Intro Börja genom att klicka på 'Framåt' 1
Skattepliktiga inkomster Denna blankett kan användas för ansökan om kommunalt bostadstillägg om du bor i en bostad enligt 9 9 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Skattepliktiga inkomster Sjukersättning/aktivitetsersättning Pension från Pensionsmyndigheten Tjänstepension Privat pension Utlandspension Aktivitetstöd, sjukpenning från Försäkringskassan Inkomst av tjänst (lön, förmåner etc) Livränta Övriga skattepliktiga inkomster Summa Summa inkomst kr/månad Summa avdragen skatt kr/månad 2
Inkomst av kapital (summa per 31/12) Övriga inkomster Skattefria inkomster Uppgifter om bostaden Hyra/månad exklusive bostadstillägg från Försäkringskassan * Bostadstillägg kronor/månad från Försäkringskassan * Hushållsel ingår * (Endast ett val) Ja Nej 3
Övriga Upplysningar Upplysningar Här ska du skriva in övriga upplysningar Har någon hjälpt till att fylla i formuläret * (Endast ett val) Ja Nej Kontaktuppgifter Förnamn * (Se 1) Gatuadress * (Se 3) Telefonnummer * (Se 6) Efternamn * (Se 2) Postnummer * (Se 4) Mejladress (Se 7) Ort * (Se 5) Har sökande någon fullmaktshavare, god man eller förvaltare * (Endast ett val) Ja Nej Kontaktsuppgifter - fullmaktshavare, god man eller förvaltare Personnummer * (Se 8) Gatuadress * (Se 11) God mans telefonnummer * (Se 14) Förnamn * (Se 9) Postnummer * (Se 12) God mans mejladress (Se 15) Efternamn * (Se 10) Ort * (Se 13) 4
Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Beskrivning av bilaga Godkänd kopia av intyg för fullmaktshavare, god man eller förvaltare Personuppgifter Personnummer * (Se 16) Gatuadress * (Se 19) Telefonnummer * (Se 22) Förnamn * (Se 17) Postnummer * (Se 20) Mobiltelefonnummer (Se 23) Efternamn * (Se 18) Ort * (Se 21) Mejladress (Se 24) 5
Underskriftstyp Certifikatutgivare * (Endast ett val) BankID Mobilt BankID Nordea, Steria Telia, Posten Välj vilken utgivare som du signerar dina uppgifter med. Underskrift Datum och ort Signatur Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Övriga Upplysningar') Namnförtydligande 6
Bilagor/Information (1., 9.) Hjälptext: Skriv in förnamn. Skriv inte smeknamn, kortnamn eller annan tilltalsnamn. (3.) Hjälptext: Skriv in den adress där kontaktpersonen kan nås (gata, box). (5., 13., 21.) Hjälptext: Skriv in ortsnamnet om namnet inte fyllts i automatiskt efter att du angivit postnumret. (7.) Hjälptext: Skriv in den mejladress som man bäst når kontaktpersonen på (läser regelbundet). (11.) Hjälptext: Skriv in den adress där god man kan nås (gata, box). (15.) Hjälptext: Skriv in den mejladress som man bäst når god man på (läser regelbundet). (17.) Hjälptext: Skriv in ditt förnamn. Skriv inte smeknamn, kortnamn eller annan tilltalsnamn. (19.) Hjälptext: Skriv in den adress där du bor (gata, box). (22.) Hjälptext: Skriv in ett telefonnummer, inklusive riktnummer, där du kan nås. (2., 10.) Hjälptext: Skriv in hela efternamnet. (4., 12.) Hjälptext: Skriv in postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (6.) Hjälptext: Skriv in ett telefonnummer, inklusive riktnummer, där kontaktpersonen kan nås. Exempel 08-12345678 (8.) Hjälptext: Skriv in god mans personnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex. 19120304-1234). (14.) Hjälptext: Skriv in ett telefonnummer, inklusive riktnummer, där förvaltaren kan nås. Exempel 08-12345678 (16.) Hjälptext: Skriv in ditt personnummer, formaterat enligt YYYYMMDD-XXXX formatet (ex. 19120304-1234). (18.) Hjälptext: Skriv in hela ditt efternamn. (20.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer på formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. (23.) Hjälptext: Skriv in ett mobilnummer där du kan nås. Exempel 08-12345678 (24.) Hjälptext: Skriv in den mejladress som man bäst når dig på (läser regelbundet). 7