+ ARBETSINTYG FÖR LOTTFISKARE SOM SLUTAT ATT FISKA

Transkript

1 ARBETSINTYG FÖR LOTTFISKARE SOM SLUTAT ATT FISKA för medlem i Handelsanställdas a-kassa som bedrivit fiske som företagare Obs! Blanketten läses maskinellt. Var vänlig texta. Läs informationstexten innan du fyller i blanketten. 1. Personuppgifter Efternamn och förnamn Personnummer 10 siffror _ Postutdelningsadress Telefonnummer (inkl riktnr) Mobiltelefon Postnummer Ortsnamn c/o adress Yr E-postadress Yrkesfiskelicens 2. Fartygsuppgifter Fartygets nr och namn Skepparens namn Signalkod Fartygstillstånds nr 3. Fiskeperiod Deltagit i fiske på ovan angivet fiskefartyg fr.o.m. / 20 t.o.m. / 20 Jag började yrkesfiska den / år 4. Eget fartyg Äger/deläger du fartyg som används för yrkesfiske? Ja Nej Fartygets nr och namn Signalkod Fartygstillstånd 5. Arbetstid i fiskeföretag Antal arbetade Antal arbetade Antal arbetade Antal arbetade Dagar Timmar Dagar Timmar Dagar Timmar Dagar Timmar Jan Juli Jan Juli Feb Aug Feb Aug Mars Sep Mars Sep Apr Okt Apr Okt Maj Nov Maj Nov Juni Dec Juni Dec Uppgifterna kan på anmodan från kassan styrkas med: (Kryssa i lämpligt alternativ) Daglig fiskeloggbok/e-loggbok som inlämnats till Havs- och Vattenmyndigheten. Månadsloggbok/e-loggbok/fångstjournal som inlämnats till Havs- och Vattenmyndigheten Landningsnotor. Uppge namn och tel. nr till fångstmottagaren... Annat sätt. (uppge vilket)...

2 Personnummer 10 siffror 6. Annan arbetad tid - Har du under de 12 senaste månaderna före arbetslösheten utfört annat arbete än fiske? Nej Ja Om svaret är ja, ange vilken typ av arbete... Om arbetet varit en anställning ska Arbetsgivarintyg bifogas! 7. Uppgifter om eget företag/funktion i företag Har du något inregistrerat Enskild firma Ekonomisk förening Aktiebolag företag/funktion i något företag? Handelsbolag Kommanditbolag Ja Nej Om ja, uppge företagets namn och organisationsnummer:... Funktion i företaget: Ensam ägare Delägare Andel i %. Ordinarie styrelseledamot Suppleant Firmatecknare Har företaget avregistrerats? Om ja, bifoga avregistreringsbevis. Ja, den / Nej, uppge varför: Upphört definitivt med verksamheten Jag har helt upphört med fiskeföretaget och uppehållet är inte tillfälligt fr.o.m. / 20 Är du erbjuden lottfiskearbete på annat fartyg? Nej Ja, fr.o.m.... fartyg Har du beställt/köpt fartyg eller del i fartyg? Nej Ja, fr.o.m Orsak till att fisket upphört (Kryssa i lämpligt alternativ) Lottfiskarens egen begäran Ange datum när besked lämnats till skepparen/fartygsägaren: den / 20 Ange orsak till egen uppsägning:... Uppsägning från skeppare/ fartygsägare Ange datum när besked lämnats till lottfiskaren: den / 20 Orsak: Försäljning av fartyg Konkurs Skrotning Bristande lönsamhet Arbetsbrist Fartygets säsongsfiske avslutat Fartygets övergång till annat fiske Annan orsak... Har lottfiskaren fått någon ersättning under uppsägningstiden? Nej Ja, i så fall för vilken period?... ERBJUDANDE OM FORTSATT ARBETE Nej Ja fr o m... t o m... Har lottfiskaren accepterat? Ja Nej 10. Inkomster från företaget Ange ditt resultat/inkomst av tjänst från företaget enligt de tre senaste taxeringsbesluten. (vidimerade kopior av taxeringsbeslut och näringsbilagor ska bifogas, se informationstexten). Taxeringsår Belopp Taxeringsår Belopp Taxeringsår Belopp Jag har fått Starta eget bidrag? Nej Ja, perioden

3 Personnummer Övriga upplysningar 12. Sanningsförsäkran Jag intygar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat på den här blanketten är riktiga och fullständiga. Jag förstår att jag måste meddela a-kassan inom två veckor om uppgifterna ändras. Får jag arbetslöshetsersättning för tid för vilken jag senare får inkomst av tjänst eller näringsverksamhet förbinder jag mig att anmäla detta till a-kassan. Lämnade uppgifter om fiskets omfattning får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och fångstmottagare Datum Namnteckning Namnförtydligande 13. Bestyrkande av lämnade uppgifter Härmed försäkras att lämnade uppgifter under punkt 3, 5 och 9 är med sanningen överensstämmande. Lämnade uppgifter om fartyget och fiskets bedrivande får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och fångstmottagare. Jag är medveten att oriktiga uppgifter kan medföra rättsliga åtgärder. Datum Skepparens/fartygstillståndsinnehavarens namnteckning Namnförtydligande Datum Skepparens/fartygstillståndsinnehavarens namnteckning Namnförtydligande 14. Kompletteringsförsäkran (denna ruta används endast om en kopia sänds tillbaka för komplettering) Blanketten skickas till: Telefonnummer till Handels a-kassa: Handels a-kassa Box Eskilsuna

4 ARBETSINTYG FÖR LOTTFISKARE SOM SLUTAT ATT FISKA Informationstext Läs här först Innan du fyller i blanketten Saknas någon uppgift kommer blanketten att skickas tillbaka till dig för komplettering. Blanketten ska kunna läsas maskinellt och det är därför viktigt att du använder kulspetspenna med blå eller svart skrift. TEXTA! OBS! Samkörning med andra register kan ske. 1. Personuppgifter Uppge den adress och det telefonnummer där a-kassan kan nå dig. E-postadress är inte obligatorisk. 2. Fartygsuppgifter Fyll i uppgifterna på det fartyg den arbetade tiden under punkt 3 avser. 3. Fiskeperiod Ange vilken period du fiskat med det fartyg som du angivit under punkt 2. Du ska också ange när du började yrkesfiska. 4. Eget fartyg Fyll i om du äger/deläger annat fartyg som används för yrkesfiske. Ange fartygsnummer och namn, signalkod och fartygstillstånd. 5. Arbetstid i fiskeföretag För styrkande av arbetsvillkoret ska du lämna uppgifter om all din arbetade tid i fiske under de 12 senaste månaderna före arbetslösheten. All tid ombord, förutom avdrag för vila/sömn, från det att fartyget lämnat kaj och tills den åter är iland får tillgodoräknas i arbetsvillkoret. Du ska också medräkna arbetad tid i land t. ex arbete med redskap, lossning, målning, städning, bokföring. Skepparen/ fartygstillståndsinnehavaren ska styrka under punkt 13 att den arbetade tiden stämmer. Om du haft längre avbrott i fisket, på grund av t ex sjukdom, föräldrapenning, utbildning eller liknande, ska uppgifterna avse så lång tid att 12 månaders arbete redovisas. Bifoga intyg som styrker vad du gjort under avbrottet. Om du varit med på flera olika fartyg under 12-månadersperioden ska en blankett för varje fartyg fyllas i. All din arbetade tid i fisket på det fartyg du senast fiskade med anges på denna blankett. Ytterligare blanketter finns att hämta från vår hemsida på adressen eller kontakta A-kassan så skickas de till dig. Ersättning kan inte utgå om du t ex. har beställt fartyg, ska ingå som delägare i ett fartyg, återgå till lottfiske eller avser att inköpa eller beställa fartyg längre fram. Du har skyldighet att meddela kassan om så är fallet. 6. Annan arbetad tid Om du haft ett annat arbete än fiske under de 12 senaste månaderna före arbetslösheten ska det anges. Om arbetet var en anställning ska blanketten Arbetsgivarintyg fyllas i av arbetsgivaren och bifogas. Blanketten finns på arbetsförmedlingen eller att hämta på vår hemsida, 7. Uppgifter om eget företag/funktion i företaget Här ska du ange om du har något annat företag. Har du det ska du ange vilket och vilken funktion du i så fall har i det företaget och om det avregistrerats. 8. Upphört definitivt med verksamheten Du ska ange vilken dag du helt upphört med fisket och uppehållet inte är tillfälligt. Ersättning kan inte utgå om du t ex. beställt fiskefartyg, ska ingå som delägare i ett fiskefartyg, återgå till lottfiske eller avser att inköpa eller beställa fiskefartyg längre fram. Du har skyldighet att meddela kassan om så är fallet.

5 9. Orsak till att fisket upphört Skepparen eller fartygstillståndsinnehavaren ska ange orsaken till varför du blivit arbetslös. Han ska också ange om du fått någon ersättning under uppsägningstiden och om du är erbjuden fortsatt arbete. 10. Inkomster från företaget För beräkning av din dagpenning, ange din årsinkomst enligt de tre senaste taxeringsbesluten. Bifoga vidimerade kopior av dina tre senaste taxeringsbeslut. Taxeringsbesluten får du oftast hemskickat till dig från Skatteverket under december månad. För att kunna utläsa varifrån inkomsterna härrör behöver du även skicka in ytterligare intyg. Om du haft inkomst från aktiebolag eller ekonomisk förening, utgörs årsinkomsten av uttagen lön och skattepliktiga förmåner. Bifoga då även vidimerade kopior av kontrolluppgifter för de inkomstår som har legat till grund för taxeringsbesluten. Om du haft inkomst från enskild firma, handelsbolag eller kommanditbolag, utgörs årsinkomsten av deklarerat resultat. Bifoga då även vidimerade kopior på näringsbilagor för de inkomståren som har legat till grund för taxeringsbesluten. Föreligger inget taxeringsbeslut ska en preliminär dagpenning beräknas. När taxeringsbeslut sedan fattats av Skatteverket skickar du in en vidimerad kopia till kassan. 11. Övriga upplysningar 12. Sanningsförsäkran Ska skrivas under av dig att de lämnade uppgifterna är fullständiga och sanna och att uppgifter om fartyget och fiskets bedrivande får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och fångstmottagare. 13. Bestyrkande av lämnade uppgifter Skepparen/fartygstillståndsinnehavaren ska intyga att de lämnade uppgifterna under punkt 3, 5 och 9 stämmer och att uppgifter om fartyget och fiskets bedrivande får kontrolleras hos Havs- och Vattenmyndigheten och fångstmottagare. 14. Kompletteringsförsäkran Om a-kassan skickar tillbaka en kopia av blanketten för komplettering ska denna ruta användas för ny försäkran och underskrift.