Sveriges första metadonprogram firar 40-årsjubileum
Invigning av metadonprogrammets 40-årsjubileum i närvaro av HM Drottningen, landshövding Anders Björck, rektor Anders Hallberg och professor Fred Nyberg.
Sveriges första metadonprogram startades i Uppsala och firade 2006 sitt 40-årsjubileum. Programmet etablerades för att ta emot, utreda och behandla heroinmissbrukare från hela landet. Vid jubileumskonferensen 11 12 oktober 2006 presenterades programmets utveckling och forskningsresultat sedan starten. Behandlingsmetoden upptäcktes 1965 av de amerikanska forskarna Marie Nyswander, Vincent Dole och Mary Jeanne Kreek. Den introducerades året efter i Uppsala av professor Lars Gunne. Detta gör att det svenska metadonprogrammet hör till de äldsta i världen. I dag är behandlingen väl utvärderad och etablerad i ett 30-tal länder med mer än 800 000 heroinmissbrukare i olika metadonprogram. Under åren 1966 1990 var Uppsalaprogrammet det enda i Sverige. Sedan 1994 har även patienter med långvarig smärta och ett opioidberoende framkallat som en iatrogen komplikation till smärtbehandlingen tagits emot. I dag behandlas cirka 1 200 heroinmissbrukare. Dessutom är cirka 100 smärtpatienter knutna till olika svenska metadonprogram. Jubileumskonferensen ägde rum i Grönvallsalen, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Onsdagen den 11 oktober invigdes jubileet av landshövding Anders Björck samt Uppsala universitets rektor Anders Hallberg i närvaro av HM Drottningen. Första dagen presenterades Uppsalaprogrammets utveckling och de internationellt erkända behandlingsresultaten av professor Lars Gunne och programchef Leif Grönbladh samt de banbrytande upptäckter om hjärnans endorfinsystem som gjordes i Uppsala under 1970-talet och som starkt bidrog till förståelsen av läkemedlet metadons verkningsmekanismer. På kvällen inbjöds deltagarna till en jubileumsfest i Rikssalen, Uppsala slott. Talare under middagen var bl.a. vicerektor professor Ulf Pettersson samt regeringens narkotikasamordnare Björn Fries. Torsdagen den 12 oktober ägnades åt en internationell översikt av metadonbehandling. Talare vid den internationella delen av jubileet var professor Lars Gunne, professor Wim van den Brink, Amsterdam Institute for Addiction Research samt professor Mary Jeanne Kreek, Rockefeller University, New York. Professor Kreek är en av världens mest ansedda forskare inom området missbruk och opioidberoende och var verksam vid Rockefelleruniversitetet när behandlingen startade där 1965. Just opioider är högintressanta i många avseenden inom beroendeforskningen med nya rön om dess betydelse för beroendeutvecklingen,
behandling av drogsug och abstinens samt utveckling av nya behandlingsmetoder som buprenorfinbehandling. Konferensen avslutades med en paneldiskussion med Johan Frank, Leif Grönbladh, Wim van den Brink, Mary Jeanne Kreek under ledning av Fred Nyberg. Fred Nyberg Professor i biologisk beroendeforskning Leif Grönbladh Med dr, programchef Metadonbehandling och svensk narkotikapolitik Björn Fries Regeringens narkotikapolitiske samordnare Pionjärer som Lars Gunne med flera är värda all uppskattning. De har arbetat i kraftig motvind både vad gäller resurser och ett ideologiskt motstånd. En journalist som noterat att jag skulle tala här i dag undrade: Är du för eller emot metadonbehandling?. Trots att metadonbehandling är en etablerad och bevisat effektiv behandlingsmetod är det så många närmar sig frågan. År 2002 förbättrades samhällets insatser på alla områden inom narkomanvården. 90-talet blev ett förlorat årtionde mycket på grund av politiska prioriteringar. Fokus låg på att sanera ekonomin, och de som blev lidande var de svagaste i samhället. Nu finns frågan åter på dagordningen och får en större del av samhällets resurser. I mitt uppdrag ligger att samordna insatserna på nationell nivå och se till att politiken genomförs. Vi har en vision om ett samhälle fritt från narkotika. Allt fler ungdomar väljer att avvisa droger konsekvent. 95 av 100 svenska tonårstjejer prövar aldrig narkotika, vilket är en positiv utveckling. Men vi vet också att sju av 100 pojkar provar narkotika, och många av dem på ett skadligt och destruktivt sätt.
Missbrukspolitik berör allt i ett samhälle. Tillgången på narkotika måste begränsas ytterligare. En viktig del är att poliser, tullare med flera börjar arbeta tillsammans i vardagen. Vården. Fler ska få adekvat och bra vård för att lämna sitt missbruk. Om vi lämnar dessa individer därhän kan vi strunta i alltihop. Basen för hela narkotikaindustrin är de personer som är i missbruk. Vi kan konstatera att den galopperande ökning av tunga missbrukare som vi såg under 90-talet har planat ut. Mycket intressant är också att de direkta akuta dödsfallen på grund av missbruk har gått ner med 20 %, mycket på grund av metadonbehandling. Ändå är dödssiffrorna fortfarande för höga. Vi vet att missbrukare som söker hjälp avvisas på grund av att pengarna är slut. Det är inte värdigt Sverige i dag. Vi borde införa en vårdgaranti för de här människorna så att de inte kan sorteras bort. Mycket av behandlingen är inte kunskapsbaserad. Det finns en brist på samordning i systemet, där man skickar runt de mest utsatta till olika instanser. Psykiskt sjuka missbrukare som saknar bostad är ett exempel på en utsatt grupp. Metadon och läkemedelsassisterad behandling är i dag en etablerad behandlingsmetod. Det är en av de kryckor du behöver för att återkomma till livet, så odramatiskt ska vi se det. Vi behöver också säkerställa kvaliteten på behandlingen, här är ett kvalitetsregister mycket viktigt. Då man ökar från fyra behandlingsställen till över 50 som vi har i Sverige i dag finns en risk för att kvaliteten försämras. Vi måste också stödja forskningen. Vi vet en hel del, men det mesta vet vi inte ännu. Till de 80 miljoner kronor i anslag som vi haft lägger vi ytterligare 10 miljoner. En halv miljon av dessa kommer att gå till Metadonnätverket. Det är också viktigt att vi ser över andra insatser, allt det andra vi kan erbjuda förutom det rent medicinska.
Det nationella metadonprogrammets decentralisering Lars Gunne Professor emeritus De flesta kanske tror att behandling av heroinism är ett avslutat framgångskapitel i medicinens historia. Metadonbehandling infördes i Sverige 1966 och resulterade i en reducerad dödlighet bland landets heroinister, varav majoriteten återfördes till ett ordnat yrkesliv och blev skötsamma skattebetalare. Hos avgiftade heroinister hade hjärnans endorfinreceptorer i åratal avgett oroliga signaler, förr eller senare ledande till återfall i missbruk. Nu kunde man med hjälp av metadon och senare ett annat heroinersättningsmedel, buprenorfin, normalisera hjärnans endorfinsystem för minst 24 timmar åt gången. Patienterna kom ofta springande till sin doktor för att häpna berätta att de slutat tänka på heroin, prata om heroin och drömma om heroin på nätterna, alltsedan behandlingen sattes in. Och rörda föräldrar vittnade om att precis så här var han innan heroinet kom in i hans liv: lugn och trevlig, snäll och omtänksam. I psykologiska test uppvisade patienterna helt normala reaktionstider och de som innehade körkort kunde utan problem köra bil, sedan inställningen på metadon eller buprenorfin avslutats. Under året före behandlingens insättande hade mindre än 2 % arbetat någorlunda regelbundet, men genom behandlingen kom mellan 70 80 % tillbaka till yrkeslivet, d.v.s. samma andel som normalt befinner sig i arbete inom Sveriges befolkning. Behandlingen sköttes för hela nationens heroinister av forskningsavdelningen vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala. De svenska resultaten väckte internationellt uppseende och studerades av många tillresta experter. De utgjorde i själva verket ett slags världsrekord i narkomanvård och många forskare häpnade över att resultaten höll sig konstanta under alla de 23 år som Ulleråker skötte verksamheten. Totalt 13,4 % begärde efter en tid att frivilligt få lämna metadonbehandlingen bakom sig och de flesta av dessa (10 %) lyckades leva helt missbruksfria och socialt framgångsrika. Liksom en nykter alkoholist kan leva utan att återfalla så länge han håller sig helt borta från missbruksmedlet, måste även metadon-
patienterna efter avslutad behandling avhålla sig helt från opiater. Men den minoritet som inte lyckades hålla sig drogfri gick ned sig katastrofalt, raserade sin ekonomi, sin sociala situation och i regel sin hälsa. När en sådan patient återvände till behandling var allt spolierat och patienten eventuellt även HIV-positiv. Man beslöt då inom Uppsalaprogrammet att frivilligt avbrott i metadonbehandlingen skulle få ske endast på patientens initiativ. Det riskabla beslutet måste få vara hans/hennes eget. Ulleråkergruppens studier visade också att människor som mot sin vilja togs ur behandling undantagslöst återgick till heroinet och fick samma höga dödlighet som obehandlade gatuheroinister. År 1988 beslöt Socialstyrelsen att behandlingsprogrammet skulle delas upp på flera lokala enheter, vilket kom att ske gradvis fram till 1990. Det utarbetades nya regler för metadonbehandling och nu meddelades att behandlingen endast skulle vara temporär. Eftersom Socialstyrelsen inte gett anvisningar om hur snart och på vilka premisser behandlingen skulle avbrytas, utvecklades olika lokala traditioner. Vid vissa beroendemottagningar bestämde man sig för att 2 år var en lämplig behandlingstid i de framgångsrika fallen, medan de mindre framgångsrika stängdes av tidigare. På de flesta mottagningarna skärptes kontrollen av patienterna och avstängning skedde vid mindre överträdelser genom ett alltmer komplicerat regelsystem. Vissa mottagningar bestämde också att full metadondos skulle ges endast till dem som infann sig vid mottagningen på förmiddagen fram till kl.11. Mellan 11 och 12 gavs bara halv dos och efter 12 ingen dos alls. Patienterna som kom från Ulleråkers behandlingsprogram protesterade givetvis och påpekade att de måste vara på jobbet kl. 9 och fick inte ledigt för att hämta dosen förrän i lunchpausen vid 12-tiden. De fick då veta att inga specialregler kunde medges för tidigare Ulleråkerpatienter. I ett försök att kompensera för den sjunkande andelen yrkesarbetande har man på några mottagningar infört villkorat tvångsarbete, med lön från socialtjänsten. Men att tvingas kratta kyrkogårdar, mot att få socialbidrag, medför inte yrkesstolthet och solidaritet med vårt normala samhälle. På några mottagningar bedömdes patientens utseende av sköterskan och de som såg trötta eller rödögda ut fick beskedet att de antagligen varit ute och supit, varför dagens metadondos hälldes ut i vasken av pedagogiska skäl. På de flesta av de nya beroendemottagningarna var man angelägen om att motsvara Socialstyrelsens anspråk på tidsbegränsad medicinsk underhållsbehandling och nolltolerans blev
ett modeord. Sydsvenska Dagbladet rapporterade om Anna, som avstängts från behandling efter att ha tagit en tablett Treo comp mot huvudvärk! Medan vissa av dessa åtgärder var avsedda att disciplinera klienterna var andra ett instrument för kontroll, för att förhindra felanvändning och försäljning av läkemedlen på en illegal marknad. Därför inspekteras patienter som håller en buprenorfintablett under tungan tills den smält ner och resorberats. Urinprover lämnas under inspektion av vårdare, via spegelanordningar i klosetten, allt för att förhindra fusk vid provtagningen och läckage av metadon eller buprenorfin till svarta börsen. Resultatet av den nya policy som infördes 1990 av Socialstyrelsen blev en snabbt sjunkande andel arbetande och under hela 90-talet ett ökande antal dödsfall bland heroinister, inte sällan bland dem som just stängts av från metadonbehandling. År 2004 kom nya regler från Socialstyrelsen, där man visserligen tagit bort målsättningen att läkaren bör verka för att patienten förmår avveckla sin behandling; men för de skötsamma patienterna gällde att läkaren i samråd med socialtjänsten skulle besluta när syftet med behandlingen uppnåtts och därefter avsluta behandlingen. De nya reglerna medförde ingen ändring i beroendemottagningarnas policy, man hade ju redan sedan 1990 utvecklat metoder för att korta av behandlingstiden. Nyligen har läkemedelsindustrin presenterat ett förslag till förbättrad missbrukskontroll genom att tillverka ett preparat, där buprenorfin kombinerats med en kortverkande opiatantagonist, naloxon. Kombinationspreparatet Suboxone har funnits i flera år på den amerikanska marknaden och har där gjort slut på all utsmuggling av buprenorfin från beroendemottagningarna. Tillsatsen av det antagonistiska naloxonet framkallar nämligen abstinensbesvär om en heroinist försöker missbruka det intravenöst. Så förhindras intravenöst missbruk och Suboxone kan inte användas på annat sätt än det avsedda: för underhållsbehandling vid heroinism. Övervakat medicinintag och urinprover blir onödiga, eftersom kontrollen finns inbyggd i kombinationspreparatet. Efter en inledande noggrann instruktion av patienterna om hur Suboxone verkar bör husläkare eller allmänläkare kunna sköta förskrivningen av det nya medlet. Samarbete måste givetvis ofta ske med socialtjänsten, som kan hjälpa patienten till ett nytt jobb eller bostad. Vid Ulleråker brukade man säga till nykomna patienter att
den nya behandlingen skulle komma att ge dem en massa tid över. När nervsystemet slutar att ropa efter nya heroindoser kan patienten istället börja tänka på sin framtid. Vi måste låta dessa människor få känna sig välkomna tillbaka till samhället och förstå att de i likhet med så många andra patientkategorier (t.ex. blodtryckspatienter, diabetiker, m.fl.) i regel får bereda sig på långtidsvård för att kunna bibehålla hälsan. Inte minst borde den borgerliga alliansen stödja en behandlingspolicy som under 40 år hyllat arbetslinjen! Uppbyggnad och fortsatt arbete med metadonbehandling i Sverige Praktiska möjligheter och svårigheter. Forskning och erfarenheter från behandlingsprogrammet i Uppsala Leif Grönbladh Med dr, chef för metadonprogrammet, Beroendepsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala En heroinmissbrukare behöver ungefär sex till åtta sprutor per dygn för att dämpa suget och den kraftiga abstinens som annars uppstår. Missbruket ger följdsjukdomar och komplikationer som HIV, hepatit B och C, tandskador, endocarditer, depression, fobier, ångest och personlighetsstörningar. Dödligheten är uppemot 50 gånger högre än för jämnåriga som inte missbrukar. Innan metadonbehandlingen introducerades var alternativen avgiftning, samtalsterapi, eller att låsa in patienterna. Varför fungerar behandlingen? Läkemedlet ges i flytande form, det minskar suget efter heroin, det ger ingen påverkan, eller utveckling av tolerans och det är medicinskt säkert. Vid behandling med metadon uppnås missbruksfrihet hos 50 90 % av patienterna. Detta kan jämföras med Subutex/Suboxone som ger missbruksfrihet hos 40 75 % eller drogfria alternativ som bäst ger 5 20 % missbruksfrihet. Under de fem år (1979 84) då behandlingen var stoppad av politiska skäl samlades patienter på en väntelista. Av de 98 patienterna på listan hade 48 avlidit av en överdos i väntan på behandling. Först 1989 ansågs
behandlingen så rumsren att den kunde öppnas på fler platser i landet. Behandling enligt Ulleråkermodellen sker i tre steg. En inledande utredning följs av maximalt sex veckors behandling i slutenvård, för att sedan gå över till öppenvård. Fokus ligger på rehabilitering och att så många som möjligt ska kunna återgå till samhället, i arbete eller studier. Målet är att patienten överlever, missbruket upphör, egen bostad, sysselsättning, att sjukligheten minskar och att patienten får en maximal social funktion och inte återfaller i missbruk. Jag har följt de 345 första patienterna i programmet som accepterades för behandling mellan åren1966 89. Av dessa lämnade 46 patienter frivilligt programmet, 36 kunde inte fortsätta för att de hamnade i fängelse och 60 patienter avstängdes på grund av blandmissbruk. Övriga 203 fortsatte sin metadonbehandling varav 21 avled under pågående behandling i sviter av sitt tidigare narkotikamissbruk. Ulleråkermodellens särart Läkemedelsassisterad behandling (LAB) i kombination med ett socialpsykiatriskt vårdprogram sedan 1966 Behandlingen inleds i slutenvård Fokus på rehabilitering Kuratorer i öppenvårdsteamet Individuell vårdplan Slutsats av nationell metadonbehandling under 20 år 1-årsretentionen i genomsnitt 90 % Kraftig reducering av missbruk, kriminalitet och prostitution Ökat antal drogfria partners för de som stannar i behandlingen Skydd mot HIV-smitta Dramatisk minskning av mortaliteten Kraftig ökning av andelen i sysselsättning Framtiden Fler heroinmissbrukare får behandling Nationellt kvalitetsregister införs Nationell finansiering Utbildning till all personal Fortsatt utveckling av vårdinnehållet Högt kvarstannade i behandlingen 10
Upptäckt av kroppens eget endorfinsystem och kartläggning av metadonets verkningsmekanism Ingrid Nylander Prodekanus, farmaceutiska fakulteten, professor i farmakologi, Uppsala universitet Among the remedies which has pleased Almighty God to give to man to relieve his sufferings, none is so universal and so effective as opium. Citatet kommer från T Sydenham, 1680, som också tillverkade en egen medicin bestående av opium, sherry och andra örter. Morfin isolerades från opium i början av 1800- talet. Långt senare kom heroin, diacetylmorfin, som lättare tar sig in i hjärnan, där det omvandlas till morfin och ger ett mycket kraftfullt rus. Man undrade länge över hur morfin kunde utöva sina kraftiga effekter på smärtledande nerver och på hjärnan. Det skulle visa sig att morfinet gav effekt genom att verka på specifika målproteiner, s k receptorer, som fanns på ytan hos vissa nervceller. Begreppet receptor introducerades i början av 1900-talet men det dröjde ända till 1973 innan morfinreceptorerna upptäcktes. Detta gjordes med stor samtidighet av tre olika forskargrupper. En av dessa leddes av Lars Terenius i Uppsala och de andra av Eric Simon i New York och Salomon Snyder i Washington. Upptäckten väckte frågan om förekomst av kroppseget morfin och inom två år kunde en forskargrupp i Aberdeen i Skottland isolera och identifiera två substanser med morfinlik aktivitet. Dessa visade sig vara peptider och fick namnen enkefaliner. Inom de närmaste fem åren upptäcktes ytterligare peptider med morfinlika egenskaper, ß-endorfin och dynorfin. Man lyckades också utreda mekanismen för bildande av dessa peptider, som kom att få samlingsnamnet endorfiner. I dag vet vi att dessa tre endorfiner utgör typexempel på tre huvudgrupper av endorfiner som produceras i kroppen. Genom bindningstudier kunde man också konstatera att det fanns tre huvudtyper av endorfinreceptorer, my-, deltaoch kappa-receptorn. På 1990-talet kom ett nytt genombrott i endorfinforskningen. Kunskapen om exakt hur de tre olika opiatreceptorerna my, kappa och 11
delta ser ut kunde ådagaläggas sedan man med molekylärbiologisk teknik kunnat bestämma strukturen för de gener som gav upphov till dessa receptorer. Nu kunde man dessutom börja studera funktionen hos receptorerna med hjälp av transgena experimentdjur. Genom studier av genetiskt modifierade möss där genen för en valfri receptor saknades kunde man kartlägga de funktioner som var och en av dessa receptorer utövade. Till exempel stimulering av my-receptorn ger smärtlindring, belöningseffekter och andningshämning. Effekten på hjärnans belöningssystem är kopplad till upplevelse av eufori. Både morfin och metadon verkar på my-receptorn. Endorfinerna har en viktig funktion när det gäller att reglera aktiviteten i belöningssystemet. De finns med i den stimulerande effekt som erhålls genom intag av föda och sötsaker men också vid sex och utövande av fysisk aktivitet. Det finns endorfiner som triggar belöningsupplevelsen men det finns också endorfiner som bromsar systemet för att hålla det i balans. Hjärnans belöningssystem är också centralt när det gäller missbruk och ämnen som cannabis, nikotin, kokain, amfetamin, alkohol och heroin ger samtliga en stimulering av belöningssystemet. Dessa drogers stimulering är kraftigare än de som fås vid naturliga belöningsstimuli, som mat och sötsaker, och kan skapa en obalans som leder till utvecklande av beroende. Hos en heroinmissbrukare har systemet kommit i en kraftig obalans och missbrukaren lever i ständig dysfori. Hos en heroinist är det inte i första hand belöningsupplevelsen (euforin) som är drivkraften till fortsatt missbruk utan snarare obehaget av att inte ha drogen i kroppen. Det är här som metadonet kommer in. En viktig uppgift för metadon är att lyfta upp individens belöningssystem i ett normalläge. Metadon har ett mycket långsammare påslag än heroin och går långsammare ut ur kroppen. Detta gör att den snedställning i fysiologin som heroinet gett upphov till kan återställas och missbrukaren kan i de flesta fall återgå till ett normalt liv, till studier och arbete. 12
Erfarenheter av metadonprojekt i storstad Framgångsfaktorer och fallgropar Paula Liljeberg Överläkare, sektionschef, Maria Ungdom, Stockholm Om någon skulle ställt frågan till mig Är du för eller emot metadon? skulle jag svarat Emot. Men jag blev övertalad att ta över metadonverksamheten i Stockholm. Det första jag gjorde var att fråga heroinisterna själva, Vad vill ni? Utifrån detta satte vi upp målen för behandlingen: att leva drogfritt; att nå den personliga stabilitet som behövs för social rehabilitering; att bryta upp från missbrukarlivet med sjukdom, våld och kriminalitet; att skapa en ordnad ekonomi; att få fördjupad självkännedom och att få hjälp att avsluta metadonbehandlingen. Efter att en patient blivit accepterad för behandling påbörjades fas I, där patienten ställdes in på metadon och sattes in i vad det innebar att få behandling i metadonprogrammet. Det kunde ta två till tre veckor för patienten att bestämma sig för om det var detta man ville, och i den här fasen behövdes mycket kontroll. Nästa fas utgjordes av förändring och nyorientering. Patienten erbjöds stöd i att fatta beslut om han eller hon verkligen var beredd att satsa på en drogfri livsstil. Denna fas kunde ta ett år eller två. Fas III Inre hinder och möjligheter innebar att patienten skulle uppnå biopsykosocial balans och en stabil funktionsnivå. Därefter gick man vidare till Trappan där målet var att leva drogfritt utan metadonbehandling, eller Funkis där patienten har kvar sitt läkemedel och rehabiliteras vidare. Några patienter hade svårigheter att hålla sig inom de ramar som behandlingen krävde för att uppnå resultat. Ofrivillig utskrivning kunde ske vid till exempel våld och hot om våld, kriminalitet som gav fängelse, försäljning, överlåtelse eller smuggling av narkotika och vid fusk med urinprov. Utöver själva behandlingen gjordes andra insatser till exempel för patienter med samtidig smärta och beroende, för att adressera kvinnors särskilda situation med graviditet, prostitution och skydd mot oönskade graviditeter. Vi erbjöd även psykoterapi individuellt eller i grupp, och psykoterapi kan fungera trots att många inte tror det. Jag vill avsluta med ett citat av Lisa Najavits: Jag är medveten om att det vilar en mystik över förändringens process. Det går inte att veta vem 13
som ska lyckas och ännu svårare att förstå hur det gick till. Många saker kan säkert bidra, en terapeut, en bok eller någonting någon sade på ett visst sätt en viss dag. Metadonprogrammets erfarenheter som grund för behandling av smärtpatienter med läkemedelsberoende Torsten E Gordh Adjungerad professor i smärtforskning, Uppsala universitet, verksamhetschef, Smärtcentrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala Metadon är nuförtiden mest känt som ett läkemedel som används för avgiftning och ersättningspreparat vid behandling av heroinmissbrukare, och det är 40-årsjubileet av detta viktiga användningsområde som vi firar i dag. Från början togs metadonet dock fram, i början av fyrtiotalet, som ett starkt smärtstillande läkemedel som skulle användas istället för morfin för att lindra smärta. Som smärtstillande läkemedel har metadonet en speciell egenskap på det viset att om doseringen sker regelbundet ses en mycket stabil koncentrationsnivå i blodet. Detta leder till stadig, långvarig smärtlindring, till skillnad från när korttidsverkande morfintabletter eller injektioner används. Patienten får en stabil smärtlindring, och undviker den abstinens som ses när effekten av kortverkande morfinpreparat börjar gå ur kroppen. Metadon har också egenskapen att påverka inte bara opioidreceptorn, utan också den s.k. NMDA-receptorn. Den effekten gör att tolerans mot opioideffekten utvecklas långsammare, och att effekten mot neuropatisk smärta (smärta efter nervskador) blir bättre än för övriga opioider. Hur används starka morfinpreparat i smärtstillande syfte inom sjukvården? När smärtlindring ges till patienter efter kirurgiska ingrepp, akuta skador, eller till patienter med allvarlig sjukdom, t.ex. cancer, används ofta morfinpreparat under en begränsad tid. Vi ser då mycket sällan några problem med beroende eller missbruk. I dessa sammanhang är morfinpreparat utmärkta läkemedel, de bästa vi har! De flesta patienter med långvarig smärta kanske från muskler och skelett i nacke, axlar eller ryggen, ska inte behandlas med starka, beroendeframkallande morfinliknade preparat, utan andra mer 14
skonsamma behandlingsmetoder ska användas i första hand. En del patienter får trots allt smärtstillande läkemedel, t.ex. kodeinpreparat, och i svårare fall används starka morfinliknande läkemedel. I många fall går detta bra, och patient och läkare kan hantera dessa starka läkemedel, trots det beroende som uppkommer. Patienten får en god smärtlindring och en högre livskvalitet. Men, ju fler som behandlas med starka smärtstillande mediciner, ju fler utvecklar s.k. iatrogent beroende och missbruk. Patienten har då smärtor trots behandling, och livet styrs i stort sett av problemen runt smärtan och smärtbehandlingen. Dessa patienter är ofta mycket svåra att hjälpa i primärvården och även smärtkliniker har svårigheter. Vår erfarenhet är att samarbetet med Uppsalas metadonprogram via beroendeenheten har varit mycket värdefullt. Man har där stor erfarenhet av att hålla hårt i behandlingen, även på distans, och inte tillåta att den spårar ur. Några exempel: En ung kvinna med spänningshuvudvärk p.g.a. stress medicinerar med kodeinpreparat 3 tabletter dagligen. Med tiden tar hon 20 tabletter/dygn, och den vakna tiden och energin går åt till att besöka olika läkare för att få nya recept. Avgiftning är nödvändig. Det kan ske via en låg dos metadon, som då ersätter kodeinet. Med tiden minskas metadondosen, och den kan ofta sättas ut helt. Patienten blir ofta smärtfri. En man med svår smärta efter en ryggskada. Morfinpreparat hjälper, men patienten tenderar att öka dosen kraftigt. Smärtlindringen var ändå inte bra, och han led av biverkningar som förstoppning, trötthet och mental avtrubbning. Övergång till metadonbehandling, strikt hållen enligt metdonprogrammets regler, gav stabilare smärtlindring och en högre livskvalitet. Han kunde återgå till sitt arbete efter en mångårig sjukskrivning. En 50-årig man drabbades av en svår skada i en bilolycka. Han vårdades på sjukhus, där han under några månader behandlats med morfinpreparat. När han utskrivits till hemmet har man inte lyckats ta bort morfinmedicineringen. Distriktssköterska, eller patienten själv och anhöriga gav injektioner av morfin varannan timme dygnet runt. Han plågades av återkommande smärta och abstinens (som i sin tur ger mer smärta) så fort effekten av en injektion avtog. Hela livet kretsade runt smärta och injektioner. Detta utgör ett exempel på en misslyckad 15
medicinsk behandling, som inte ska förekomma, men tyvärr ändå inträffar. Patienten går under om inte detta mönster kan brytas. Han kunde få hjälp som inneliggande patient vid Uppsalas metadonprogram, injektionerna kunde tas bort, och både smärtlindring och livskvalitet förbättrades kraftigt. Sammanfattningsvis har de erfarenheter som metadonprogrammet givit i arbetet för att hjälpa narkotikamissbrukare också fått stor betydelse för behandlingen av patienter med svåra smärttillstånd som komplicerats av läkemedelsberoende. Vi har nu sedan flera år tillbaka ett nära samarbete mellan beroendeklinikens metadonprogram och smärtkliniken för att hjälpa dessa mycket svårbehandlade patienter. Hittills har cirka 150 patienter från hela landet fått denna behandling. Långtidsresultaten har följts upp i ett forskningsprojekt, och visar stor förbättring av såväl smärtproblem som livskvalitet (Annica Rhodin et al. European Journal of Pain, 2006). Opioidsystemets betydelse för andra beroendesjukdomar Receptorer och belöningssystemet Johan Franck Docent, Karolinska Institutet, överläkare, Beroendecentrum Stockholm Studier har visat att metadon kraftigt minskar överdödligheten bland opiatmissbrukare. Det finns få andra läkemedel som så påtagligt minskar risken att drabbas av förtidig död, även i jämförelse med andra allvarliga och långvariga kroppsliga sjukdomar. Vad gäller såväl miljömässiga som genetiska riskfaktorer är opiatberoende en av de mest välkarakteriserade psykiatriska sjukdomarna vi känner till i dag. Opiater så väl som andra droger påverkar hjärnans belöningssystem som egentligen är till för naturliga belöningar som till exempel de vi kan få vid intag av sötsaker eller vid sexuell aktivitet. Belöningssystemet kontrolleras av olika typer av endorfiner som fungerar som en gas och broms på dopaminsystemet. Dopamin har en central roll vid alla typer av beroende. Studier har visat att avlidna patienter som varit narkotikaberoende har lägre halt av enkefalin, det gasande endorfinet, men en högre halt av det bromsande endorfinet dynorfin. En sänkning av produktionsförmågan av enkefalin och en ökning av produktionen av dynorfin är vad som tycks 16
inträffa hos heroinmissbrukare. Normalt finns i själslivet en balans mellan eufori (upprymdhet) och dysfori (nedstämdhet), men drogandet förändrar brytpunkten och normaliserar ett tilltagande tillstånd av dysfori. Detta kallas allostasteorin och innebär sannolikt en förändring i hjärnan som involverar opioider. Tidigare fanns teorier om att man skulle kunna behandla alkoholberoende med heroin eller morfin. Studier visar att råttor som blev stressade drack mer, vilket kunde dämpas av läkemedel som dämpar endorfiner. Därmed upptäcktes att läkemedlet naltrexon, som är en antagonist (blockerare) mot endorfineffekter, kunde användas vid behandling av alkoholberoende. När det gäller centralstimulantia, som amfetamin och kokain saknas ännu möjligheten att tillgripa läkemedel för effektiv behandling. Hjärnan hos en kokainberoende individ är i obalans med en övervikt av det bromsande dynorfinet, vilket orsakar nedstämdhet och att man mår dåligt psykiskt. Färska studier har visat att naltrexon kan minska kicken av amfetamin hos både friska försökspersoner och narkomaner. Men det återstår att se om detta läkemedel även kan göra det lättare att avhålla sig från missbruk. Substansberoende har vissa likheter med missbruk av naturliga belöningar, exempelvis spel, sex och shopping, även om sådana belöningar inte påverkar hjärnan lika kraftigt. Naltrexon kan även minska benägenheten att vilja spela. Det finns alltså ett samband mellan endorfinsystemen och olika former av missbruk och beroende. Den långvariga obalansen i belöningssystemet utgör själva sjukdomen i beroendet. Men denna obalans kan alltså balanseras med hjälp av underhållsbehandling med metadon som fortfarande är den mest effektiva behandlingsmetoden mot opiatberoende. Min väg ur beroendet Conny Höjd Ordförande i Metadonpatientföreningen, Uppsala Intervjuad av Ewa Lundborg, vetenskapsjournalist, Stockholm I dag lever du sedan många år med din fru i ett radhus, ett Svenssonliv som du säger, men det har inte alltid varit så. Hur gick din väg in i missbruk? 17
Jag brukar säga att jag hade oturen att vara ung under hippie-tiden (född -50) och där var det inte bara peace och flower power som gällde, utan även drugs, sex och rock n roll. Jag testade det mesta i drogväg men fick inte ut någonting av detta, men så stötte jag på opium. Jag rökte det aldrig utan började injicera med en gång. För mig var detta som att komma hem. Äntligen mådde jag normalt (som vanligt folk) efter att jämt haft någon slags existentiell ångest och en känsla av att inte passa in. Opiumet som var relativt billigt försvann från marknaden, i stället kom morfinbas, morfinklorid, palfium (dextromoramid) m.m. som var mycket dyrare. Dessutom kom snart abstinenssymtomen med alla både frivilliga och ofrivilliga avbrott i missbruket. Mitt opiatbruk hade accelererat till ett missbruk jag inte längre kunde rå på. Du har tidigare beskrivit livet som missbrukare som en ständig jakt efter narkotika, där även kriminella handlingar ingår. Kan du beskriva hur det var? När den dagen kom att jag inte förmådde vara utan (efter ca två år) handlade det inte om att söka välbefinnande längre, nu handlade det om att hålla borta abstinenssymtomen. Dessa brukar föraktfullt jämföras med en influensa. Kanske är det så i början av missbruket men med tiden handlar det om magkatarrer med våldsamma ibland blodiga kräkningar. Blöjor är ett måste för att kunna vistas ute för alla diarréanfall med magkramper. Kramp i fingrar och tår, värmesvallningar varvade med frossa hör till de lindrigare symtomen. Den psykiska biten är i mitt tycke värst, med en hemsk overklighetskänsla och livströtthet. Allt detta gör att man helt enkelt måste ha tag i pengar eller opiater, inget får stå i ens väg. Jag har gjort de mest fruktansvärda saker mot mina medmänniskor som jag får leva med resten av mitt liv. Jag har rånat, bedragit, stulit, tiggt, ja det är lättare att räkna upp vad jag inte har gjort för att få tag i pengar. Hur känns det att ta metadon? Har du några biverkningar? Det känns inte alls. Jag upplever inga som helst biverkningar i dag. I början av behandlingen var jag lite hård i magen, men detta avhjälptes lätt med fiberrik mat och toalettbesök på bestämda tider, till exempel varje morgon efter frukost. Jag kan tänka mig att det finns många som har åsikter/föreställningar om hur en narkoman är. Vilka fördomar möter du? 18
Många tänker: En gång narkoman alltid narkoman, det vill säga att man inte går att lita på, utan ljuger, manipulerar, stjäl och inget annat vill än att ta alla former av narkotikaklassade preparat. Sjukvården i allmänhet, som borde veta bättre, är ofta väldigt kränkande att ha med att göra. Till och med de som arbetar med läkemedelsassisterad behandling har ofta dessa fördomar och behandlingen och bemötandet på många metadon/ subutex-team i Sverige är färgat av fördomar och ideologi. Vad har varit avgörande för att du skulle komma ur missbruket? Att börja arbeta. Det är en så stor del av ens identitet. På gatan har man ju en identitet, allt från småhandlare till storfräsare och den som håller i varorna. När man sedan får metadon så får man inte vara med i missbrukargängen längre om man inte är med fullt ut. Man förlorar sin sociala ställning. Vanliga människor har ofta sina fördomar om oss, så där passar vi inte heller in. Man måste ljuga om sin bakgrund och de framsteg man gjort i livet för att komma ifrån knark, förnedring och brott och det är ingen lätt start på ett nytt liv. Ofta är det ensamheten som blir metadonpatientens problem och identitetslös dras man till gamla bekanta i missbrukssvängen. Som någon klok person sade: Kan man inte vara bäst på att vara bäst får man bli bäst på att vara sämst. Det bästa är att börja arbeta och få en yrkesindentitet så fort som möjligt, studier är naturligtvis likvärdigt. Jag började jobba någon månad efter att jag fick metadonbehandling. Jag tog tjänstledigt för studier och läste in 7-8-9an på en termin på Komvux. Därefter läste jag treårig ekonomisk linje på fyra terminer (med extra språktillval) för att få den gymnasieutbildning jag aldrig fick p.g.a. opiatmissbruket. Efter dessa år gick jag tillbaka till mitt arbete med en bättre självkänsla. Metadon på liv och död. Politik, samhälle och motstånd Björn Johnson Forskare, Arbetslivsinstitutet, Malmö Författare till boken Metadon på liv och död Jag kom i kontakt med metadonprogrammet under arbetet med min avhandling om hur olika program förändras när de hamnar i en ny politisk och social omgivning. Från början var det mest ett vetenskapligt 19
intresse. Efter hand blev jag dock varse att metadonstriden var ett exempel på ett stort socialpolitiskt misslyckande, som visar vilka förödande konsekvenser det kan få för individer när myndigheter låter ideologi väga tyngre än vetenskap. Metadonmotståndarna hävdade att endast total drogfrihet var gott nog, och det fanns till och med socialarbetare som uttryckte att de hellre lät sina klienter dö än få tillgång till metadon. Är det rimligt att neka behövande klienter behandling? Ja, det kan det givetvis vara, eftersom resurserna är knappa. Men är det rimligt att socialarbetare moraliserar över klienters behandlingsönskemål och generellt missgynnar klienter som efterfrågar en viss typ av behandling? Nej, det är inte rimligt, inte minst av etiska skäl. Är det rimligt att socialtjänsten av princip vägrar att befatta sig med klienter som deltar i metadonbehandling? Nej, definitivt inte. Vidare kan man fråga sig om det är rimligt att representanter från socialtjänsten offentligt kritiserar andra myndigheter som bedriver verksamhet inom samma område, eller i sin yrkesroll deltar i kampanjer mot och baktalar företrädare för andra myndigheter. Knappast, men faktum är att allt detta hände under 1970-talet, och det går inte att skylla enbart på politiker. En fascinerande omständighet under metadonstriden var den vikt som tillmättes aktörer och organisationer som de facto inte hade så mycket med sakfrågan att göra. Vetenskapliga belägg ställdes mot halvseriösa debattinlägg byggda på skvaller och missförstånd. Allt betraktades som likvärdiga partsinlagor. Så fungerar det tyvärr ofta i narkotikapolitiken, något som bland annat har lett till att en del frivilligorganisationer har fått ett fullständigt oproportionerligt inflytande över vissa frågor som t. ex. metadonfrågan på 70-talet, men också Subutex- och sprutbytesfrågorna i dag. Frivilligorganisationerna styrs emellertid inte av krav på saklighet, opartiskhet eller balans och deras stora inflytande åtföljs inte av stort ansvar. Detta är något politiska beslutsfattare måste ta hänsyn till, men även här brast det under metadonstriden. Trots allt vetenskapligt stöd som finns för underhållsbehandling i dag har motståndet till viss del fortsatt. Förhoppningsvis markerar dock detta jubileum den definitiva avslutningen på metadonmotståndet, så att vi framöver kan få diskutera mer relevanta frågor, som tillgänglighet, patientsäkerhet och hur behandlingsprogrammen kan förbättras. 20
Missbruk och behandlingsarbete som ett socialt investeringsproblem Hälsoekonomiska aspekter Ingvar Nilsson Nationalekonom, Institutet för socialekologisk ekonomi, Järna Det finns få saker som är så oerhört dyra som att låta en missbrukare fortsätta sitt missbruk. Ur ett kortsiktigt myndighetsperspektiv är metadonbehandling mycket kostsamt. Men ur ett längre samhällsperspektiv är behandlingen så lönsam att det inte finns en enda aktie som ger bättre lönsamhet. Personer i ett pågående narkotikamissbruk sysselsätter ett stort antal människor för sin försörjning, vård, boende, sysselsättning, kriminalvård, psykiatri, beroendevård, somatiska vård och så vidare. Ingen av dessa har en överblick eller helhetssyn, utan personerna får själva springa runt i det socialpolitiska gatloppet mellan olika instanser alla med tunnelseende. Man kan fråga sig om vi då använder samhällets resurser effektivt? Det går att värdera missbrukets kostnader, även om alla siffror är kvalificerade skattningar. Som exempel beräknar vi att för 400 kr i handen behöver narkomanen stjäla föremål till ett värde av cirka 4 000 kr. Därtill kommer kostnaden för utryckning, reparation av skador vid inbrottet och så vidare vilket innebär en total kostnad för samhället på cirka 16 500 kr. Med hjälp av en datoriserad samhällsekonomisk räknesnurra med omkring 130 variabler som omfattar samtliga samhällssektorer har vi studerat kostnader och intäkter för 100 medarbetare vid två sociala företag (Vägen Ut och Basta). De flesta har 10 25 års missbruk och kriminalitet bakom sig. Vi kan då notera att de minskade samhällskostnaderna, det vill säga indirekta intäkter, för en rehabiliterad kvinnlig heroinist är 1,63 miljoner kronor per år, och för en manlig 1,98 miljoner kronor per år. Kortsiktigt, ur landstingets perspektiv, får man under ett år endast igen 0,3 kronor av varje investerad krona i missbruksbehandling. Men om man istället ser ur hela samhällets perspektiv får man på tre års sikt 33 kronor för varje investerad krona. Ytterligare information samt rapporten i sin helhet finns på www.seeab.se 21
Striden om metadon vid behandling av heroinister Lars Gunne Professor emeritus Metadonunderhållsbehandling av heroinister påbörjades 1963 av Dole och Nyswander och studien publicerades 1965 (1). Jag anlände ovetande om denna nya behandlingsmetod till Vincent Doles laboratorium samma dag publikationen i JAMA kom ut och återvände till Sverige ett år senare för att stiga på professur och överläkartjänst vid Ulleråkers forskningsavdelning i Uppsala. Då jag haft tillfälle att studera metadonbehandlingen vid Rockefelleruniversitetet, blev detta en av de första företeelser jag importerade till Uppsala. Under min Amerikavistelse hade den s.k. legala narkotikaförskrivningen introducerats i Sverige, med dr Sven-Erik Åström som främste förkämpe. Idén, som Åström förklarade den för mig, var att patienterna skulle få sina missbruksmedel utan att behöva anlita den illegala marknaden. De skulle till sist förhoppningsvis tröttna på preparaten, liksom vissa barn ibland kan tröttna på att äta godis en form av mognadsprocess. Den omfattande utdelningen av recept på missbrukspreparat hade välsignats av Medicinalstyrelsen och Riksförbundet för Hjälp åt Läkemedelsmissbrukare (RFHL). Detta kallades i efterhand av missbrukarna för drömpåsarnas tid. Det gick så småningom upp för Åström att behandlingsmodellen inte fungerade och när hans rättigheter att förskriva narkotika drogs in 1967 föreföll han närmast lättad. Läkare som efterträdde Åström för att försöka få en gradvis reduktion av doserna blev utsatta för hot från patienterna i avsikt att fördröja nedtrappningen. Den första missbrukare som sökte metadon vid Ulleråker hade tagit med sig en stor djungelkniv, som han lade upp på mitt skrivbord innan vi skulle diskutera dosnivåer. Jag skickade hem honom utan metadon och meddelade att i vårt behandlingsprogram skulle inga doser diskuteras med patienterna. Den massmediala debatten kring legalförskrivningen var livlig och ökande, men det dröjde innan den började inriktas på Ulleråkers metadonbehandling. Medicinalstyrelsen omvandlades till en Socialstyrelse där man började uttrycka betänkligheter beträffande metadonprogrammets existens. Risken bestod enligt Socialstyrelsen i att man förstärker och permanentar en ung och kanske inte så allvarligt beroende missbrukares drogberoende och att man håller kvar i ett artificiellt narkomanitillstånd 22
de missbrukare som annars genom en mognadsprocess skulle kunna lämna missbruket. Att metadonprogrammet krävde dokumentation för ett dygnet-runtmissbruk, som enligt sjukhusjournaler skulle ha förelegat minst 4 år före inträdet i behandling, ansågs inte tillräckligt. I och för sig bör endast svårt kroniskt heroinberoende tas in i behandlingen och vi ansåg oss alltså ha tagit hänsyn till detta. De patienter som deltog i studien hade en genomsnittlig missbrukstid av 7½ år bakom sig och hade vårdats 14 gånger (medianvärde) i drogfria vårdprogram. För att belysa utfallet i vårt behandlingsprogram startade vi under 1970-talet en studie av heroinister som alla uppfyllde våra kriterier för metadonbehandling, men där hälften slumpvis fördelades till ett drogfritt behandlingsalternativ. Mot denna studie anfördes senare att de icke metadonbehandlade kontrollfallen utsattes för svåra risker, som vi borde ha kunnat förutse. Denna kritik utvecklades bl.a. av författaren Per Olov Enquist, som skrev i Expressen 1983: Dömda till döden av principer Man gjorde ett experiment vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala, ett medicinskt experiment, alls inte i hemlighet, men egentligen ett ganska kontroversiellt försök. Ändå var det hela mycket enkelt, själva förfarandet enkelt, och vad resultatet skulle bli, det visste man i stort sett redan på förhand. Kort sammanfattat: man dömde ett antal unga människor till döden, samt exekverade domen. Inget märkvärdigt kanske, men en smula ovanligt i vårt land. Så här gick det till. En grupp på 34 grava heroinister, samtliga under 24 år men ändå sedan omkring sju år till synes räddningslöst fast i drogen, hade mot slutet av 70-talet begärt att bli behandlade med metadon. Man beslöt i detta läge att göra ett vetenskapligt experiment med de 34. En halva på 17 personer behandlades med metadon. Den andra hälften fick däremot nej. Av dem skapades en kontrollgrupp, för att ge experimentet vetenskaplig signifikans. Den senare gruppen fick tillgång till samtliga andra behandlingsmetoder, som man ju dock sedan åratal visste var verkningslösa. Resultatet av experimentet blev det väntade. 81 % av den grupp som blev behandlad med metadon blev missbruksfria, kunde återanpassas socialt, har i de flesta fall arbete, och lever. Utfallet för kontrollgruppen, de som fått nej, var också helt normalt och väntat. Kontrollgruppen strök i stort sett med alltså dog, inte som råttor kanske, men som heroinister. 23
Allteftersom experimentet fortgick lät ledningen dock en viss överströmning till ja-gruppen ske, förmodligen för att kontrollgruppens resultat blev alltför förfärande. Man överförde alltså några till metadongruppen, där de sedan kom att tillhöra dem som upphörde med missbruket och återanpassades. Dock återstod efter fyra år åtta personer i kontrollgruppen. Av dem hade en lyckats bli drogfri, två var grava heroinister och satt i fängelse, medan fem var döda. Man kan alltså säga: experimentet var både tydligt framgångsrikt, samt vetenskapligt säkerställt; inte så mycket tack vare att metadongruppen klarade sig, utan för att kontrollgruppen strukit med. Tyvärr läste jag inte Enquists artikel förrän tjugo år senare, 2003, när den återgavs i en doktorsavhandling av Björn Johnson (2). Artikeln innehåller vissa missförstånd: Vad visste man vid denna tid egentligen om heroinmissbrukets risker? Under 1970-talet publicerades tre omfattande amerikanska studier av dödlighet hos heroinister i metadonbehandling, i jämförelse med sådana som inte ordinerats metadon (3 5). Nackdelen med dessa studier var att man inte försäkrat sig om att de båda behandlingsgrupperna var jämförbara. En slumpstyrd fördelning mellan metadonbehandlade och kontroller som skett vid Ulleråker inom en grupp heroinister, jämförbara med avseende på svårighetsgrad, hade man i de amerikanska studierna hoppats kunna ersätta genom det stora antalet patienter som studerats. De tre amerikanska studierna hade sammanlagt jämfört 14 250 metadonpatienter med samma antal heroinister som behandlats utan metadon. Här hade alltså läkare granskat 28 500 patienter och funnit att hälften borde kunna klara sig utan metadon, antagligen då de inte hade alltför svåra missbruksproblem (och därför låg dödlighet), medan de svårare fallen fått metadon (och uppvisat lika låg dödlighet). Eftersom en av studierna (3) visat en tendens till förmån för metadonbehandling, var slutsatsen att metadon inte hade någon säkerställd effekt på dödligheten vid heroinism. Utöver dessa masspopulationsstudier hade två undersökningar utförts med korrekt slumpfördelning mellan behandlingsgrupperna. I den första (6) hade Dole och medarbetare ställt in 12 heroinister på metadon före frigivningen från fängelsevistelse, vilka jämfördes med 16 obehandlade kontroller som före frigivningen fått löfte om att de skulle erhålla metadonbehandling ett år senare. Jämförelse vid denna tidpunkt visade att 6 i metadongruppen (50 %) gått i arbete och hållit sig missbruksfria, 24
medan kontrollerna i 15 fall av 16 återgått till heroin. Inga dödsfall noterades i någondera av dessa behandlingsgrupper och resultaten talade till förmån för behandlingens effektivitet. Newman (7) jämförde i Hong Kong en grupp på 50 heroinister som fick metadonbehandling med en lika stor grupp som fick sin metadondos gradvis reducerad ner till 0. Denna undersökning visade att metadon inte kan utbytas mot placebo utan att patienterna avbryter behandlingen, men när patienten varit försvunnen i 6 veckor togs han in i metadonbehandling och inga dödsfall noterades. I Sverige var situationen delvis en annan: trots de tidigare rapporterade resultaten förhöll sig Socialstyrelsen skeptisk och kallade behandlingen en nödlösning, som kunde få fortgå endast som en experimentverksamhet. Vi beslöt då att göra en tvåårig studie för att försöka bevisa att metadon i vår utformning var överlägset de drogfria alternativen vid behandling av heroinister med minst fyra års intensivmissbruk bakom sig. Då tjänstemän i Socialstyrelsen 1980 krävt metadonbehandlingens nedläggning ansåg vi oss inte kunna lova våra kontrollfall att de senare skulle få metadon, i likhet med vad som skett i den amerikanska studien 1979. Om metadonet stoppades skulle alla svenska heroinister bli metadonfria kontrollfall. Våra kliniska erfarenheter av heroinmissbruk var begränsade (heroinet kom till Sverige 1974) och risken för dödsfall ansågs främst gälla äldre patienter, över 40 år. Av den anledningen begränsades studien till att gälla patienter mellan 20 24 år. Det som P.O. Enquist ansåg att man borde ha kunnat förutse var byggt på resultatet av denna studie, men var alltså oväntat för oss vid planeringen av studien. När resultaten presenterades (8 10) vållade de stor uppståndelse ute i världen. Socialstyrelsens skriftliga kommentar till vår undersökning (11) var att uppskattningen av riskernas storlek är dock mycket osäker eftersom det studerade patientmaterialet varit litet. Skälet till att patientmaterialet jämförde endast 17 patienter som fick metadon med 17 som fick drogfri behandling var att vi använt s.k. sekvensanalysteknik. Med hjälp av denna jämförs patienterna parvis, en metadonpatient med en drogfri, tills signifikant skillnad råder mellan behandlingsgrupperna, d.v.s. studien avbröts så snart vi fått svar på våra frågor. Att patientmaterialet varit litet betydde alltså att skillnaden i effektivitet mellan behandlingsgrupperna var stor och bör inte ses som en osäkerhet utan en styrka, när resultatet ska bedömas (8). 25