Smärta Palliativa rådet
Smärta Vanligt i livets slutskede Angelägen fråga hos allmänheten Skrämmande symtom för patienten Man kan aldrig lova smärtfrihet. Smärtfrihet kan ibland vara kantad av biverkningar som nedsatt vakenhet och kognitiv förmåga Sida 2
Definition av smärta Smärta är en obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är alltså en personlig upplevelse som inte kan påvisas eller uteslutas med objektiva metoder. Det är därför meningslöst att ifrågasätta en patients smärtupplevelse; patienterna upplever ett sådant ifrågasättande som kränkande. Smärta kan förekomma utan att det är möjligt att påvisa någon vävnadsskada. Sida 3
Fysiska tecken på smärta Verbala uttryck Uttrycker ibland klart och tydligt att de har ont. Verbala ljud ökar i frekvens och styrka Upprepar samma ord med klagande ton, klagar/ojar sig, gnyr, flåsar, skriker, ropar, stönar, säger fula ord. Ansiktet Ögonen: tårar, stirrande/matt blick, förändrade pupiller och hopknipna ögon Huden: svettig, varm Färg: blek, röd Mimik: spänd, rynkad panna/näsrot, biter ihop, grinar illa Kroppen Hållning: stel, orörlig, spänd, slapp, hopsjunken. Rörelse/aktivitet: nedsatt rörlighet. Avvärjande, skyddande, masserande, gnuggande rörelse. Ändrar ställning ofta, onaturligt sätt att gå, skakig, motorisk oro. Ätstörningar: aptitlöshet eller illamående. Vill inte öppna munnen. Förändringar i urin- och avföringsmönster: förstoppning, diarré, inkontinens, urinträngningar, små urinmängder. 4
Fysiska orsaker till smärta Rörelse-/beröringssmärta: Kontrakturer, förslitningar i leder, muskelspänning, blåmärken, svullnader, neurogen smärta, frakturer, sår. Felaktig kroppsställning: Suttit länge i samma ställning, ligger/sitter i ansträngd/obekväm ställning. Kläder/inkontinensskydd sitter snett och skaver. Mage, tarm, blåsa: Förstoppning, magkatarr, diarré, magknip, urinretention eller infektion. Munnen: Svamp, sår, blåsor, illasittande protes, tandvärk. Öron: Felinställd eller ej fungerande hörapparat, vaxpropp, eksem eller inflammation. Ögon: Infektion, torrhet. Glasögon saknas, är felaktiga eller smutsiga. Sida 5
Psykiska tecken på smärta Själslig oro: gungar, bankar, klappar, håller i sig krampaktigt, drar sig undan, är på sin vakt, är hjälpsökande och rastlös. Stämningsläge: viljelös, orkeslös, gråtmild, irriterad eller visar ökad förvirring. Aggressivitet: slåss, kastar saker, sparkar, rivs, spottar. Sömnrubbningar: svårt att somna, vaknar ofta, sover oroligt eller lider av sömnlöshet. Sinnesintryck: ljud- och ljusöverkänslig. Känslig för beröring. Psykiska orsaker till smärta Rädsla: Förstår inte vad som händer här och nu. Oro: Har inte kontroll över sin livssituation. Ångest: Smärtsamma minnesfragment kan utlösa ångest. Ångest hör ihop med rädsla och oro. Identitetsförvirring: Vet inte vem man är. Depression Sida 6
Sociala orsaker till smärta Trivs inte, längtar hem. Brist på integritet, självbestämmande och respekt. Saknar vänner och anhöriga. Känner sig ensam, vill bli sedd och bekräftad. Får inte sina behov tillgodosedda. Rollförluster- vill hem och ta hand om barn/hemsysslor. Orsaker i miljön Ljud: Störande radio och TV, medboendes beteenden. Ljus: För starkt, för svagt eller bländande. Personalen: Bemötande, stress, stämningsläge. Sociala tecken på smärta Söker/avstår mänsklig kontakt Visar avundsjuka Frågar efter anhöriga, visar irritation, Visar otålighet, pockar på uppmärksamhet Diskussionsfråga Hur minskar vi den sociala smärtan? Sida 7
Existentiella orsaker Grubblerier: Talar om döden och framtiden, undrar varför man är här. Religiösa frågor: Skuld och straff. Existentiella tecken Frågar: Vad gör jag här? Varför blev det så här? Var är mina barn? Var är mamma? Diskussionsfråga Hur lindrar vi den existentiella smärtan? Sida 8
Dessa dimensioner påverkar varandra och skapar helheten, d v s smärtlidandet. Det går sällan att behandla en smärta framgångsrikt om man inte beaktar alla fyra komponenter Andlig/ existentiell Smärta Livsfrågor, livet och lidandets mening, livet efter döden Fysisk smärta symtom och förlorande funktioner Total Pain Psykisk Smärta Reaktioner på Sjukdom, symtom och beroende Social smärta Förlora de roller man haft, oro För närstående, förändrat utseende som leder till att man drar sig undan Smärtlindring i livets slutskede ska alltid ses i ett helhetsperspektiv där smärtan ofta är ett av flera symtom Sida 9
Smärtdiagnostik Anamnes och smärtstatus- leda att särskilja smärttyp Särskilja smärttyp -Nociceptiv lokal skada -Neuropatisk nervskada -Blandtyp -(Psykogen) ovanlig Betydelse för behandlingen Då den skiljer sig Smärtstatus = inspektion av berört område, finns rodnad, svullnad, värmeökning, ömhet, palpation, neurologstatus vid misstanke om neuropatisk smärta. Komplettera med frågor runt utlösande faktorer, smärtgenombrott, effekt av given behandling och biverkningar, finns oro eller ångest. Sida 10
Smärtananys Att ta hänsyn till och bedöma vid smärtbehandling hos palliativ patient Intensitet Tidsperspektiv - variation över dygnet Utlösande faktor- via rörelse Lokalisation Orsak - relation till sjukdom Smärtstatus- utbredning, rodnad, svullnad, värme Psykologisk påverkan - oro, ångest Påverkan på livskvaliteten - funktion, ADL Behandling- grundbehandling Befintliga biverkningar Sida 11
Smärtskattning Smärtskattningen möjliggör ett gemensamt språk runt smärtan och det är viktigt att dokumentera skattningen. Vid upprepade skattningar under pågående smärtlindring/inställning av smärtläkemedel görs patienten mer delaktig i beslut och man riskerar mindre risk för underdiagnostisering av smärta. Sida 12
Smärtskattningsinstrument VAS NRS Numeric Rating Scale 0-10 Abbey Pain Scale ESAS Sida 13
Behandling av smärta Opioider är de viktigaste preparaten vid behandling av smärta i livets slut Morfin förstahandsval Fentanyl Hydromorfon Ketobemidon Metadon Oxikodon Sida 14
Smärtbehandling med andra läkemedel Paracetamol NSAID Kortikosteroider Spasmolytika Bisfosfonater Sida 15
Icke farmakologisk behandling Beröring massage Avslappning Musik TENS Förflyttningar, mobilisering Värme, kyla Akupunktur Sida 16
Läkemedel sista dagarna rutiner vid vård av döende i dalarna Sida 17 www..ltdalarna.se
Lm administrering Morfin förstahands preparat, Dolcontin långverkande tabletter Smärtlindring uppnås efter 30-45 minuter och då kan extra dos ges om patienten ej är smärtfri Tabletter plåster sc nål PCA-pump Sc nål minska obehag för patienten vid upprepade inj. Sida 18
Omvårdnad vid smärta Minska smärtupplevelsen Riktig förflyttningsteknik Adekvata hjälpmedel, säng, rullstol (förebygga smärta) Taktil stimulering Bygga trygga relationer Information och delaktighet Samtal med andlig företrädare Sida 19
Enkla åtgärder för att lindra/förhindra smärta Sida 20 Avlasta tryck, ändra sitt- och liggställning. Försiktighet vid av- och påklädning. Kontroll av kläder, skor, inkontinensskydd. Kontroll av hörapparat och glasögon. Toalettbesök. Lugna och trösta. Mjuka händer, lugna rörelser. Vila, lugn och ro. Bekräfta den sjukes känslor. Ge kroppskontakt. Ta sig tid att prata. Kontrollera urin och avföring. Ge mat och dryck. Anpassa ljud och ljus