Riktlinjer för verksamheten på Postoperativa avdelningen

Riktlinjer för verksamheten på Postoperativa avdelningen Berörda enheter Postop och intensivåvrdsavdeöningen Sunderby sjukhus Syfte Att sjuksköterskan utifrån ett skriftligt generellt direktiv skall kunna komma igång med alla aspekter av det rutinmässiga omhändertagandet av patienter på postoperativa avdelningen utan att vänta på läkarordination. Naturligtvis är det ej meningen att det postoperativa omhändertagandet skall ske utan läkarmedverkan, men Ni skall kunna komma igång utan väntan på ordinationer. Det som utförts enl. PM:et signeras av läkare i efterhand. De åtgärder där det ej uttryckligen står att de skall ordineras av läkare är stående ordinationer. Mål Att ssk skall känna sig fria att utifrån eget omdöme och efter kompendiets riktlinjer åtgärda vanliga post-op problem. Att narkosläkarna skall följer riktlinjerna Att god och enhetlig postoperativvård erhålls Alla patienter är ej rutinpatienter men det stora flertalet är det. På några ställen finns flera alternativ angivna. Då får man välja efter egen erfarenhet och eget omdöme. Tänk på att - Gamla människor - flertalet av våra patienter - är känsligare för fr.a. antiemetika och analgetika än yngre. Ge hellre flera små doser tätt än en större dos vid ett tillfälle. - Trots samma/likartad operation kan smärtupplevelsen variera stort mellan olika patienter. Även opiatkänsligheten varierar betydligt mellan olika individer. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 1 av 22

Ordination Följande medikamenter och åtgärder skall alltid ordineras individuellt. Dagtid ordineras de av IVA-läkare. Aktivering av EDA Dosering av Marcain vid ED kateterläge ovan L1-L2 Dosändring av Marcain-Sufenta i EDA som innebär ökad Sufentatillförsel Morfin/Ketogan >10mg/halvtimme eller >20mg/timme iv. intermittent Morfin/Ketogan/Naloxoninfusion NSAID PCA Läkemedel i spinala katetrar Blodersättning Barn: Naloxon Naloxoninfusion NSAID Morfininfusion Klonidin Blodersättning Målsättning - Övervaka och upprätthålla vitala funktioner. - Erbjuda god smärtlindring med målsättning VAS <4. - Lindra övriga postoperativa besvär. För samtliga patienter skall följande aspekter övervägas: Smärtlindring Vätsketillförsel Blodersättning Provtagning Läkemedel pre-/per-op. nytillkommen medicinering. Patienter med epilepsi, myastenia gravis, Mb.Parkinson bör få sin habituella medicinering postoperativt. Trycksårsprofylax spec. viktigt för patienter med diabetes, ödem eller nedsatt perifer cirkulation tex. perifer kärlkirurgi eller trombolys i ben. se. Handbok för Hälso- o sjukvård på nätet Mottagande på postop Ge syrgas ( 2-5 l/min) via mask, näsgrimma eller syrgaskateter. I princip skall alla patienter ha syrgas. Gör de observationer som är aktuella angående medvetande, hud, andning, cirkulation, opområde och drän. Märk nivå i dränagepåse/ar och uribag. Koppla övervakningsutrustningen. Ta emot rapport. Övervakning Alla patienter övervakas med SpO2 och NIBP, de flesta även med EKG. Dokumentera mätvärden 4ggr/t under 1-2 t, därefter 1-2 ggr/t beroende på hur p mår. Glesa ut på natten. Andningsfrekvens räknas och noteras en gång per timme, även nattetid, på alla med opioidtillförsel iv, epiduralt eller spinalt. Uppvärmning Varma vätskor, via blodvärmare. Det är speciellt viktigt om man ger snabb infusion. Bair-Hugger. Täck patientens huvud för att minska fortsatt värmeförlust. Värm alla patienter med temp under 37 även om de ej känner sig frusna. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 2 av 22

Fortsätt uppvärmningen tills patienten känner sig varm och ej huttrar även om temp. är >37. Shivering Öka syrgastillförseln till 10 l/min. Mät SpO2. Ge Petidin 10-20 mg iv. i stöten. 1-3 gånger. Värm patienten Feber Är ett normalt postoperativt fenomen som del i kroppens svar på trauma. Behandla om temperaturen stiger till höga tal 39-40 eller om patient blir påverkad av febern. Ge Paracetamol som tablett eller supp, 1 g. max. gånger 4/d. Illamående - Kräkning (gäller även efter sectio) Ondasteron 2 mg iv. Kan upprepas med samma dos, till 8 mg. Primperan Dridol 10 mg iv. 0,625 mg iv Kan upprepas en gång med samma dos. Kan upprepas en gång med samma dos. Naloxon 0.02-0.08 mg iv. Till patient som fått opioid epiduralt eller spinalt (eller iv.) För Ondasteron och Dridol gäller viss försiktighet vid förlängt QT intervall på EKG. Om första 1-2 doser ej hjälper, ge två preparat vara det ena är Betapred 4 mg iv om detta inte givits på op. Överväg att ta bort Sufenta från EDA om patienten får Marcain-Sufenta. Ordineras. Hypotension Vid akut blodtrycksfall ge Ringeacetat eller Gelofusine. Om vätska är otillräckligt Fenylefrin 0.1 mg eller Efedrin 5 mg iv åt gången. Atropin 0.5 mg iv. om patienten samtidigt är bradycard. Vid långsamt sjunkande blodtryck - sök bot i vätsketillförsel, blodersättning eller justerad EDA. Klåda Inj. Tavegyl 2 mg iv. eller Inj. Naloxon dos se andningsdepression. eller T. Zyrlex 10 mg x 1 eller Mixt. Zyrlex 1 mg/ml 10 ml x 1. Överväg att ta bort Sufenta från epiduralbedövningen. Ordineras. Andningsdepression Andningsfrekvens som ligger under 10/min. och som bedöms bero på tillförsel av opioid iv., epiduralt eller spinalt. Naloxon 0.04-0.12 mg iv. Kan upprepas. Naloxon 0.4 mg/ml 1.0 ml späds med Nacl 9 mg/ml 9.0 ml till Naloxon 0.04 mg/ml. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 3 av 22

Om ihållande depression kan man på ordination påbörja: Naloxoninfusion Blanda Naloxon 0.4 mg/ml 10 ml + Nacl 10 ml = 0.2 mg/ml = 200 μg/ml Starta med 0.01 mg/kg o t = 10 μg/kg o t Barn Naloxon 1-2-(10) ug/kg iv. intermittent. Dosen Ordineras. Naloxon 0,2 mg/ml 0,01 mg/kg o t kg mg/t ml/t 50 0,5 2,5 60 0,6 3 70 0,7 3,5 80 0,8 4 90 0,9 4,5 Andningsvård Patienter som varit sövda bör helst börja blåsa i flaska på Post-op. och uppmanas till djupandning. Blås några gånger var var annan timme så länge patienten är vaken. Höjd huvudända. Inhalera med Ventolin 2.5 mg om patienten har sekret, expiratoriska ronchi eller förlängt expirium. Diures Postoperativt sker en aktivering av ADH-utsöndringen (antidiuretiskt hormon) vilket leder till att diuresen kan uppfattas som låg. I allmänhet räcker en timurin på 0.5-1 ml/kg o t. väl för en vuxen, för barn 1 ml/kg o t. Är patienten välhydrerad men har låg diures (< 0.5 ml/kg o t) kan man ge Furosemid 5-10 mg iv, 10-20 mg till patient som står på diuretikabehandling. Octostim kan orsaka låg diures. Den ökar igen efter en liten dos (10 mg) Furosemid. Utebliven diures > 2 timmar ( > 1 timme om p. har timdiures ) måste rapporteras till IVA-läkare. Nefrectomerade patienter skall ha timdiuresmätning. Mål: ~ 1 ml/kg Vuxna kvinnors blåsvolym är 460 ml +/- 130 ml, mäns är 550 ml +/- 100 ml. Mobilisering Alla patienter Om möjligt röra på benen, vicka på fötter. Skall sitta på sängkanten eller stå vid sängen senast 6 tim postop. Knäprotesop Patienten skall vändas, valfri sida. Patienten får sitta i sängen. Höftprotesop Benen får ej korsas. Patienten skall vändas - får ligga på båda sidor. Patienten får sitta i sängen med huvudändan höjd. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 4 av 22

Ryggopererade Får ej skjuta rygg, i övrigt fri mobiliering. Ofta ur smärtsynpukt bra med stockvändning. Omläggning opsår Undvik att byta op-förband det första dygnet. Förstärk med absorbtionsförband om förbandet börjar bli mättat blod eller vätska. Byt under så sterila förhållanden som möjligt om förbandet läcker. Under op-dygnet: Provtagning Hb följs efter stor operation, op med stor perop-blödning eller som blöder post-op. Ta minst ett blodstatus på em eller kväll och ett följande morgon. Na, K, Kreatinin tas om större mängder vätska varit i omlopp, vid njursvikt samt efter nefrectomi. B-glukos följs. Gräns för vb-glukos 8-9 mmol/l. På morgonen efter op: Thyroideaop: Ca och Joniserat Ca. Operatör ordinerar. Op pga höftfraktur: blodstatus, Na, K, krea och INR (PK). Nefrectomi: blodstatus, Na, K, krea och INR Actilys patienter: Blodstatus, Na, K, Krea, INR och Fibrinogen. Gällande bastest skall finnas. Fortsätt följa fibrinogen v.8 e timme om patienten blir kvar. Per os Kvällsmat Kirurgiska patienter som fått kolhydratdryck preoperativt får dricka, för övriga patienter med kirurgiskt bukingrepp gäller fasta, om ej annat ordinerats. Flytande på operationskvällen till övriga patienter som mår bra och där fasta ej är ordinerad. Går det bra med flytande kan patienten få äta lite som under Frukost. Frukost Strumapat: Fastar tom annan ordination av operatören eller tills de gått till vård avd.. Perifert kärlpat.: Frukost före ronden om pat. har bra cirkulation och varma fötter. Hysterectomi eller snittpat: Frukost om de mår bra. Käkpat.: Läppja på vatten för att kolla sväljförmågan - de får sedan frukost på avdelningen. Höft- eller knäplastikpat: Frukost om de mår bra. Angående tarmopererade enligt ERAS se separat rutin Angående operarede med gastric bypass se separat rutin Angående lungopererade se separat rutin Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 5 av 22

Angående op med aortastent se separat rutin Angående op med prostatectomi se separat rutin Angående käkopererade se separat rutin Utskrivning För att skrivas ut från Post-op bör patienten vara: - vaken - cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil med tillfredställande diures - utan pågående blödning med Hb över önskad nivå - smärtstillad till VAS <4. Det skall finnas en plan för fortsatt post-op smärtlindring. Patient med opioidinfusion, PCA, spinal opioid eller EDA skall ha minst en kolumn ifylld på övervakningbladet för avancerad smärtbehandling. se Patienter skrivs ut från Post-op efter godkännande av IVA-läkare. Utskrivningen signeras på övervakningsbladet. Sjuksköterska med delegation att skriva ut patienter får efter egen bedömning göra så, med följande undantag: - alla barn - patient med kontinuerlig epidural- eller spinalbedövning - patient med spinalt eller epiduralt tillförd opioid (morfin, sufenta, fentanyl) - patient med per- eller postoperativ narkos- eller op.komplikation - patient som övernattat på POP efter större operation eller pga speciella risker. Till denna senare kategori hör fn: Större övre bukkirurgi tex oesphagus- eller cardiaoperation, Ventrikeloperation, ERAS-patienter som kommer till POP sent på dagen Perifer kärloperation Halsoperation tex thyroidea- eller parathyroideaoperation Samtidig operation av över- och underkäke, saggital split som opereras på eftermiddagen. - IVA-patienter Epidural- eller spinal anestesi/analgesi där morfin eller sufenta ingår är i sig ej skäl för övernattning på POP Undantagen skall rondas av och skrivas ut i samråd med IVA-läkare. Rondar PAL själv med Post-op sjuksköterska är det OK så länge som man ej räknar med hjälp av IVA-läkare. Jourtid är grundregeln att patienter som är medicinskt klara på Post-op skrivs ut till vårdavdelning. Tillåter bemanning och arbetsbelastning på IVA och Post-op kan patient/er ändå övernatta på Post-op. Utskrivning nattetid sker alltid i samråd med IVA-jour. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 6 av 22

Perioperativ smärtlindring hos vuxna Allmänt Inför operativa ingrepp skall det finnas en strategi för perioperativ smärtlindring vilken bör påbörjas preoperativt. Ofta blir kombinationer av paracetamol, NSAID-preparat, opiater, och/eller blockad aktuella. Smärtlindringen skall följas med VAS-skattning, se rutin 2:41. VAS bör vara < 4 när patienten skall lämna postop.avd. Utvecklar patienten ett ökande analgetikabehov, luddigt uttryckt bortom det rimliga, skall IVA-läkare underättas. Spec. OBS vid tillstånd då Compartmentsyndrom kan utvecklas underbens- eller underarmstrauma/fraktur. Se rutin 2:33 Riktlinjer för fortsatt smärtlindring av patienten skall finnas då patienten lämnar Post-op. Paracetamol Tablett används i 1:a hand. Paracetamol ges under hela postoperativa fasen som bas för smärtlindringen. Ofta ingår Paracetamol som del i premedicineringen. Till patienter med spinal- eller epiduralbedövning kan man avvakta med första postoperativa dos till bedövningen börjar släppa eller om den visar sig ej täcka all smärta. Paracetamol får ej ges till patienter med pågående leversjukdom, stor etylkonsumtion, malnutrition eller dehydrering. Får utan ordination ges till övriga patienter. Interagerar med Waran, Kloramfenikol, probenicid och antiepileptica. Paracetamol får ges högst x 4, det totala antalet doser Paracetamol räknas - både iv., p.o. eller rectalt. I smärtstillande syfte ges paracetamol po eller iv., i febernedsättande syfte po eller som supp. T. eller Supp. Panodil 1 g x 4 Inf. Perfalgan 10 g/ml Vuxna över 50 kg: 1 g x4 iv. infusion. max. 4 g/dygn Vuxna under 50 kg: 15 mg/kg x 4 = 1.5 ml/kg x 4 max. 60 mg/kg o dygn Minimum 4 tim. mellan doser, (vid grav njursvikt 6 timmar mellan doser). Ges som infusion under 15 minuter. Anslagstiden är 5-10 min, max. effekt nås inom 1 tim. och effekten sitter i under 4-6 tim. Iv. tillförsel har ev. kraftfullare analgetisk effekt än Paracetamol p.o. Febernedsättnde effekt inom 30 min, duration 6 t. Ges till patient som ej kan ta medicin p.o. Ibland lämpligt att ge som första dos och sedan fortsätta med p.o. tillförsel. NSAID Skall ej ges om patienten fått fulldos Arcoxia preoperativt. Av NSAID-preparat används Voltaren iv eller Diclofenac T po. Inj. Voltaren 75 mg i 100 ml Nacl som iv. infusion på 30 min. T. Diclofenac T 100 mg + 50 mg eller 50 mg x 3. Maxdos 150 mg/d NSAID är kontraindicerat för patienter med ASA/NSAID överkänslighet, vid aktivt ulcus, levercirros, njursvikt, svår hjärtsvikt, ökad blödningsbenägenhet, Waranbehandling, hypovolemi och gravida. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 7 av 22

Vid kreatininstegring får det bara användas med stor försiktighet. Astma och tidigare ulcussjukdom utgör observanda för användandet liksom medicinering med Seroxat, Efexor eller Paroxetin. Får ges till ortopediskt plastikopererade. Får ej ges till patienter som opererats med bentransplantat; ej till gastric bypass På grund av biverkningsbilden skall NSAID perioperativt alltid Ordineras av läkare. Opiater Morfin eller Ketogan. Den individuella dosen avgörs bl a av patientens storlek, ålder, övriga sjukdomar och graden av smärtstimulus. Dosen går ej att förutsäga i det enskilda fallet. För att utröna behovet ges Morfin/Ketogan initialt som upprepade mindre intravenösa doser (intravenös titrering). Biverkningar är bl.a andningsdepression, urinstämma och illamående. Räkna och notera andningsfrekvens. Använd bladderscanner. Försiktighet vid astma, lever- eller njursvikt, hög ålder. Stort dosbehov bör medföra kompletterande metod - tex. infusion eller blockad. Morfin eller Ketogan iv. intermittent. Ge 1-5 mg iv. var 5:e minut till smärtlindring. Om behovet överstiger 10 mg på en halvtimme eller 20 mg på en timme kontakta IVA-läkare för värdering angående morfininfusion eller blockad. Morfin eller Ketogan infusion. Ges på Ordination till patienter med svår smärta. Börja med iv. titrering som ovan till patienten är smärtfri. Starta sedan infusionen med 1 mg/timme. Behövs de närmaste timmarna upprepade bolusdoser öka infusionen tillfälligt. Blir patienten smärtfri/somnar - sänk med 0.1-0.5 mg/timme till 0.5-1 mg/timme. Angående kontroller se sid 13. PCA Med Morfin via Deltec-pump. Patienten bör helst informeras preoperativt. Ordineras på blanketten för Postoperativ smärtbehandling med EDA/PCA/iv infusion. Titrera med bolusdoser till patienten blir smärtfri innan PCA startas. Oftast ställs pumpen in att gå utan kontinuerlig tillförsel och med möjlighet till bolusdoser på 1-2mg var 6:e minut. Smärtlindring gravida och ammande Till gravida: Paracetamol med/eller utan kodein, morfin, och lokalbedövningsmedel. Till ammande: NSAID, paracetamol med/eller utan kodein, morfin, och lokalbedövningsmedel. Till gravida får följande inte användas: NSAID ex Voltaren, bensodiazepiner, karbamazepin eller migränläkemedel som Anervan, Cafergot och Imigran. Till ammande får följande inte användas: Petidin (får dock ges mot shivering i max dos 10 mg efter sectio), bensodiazepiner eller migränläkemedel. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 8 av 22

Epidural och spinal katetrar Lumbal Epiduralanalgesi med Marcain 1.0 mg/ml + Sufenta 1.0 microg./ml Blanda Marcain 2.5 mg/ml 20 ml med Nacl 9 mg/ml 29 ml och Sufenta 50 microg./ml 1.0 ml. a) EDA aktiverad peroperativt 1. EDA igång från operation och patienten Låt först starka blandningen från op. gå har motorik i benen: tills den är slut. Fortsätt sedan med svaga blandning enl. ovan.* 2. Om ej motorik då patienten kommer från op: Stäng av och fortsätt enl. nedan då patienten börjar återfå motoriken i benen. b) Aktivering av EDA på post-op. Ordineras 1. Aspirera före varje bolusdos. 2. Bolusdos Marcain 5 mg/ml 4 ml. 3. Om ingen cirkulationspåverkan eller annat tecken till spinalt kateterläge, börja infusion 4 6 (8) ml/t med svaga blandningen och ge 4. Bolusdos Sufenta 5 microg./ml, 2 ml. = 10 microg. Ordineras. * svaga blandningen = Marcain 1 mg/ml + Sufenta 1.0 microg./ml starka blandningen i allm. = Marcain 2 mg/ml + Sufenta 1.0 microg./ml Dosändring vid lumbal EDA Följande gäller för ED-katetrar som ligger L1-L2 eller lägre. Dosändring vid thorakal ED ordineras. Om otillräcklig effekt av Epiduralen värderas utbredning och analgesiintensitet med hjälp av is. Denna bedömning brukar vara lätt att göra vid EDA med enbart Marcain medan den är svår vid Marcain-Sufenta. EDA med Marcain och Sufenta: - Om otillräcklig utbredning eller otillräcklig analgesi ge bolusdos 2-4 ml Marcain 5mg/ml. Om fortsatt för dålig analgesi - be om Ordination. - Om för hög utbredning eller svårare bieffekt med klåda eller illamående -- stäng av och be om Ordination All dosförändring som innebär ökad Sufenttillförsel skall Ordineras Lumbal Epiduralanalgesi med Marcain. a) EDA aktiverad peroperativt Stäng av tills motorik återkommer ( röra tår, böja fotled) eller tills p. börjar få ont. b) aktivering av EDA på post-op. Ordineras 1. Aspirera före varje bolusdos. 2. Bolusdos Marcain 5 mg/ml 4ml. 3. Om ingen cirkulationspåverkan eller annat tecken till spinalt kateterläge Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 9 av 22

4. börja infusion Marcain: Höftprotes 2.5 mg/ml 4 ml/t Knäprotes 5 mg/ml 4 ml/t Perifert kärl 2.5 mg/ml 4 ml/t Nefrectomi 2.5 mg/ml 2-6 ml/t Ofta thorakal epidural. Dosen skall ordineras. Bukopererad 2.5 mg/ml 2-6 ml/t Ofta thorakal epidural. Dosen skall ordineras. Hysterectomi 2.5 mg/ml 4 ml/t Dosändring vid lumbal EDA Följande gäller för ED-katetrar som ligger L1-L2 eller lägre. Dosändring vid thorakal ED ordineras. Om otillräcklig effekt av Epiduralen värderas utbredning och analgesiintensitet med hjälp av is. Denna bedömning brukar vara lätt att göra vid EDA med enbart Marcain medan den är svår vid Marcain-Sufenta. EDA med enbart Marcain: - Om tillräcklig utbredning men för dålig analgesi ge bolusdos 2-4 ml Marcain 5 mg/ml och öka koncentrationen av lokalbedövningsmedlet ett steg. Fortsätt med samma ml/t. - Om otillräcklig utbredning men tillfredställande analgesi i det bedövade området ge bolusdos 2-4 ml Marcain 5 mg/ml och öka infusionen med 2 ml/t. - Om tillfredställande utbredning och analgesi men för kraftfull motorisk påverkan minska koncentrationen ett steg men ändra ej ml/t - Om tillfredställande analgesi men för hög utbredning stäng av EDA:n 45-60 min. Starta om infusionen utan bolusdos och sänk med 1-2 ml/t. Öka/minska konc. ett steg betyder att man blandar till närmast högre/lägre koncentration Marcain 5 mg/ml 3.75 mg/ml - 2.5 mg/ml. Vid perifer kärlkirurgi stäng EDA:n på morgonen om ej annat ordinerats. Vid underbenstrauma eller underbensop och risk för compartmentsyndrom skall epiduralbedövning generellt inte användas. Se Compartmen PM och Compartmentsyndrom rutin 2:33. Thorakala epiduralkatetrar Ordineras individuellt. Epiduralbedövning,spinalbedövning och trombosprofylax Att lägga Epiduralbedövning, dra bort EDA-kateter eller manipulera med den får tidigast ske 10 timmar efter senaste dos Innohep 4500 E eller senast två timmar före nästa Innohepdos. Samma tidsintervall gäller för Spinalbedövning och trombosprofylax. Vid högre dosering än 4500 E per dygn gäller tider enl. PM Alla patienter som lämnar post-op med epiduralkateter skall ha ifylld EDA-ordination och bladet om Övervakning vid avancerad smärtbehadling med EDA, opioid spinalt, PCA eller opioidinfusion. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 10 av 22

Spinalt Morfin, Sufenta eller Fentanyl i enkeldos Preoperativt kan man ge opioid spinalt tillsammans med liten dos Marcain för post-operativ smärtlindring. Dessa patienter övervakas de första postoperativa timmarna på Post-op., sectiopatienter under 2 timmar. Därefter kan de efter OK från IVA-läkare skickas till de vårdavd som har rutin för övervakning efter spinala opioider. Andningsfrekvensen och sederingsgrad skall övervakas 1 ggr/t i 6 timmar för sufentanil eller fentanyl respektive i 12 timmar för morfin. Spinala katetrar Individuell Ordination. Dosnivå för Marcain ligger kring 1/10-del eller mindre av den epidurala dosen. Skriftlig ordination måste alltid finnas. Övervakning vid avancerad smärtbehandling dokumenteras på Post-op:s övervakningsblad. Kontrollerna sker enligt PM: (som även gäller på vårdavd.) Postoperativ smärtbehandling med epidural infusion Postoperativ smärtbehandling med PCA eller kontinuerlig infusion intravenöst Postoperativ smärtbehandling spinalt Har motorik ej återkommit inom 2 tim efter avstängd EDA skall Narkosläkare tillkallas. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 11 av 22

Sammanfattning av kontroller på postop och vårdavdelning Parameter iv. / PCA EDA m opioid spinal opioid VAS Var 4:e t. 1 gång/t 6/12 t * Därefter var 4:e t. 1 gång/t 6/12 t * Därefter var 4:e t. Andningsfrekvens 1 g/t 6 t. Därefter var 4:e t. 1 g/t 6t./12 t. * Därefter var 4:e t. Var 30:e min 2 t. Därefter 1 g/t 6/12 t.* Sederingsgrad Se sid: 17 eller Postop kurvan Vid tillägg av sederande eller andningsdprimerande läkemedel 1 g/t 6 t. Därefter var 4:e t. Minst var 30:e min 2 t. 1 g/t 6 t./12 t. * Därefter var 4:e t. Minst var 30:e min 2 t. Var 30:e min 2t. Därefter 1 g/t 6/12 t. * Var 30:e min 2 t. Puls Var 4:e t. Var 4:e t. Blodtryck Var 4:e t. Var 4:e t. Illamående Var 4:e t. Var 4:e t. Klåda Var 4:e t. Var 4:e t. Benrörlighet Var 4:e t. tills 4 t. efter avstängning Utbredning Vid otillräcklig analgesi blåstömning Var 4:e t.* Var 4:e t.* Kopierat från SFAI:s riktlinjer 2010 *6 timmar vid Sufenta eller Fentanyl. 12 timmar vid Morfin. Tiden räknas från den tidpunkt då första bedövningsdos ges till patienten Inför avfärd till vårdavdelning dokumenteras minst en kolumn på bladet för Övervakning vid avancerad smärtbehandling med ED-kateter, opioid spinalt, iv PCA eller iv opioid. Detta blad följer med patienten till avdelningen. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 12 av 22

Perioperativ smärtlindring för barn Samma grundprinciper skall tillämpas som hos vuxna. Barn behöver smärtlindring i lika hög grad som vuxna. Morfin fungerar mycket bra hos barn. Kom ihåg risken för urinstämma hos barn som får Morfin. Perifert verkande analgetika utgör basen. Mixtur eller Tablett ges redan i samband med premedicinering. Paracetamol Mixtur / tablett Doser till friska barn över 3 månader: Laddningsdos = 1:a dos: 30 mg/kg x 1 po. Laddningsdosen ges i allmänhet preoperativt på annan avdelning än vår. Underhållsdos: 15 mg/kg po x 4 Högre dos kan ges på ordination dock med max dygnsdos 80 mg/kg. Efter max tre dygn reduceras dygnsdosen med 60 mg/kg. Perfalgan 10 mg/ml för friska barn över 10 kg 15 mg/kg x 4 = 1,5 ml/kg x 4 som iv. infusion under 15 minuter Frisk nyfödd ( ej prematur ) tom10 kg 7,5 mg/kg x 4 = 0,75 ml/kg x 4 som infusion under 15 minuter Maxdoser/d: < 10 kg 30 mg/kg o d 10 32 kg 2 g 33 50 kg 3 g >50 kg 4 g Minst fyra timmar mellan paracetamoldoser. T./Supp. diclofenac (Voltaren) ordineras > 6 månader 1 (2) mg/kg x 2-3 > 50 kg vuxendos Samma kontraindikationer som för vuxna. Klonidin ordineras Kan användas som komplement till annan smärtlindring 1 2 μg/kg x 2-3 Biv: sedering, hypotension, bradycardi Iv. Catapresan 150 microg./ml Mixtur Klonidin APL 20 microg/ml : med spruta dras 0,1 ml/kg (2microg./kg), max 4ml. Ges oralt eller i andra hand rektalt. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 13 av 22

Vikt (kg) Mixt. klonidin 20 µg/ml 10-14 1 20 15-19 1,5 30 20-24 2 40 25-29 2,5 50 30-39 3 60 40 och däröver 4 80 µg Dosering av Morfin iv. till barn > 6 månader på postop: vikt kg Morfin mg Vikt kg Morfin mg 3 4 0,05 0,1 18 20 1,6 2 5 0,15 22 2,25 6 0,2 24 2,75 7 0,25 26 3 8 0,35 28 3,4 9 0,4 30 3,75 10 0,5 35 4,5 12 0,7 40 5 14 1 50 6 16 1,3 60 6,5 Tabellen är avsedd som ett hjälpmedel vid intermittent iv. tillförsel. Den tar hänsyn till den ökande känslighet som följer med lägre ålder. En ej helt ovanlig biverkan vid morfin i.v. till barn är ont i nacken/ryggen. Risken för denna biv. minskar om man ger inj. långsamt. Eftersom behovet av Morfin är individuellt måste varje barns behov titreras fram exempelvis enligt följande: - späd till 1mg/ml - Ge halva dosen enligt tabellen. - Avvakta 3-5 minuter och ge därefter resten om behov föreligger. Maximal effekt får man efter 10 15 minuter - Om otillräcklig effekt kan dosen enligt tabellen upprepas 1 gång efter 10 - I 5 min. Om barnet avviker kraftigt vad gäller vikt i relation till åldern kan man istället beräkna enl följande tabell: microg/kg mg/kg - 3 månader 25-50 0.025 0.050 3-12 månader 50-100 0.05 0,1 l - 5 år 100-150 0.1 0,15 5-12 år 150-200 0.15 0,20 12-16 år 200-250 0.20 0,25 Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 14 av 22

Vid stark smärta hos barn som ej erhållit någon analgetika/sedativa krävs ofta dubbla dosen enl tabell. Uppmärksamma risken för urinstämma vid dessa doser. Bladder scanner. En tumregel för barns blåsvolym är (ålder i år x 30) + 30 +/- 80 ml. Dosering av Morfin som iv infusion för postop smärtlindring till barn: Ordineras Små barn kan kräva speciell spädning av morfinet pga små volymer och om inte stabil infusion med bärare kan ges samtidigt. Drag upp 1 mg/kg av Morfin 10 mg/ml., max. 50 mg. Späd med Nacl 9 mg/ml till 50 ml. 1 ml/tim motsvarar 0.02 mg/kg/h. (20 microg/kg o tim) Starta efter ev bolusinfusion. Dosering: Spädbarn 0.01-0.02 mg/kg o tim = 10-20 ug/kg/tim = 0.5-1.0 ml/t > 1 månad 0.01-0.046 mg/kg o tim = 10-40 ug/kg/tim = 0,5 2,0 ml/t Övervakning av smärtbehandling Skatta smärta minst var 3:e timme. Barn > 6 år klarar VAS. Opioidbehandling Utvärdera smärtintensitet, sederingsgrad och andningsfrekvens före bolusdos, därefter: efter bolusdosen 30 min efter bolusdosen därefter minst 1 gång per timme under 2 timmar därefter om barnet är stabilt minst var 3:e timme Lägsta acceptabla andningsfrekvens vid smärtbehandling: 3 mån 1 år > 20 andetag/min 1 6 år > 15 > 6 år > 10 Observera särskilt en trend med sjunkande andningsfrekvens. Vid sederingsgrad > 2 eller vid sömn utvärderas andningsfrekvens och sederingsgrad minst en gång per timme Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 15 av 22

Under sömn kontrolleras att barnet reagerar på stimuli genom att beröra barnet lätt. Sederingsgrad Åtgärd 0. fullt vaken 1. slö, dåsig men svarar/vaknar Kontroller minst 1 gång/t. på tilltal (stimulering) Dosminskning? 2. mycket slö men svarar efter kraftig stimulering Stoppa infusion Säkra luftväg o syresättning Stimulera patienten Överväg Naloxon 2-4 ug/kg iv. Sök IVA-jour 3. medvetslös Stoppa infusion Säkra luftväg o syresättning Stimulera patienten Överväg Naloxon 2-4 ug/kg iv. Sök IVA-jour S. sover Se kontroller under sömn Epiduralbedövning Sedvanlig övervakning av hjärtfrekvens, blodtryck och andningsfrekvens. Sensorisk utbredning minst en gång per arbetspass Motorisk utbredning enl. Motorblockad skala 0-3 (se övervakningsblad) Om epiduralt Morfin eller Fentanyl har givits sker övervakning på PoP minst 12 resp. 4 timmar. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 16 av 22

Vätskebehandling vuxna Preoperartiv rehydrering. Ordineras. Aktuellt vid akuta vätskeförluster som vid ileus, kräkning, diarre. Intorkning utan chock måttlig dehydrering = c:a 5% av kroppsvikten = 3500ml (70kg). Intorkning med blodtrycksfall-chock grav dehydrering = c:a 10% av kroppsvikten = vätskebrist på 7000ml (70kg). Ge Ringer-acetat, 2/3 av deficit ges preoperativt. Större kräkning ersätts med NaCl 9 mg/ml. Ge ev även Gelofusine vid cirkulationssvikt. Efter 2000ml och om urinproduktionen kommit igång - tillsätt 20mmol Kalium till Ringeracetat. När rehydreringen är avslutad fortsätt med Glukos 25-50mg/ml buffrad. Postoperativt, operationsdygnet. OBS gäller ej ERAS patienter Underhållsvätska - ger basal vatten- och glukostillförsel Glukos 50mg/ml buffrad (innehåller förutom Glukos även Na 70mmol/l, Cl 45 mmol/l och Acetat 25 mmol/l) Sätt ev till KCL. Riktlinje: < 70 kg 75 ml/h 1800 ml/d 70-90 kg 100 ml/h 2400 ml/d > 90 kg 125 ml/h 3000 ml/d Ersättningsvätska --Ersätter ökat perspiratio, extraordinära vätskeförluster vid ileus, kräkning, diarre, dränageförluster. Ge som Ringer-acetat, volym enligt ord. Ev. Kalium 20mmol/l. --Kompensation för kärldilatationen som följer Epiduralbedövning. Ge som Ringer-acetat eller ev Gelofusin. Postoperativt dag 1-5. Underhållsvätska Ordineras. Bör tillföra glukos 125-200 g/d samt basbehov av elektrolyter. Ge Glukos 50-100 mg/ml + 40mmol Natrium och 20 mmol Kalium/l Ersättningsvätska Ordineras. Blodersättning Vid blodförlust ersätts alltid volymförlusten, ibland även förlusten av röda blodkroppar - syretransportörer. Volymen ersätts med Ringer-acetat och ev Gelofusine. För att ersätta volymen vid en blodförlust på 1000 ml krävs c:a 1000 ml Gelofusine eller 3000 ml Ringer-acetat. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 17 av 22

Gränsen för Ringer-acetat och når man då patienten blir för utspädd med för lågt Hb som följd. Samma gäller enligt FASS för Gelofusin men försiktighet bör gälla för volymer över 1500 ml. När röda blodkroppsförlusten skall ersättas är bl.a. beroende av patientens preoperativa tillstånd, utgångs Hb, aktuellt Hb, blödningens hastighet, förväntad fortsatt blödning. Följande Hb värden kan tjäna som riktvärden: 100 g/l -- patient med coronarsjd, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom, Diabetes M. höftfrakturer 90 g/l -- äldre hjärt-kärlfriska patient. <70 g/l yngre, friska patient. Ofta kan man fråga patienten själv när de tycker anemisymtomen blir besvärande och om de vill ha blod. Röda blodkroppar ersätts med SAG. Volym c:a 300ml/påse, EVF c:a 55 %. Ordineras. Koagulationsfaktorer ersätts med Protromplexkoncentrat (Confidex), Fibrinogen (Riastap) eller FFP. Ges i allmänhet först efter 0.75-1 blodvolyms blödning. Ordineras. Trombocyter ersätts med trombocytkoncentrat. Ordineras. En blodvolym är för kvinnor 60 ml/kg och för män 70 ml/kg. Filter Allt blod som tappas på Sunderby Sjukhus filtreras i samband med tappningen. Inga ytterligare filter behövs. Använd blodaggregat. Får vi blod som ej är härtappat meddelas vi av Blodcentralen. Då skall filter användas till patienter med malign blodsjukdom, med transplanterat organ eller som tidigare fått en reaktion i samband med blodtransfusion. Blodtransfusion är att betrakta som en transplantation av vävnad mellan individer. Förfarandet är reglerat i Socialstyrelsens författning SOSFS 1989:38 (M). Författningens anvisningar angående provtagning och identitetskontroll samt förfarande för kontroll av blodets förenlighet med patienten måste följas. Se lokala anvisningar i Transfusion av blodkomponenter Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 18 av 22

Vätskebehandling barn Underhållsvätska: Dricka post-op efter kortare ingrepp. Glukos 25 mg/ml buffrad fortsätt med vätskan som pågår från operation och byt senare till Glukos 50mg/ml 40 mmol Nacl per liter. Om diures även 20 mmol Kcl per liter. Vid kortvarit vätskebehov Ge 5 ml/kg och tim upp till 10 kg kroppsvikt. Ge 4 ml/kg och tim upp till 20 kg kroppsvikt. Ge 2-3 ml/kg och tim om tyngre barn. Vid längre vätskebehov Ge 4 ml/kg och tim upp till 10 kg kroppsvikt Ge 40 ml + 2 ml/kg o tim per kg. över 10 kg Ge 60ml + 1 ml/kg o tim per kg. över 20 kg Detta blir: kg ml/t kg ml/t 11 42 21 61 12 44 22 62 13 46 23 63 14 48 24 64 15 50 25 65 16 52 26 66 17 54 27 67 18 56 28 68 19 58 29 69 20 60 30 70 Ge akt på att barnet har diures. Barns blåsvolym är c:a (år x 30)+30 ml +/- 80 ml. Ersättningsvätska: Ge som Ringer-acetat eller Nacl 9 mg/ml. Ordineras. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 19 av 22

Blodersättning till Barn. Skall ordineras B1odvolym <7 kg 10% av kg >7 kg 7% av kg Kg BV i ml 10% 20% blodförlust 1 100 10 ml 20 ml 2 200 20 40 3 300 30 60 4 400 40 80 7 500 50 100 10 700 70 110 13 900 90 180 16 1100 110 220 25 1750 175 350 35 2450 245 490 Blödning < 10 % Ersättes med kristalloid. Blödning > 10 % Ersättes med kolloid. 5 % Albumin (20 % Albumin spädes med 3 delar Nacl 9 mg/ml). Ge 5 % Albumin 10-15 ml/kg (d.v.s. 0.5-0,75 g Albumin/kg). Blödning > 20 % Ersättes 1/1 med SAG och plasma. Blodtransfusion är att betrakta som en transplantation av vävnad mellan individer. Förfarandet är reglerat i Socialstyrelsens författning SOSFS 1989:38 (M). Författningens anvisningar angående provtagning och identitetskontroll samt förfarande för kontroll av blodets förenlighet med patienten måste följas. Se lokala anvisningar i rutinen Transfusion av blodkomponenter Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 20 av 22

Icke opererade patienter på postop I princip gäller samma övervakningsrutiner som för post-op patienter. Smärtpatienter Patienter med akut eller kronisk smärta. Det är patienter med antingen nystartad behandling med intravenöst, epiduralt eller spinalt tillfört Morfin/Ketogan, Marcain + Morfin/Sufenta,/Catapressan eller patienter med pågående smärtbehandling där dosen behöver justeras eller metoden förändras. Den narkosläkare som ansvarar för behandlingen ordinerar smärtbehandlingen och övervakningstiden på Post-op. Trombolyspatienter Patienter med pågående trombolytisk behandling i perifera kärl eller ockluderade graft. Den kirurg - i allmänhet kärlkirug - som ansvarar för patienten förvarnar Post-op om patienten. Njurmedicinare gör likaledes angående patienter med i armar ockluderat graft avsett för hemodialys. Kontrollera att bastest finns. Blodstatus, INR, Na, krea och Fibrinogen på morgonen. Följ S-fibrinogen v 8 e timme om Actilysbehandlingen fortsätter dag 2 på postop. Se PM om Trombolyspatienter IVA patient på postop Alla patienter skall bedömas av och ordineras på av IVA-läkare. Patenten skrivs ut i samråd med IVA-läkare. Patienter som intoxikerat sig, är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabila men sömniga förses med 1000 ml vätska per 6 timmar. Börja med Ringer-acetat och sedan Glukos 50 mg/ml buffrad. Ofta behöver patienten KAD. Övervakningsblad vid commotio CVK och CDK Patienter som får CVK eller CDK. Röntgenkontroll av kateterläget sker på röntgenavdelningen eller gärna på Post-op. Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 21 av 22

Referenser SFAI:s riktlinjer för postoperativ smärtbehandling SFAI:s riktlinjer för smärtbehandling hos barn akut och postoperativ smärta SFAI:s riktlinje för Antikoagulantiabehandling och ryggbedövning Postoperativ process Per Marcusson Dan Lind 22 av 22