Långtidsbehandling med Litium

Långtidsbehandling med Litium Till dig som långtidsbehandlas med Litium eller har anhörig som gör det.

Chefsöverläkare Göran Björling Psykiatriska kliniken, NU-sjukvården Norra Älvsborgs Länssjukhus 461 85 Trollhättan Telefon 0520-925 64 AstraZeneca Sverige AB

Långtidsbehandling med Litium Till dig som långtidsbehandlas med Litium eller har anhörig som gör det.

Inledning Långtidsbehandling med litium har nu använts i snart 40 år för att förebygga manodepressiv sjukdom. Jag hade mitt första vikariat som underläkare på en psykiatrisk klinik år 1966. Vi började då behandla en patient med litium som tidigare vårdats upprepade gånger på sjukhus för manodepressiva perioder. Sedan dess har patienten varit helt besvärsfri. Genom åren har jag mött många andra patienter, för vilka litiumbehandlingen varit revolutionerande. Medicinering med litium har högst påtagligt förbättrat både deras egen och deras anhörigas livskvalitet. För en del år sedan gick ett missvisande larm om njurskadande effekt av litium ut via radio och TV. Många patienter hörde av sig och var förtvivlade. De hade uppfattat det så, att de skulle bli tvungna att sluta medicinera. Ingen ville det. Någon uttryckte sig det var som att rycka undan livbojen från den drunknade. Detta belyser mycket väl, vad litium betyder för patienterna. Sedan litium introducerades har vi lärt oss mycket om hur vi skall sköta medicineringen. De rekommenderade halterna har successivt sänkts från 1,0 1,2 till 0,6-0,8 mmol/l, enstaka patienter kan dock behöva högre nivåer. Ibland kan halten sänkas ännu mera. Detta har gjort att biverkningarna har blivit lindrigare. Erfarenheterna de sista åren har lett fram till att behandlingen alltmer individualiseras vad avser litiumnivån. Litiumdispensärer har vuxit fram och givit patienterna ett omhändertagande med hög grad av kontinutet. I samband med en decentralisering av vården har vi upplevt det som ännu viktigare att ha fasta rutiner i omhändertagandet av patienterna. Vi har därför utvecklat ett vårdprogram för de patienter, som får långtidsbehandling med litium. I detta program ingår patient- och anhörigutbildning som en viktig del. Samarbetet mellan patient, anhöriga, litiumsköterska och ansvarig psykiater är A och O för en fullgod behandling. Sjukvårdspersonalen i både öppen och sluten vård skall ge patienten så goda kunskaper att denne kan ta ansvar för sin sjukdom och dess behandling. En skriftlig överenskommen behandlingsplan kan vara ett hjälpmedel. Vi har valt att relativt utförligt beskriva symtomen vid depression, vilka annars efter lång tids symtomfrihet kan ha glömts bort av både patienter och anhöriga. Det är nämligen viktigt att vara uppmärksam på symtomen, så att 2

patienten inte försummar att ta kontakt med litiumdispensären om symtom skulle uppkomma. Lätta sjukdomssymtom kan uppstå under en successiv sänkning av dosen till en nivå, som inte har fullgod effekt. Denna patientinformation har tillkommit främst för att informera patienter och anhöriga inom NU-sjukvården (Nordvästra delen av Västra Götalands län), men mycket av det som avhandlas här torde ha ett allmänt intresse vi hoppas därför att boken kommer att användas även på andra håll. I denna tredje upplaga av boken har en del uppdateringar skett. Det är främst avsnitten on Interaktioner (samtidig behandling med andra läkemedel) som har utökats. Vi har även uppdaterat boken med rekommendationerna från Svensk Psykiatrisk Förenings Riktlinjer som dock inte på några väsentliga punkter skiljer sig från de tidigare rutinerna. Svensk Psykiatrik Förenings förslag på kvalitetsindikatorer omfattar litiumdispensär, vårdprogram och andel som slutar med litiumbehandling. Vi hoppas att denna lilla skrift kan bidraga till god kvalitet i vården. Klinikens specialistsjuksköterska Bo Andersson har kommit med värdefulla synpunkter. Sist i boken finns sidor för anteckningar av tidiga biverkningar och tidiga tecken på återfall. Dessa anteckningar kan lämpligen göras tillsammans med den patientansvarige läkaren (PAL) och föras in i behandlingsplanen. Trollhättan januari 2000 Chefsöverläkare Göran Björling Psykiatriska kliniken NU-sjukvården Norra Älvsborgs Länssjukhus Trollhättan 3

Vad är Litium? Litium är ett grundämne, som är besläktat med natrium (som ingår i vanligt koksalt) och kalium. Litium finns i naturen; det tas upp av växter, men i så små mängder att inget födoämne kan ersätta ett litiumpreparat vid sjukdomsbehandling. Litium upptäcktes av den svenske kemisten August Arfwedsson år 1818. Litiums medicinska användning Det var inte förrän 1948, då den australiensiske läkaren John Cade prövade olika ämnens giftighet, som han också upptäckte att litium hade en lugnande effekt på försöksdjur. Året därpå prövade han därför litium för behandling av några maniska patienter med gott resultat. Han skrev om detta i en medicinsk tidskrift, men det var inte förrän år 1952, då en dansk läkargrupp från Århus gjorde om försöket i större skala, som litium började användas vid akut mani. De jämförde i den studien också effekten av litium med resultatet hos patienter, som endast fick placebo (overksamt preparat). Därmed bekräftades till fullo vad Cade funnit. Några år senare (1959 1960) upptäckte på var sitt håll en engelsk respektive en dansk läkargrupp att fortsatt behandling också förebyggde nya sjukdomsepisoder (profylaktisk effekt). Litium är ännu i dag den mest använda profylaktiska behandlingen. Det har visat sig att litium förbygger inte bara maniska utan även depressiva sjukdomsepisoder. Numera används det också för att förebygga cykloida psykoser (se sidan 8). 4

Sjukdomar där Litium används Mani Mani, som egentligen betyder raseri eller besatthet, innebär att man är så upprymd och optimistisk, att omgivningen upplever det som onormalt och besvärande. Ofta kan manin börja med sömnlöshet, och typiskt är att man sover mycket lite under en manisk period. Professor Jan-Otto Ottosson beskriver i sin lärobok mani så här: Upprymdheten och optimismen kan visserligen vara smittande men det rör sig sällan om en konstant solig och vänlig attityd, oftare är det inslag av affektabilitet med irritation, ilska eller nedstämdhet, särskilt när man möter motstånd. I sådana plötsliga kast kan till och med suicidhandlingar förekomma. De positiva dragen, att man är sällskaplig och allmänt trevlig, motverkas av ändlösa konversationer, självkoncentration, påflugenhet och befängda hugskott. Medan manikern själv är omedveten om det intryck han gör på omgivningen, är hans närstående illa berörda av vårdslöst tal, flirtighet, slöseri och oförsiktighet med sprit. Expansivitet slutar snabbt att vara produktiv, arbetet stannar vid en rad djärva idéer och oavslutade ansatser. Beteendet blir impulsstyrt, där generositeten snabbt går över i omdömeslösa affärer. Ibland utvecklas manin till en så total omdömeslöshet med sådana snabbt växande vanföreställningar att medvetandet blir grumlat (deliriös mani). Man kan säga att vid mani är det omgivningen som lider under sjukdomen. Efter tillfrisknandet ångrar patienten oftast mycket starkt sitt beteende och kan behöva mycket stöd för att arbeta sig genom detta. Det är därför viktigt att bryta en mani mycket tidigt och förhindra en utveckling mot ett tillstånd som skapar stora problem efteråt i det sociala livet. I detta tillstånd kan det vara befogat med tvångsvård. 5

Depression I vissa fall är det svårt att finna någon enkel yttre orsak till en depression, som sannolikt delvis kan bero på inre orsaker, d v s en nedsatt förmåga att uthärda normala inre och yttre påfrestningar. Dessa depressioner är ofta mycket plågsamma medan de pågår, men de kan oftast med framgång behandlas med mediciner (antidepressiva läkemedel), även om behandlingen kan ta tid. Ibland kan det behövas kombinationer av olika antidepressiva läkemedel. Nyare läkemedel (exempelvis serotoninupptagshämmarna, SSRI-preparat) har mindre biverkningar än de gängse tricykliska medlen. Den som är deprimerad har ofta en känsla av hopplöshet och dysterhet. En del är djupt deprimerade och vill bara gråta. Några känner att de inte får ut lika mycket av livet som andra människor, och nästan alltid förstorar man då upp små vardagsproblem till stora, oöverkomliga hinder. Ofta finner familjemedlemmarna och vännerna att situationen inte alls är så hopplös och dyster som den deprimerade personen anser. I depressionsbilden ingår enstaka eller flera av följande komponenter: Dygnsrytm Man känner sig mest orolig, ångestfylld och nedstämd på morgonen för att förbättras under dagens lopp. Årstidsvariation Depressioner är vanligast höst och vår. Sömnbesvär Man känner ofta ett behov av att sova mera, men när man har lagt sig, är det ibland svårt att somna. Ännu vanligare är det att man vaknar tidigt på morgonen, känner ångest och har svårigheter att somna om. Man känner sig illa till mods inför tanken på att uppleva en ny, lång och besvärlig dag. Trötthet Man saknar energi att genomföra uppgifter som man brukar kunna. Framför allt har man svårt att komma igång. Hämning Ofta känner man sig hämmad i alla sina funktioner. Det är svårt att tänka. Det tar emot i viljemässiga funktioner, och även rent kroppsligt kan det ta emot att röra sig och att företa sig något. Det kan även finnas en oförmåga att känslomässigt engagera sig till exempel för den egna familjen. Inte heller hobbies lockar. Minskad sexuell aktivitet Intresset för sexuellt samliv minskar ofta och kan även försvinna helt 6

och hållet. Intresset kommer emellertid tillbaka när depressionen är hävd. Många antidepressiva läkemedel kan påverka sexuell lust och förmåga men oftast inte till sådan nivå som depressionen gör. Koncentrationssvårigheter Det är svårt att hålla tankarna samlade och ta till sig innehåll i tidningar, TV och samtal. Obeslutsamhet Det är vanligt med oförmåga att fatta beslut, även i fråga om de enklaste ting. Retlighet Småsaker, som man i vanliga fall inte bryr sig om att irritera sig på, kan man nu brusa upp för på ett sätt som man inte vill. Detta kan ofta förstärka de skuldkänslor man redan har. Ångest och oro Det är också vanligt att man känner sig spänd, ängslig och rädd. Dessa känslor kan ibland vara så starka att de döljer själva nedstämdheten. Depressionens fysiska symtom kan göra att man tror att man har en obotlig sjukdom. Man tror kanske att läkarna inte har upptäckt sjukdomen eller att de inte vill tala om sanningen. Ibland kan också oron gälla en ekonomisk situation eller någoting annat i ens vardagliga liv. Samvetskval Många deprimerade personer går med skuldkänslor för att de tycker, att de inte uppträder mot sin familj som de borde. De tycker kanske, att de inte gjort tillräckligt för sina närmaste och det är heller inte ovanligt att man hakar fast vid någon handling i det förgångna, som man ångrar och helst skulle vilja ha ogjord. Självmordstankar Många människor, troligtvis de flesta, har någon gång haft självmordstankar, men det är särskilt vanligt med sådana funderingar om man är deprimerad. Ofta kan självord se ut att vara den enda utvägen ur en situation, som känns outhärdlig. Fysiska symtom Aptiten är ofta dålig, vilket gör att vikten kan gå ned kraftigt. Det finns dock en del, som äter mer än vanligt när de är deprimerade. Andra vanliga symtom är förstoppning liksom torrhet i munnen. Likaså plågas många av värk och smärtor, som oftast lokaliseras till huvudet, bröstet, magen eller ibland till ryggen. Det är inte ovanligt att dessa symtom gör att man i första hand vänder sig till läkare för att få en grundlig kroppslig genomgång. 7

Cykloid psykos Detta är en återkommande sjukdom, där känslor och tankeinnehåll är onormala och inte förankrade i verkligheten. Man kan vara upprymd ena stunden och djupt nedstämd den andra. Man är förvirrad och kan till exempel få för sig att man är en annan person. Det är inte ovanligt att man upplever att man hör eller ser Gud, vilket kan ge en lyckokänsla. Vid andra tillfällen ser man däremot raka motsatsen, d v s tecken på en hotande katastrof. Övriga sjukdomar Litium kan ibland användas i kombination med andra medel vid årstidsbundna stämningslägesändringar vid t ex schizofrenisjukdomar, beteendestörningar av typ utagerande och tvångsbesvär. Övrigt om sjukdomarna Såväl vid uttalad mani som vid cykloid psykos saknar man helt insikt om att man är sjuk. Ibland kan en och samma person vid ett tillfälle vara manisk och vid ett annat tillfälle depressiv (bipolär affektiv sjukdom eller mano/depressiv sjukdom. I vetenskaplig litteratur indelas bipolär sjukdom i typ I där maniinslaget är tydlig mani och typ II där upprymdhetsperioderna inte är lika uttalade, s k hypomani. Ett fåtal personer har eller utvecklar mycket snabba växlingar i humöret s k rapid cycling (minst 4 episoder på en tolvmånadersperiod). Vanligare är dock enbart återkommande depression. Cirka 1% av befolkningen riskerar att drabbas av någon svårare form av dessa sjukdomar. Oftast insjuknar man för första gången i 30 40 årsåldern. Även unga kan dock insjukna i förstämningssjukdom. Sjukdomsperiodens längd varierar från fall till fall. Det gör också de friska perioderna, som kan variera från månader upp till flera år. 8

Behandling av akut sjukdomsepisod En manisk patient behandlas under den akuta sjukdomsfasen med dämpande läkemedel, s k neuroleptika, till exempel Haldol, Cisordinol. Behandling kan även ske med antiepileptika såsom Tegretol/Hermolepsin, Ergenyl. Litium insätts oftast som basmedel i den akuta situationen. Ibland ger man elektrokonvulvsiv terapi (ECT). På senare år har man börjat använda s k nya neuroleptika, exempel är Leponex, Risperdal och Zyprexa. Dessa medel synes ha effekt även på förstämningsinslaget och ha mindre bieffekter. Behandlingen med läkemedel fortsätter ofta några månader efter det att man blivit frisk. Den deprimerade patienten kan behandlas med något stämningshöjande läkemedel (antidepressivt medel). I svåra fall ger man också här ECT. Ibland kan tillägg av litium till behandling med antidepressiva läkemedel förstärka deras effekt. Litium används då således som ett akutläkemedel. Senare års forskning har emellertid visat att det är viktigt att behandla en depressionsepisod mycket kraftfullt för att minska återfallsrisken. Kombinationer av olika typer av antidepressiva läkemedel förkommer därför inte sällan. Personer med Rapid Cycling behöver oftast kombinationsbehandling, t ex litium och antiepileptika, ibland även kombination med ämnesomsättningshormon. Cykloida psykoser behandlas ofta med kombinationer av nämnda läkemedel och ECT i akutskedet. 9

När skall man börja med Litium? Om en patient har haft flera sjukdomsperioder, kan en förebyggande behandling komma ifråga. Litium är det effektivaste läkemedlet och också det medel, som man har längst erfarenhet av. Denna erfarenhet av den goda effekten gäller speciellt vid manodepressiv sjukdom. Vid enbart återkommande depressioner används numera ofta långtidsbehandling med antidepressiva läkemedel men även här har litium sin plats. Ju fortare återfallet har kommit och ju allvarligare det är, desto större anledning finns det att påbörja en förebyggande behandling. Det är sällan långtidsbehandling med litium påbörjas redan vid den första sjukdomsepisoden. Man avvaktar i regel den andra eller tredje sjukdomsepisoden innan man tar upp frågan om förebyggande litiumbehandling. Senare års forskning på personer som långtidsbehandlats med litium, har visat en mindre dödlighet efter fem års behandling jämfört med normalbefolkningen. Litiumbehandlingen kan påbörjas antingen under en sjukdomsperiod eller efteråt. Det är inte nödvändigt att ligga på sjukhus då behandlingen påbörjas, även om detta kan vara praktiskt, eftersom en hel del olika prover måste tas både före och i början av medicineringen. Litiumpreparat Det första litiumsaltet som används var litiumkarbonat, först i lösning och sedan i tablettform. Numera används ett annat salt, nämligen litiumsulfat (Lithionit). Tabletter med innehåll av litiumkarbonat eller litiumcitrat (Litarex) kan läkaren skriva ut efter beviljad licensansökan från Läkemedelsverket. Skäl för en sådan förskrivning kan vara exempelvis magbesvär, d v s biverkningar. Man kan även förskriva litium i lösning (s k ex tempore). Även här är ofta anledningen att patienten har biverkningar av gängse preparat. Lithionit är tillverkat enligt en metod, som gör att det blir en jämn och långsam upptagning av litium från tarmen. Detta ger en jämnare 10

blodnivå än vanliga tabletter. I Lithionit är litiumsulfat inbakat i en slags porös tablett. Det plastliknande tablettskalet tas däremot inte upp av kroppen. Det kan ibland vara synligt i avföringen. Detta är helt ofarligt, och man skall därför inte bekymra sig om det. Tabletterna är ej delbara för t ex finjustering av dosen. Litarextabletterna är däremot delbara. Observera dock att tabletterna inte får delas eller krossas om det inte är nödvändigt för doseringen, eftersom delar av tabletter kan påverka upptaget av litium. Hur verkar Litium? Mängderna av och jämvikten mellan olika signalsubstanser, som är hjärnans budbärare, är störda vid psykisk sjukdom. Litium har flera effekter på hjärnans signalsubstanser, framför allt på serotonin (5HT), antingen direkt eller genom att gripa in i mekanismen för transporten in i nervcellen, vid vilken natrium och kalium (som liknar litium) har stor betydelse. Litium påverkar signalsubstansernas mottagarprotein (receptorer) som blir mer stabila, d v s mindre retbara. Troligen är dock alla litiums effekter ej kända än. Förebyggande behandling är lika effektiv hos gamla som hos unga, och också lika effektiv hos män som hos kvinnor. Behandlingen är lika bra vid mani och vid depression. Man uppnår färre och/eller mildare sjukdomsperioder. Ofta kan man uppnå total symtomfrihet. Effekten kommer gradvis. Man kan inte räkna med full effekt förrän efter ett år. Sedan upprätthålls den så länge som man får behandling. Det finns ingen risk för beroende av litium. Beslutet att påbörja en profylaktisk behandling skall tas i samråd mellan patienten (som måste vara väl informerad om behandlingsprincipen), behandlande psykiatriker och eventuellt även med anhöriga. I dag behandlas cirka 10 000 personer med litium i Sverige. Målsättningen med behandlingen är att nå så god effekt som möjligt med så låg blodkoncentration av litium som möjligt och därmed få så lite biverkningar som möjligt. Effekten på dödligheten talar för att skadliga effekter för livets fortbestånd av behandlingen och biverkningar är små och få. En välinformerad patient har stora möjligheter att ta ansvar för sin behandling och bidra till ett bra resultat. 11

Biverkningar Biverkningar i början av behandlingen I de allra flesta fall kan behandlingen påbörjas och genomföras utan besvärande biverkningar. Vissa besvär i början av behandlingen kan förekomma, som till exempel: Trötthet, en känsla av muskelsvaghet, som gärna sitter i benen eller ryggen En tendens till att bli lite darrig, speciellt i händerna Lättare obehag i magen (lös mage), lätt illamående, muntorrhet, metallsmak En känsla av att inte riktigt hänga med psykiskt Ovanstående besvär går oftast över inom ett par månader efter inledningen av litiumbehandlingen. Någon enstaka gång kan en mera uttalad trötthet påverka till exempel förmågan att köra bil på ett säkert sätt. Obs! Om du efter en tids behandling återigen får någon/några av dessa biverkningar kan det vara ett tecken på att blodnivån av litium av någon anledning förhöjts. En extra kontroll av blodhalten bör då göras. Anteckna dessa initiala biverkningar i denna broschyr som en sorts minneslapp. De bör även skrivas in i Din behandlingsplan. Övriga biverkningar Följande biverkningar kan komma tidigt eller senare under behandlingen: Darrhänthet Darrhänthet kan förvärras av kaffe, trötthet och viss astmamedicin. Den utgör mycket sällan något problem, men om den skulle besvära i hög grad, så kan man behandla den med till exempel Inderal (propranolol). Viktökning Viktökning är också relativt vanlig. Övervägande orsak kan vara intag av kalorihaltiga drycker (saft, juice, läskedrycker, mjölk, öl) till följd av ökad törst. Sköldkörtelförändringar Påverkan på sköldkörteln och ämnesomsättningen förekommer ibland, framför allt hos kvinnor. Litiumbehandling kan ge struma 12

(förstoring av sköldkörteln med svullnad på utsidan av halsen). Ibland kan ämnesomsättningen minska (myxödem). Man blir då trött, nedstämd, frusen, får nedsatt reaktionsförmåga och torr, fnasig hud. Då sköldkörtelns funktion kontrolleras regelbundet, behöver emellertid dessa symtom aldrig uppkomma, då kompenserande medicinering kan ges (Levaxin). Bisköldkörteln Litium kan troligen ge förändringar i bisköldkörteln, som styr blodets innehåll av kalcium. En överfunktion av bisköldkörtlarna ger högre halt av kalcium i blodet. Höga nivåer av kalcium kan ge symtom liknande dem vid depression samt högt blodtryck. I ett vanligt program för blodprover vid behandling med litium ingår dock provtagning av kalcium, varför en störning kommer att uppmärksammas före symtomen på samma sätt som sköldkörtelstörningar. EKG-förändringar Litium kan ge vissa förändringar i EKG (elektrokardiogramm), men detta ger inga besvär och är inte farligt. Hudförändringar Vissa hudbesvär, som psoriasis och acne, kan förvärras under litiumbehandlingen och litium kan också göra att sådana hudsjukdomar bryter ut. Ibland behöver då behandlingen avbrytas, varvid besvären försvinner. Magbesvär Det är inte ovanligt att man känner sig dålig i magen eller att man kan få diarré. Man kan då försöka dela upp dagsdosen i flera mindre doser. Det kan också hjälpa, om man regelbundet äter Dofilus (liknande filmjölk). Preparatbyte kan i svårare fall bli aktuellt. Imodium/ Loperamid eller Travello kan ibland användas i kort kur för att få diarrétendensen att upphöra. Kronisk användning av denna typ av preparat är dock inte tillrådligt. Njurfunktionsförändringar Anledningen till att man törstar är att litium påverkar njuren så att urinen blir mindre koncentrerad, varför man måste dricka mera. Man skall därför dricka mycket varje dag (en till en och en halv liter), men tänk då på att det skall vara kalorifattig dryck! Det är ovanligt att den ökade urinmängden ger påtagliga besvär. Skulle ändå så vara fallet, finns även här möjlighet att få bukt med problemet med läkemedel, men då krävs ökad behandlingskontroll. Njurens viktiga förmåga att 13

utsöndra slaggprodukter påverkas oftast inte. Mycket höga blodnivåer av litium kan dock skada njurarna (cirka 170 liter blod passerar njurarna varje dygn!). Det är bland annat därför det är så väsentligt att blodkoncentrationen är så låg men även så effektiv som möjligt. Med Lithionit underlättas denna balansgång, eftersom litiumsulfatet utlöses från tabletten i långsam och jämn takt (så kallad slow-release). I litiumdispensärens program ingår i allmänhet olika njurfunktionsprover. Se vidare sidan 19. Övrigt Man kan ibland få en svullnad i händerna eller i fötterna (eller i benen). Dessa svullnader brukar dock gå över av sig själva. Litium påverkar inte sexualfunktionen eller den sexuella lusten. Den kreativa förmågan påverkas inte vad gäller till exempel konstverks kvalitet. Ett bortfall av en lätt hypomani kan emellertid minska kvantiteten i en konstnärs produktion. (Det förekommer att konstnären märker detta; han slarvar med medicineringen; minskar dosen eller rent av slutar att ta sin medicin; detta är inte bra risken för återfall blir stor!) En vanlig farhåga inför medicinering med litium är att man skulle bli psykiskt nollställd. Erfarenheten är att man på litium kan glädjas eller bli ledsen på ett normalt sätt. Litium förhindrar bara den sjukliga nedstämdheten eller upprymdheten. Det kan dock i vissa fall ta ett till två år innan stabilisering och normalisering av stämningsläget inträder. 14

Tecken på mycket för hög blodnivå (förgiftningssymtom) Obs! Vid för höga halter av litium i blodet kan följande symtom uppstå: Ett gradvis utvecklande av sömnighet, slöhet, koncentrationssvårigheter, muskelsvaghet, förlamningskänsla i benen och ostadig gång, grova skakningar av händerna och ryckningar i underkäken och andra muskelryckningar, sluddrigt tal, illamående, diarré och magsmärtor kan vara tecken på att en litiumförgiftning håller på att utvecklas. Läkare skall då kontaktas omedelbart! Risksituationer Eftersom litium försvinner ur kroppen via njurarna, påverkar störningar i vattenoch saltomsättningen också utsöndringen av litium. Vatten- och saltbrist medför ökad litiumkoncentration och uppkommer vid: Kraftig svettning Hög feber Hård idrottsträning Diarré Minskad salt- och vätskeintag vid ändrade kostvanor (till exempel vid miljöombyte i samband med resor till andra länder; vid bantning etc) Operationer Extra vatten- och saltintag motverkar detta (ökat saltintag ger ökad litiumutsöndring). Vid operationer måste av samma anledning kirurg och narkosläkare känna till att du behandlas med litium. 15

Samtidig medicinering med andra läkemedel Litium samverkar (integrerar) med en stor mängd olika läkemedel. Se avsnittet om Läkemedelsinteraktioner på sidan 21. Vid kontakt med annan läkare än din psykiater: Glöm inte att tala om att du får behandling med litium. Ange även vem som är Din behandlande psykiater ifall läkaren vill ta kontakt. Andra läkemedel kan nämligen påverka litiumkoncentrationen. Urindrivande medel, som används bland annat vid högt blodtryck och ödem, påverkar salt- och vattenomsättningen och därmed också litiumomsättningen. Långsamt verkande medel bör användas. Inflammationshämmande medel minskar också utsöndringen av litium. Till denna grupp hör även den receptfria substansen ibuprofen som ingår i bland annat Alindrin, Brufen, Ibumetin, Ipren och Nurofen. Som febernedsättande medel rekommenderas därför i stället paracetamol, som ingår i till exempel Alvedon, Curadon, Panodil och Reliv. Acetylsalicylsyrapreparat (Magnecyl, Albyl) kan användas men de kan ha andra bieffekter. Vissa andra läkemedel, så kallade ACE-hämmare som används mot högt blodtryck (till exempel Renitec) höjer halten av litium i blodet. Detsamma gäller troligen för vissa andra blodtryckssänkande medel, de så kallade kalciumantagonisterna (till exempel Cardizem och Plendil). Möjligen kan också angiotensin II-antagonisterna (till exempel Cozaar eller Pitacand) ha samma effekt. Det finns även flera olika kombinationspreparat vid blodtrycksbehandling som möjligen kan ha påverkan på litiumnivån. Läkemedel som används vid astma, innehållande teofyllin ökar däremot utsöndringen av litium; halten av litium i blodet minskar då. Vissa läkemedel som används vid migrän har i kombination med litium rapporterats ge för kraftig serotoninpåverkan med symtomen skakighet, hudrodnad, hög puls, förhöjt blodtryck. Det finns inga absolut förbjudna kombinationer mellan litium och andra läkemedel, men det kan krävas dosjusteringar. Därför är den samlade läkemedelsanvändningen viktig för läkaren att känna till. 16

Graviditet och amning Litium kan möjligen öka risken för hjärtmissbildning hos foster men denna ökade risk är mycket liten. Därför är det inte självklart att litiumbehandlingen skall avbrytas före den planerade graviditeten. Är risken för återfall mycket hög, kan ett återfall och då påtvingad behandling med andra psykofarmaka vara en större risk för fostret. Diskutera alltid en planerad graviditet med den läkare, som är ansvarig för litiumbehandlingen. Flera så kallade prospektiva (framåtblickande) studier från senare år talar för att denna riskökning är betydligt mycket mindre än vad man tidigare ansett varför man vid hög återfallsrisk bör kunna fortsätta med litiumbehandlingen. Amningen är inte lämplig under litiumbehandling, eftersom litium finns i modersmjölken. Risk för sköldkörtelförändringar hos barnet finns också (se sidan 13). Dosering och kontroll Den hastighet, med vilken litium utsöndras, varierar mycket från en person till en annan. Detta gör att mycket varierande doser krävs för att nå samma blodnivåer. Det är viktigt att man mäter blodnivån vid en tidpunkt, som ger ett så tillförlitligt värde som möjligt. Man har kommit fram till att denna tidpunkt är på morgonen 12 timmar efter senaste tablettintag. Blodprov skall därför som regel tas på morgonen före morgondosen. Försök att respektera denna tidpunkt noga. Du har företräde vid blodprovstagning överallt där prov tas. Du behöver i allmänhet inte lämna blodprover på din litiumdispensär, utan det kan du göra överallt där man tar blodprover. Provet skickas sedan vidare till något laboratorium för analys. Din litiumdispensärs adress måste naturligtvis anges på remissen, så att laboratoriet kan sända svaret på provet dit. Tag dina andra läkemedel som vanligt. I början av behandlingen eftersträvar man ofta en något högre blodkoncentration, som sedan långsamt sänks till den lägsta terapeutiska underhållsdosen. 17

Litiumdispensär En litiumdispensär är en mottagning, där prover tas och kontroller görs vid långtidsbehandling med litium. Dispensärverksamheten kan utformas på många olika sätt, beroende på de olika lokala förutsättningarna. Här beskrivs vilka funktioner som en litiumdispensär kan ha. Provtagningsrutiner Som framgått tidigare doseras litium med ledning av kliniska bilden och halten i blodet (12-timmarsvärdet). Litiumhalten skall bestämmas med regelbundna intervall. När man uppnått stabila litiumvärden, sker provtagning ungefär var tredje månad. Vid inställning på litium eller vid dosändring sker förstås provtagning oftare, till exempel en gång i veckan. Ofta tas blodprovet på mottagningen av litiumsköterskan, som då har möjlighet att besvara dina frågor om behandlingen. När litiumprov tas, undersöker man även ditt elektrolytstatus, som visar blodets innehåll av elektrolyter (natrium, kalium och kalcium) och slaggprodukter. En gång per år kontrollerar vi även leverfunktionen. Ämnesomsättningsprover tas minst en gång per år ofta en gång i halvåret. Orsaken till att vi tar leverfunktionsprover kan vara att många patienter använder även andra läkemedel samtidigt, vilka bryts ned i levern. Njurfunktionsprov Eftersom litium i högre halter kan skada njurarna, skall njurfunktionen följas noga. Det finns tre rutinprover på njurfunktionen: 1. Litiumnivån Detta är det viktigaste provet. Då kroppen gör sig av med litium med hjälp av njurarna talar oförändrad halt vid oförändrad dos för att njurfunktionen är oförändrad. Om däremot halten stiger utan att dosen höjts kan detta bero på att njurarna arbetar sämre. Med åren sker en naturlig sänkning av njurfunktionen, varför minskning av dosen i de flesta fall kan ske utan att halten i blodet sjunker. 2. Kreatininvärdet Detta får man svar på genom elektrolytstatus. Då provet tas på samma tid på dygnet varje gång, kan värden gång från gång jämföras. 18