EXECUTIVE INVESTMENT BOND ANSÖKAN OM TILLÄGGSPREMIE för företagsägd försäkring Detta dokument granskades senast i Februari 2015. Kontrollera med din försäkringsförmedlare att det här är den senaste versionen tillgänglig. Skriv endast med VERSALER och fyll i alla obligatoriska uppgifter med svart kulspetspenna. Använd inte tippex, felskrivningar ska strykas över och signeras. A FÖRSÄKRINGSINFORMATION Försäkringsnummer B FÖRSÄKRINGSTAGARENS UPPGIFTER Företagsnamn Kontaktperson Nationalitet Adress Organisationsnr C UPPGIFTER OM TILLÄGGSPREMIE Tilläggspremie (ange belopp) Valuta SEK US$ Annan valuta Lägsta tilläggspremie är 30 000 SEK (eller motsvarande belopp i annan valuta).
D INVESTERINGSVAL (ENDAST VID LIVE ACCOUNT ) LÄGST 30 000 SEK (ELLER MOTSVARANDE BELOPP I ANNAN VALUTA) MÅSTE PLACERAS I VARJE VALD TILLGÅNG. Tillgångens identifikationsnummer (SEDOL/ISIN/OMI ID) Tillgångens fullständiga namn och tillgångsslag (om en Old Mutual International fond väljs, skriv prefixet OMI framför fondnamnet. I förekommande fall, inkludera uppgifter om aktieklass, t.ex A, B eller C) %-sats eller kontantbelopp Totalt (vid behov, fortsätt på ett separat papper som undertecknas och bifogas denna ansökan) Alla investeringar förutom Old Mutual International fonder, ska vara noterade på en börs godkänd av Old Mutual International. Tillgångar som köps för försäkringens räkning handlas till köpkursen på den öppna marknaden enligt avräkningsnota från säljaren eller aktiemäklaren. Eventuella avgifter från tredje part i samband med handelstransaktioner, till exempel courtage från banken/fondkommissionär, debiteras direkt från försäkringen. Samtliga tillgångar i försäkringen är investerade i Old Mutual International s namn, och alla avräkningsnotor måste ställas ut i Old Mutual International s namn. Ej godkända tillgångar är exemplevis råvaror, äldelmetaller eller terminskontrakt (optioner). Old Mutual International s investeringsriktlinjer (Investment Guidelines) specificerar godkända och icke godkända tillgångar för investeringar i depån, och kan erhållas direkt från Old Mutual International. Om fullständig investeringsinstruktion saknas eller om namgiven tillgång inte är tillgänglig för investering förbehåller sig Old Mutual International rätten att kvarhålla en del av eller hela insatta premien på transaktionskontot. Notera att likvida medel som kvarhålls på transaktionskontot inte är räntegrundande. Framtida investeringsinstruktioner ska specificeras i formuläret Begäran om investeringsbyte (dealing instructions form) och faxas till Old Mutual International +44 (0)1624 655 905 alternativt skicka en scannad kopia till OMIfminvdealing@ominternational.com. 2
E FÖRSÄKRINGSTAGARENS FÖRSÄKRAN Viktig information läs denna försäkran noga och fyll i tillämpliga delar samt underteckna. Varje oriktig uppgift eller utelämnande av uppgifter i denna ansökan kan påverka utbetalningen av försäkringsförmåner inom ramen för Executive Investment Bond. Är du osäker på om någon uppgift är av väsentlig art bör du redogöra för alla detaljer så att Old Mutual International kan bedöma om uppgiften har väsentlig betydelse. Uppgifter som uppmärksammas senare, under tiden som ansökan behandlas av Old Mutual International ska omedelbart meddelas till Old Mutual International utan dröjsmål. Notera att saknade uppgifter måste lämnas skriftligt och kan medföra att behandlingen av ansökan och premieplaceringen/ investeringen fördröjs. FÖRSÄKRAN AV FÖRSÄKRINGSTAGAREN Ange i vilket land denna ansökan har undertecknats i. 1. Jag/vi begär härmed att summan som anges i sektion C ska investeras som tilläggspremie till försäkringen som specificeras under sektion A. 2. Jag/vi försäkrar att enligt min vetskap är de uppgifter jag/vi har lämnat i denna ansökan och bifogade dokument sanna och fullständiga, samt att jag/vi inte har undanhållit några kända fakta. 3. Om jag/vi bosätter mig/oss i Förenta Staterna kommer Old Mutual International inte ha möjlighet att acceptera ytterligare premieinbetalningar förrän jag/vi upphör att vara bosatt(a) i Förenta Staterna. Jag/vi bekräftar att tilläggsinvesteringen i Executive Investment Bond är inom ramen för företagets/stiftelsens betalningsförmåga och följer företagets/ stiftelsens bolagsordning/stadgar. Jag/Vi bekräftar härmed att företaget inte har avvecklats eller håller på att avvecklas, likvideras eller läggas ner. FÖRSÄKRAN OM PERSONUPPGIFTER FÖRSÄKRINGSTAGARENS MEDGIVANDE Notera att även om inte försäkrade har undertecknat denna ansökan, försäkrar sökande att medgivande finns från varje försäkrade att de tidigare lämnade personuppgifterna kan användas för att behandla denna ansökan om tilläggspremien. Genom att underteckna denna ansökan intygar jag/vi detta. Till: Old Mutual International Isle of Man Limited Jag/vi samtycker till att Old Mutual International använder mina/våra personuppgifter, som kan innehålla känsliga personliga uppgifter, i syfte att behandla denna ansökan och inom ramen för tillämpningen av försäkringen. Jag/vi är införstådd(a) med följande: 1. Old Mutual International kan tillhandahålla mina/våra uppgifter, elektronisk eller på annat sätt, till: andra bolag inom Old Mutual Wealth och Old Mutual om Old Mutual International bedömer detta nödvändigt inom ramen för försäkringen; min/vår ekonomiska rådgivare och investeringsrådgivare; en tredje part för att verifiera min/vår identitet inom ramen för åtgärder mot penningtvätt eller andra legala behov och krav, inklusive kreditkontroller i databaser; återförsäkrare och tredje part som inom ramen för försäkringen utför vissa uppdrag åt Old Mutual International, inklusive betalning av skatter och tullavgifter, samt skattelättnader. Den tredje parten kan vara baserad i länder utanför Storbritannien och/eller Europeiska Ekonomiska Samarbetsrådet (EES). Jag/vi är införstådda med att dessa länder kanske inte tillämpar samma lagstiftning för skydd av personuppgifter som på Isle of Man. Jag/vi är emellertid införstådd med att Old Mutual International garanterar att den tredje parten samtycker till att behandla mina/ våra uppgifter med samma skyddsnivå som skulle tillämpas av Old Mutual International. 2. För att förhindra och upptäcka bedrägeri får Old Mutual International: dela mina/våra uppgifter med andra myndigheter och organisationer, inklusive polisen; kontrollera och arkivera mina/våra uppgifter hos bedrägeriförebyggande myndigheter och i databaser, och om jag/vi tillhandahåller felaktig eller ofullständig information och Old Mutual International misstänker bedrägeri, kommer Old Mutual International att registrera detta. 3. Old Mutual International och andra bolag inom Old Mutual Wealth och Old Mutual får använda mina/våra uppgifter för utvärdering och statistiska ändamål, samt göra uppgifterna tillgängliga för tredje part som inom ramen för försäkringen utför uppdrag åt Old Mutual International. Den tredje parten kan vara baserad i länder utanför Storbritannien och/eller Europeiska Ekonomiska Samarbetsrådet (EES). Jag/vi är införstådda med att dessa länder kanske inte tillämpar samma lagstiftning för skydd av personuppgifter som på Isle of Man. Jag/vi är emellertid införstådd med att Old Mutual International garanterar att den tredje parten samtycker till att behandla mina/våra uppgifter med samma skyddsnivå som skulle tillämpas av Old Mutual International. 4. Mina/våra uppgifter får göras tillgängliga för tredje part inom ramen för tillämplig lagstiftning, domstolsbeslut eller andra bestämmelser. 5. Jag/vi har rätt att mot en mindre kostnad erhålla en kopia av mina/våra uppgifter i enlighet med dataskyddslagen. 6. Jag/vi har också rätt att kräva korrigering av felaktiga uppgifter. För detta ändamål kan jag/vi kontakta er på följande adress: Old Mutual International Isle of Man, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Underskrift firmatecknare Datum D D M M Å Å Å Å Underskrift firmatecknare (i förekommande fall) Datum D D M M Å Å Å Å 3
Old Mutual International, en del av Wealth Management verksamheten inom Old Mutual plc, är den internationella koncernen som tillhandahåller offshore och gränsöverskridande investeringslösningar för Old Mutual Group. Old Mutual International Isle of Man Limited www.oldmutualinternational.com Samtalen kan spelas in i utbildningssyfte och för att undvika missförstånd. Registrerad adress och adress till huvudkontoret: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Telefon: +44 (0)1624 655 555. Fax: +44 (0)1624 611 715. Registreringsnummer: 24916C Isle of Man. Auktoriserad och reglerad av Isle of Man Insurance & Pensions Authority. PDF7689/INT15-0245/February 2015
ÅTGÄRDER MOT PENNINGTVÄTT EXECUTIVE INVESTMENT BOND Företagsägd försäkring endast för Sverige Enligt lagstiftningen på Isle of Man är Old Mutual International Isle of Man Limited (Old Mutual International) skyldigt att begära in handlingar för att styrka en försäkringstagares identitet, samt uppgifter om förmögenhetens ursprung. Vänligen fyll i alla obligatoriska uppgifter i formuläret samt bifoga kvitto på premieöverföringen. Old Mutual International kommer vid behov att genomföra kontroll för att bekräfta varifrån premieöverföring har skett om ursprunget är oklart. Är du försäkringstagare och behöver hjälp med att fylla i formuläret ber vi dig kontakta Old Mutual International s Kundservice, alternativt din försäkringsförmedlare. Är du försäkringsförmedlare ber vi dig kontakta Old Mutual International s Distributörsservice. Alla hänvisningar till Old Mutual International i formuläret är hänvisningar till Old Mutual International Isle of Man Limited. Underteckna och returnera formuläret till: Old Mutual International Isle of Man Limited, King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. A FÖRSÄKRINGSUPPGIFTER (DETAILS OF POLICY) Försäkringsnummer FÖRSÄKRINGSTAGARE Företagsnamn Kontaktperson Adress Telefonnummer Postnummer och ort Organisationsnummer 1
B KONTROLL AV KUNDENS IDENTITET OCH UPPGIFTER OM PREMIENS URSPRUNG (VERIFICATION OF CLIENT IDENTITY AND SOURCE OF FUNDING) 1. KONTROLL AV KUNDENS IDENTITET (VERIFICATION OF CLIENT IDENTITY) Vänligen bifoga originalet eller daterade och vidimerade kopior på nedan dokument. Vidimering ska ske av din försäkringsförmedlare alternativt en advokat. Om relevant information/dokumentation tidigare har försetts i enlighet med Isle of Mans bestämmelser för åtgärder mot penningtvätt, behöver endast saknade uppgifter kompletteras. Old Mutual International förbehåller sig rätten att vid behov begära in nya eller kompletterande uppgifter. Identitetshandlingarna ska vara av godkänd typ och gällande. Adressbekräftelse ska vara den senast tillgängliga, men inte äldre än tre månader. Företagets registreringsbevis från Bolagsverket (ej äldre än 3 månader). Bilagor (3) Godkänd vidimerad identitetshandling och adressbekräftelse av person/er som undertecknat ansökan och som är listad som behörig firmatecknare för företaget i enlighet med företagets registreringsbevis från Bolagsverket. Godkänd vidimerad identitetshandling av huvudägare; person/er som äger över 25% av aktierna (kapital,andelar eller motsvarande) i företaget från och med ansökningens datering alternativt verklig huvudman (en fysisk person som ytterst kontrollerar försäkringstagaren genom direkt eller indirekt ägande av eller rösträtt för mer än 25% av aktierna (kapital, andelar eller motsvarande) i företaget. Vänligen uppge namn och underskrift på huvudägare/n eller huvudman*. Namnförtydligande Huvudägare/Huvudman Underskrift Huvudägare/Huvudman *Behöver inte fyllas i vid börsnoterat företag, finansiellt institut, offentlig myndighet. Aktivt bolag företagets senaste årsredovisning eller årsbokslut. Vilande bolag bevis för premiens ursprung samt fyll i kompletterande uppgifter i sektion B.3. Om företaget har utgivit fysiska aktiebrev eller kan omvandla sitt aktiekapital till fysiska aktiebrev, ber vi att ni anger detta här samt kontaktar Old Mutual International s säljansvarig. 2. PERSON I POLITISKT UTSATT STÄLLNING (POLITICALLY EXPOSED PERSON) Om försäkringstagaren(na), eller andra parter som har koppling till denna ansökan nu, tidigare eller i framtiden kan klassificeras som en person i politiskt utsatt ställning (PEP), eller har kopplingar till personer i politiskt utsatt ställning, vänligen uppge omständigheterna. En politiskt utsatt person är en person som innehar eller har kopplingar till de högsta offentliga funktionerna i ett land. Se nedan exempel. Regering och statsöverhuvud Tjänstemän inom domstol- och militärväsendet Riksdagspolitiker Ledande tjänstemän i offentligägda företag Ministrar Andra politiskt viktiga tjänstemän 2
B KONTROLL AV KUNDENS IDENTITET OCH UPPGIFTER OM PREMIENS URSPRUNG (FORTSÄTTNING) (VERIFICATION OF CLIENT IDENTITY AND SOURCE OF FUNDING (CONTINUED)) 3. UPPGIFTER OM PREMIENS URSPRUNG (SOURCE OF FUNDING) Vänligen försäkra att bevis om premiens ursprung som visar att betalningen sker från ett konto i försäkringstagarens namn kompletteras med ansökan. Bristande bevis kommer att fördröja investeringsplaceringen. Ange relevant källa (or) samt detaljerna eller beskrivningen till premiens ursprung. Inkomst från ert företag (gäller ej enskild firma) (Income from your business (not self-employed )) (3) Obligatoriska uppgifter: Aktivt bolag företagets senaste årsredovisning eller årsbokslut Vilande bolag uppgifter om årlig vinst Bruttoinkomst/vinst och valuta (Gross income/profit and currency) Webbadress (i förekommande fall) (Website address (if any)) Från företagets investeringar/vinst (Investment/profits from your business) (3) Ange belopp och valuta (Amount and currency) Tidsperiod för investeringen/vinsten (Length of investment/profits) Uppgifter om var tillgångarna förvaras: Bankens namn/finansiell institution Kontoinnehavaren Kontonummer (Name of financial institution/bank) (Account name) (Account number) Utfallande investering/försäkringskompensation/ersättningsförsäkring (3) (Maturing investments/policy claim/replacement policy) Företagsnamn (Name of company that held your investment/policy) Försäkringsinnehavarens namn (Name of person who held the investment/policy) Mottagen summa och valuta Återköpsavgift (i förekommande fall) Investeringen/försäkringens längd (Received amount and currency) (Surrender penalty incurred (if any)) (Length of investment/policy) Orsaken till försäkringskompensation eller ersättningsförsäkring (i förekommande fall) (Reason for policy claim or replacement policy (if applicable)) Försäljning av aktier och värdepapper (3) (Sale of stocks and shares) Beskrivning av sålda aktier/värdepapper (Description of stocks/shares sold) Företagsnamn och adress för förvaringsdepå (exempelvis bank, aktiemäkleri eller andra institutioner) (Name and address of company where stocks/shares were held (ie bank, stockbroker or other agent)) Hur såldes aktierna/värdepapperna? (exempelvis via bank, aktiemäkleri eller andra institutioner) (How were they sold? (ie bank, stockbroker or other agent)) Mottagen summa och valuta Aktieinvesteringens längd Försäljningsdatum (dd/mm/åååå) (Received amount and currency) (Length of holding the shares) (Date of sale (dd/mm/yyyy)) 3
B KONTROLL AV KUNDENS IDENTITET OCH UPPGIFTER OM PREMIENS URSPRUNG (FORTSÄTTNING) (VERIFICATION OF CLIENT IDENTITY AND SOURCE OF FUNDING (CONTINUED)) Försäljning av fastighet (3) (Sale of property) Fullständig adress på såld fastighet (Full address of property sold) Mottagen summa och valuta (Received amount and currency) Försäljningsdatum (dd/mm/åååå) (Date of sale (dd/mm/yyyy)) Försäljning av företag (Sale of interest in a company) (3) Lån (Loan) (3) Annat (Other) (3) Ange omständigheterna (Detailed description) Mottagen summa och valuta (Received amount and currency) Mottaget datum (dd/mm/åååå) (Date received (mm/mm/yyy)) 4. VARIFRÅN ÄR PREMIEN INBETALD (SOURCE OF FUNDS) Betalningen av premien måste ske från ett bankkonto i försäkringstagarens namn, gäller även vid överföring av värdepapper från en förvaringsdepå. Kontoinnehavare/depåinnehavare (Bank/Custodian account name) Bankkonto/IBAN/depånummer (Bank/IBAN/Custodian account number) Banken/depåinstitutets namn (Bank/Custodian name) Land (Country) Banken/depåinstitutets adress (Bank/Custodian address) SWIFT/BIC-kod Hur länge har företaget haft bankkontot/depån? År (Years) Månader (Months) (How long have the company held this account?) 4
C FÖRSÄKRAN OCH UNDERSKRIFT (DECLARATION AND SIGNATURE) 1. FÖRSÄKRAN FRÅN FÖRSÄKRINGSTAGARE (DECLARATION BY THE POLICYHOLDER) Jag försäkrar att lämnad information i detta formulär är korrekt och fullständig och om nödvändigt kommer jag att förse Old Mutual International med ytterligare information. Datum (dd/mm/åååå) Datum (dd/mm/åååå) Underskrift firmatecknare (Signature authorised signatory) Underskrift firmatecknare (i förekommande fall) (Signature second signatory (if any)) Namnförtydligande (Printed name) Namnförtydligande (Printed name) 2. FÖRSÄKRAN FRÅN FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE (DECLARATION BY THE FINANCIAL ADVISER) Jag som försäkringsförmedlare intygar härmed att: 1. Bifogade dokument överensstämmer med för mig uppvisade originalhandlingar. 2. Jag har tagit rimliga åtgärder för att tillse att kapitalet är legitimt och överenstämmer med kundens omständigheter. 3. Enligt min kännedom är samtlig information bifogad denna ansökan korrekt och fullständig och om nödvändigt kommer jag att förse Old Mutual International med ytterligare information. Datum (dd/mm/åååå) Underskrift försäkringsförmedlare (Signature of financial adviser) Försäkringsförmedlarkod (Adviser account number) Namnförtydligande (Full name of financial adviser) Företagsnamm (Name of company) För ansökans giltighet måste ovan försäkran undertecknas av försäkringsförmedlaren. Old Mutual International, en del av Wealth Management verksamheten inom Old Mutual plc, är den internationella koncernen som tillhandahåller offshore och gränsöverskridande investeringslösningar för Old Mutual Group. Old Mutual International Isle of Man Limited www.oldmutualinternational.com Samtalen kan spelas in i utbildningssyfte och för att undvika missförstånd. Registrerad adress och adress till huvudkontoret: King Edward Bay House, King Edward Road, Onchan, Isle of Man, IM99 1NU, British Isles. Telefon: +44 (0)1624 655 555 Fax: +44 (0)1624 611 715 Registreringsnummer: 24916C Isle of Man Auktoriserad och reglerad av Isle of Man Insurance & Pensions Authority. SK11087/INT15-0282/February 2015 5