Nr 30 PM Kvinnokliniken Länssjukhuset Kalmar Författare: Anna-Stina Wanby, Helene Muhr Giltigt from 2014-01-08 Giltigt tom 2016-01-08 Instruktioner för preventivmedelsrådgivning Grunderna och principerna vid preventivmedelsförskrivning finns fastlagda i Antikonception; Om preventivmedel och rådgivning, SoS-rapport 1996:18 samt i Läkemedelsverkets skrift Antikonception behandlingsrekommendation (2005). http://www.lakemedelsverket.se/tpl/recommendationspage 1083.aspx Detta är ett komplement till dessa anvisningar. Barnmorskan ansvarar självständigt för preventivmedelsrådgivning och förskrivning till friska kvinnor. Målsättningen är att ge kvinnan/paret en noggrann information om de olika preventivmetodernas för- och nackdelar. Eventuella kontraindikationer vid olika alternativ skall diskuteras. Barnmorskan bör diskutera med, eller hänvisa till, gynekolog i följande fall: Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd Vid misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden Vid förekomst av komplicerande sjukdom o/e oklarhet om lämpligt preventivmedelsval Vid amenorré innan antikonceptionsbehandling, (primär amenorré >15 år) Vid oregelbundna blödningar och blödningar efter amenorré av Depo-Provera eller Mirena Vid annan indikation än antikonception, exempelvis dysmenorré Kvinnor som önskar sterilisering (avgift för ej medicinskt motiverad sterilisering finner man i Avgiftshandboken Ltkalmar under övriga avgifter flik N). Kvinna under 15 år där det finns invändningar enligt Bilaga1 Kontakt med gynekolog för diskussion/handläggning om oklarhet angående sjukdom/åkomma kan påverka val/byte av preventivmedel. Rutinåtgärder vid preventivmedelsrådgivning Journal Journal skall föras på samtliga patienter vid varje kontakt och varje åtgärd skall journalföras. Anamnes Noggrann anamnes är avgörande för medicinsk handläggning och god rådgivning. OBS! Anamnesen skall uppdateras och journalföras vid varje kontakt med patienten, även vid telefonkontakt!
Anamnesen bör ta upp; aktuell o tidigare preventivmetoder, tidigare graviditeter, tidigare o nuvarande sjukdomar, hereditet, tobaksbruk, medicinering, behov av STI-undersökning, senaste GCK-provtagning. Provtagning Blodtryck, vikt, BMI: vid samtliga besök. Hb: Vid rikliga menstruationer. Klamydiaodling: erbjuds alla HIV och annan STI-provtagning vid behov GCK om >3 år sedan senaste prov. Gynekologisk undersökning Görs vanligtvis innan preventivmedel förskrivs. Gynekologisk undersökning är inte alltid nödvändig vid första besöket för p-piller hos unga och rädda flickor utan kan göras vid ett återbesök. Vid fortsatt förskrivning till besvärsfri kvinna är gynekologisk undersökning ej nödvändigt annat än för ev VS- eller klamydiaprovtagning. Kontrollintervall: Efter nyförskrivning: Kontroll inom 6 månader för bedömning av compliance och ev biverkningar. Gäller alla preventivmedel utom IUP där kontroll endast sker vid besvär. Vid fortsatt förskrivning Besök med provtagning enligt ovan årligen de första två åren därefter kan de glesas ut till vartannat år för kombinerade P-piller och var tredje år för gestagen metoder. Däremellan kan uppdatering av anamnes ske telefonledes och recept förskrivas utan patientbesök. Återbesök vid behov. Kombinerade hormonell antikonception (innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring) Kombinerade hormonella metoders verkningsmekanism är hämning av ovulation, påverkan på cervixsekret och endometriet. Detta innebär en hög säkerhet vid korrekt användning och ostörd absorption och metabolism. Kombinerade p-piller Förstahandsval är lågdoserade P-piller enligt läkemedelskommitténs rekommendationer. Vid förstagångsförskrivning är det önskvärt med uppföljning inom 6 månader. Om blodtryck >140/90 vid omtag efter 10 minuters vila till läkarmottagning. Om blodtrycket normaliseras efter vila i liggande kan det betraktas som normalt och föranleder inte läkarbedömning. Studier har påvisat en något ökad trombosrisk för 3:e generationens P-piller jämfört med äldre, tillgängliga preparat. Därför bör vid nyförskrivning lågdoserat preparat innehållande levonorgestrel väljas. Om kvinnan ej tolererar dessa preparat kan annat preparat förskrivas. Skäl till annat preparatval skall journalföras. Kvinnor som använt andra kombinationer mer än 12 månader kan fortsätta med dessa. Kvinnor med fetma har en klart ökad risk för venös tromboembolism. Vid BMI > 30 skall annat preventivmedel diskuteras. Vid fortsatt önskemål om kombinations metod hänvisas patienten till gynekolog.
Patientens ålder Kombinerade p-piller kan förskrivas även till unga flickor även om mensen ej är helt regelbunden. Friska kvinnor som inte röker kan fortsätta med sina kombinerade p-piller till 45-50 års ålder. Kvinnor över 40 år som önskar förstagångsförskrivning hänvisas till gynekolog. OBS! Rökande kvinnor >35 år bör i första hand inte använda kombinerade metoder utan rekommenderas annan preventivmedelsmetod. Om kvinnan trots detta önskar kombinerade p-piller skall hon hänvisas till läkarmottagning. Blödningsrubbningar före p-piller Oligomenorré utgör inget hinder för p-piller förskrivning. Vid primär amenorré (>15 år och ej börjat menstruera) eller > än tre månaders mensuppehåll (sekundär amenorré) skall läkare konsulteras. Tag dock alltid graviditetstest innan! Blödningsrubbningar under p-piller behandling Utebliven blödning i två cykler, tag gravtest. Om negativt kan kvinnan fortsätta med sina p-piller. Om blödning trots allt önskas kan man byta till mer östrogenprofilerat piller. Mellanblödningar är vanliga på lågdospreparat. Förekommer i 10-15% av alla cykler. Risken är större vid oregelbundet tablettintag samt de första månadernas behandling. Tag klamydiaprov! (Överväg VS). Om blödningarna ej försvinner kan man byta till annat preparat. Genombrottsblödningar; fortsätt med kartan, gör inget uppehåll. Glömska, annan medicinering, kräkningar eller diarré kan påverka hormonupptaget och ökar risken för blödningar. Olaga blödningar hos kvinnor >40 år: till läkarmottagning. Glömd tablett Se FASS under respektive preparat Andra metoder med kombination östrogen/gestagen Parenterala preparat ("p-plåster"; EVRA, vaginal ring; Nuvaring ) skiljer sig inte från kombinerade p-piller avseende verkningsmekanism och biverkningsprofil och skall handläggas på samma sätt som kombinerade p-piller. Båda metoderna kan ha fördelar vad avser följsamhet och kan beaktas framför allt vid dessa problem. Likaså kan de vara en fördel vid misstänkta absorptionsstörningar Dessa metoder är andrahandsval. Indikation för preparatval skall dokumenteras i journal. Kontraindikationer mot kombinerade p-piller/plåster/ringar Kombinerade p-piller bör ej förskrivas till kvinnor med tillstånd som kan innebära ökad trombosrisk dvs. till kvinnor som har: Anamnes på eller hereditet för djup ventrombos Anamnes på artärtrombos Stark hereditet för artärtrombos (ex. 1:a grads släkting med hjärtinfarkt före 50 års ålder) Känd koagulationsdefekt hos kvinnan, föräldrar eller syskon Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk Anamnes på cerebrovaskulär sjukdom eller myokardsjukdom Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde Övriga tillstånd t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös Colit, Mb Cohn)
Tillstånd som kan förvärras av kombinerade p-piller och där annan preventivmetod skall användas: Akut intermittent porfyri Pågående leversjukdom Tidigare bröstcancer (ingen hormonell metod skall användas) SLE Migrän med fokala neurologiska symptom Kunskapsläget är fortfarande oklart vad gäller ALLA hormonella metoder till kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer (mor eller syster som insjuknat i bröstcancer premenopausalt före 45åå) eller som har mor o/e syster eller som själv är bärare av genmutation som kan medföra ökad risk för bröstcancer. I dessa fall rekommenderas icke hormonell preventivmetod i första hand. I annat fall skall patienten hänvisas till gynekolog. Tillstånd där barnmorskan bör hänvisa till gynekolog innan förskrivning av kombinerad hormonell antikonception: Hyperlipidemi: vid lätt förhöjda värden kan förskrivning övervägas om patienten är <35 år. Vid förhöjda värden i kombination med andra risk faktorer eller hereditet för hjärtkärlsjukdom diskutera med patientens behandlande läkare! Hypertoni: vid välreglerad hypertoni utan andra risk faktorer för hjärtkärlsjukdom kan förskrivning övervägas. Vid bltr >140/90 bör behandlingen sättas ut Inflammatorisk tarmsjukdom: medför ökad risk för DVT och risk för dålig absorption. Kvinnor med sådan ska i första hand rekommenderas parenteral gestagen metod (Nexplanon, Mirena), i andra hand p.o. gestagen metod (Cerazette). Först i tredje hand och då inga andra metoder fungerar kan man överväga kombinerad metod; Neovletta (med minst risk för DVT) eller Nuvaring (för att undvika upptags-defekter). Obesitas: mellandos-, eller i utvalda fall, högdosgestagener, spiral eller barriärmetod rekommenderas. Diabetes mellitus: kvinnor <35 år med okomplicerad DM utan andra riskfaktorer kan använda alla typer av antikonceptionsmedel. Diabetiker >35 år, rökande diabetiker, diabetiker med vaskulära komplikationer eller andra risker för hjärtkärlsjukdom bör inte använda kombinerad hormonell antikonception. Epilepsi: var vaksam på att olika antiepileptika interagerar med hormonella antikonceptionsmedel. Hormonspiral/Kopparspiral kan vara ett bra val pga dess huvudsakliga lokala effekt. Depo- Provera, är säkert, men man bör beakta risken för osteoporos. o Fenytoin, Eslikarbazepin, Oxakarbazepin, Fenobarbital, Topiaramat, Rufinamid och Karbamazepin inducerar enzym som ökar nedbrytningen av kombinerade p-piller. Om hormonella metoder skall användas är en högre doserad, lokal eller parenteral metod att föredra. Nyare lågdos p-piller bör undvikas. o P-piller inducerar enzym som kan öka metabolismen/nedbrytningen av Lamotrigin dvs dess antiepileptiska effekt kan försämras. Vid in- och utsättning av kombinerad hormonell antikonception kontakta patientens ansvariga nerurolog för uppförljning av s-koncentrationer lamotrigin. Metoder utan uppehåll och med jämn hormonhalt är att föredra då patient med lamotriginbehandling har risk för intoxikation under tablettfria veckan. o Valproat, Gabapentin och Klonazepam påverkar/påverkas ej. Kontakta vid behov patientens neurolog för diskussion. Kronisk leversjukdom: Hormonella preventivmedel bör ej användas av kvinnor med aktiv leversjukdom och leverchirros. Om ej aktiv leversjukdom kontrollera leverprover
innan insättning samt efter 2-3 månader. Kontakta vid osäkerhet patientens behandlande läkare. Tidigare graviditeshepatos eller gallstensbesvär inget hinder. Rökande: kvinnor >35 år Amenorré hos kvinnor som ej varit gravida Patientens ordinarie behandlande läkare skall vid behov informeras vid eventuell hormonell behandling. Fördelar med kominerad hormonell antikonception. Risken för ovarial och endometriecancer minskar till hälften Fertiliteten bevaras bättre jft kvinnor som inte ätit P-piller Förekomst av funktionella ovarialcystor minskar Förekomst av järnbristanemi minskar Dysmenorré försvinner eller minskar påtagligt Gestagena preparat Gestagena preparat indelas i: lågdoserade medelhögtdoserade högdoserade Verkningsmekanismer och biverkningar skiljer sig delvis mellan de olika grupperna beroende på tillförd dos och tillfört gestagen Gestagena metoder skall undvikas: om kvinnan haft bröstcancer kontraindicerat! vid stark ärftlighet för bröstcancer (se under kombinerad hormonell antikonception) vid aktiv leversjukdom Lågdoserade gestagena metoder Minipiller (Exlutena, Mini-Pe) Minipiller innebär en oral daglig låg dos gestagen och verkar framför allt genom effekter på cervixsekret och endometriet. Ovulationshämning sker hos endast knappt hälften kvinnorna. Detta medför ett mindre effektivt graviditetsskydd än kombinerade p-piller. Minipiller är ett bra preventivmedel för ammande kvinnor, lite äldre kvinnor och kvinnor som inte kan eller vill använda kombinerade p-piller. Viktigt att informera om blödningsrubbningar! Det finns inga absoluta kontraindikationer för minipiller, bortsett från genomgången bröstcancer, eftersom dessa har obetydliga effekter på blodtryck och trombos risk. Man bör dock undvika mini-piller till kvinnor som har stark ärftlighet för bröstcancer eller har aktiv leversjukdom. Då amning i sig ger ett bra skydd och då fertiliteten avtar efter 35 års ålder kan kvinnor i dessa grupper med fördel använda minipiller. Blödningsrubbningar Mer än 1/3 av alla användare får någon form av blödningsrubbning, vanligen en förkortning av menscykeln. 10-15 % av kvinnorna får amenorré. Frekvensen användare med amenorré ökar med användarens ålder. Blödningsmönstret brukar inte förändras efter längre tids användning. Preparatbyte brukar ej vara meningsfullt. Inga belägg finns för att dubbel dos ger mindre blödningsrubbningar eller ökad antikonceptionell effekt.
Utebliven bortfallsblödning Vid amenorré med mini-piller bör graviditetstest tas efter 60 dagar och därefter vid ytterligare ett tillfälle. Om negativa test har behandlingen sannolikt inducerat anovulation och atrofi av endometriet och kvinnan har ett säkert skydd. Glömd tablett Glömskeperioden är 3-6 timmar från den tid kvinnan brukar ta sin tablett. Om tiden överstiger 30 timmar mellan två piller bör kompletterande skydd användas till nästa blödning kommer. Om kvinnan haft samlag under denna tidsrymd utan kompletterande skydd bör PCA (postcoitalantikoception) rekommenderas. Amning Mini-piller fungerar bra vid amning. Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 4 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen. Medelhögt doserade gestagena metoder Medelhögt doserade gestagena metoder erbjuder hög antikonceptionell säkerhet. Ingen påverkan på bentäthet ses varför man inte behöver oroa sig för ev. framtida osteoporos av detta skäl. Bör undvikas till kvinnor som haft bröstcancer, som har stark ärftlighet för bröstcancer eller som har aktiv leversjukdom. Desogestrel 75 ug (Cerazette, Monostrel, Gestrina, Desogestrel) Innebär en högre tillförd dos än konventionella minipiller. Detta medför att anovulation inträder hos ca 97 % av alla användare. Detta innebär att de är jämförbart med kombinerade p-piller avseende graviditetsskydd och glömskemarginal. Inget tablettuppehåll görs. Vanligaste biverkan är påverkan på blödningsmönstret vilket kvinnan skall informeras om! Andelen användare med amenorré ökar med användningstiden. Implantat (Nexplanon ) Innehåller etonogestrel och är ett implantat (p-stav) med endast en stav vilken mäter 2 x 40mm. Metoden har hög säkerhet och tolereras väl. I stort sett samtliga kvinnor kan förvänta sig ett förändrat blödningsmönster med vanligen amenorré (ca 25 %) eller glesare, mer sparsamma blödningar. Ca 10 % av alla användare får mer frekventa och rikligare blödningar. Insättning sker i cykeldag 1-5. Om kvinnan står på kombinerade p-piller insättes Implanon under den hormonfria veckan. Skall byte ske från hormonspiral eller mini-piller kan bytet ske när som helst. Patienten har då ett säkert skydd from insättningen. Uttag: Skall göras av barnmorska/läkare enl. ovan max 3 år efter insättningen. Får förskrivas och handhas av barnmorska. För att minimera bekymmer vid insättning och uttag och säkerställa att staven sitter rätt skall insättning/uttag enbart utföras av barnmorska eller gynekolog som fått erforderlig utbildning för detta. Det finns inget fog för att byta staven med tätare intervall vid övervikt. Insättning/uttag/byte görs i lokalanestesi. EMLA kan användas utan förbehåll. Då lokalanestesi ges subcutant är, pga en mycket liten risk för allergisk reaktion, grundregeln den att läkare ska finnas på plats. Amning: Medelhögt doserade gestagener kan användas under amning. Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 4 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen.
Högdoserad gestagen metod Injektion (Depo-Provera ) Doseras med 150 mg medroxyprogesteron (MPA) var tredje månad vilket ger fullständig hämning av ovulationen och därför en mycket hög säkerhet. Så gott som alla kvinnor får blödningsrubbningar med oregelbundna och oförutsägbara blödningar. Inom ett år har hälften av kvinnorna amenorré. Första injektionen ges dag 1-5 i menscykeln, djupt intramuskulärt. Har i flertalet fall längre depå effekt än tre månader vilket betyder att fertiliteten återkommer långsamt. Man kan inte räkna med att fertiliteten återkommer förrän 6-12 månader efter utsättandet av behandlingen. Om ett injektionstillfälle förskjuts mer än 4 veckor (dvs.4 månader mellan injektionstillfällen) ges ny injektion på sedvanligt sätt och kvinnan rekommenderas lämna ett graviditetstest 3 veckor efter injektionen. Effekter på benmassan Ett flertal studier har visat att den totala hämning av hypofys och ovarier som sker vid Depoproverabruk, och de låga östrogennivåer som blir följden, påverkar benmassan negativt. Långtidseffekterna av detta är fortfarande oklara men det kan inte uteslutas att unga användare löper risk för osteoporos på sikt. För att undvika risk för osteoporos gäller följande vid förskrivning av Depo-Provera: Depo-Provera får endast undantagsvis förskrivas till unga kvinnor (<20 år) Äldre kvinnor (>45 år) skall i första hand erbjudas annan antikonceptionsmetod, förslagsvis lågdos gestagener. Om patienten önskar använda Depo-Provera > 2 år, måste andra riskfaktorer för osteoporos beaktas (alkoholmissbruk, rökning, fysisk inaktivitet, antiepileptika behandling, cortisonbehandling, ätstörning). Om fortsatt önskemål om Depo-Provera, särskilt vid ökad osteoporosrisk, bör läkare konsulteras för bedömning om utvärdering av benmineralhalten är aktuell. Blödningsrubbning Kvinnor som varit amenorroiska mer än ett år som ånyo får blödning skall remitteras till gynekolog. Det finns inga belägg för att injektioner tätare än var 3:e månad ger mindre blödningsrubbningar. Amning Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 4 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen. Utglesning av injektioner Då Depo-Provera är ett högdoserat preparat har utglesning av injektionerna ffa till äldre kvinnor diskuterats. Det finns inga kontrollerade studier men i praktiken har detta schema använts och fungerat väl.. - 40-45 år injektion var 4:e månad - 45-48 år injektion var 5:e månad - 48-51 år injektion var 6:e månad - > 51 år utsättningsförsök Intrauterina inlägg (spiral) Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett om kvinnan varit gravid eller ej. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ men kan övervägas efter individuell riskbedömning.
Allmänna regler vid spiralinsättning Spiral kan sättas när som helst i menscykeln om graviditet med rimlig säkerhet uteslutas med anamnes eller grav-test. Byte av spiral kan ske när som helst under menstruationscykeln. För säker insättning bör tång användas och uteruskaviteten sonderas innan insättning. Sondmåttet bör inte understiga 6 cm eller överstiga 10 cm. Vid misstanke om infektion skall spiral inte sättas in. Bakteriell vaginos skall antibiotikabehandlas innan insättning. I puerperiet bör spiralen sättas in 8-10 veckor postpartum. OBS ökad perforationsrisk ffa hos ammande kvinnor. Vid menopaus bör spiralen extraheras 6-12 månader efter sista menstruationen eftersom det föreligger in ökad infektionsrisk om den sitter kvar. Om trådar ej syns eller ej kan fiskas fram ur cervix skall ultraljudundersökning göras. Tidigare genomgången extrauterin graviditet är ingen kontraindikation. Spiral till nullipara Både kopparspiral och hormonspiral kan användas För att minska smärta vid insättningen kan man använda o NSAID 1-2 timmar innan insättningen. o Cytotec 0,2mg, 1h innan alt vaginalt/oralt 3 h innan. o Vid behov kan gel med lokalanestetika deponeras i och runt cervix. Kopparspiral Väl dokumenterade spiraler med min 250 mm2 kopparyta skall användas (Nova-T 380). Vanligaste biverkan är rikliga menstruationer och dysmenorré. Cyklo-F som är receptfritt kan rekommenderas vid rikliga blödningar. Om kvinnan är 45 år eller äldre när spiralen sätts in behöver den ej bytas. Mellanblödningar som uppkommer efter tidigare regelbundna menstruationer skall alltid bedömas av gynekolog. Kopparspiral kan användas som postcoital antikonception upp till 5 dagar efter oskyddat samlag. Hormonspial (Mirena ) En lågdosgestagen metod (Levonorgestrel) som: Förhindrar proliferation av endometriet, lämpar sig därför för kvinnor med rikliga menstruationsblödningar Gör cervixsekretet mindre genomträngligt för spermier och med detta minskar också risken för infektion som därför är mindre än med vanlig kopparspiral och kan därför vara ett alternativ också till unga kvinnor. Blödningsrubbningar är vanliga särskilt de första månaderna efter insättandet. Informera! Efter 12 månader har den totala blödningsmängden minskat med 80-90 %. Amenorré utvecklas hos ca 25 % av kvinnorna och efter >5 års bruk har 50 % amenorré. Spiralen bör insättas i slutet av menstruationen och är säker i 5 år. Om insättning i senare delen av menstruationscykeln komplettera med kondom 3 v. Mirena kan bytas när som helst under menstruationscykeln. Mirena som är insatt vid 45 års ålder eller senare behöver rimligtvis inte bytas. Vid graviditet skall spiralen avlägsnas snarast oavsett om kvinnan önskar fullfölja graviditeten eller inte.
Pessar Undvik pessar till kvinnor med buktande vaginalväggar. Det största pessaret som passar skall väljas. Efter utprovning skall kvinnan själv öva på att sätta in och ta ut pessaret och det skall kontrolleras att pessaret sitter korrekt. Pessar skall alltid användas i kombination med spermiedödande medel. Spermiedödande medel kan endast tillhandahållas med recept som s.k. ex-temporeberedning. Detta kan förskrivas av barnmorska. Kondom Enda reversibla preventivmetoden för män. Fördel: Bra skydd mot STD. Nackdel: Stort användarfel med ca 10 graviditeter på 100 kvinnor och år. För högfertila kvinnor som inte kan tänka sig att fullfölja graviditet är kondom ett tveksamt val. Vid gummiallergi; Latexfria kondomer säljs på apoteket och/eller kan beställas via Internet. Lena Brissman, Samba, Mödrahälsovården, Kalmar söder Helene Muhr, MÖL, Mödrahälsovården Kalmar söder Gunnel Lindell VC, Kvinnokliniken, Kalmar
Bilaga 1 Preventivmedel till kvinnor under 15 års ålder Lagar Olika lagstiftningar reglerar hur vi ska förhålla oss inom sjukvården. När kvinnor under 15 år söker för preventivmedelsrådgivning ska vi beakta följande lagar: Föräldrabalken 1949:381 Offentlighets och sekretesslagen SFS 2009:400 Socialtjänstlagen SFS 2001:453 kap 14 Sexualbrottslagen SFS 2005:90 Allmänna rekommendationer Den unga kvinnan skall bemötas professionellt och med största respekt. Att förhindra en oönskad graviditet är högprioriterat. En flicka som kommer för att få preventivmedel har oftast debuterat sexuellt. Att hon själv söker preventivmedelsmottaning/ungdomsmottagning kan ses som ett tecken på mognad och insikt. Samtidigt har vårdnadshavare både rättighet och skyldighet att ansvara för barnets/ungdomens personliga förhållanden och skydd. Vid förskrivning av p-piller kan det vara önskvärt att vårdnadshavare eller annan vuxen(myndig) person informeras och medföljer den unga, men det måste alltid göras en individuell bedömning. I vissa fall kan den unga känna sig särskilt utsatt, och till och med lida men, om vårdnadshavare informeras. Vårdpersonal är alltid skyldig att överväga, om ett barn under 18 års ålder riskerar att fara illa och om en anmälan till socialtjänsten skall göras. En mognadsbedömning liksom en bedömning av om anmälan skall göras utreds bäst av ett team bestående av kurator/psykolog, barnmorska och läkare. Rutinmässig information till vårdnadshavare eller anmälan till socialtjänsten enbart till följd av ålder är inte optimalt ur den ungas synvinkel. Rekommendationerna ovan är framtagna 2010-11-20 och stöds av TONARG (Arbetsgruppen för tonårsgynekologi inom SFOG) FARG (Arbetsgruppen för familjeplanering inom SFOG) FSUM (Föreningen för Sveriges Ungdomsmottagnignar) Barnmorskeförbundet Adolescensmedicinska Arbetsgruppen (inom Svenska Barnläkarföreningen) Praktiskt omhändertagande av den unga kvinnan 1. I de allra flesta fall bör förskrivning av preventivmedel göras! 2. Tag god tid för besöket. Gör sedvanlig bedömning av medicinsk anamnes samt noggrann sexual- och social anamnes. Uppmuntra att partnern deltar vid besöket men tala alltid enskilt med flickan. 3. Gör en mognadsbedömning med aspekter kring biologisk, psykologisk och social mognad. 4. Om förälder/vårdnadshavare medverkar vid besöket: Tala alltid även enskilt med flickan. 5. Om flickan söker själv men samtycker till att föräldrakontakt får tas: Boka gärna ny tid men telefonkontakt kan vara ett alternativ. 6. Om flickan ej samtycker till föräldrakontakt:
Mognadsbedömning Riskerar hon fara illa? Överväg anmälan till socialtjänsten, alternativt ring och diskutera ärendet anonymt Vägledande stöd vid konsultation och anmälan vid misstanke om att barn far illa Uppmuntra föräldramedverkan utifrån: o Vikten av att veta heriditet o Föräldrars ansvar och opmsorg Rådgör med andra i teamet och dokumentera Komplement till PM: Instruktioner för preventivmedelsrådgivning 2013-04-23 Bilaga 2 Kombinerade hormonella preventivmetoder Översikt december 2013 Preparat Östrogen Gestagen Monofasiska P-piller Abelonelle EE 30µg Levonogestrel 150 µg Cilest EE 35µg Norgestimat 250 µg Desolett EE 30µg Desogestrel 150µg Eloine EE 20µg Drosperinon 3000µg Femistad EE 30µg Desogestrel 150µg Liofora EE 20µg Drospirenon 3000µg Mercilon EE 20µg Desogestrel 150µg Neovletta EE 30µg Levonogestrel 150 µg Orthonett Novum EE 35µg Norethisteron 500 µg Prionelle EE 30µg Levonogestrel 150 µg Yasmin EE 30µg Drospirenon 3000µg Yasminelle EE 20µg Drospirenon 3000µg Yaz EE 20µg Drospirenon 3000µg Zoely E2 2,5 mg Nomegestrol 1,5 mg "Fas" P-piller Synfase EE 35,35,35µg Norethisteron 500,1000,500 µg Trinordiol EE 30,40,30µg Levonogestrel 50,75,125 µg Triregol EE 30,40,30µg Levonogestrel 50,75,125 µg Trionetta EE 30,40,30µg Levonogestrel 50,75,125 µg Trinovum EE 35,35,35µg Norethisteron 500,750,1000 µg Qlaira E2 1-3 mg Dienogest 2-3 mg Depotplåster Evra EE 20µg/dygn 1 v Norelgestromin 150 µg Vaginalinlägg Nuvaring EE 15 µg/dygn i 3 v Etonogestrel 120 µg/dygn E2= Estradiol EE=Ethinylestradiol Kombinerade p-pillers östrogena/gestagena profil (E2 piller, Zoely o Qlaira, passar inte in i denna mall)
Östrogen dominans Yasmin Desolett Orthonet Novum Cilest Yaz/Yasminelle Synfase Trinovum Mercilon Trionetta/Trinordiol Neovletta Gestagen/androgen dominans Depotplåster EVRA anses ligga mer åt det östrogena hållet Biverkningsmönster vid kombinerad hormonell antikonception Biverkningar vid hormonell antikonception är inte ovanlig. I de flesta fall försvinner besvären efter 2-4 månaders behandling. Om de inte gör det kan det ofta löna sig att byta till ett preparat med annan gestagen komponent. Östrogena biverkningar Gestagena biverkningar Bröstspänningar Ökad aptit Illamående Humörpåverkan/nedstämdhet Ödem Acne Dysmenorré Fet hy/fett hår Flytningar Minskad sexlust Huvudvärk Torra slemhinnor Vadkramper Trötthet Ökad pigmentering (sätt ut prev,medel, ej reversibelt) För litet gestagen Sena spottings/genombrottsblödningar Lösning Mindre östrogenprofilerat P-medel För litet östrogen Tidiga spottings/genombrotsblödningar Amenorrè/oligomenorré Lösning Mer östrogenprofilerat P-medel 2013-12-19 Helene Muhr Lena Brissman Gunnel Lindell MHÖL SAMBA Verksamhetschef KK Kalmar
Dokumenthistorik Utgåva nr Giltig fr o m Godkänd av (namn, titel, datum 1 2009-02-23 Lisbet Angelsiöö, Verksamhetschef 2 2010-06-02 Lisbet Angelsiöö., Verksamhetschef 3 2013-04-23 Gunnel Lindell, Verksamhetschef 4 2014-01-08 Gunnel Lindell, Verksamhetschef Helene Muhr Lena Brissman Gunnel Lindell MHÖL, Södra Kalmar Län SAMBA Södra Kalmar Län Verksamhetschef Kvinnokliniken Kalmar
Nr 30 PM Kvinnokliniken Länssjukhuset Kalmar Författare: Anna-Stina Wanby, Helene Muhr Giltigt from 2014-01-08 Giltigt tom 2016-01-08 Instruktioner för preventivmedelsrådgivning Grunderna och principerna vid preventivmedelsförskrivning finns fastlagda i Antikonception; Om preventivmedel och rådgivning, SoS-rapport 1996:18 samt i Läkemedelsverkets skrift Antikonception behandlingsrekommendation (2005). http://www.lakemedelsverket.se/tpl/recommendationspage 1083.aspx Detta är ett komplement till dessa anvisningar. Barnmorskan ansvarar självständigt för preventivmedelsrådgivning och förskrivning till friska kvinnor. Målsättningen är att ge kvinnan/paret en noggrann information om de olika preventivmetodernas för- och nackdelar. Eventuella kontraindikationer vid olika alternativ skall diskuteras. Barnmorskan bör diskutera med, eller hänvisa till, gynekolog i följande fall: Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd Vid misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden Vid förekomst av komplicerande sjukdom o/e oklarhet om lämpligt preventivmedelsval Vid amenorré innan antikonceptionsbehandling, (primär amenorré >15 år) Vid oregelbundna blödningar och blödningar efter amenorré av Depo-Provera eller Mirena Vid annan indikation än antikonception, exempelvis dysmenorré Kvinnor som önskar sterilisering (avgift för ej medicinskt motiverad sterilisering finner man i Avgiftshandboken Ltkalmar under övriga avgifter flik N). Kvinna under 15 år där det finns invändningar enligt Bilaga1 Kontakt med gynekolog för diskussion/handläggning om oklarhet angående sjukdom/åkomma kan påverka val/byte av preventivmedel. Rutinåtgärder vid preventivmedelsrådgivning Journal Journal skall föras på samtliga patienter vid varje kontakt och varje åtgärd skall journalföras. Anamnes Noggrann anamnes är avgörande för medicinsk handläggning och god rådgivning. OBS! Anamnesen skall uppdateras och journalföras vid varje kontakt med patienten, även vid telefonkontakt!
Anamnesen bör ta upp; aktuell o tidigare preventivmetoder, tidigare graviditeter, tidigare o nuvarande sjukdomar, hereditet, tobaksbruk, medicinering, behov av STI-undersökning, senaste GCK-provtagning. Provtagning Blodtryck, vikt, BMI: vid samtliga besök. Hb: Vid rikliga menstruationer. Klamydiaodling: erbjuds alla HIV och annan STI-provtagning vid behov GCK om >3 år sedan senaste prov. Gynekologisk undersökning Görs vanligtvis innan preventivmedel förskrivs. Gynekologisk undersökning är inte alltid nödvändig vid första besöket för p-piller hos unga och rädda flickor utan kan göras vid ett återbesök. Vid fortsatt förskrivning till besvärsfri kvinna är gynekologisk undersökning ej nödvändigt annat än för ev VS- eller klamydiaprovtagning. Kontrollintervall: Efter nyförskrivning: Kontroll inom 6 månader för bedömning av compliance och ev biverkningar. Gäller alla preventivmedel utom IUP där kontroll endast sker vid besvär. Vid fortsatt förskrivning Besök med provtagning enligt ovan årligen de första två åren därefter kan de glesas ut till vartannat år för kombinerade P-piller och var tredje år för gestagen metoder. Däremellan kan uppdatering av anamnes ske telefonledes och recept förskrivas utan patientbesök. Återbesök vid behov. Kombinerade hormonell antikonception (innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring) Kombinerade hormonella metoders verkningsmekanism är hämning av ovulation, påverkan på cervixsekret och endometriet. Detta innebär en hög säkerhet vid korrekt användning och ostörd absorption och metabolism. Kombinerade p-piller Förstahandsval är lågdoserade P-piller enligt läkemedelskommitténs rekommendationer. Vid förstagångsförskrivning är det önskvärt med uppföljning inom 6 månader. Om blodtryck >140/90 vid omtag efter 10 minuters vila till läkarmottagning. Om blodtrycket normaliseras efter vila i liggande kan det betraktas som normalt och föranleder inte läkarbedömning. Studier har påvisat en något ökad trombosrisk för 3:e generationens P-piller jämfört med äldre, tillgängliga preparat. Därför bör vid nyförskrivning lågdoserat preparat innehållande levonorgestrel väljas. Om kvinnan ej tolererar dessa preparat kan annat preparat förskrivas. Skäl till annat preparatval skall journalföras. Kvinnor som använt andra kombinationer mer än 12 månader kan fortsätta med dessa. Kvinnor med fetma har en klart ökad risk för venös tromboembolism. Vid BMI > 30 skall annat preventivmedel diskuteras. Vid fortsatt önskemål om kombinations metod hänvisas patienten till gynekolog.
Patientens ålder Kombinerade p-piller kan förskrivas även till unga flickor även om mensen ej är helt regelbunden. Friska kvinnor som inte röker kan fortsätta med sina kombinerade p-piller till 45-50 års ålder. Kvinnor över 40 år som önskar förstagångsförskrivning hänvisas till gynekolog. OBS! Rökande kvinnor >35 år bör i första hand inte använda kombinerade metoder utan rekommenderas annan preventivmedelsmetod. Om kvinnan trots detta önskar kombinerade p-piller skall hon hänvisas till läkarmottagning. Blödningsrubbningar före p-piller Oligomenorré utgör inget hinder för p-piller förskrivning. Vid primär amenorré (>15 år och ej börjat menstruera) eller > än tre månaders mensuppehåll (sekundär amenorré) skall läkare konsulteras. Tag dock alltid graviditetstest innan! Blödningsrubbningar under p-piller behandling Utebliven blödning i två cykler, tag gravtest. Om negativt kan kvinnan fortsätta med sina p-piller. Om blödning trots allt önskas kan man byta till mer östrogenprofilerat piller. Mellanblödningar är vanliga på lågdospreparat. Förekommer i 10-15% av alla cykler. Risken är större vid oregelbundet tablettintag samt de första månadernas behandling. Tag klamydiaprov! (Överväg VS). Om blödningarna ej försvinner kan man byta till annat preparat. Genombrottsblödningar; fortsätt med kartan, gör inget uppehåll. Glömska, annan medicinering, kräkningar eller diarré kan påverka hormonupptaget och ökar risken för blödningar. Olaga blödningar hos kvinnor >40 år: till läkarmottagning. Glömd tablett Se FASS under respektive preparat Andra metoder med kombination östrogen/gestagen Parenterala preparat ("p-plåster"; EVRA, vaginal ring; Nuvaring ) skiljer sig inte från kombinerade p-piller avseende verkningsmekanism och biverkningsprofil och skall handläggas på samma sätt som kombinerade p-piller. Båda metoderna kan ha fördelar vad avser följsamhet och kan beaktas framför allt vid dessa problem. Likaså kan de vara en fördel vid misstänkta absorptionsstörningar Dessa metoder är andrahandsval. Indikation för preparatval skall dokumenteras i journal. Kontraindikationer mot kombinerade p-piller/plåster/ringar Kombinerade p-piller bör ej förskrivas till kvinnor med tillstånd som kan innebära ökad trombosrisk dvs. till kvinnor som har: Anamnes på eller hereditet för djup ventrombos Anamnes på artärtrombos Stark hereditet för artärtrombos (ex. 1:a grads släkting med hjärtinfarkt före 50 års ålder) Känd koagulationsdefekt hos kvinnan, föräldrar eller syskon Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad trombosrisk Anamnes på cerebrovaskulär sjukdom eller myokardsjukdom Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde Övriga tillstånd t.ex. omfattande kirurgi eller långvarig immobilisering Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös Colit, Mb Cohn)
Tillstånd som kan förvärras av kombinerade p-piller och där annan preventivmetod skall användas: Akut intermittent porfyri Pågående leversjukdom Tidigare bröstcancer (ingen hormonell metod skall användas) SLE Migrän med fokala neurologiska symptom Kunskapsläget är fortfarande oklart vad gäller ALLA hormonella metoder till kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer (mor eller syster som insjuknat i bröstcancer premenopausalt före 45åå) eller som har mor o/e syster eller som själv är bärare av genmutation som kan medföra ökad risk för bröstcancer. I dessa fall rekommenderas icke hormonell preventivmetod i första hand. I annat fall skall patienten hänvisas till gynekolog. Tillstånd där barnmorskan bör hänvisa till gynekolog innan förskrivning av kombinerad hormonell antikonception: Hyperlipidemi: vid lätt förhöjda värden kan förskrivning övervägas om patienten är <35 år. Vid förhöjda värden i kombination med andra risk faktorer eller hereditet för hjärtkärlsjukdom diskutera med patientens behandlande läkare! Hypertoni: vid välreglerad hypertoni utan andra risk faktorer för hjärtkärlsjukdom kan förskrivning övervägas. Vid bltr >140/90 bör behandlingen sättas ut Inflammatorisk tarmsjukdom: medför ökad risk för DVT och risk för dålig absorption. Kvinnor med sådan ska i första hand rekommenderas parenteral gestagen metod (Nexplanon, Mirena), i andra hand p.o. gestagen metod (Cerazette). Först i tredje hand och då inga andra metoder fungerar kan man överväga kombinerad metod; Neovletta (med minst risk för DVT) eller Nuvaring (för att undvika upptags-defekter). Obesitas: mellandos-, eller i utvalda fall, högdosgestagener, spiral eller barriärmetod rekommenderas. Diabetes mellitus: kvinnor <35 år med okomplicerad DM utan andra riskfaktorer kan använda alla typer av antikonceptionsmedel. Diabetiker >35 år, rökande diabetiker, diabetiker med vaskulära komplikationer eller andra risker för hjärtkärlsjukdom bör inte använda kombinerad hormonell antikonception. Epilepsi: var vaksam på att olika antiepileptika interagerar med hormonella antikonceptionsmedel. Hormonspiral/Kopparspiral kan vara ett bra val pga dess huvudsakliga lokala effekt. Depo- Provera, är säkert, men man bör beakta risken för osteoporos. o Fenytoin, Eslikarbazepin, Oxakarbazepin, Fenobarbital, Topiaramat, Rufinamid och Karbamazepin inducerar enzym som ökar nedbrytningen av kombinerade p-piller. Om hormonella metoder skall användas är en högre doserad, lokal eller parenteral metod att föredra. Nyare lågdos p-piller bör undvikas. o P-piller inducerar enzym som kan öka metabolismen/nedbrytningen av Lamotrigin dvs dess antiepileptiska effekt kan försämras. Vid in- och utsättning av kombinerad hormonell antikonception kontakta patientens ansvariga nerurolog för uppförljning av s-koncentrationer lamotrigin. Metoder utan uppehåll och med jämn hormonhalt är att föredra då patient med lamotriginbehandling har risk för intoxikation under tablettfria veckan. o Valproat, Gabapentin och Klonazepam påverkar/påverkas ej. Kontakta vid behov patientens neurolog för diskussion. Kronisk leversjukdom: Hormonella preventivmedel bör ej användas av kvinnor med aktiv leversjukdom och leverchirros. Om ej aktiv leversjukdom kontrollera leverprover
innan insättning samt efter 2-3 månader. Kontakta vid osäkerhet patientens behandlande läkare. Tidigare graviditeshepatos eller gallstensbesvär inget hinder. Rökande: kvinnor >35 år Amenorré hos kvinnor som ej varit gravida Patientens ordinarie behandlande läkare skall vid behov informeras vid eventuell hormonell behandling. Fördelar med kominerad hormonell antikonception. Risken för ovarial och endometriecancer minskar till hälften Fertiliteten bevaras bättre jft kvinnor som inte ätit P-piller Förekomst av funktionella ovarialcystor minskar Förekomst av järnbristanemi minskar Dysmenorré försvinner eller minskar påtagligt Gestagena preparat Gestagena preparat indelas i: lågdoserade medelhögtdoserade högdoserade Verkningsmekanismer och biverkningar skiljer sig delvis mellan de olika grupperna beroende på tillförd dos och tillfört gestagen Gestagena metoder skall undvikas: om kvinnan haft bröstcancer kontraindicerat! vid stark ärftlighet för bröstcancer (se under kombinerad hormonell antikonception) vid aktiv leversjukdom Lågdoserade gestagena metoder Minipiller (Exlutena, Mini-Pe) Minipiller innebär en oral daglig låg dos gestagen och verkar framför allt genom effekter på cervixsekret och endometriet. Ovulationshämning sker hos endast knappt hälften kvinnorna. Detta medför ett mindre effektivt graviditetsskydd än kombinerade p-piller. Minipiller är ett bra preventivmedel för ammande kvinnor, lite äldre kvinnor och kvinnor som inte kan eller vill använda kombinerade p-piller. Viktigt att informera om blödningsrubbningar! Det finns inga absoluta kontraindikationer för minipiller, bortsett från genomgången bröstcancer, eftersom dessa har obetydliga effekter på blodtryck och trombos risk. Man bör dock undvika mini-piller till kvinnor som har stark ärftlighet för bröstcancer eller har aktiv leversjukdom. Då amning i sig ger ett bra skydd och då fertiliteten avtar efter 35 års ålder kan kvinnor i dessa grupper med fördel använda minipiller. Blödningsrubbningar Mer än 1/3 av alla användare får någon form av blödningsrubbning, vanligen en förkortning av menscykeln. 10-15 % av kvinnorna får amenorré. Frekvensen användare med amenorré ökar med användarens ålder. Blödningsmönstret brukar inte förändras efter längre tids användning. Preparatbyte brukar ej vara meningsfullt. Inga belägg finns för att dubbel dos ger mindre blödningsrubbningar eller ökad antikonceptionell effekt.
Utebliven bortfallsblödning Vid amenorré med mini-piller bör graviditetstest tas efter 60 dagar och därefter vid ytterligare ett tillfälle. Om negativa test har behandlingen sannolikt inducerat anovulation och atrofi av endometriet och kvinnan har ett säkert skydd. Glömd tablett Glömskeperioden är 3-6 timmar från den tid kvinnan brukar ta sin tablett. Om tiden överstiger 30 timmar mellan två piller bör kompletterande skydd användas till nästa blödning kommer. Om kvinnan haft samlag under denna tidsrymd utan kompletterande skydd bör PCA (postcoitalantikoception) rekommenderas. Amning Mini-piller fungerar bra vid amning. Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 4 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen. Medelhögt doserade gestagena metoder Medelhögt doserade gestagena metoder erbjuder hög antikonceptionell säkerhet. Ingen påverkan på bentäthet ses varför man inte behöver oroa sig för ev. framtida osteoporos av detta skäl. Bör undvikas till kvinnor som haft bröstcancer, som har stark ärftlighet för bröstcancer eller som har aktiv leversjukdom. Desogestrel 75 ug (Cerazette, Monostrel, Gestrina, Desogestrel) Innebär en högre tillförd dos än konventionella minipiller. Detta medför att anovulation inträder hos ca 97 % av alla användare. Detta innebär att de är jämförbart med kombinerade p-piller avseende graviditetsskydd och glömskemarginal. Inget tablettuppehåll görs. Vanligaste biverkan är påverkan på blödningsmönstret vilket kvinnan skall informeras om! Andelen användare med amenorré ökar med användningstiden. Implantat (Nexplanon ) Innehåller etonogestrel och är ett implantat (p-stav) med endast en stav vilken mäter 2 x 40mm. Metoden har hög säkerhet och tolereras väl. I stort sett samtliga kvinnor kan förvänta sig ett förändrat blödningsmönster med vanligen amenorré (ca 25 %) eller glesare, mer sparsamma blödningar. Ca 10 % av alla användare får mer frekventa och rikligare blödningar. Insättning sker i cykeldag 1-5. Om kvinnan står på kombinerade p-piller insättes Implanon under den hormonfria veckan. Skall byte ske från hormonspiral eller mini-piller kan bytet ske när som helst. Patienten har då ett säkert skydd from insättningen. Uttag: Skall göras av barnmorska/läkare enl. ovan max 3 år efter insättningen. Får förskrivas och handhas av barnmorska. För att minimera bekymmer vid insättning och uttag och säkerställa att staven sitter rätt skall insättning/uttag enbart utföras av barnmorska eller gynekolog som fått erforderlig utbildning för detta. Det finns inget fog för att byta staven med tätare intervall vid övervikt. Insättning/uttag/byte görs i lokalanestesi. EMLA kan användas utan förbehåll. Då lokalanestesi ges subcutant är, pga en mycket liten risk för allergisk reaktion, grundregeln den att läkare ska finnas på plats. Amning: Medelhögt doserade gestagener kan användas under amning. Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 4 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen.
Högdoserad gestagen metod Injektion (Depo-Provera ) Doseras med 150 mg medroxyprogesteron (MPA) var tredje månad vilket ger fullständig hämning av ovulationen och därför en mycket hög säkerhet. Så gott som alla kvinnor får blödningsrubbningar med oregelbundna och oförutsägbara blödningar. Inom ett år har hälften av kvinnorna amenorré. Första injektionen ges dag 1-5 i menscykeln, djupt intramuskulärt. Har i flertalet fall längre depå effekt än tre månader vilket betyder att fertiliteten återkommer långsamt. Man kan inte räkna med att fertiliteten återkommer förrän 6-12 månader efter utsättandet av behandlingen. Om ett injektionstillfälle förskjuts mer än 4 veckor (dvs.4 månader mellan injektionstillfällen) ges ny injektion på sedvanligt sätt och kvinnan rekommenderas lämna ett graviditetstest 3 veckor efter injektionen. Effekter på benmassan Ett flertal studier har visat att den totala hämning av hypofys och ovarier som sker vid Depoproverabruk, och de låga östrogennivåer som blir följden, påverkar benmassan negativt. Långtidseffekterna av detta är fortfarande oklara men det kan inte uteslutas att unga användare löper risk för osteoporos på sikt. För att undvika risk för osteoporos gäller följande vid förskrivning av Depo-Provera: Depo-Provera får endast undantagsvis förskrivas till unga kvinnor (<20 år) Äldre kvinnor (>45 år) skall i första hand erbjudas annan antikonceptionsmetod, förslagsvis lågdos gestagener. Om patienten önskar använda Depo-Provera > 2 år, måste andra riskfaktorer för osteoporos beaktas (alkoholmissbruk, rökning, fysisk inaktivitet, antiepileptika behandling, cortisonbehandling, ätstörning). Om fortsatt önskemål om Depo-Provera, särskilt vid ökad osteoporosrisk, bör läkare konsulteras för bedömning om utvärdering av benmineralhalten är aktuell. Blödningsrubbning Kvinnor som varit amenorroiska mer än ett år som ånyo får blödning skall remitteras till gynekolog. Det finns inga belägg för att injektioner tätare än var 3:e månad ger mindre blödningsrubbningar. Amning Behandlingen bör inte påbörjas förrän tidigast 4 veckor efter partus då det nyfödda barnets omogna lever kan ha svårt att metabolisera gestagen. Utglesning av injektioner Då Depo-Provera är ett högdoserat preparat har utglesning av injektionerna ffa till äldre kvinnor diskuterats. Det finns inga kontrollerade studier men i praktiken har detta schema använts och fungerat väl.. - 40-45 år injektion var 4:e månad - 45-48 år injektion var 5:e månad - 48-51 år injektion var 6:e månad - > 51 år utsättningsförsök Intrauterina inlägg (spiral) Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett om kvinnan varit gravid eller ej. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ men kan övervägas efter individuell riskbedömning.
Allmänna regler vid spiralinsättning Spiral kan sättas när som helst i menscykeln om graviditet med rimlig säkerhet uteslutas med anamnes eller grav-test. Byte av spiral kan ske när som helst under menstruationscykeln. För säker insättning bör tång användas och uteruskaviteten sonderas innan insättning. Sondmåttet bör inte understiga 6 cm eller överstiga 10 cm. Vid misstanke om infektion skall spiral inte sättas in. Bakteriell vaginos skall antibiotikabehandlas innan insättning. I puerperiet bör spiralen sättas in 8-10 veckor postpartum. OBS ökad perforationsrisk ffa hos ammande kvinnor. Vid menopaus bör spiralen extraheras 6-12 månader efter sista menstruationen eftersom det föreligger in ökad infektionsrisk om den sitter kvar. Om trådar ej syns eller ej kan fiskas fram ur cervix skall ultraljudundersökning göras. Tidigare genomgången extrauterin graviditet är ingen kontraindikation. Spiral till nullipara Både kopparspiral och hormonspiral kan användas För att minska smärta vid insättningen kan man använda o NSAID 1-2 timmar innan insättningen. o Cytotec 0,2mg, 1h innan alt vaginalt/oralt 3 h innan. o Vid behov kan gel med lokalanestetika deponeras i och runt cervix. Kopparspiral Väl dokumenterade spiraler med min 250 mm2 kopparyta skall användas (Nova-T 380). Vanligaste biverkan är rikliga menstruationer och dysmenorré. Cyklo-F som är receptfritt kan rekommenderas vid rikliga blödningar. Om kvinnan är 45 år eller äldre när spiralen sätts in behöver den ej bytas. Mellanblödningar som uppkommer efter tidigare regelbundna menstruationer skall alltid bedömas av gynekolog. Kopparspiral kan användas som postcoital antikonception upp till 5 dagar efter oskyddat samlag. Hormonspial (Mirena ) En lågdosgestagen metod (Levonorgestrel) som: Förhindrar proliferation av endometriet, lämpar sig därför för kvinnor med rikliga menstruationsblödningar Gör cervixsekretet mindre genomträngligt för spermier och med detta minskar också risken för infektion som därför är mindre än med vanlig kopparspiral och kan därför vara ett alternativ också till unga kvinnor. Blödningsrubbningar är vanliga särskilt de första månaderna efter insättandet. Informera! Efter 12 månader har den totala blödningsmängden minskat med 80-90 %. Amenorré utvecklas hos ca 25 % av kvinnorna och efter >5 års bruk har 50 % amenorré. Spiralen bör insättas i slutet av menstruationen och är säker i 5 år. Om insättning i senare delen av menstruationscykeln komplettera med kondom 3 v. Mirena kan bytas när som helst under menstruationscykeln. Mirena som är insatt vid 45 års ålder eller senare behöver rimligtvis inte bytas. Vid graviditet skall spiralen avlägsnas snarast oavsett om kvinnan önskar fullfölja graviditeten eller inte.
Pessar Undvik pessar till kvinnor med buktande vaginalväggar. Det största pessaret som passar skall väljas. Efter utprovning skall kvinnan själv öva på att sätta in och ta ut pessaret och det skall kontrolleras att pessaret sitter korrekt. Pessar skall alltid användas i kombination med spermiedödande medel. Spermiedödande medel kan endast tillhandahållas med recept som s.k. ex-temporeberedning. Detta kan förskrivas av barnmorska. Kondom Enda reversibla preventivmetoden för män. Fördel: Bra skydd mot STD. Nackdel: Stort användarfel med ca 10 graviditeter på 100 kvinnor och år. För högfertila kvinnor som inte kan tänka sig att fullfölja graviditet är kondom ett tveksamt val. Vid gummiallergi; Latexfria kondomer säljs på apoteket och/eller kan beställas via Internet. Lena Brissman, Samba, Mödrahälsovården, Kalmar söder Helene Muhr, MÖL, Mödrahälsovården Kalmar söder Gunnel Lindell VC, Kvinnokliniken, Kalmar