Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Ankyloserande spondylit Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 Ankyloserande spondylit Hälsoekonomiskt underlag Bilaga

2

Innehåll Innehåll... 3 Inledning... 4 Arbetsmetod... 4 Hälsoekonomisk genomgång av behandling med TNF-hämmare... 5 Behandling med TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit... 5 Behandling med TNF-hämmare vid psoriasisartrit... 17 Bakgrund till skattningar av kostnadseffektivitet för insatser vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit... 20 Sammanfattning av kostnadseffektivitet för tillstånds- och åtgärdspar, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit... 22 Sökdokumentation... 33 Referenser... 35 3

Inledning Arbetsmetod Sökningen med avseende på hälsoekonomisk litteratur utfördes enligt överenskommelse av Socialstyrelsens bibliotekarier. Samma sökord som i de medicinska litteratursökningarna användes, med tillägg av ekonomiska söktermer. Litteratursökning (juni 2008) i PubMed gav totalt 73 träffar för ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. En liknande sökning i Cochrane Library resulterade i 33 träffar, varav de allra flesta återfanns även i PubMed. Efter en granskning av titlar och abstracts identifierades 13 studier som potentiellt intressanta, varav två HTA-rapporter från Storbritannien. Orsaker till exklusion var bland annat fel studiepopulation, fel åtgärd, irrelevant frågeställning (kommentarer, diskussioner), samt att de var skrivna på annat språk än engelska och svenska. En uppdaterad sökning genomfördes, enligt samma kriterier som ovan, i maj 2009. När det gäller ankyloserande spondylit och psoriasisartrit är evidensen i princip begränsad till TNF-hämmande behandling vid ankyloserande spondylit, antingen som direkt behandling eller efter inadekvat respons på en eller flera äldre DMARD. På detta område hittades totalt 9 studier, varav en HTA-rapport (NICE). Därutöver hittades två studier, varav en HTA-rapport från Storbritannien, som jämför etanercept, infliximab och palliativ vård för patienter med psoriasisartrit. Båda studierna var modellstudier, gällde Storbritannien, hade ett NHS-perspektiv och patienter med inadekvat respons på minst 2 äldre DMARD. Den ena studien (Bravo Vergel et al., 2007) kom med en livstidshorisont fram till kostnadseffektkvoterna: etanercept vs palliativ vård 16 891/QALY, infliximab vs etanercept 84 473/QALY. I HTA-rapporten användes ett 40-årigt tidsperspektiv vilket gav resultaten 16 801/QALY (män) och 14 818/QALY (kvinnor) för jämförelsen etanercept vs palliativ vård. Infliximab dominerades av etanercept för både män och kvinnor. Slutligen hittades en studie (Jansen et al. 2007) som analyserar kostnadseffektiviteten av etoricoxib (90 mg dagligen) jämfört med icke-selektiva NSAID (med eller utan inklusion av PPI) för behandling av patienter med ankyloserande spondylit. Studien baserades på 52 veckors behandling (om inga biverkningar eller otillräcklig effekt, då skifte sker till annan NSAID eller TNF-hämmare). Studien fokuserar på vinster i termer av undvikta biverkningar och kom med ett samhällsperspektiv fram till resultatet 281/QALY (ändras ej nämnvärt av inklusion av protonpumpshämmare, PPI). I det följande redovisas inkluderade studier uppdelade på tillståndsoch åtgärdspar. 4

Hälsoekonomisk genomgång av behandling med TNF-hämmare Behandling med TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit Tillstånd: Ankyloserande spondylit Åtgärd: Behandling med TNF-hämmare (jämfört med ingen TNF-hämmande behandling NSAID eller placebo) Rad: C05.07 9 studier hittades som behandlade TNF-hämmare och bedömdes aktuella för fullständig granskning. Av dessa passar åtminstone 6 studier (varav en HTA-rapport) in på rad 25 då de analyserar kostnadseffektivitet av TNF-hämmare jämfört med att inte behandla ankyloserande spondylit-patienter med TNF-hämmare. Samtliga dessa sex studier är modellstudier och sammanfattas i nedanstående tabell. Dessutom inkluderas tre studier, varav två är modellstudier, som kan passa in på rad 25 och en av mer spekulativ karaktär. 5

Tabell 1. Effektmått Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 1 Kobelt et al. QALY (EQ-5D) Medel (2004) (diskontering 1,5 %) (Rad C05.07) Jämför infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka, laddningsdos efter 2 v.) med standardbehandling för patienter med aktiv ankyloserande spondylit (BASDAI 4) Modellstudie Klinisk studie (70 pat., randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad), 12 veckor med 1 års öppen förlängning. Enkätstudie (1 413 pat. inkl.) och kohortstudie (700 pat., 493 följda > 3 år) för uppgifter om sjukdomsutveckling, livskvalitet, vårdbörda etc. Direkta och indirekta (via frågeformulär) kostnader. Inkrementella kostnader: 6 214 (2 år), 25 200 (30 år). (2002 års priser, diskontering 6 %) Tillstånd enligt BAS- FI/BASDAI tilldelade qol-vikter. Inkrementella effekter: 0,175 QALY (2 år), 2,62 QALY (30 år) 30 års horisont, samhällsperspektiv: 9 600/QALY Sjukvårdsperspektiv: 33 500/QALY Storbritannien, något oklara antaganden (finansiering från industrin)

Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 2 Boonen et al. QALY (EQ-5D) 5 års horisont, samhällsperspektiv: Låg medel (2006) (diskontering 4 %) (Rad C05.07) 3 Kobelt et al. (2006) (Rad C05.07) Jämför såväl etanercept (25 mg 2 ggr per vecka) som infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka, efter laddningsdos efter 0, 2, 6 veckor) med standardbehandling (NSAID och/eller fysioterapi). Patienter med aktiv ankyloserande spondylit (BAS- DAI 4) Modellstudie Jämför infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka, med laddningsdos efter 2 v., i grundanalysen med placebo för patienter med aktiv ankyloserande spondylit (olika svårighetsgrader varför även andra doseringar testas). Modellstudie Syntes av publicerade studier (2000 2003), 2 RCT Se referenser i text. Se nr 1. Direkta och indirekta (friktionskostnadsmetoden) kostnader. Något oklara källor, ej detaljredovisning. Inkrementella kostnader: Etanercept ca 31 000 Infliximab ca 41 000 (2002 års priser, diskontering 4 %) Direkta och indirekta kostnader. Priser från offentliga källor. Ganska väl beskrivet. Inkrementella kostnader (ingen progression): Can$ 110 800 Tillstånd enligt BAS- FI/BASDAI tilldelade qol-vikter. Inkrementella QALY: Etanercept 0,27 Infliximab 0,22 QALY (EQ-5D) (diskontering 5 %) Tillstånd enligt BAS- FI/BASDAI tilldelade qol-vikter. Inkrementella effekter (ingen progression): 2,96 QALY Etanercept: 118 000/QALY Infliximab: 190 000/QALY Resultat känsliga för läkemedelspriser. 30 års horisont, samhällsperspektiv: Can$ 37 500/QALY (ingen progression under behandling) Can$ 45 100/QALY (50 % progression under behandling) Nederländerna, 5 år, friktionskostnader (inga kopplingar till industrin angivna) Medel Kanada, ganska enkel men godtagbar modell. (industrifinansierad) (2004 års priser, diskontering 5 %) Resultat känsliga för dosering, följsamhet till behandlingen, progression. 7

Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 4 Kobelt et al. Direkta och indirekta QALY (EQ-5D) Livstidshorisont, samhällsperspektiv: Medel (2007) kostnader. (diskontering 3,5 %) (Rad C05.07) Jämför infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka, efter 0, 2, 6 v.) med standardbehandling för patienter med aktiv ankyloserande spondylit (enligt ASA:s kriterier) Se nr 1. Samt ASSERT (referens, se text). Priser från publicerade/offentliga källor. Ej fullständig beskrivning. Tillstånd enligt BAS- FI/BASDAI tilldelade qol-vikter. Infliximab dominant (ingen progression under behandling) Storbritannien. Ganska enkel men godtagbar modell. Modellstudie Inkrementella kostnader: besparing på ca 16 000 (ingen progression), 5 000 (50 % progression), ökad kostnad 11 000 (100 % progression) (2005 års priser, diskontering 3,5 %) Inkrementella QALY: 1,27 (ingen prog.), 1,01 (50 % prog.), 0,85 (100 % prog.) 12 000 15 000/QALY (100 % progression under behandling) Resultat känsliga för dosering, följsamhet, progression. (industrifinansierad) 8

(Rad C05.07) Jämför adalimumab, etanercept respektive infliximab med konventionell behandling. Inklusionskriterier: BAS- DAI 4, smärt-vas 40 mm. Inadekvat respons på 2 NSAID. Analyserar olika åldrar (20 80 år) och män och kvinnor separat. Grundanalys: 40-åriga män. Modellstudie Sammanlagt 8 RCT, se referenser i texten. Bra redovisning, kostnader för läkemedel och administration framgår. (2006 års priser, diskontering 3,5 %) Inkrementella kostnader: Adalimumab ca 33 000 Etanercept ca 33 000 Infliximab ca 58 000 Vikter baserade på BASFI, BASDAI, kön, ålder Inkrementella QALY: Adalimumab ca 0,34 Etanercept ca 0,34 Infliximab ca 0,34 Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 5 McLeod et al. Direkta. QALY (EQ-5D) 20 års horisont, NHSperspektiv Hög (2007) (diskontering 3,5 %) Adalimumab/etanercept: 99 000/QALY Infliximab: 175 000/QALY Genomgående höga kostnadseffektkvoter (något lägre med stigande ålder vid behandlingsstart, något högre för kvinnor) Känslighet främst med avseende på kostnader, samt antaganden om progression HTA-rapport från Storbritannien. Påpekar svårigheterna att bedöma kostnadseffektivitet (bristfällig kunskap om sjukdomsutveckling och behandlingseffekter på lång sikt etc.) 9

Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 6 Botteman et QALY (EQ-5D) Medel al. (2007) (diskontering 3,5 %) (Rad C05.07) 7 Ara et al. (2007) (Rad C05.07) Jämför adalimumab (40 mg 2 ggr/vecka) med konventionell behandling. Patienter med aktiv ankyloserande spondylit (enligt BSR) och otillräcklig respons på 1 NSAID Modellstudie Jämför långtidsbehandling med etanercept, utöver NSAID, med enbart NSAID Patienter med svår ankyloserande spondylit (enligt BSR) och otillräcklig respons på 2 NSAID Modellstudie Effektdata från 2 RCT, ATLAS och M03-606. Kostnadsdata från OASIS. Effektdata från RCT. Kostnadsdata från retrospektiv studie av patienter vid reumatologisk mottagning. Direkta (och indirekta i extra scenario). Ganska bra redovisning. (2004 års priser, diskontering 3,5 %) Inkrementella kostnader: 23 857 (NHS) Direkta kostnader Retrospektiv insamling av kostnadsdata (från reumatologmottagning) (Prisår framgår inte, diskontering 3,5 %) Inkrementella kostnader: 35 798 Tillstånd enligt BAS- FI/BASDAI tilldelade qol-vikter. Inkrementella QALY: 1,03 (NHS) QALY (EQ-5D) (diskontering 3,5 %) Tillstånd enligt BAS- FI/BASDAI tilldelade qol-vikter. Inkrementella QALY: 1,58 30 års horisont. NHS- (och samhälls-) perspektiv: 23 000 ( 5 000)/QALY Robusta resultat ( 18 000 27 000 i känslighetsanalys, NHS-perspektiv) 25 års horisont 22 700/QALY (kortare tidshorisonter ger något högre kvoter) Relativt små variationer i känslighetsanalys. Storbritannien. Något summarisk beskrivning av modell och antaganden. (Författarna anställda eller finansierade av industrin) Låg medel Storbritannien. Ganska enkel modell, inte helt transparent. (Författarna anställda av industrin) 10

Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 8 Kobelt et al. QALY (EQ-5D) Medel (2008) (diskontering 3 %) (Rad C05.07) Jämför 1. infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka) 2. infliximab (5 mg/kg var 8:e vecka) med placebo för patienter med 1. aktiv ankyloserande spondylit (BASDAI 4) 2. refraktoriska spondylartropatier Modellstudie Se nr 1, 3, 4, samt spansk multicenterstudie (för effektdata). Spansk observationsstudie (för kostnader, sjukdomsutveckling, livskvalitet). Direkta och indirekta kostnader. Ej detaljredovisade, behandlingskostnad framgår ( 18 540 per patient och år) Inkrementella kostnader: besparingar på från 150 000 (ingen progression) till 250 000 (full progression under behandling) Tillstånd enligt BAS- FI/BASDAI tilldelade qol-vikter. Inkrementella QALY: 2,96 (ingen prog.), 2,26 (50 % prog.) resp. 1,82 (samma progression) 40 års horisont, samhällsperspektiv: Infliximab dominant oavsett scenario. Sjukvårdsperspektiv: 22 500/QALY (50 % progression) Spanien. Enkel modell, men godtagbar. Indirekta kostnader dominerar. (industrifinansierad) (2005 års priser, diskontering 3 %) 9 Jois et al. (2006) Jämför låg dos av infliximab (3 mg/kg var 8:e vecka) med högre dos av infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka) Aktiv ankyloserande spondylit (BASDAI 4) Egen studie med 22 patienter. Direkta kostnader (2005 års priser, ingen diskontering) BASDAI (svar på behandling definieras som 50 % förbättring i BAS- DAI) 12 månader, sjukvårdsperspektiv Lägre dos ger liknande effekt (hos de flesta) och är billigare. Låg Ingen CEA. Storbritannien Intressant fråga men inget bevisas. (viss koppling till industrin) 11

Kommentarer Kostnadseffektivitet av infliximab vid ankyloserande spondylit (jämfört med placebo) analyserades i en studie av Kobelt m.fl. [2] Modellstudien gällde Storbritannien och hade ett samhällsperspektiv över 30 år. Modellen är relativt enkel med QALY-vikter baserade på BASFI/BASDAI. Kostnader baserades på DRG och för läkemedel användes försäljningskostnader ( 451,20 för infliximab 100 mg vial). Jämförelsealternativet (placebo) beskrivs inte i någon detalj. En av källorna för de variabler som utgjorde basen för modellanalysen var en klinisk randomiserad, dubbelblind placebokontrollerad studie inkluderande 70 patienter (35 i varje arm) [3]. Inkluderade patienter hade aktiv ankyloserande spondylit (BASDAI 4) och interve n- tionsgruppen fick 5 mg/kg infliximab var 6:e vecka, med en loading infusion efter 2 veckor. Den dubbelblinda fasen var 12 veckor, med öppen förlängning till 54 veckor, dvs. att efter 12 veckor erbjöds alla behandling med infliximab. Den ekonomiska analysen omfattade alla 54 veckorna för interventionsgruppen, medan för jämförelsens skull patienterna i placebogruppen antogs få standardbehandling efter 12 veckor. Dessutom användes en kohortstudie med patienter som följts i upp till 9 år (700 patienter) [4], samt en enkätstudie (genomförd 1992 1994 med 1 413 svar) [5]. Från dessa källor hämtades uppgifter om sjukdomsutveckling, livskvalitet, vårdbehov etc. I basanalysen har kostnader diskonterats med 6 % och effekter med 1,5 %. Resultat 9 600/QALY (2002), med 3 % diskontering av kostnader och effekter: 4 900/QALY. Författarna konkluderar att kostnadseffektiviteten av infliximab bör ligga i intervallet 30 000 40 000/QALY i det korta perspektivet och möjligen under 10 000/QALY i ett längre perspektiv. Boonen m.fl. [6] analyserade i en modellstudie kostnadseffektiviteten av etanercept (25 mg 2 ggr/vecka) respektive infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka, efter loading infusion efter 0, 2 och 6 veckor) i jämförelse med konventionell vård. Konventionell vård bestod här av NSAID och/eller fysioterapi och patienterna i analysen hade aktiv AS (BASDAI 4). Analysen gäller Nederländerna vilket innebär att indirekta kostnader beräknats utifrån friktionskostnadsmetoden, och kostnader och effekter har diskonterats med 4 %. QALY-vikter har översatts från BASDAI med hjälp av EQ-5D och kostnader är ofullständigt beskrivna. För effektdata har två RCT använts (dels studierna av Braun et al. [3], dels en studie av Brandt et al. [7]). Data på kostnader för konventionell vård och livskvalitet hämtades från en longitudinell studie från Nederländerna [8-10]. Läkemedelskostnader framgår inte, bara årskostnader för behandling. Författarna pekar på att modellens validitet begränsas av otillräcklig kunskap om naturalförlopp och långtidseffekt samt biverkningar av TNF-hämmare. Kostnadseffektkvoter är höga (etanercept 118 000, infliximab 190 000, 2002) och slutsatsen som dras är att dessa behandlingar inte är kostnadseffektiva med rådande läkemedelspriser. Kostnadseffektiviteten av långtidsbehandling med infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka) hos patienter med ankyloserande spondylit (olika svårighetsgrader) i Kanada analyserades av Kobelt m.fl. [11]. Jämförelsealternativet i denna modellstudie utgjordes av placebo och tidshorisonten var 30 år. Vad 12

placebo står för finns inte beskrivet i detalj. Listpriset för infliximab i Kanada var Can$ 940 för 100 mg vial. Effektdata är hämtade från samma studier av Braun et al. som redogjorts för i [3]. Ett antal olika scenarion analyseras men i basanalysen blir resultatet Can$ 37 941/QALY (2004, samhällsperspektiv och ingen sjukdomsprogress under behandling). Med antagande om 50 % progress: Can$ 45 121/QALY. Lägre behandlingsdoser, 3 mg/kg var 8:e vecka, ger betydligt lägre kvoter (Can$ 10 264 resp. 13 833). Ganska enkel men godtagbar modell. Kostnadseffektkvoter hamnar i känslighetsanalys i intervallet Can$ 10 000 30 000 per QALY. Kobelt m.fl. [12] analyserade i en annan modellstudie infliximab (5 mg/kg var 6:e vecka) jämfört med placebo (bristfälligt beskrivet) för patienter med aktiv ankyloserande spondylit (enligt ASA). Två scenarier analyserades, dels 1) ingen sjukdomsprogress under behandling, dels 2) 50 % sjukdomsprogress under behandling. Samma källor för effektdata som i [3] användes, samt data från ASSERT-studien [13]. Data från båda källorna analyserades (separat) och ledde fram till liknande resultat. Modellen gäller Storbritannien och livstid. Listpriset för infliximab i Storbritannien var 419,62 för 100 mg vial. Med ett samhällsperspektiv är infliximab i scenario 1 dominant, och i scenario 2 är kostnadseffektiviteten 12 000 15 000/QALY (2005). Med ett hälso- och sjukvårdsperspektiv: 1) 26 700-28 300/QALY, 2) 46 100 49 400/QALY (2005). Med ett samhällsperspektiv varierar resultaten från att infliximab är dominant till en kostnadseffektkvot på cirka 15 000/QALY. För att infliximab inte ska vara dominant med ett livstidsperspektiv krävs ett antagande om samma sjukdomsprogression i båda grupperna, infliximab och placebo. Något ofullständig beskrivning även i denna studie. I en HTA-rapport från Storbritannien [14] jämfördes TNF-hämmarna adalimumab, etanercept och infliximab var för sig med konventionell behandling. Exakt vad konventionell behandling består av framgår inte, däremot att patienter för att vara aktuella för behandling med TNF-hämmare ska ha uppvisat inadekvat respons på minst två NSAID. HTA-rapporten innehöll dels en genomgång av tidigare genomförda kostnadseffektstudier, dels skapades en egen modell för bedömning av kostnadseffektivitet. Som grund för modellen användes effektdata från totalt åtta studier, två gällande adalimumab [15-16], fyra gällande etanercept [7, 17-19] och två gällande infliximab [13, 20]. Författarna konstaterade att tidigare genomförda företagsfinansierade studier byggt på antaganden som gynnar kostnadseffektiviteten av företagets produkt. Bland annat finns bristfällig kunskap om långsiktig sjukdomsutveckling och behandlingseffekt, vilket öppnar för olika antaganden. Tillämpade läkemedelskostnader var för adalimumab 178,75/vecka, för etanercept 178,76/vecka, och för infliximab 1 570,28 per 6 veckor (plus administrationskostnad på 267 per infusion). Liknande inklusionskriterier som i övriga modellstudier användes, t.ex. aktiv ankyloserande spondylit (BASDAI 4) och smärt-vas 40 mm. Kos tnadsredovisningen är bra (dock endast direkta kostnader) och QALY-vikter baseras på samma metodik som i övriga publicerade studier. Grundanalysen gällde 40-åriga män och 20 års tidshorisont. Ett flertal subgrupper uppdelade på olika åldrar (20 80 år) och kön analyserades också. I basanalysen beräknades kostnadseffektiviteten (NHS-perspektiv) till 99 000/QALY för adalimumab och etaner- 13

cept, samt 175 000/QALY för infliximab. Kostnadseffektkvoterna som beräknades var genomgående höga, men något lägre vid högre ålder (vid behandlingsstart) och något högre för kvinnor. Man konstaterar att tillgänglig evidens inte tyder på att TNF-hämmarna är kostnadseffektiva behandlingsstrategier för denna patientgrupp, i synnerhet inte infliximab som är dyrare (på grund av administrationsform) än adalimumab och etanercept utan att effekten bevisats vara bättre. Resultaten drivs huvudsakligen av behandlingskostnader, och även av antaganden om behandlingarnas långvariga effekt (hur mycket sjukdomsprogressionen hejdas). Adalimumab, 40 mg varannan vecka (i 24 veckor) efter otillräcklig respons på minst en NSAID, jämfördes med placebo i en studie av Botteman m.fl. [21]. Placeboalternativet gavs ingen närmare beskrivning. Patienter i modellanalysen hade aktiv ankyloserande spondylit (enligt BSR) och hörde hemma i Storbritannien. BSR:s behandlingsriktlinjer följdes i mesta möjliga mån (med avseende på vilka patienter som är aktuella för behandling, vad som är adekvat respons och när behandling ska avslutas). Patienter som avbryter behandlingen antas konservativt komma i fatt patienter med konventionell behandling (dvs. ingen kvardröjande effekt av behandling med TNF-hämmare). Effektdata hämtades från två kliniska studier, ATLAS [22] och M03-606 [23]. Kostnadsdata hämtades från en longitudinell registerstudie (OASIS) [5]. Kostnaden för adalimumab var 357,50 per injektion. Analysen sträckte sig över 30 år och perspektivet som användes var i grundanalysen NHS. Modellen baseras på tillstånd i termer av BASFI/BASDAI, vilket gör den lite svår att relatera till. QALY-vikter har skattats genom HUI via översättning från BASFI/BASDAI-skalorna. Kostnadseffektiviteten beräknades med ett 30-årigt perspektiv till 23 097/QALY (2004). Känslighetsanalysen gav resultat mellan 18 000 och 27 000 per QALY. Resultaten påverkades mest av antaganden om kostnader och nyttovikter (livskvalitet) förknippade med olika nivåer på BASDAI. Med ett samhällsperspektiv (inkl. indirekta kostnader) blev resultatet 5 093/QALY. Ara m.fl. [24] jämförde långtidsbehandling med etanercept (50 mg/vecka) utöver NSAID med enbart NSAID för patienter med svår ankyloserande spondylit (BASDAI 4). Patienterna var aktuella för etanercept om de svarat otillräckligt på minst två NSAID. En modell användes med 25 års tidshorisont och analysen gällde Storbritannien. Effektdata hämtades från RCT [25], och kostnadsdata från en retrospektiv studie vid en reumatologisk mottagning [26]. För patienter som svarar adekvat på behandlingen antas att nivåer på BASFI/BASDAI vid 24 veckor bibehålls i 3 år. Patienter som inte svarar adekvat och därför avbryter behandlingen antas omedelbart återgå till baseline-värden. Beskrivningen är något summarisk och samhällsperspektiv saknas (NHS). Kostnad för etanercept framgår t.ex. bara som årskostnad ( 9 372 inklusive monitorering). Kostnadseffektiviteten med 25 års tidshorisont beräknades till 22 700/QALY. Kortare tidshorisonter (2, 5, 15 år) analyserades, vilket gav något sämre kostnadseffektivitet (maximalt 27 600/QALY). Känslighetsanalys visade att kostnadseffektiviteten påverkades mest av antaganden om livskvalitetsvikter och den årliga andelen av patienterna som avbryter behandling med etanercept. Kobelt m.fl. [27] jämförde i en modellstudie infliximab med placebo. Studien inkluderade två jämförelser, 1) patienter med aktiv ankyloserande 14

spondylit (BASDAI 4) som får infliximab 5 mg/kg var 6:e vecka (efter behandling vid 0, 2, 6 veckor) vs placebo, och 2) patienter med refraktoriska spondylartropatier som får infliximab 5 mg/kg var 8:e vecka vs placebo. Alternativet placebo beskrivs inte närmare. Listpriset för infliximab som användes var 547,22 per 100 mg vial. Analysen gällde spanska förhållanden och ett 40-årsperspektiv. Effektdata hämtades från dels samma källa som i [3], [4] och [5] (det vill säga Braun et al.), dels från en spansk multicenterstudie av 42 patienter med refraktoriska spondylartropatier [28-29]. En retrospektiv spansk tvärsnittsstudie (601 patienter) [30-31] användes för kostnader, sjukdomsprogression och livskvalitet. Modellantaganden var något oklara, t.ex. vad gäller sjukdomsutveckling på lång sikt som tycks något optimistiskt till infliximabs fördel. Kostnader är inte heller redovisade i någon större detalj. Med ett samhällsperspektiv visades infliximab vara dominant i båda analyserna. Endast antagande om samma sjukdomsprogression i båda grupperna gjorde att infliximab inte var dominant (kostnadseffektkvoter på 10 000 15 000 per QALY). Med ett hälso- och sjukvårdsperspektiv blev resultaten: 1) cirka 200 000 kr/qaly, 2) cirka 80 000 kr/qaly. Känslighetsanalys visade på relativt robusta resultat, men viss känslighet fanns med avseende på antaganden om sjukdomsprogression under behandling samt tidshorisont och diskonteringsränta. Jois m.fl. [32] analyserade kostnadseffektiviteten av lågdosbehandling med infliximab för patienter med aktiv ankyloserande spondylit (BASDAI 4) och otillräcklig respons av två olika NSAID. Studien inkluderade endast 22 patienter, och kostnadseffektivitet beräknades som direkta läkemedelskostnader bland dem som svarade på lågdosbehandling jämfört med kostnader om dessa fått en högre dos. Kostnad för infliximab var 451 per 100 mg. Studien är ingen egentlig kostnadseffektivitetsanalys, men författarna konstaterar att lägre dos ger liknande effekt (hos de flesta) och är kostnadsbesparande. Man medger att vissa patienter behöver den högre doseringen. Idén är intressant, men det är svårt att dra några slutsatser. Förslag till text till faktadokument Det saknas evidens för den långsiktiga effekten av TNF-hämmare vid behandling av ankyloserande spondylit. Studier på längre sikt är därför uteslutande modellsimuleringar byggda på mer eller mindre osäkra antaganden. Detta gäller dels den långsiktiga utvecklingen av sjukdomen ankyloserande spondylit, dels den långsiktiga effekten av TNF-hämmare. I allmänhet antas i grundanalysen att sjukdomen hålls under kontroll under hela behandlingen. För patienter som inte svarar på behandling (efter minst 12 veckor), eller råkar ut för biverkningar, avbryts behandlingen. Åtta modellstudier av kostnadseffektiviteten av TNF-hämmare för behandling av ankyloserande spondylit har identifierats och granskats. Samtliga studier bygger på likartade modeller, med likartade inklusionskriterier och samma tillvägagångssätt vid skattning av QALY-vikter. Studieland, perspektiv, diskonteringsränta och tidshorisont skiljer sig åt. Noterbart är att samtliga studier med koppling till läkemedelsindustrin funnit kostnadseffektkvoter som antyder en rimlig kostnadseffektivitet, medan de två studier som inte är finansierade (varav en HTA-rapport) funnit betydligt högre kostnadseffektkvoter som antyder att 15

behandlingarna inte bör anses vara kostnadseffektiva. I HTA-rapporten angavs endast högst marginella skillnader beroende på kön och ålder vid behandlingsstart. Ett samhällsperspektiv kräver inklusion av indirekta kostnader vilket kan antas förbättra kostnadseffektiviteten ganska markant. Dessutom föreligger skillnader vad gäller exempelvis doseringar i förhållande till svenska förhållanden (där lägre doser används). Slutsatser Genomförda modellstudier är förknippade med osäkerhet avseende antaganden om långsiktig sjukdomsutveckling och behandlingseffekt. Det är oklart hur höga doser samt hur ofta och hur länge man behöver behandla för tillfredsställande effekt. Med rådande läkemedelspriser kan det inte anses bevisat huruvida TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit är en kostnadseffektiv behandlingsstrategi. Detta gäller särskilt infliximab, som i och med administrationsformen är förknippad med högre kostnader än etanercept och adalimumab, utan att ha bevisat signifikant bättre effekt. Det finns anledning att misstänka att publicerade studier i vissa viktiga avseenden inte är överförbara till svenska förhållanden. Inklusion av indirekta kostnader samt beaktande av att lägre doser används i Sverige skulle sannolikt leda till lägre kostnadseffektkvoter. Sammanfattningsvis kan utifrån hälsoekonomisk evidens kostnaden per QALY under svenska förhållanden uppskattas vara måttlig till hög. 16

Behandling med TNF-hämmare vid psoriasisartrit Tillstånd: Psoriasisartrit med otillräcklig effekt av NSAID och lokala steroider samt hög inflammatorisk aktivitet Åtgärd: Behandling med TNF-hämmare (jämfört med ingen TNF-hämmande behandling) Rad: C12.02 Endast två studier (varav en HTA-rapport) har hittats som analyserar kostnadseffektiviteten av TNF-hämmare för behandling av psoriasisartrit. Vid närmare genomläsning visade det sig att det var samma modellstudie (publicerad som både HTA-rapport och vetenskaplig artikel). För psoriasisartrit är evidensen vad gäller kostnadseffektivitet mycket bristfällig. En studie av TNF-hämmare har hittats i vilken etanercept framstod som någorlunda kostnadseffektiv jämfört med palliativ vård. Infliximab däremot var betydligt dyrare och bara marginellt bättre, vilket resulterade i mycket höga kostnadseffektkvoter. 17

Tabell 2. Effektmått Nr Författare Frågeställning/design Datakällor Kostnader Effektmått Resultat Relevans 10 Bravo Vergel Direkta kostnader. Livstidshorisont, Medel et al. (2007) NHS-perspektiv: (Rad 58) Jämför etanercept, infliximab och palliativ vård för patienter med aktiv psoriasisartrit och inadekvat respons på 2 konventionella DMARD Modellstudie Data från kliniska studier (t.ex. IMPACT) 1 Inkrementella kostnader: ETN vs palliativ 40 823 Infliximab vs ETN 24 236 (2004/05 års priser, diskontering 6 %) (EQ-5D) (diskontering 1,5 %) Tillstånd enligt HAQ tilldelade qolvikter. Inkrementella QALY: ETN vs palliativ 2,417 Infliximab vs ETN 0,287 Grundanalys: Etanercept vs palliativ: 17 000/QALY Infliximab vs etanercept: 85 000/QALY UK, godtagbar modell. (viss koppling till industrin) 1 Mease PJ, et al. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet, 2000;356:385-90. Mease PJ, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum, 2004;50:2264-72. Antoni C, et al. Sustained benefits of infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of psoriatic arthritis: results from the Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT). Arthritis Rheum, 2005;52:1227-36. Woolacott N, et al. Etanercept and infliximab for the treatment of psoriatic arthritis. Health Technol Asses, 2006;10, no.31. 18

Kommentarer Bravo Vergel m.fl. [1] undersökte i en modellstudie kostnadseffektiviteten av etanercept respektive infliximab i jämförelse med palliativ vård för män med aktiv psoriasisartrit. Patienterna ska ha prövat minst två traditionella DMARD utan tillräcklig respons för att vara aktuella för TNFhämmare. Med NHS perspektiv, 3,5 % diskontering, och en livstidshorisont gav jämförelsen etanercept vs palliativ vård kvoten 16 891/QALY (2004/05). Infliximab vs etanercept: 84 473/QALY. Olika scenarion avseende kvardröjande effekt vid behandlingens upphörande eller ej testades, men gav inga stora skillnader i resultat. Slutsatsen är att infliximab är betydligt dyrare men bara marginellt bättre jämfört med etanercept, och att infliximab knappast är något alternativ annat än möjligen för vissa subgrupper (vilket inte analyseras i denna studie). En HTA-rapport [33] hittades som innehöll dels en genomgång av tidigare genomförda kostnadseffektstudier (inga funna), dels skapades en egen modell för bedömning av kostnadseffektivitet. Modellen och resultaten är samma som publicerats i annan form [1]. Förslag till text till faktadokument För psoriasisartrit är evidensen vad gäller kostnadseffektivitet av TNFhämmande behandling mycket bristfällig. En modellstudie har hittats som gäller Storbritannien och är gjord med ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Studien tyder på acceptabel kostnadseffektivitet för etanercept jämfört med palliativ vård, och på att infliximab jämfört med etanercept inte är kostnadseffektiv. Inklusion av indirekta kostnader torde till en viss grad göra behandlingen mer kostnadseffektiv. Slutsatser Det finns begränsad evidens för kostnadseffektiviteten av behandling med etanercept jämfört med palliativ vård vid psoriasisartrit. Behandlingen kan uppskattas vara förknippad med en måttlig inkrementell kostnad per QALY. Begränsad evidens finns för att behandling med infliximab jämfört med etanercept är förknippad med en hög till mycket hög inkrementell kostnad per QALY. 19

Bakgrund till skattningar av kostnadseffektivitet för insatser vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Precis som för tillstånds- och åtgärdslistan gällande reumatoid artrit (RA) så är kunskapen om såväl kostnader som effekter otillräcklig för att möjliggöra en skattning av kostnadseffektivitet för tillstånds- och åtgärdspar andra än de som involverar läkemedel. Kostnaderna är svårbedömda eftersom åtgärdernas innehåll inte är tydliga. Vad betyder t.ex. handledd träning eller gruppträning på sjukhus eller mottagning? Dvs. vad kräver dessa åtgärder i form av personal, material, utrustning etc.? Det tycks inte finnas någon manual för hur dessa åtgärder ska eller bör genomföras. Effekterna är svårbedömda eftersom tillräckligt bra studier som jämför relevanta alternativ nästan helt Precis som när det gällde RA gjordes också bedömningen att kostnadseffektivitet för dessa rader sannolikt är av mindre vikt för åtgärdernas prioritering än rader som innehåller läkemedelsbehandling. För de rader som innehåller läkemedel och där publicerad hälsoekonomisk evidens saknas har möjligheterna till skattning undersökts. En komplikation vid skattning är att effekterna av behandling som rapporterats i effektstudier mycket sällan uttrycks som livskvalitet i generella termer, dvs. i sådan form som skulle kunna användas som grund för QALY-beräkningar. I stället rapporteras effekter mätta med sjukdomsspecifika mått. Mått som förekommer i studier om effekten av behandling av ankyloserande spondylit och psoriasisartrit är till exempel ASAS20, ASAS50, ASAS70, BASDAI, BASFI, ACR20, ACR50, ACR70 och HAQ-DI. Några bra transformeringsfunktioner (till nytto- eller QALY-vikter) som kan tillämpas på de effektmått som i tillstånds- och åtgärdslistan rapporteras från effektstudier har inte hittats. Transformeringsfunktioner som använts i tidigare publicerade modellstudier är till exempel den som användes i HTA-rapporten på uppdrag av NICE [14], och som lyder: Nytta = 0,8772129 0,0384087 * BASDAI 0,0322519 * BASFI 0,0278913 * man + 0,0016809 * ålder En något enklare variant användes av Ara et al. [24]: Nytta = 0,923 0,004 * BASFI 0,004 * BASDAI Bravo Vergel och medarbetare [1] baserade sin regressionsfunktion på effektmåttet HAQ: 20

Nytta = 0,817 0,300 * HAQ Kobelt et al. har i olika studier [2, 11, 27] använt sig av en 5 * 5-matris: 25 olika kombinationer av nivåer enligt BASFI och BASDAI som givits nyttovärden enligt EQ-5D. Sett till de metoder för översättning från sjukdomsspecifika effektmått till generella nyttomått som använts i tidigare publicerade studier, behövs således åtminstone resultat från antingen både BASFI och BASDAI, eller från HAQ. Dessa krav uppfylls tyvärr inte av de effektstudier som rapporterats i tillstånds- och åtgärdslistan. Skattningarna av kostnadseffektivitet för tillstånds- och åtgärdsrader gällande ankyloserande spondylit och psoriasisartrit vilar därför på ännu lösare grund än för dem gällande RA, och ska uppfattas som grova uppskattningar utifrån den bild av kostnader respektive behandlingseffekter som finns tillgänglig. I de fall där detta bedömts som relevant har även skattningar av rader i tillstånds- och åtgärdslistan för RA använts som referenspunkter. I de grova skattningarna nedan beaktas endast kostnader för läkemedel. Reducerad sjukdomsaktivitet kan dessutom förväntas leda till lägre övriga vårdkostnader. Detta är dock svårt att uppskatta och denna faktor används för att justera ner den annars skattade kostnaden per QALY. 21

Sammanfattning av kostnadseffektivitet för tillstånds- och åtgärdspar, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Tabell 3. Kostnadseffektivitet för tillstånds- och åtgärdspar, ankyloserande spondylit/psoriasisartrit Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly 1 Långvarig ryggsmärta Två till tre positiva svar enligt Sieper jämfört med färre positiva svar 3 Inflammatorisk ryggsmärta anamnestiskt (IBP) Objektiva fynd som diagnostiska test för ankyloserande spondylit/spondylartrit (irritabel tarm, entesit, hereditet, psoriasis) 4 Bestämning av HLA-B27 som diagnostiskt test för ankyloserande spondylit/spondylartrit 6 IBP anamnestiskt med ogynnsamma prognostiska faktorer Fysikalisk undersökning, Schober, sidoflexion och thoraxexpansion eller BASMI Mer inskränkt rörlighet jämfört med mindre inskränkt rörlighet 7 CT som diagnostiskt test för ankyloserande spondylit och Låg/måttlig evidens för måttlig effekt för att prediktera ankyloserande spondylit/spondylartrit. Låg evidens för måttligt till högt positivt prediktivt värde. Måttlig evidens för måttligt till högt positivt prediktivt värde. Vetenskapligt underlag Måttlig evidens för hög sensitivitet (49 %) och Hälsoekonomisk evidens Kommentar Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. 22

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly spondylartrit specificitet (72 100 %) för strukturella förändringar. 8 IBP anamnestiskt med/utan ogynnsamma prognostiska faktorer 9 IBP anamnestiskt med ogynnsamma prognostiska faktorer + hög inflammatorisk aktivitet Undersökning med MRI av sakro-iliaka (SI) lederna som diagnostiska procedurer för ankyloserande spondylit med resp. utan samtidig bestämning av vävnadstyp HLA-B27 Konventionell röntgen Behandling med systemisk kortison (jämfört med ingen systematisk kortisonbehandling). 10 Behandling med DMARD (jämfört med ingen DMARDbehandling) 12 Behandling med TNFhämmare som monoterapi (jämfört med ingen TNF- Måttlig evidens för hög sensitivitet (40 %) och specificitet för inflammatoriska förändringar, och måttlig sensitivitet (27 %) och hög specificitet (93 %) för strukturella förändringar. Måttlig evidens för följande: Låg sensitivitet jämfört med CT (25 34 %) för att upptäcka strukturella förändringar. Hög specificitet (93 100 %) för strukturella förändringar. Vetenskapligt underlag SSZ jämfört med placebo saknar effekt på sjukdomsaktivitet och funktion (måttlig evidens). Måttlig evidens för måttlig effekt på sjukdomsaktivitet (68,2 % svar jämfört med Hälsoekonomisk evidens Kommentar Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Hög (egentligen meningslöst att uttala sig om utifrån att SSZ saknar effekt) Hög (dyr behandling med måttlig effekt) Skattad Kostar drygt 1 kr per dag, men SSZ saknar effekt (jämfört med placebo). Bör ge mycket ofördelaktig kostnad per effekt. Skattad Måttlig effekt och dyr hög kostnad per effekt. 23

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly hämmande behandling) 25 % med placebo, med ASAS20 som utfallsmått). Skillnad enligt BAS- FI = 2,0 (10-gradig skala). 13 IBP med nedsatt kroppsfunktion eller med aktivitetsbegränsning Individuell hemträning jämfört med ingen åtgärd 14 Handledd träning jämfört med ingen träning 16 Ankyloserande spondylit (enl. New York-kriterier) Gruppträning på sjukhus/mottagning jämfört med individuell hemträning Rörlighetsträning jämfört med sedvanligt omhändertagande SPA-behandling + gruppträning jämfört med enbart gruppträning Specialstyrke- och rörlighetsträning jämfört med sedvanlig träning Fysikalisk undersökning, Schober, sidoflexion och tho- Låg evidens för ingen effekt på smärta eller aktivitetsbegränsningar. Måttlig evidens för små effekter på ryggrörlighet och självskattad hälsa. Låg evidens för liten effekt på ryggrörlighet. Måttlig evidens för eventuellt liten effekt på ryggrörlighet samt ingen effekt på smärta, självskattad hälsa etc. Måttlig evidens för liten effekt på smärta, samt för ingen effekt på aktivitetsbegränsningar eller självskattad hälsa. Måttlig evidens för ingen effekt på ryggrörlighet eller aktivitetsbegränsningar. Låg evidens för god förmåga (RR = 7) att predik- Hälsoekonomisk evidens Kommentar Ej bedömbart Saknas Svagt underlag, tveksamt om skattning är meningsfullt. (Den måttliga effekten torde i så fall ge hög kostnad per effekt.) Ej bedömbart Saknas Svag evidens för svaga effekter. (Ev. skattning torde ge hög kostnad per effekt.) Ej bedömbart Saknas Svag evidens för svaga effekter. (Ev. skattning torde ge hög kostnad per effekt.) Låg måttlig Svag Baserat på en kostnadseffektstudie (Nederländerna), med 120 pat. över 40 v. Ej bedömbart Saknas Svag evidens för svaga effekter. (Ev. skattning torde ge hög kostnad per effekt.) Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. 24

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly med inadekvat respons på NSAID raxexpansion eller BASMI Mer inskränkt rörlighet jämfört med mindre inskränkt rörlighet tera svår ankyloserande spondylit. 17 Analys av CRP eller ESR Låg evidens för god förmåga (RR = 7) att prediktera svår ankyloserande spondylit. 18 Bestämning av HLA-B27 (HLA-B27 positiv jämfört med HLA-B27 negativ) 19b MRI för att prediktera svar på biologisk behandling 20 Sakroilit Injektion av SI led med kortison jämfört med placebo 22 Ankyloserande spondylit (enl. New York-kriterier) utan perifer artrit, med inadekvat respons på NSAID Behandling med systemisk kortison (jämfört med ingen systemisk kortisonbehandling) 23 Behandling med DMARD (jämfört med ingen DMARDbehandling Måttlig evidens för måttlig sensitivitet (85 91 %) och specificitet (52 59 %) för prediktion av svår ankyloserande spondylit. Låg evidens för stor effekt på smärta (67 96 % smärtlindring jämfört med 18 % i placebogrupp). Effektens varaktighet oklar. Vetenskapligt underlag Måttlig evidens för liten effekt på sjukdomsaktivitet och ökad ryggrörlighet. Hälsoekonomisk evidens Kommentar Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet. Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Ej bedömbart Saknas Stor smärtlindrande effekt. Hur varaktig är effekten? Oklar kostnad. Hög (måttlig evidens för mkt liten effekt) Skattad Låg evidens för liten effekt. Kostnad per 500 mg tablett 1:10 1:40 kronor. 25

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly 25 Behandling med TNFhämmare som monoterapi (jämfört med ingen TNFhämmande behandling) 28XX Ankyloserande spondylit med extraartikulära manifestationer och hög systemisk aktivitet 29 Ankyloserande spondylit samt psoriasisartrit med axial sjukdomsbild, ankyloserande spondylit samt psoriasisartrit med axial sjukdomsbild och nedsatt kroppsfunktion samt aktivitetsbegränsningar 30 Ankyloserande spondylit samt psoriasisartrit med axial sjukdomsbild och nedsatt kroppsfunktion samt aktivitetsbegränsning Organspecifik behandling i kombination med TNFhämmare och jämfört med enbart organspecifik behandling Individuell hemträning jämfört med ingen åtgärd Handledd träning jämfört med ingen träning 31 Gruppträning på sjukhus eller mottagning jämfört med individuell hemträning Hög evidens för stor effekt på sjukdomsaktivitet och funktionsnedsättning (2,5 3,9 ggr större chans bli responder enligt ASA20, ASA50 och ASAS70). Måttlig evidens för måttlig effekt på livskvalitet. Låg evidens för måttlig effekt på risk att utveckla iriter. Låg evidens för ingen effekt på smärta eller aktivitetsbegränsning. Måttlig evidens för liten effekt på ryggrörlighet. Låg evidens för liten effekt på ryggrörlighet. Måttlig evidens för eventuellt liten effekt på ryggrörlighet samt ingen effekt på smärta, självskattad Hälsoekonomisk evidens Kommentar Måttlig hög Viss Baserat på 8 modellstudier (med variation i resultaten mellan 200 000 och 2 000 000 kronor per QALY). Behandling kostar ca 150 000 kronor per år. Ej bedömbart Saknas Svagt underlag, svårt att göra skattning. Ej bedömbart Saknas Svagt underlag. Svag evidens för svaga effekter. Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Mycket svagt underlag. Ej bedömbart Saknas Viss evidens för mycket svaga effekter. 26

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly hälsa etc. 32 SPA-behandling och gruppträning jämfört med enbart gruppträning 33 Specialstyrke- och rörlighetsträning jämfört med sedvanlig träning 40 Ankyloserande spondylit samt psoriasisartrit med axial sjukdomsbild med hjälpmedelsbehov Strukturerad genomgång av hjälpmedelsbehov 41 Strukturerad genomgång av hjälpmedelsbehov: ortoser 44 Ankyloserande spondylitpatient inför yrkesval 45 Ankyloserande spondylitpatient med hotande arbetsoförmåga 47 Ankyloserande spondylitpatient med omvårdnadsbehov Strukturerad träning, rörlighet, styrka jämfört med sedvanligt omhändertagande Arbetsplatsanpassning mot bakgrund av sjukdom jämfört med sedvanligt omhändertagande Strukturerad sjuksköterskemottagning jämfört med inte strukturerad sjuksköterskemottagning Måttlig evidens för liten effekt på smärta, samt för ingen effekt på aktivitetsbegränsningar eller självskattad hälsa. Måttlig evidens för ingen effekt på ryggrörlighet eller aktivitetsbegränsningar. Vetenskapligt underlag Vetenskapligt underlag Vetenskapligt underlag Vetenskapligt underlag Låg evidens för effekt på patienternas tilltro till egen förmåga samt psykologiska välbefinnande, ingen effekt på fysisk funktion eller sjukdomens svårighetsgrad. Hälsoekonomisk evidens Kommentar Oklar kostnad. Låg måttlig Svag Baserat på en kostnadseffektstudie (Nederländerna), med 120 pat. över 40 v. Ej bedömbart Saknas Svagt underlag för obefintliga effekter (bör ge hög kostnad per effekt). Ej bedömbart Saknas Mycket svagt underlag. 27

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly 48 Ankyloserande spondylitpatient med specifika stödbehov 49 Ankyloserande spondylit eller psoriasisartrit med axial sjukdomsbild Strukturerad sjuksköterskemottagning jämfört med inte strukturerad sjuksköterskemottagning Patientutbildning (patientskola) (jämfört med sedvanligt omhändertagande) 50 Intervention: Teamrelaterad uppföljning jämfört med traditionell mottagningsbaserad uppföljning med information och sjukgymnast eller arbetsterapeut vid behov 51 Psoriasisartrit Fysikalisk undersökning (66 resp. 68 ledsindex) Mer uttalade tecken på inflammation och stelhet jämfört med mindre 52 Analys av laboratoriemässiga inflammatoriska markörer (ESR, CRP) Låg evidens för god effekt på VAS-smärta (0,86), och smärtrelaterade sömnbesvär (0,62). Ingen effekt på smärtintensitet eller funktionsnedsättning 6 mån. efter avslutad terapi. Måttlig evidens för liten effekt på tilltro till egen förmåga och måttlig effekt på aktivitetsbegränsning. Vetenskapligt underlag Måttlig evidens för predikterande förmåga. Måttlig evidens för predikterande förmåga. Hälsoekonomisk evidens Kommentar Ej bedömbart Saknas Svag evidens för viss effekt. Svagt underlag gör det svårt med meningsfull skattning. Ej bedömbart Saknas Svag evidens för viss effekt. Svagt underlag och svårvärderade effekter (ökad tilltro till egen förmåga) gör det svårt med meningsfull skattning. Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet Oklar kostnad. Ej bedömbart Saknas Oklar koppling till livskvalitet Oklar kostnad. 28

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Kraftig inflammation jämfört med mindre kraftig inflammation 54 Psoriasisartrit med inadekvat respons på NSAID, lokala steroider Behandling med systemisk kortisonbehandling (jämfört med ingen systemisk kortisonbehandling) 55 Monoterapi med DMARD (jämfört med ingen DMARDbehandling) 57 Behandling med TNFhämmare vs ingen behandling med TNF-hämmare hos patienter med eller utan samtidig DMARD-behandling 59 Psoriasisartrit med nedsatt kroppsfunktion eller aktivitetsbegränsning 60 Psoriasisartrit med nedsatt muskelstyrka Strukturerad träning i bassäng eller på land jämfört med sedvanligt omhändertagande Rörlighetsträning jämfört med sedvanligt omhändertagande 61 Styrketräning jämfört med sedvanligt omhändertagande 62 Psoriasisartrit med nedsatt syreupptagningsförmåga Konditionsträning jämfört med sedvanligt omhändertagande Vetenskapligt underlag Hälsoekonomisk evidens Kommentar Måttlig (måttlig effekt, billig behandling) Måttlig (etanercept) till hög (infliximab) Skattad Svag Ganska svag evidens för måttlig effekt. Oklar kostnad. Vilken administrationsform ska användas? (2,5 mg tablett kostar cirka 1 kr.) Baserat på en modellstudie (med NHSperspektiv). 29

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly 63 Psoriasisartrit med nedsatt balans 64 Psoriasisartrit med smärta och/eller nedsatt rörlighet 64a 65 Psoriasisartrit med smärta Balans och koordinationsträning jämfört med sedvanligt omhändertagande Manuell mobilisering jämfört med sedvanligt omhändertagande Handledd styrketräning på land jämfört med enbart standardinformation om styrketräning Smärtlindring med fysikalisk behandling Ytlig värme jämfört med sedvanligt omhändertagande 66 Smärtlindring med fysikalisk behandling Ytlig kyla jämfört med sedvanligt omhändertagande 67 Smärtlindring med fysikalisk behandling Extrapolerat från studier på patienter med RA ger handledd styrketräning på land en större förbättring i muskelstyrka och ledfunktion mätt med HAQ eller gångförmåga (50 fots gångtest) jämfört med enbart standardinformation om styrketräning. Otillräckligt underlag för att bedöma effekt på smärta och aktivitet i dagligt liv. Hälsoekonomisk evidens Kommentar Extrapolering från RA. 30

Rad Hälsotillstånd Åtgärd Behandlingseffekt Kostnad per vunnet levnadsår/qaly Ytlig kyla jämfört med sedvanligt omhändertagande 68 Smärtlindring med fysikalisk behandling Ultraljud jämfört med sedvanligt omhändertagande/placebo 69 Smärtlindring med fysikalisk behandling TENS eller akupunktur jämfört med sedvanligt omhändertagande eller placebo 70 Ankyloserande spondylit samt psoriasisartrit med axial sjukdomsbild med hjälpmedelsbehov Strukturerad genomgång av hjälpmedelsbehov 71 Strukturerad genomgång av hjälpmedelsbehov: ortoser 74 Psoriasisartrit med omvårdnadsbehov 77 Psoriasisartrit med specifika stödbehov Strukturerad sjuksköterskemottagning jämfört med inte strukturerad sjuksköterskemottagning Strukturerad sjuksköterskemottagning Stöd- och motivationssamtal Rådgivning/telefonrådgivning Information: muntlig, skriftlig, bilder Patientutbildning: teoretisk och Hälsoekonomisk evidens Kommentar Ej bedömbart Saknas Svagt underlag, svårtolkade effekter (följsamhet) oklar koppling till livskvalitet Oklar kostnad. 31