BILAGA 1 SAMMANDRAG AV TÄCKNINGEN FÖR ANSVARSSKULDEN Försäkringskassans namn Av Förs.inspektionen tilldelat registernr Räkenskapsperiod 1. Ansvarsskuld Tillgångar som utgör täckning av ansvarsskuld enligt 83 lagen om försäkringskassor För- Täckningsbara Av vilka som Täckningen i Tillgångsslag ordning tillgångar täckning för procent av pensionsansvar ansvarsskuldens Fulla eurobelopp (ej tusen) bruttobeoopp SKULDFÖRBINDELSER OCH 3 % FONDANDELAR Staten som gäldenär eller borgensman Kommun/församling som gäldenär eller borgensman Depositionsbank som gäldenär eller borgensman Försäkringsbolag som gäldenär eller borgensman Fondandelar Övriga 0 SKULDFÖRBINDELSER 4 Annat kreditinstitut som gäldenär eller borgensman Börsbolags skuldförbindelser Börsnoterade skuldförbindelser Övriga 0 AKTIER OCH FONDANDELAR 5 Börsaktier Fondandelar Övriga 0 FASTIGHETER OCH 6 FASTIGHETSAKTIER Fastigheter och byggnader Fastighets- och bostadsaktier Övriga 0 SKULDFÖRBINDELSER MED 6 FASTIGHETER ELLER FASTIGHETS- AKTIER SOM SÄKERHET SAMMANLAGT TÄCKNING 0 Datering Verkställande direktörens underskrift
VÄRDERINGSDIFFERENSKALKYL BILAGA 2 Försäkringskassans namn Av Förs.inspektionen tilldelat reg.nr Räkenskapsperiod PLACERINGARNAS GÄNGSE VÄRDE Bokförings- Gängse värde OCH VÄRDERINGSDIFFERENS värde PLACERINGAR 31.12. Fastighetsplaceringar Fastigheter Fastighetsaktier Anskaffningsutgifter för hyresrättigheter i fastigheter Lånefordringar på egna fastighetsbolag Övriga placeringar Aktier och andelar Finansmarknadsinstrument Inteckningslånefordringar Övriga lånefordringar Depositioner Övriga placeringar 1) Fulla eurobelopp (ej tusen) PLACERINGAR 0 VÄRDERINGSDIFFERENSER 1) Om beloppet övriga placeringar är väsentligt skall tilläggsuppgifter ges om detta. Datering Verkställande direktörens underskrift
BEGRAVNINGS- OCH BILAGA 3 1(6) AVGÅNGSBIDRAGSKASSOR Av Förs.inspektionen tilldelat reg.nummer STATISTIKBERÄTTELSE TILL FÖRSÄKRINGSINSPEKTIONEN Statistikberättelse över försäkringskassans verksamhet och ställning år Försäkringskassans namn FO-nummer Försäkringskassans adress Postnummer och -anstalt Kontaktpers. hos kassan Telefon Telefax E-postadress Handlingar som skall bifogas Bilagans nr i föreskrifterna och statistikberättelsen anvisningarna 1. Balansbok (se punkt 1 i föreskrifterna och anvisningarna) 2. Revisionsberättelse 3. Matematikerns analys eller uppskattning om försäkringspremieansvarets belopp 4. Sammandrag av täckningen för ansvarsskulden (bilaga 1) 5. Värderingsdifferenskalkyl (bilaga 2) 6. Avskrift av protokoll från det kassamöte som behandlat bokslutet I 170 FKL föreskriven försäkringsteknisk undersökning har senast utförts och undersökningen utfördes av per /..... Datering och underskrift:... den........ Försäkringskassans underskrit
STATISTIKUPPGIFTER BILAGA 3 2(8) Försäkringskassans medlemmar vid utgången av räkenskapsåret Antal Minimiantal medlemmar enligt stadgarna Antal funktionärer i sjukkassans tjänst som lyfter lön vid utgången av året Under året såsom tilläggsförmåner betalda ersättningar Fulla eurobelopp (ej tusen) Avgångsunderstöd st ---> Avgångsunderstöd Begravningsbidrag st ---> Begravningsbidrag Återköp Övriga ersättningar
RESULTATRÄKNING BILAGA 3 3(6) Fulla eurobelopp (ej tusen) Försäkringsteknisk kalkyl Premieinkomst Medlemsavgifter Understödsavgifter 0 Intäkter av placeringsverksamheten Uppskrivningar av placeringar Ersättningskostnader Utbetalda ersättningar Återköp Förändring av ersättningsansvaret 0 Förändring av premieansvaret Skötselkostnader Kostnader för placeringsverksamheten Rättelse av uppskrivning av placeringar Försäkringstekniskt resultat 0 Annan än försäkringsteknisk kalkyl Övriga intäkter Övriga kostnader Överskott (underskott) av den egentliga verksamheten 0 Bokslutsdispositioner Förändring av reserver Räkenskapsperiodens överskott (underskott) 0
BALANSRÄKNING BILAGA 3 4(8) Fulla eurobelopp (ej tusen) AKTIVA Immateriella tillgångar Placeringar Placeringar i fastigheter Fastigheter och fastighetsaktier Lånefordringar hos egna fastighetsföretag 0 Övriga placeringar Aktier och andelar Finansmarknadsinstrument Fordringar på inteckningslån Övriga lånefordringar Depositioner Övriga placeringar 0 0 Fordringar Övriga tillgångar Materiella tillgångar Maskiner och inventarier Övriga materiella tillgångar Förskottsbetalningar och pågående nyanläggningar 0 Kassa och bank Övriga tillgångar 0 Resultatregleringar Aktiva sammanlagt 0 PASSIVA Eget kapital Grundfond Garantikapital Reservfond Övriga fonder Överskott från tidigare räkenskapsperioder (underskott) Räkenskapsperiodens överskott (underskott) 0 Ackumulerade bokslutsdispositioner Reserver Försäkringstekniskt ansvarsskuld Premieansvar Ersättningsansvar 0 Avsättningar Skulder Resultatregleringar Passiva sammanlagt 0
SPECIFIKATIONER TILL RESULTATRÄKNINGEN BILAGA 3 5(6) INTÄKTER AV OCH KOSTNADER FÖR PLACERINGSVERKSAMHETEN (punkt 1.7.1.2 i föreskrifterna och anvisningarna) Fulla eurobelopp (ej tusen) Intäkter av placeringsverksamheten Intäkter av placeringar i fastigheter Dividendintäkter Ränteintäkter Övriga intäkter 0 Intäkter av övriga placeringar Dividendintäkter Ränteintäkter Övriga intäkter 0 Återförda nedskrivningar Kursvinster Försäljningsvinster Kostnader för placeringsverksamheten Kostnader för placeringar i fastigheter Kostnader för övriga placeringar Räntekostnader och övriga kostnader för främmande kapital Nedskrivningar och avskrivningar Nedskrivningar Avskrivning av byggnader 0 Kursförluster Försäljningsförluster Nettointäkter av placeringsverksamheten före uppskrivningar och korrigeringar av dessa 0 Uppskrivningar av placeringar Korrigering av uppskrivningar av placeringar 0 NETTOINTÄKTER AV PLACERINGSVERKSAMHETEN I RESULTATRÄKNINGEN 0
BILAGA 3 6(6) Fulla eurobelopp (ej tusen) SKÖTSELKOSTNADER (punkt 1.7.1.1) i föreskrifterna och anvisningarna) Löner och arvoden Pensioner Övriga lönebikostnader Övriga skötselkostnader 0