1 Framtidsplan, Hälso- och sjukvård, Dalarna Öron-, näs- och halssjukdomar och Audiologi Svar på frågor som ställts av landstingsstyrelsen 1. Högspecialiserad vård Vilka är de huvudsakliga diagnosgrupper som remitteras och finns det några bland dessa som kan tas hem? Den största gruppen av de patienter som remitteras till högspecialiserad vård utgörs av de som drabbats av maligna tumörsjukdomar inom ÖNH. Detta mönster gäller över hela riket, det är inte realistiskt eller önskvärt att denna mycket specialiserade behandling sprids ut på fler händer. Övriga grupper av patienter i denna kategori innefattar bl.a. avancerad traumakirurgi samt tillstånd som kräver tillgång till plastikkirurgisk och/eller neurokirurgisk kompetens. Gravt hörselskadade patienter som är i behov av cochlea-implantat är en annan, ej stor grupp, 5-10 patienter årligen men ett ökat antal bärare (kumulerat) som behöver kontrolleras. En del av dessa patienter kommer vi sannolikt i framtiden att få kontrollera på hemortslasarettet när universitetssjukhusens kapacitet överskrids och även dessa måste fortsättningsvis (se ovan) remitteras till specialistvård på regionsjukhus. Enstaka ingrepp av enklare natur som idag utförs på regionsjukhus, t ex anläggning av benförankrad hörapparat, skulle i och för sig kunna utföras på hemmaplan, men man måste då räkna med merkostnader i form av utbildning av personal, anskaffning av särskild utrustning m.m. Det rör sig om få patienter (3-5/år), och det är tveksamt om en hemtagning skulle medföra någon ekonomisk vinst i dessa fall. 2. Struktur, samverkan Finns det områden där utvecklingen medfört koncentration av vårdinsatserna över länsgränserna? Det skulle kunna vara aktuellt för en del patientgrupper som är i behov av viss avancerad kirurgi där det inte nödvändigtvis måste bli fråga om remiss till högspecialiserad vård. Viss öronkirurgi, t.ex. cholesteatomkirurgi, och behandling av ansiktsfrakturer skulle kunna bli aktuella Hur bör vårdprocesserna strukturellt eller av andra anledningar organiseras annorlunda än idag? ÖNH-sjukvården i Landstinget Dalarna bedrivs idag till 100 % i offentlig regi. Öppenvårdsmottagningen i Borlänge är en liten, men effektiv enhet. Detsamma gäller också mottagningen i Mora, dit vi inte lyckats rekrytera fast anställda läkare trots stora anträngningar. Verksamheten upprätthålls av återkommande stafettläkare, som visserligen är erfarna och drar ett tungt lass, men patientkontinuiteten blir till viss del lidande.
2 På vilket sätt kan ett processorienterat arbetssätt ge systemeffekter avseende patientnytta, effektivt resursutnytjande samt utveckling? Ett processorienterat arbetssätt har till stora delar införts inom ÖNH-sjukvården, vilket medfört avsevärda förbättringar för patienterna, framför allt ökad produktion och därigenom minskad väntetid till vård och behandling. Som exempel kan nämnas det vardagliga arbetet på vårdavdelningen där patienter inte längre slentrianmässigt skrivs in dagen före operation, utan får komma för preoperativ undersökning flera dagar i förväg, och slipper onödig vistelse på vårdavdelningen. En ständig utveckling mot ökat processtänkande pågår, och det har till stora delar handlat om att anamma en kultur där patientens behov och tid står i centrum. Intensivutredningar, t ex yrsel och cochleaimplantat, bor på patienthotell vid lång resväg. Kan utnyttjas även vid t ex tumörer och även andra åkommor. Vilka koncept för stora patientgrupper bör användas och vilken ambitionsnivå är önskvärd? -Vad är koncept i detta fall!?? De stora patientgrupperna inom ÖNH-sjukvården utgörs av barn och ungdomar i behov av tonsillektomi, operation av adenoid ( körtel bakom näsan ) samt plaströr p g a öronkatarr med dålig hörsel. Dessa patienter lider mycket av sina tillstånd, men kan hjälpas effektivt med relativt små medel. Det är viktigt att denna grupp inte får stå tillbaka när resurser fördelas, då detta gärna ger sig tillkänna genom ökade väntetider och krav på remiss för behandling utanför länet/landstinget. En annan viktig patientgrupp är de med maligna tumörer i ÖNH-regionen. För dessa måste vi ständigt arbeta med att förbättra kvaliteten i omhändertagandet, både vad gäller utredning och diagnos, men också vården efter det att patienten återkommer till Dalarna efter behandling på regionsjukhus. Vi arbetar med ett projekt avseende kontaktsjuksköterskor för dessa patienter, ett koncept som införts i bl a. Värmland och som fungerar mycket bra.. Slutenvård kontra öppenvård utveckling och konsekvenser. I Dalarna har vi sedan länge haft en större andel slutenvårdsplatser i förhållande till öppenvårdskirurgi om man jämför med övriga delar av landet. Vi har dock nyligen minskat slutenvårdplatserna från 17 till 13, och i gengäld ökat antalet platser för dagkirurgi från 3 till 7. Detta har medfört betydligt ökad trängsel på vår vårdavdelning, och någon ytterligare minskning torde inte vara möjlig om man beaktar att vi är den enda enheten i länet som bedriver slutenvård och att många patienter har långa resvägar.
3 Hur kan samverkan med andra vårdgivare utökas och förbättras? Vår minskning av resurserna för behandling i sluten vård ställer stora krav på ett gott samarbete med andra kliniker så att patienter inte hamnar i kläm p g a platsbrist. Vi ser ett behov av att förbättra rutinerna för omhändertagande av vissa patienter som kommer till sjukhuset som jourfall, och där det initialt kan vara svårt att fastställa vilken klinik eller enhet som bör bära huvudansvaret för patienten. Exempel är patienter med akut yrsel, trauma mot huvud och ansikte samt infektioner i huvud-halsområdet. Barn med sjukdomar - tillstånd i ÖNH samt dessutom andra sjukdomar, t.ex. diabetes hör också hit. Vi för en kontinuerlig dialog med de kliniker som idag disponerar vårdplatser på vår vårdavdelning och i regel utgör detta inget problem. Återkommande konferenser eller möten med berörda kliniker kan vara ett sätt att lyfta fram problem och gemensamt diskutera förslag till lösningar. Samverkan i team- t ex yrselsjukgymnast, som har hög kompetens och tar återbesök, delegering av vissa återbesök och behandling till sjuksköterska. Gränssnittet primärvård-specialistvård Ett välfungerande samarbete med primärvården är av vitalt intresse för att resurserna för patienter med sjukdomstillstånd i ÖNH skall användas korrekt. Mer än 30 % av de patienter som söker för akuta tillstånd i primärvården rör just ÖNH-området. Detta ställer stora krav på kompetensen hos allmänläkarna, så att onödiga remisser kan undvikas, men också så att allvarliga sjukdomar snabbt kan upptäckas och hänvisas till rätt vårdnivå i rätt tid. På senare tid har utvecklingen gått åt fel håll den tid för ÖNH som avsätts i grundutbildningen för alla blivande läkare har på några få år minskats från tre veckor till en. Ett stort antal läkare från andra länder har rekryterats till primärvården i Dalarna, och många av dessa har en ännu mer begränsad utbildning inom ÖNH. Detta medför ett stort behov av randning och vidareutbildning vid vår klinik, vilket tyvärr i sin tur har medfört att tiden som varje blivande allmänläkare kan tillbringa vid vår klinik har ransonerats kraftigt Remissmallar/vårdnivå-överenskommelser, hur höja kompetensen hos dessa doktorer redan idag? Många patienter ej adekvat utredda el behandlade i primärvården. Utveckla nätinformation via Navet, samarbetspartner inom primärvården som remissinstans när vi gör PM. Från briljans hos individ till briljanta system Läkare med särskild fallenhet och begåvning på t.ex. det kirurgiska området skall uppmuntras i sin utveckling, så att deras färdigheter kan komma hela kliniken, och alla patienter till del. Detta ställer krav på lyhördhet hos ledningen, från kliniken och uppåt i hierarkin. Våra patienter är idag välinformerade och ställer, med rätta, stora krav på kvaliteten i vårt omhändertagande. Antalet läkare inom alla specialiteter, även ÖNH, har ökat. Detta medför ett ökat krav på subspecialisering alla kan inte göra allt. Problem med rekrytering inom audiologin, som är ett område med stark utveckling, men få blivande specialister, även svårt att rekrytera hörsel- och yrselintresserade ÖNH-läkare.
4 3. Forskning och utveckling, utbildning Genom vilka kliniknära forsknings- och utvecklingsaktiviteter skulle man kunna förbättra hälso- och sjukvården? En ständigt pågående klinisk forskning och utveckling är nödvändig för att möjliggöra ett livslångt lärande hos den individuelle vårdgivaren, och för att vi hela tiden skall ha möjlighet att göra kvalitetskontroll och kritiskt utvärdera nya behandlingsmetoder. Av största intresse är utvärdering av behandlingsresultat efter olika former av kirurgi når vi målen med vår behandling? Detta sker till stor del redan idag genom de nationella kvalitetsregistren och de återkommande mätningarna av t.ex. vårdrelaterade infektioner, men mycket återstår att göra. Ett bättre och mer strukturerat omhändertagande av tumörpatienter, innefattande bl.a. verksamhet med kontaktsjuksköterskor, är som redan nämnts under planering. Vilka forsknings- och utvecklingsaktiviteter pågår i verksamheten? För närvarande pågår en multicenterstudie där vi jämför i vilken utsträckning patienter som genomgått operation av nässkiljeväggen drabbas av infektioner, och om detta kan avhjälpas genom profylaktisk behandling med antibiotikum. En studie där vi jämfört effekten av kortison-nässpray med kirurgi på patienter med kroniska sjukdomstillstånd i näsan har i år efter lång tid slutförts. 4. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Möjlighet att få hjälp med rökavvänjning är av central betydelse för att förebygga många sjukdomstillstånd inom ÖNH, inte minst maligna tumörsjukdomar. Minskad rökning kan också bidra till prevention av öroninflammation och inflammationstillstånd i övre luftvägar. Allergiprevention bedrivs i Dalarna av Barn- och ungdomskliniken samt Lung- och allergikliniken. Denna verksamhet har fått ökad betydelse i behandlingen av allergiska tillstånd inom ÖNH. Pneumokockvaccination ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn och för utsatta individer över 65 år. Detta kommer på sikt att få stor betydelse för att minska antalet antibiotikakrävande infektioner inom ÖNH. HPV(humant papillomvirus)-vaccination kan på sikt få betydelse även inom ÖNH, då modern forskning påvisat ett samband mellan HPV och tumörer i tonsiller och svalg. Åtgärder för att minska övervikt i befolkning kan ha stor effekt på förekomst av snarkning och sömnapné-syndrom 5. e-hälsa Funktionen e-hälsa utgör ett utmärkt instrument för information om vanliga sjukdomstillstånd och åtgärder för egenvård. Mina vårdkontakter används idag inom ÖNH för receptförnyelse och avbokning av patientbesök. Vi är ännu i början av utvecklingen på detta område.
5 6. Perspektivet 2025 En ökad subspecialisering inom slutenvården har redan börjat ta form av skäl som angetts ovan. Ett närmare samarbete med regionsjukvården torde bli nödvändigt då vi inom kort står inför ett generationsskifte, där äldre erfarna läkarna pensioneras och de yngre ännu inte uppnått dessa läkares mycket höga kompetensnivå. Ett samarbete över länsgränserna bör prövas för vissa patientkategorier, så att tillräcklig volym för upprätthållande av kompetens uppnås. Vi lever i en alltmer globaliserad värld med ökad migration från områden där sjukdomar som varit sällsynta i vårt land är vanliga, t.ex. TBC och andra infektionssjukdomar. Den alltmer åldrande befolkningen kommer att medföra ökad incidens av tumörsjukdomar och med krav på en välfungerande hörselvård. En tilltagande resistens mot vanliga antibiotika medföra att behovet av kirurgisk intervention vid infektionssjukdomar kommer att öka. 7. Övrigt