. (2 sjukhus deltog inte 25 och saknas därför i figur 3d.) Även Lycksele Piteå S:t Göran HIA Sahlgrenska MAVA Skellefteå Skene Torsby Trelleborg Kungälv Halmstad Karlskrona Köping Karolinska Huddinge Värnamo Kalix Södersjukhuset Karolinska Solna Södertälje Arvika Karlskoga Västervik Alingsås Ystad Visby Mora S:t Göran BSE Östra Avesta Gällivare Kiruna Uddevalla,5 poäng 1 poäng Medel: 98% % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2e. ASA mm vid utskrivning till hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen 27. Gällivare Trelleborg Skellefteå Västervik Arvika Värnamo Piteå Torsby Kalix Kiruna S:t Göran HIA Kungälv Karolinska Huddinge Köping Karlskoga Karolinska Solna Skene Södersjukhuset Östra Halmstad S:t Göran BSE Lycksele Mora Karlskrona Visby Alingsås Sahlgrenska MAVA Ystad Avesta Södertälje Uddevalla Medel: 84%,5 poäng 1 poäng % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2f. Clopidogrel vid utskrivning till målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen 27. Figur 2e. ASA mm vid utskrivning till hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen, 27. Figur 2f. Clopidogrel vid utskrivning till målgruppen NSTEMI bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen, 27. RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 13
sjukhus med högre kvalitetsindex 25 visar förbättringar under tidsperioden. Sammanfattningsvis indikerar kvalitetsindex i RIKS-HIA att vårdkvaliteten varierar mellan sjukhus och att en högre kvalitet är relaterad till ökad överlevnad. Resultaten visare också att vårdkvaliteten har förbättrats på den stora majoriteten av landets sjukhus liksom att kontinuerlig kvalitetsförbättring är möjlig på alla sjukhus, troligen även på de fyra toppsjukhusen,, och. Största kvalitetsförbättringen mellan 25 och 27 har S:t Göran stått för som ökat från 1,5 till 6 poäng. Västervik Mora Karlskoga Östra Södersjukhuset Värnamo Köping Karolinska Huddinge S:t Göran BSE Södertälje Gällivare Uddevalla Kungälv Skene S:t Göran HIA Karolinska Solna Avesta Halmstad Karlskrona Sahlgrenska MAVA Kalix Lycksele Visby Trelleborg Alingsås Skellefteå Torsby Arvika Piteå Ystad Kiruna,5 poäng 1 poäng Medel: 91% Figur 2g. Betablockerare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen, 27. Figur 2h. Lipidsänkare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen, 27. Figur 2i. ACE/A2-hämmare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen, 27. Västervik S:t Göran HIA Köping Trelleborg Värnamo Skene Piteå Östra Karolinska Huddinge Skellefteå Avesta Södersjukhuset Kiruna Karlskrona Arvika Ystad Lycksele Karolinska Solna Kalix Mora Halmstad Torsby Alingsås S:t Göran BSE Karlskoga Kungälv Visby Sahlgrenska MAVA Uddevalla Södertälje Gällivare,5 poäng 1 poäng Medel: 91% % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2h. Lipidsänkare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen 27. % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2g. Betablockerare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen 27. Västervik Trelleborg S:t Göran HIA Kiruna Köping Halmstad Södersjukhuset Karolinska Huddinge Arvika Karlskrona Kungälv Kalix Skene Lycksele Värnamo Piteå Alingsås Ystad Visby Karolinska Solna Skellefteå Östra S:t Göran BSE Avesta Torsby Karlskoga Mora Södertälje Gällivare Uddevalla Sahlgrenska MAVA Medel: 81%,5 poäng 1 poäng % 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 1% Figur 2i. ACE/A2-hämmare vid utskrivning till målgruppen bland hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen 27. 14 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27
Trelleborg Västervik Skene Östra Lycksele Kungälv Köping Södersjukhuset Avesta Karlskoga Karolinska Solna Sahlgrenska MAVA Alingsås Karlskrona Karolinska Huddinge Kiruna Mora Uddevalla Värnamo Ystad Halmstad Ludvika S:t Göran BSE S:t Göran HIA Simrishamn Skellefteå Arvika Kalix Södertälje Torsby S:t Göran HIA Skene Trelleborg Västervik Karolinska Solna Lycksele Värnamo Avesta Karlskoga Karolinska Huddinge Kungälv Köping Ludvika Södertälje Alingsås Arvika Södersjukhuset Uddevalla Östra Kalix S:t Göran BSE Halmstad Karlskrona Sahlgrenska MAVA Ystad Kiruna Mora Skellefteå Torsby Figur 3a. Kvalitetsindex 25 per sjukhus (med minst 1 patienter <8 år i målgruppen). S:t Göran HIA Trelleborg Västervik Karlskoga Skene Arvika Värnamo Karolinska Huddinge Mora Karolinska Solna Kungälv Lycksele S:t Göran BSE Skellefteå Södersjukhuset Torsby Avesta Halmstad Köping Östra Kalix Piteå Sahlgrenska MAVA Södertälje Alingsås Karlskrona Kiruna Uddevalla Visby Ystad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kvalitetsindex 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figur 3c. Kvalitetsindex 27 per sjukhus (med minst 1 patienter <8 år i målgruppen). Kvalitetsindex 27 Figur 3b. Kvalitetsindex 26 per sjukhus (med minst 1 patienter <8 år i målgruppen). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kvalitetsindex 26 Figur 3a. Kvalitetsindex 25 per sjukhus (med minst 1 patienter <8 år i målgruppen). Figur 3b. Kvalitetsindex 26 per sjukhus (med minst 1 patienter <8 år i målgruppen). Figur 3c. Kvalitetsindex 27 per sjukhus (med minst 1 patienter <8 år i målgruppen). RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 15
8 1 7 4 3 5 2 6 9 14 13,12 8 11 7 6 1 Kvalitetsindex 27 5 4 3 26 32 42 6,59 41,4 53,52,51 58 25,24 31,3,29 5 57 2 23 39,38 49,48 56 19 22 37,36,35 47,46,45 55,54 18 28 34,33 17 27 44,43 16 21 15 2 72 71 7,69,68,67,66,65 64,63 62 1 1 2 3 4 5 6 Kvalitetsindex 25 Figur Sjukhus 3d. Sjukhusens kvalitetsindex 27 jämfört med 25, hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 patienter i alla målgrupper. 1 2 3 4 5 6 Trelleborg 7 8 9 S:t Göran HIA 1 Västervik 11 12 13 14 15 16 Skene 17 18 19 2 Karlskoga 21 22 23 24 Värnamo 25 26 Arvika 27 28 29 Karolinska Huddinge 3 Mora 31 32 33 34 Lycksele 35 Södersjukhuset 36 37 Kungälv 38 Karolinska Solna 39 4 S:t Göran BSE 41 Skellefteå 42 Torsby 43 44 Östra 45 46 47 Köping 48 49 Avesta 5 51 52 Halmstad 53 54 55 56 Sahlgrenska MAVA 57 58 59 Södertälje 6 Kalix 62 63 64 65 Karlskrona 66 Ystad 67 Uddevalla 68 Alingsås 69 7 Kiruna 71 72 Figur 3d. Sjukhusens kvalitetsindex 27 jämfört med 25, hjärtinfarktspatienter <8 år, per sjukhus med minst 1 pati enter i alla målgrupper. Andel döda inom 3 dagar efter hjärtinfarkt 4.8% 4.4% 4.% 3.6% 3.2% 2.8% 2.4% 2.% 1.6% 1.2%.8%.4%.% -3 3.5-4 >4 Kvalitetsindex Figur 4. Mortalitet inom 3 dagar efter hjärtinfarkt per sjukhusens kvalitetsindex, 27 (<8 år, sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen). Figur 4. Mortalitet inom 3 dagar efter hjärtinfarkt per sjukhusens kvalitetsindex, 27 (<8 år, sjukhus med minst 1 patienter i målgruppen). 16 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27
Nationell riktlinje (målvärdesnivåer) Reperfusion utförd vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller LBBB. (>=8 % ger,5 p ; >=85 % ger 1 p) Fördröjning från första EKG till start av reperfusion vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller LBBB. Primär PCI ska påbörjas inom 9 min och trombolys inom 3 min. (>=75 % ger,5 p ; >=9 % ger 1 p) Kranskärlsröntgen utförd eller planerad vid icke-st-höjningsinfarkt. (>=75 % ger,5 p ; >=8 % ger 1 p) LMW Heparin/Heparin/Fondaparinux under vårdtillfället eller PCI utfört inom 1 dygn vid icke-st-höjningsinfarkt. (>=9 % ger,5 p ; >=95 % ger 1 p) ASA eller annan trombocythämmare eller antikoagulantia vid utskrivning efter hjärtinfarkt (>=9 % ger,5 p; >=95 % ger 1 p) Clopidogrel vid utskrivning vid icke-st-höjningsinfarkt. (>=85 % ger,5 p; >=9 % ger 1 p) Betablockerare vid utskrivning efter hjärtinfarkt. (>=85 % ger,5 p; >=9 % ger 1 p) Lipidsänkare vid utskrivning efter hjärtinfarkt. (>=9 % ger,5 p; >=95 % ger 1 p) ACE-hämmare/A2-blockerare vid utskrivning efter hjärtinfarkt. (>=85 % ger,5 p; >=9 % ger 1 p) Målgruppens urval avser hjärt infarkt (utskrivningsdiagnos ICD1 121, 122 eller 123) <8 år ST-höjning eller vänstergrenblock på ankomst EKG. Fördröjning symtom till första EKG <12 timmar. (Saknas fördröjningstid inkluderas patienten i urvalet.) Hela landstinget utgör underlag. ST-höjning eller vänstergrenblock på ankomst EKG och reperfusion utfördes. Hela landstinget utgör underlag. Ankomst EKG visade inte ST-höjning och patienten är levande utskriven Och hade minst ett av följande alternativ: - Diabetes - Tidigare hjärtinfarkt - ST-sänkning på ankomst EKG - Lungrassel grad 2 3 vid ankomst - Vänsterkammares ejektionsfraktion <5 % - Ankomst EKG visade inte ST-höjning eller LBBB Patienten är levande utskriven Ankomst EKG visade inte ST-höjning och patienten är levande utskriven Och patienten hade inte kontraindikationer - Blödningskomplikation - Waran vid utskrivning - CABG är inte planerat Patienten är levande utskriven och har inte AV-block II eller III Patienten är levande utskriven. Några lipidgränser angavs ej bl.a. på grund av att många patienter har statinbehandling redan vid ankomst. Patienten är levande utskriven Och hade minst ett av följande alternativ: - Lungrassel grad 2 3 vid ankomst- Diuretika ordinerat - Vänsterkammares ejektionsfraktion <5 % - Diabetes - Hypertoni - Kronisk hjärtsvikt Tabell 1. Kvalitetsindexvariabler, målvärde samt urvalskriterier i databasen. Samtliga urval gäller hjärtinfarkter (I21, I22 eller I23) <8 år. RIKS-HIA patientunderlag och deltagande sjukhus Under år 27 deltog 72 sjukhus (74 enheter) i RIKS-HIA och sammanlagt 62 561 vårdtillfällen registrerades, vilket var 4 147 fler än föregående år. Liksom tidigare hade 54 % av patienterna akut kranskärlssjukdom. Akut hjärtinfarkt förelåg hos 33 % (2 782), instabil angina hos 5 % (3 272) och stabil angina hos 16 % (9 752) av patienterna (figur 5a). Under den 13-åriga registreringen har en kontinuerlig förändring av typen av hjärtinfarkt skett. Allt färre patienter insjuknar i ST-höjningsinfarkt (STEMI) betingat av en akut tilltäppande blodpropp i ett kranskärl, vilket är en minskning RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 17
från 45 % till 29 % under 13-årsperioden. Andelen patienter med vänstergrenblock (LBBB), som också innebär en stark misstanke om en total tilltäppning av ett kranskärl, har varit oförändrad 8 % under tidsperioden (figur 5b). Vid hjärtinfarktvård har alltså endast en mindre andel av patienterna, 37 %, behov av omedelbar blodproppslösande behandling med trombolys eller direkt öppnande av kranskärl med ballongvidgning i form av PCI-behandling. Denna grupp kräver dock det snabbaste omhändertagandet med direkt öppnande av kranskärlet för att undvika komplikationer. Andelen patienter med icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) har under 13-årsperioden på motsvarande sätt ökat från 46 % till 63 %. Hjärtinfarktvården domineras därför idag av NSTEMI-patienter och allvarig angina pectoris, vilka vanligen betingas av täta kranskärlsstenoser och blodproppsbildning utan att helt täppa till kranskärlet. De vanligaste åtgärderna vid behandling av NSTEMI är en intensiv blodproppshämmande behandling följt av tidiga kranskärlsingrepp för att minska komplikationsrisken. Av patienter med akut hjärtinfarkt utgörs ungefär 2 / 3 av män och 1 / 3 av kvinnor. Könsfördelningen har dock genomgått en gradvis förändring under 13-årsperioden där andelen kvinnor har ökat från 34 % till 37 %. Medelåldern hos hjärtinfarktpatienter ökade under den första 1-årsperioden men har de sista åren åter börjat sjunka (figur 5c). Medianåldern för hjärtinfarktpatienter var 7 år för män och 78 år för kvinnor 27. Riskfaktormönstret i hjärtinfarktvården har också förändrats. Liksom i samhället i övrigt ses i hjärtinfarktvården en ökad andel patienter med övervikt och på ett drygt decennium har andelen patienter med BMI över 27 ökat från 38 % till 48 % (figur 5d). Övervikt är ofta förenat med nedsatt glukostolerans och benägenhet för diabetes. Mellan 1995 till 21 sågs en ökning av andelen patienter med diabetes, från 22 % till 24 % var efter andelen diabetes legat konstant. Det metabola syndromet med övervikt och nedsatt glukostolerans är också ofta förenat med högt blodtryck. Under 13-årsperioden ses hos hjärtinfarktpatienterna en ökning av förekomst av högt blodtryck från 33 % till 45 %. Vi kan även iaktta en ökning av andelen rökare från 25 % till som mest 3 %, men nu sjunker trenden igen till 28 %. Därutöver ses också en ökning i andelen tidigare rökare från 23 % till 35 %. Detta innebär samtidigt att andelen ickerökare som insjuknat i hjärtinfarkt minskat påtagligt från 52 % till 37 % (figur 5e). Andelen patienter som insjuknat under pågående statinbehandling har under perioden ökat från 5 % till 33 % (figur 5d). Under denna 13-årsperiod har alltså setts en kontinuerlig ökning i antal kardiovaskulära riskfaktorer hos hjärtinfarktpatienter från,9 till 1,6 per patient. Särskilt ökningen av rökning, behandlad hypertoni och manifestationer av metabolt syndrom med övervikt och diabetes talar för behov av ökade sekundärpreventiva insatser, vilket också startats av RIKS-HIA-gruppen inom det sekundärpreventiva registret SEPHIA. Under registrets historia har fler patienter insjuknat med förstagångsinfarkt, en ökning från 68 % till 74 %. Samtidigt finner vi att allt fler patienter redan före sin hjärtinfarkt genomgått behandling av sin kranskärlssjukdom med PCI (ökat från 4 % till 15 %) eller CABG (ökat från 5 % till 1 %) under perioden (figur 5d). Vid en analys av kardiovaskulära riskfaktorer i relation till kön och ålder (figur 5g) ses en kontinuerlig ökning hos såväl män som kvinnor i alla åldrar. I enlighet med tidigare kunskaper har yngre hjärtinfarktpatienter fler riskfaktorer än äldre. Våra resultat visar också att kvinnor i alla åldrar har fler Antal Andel 1 Hjärtinfarkt I21-I23 2681 33.16 9 Obs. bröstsmärta 12323 19.76 8 Stabil angina 9745 15.62 7 Arytmi 6456 1.35 6 Övrig sjukdom Instabil angina 55 8.82 3257 5.22 Andel (%) 5 4 Hjärtsvikt Övr. hjärtsjukdom Infarktkompl. 1 2 3 4 3163 5.7 1224 1.96 25.4 3 2 1 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 Andel av vårdtillfällen (%) Figur 5a. Diagnos på HIA-vårdade patienter, intagna i RIKS-HIA 27. NSTEMI LBBB STEMI Figur 5b. EKG-kategori enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, alla åldrar, 27. Figur 5a. Diagnos på HIA-vårdade patienter, intagna i RIKS-HIA 27. Figur 5b. EKG-kategori enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, alla åldrar, 27. 18 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27
riskfaktorer än män i motsvarande åldersgrupp och att ökningen i antalet riskfaktorer går ungefär lika snabbt hos såväl kvinnor som män i alla åldersgrupper (figur 5g). Även dessa resultat talar kraftigt för att primär- och sekundärpreventiva insatser är nödvändiga, inte minst hos kvinnor. Ett genomgående mönster under senare år är att STEMI är vanligare hos unga personer än hos äldre, samt att STEMI är vanligare hos män jämfört med kvinnor upp till 64 år, lika könsfördelning mellan 65 74 år, men sedan vanligare med STEMI hos äldre kvinnor än män (figur 5h). 77 5 76 75 4 Medelålder (År) 74 73 72 71 7 Andel (%) 3 2 1 69 68 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 Man Kvinna 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 Statinbehandlad Diabetes Tidigare infarkt Tidigare PCI Hypertoni Rökare Tidigare hjärtkirurgi BMI över 27 Figur 5c. Utvecklingen av medelålder vid akut hjärtinfarkt, alla åldrar, 1995-27. Figur 5c. Utvecklingen av medelålder vid akut hjärtinfarkt, alla åldrar, 1995 27. Figur 5d. Utvecklingen av förekomster av riskfaktorer vid hjärtinfarkt <8 år 1995-27. Figur 5d. Utvecklingen av förekomster av riskfaktorer vid hjärtinfarkt <8 år 1995 27. 6 5 2. 1.8 1.6 Andel (%) 4 3 2 1 Antal riskfaktorer per patient 1.4 1.2 1..8.6.4.2 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 Aldrig rökare Ex-rökare >1 mån Rökare Figur 5e. Utvecklingen av rökvana vid hjärtinfarkt <8 år 1995-27. Figur 5e. Utvecklingen av rökvana vid hjärtinfarkt <8 år 1995 27.. 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 Kvinnor <65 år Kvinnor 65-74 år Kvinnor >=75 år Män <65 år Män 65-74 år Män >=75 år Figur 5g. Utvecklingen av medeltal av riskfaktorer i relation till ålder och kön (rökning, hypertoni, behandling med statiner, BMI eller diabetes) vid hjärtinfarkt, alla åldrar, 1995-27. Figur 5g. Utvecklingen av medeltal av riskfaktorer i relation till ålder och kön (rökning, hypertoni, behandling med statiner, BMI eller diabetes) vid hjärtinfarkt, alla åldrar, 1995 27. 6% 5% 4% Andel STEMI 3% 2% 1% % 1994 1996 1998 2 22 24 26 28 Kvinnor <65 år Kvinnor 65-74 år Kvinnor >=75 år Män <65 år Män 65-74 år Män >=75 år Figur 5h. Andel STEMI enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, per kön och ålder, alla åldrar, 1995-27. Figur 5h. Andel STEMI enligt ankomst-ekg vid hjärtinfarkt, per kön och ålder, alla åldrar, 1995 27. RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 19
Metodologiska aspekter vid jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus I årsrapporten för 27 gör RIKS-HIA för 6:e gången en öppen jämförelse mellan hjärtinfarktvård och vårdresultat inom olika sjukhusregioner och landsting samt sjukhus. Jämförelser mellan regioner och landsting betingas av att dessa är organisatoriskt sammanhållna enheter som har ansvar för all akut hjärtsjukvård inom det egna området. Inom den akuta hjärtsjukvården klarar också alla områden av att inom den egna regionen ta hand om alla specialingrepp som kan behövas i samband med akut hjärtsjukvård. Av utrymmesskäl redovisas inte bilder regionvis i den tryckta versionen av årsrapporten, men dessa finns i den kompletta PowerPoint-presentationen som finns att ladda ner från RIKS-HIA:s hemsida (www.ucr.uu.se/rikshia). Den akuta hjärtsjukvården idag är dock främst baserad på landstingsnivå och patientens tillstånd i ambulansen avgör ofta vilket sjukhus i landstinget som patienten transporteras till. Landstingsbaserade jämförelser kan därför idag vara det bästa underlaget för att studera skillnader i vårdinsatser i landet. Den största sjukvårdsregionen, - -regionen, karaktäriseras också av att den innehåller sex olika landsting vilka sinsemellan uppvisar skillnader i vården som inte framkommer när de slås samman till en gemensam regional nivå. Däremot domineras de övriga tre största regionerna, Väst-svenska, Södra och Stockholm, av de största länen, O-, LM-, och AB-län. Alla direkta jämförelser mellan regioner, landsting och sjukhus måste tas med mycket stor försiktighet eftersom de inte tar hänsyn till olikheter i patientkaraktäristika såsom ålder, kön, ärftlighet, andra samtidiga sjukdomar, tidigare hjärtsjukdom samt olika behandlingsstrategier vilka kan kompensera varandra. Därutöver finns också olikheter mellan regioner, landsting och sjukhus avseende vilka patienter som tas in på hjärtintensivavdelningar och därmed i vilken omfattning de kommer med i RIKS-HIA-registreringen. Vissa sjukhus kan alltså ha en mer fullständig intagning av alla hjärtinfarktpatienter i sina register, medan andra vårdar vissa patienter med hjärtinfarkt på andra avdelningar och därmed inte får med samtliga patienter i registreringen. Detta kan påverka redovisningen av behandlingsresultaten, t.ex. mortaliteten. Däremot är vårdinsatserna och vårdprocessen jämförbara åtminstone på regionoch landstingsnivå. På sjukhusnivå kan även redovisningen av vissa vårdinsatser, som t.ex. reperfusionsbehandling och kranskärlsingrepp, bli missvisande eftersom vissa patientgrupper företrädelsevis transporteras till sjukhus med större resurser. I rapporten presenteras därför jämförelser på sjukhusnivå vanligen som diagram där sjukhusens nivåer anges med årets resultat omgivet av ett 95 % konfidensintervall för att indikera osäkerheten i dessa jämförelser beroende på det låga antalet patienter och händelser för många variabler. Dessa indikatorer är valda dels p.g.a. att de har hög prioritet inom de nuvarande nationella riktlinjerna för akut hjärtinfarktvård och dels för att de visar behandlingsskillnader mellan sjukhusen vilket utgör en grund för förbättringsarbete. Mellan sjukvårdsregioner varierar antalet patienter med hjärtinfarkt från 4 996 i - regionen till 1 817 i Norra regionen. På landstingsnivå är dock Västra Götalands-, Stockholms- och Skåne län de helt dominerande med 2 8 3 5 hjärtinfarktpatienter medan övriga län har mellan 4 1, förutom Gotlands län med ca 15 patienter årligen (figur 6a) (Norrbotten saknar 1 sjukhus som inte deltar i RIKS-HIA.) På sjukhusnivå varierar hjärtintensivvårdade hjärtinfarktspatienter från 2 upp till 86 per år (figur 6b). Inom ett fåtal län och på ett relativt stort antal sjukhus finns alltså mycket små patientantal vilket ger upphov till osäkerhet vid jämförelser avseende behandlingar och komplikationer med låg frekvens, särskilt dödlighet. Osäkerheten i jämförelserna mellan enheter med låga patientantal framgår också av stora variationer i resultaten mellan åren. Åldersfördelningen är likartad mellan olika enheter på regions- och länsnivå med ungefär 1 / 3 av patienterna under 7 år, 1 / 3 mellan 7 79 år och 1 / 3 8 år och äldre (figur 6a). På sjukhusnivå är dock åldersfördelningen mer varierande vilket kan påverka vårdinsatser och vårdresultat särskilt på mindre enheter (figur 6b). Eftersom indikationerna för vård på hjärtintensivvårdsavdelning är varierande hos äldre patienter leder detta också till att dessa patienter i varierande omfattning tas in för hjärtintensivvård på olika sjukhus. För att undvika effekter på vårdresultaten av sådana olikheter har i många fall patienter över 8 år exkluderats vid jämförelser mellan olika enheter. Detta innebär dock samtidigt att patientantalet minskar med 1 / 3 på alla enheter, vilket ökar möjligheterna av inverkan av slumpvariationer, särskilt på mindre enheter, t.ex. på sjukhusnivå. Vid presentation av resultaten har, avseende behandlingsinsatser, enbart enheter med minst 2 patienter i den aktuella gruppen tagits med. 2 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27
För att minska felkällor vid öppna jämförelser av dödlighet mellan enheter har i vissa fall patienter från två påföljande år (26 27) tagits med och endast enheter med minst 8 patienter. Trots dessa åtgärder för att minska felkällorna kvarstår ändå en osäkerhet vid jämförelser av behandlingar och komplikationer med låga frekvenser, som t.ex. dödlighet, för enheter med låga patientantal som små län liksom för små och medelstora sjukhus. Utvecklingen och jämförelser mellan dessa enheter och deras variationer i behandling och komplikationsfrekvens är därför enbart bedömbara med detaljkunskap om dessa enheters interna förhållanden och verksamhet. Denna tryckta årsrapport innehåller ett urval av variabler som redovisas, emedan fler variabler och diagram kan studeras utan kommenterande text på Internet: www.ucr.uu.se/rikshia. Antal 4 3 2 1 O AB LM E X H S F W D U N C T Y AC G BD Z K I Landsting - 59 år 6-69 år 7-79 år 8+ år Figur 6a. Länsfördelning av patientantal och åldrar vid akut hjärtinfarkt, alla åldrar, 27. Figur 6a. Länsfördelning av patientantal och åldrar vid akut hjärtinfarkt, alla åldrar, 27. Södersjukhuset S:t Göran HIA Karolinska Huddinge Uddevalla Halmstad Östra Ystad Köping Karolinska Solna Sahlgrenska MAVA Södertälje Västervik Karlskrona Skellefteå Kungälv Värnamo Piteå Arvika Torsby Visby Alingsås Kalix Karlskoga Mora Trelleborg Skene Lycksele Avesta S:t Göran BSE Kiruna Gällivare 1 2 3 4 5 6 7 8 9-59 år 6-69 år 7-79 år 8+ år Figur 6b. Sjukhusfördelning av patientantal och åldrar vid akut hjärtinfarkt, alla åldrar, 27. Figur 6b. Sjukhusfördelning av patientantal och åldrar vid akut hjärtinfarkt, alla åldrar, 27. Antal RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27 21
Reperfusionsbehandling vid ST-höjningsinfarkt och vänstergrenblock Den högst prioriterade metoden (NR:1) för att öppna tilltäppta kranskärl vid akut hjärtinfarkt är idag primär PCI-behandling vilket 27 genomfördes på 62 % av patienterna, 1 % akut CABG, samt ytterligare 5 % akut kranskärlsröntgen utan åtgärd (figur 7a). De senaste årens skifte till primär PCI i Sverige har gjort att trombolysbehandling svarade för endast 6 % av infarktpatienterna med ST-höjning eller vänstergrenblock, och då ges nästan uteslutande Metalys och Rapilysin (NR:2 om PCI inte är tillgängligt inom 9 minuter). I två landsting används fortfarande även det äldre Streptokinas som har (NR:3) (figur 8a). Vid en förändrad behandlingsstrategi med övergång till nya trombolytiska läkemedel är det väsentligt att övervaka risken för biverkningar. I resultaten för 23 26 fanns en oroande ökning av antalet dödliga och cerebrala blödningar i samband med trombolys, vilka 27 sjunkit till,4 %, och därutöver finns ytterligare 2,4 % blödningar som krävt operativa ingrepp eller transfusion (figur 7c). Förändringen i blödningsrisk kan betingas av ett annorlunda patienturval till trombolytisk behandling eftersom ett ökande antal patienter går till primär PCI. Förändringen kan också betingas av den ökande användningen av nya trombolytiska läkemedel samt en ökande användning av andra tromboshämmande läkemedel i samband med trombolys (figur 12a). Totalt hos alla infarktpatienter ligger nivån på strax under 2 % blödningskomplikationer där cerebrala eller dödliga blödningar successivt minskat och nu utgör <,2 % (figur 7d). 8 7 6 Andel (%) 4. 3.5 3. Andel Akut reperfusionsbehandling (%) 5 4 3 2 1 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 2.5 2. 1.5 1..5. 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 Actilyse Metalyse Rapilysin Streptokinas Akut CABG Akut angio utan åtgärd Faciliterad PCI Primär PCI Krävande op/transfusion Cerebral Dödlig Figur 7a. Utveckling av akut reperfusionsbehandling - andel av patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock, <8 år, 1995-27. Figur 7a. Utveckling av akut reperfusionsbehandling andel av patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock, <8 år, 1995 27. Figur 7c. Blödningskomplikationer efter trombolys, alla åldrar, 1995-27. Figur 7c. Blödningskomplikationer efter trombolys, alla åldrar, 1995 27. Andel (%) 4. 9 3.5 8 3. 2.5 2. 1.5 1..5. 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 26 27 Andel Akut reperfusionsbehandling (%) 7 6 5 4 3 2 1 E C S D T G LM X AC N O AB H K F U Y W I BD Z Landsting Krävande op/transfusion Cerebral Dödlig Actilyse Metalyse Rapilysin Streptokinas Akut CABG Akut angio utan åtgärd Faciliterad PCI Primär PCI Figur 7d. Blödningskomplikationer efter hjärtinfarkt, alla åldrar, 1995-27. Figur 7d. Blödningskomplikationer efter hjärtinfarkt, alla åldrar, 1995 27. Figur 8a. Länsfördelning av reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning Figur 8a. eller vänstergrenblock, Länsfördelning <8 år, av 27. reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock, <8 år, 27. 22 RIKS HIA, SEPHIA & SCAAR ÅRSRAPPORT 27