PCI. enheten. Årsrapport 2009 Centralsjukhuset Karlstad

PCI enheten Årsrapport 2009 Centralsjukhuset Karlstad

Innehållsförteckning Inledning Sammanfattning Ordlista Kranskärlsröntgen PCI STEMI Uppföljning 3 4 8 10 16 24 30 Produktion: Södra tornet kommunikation, Uppsala. Tryck: Taberg Media Group, 2010. 2 PCI Enheten Årsrapport 2009

Inledning Denna redovisning är vår fjärde av årligen återkommande rapporter från PCI-enheten vid Central sjukhuset i Karlstad. Vår målsättning är att på ett så enkelt sätt som möjligt sprida kunskap om vårt arbete både till allmänheten, kollegor, politiker, patientföreningar samt övriga intressenter. Denna årsrapport för år 2009 visar en fortsatt hög medicinsk kvalitet, liksom en mycket hög andel patienter som är nöjda med vårt arbete. Årets rapport är indelad i två delar, dels en sammanfattning riktad till dig som inte arbetar inom vården och dels en utvidgad del för professionen. Vi hoppas att rapporten kommer att läsas, begrundas och vara en inspirationskälla för andra områden inom värmländsk sjukvård. Ansvariga för årsrapporten på PCI enheten Centralsjukhuset i Karlstad Roland Carlsson Tage Nilsson Hans Olsson Mats Allared Mikael Danielewicz PCI Enheten Årsrapport 2009 3

Sammanfattning Bakgrund Hjärtsjukvården har under de senaste decennierna genomgått en revolutionerande omvandling. För ett 20-tal år sedan behandlades akut hjärtsjuka patienter enbart med läkemedel och vårdtiderna var långa. Idag är akut utredning och behandling med kranskärlsröntgen och PCI ( ballongvidgning ) en självklarhet. Vårdtiderna har dramatiskt minskats. Tiden då patienten är sjukskriven har mer än halverats och antalet komplikationer minimerats. Den stora vinnaren är patienten som bättre rustad kan återgå till sitt normala liv. Den förkortade vårdtiden innebär även större krav på vårdgivaren som under kortare tid både skall diagnostisera, behandla, samt inte minst informera patienten, innan hon/han är redo för en ny fas i livet. Vi har i Värmland lagt ökade resurser på uppföljning där vi erbjuder både sjuksköterskebesök samt läkarbesök tidigt efter hemgång. Värmlänningars sjuklighet är välkänd. Värmland har, både för män och för kvinnor, en av de kortaste medellivslängderna i Sverige. När värmlänningar dör, sker det i högre utsträckning i hjärtkärlsjukdom i jämförelse med övriga Sverige. Trots stora satsningar på hjärtsjukvården i länet återstår stora utmaningar att minska risken för hjärtinfarkt för länets invånare. Omkring 900 patienter med akut hjärtinfarkt söker vård i Värmland varje år. Arbetet på hjärtavdelningen har tydligt förändrats. Från att tidigare ha arbetat med patienter som drabbats av hjärtinfarkt med därtill hörande komplikationer, får man nu efter PCI-starten ta emot patienter som initialt har tagits omhand på akutavdelningen och fått sitt kranskärl öppnat på PCI-enheten. Därefter kommer de upp till hjärtavdelningen för eftervård. Antal komplikationer med oregelbunden hjärtrytm, hjärtsvikt samt instabilitet har dramatiskt minskat. Vårdtiden har minskat från 4,7 dagar för en hjärtinfarkt under 2005 till omkring 3 dagar 2009. Sättet att arbeta har därutöver ändrats i den mening att från 2001 har antalet inläggningar näst intill fördubblats, fördelat på i stort sett samma antal vårdplatser. Den efterföljande vården efter utskrivningen har fått en större betydelse där de viktigaste delarna utgör en kranskärlsmottagning samt en nyinrättad PCI mottagning i Karlstad, till vilken 98 % av patienter boende i Karlstad med grannkommuner remitteras för uppföljning. Övriga patienter följs upp via sitt hemsjukhus. Vi kan nu för första gången i Sverige på ett strukturerat sätt följa patienten upp till 12 månader efter genomgången PCI. Vi får därmed information om resultatet efter ingreppet för alla enskilda patienter. Vi kan på ett bättre sätt identifiera de patienter som löper förhöjd risk att återfalla i sjukdomen och på ett tidigt stadium sätta in åtgärder. Vi deltar i nationella kvalitetsregister för hjärtsjukvården såsom RIKSHIA, SEPHIA och SCAAR. Under 2009 har dessa register samlats i ett nytt nationellt register, SWEDEHEART, som omfattar alla ovannämnda. I denna databas registreras uppgifter om, bland annat, resultat vid kranskärlsröntgen och PCI, symtom, läkemedel, riskfaktorer samt sjukvårdskonsumtion på alla patienter upp till 12 månader. 4 PCI Enheten Årsrapport 2009

Organisation PCI-enheten är uppdelad i två delar. En del handlägger akuta och tidsbokade undersökningar på PCI-lab efter remiss från landstingets egna enheter. När behandlingen är klar vårdas patienterna på hjärt- eller intensivvårdsavdelning. Den andra delen av PCI-enheten ansvarar för uppföljning av patienter med läkarbesök vid 6-8 veckor på hjärtmottagningen både i Karlstad och Säffle. Som avslutande del av vår uppföljning ringer en sjuksköterska samtliga patienter efter 12 månader. Personalen består av fem läkare och tre sjuksköterskor. Alla är heltidsanställda vid PCI-enheten. Ytterligare fem sjuksköterskor, som internutbildats vid enheten hyrs in från Landstinget. Deras övriga tjänstgöring är förlagd till hjärtavdelningen på sjukhuset. Dagtid arbetar två PCI operatörer samt fyra sjuksköterskor. Under jourtid finns en operatör och två sjuksköterskor i beredskap. Kranskärlsröntgen Kranskärlsröntgen (angiografi) är ofta sista steget i utredning av patienter med misstänkt eller säkerställd kärlkramp. Flertalet patienter med kärlkramp har genomgått arbets-ekg för att säkerställa diagnos och har fått medicinsk behandling men har trots detta kvarstående besvär. Utredning med kranskärlsröntgen syftar i första hand till att verifiera diagnos samt att kunna behandla symtomgivande förträngningar med ballongvidgning (PCI) i samma seans eller bypasskirurgi (CABG) i ett senare skede. Behandling med PCI eller bypasskirurgi syftar i första hand till att ge symtomfrihet men är i vissa fall, för patienter med så kallad instabil kärlkramp och framför allt patienter med akut hjärtinfarkt, direkt livräddande. PCI Enheten Årsrapport 2009 5

Vid PCI-enheten har totalt under 2009 utförts 1610 kranskärlsröntgenundersökningar. Detta motsvarar 570/100 000 invånare. Jämförande siffra för Uppsala/Örebro regionen är 484 och för riket i helhet 403. Siffrorna är relativt konstanta genom åren. Cirka 2/3 var män och medelåldern 66 år. Den yngsta patienten var 24 och den äldsta 98 år. Andelen över 80 år har ökat för varje år och var 2009 över 12 % vilket är något högre än genomsnittet i riket. Anledningen till kranskärlsröntgen var i 27 % stabil kärlkramp, i 42 % instabil kärlkramp (hotande hjärtinfarkt) och i 15 % akut livshotande hjärtinfarkt. Övriga indikationer var bland annat oklar bröstsmärta och klaffutredningar. Av alla patienter hade 75 % av männen påvisad kranskärlssjukdom mot 55 % av kvinnorna. Kvinnor har oftare symtom från bröstet av annan orsak och det är svårare att diagnosticera kranskärlssjukdom hos kvinnor. Om man enbart räknar de som hade hög grad av suspekt kranskärlssjukdom, dvs akut hjärtinfarkt, instabil eller stabil kärlkramp, så hade nästan 80 % signifikanta förträngningar. När kranskärlsröntgen var utförd blev drygt 50 % åtgärdade med PCI. Cirka 5 % hade så svåra förändringar att patienten skickades till Örebro för bypasskirurgi. Ytterligare cirka 5 % behövde operera sjuka klaffar. 6 PCI Enheten Årsrapport 2009

PCI (ballongvidgning) Under 2009 utfördes 805 PCI-behandlingar. Majoriteten av behandlingarna (97 %) görs direkt i anslutning till kranskärlsröntgen. Indikationen var i 24 % stabil kärlkramp, i 47 % instabil kärlkramp och i 24 % (202 patienter) akut hjärtinfarkt. I de äldsta åldersgrupperna är det relativt sett vanligare med akuta ingrepp än planerade. Det finns alltid en viss risk att förträngningar och symtom kommer tillbaks efter en PCI. Denna risk kunde för ett tiotal år sedan ligga runt 10 %. Idag har vi med ökad kunskap, nya material och förbättrad läkemedelsbehandling kommit ner till under 3 %. En kraftigt minskad dödlighet efter hjärtinfarkt är den viktigaste effekten av omstruktureringen av hjärtsjukvården i Värmland. Jämfört med 2005 har 30-dagars dödligheten efter akut hjärtinfarkt totalt sett nästan halverats. Av dem som inkommer till CSK och genomgår PCI ligger 30-dagars dödligheten under 6 %. 12 månader efter ingreppet anger 89 % av samtliga patienter som genomgått PCI att de är helt besvärsfria. 10 % anger lindriga eller mycket lindriga besvär. 1 % anger måttliga till svåra besvär som föranleder vidare utredning. Vi genomför också årligen mätningar av patientens upplevelse av vården. Jämfört med de tre tidigare undersökningarna som genomfördes under november månad 2006-2008 är resultaten för 2009 i stort identiska och visar på ett oförändrat mycket högt förtroende för verksamheten. I mer än 9 frågor av 10 gav patienterna högsta betyg. PCI Enheten Årsrapport 2009 7

Ordlista Ad hoc Angiografi Arteria femoralis Arteria radialis Artärgraft BMS CABG DES FoU Hjärtscintigrafi IABP Instabil Angina Intrakoronar tryckmätning Intrakoronart ultraljud Intravaskulärt Kardiogen chock Koronar angiografi Mortalitet I direkt anslutning till; innebär att kranskärlsröntgen och PCI görs i samma seans Kärlröntgen Pulsåder i ljumsken Pulsåder på handleden Pulsåder som tas från bröstkorgens insida och ansluts till hjärtat vid bypassoperation. Artärgraft kan även tas från armen (arteria radialis) Bare Metal Stent; stent utan läkemedel Coronary Artery Bypass Grafting; synonymt med bypassoperation; thoraxkirurgisk operation med insättande av nya kärl till hjärtat Drug Eluting Stent; läkemedelsklätt stent Forskning och Utveckling Isotopundersökning av hjärtat Aortaballongpump (beskrivs närmare i avsnittet om STEMI i rapporten) Lättutlöst kärlkramp, hotande hjärtinfarkt Mätning av blodtryck i kranskärl för att värdera om förträngning är signifikant Ultraljudsundersökning i kranskärl för att se förändringar i kärlväggen, kontrollera stent mm Inne i kärl, här synonymt med intrakoronart Uttalad hjärtsvikt i samband med hjärtinfarkt, karakteriseras av lågt blodtryck med nedsatt genomblödning av vitala organ. Obehandlat närmast 100% dödlig utgång. Med medicinsk behandling fortfarande upp mot 80% dödlighet Kranskärlsröntgen Dödlighet, tex 3-månadersmortalitet, antal patienter som dör inom 3 månader efter ingrepp 8 PCI Enheten Årsrapport 2009

Nativa kärl Non responder Non-STEMI Ocklusion PCI ppci PTCA Patientens ursprungliga kärl Patient som ej svarar på en viss medicin Lite mindre omfattande hjärtinfarkt som inte ger samma EKGförändringar som STEMI 100% förträngning av kranskärl Percutan Coronar Intervention; samlingsbegrepp för alla ingrepp som görs i samband med ballongvidgning av kranskärl Primär PCI; PCI-behandling av akut hjärtinfarkt med öppnande av tilltäppt kranskärl Percutan Transluminal Coronar Angioplastik; ballongvidgning av kranskärl, (äldre begrepp, numera ersatt av PCI) Reperfusionsbehandling Restenos Septisk chock STEMI Stenos Stent Subakut trombos Trombektomi Trombolys Trombos Vengraft Öppnande av kranskärl för att återställa cirkulationen till hjärtat Återkommande förträngning i kärlavsnitt som tidigare behandlats med PCI Cirkulationssvikt beroende på svår infektion med spridning i blodet och läckage av vätska ur blodbanan ST-Segment Elevation Myocardial Infarction; hjärtinfarkt med typiska EKG-förändringar Förträngning i (krans-)kärl Nät, oftast av rostfritt stål, som läggs i kranskärl Blodpropp som uppstår efter PCI-ingrepp, ej i direkt anslutning till ingreppet Borttagande av blodpropp ur kranskärl via kateter i samband med PCI Medicinsk behandling för att lösa upp blodpropp tex vid hjärtinfarkt. Har numera helt ersatts av PCI Blodpropp Blodåder som tas från benet och används vid bypassoperation av hjärtat PCI Enheten Årsrapport 2009 9

Kranskärlsröntgen Kranskärlsröntgen (angiografi) är ofta sista steget i utredning av patienter med misstänkt eller säkerställd kärlkramp. Flertalet patienter med kärlkramp har genomgått arbets-ekg för att att säkerställa diagnos samt har fått medicinsk behandling men har trots detta kvarstående besvär. Utredning med kranskärlsröntgen syftar i första hand till att verifiera diagnos samt att kunna behandla symptomgivande förträngningar med ballongvidgning (PCI) i samma seans eller bypasskirurgi (CABG) i ett senare skede. Behandling med PCI eller bypasskirurgi syftar i första hand till att ge symptomfrihet men är i vissa fall, för patienter med så kallad instabil kärlkramp och framför allt patienter med akut hjärtinfarkt direkt livräddande. FIGUR 1 Antal angiografier 2003 2009. FIGUR 2 Antal angiografier per 100 000 i olika sjukvårdsdistrikt. 10 PCI Enheten Årsrapport 2009

Före 2006 utfördes i Karlstad endast angiografier för diagnostik, ca. 600 patienter årligen. Vid behov av åtgärd (PCI eller bypasskirurgi) remitterades dessa patienter vidare till Örebro för åtgärd i ett senare skede. Patienter med behov av akut eller halvakut angiografi remitterades direkt till Örebro, ca 600 patienter årligen. Sedan start av fullskalig angio/pci verksamhet januari 2006 kan samtliga patienter angiograferas i Karlstad och flertalet kan i samma seans genomgå slutlig behandling med PCI. Endast ett mindre antal patienter remitteras till Örebro för bypasskirurgi. De medicinska vinsterna efter PCI-etableringen är otvetydig och har redovisats i tidigare årsrapporter samt i Läkartidningen. Sedan 2006 utförs 1500-1600 angiografier årligen i Karlstad (fig 1). Värmlänningar har en högre medelålder än riket i övrigt och har dessutom en högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom varför behovet av angio/pci är större än riket i övrigt. I fig 2 ses hur behovet/utnyttjandegraden varierar mellan olika sjukvårdsdistrikt i Värmland, I första hand torde skillnaderna mellan distrikten förklaras av högre medelålder i de distrikt som ligger högst då risk för hjärt-kärlsjukdom ökar med stigande ålder. Utslaget per kommun (fig 3) följer samma mönster. FIGUR 3 Antal angiografier per 100 000 per kommun i Värmland. PCI Enheten Årsrapport 2009 11

Medelåldern har sista decenniet ökat i Sverige för både män och kvinnor, mest för män. I analogi med detta ökar också andelen undersökta äldre (fig 4). Huvuddelen av angiografier utförs under kontorstid (fig 5). Andelen patienter som kommer för planerad undersökning är relativt konstant och uppgår till ca 15 per vecka. Planerade undersökningar utförs måndag torsdag alla veckor. Väntetiden till kranskärlsröntgen för patienterna uppgår till omkring 6 veckor men är betydligt kortare för patienter med allvarligare symptom. Alla patienter bedöms av hjärtspecialister på hjärtkliniken i Karlstad. En fjärdedel av patienterna kommer på jourtid, av dessa är hälften akuta p.g.a. hjärtinfarkt och den andra hälften halvakut för att påskynda utredning samt optimera vårdplatsutnyttjandet. FIGUR 4 Andel angiografier per åldersgrupp 2007 2009. FIGUR 5 Fördelning av angiografier under dygnet. 12 PCI Enheten Årsrapport 2009

Majoriteten av angiografierna i Karlstad utförs via armen (radialis), under fjolåret drygt 90 % (fig 6). Det finns flera fördelar med att använda artären på handleden. Det är mindre risk för blödning och andra komplikationer vid insticksstället, patienten har mindre ont och kan mobiliseras snabbare vilket spar vårdtid och pengar. I en stor kanadensisk studie har man även kunnat påvisa minskad dödlighet vid kateterisering via handleden, sannolikt beroende på minskat antal allvarliga blödningar. Handledsartären är dock inte alltid tillgänglig och det finns ibland tekniska skäl till att ljumskartären måste användas. Angio/PCI-enheten i Karlstad har varit föregångare avseende denna teknik men i resten av Sverige har undersökning via armen dubblerats sista fyra åren. Avseende undersökningsfynd efter genomförd kranskärlsröntgen (fig 7-9) noteras att en tredjedel av patienterna har normala kranskärl, dock med en betydande skillnad mellan könen såtillvida att män har normala kranskärl i 25 % medan hos kvinnorna ses normala kärl hos nästan hälften. Om man enbart räknar de som hade hög grad av suspekt kranskärlssjukdom, dvs akut hjärtinfarkt, instabil eller stabil kärlkramp, så hade nästan 80 % av alla patienter signifikanta förträngningar. FIGUR 7 Fynd vid angiografi 2007 2009. FIGUR 8 Fynd vid angiografi hos män 2007 2009. FIGUR 6 Punktion av handleden vid angiografi i Karlstad och riket. FIGUR 9 Fynd vid angiografi hos kvinnor 2007 2009. PCI Enheten Årsrapport 2009 13

FIGUR 10 Beslut efter angiografi, CSK och riket. Det finns flera orsaker till att kvinnor i större utsträckning än män har normala kranskärl. Det är svårare att diagnosticera hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor som dessutom oftare har symptom från bröstet av annan orsak. En annan förklaring till en hög andel normala kan vara långa väntetider för alternativa undersökningar, framför allt isotopundersökningar (hjärtscintigrafi). Av alla patienter som genomgår kranskärlsröntgen är det en dryg tredjedel som inte behöver någon behandling alls, huvuddelen pga normala kranskärl och en mindre del beroende på att förträngningarna inte är åtkomliga för interventionell behandling (PCI eller bypasskirurgi) (fig 10-11). Den totala interventionsgraden (PCI eller bypasskirurgi) ligger på 55%, oförändrat jämfört med 2008. Flest antal interventioner utfördes under 2006 och 2007 (946 resp. 961) jämfört med 883 under 2009. Den mest påfallande förändringen sedan start av angio/ PCI-verksamheten 2006 är en kraftig nedgång i behovet av mer omfattande intervention, s.k. bypasskirurgi som utförs i Örebro. I procent av angiograferade har andelen minskat från 17 % 2005 till 5 % 2009 och i absoluta tal 211 patienter 2005 jämfört med 78 patienter 2009. Samma trend ses också i resten av Sverige men förändringen är större i Värmland som inte hade egen PCI-verksamhet före 2006. Andelen PCI har generellt varit hög i Uppsala-Örebro regionen där akut PCI-behandling ges till alla patienter med akut hjärtinfarkt. Västerås och Eskilstuna har inte haft dygnet-runt beredskap men planerar starta detta under 2010. Avseende andel PCI och bypasskirurgi ligger Värmland nu på samma nivå som resten av Uppsala-Örebroregionen (se fig 12-13) och någon större förändring är inte att vänta det närmast året. FIGUR 11 Volym angiografier, PCI och CABG 2005 2009. 14 PCI Enheten Årsrapport 2009

FIGUR 12 Andel av angiografier som leder till CABG i Värmland jämfört med övriga sjukhus i Uppsala-Örebro regionen. FIGUR 13 Andel patienter som PCI-behandlas på olika sjukhus i Uppsala-Örebro regionen. PCI Enheten Årsrapport 2009 15

PCI 2009 utfördes 805 PCI. Utvidgad diagnostik i form av intrakoronar tryckmätning utfördes på 87 patienter och intravaskulärt ultraljud i 21 fall. Efter intrakoronar tryckmätning kunde man avstå från PCI hos 52 patienter där förträngningarna i kranskärlen inte var signifikanta. 97 % av alla patienter behandlades ad hoc, dvs diagnostisk kranskärlsröntgen och ballongvidgning gjordes i samma seans. Under 2008 gjordes försök med tidig hemgång efter PCI i form av ett projekt. Då detta föll väl ut utan komplikationer har hemgång samma dag som ingreppet görs nu införts som rutin för okomplicerade PCI. Förutsättningen är att patienten bor i centrala distriktet och har anhörig hemma. Utvärdering har visat att ingen patient har drabbats av komplikationer efter hemkomsten eller behövt återvända till sjukhuset. På detta sätt har man kunnat frigöra sängplatser på avdelningen till patienter som är i större behov av slutenvård. Kliniska bakgrundsdata 31,7 % av patienterna var kvinnor. Medelålder var 67 år, den yngste 30 och den äldste 91. Sedan starten av PCI-verksamheten i Karlstad har både ålders- och könsfördelningen varit stabil. Andelen män dominerar kraftigt bland yngre och medelålders medan kvinnorna kommit ikapp i åldersgruppen från 80 år och uppåt. Fig 14. FIGUR 14 Ålder och könsfördelning vid PCI. 16 PCI Enheten Årsrapport 2009

Generellt gäller att de kvinnor som kommer till PCI har fler riskfaktorer; högre andel är rökare, har diabetes eller hypertoni eller är överviktiga. Andelen patienter med behandlad hypertoni är oförändrad (58,2 %), fig 16, medan andelen patienter med diabetes varierat något under de fyra åren sedan starten (17,1 21,3%, senast 20,0%), fig 17. Kvinnor har högre andel diabetes än män, både insulinbehandlat och icke insulinbehandlat. FIGUR 15 Andel PCI fördelat på åldersgrupper 2006-2009. 7,7 % av patienterna hade tidigare genomgått coronar bypassoperation (fig 18) och 28,4 % hade tidigare genomgått PCI (fig 19). CABG patienterna har minskat något år för år medan andelen som tidigare genomgått PCI har ökat. FIGUR 16 Andel patienter med hypertoni. FIGUR 18 Andel patienter med tidigare CABG. FIGUR 17 Förekomst av diabetes. FIGUR 19 Andel patienter som genomgått PCI. PCI Enheten Årsrapport 2009 17

Rökvanor 58 % av patienterna var aktiva eller x-rökare vilket är en ökning jämfört med föregående år (54 %). Vid insjuknandet i hjärtinfarkt var 31,2 % aktiva rökare (att jämföra med 14 % aktiva rökare bland befolkningen i allmänhet) medan 10 % var rökare då de behandlades med PCI på indikationen stabil kärlkramp (fig 20). Blodfetter Mer än hälften av patienterna (55,2 %) hade blodfettsänkande behandling då de kom för PCI. Det är ingen skillnad mellan kvinnor och män beträffande andelen som har behandling. Av fig 21 framgår att andelen som hade blodfettsänkande behandling var lägst vid hjärtinfarkt och högst vid stabil angina. Detta är logiskt eftersom akut hjärtinfarkt hos ca hälften av patienterna är debutsymptom och därmed första kontakten med sjukvården för hjärtbesvär. Innan patienter med stabil angina kommer till hjärtutredning och kranskärlsröntgen har man oftast hunnit utreda och behandla deras förhöjda blodfetter. FIGUR 20 Rökvanor hos PCI-patienter vid olika indikationer. Sjuklighet i hjärtkärlsjukdom Värmland har tillsammans med Norrbotten landets högsta sjuklighet i kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt. För att jämföra olika sjukvårdsområden, landsting eller länder brukar man ange antal ingrepp per 100 000 innevånare. 2009 gjordes 303 PCI/100 000 innevånare i Värmland vilket var en viss ökning jämfört med föregående år (fig 22). Viss ökning av antalet PCI har skett i alla Värmlands sjukvårdsområden utom Torsby. För hela landet har antalet PCI varit i stort sett konstant de tre senaste åren. FIGUR 21 Medicinsk behandling av höga blodfetter vid olika indikationer. FIGUR 22 Antal PCI/100 000 innevånare i olika sjukvårdsområden i Värmland. 18 PCI Enheten Årsrapport 2009

Indikationer för PCI Liksom föregående år behandlades en majoritet av PCI-patienterna för akuta tillstånd; hjärtinfarkt (23,6 %) eller instabil kärlkramp (46,6 %) fig 23. Fördelningen mellan stabil kärlkramp, instabil kärlkramp och akut hjärtinfarkt är relativt lika i åldersgrupperna upp till 79 år (fig 24) men i den högsta åldersgruppen, patienter över 80 år, utreds relativt få för stabil kärlkramp. Sannolikt beror detta på att man i det längsta försöker behandla konservativt med mediciner och tar till invasiv behandling först då detta inte lyckats. Fig 25 visar fördelningen av angiografiska fynd hos PCI-behandlade. Hälften av patienterna hade förträngning i endast ett av hjärtats tre stora kärl. Knappt en tredjedel hade två sjuka kärl och övriga patienter hade sjukdom i samtliga stora kärlområden i hjärtat eller huvudstamsstenos. Tidigare behandlades de senare grupperna av patienter alltid med coronar bypassoperation, men förbättrad teknik och tillkomsten av läkemedelsklädda stent har i studier gett mycket bra resultat vid PCI. Detta har medfört att antalet patienter som behöver behandlas kirurgiskt har minskat ytterligare. Fig 26 visar vilka kärl som behandlats med PCI. Denna bild är oförändrad genom de senaste åren. De tre stora kärlområdena LAD, höger och circumflexa är helt dominerande och står för 95 % av alla behandlade kärl. Tidigare bypassopererade patienter utgör 7,9 % av patienterna som genomgår PCI men det är bara 2,1 % av ingreppen som görs på inopererade kärl (veneller artärgraft). Oftast görs istället PCI på något av patientens nativa kärl. FIGUR 23 Indikation för PCI. FIGUR 24 Skillnad i indikation för PCI mellan olika åldersgrupper. FIGUR 25 Angiografiska fynd hos PCI-behandlade. FIGUR 26 Fördelning av kärl som behandlats med PCI. PCI Enheten Årsrapport 2009 19

Punktionsställe 93 % av ingreppen gjordes via arteria radialis på höger eller vänster handled. 7 % av ingreppen gjordes via arteria femoralis i ljumsken. I riket som helhet användes radialis i 47 %, en klar ökning senaste åren. Sedan 2008 har PCI-enheten i Karlstad vid tre tillfällen anordnat en uppskattad kurs i radialisteknik med deltagande läkare från olika sjukhus i Sverige och Danmark. Stent En nackdel med PCI jämfört med bypass operation har varit en relativt hög risk för restenos, dvs att förträngningen kommer tillbaka i kranskärlet efter ingreppet. På 1980-talet då endast ballongvidgning gjordes, kom stenosen tillbaka inom 3-6 månader i 30-50 %. Störst risk var det vid långa förträngningar, tunna blodkärl, kroniska ocklusioner, diabetes samt i tidigare behandlade kärl. I början av 1990-talet medförde införandet av stent, ett nät av rostfritt stål som lades in i kärlet i samband med PCI, att restenosfrekvensen minskade till 20-30 %. Efterhand utvecklades bättre stent med än bättre resultat. År 2002 introducerades stent som var belagda med läkemedel som hämmade de celler som normalt växer in och täcker stenten. Därmed minskade risken för restenos till 5-10%. En nackdel med minskad cellöverväxt var ökad risk för blodpropp i stentet. Man rekommenderar därför nu behandling med blodförtunnande tabletter i 12 månader mot 3 som tidigare var brukligt vid vanliga stent. Indikation för dessa läkemedelsklädda stent (DES), är patienter med förhöjd risk för restenos enligt ovan. Restenos Andelen patienter som återkom pga restenos var 2009 så låg som 2,3 %. Som framgår av fig 27 har frekvensen restenos minskat i Värmland varje år sedan starten 2006 till skillnad från i riket som helhet där tendensen snarast varit den motsatta. Fig 28 visar att restenosfrekvensen i Karlstad är lägre än för riket vid alla indikationer för PCI. Vi har färre restenoser än i riket både för kvinnor och för män. Fig 29. FIGUR 27 Andel patienter med restenos i Värmland jämfört med riket. 20 PCI Enheten Årsrapport 2009

FIGUR 28 Andel patienter med restenos vid olika indikationer för PCI; Värmland jämfört med riket. FIGUR 29 Andel patienter med restenos fördelat på kön; Värmland jämfört med riket. FIGUR 30 Andelen läkemedelsklädda stent, jämförelse mellan Karlstad och riket åren 2006-2009. PCI Enheten Årsrapport 2009 21

Resultat Andelen lyckade PCI var fortsatt hög, 96,3 % (94 % i riket). Fig 31. Under 2009 PCI behandlades 242 helt tilltäppta (ockluderade) kärl. Majoriteten av dessa var hos patienter med akut hjärtinfarkt med färsk trombos men 40 (16,5 %) var kroniska, dvs ocklusionen var minst tre månader gammal. Jämfört med tidigare år minskar andelen patienter med kroniska ocklusioner, både i Värmland och för riket. Detta kan bero på att så gott som alla patienter med hjärtinfarkt idag utreds med kranskärlsröntgen och behandlas snabbt med PCI. Tidigare konservativ behandling med propplösande medicin (trombolys) misslyckades i 30-50 % att öppna det infarktrelaterade kranskärlet vilket ledde till högre dödlighet och att ett betydande antal patienter hade kvar ockluderade kranskärl med efterföljande ökad risk för kärlkramp och hjärtsvikt. FIGUR 32 30-dagarsmortalitet samtliga indikationer åren 2006-2009 i Värmland jämfört med riket. Det nationella kvalitetssäkringsregistret SCAAR, som ligger till grund för vår årsrapport, ger unika möjligheter att följa patienterna efter PCIbehandlingen. 30-dagarsmortalitet dvs hur många patienter som avlider inom 30 dagar efter ett ingrepp är ett mått som används för jämförelse. FIGUR 33 30-dagarsmortalitet fördelat på olika PCIindikationer i Karlstad jämfört med riket.. FIGUR 31 Andel förträngningar man lyckats öppna (=lyckandefrekvens) samt frekvensen av kroniskt tilltäppta (ockluderade) kärl i Karlstad jämfört med riket. FIGUR 34 Förekomst av subakut trombos (SAT) och 1-årsmortalitet vid SAT i Värmland och riket. 22 PCI Enheten Årsrapport 2009

30-dagarsmortalitet år 2009 var för hjärtinfarkt 5,4 % (riket 6,2 %), instabil kärlkramp 0,3 % (riket 1,2 %) och för stabil kärlkramp 0 % (0,3 % i riket), Fig 33. Fig 32 visar 30-dagarsmortaliteten för samtliga indikationer sammantaget sedan PCI-enheten startade i Värmland 2006. Mortaliteten för patienter behandlade vid PCI-enheten i Karlstad ligger varje år lägre än för riket. Fig 34 visar att 0,7 % av patienterna drabbades av subakut trombos jämfört med 1,1 % 2008. Motsvarande siffror för riket var 0,9 respektive 1,2 %. Detta är ett allvarligt tillstånd där det bildas en blodpropp i det PCI-behandlade kärlet. Det kan bero på att patienten slutat ta sina blodförtunnande tabletter eller är sk non responder dvs inte svarar adekvat på medicinen. Att tillståndet är allvarligt framkommer av att ett-års mortaliteten i denna grupp är drygt 11 %. FIGUR 35 1-års mortalitet efter PCI åren 2006-2008 i Värmland jämfört med riket. För de tre första åren av vår verksamhet finns också data för totala 12-månadersmortaliteten. Fig 36 visar att dödligheten ligger på 4,6 % för män och 6,5 % för kvinnor ett år efter PCI, lika för Värmland och riket. FIGUR 36 1-årsmortalitet efter PCI fördelat på kön i Värmland jämfört med riket. PCI Enheten Årsrapport 2009 23

STEMI Bakgrund STEMI är förkortning av engelskans ST-Segment Elevation Myocardial Infarction på svenska ST-höjningsinfarkt som syftar på ett typiskt EKG-mönster som uppkommer när ett blodkärl i hjärtat täpps igen helt av blodpropp. Detta tillstånd ger syrebrist i hjärtmuskeln och inom kort tid uppkommer risk för bestående skador på hjärtmuskeln och eventuell vävnadsdöd, vilket i sin tur kan leda till komplikationer i form av rytmstörningar, fel på hjärtats klaffar, hål i hjärtmuskelväggen, svikt i hjärtats pumpförmåga. Tillståndet är kritiskt och inte sällan livshotande. Gängse behandling idag är att öppna det tilltäppta blodkärlet så snabbt som möjligt med ballongvidgning (s.k primär- PCI eller ppci) eventuellt kompletterat med utsugning av blodproppsmaterial via sugkateter (s.k trombektomi). Värmland Primär PCI är sedan januari 2006 etablerad behandling av STEMI inom Värmlands läns landsting och erbjuds länsinvånarna dygnet runt årets alla dagar. Vetenskapen har visat att primär PCI räddar liv om den utförs av vana operatörer i en väl fungerande organisation, vilket också visade sig i Värmland första året metoden kom i bruk. 30-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt halverades nästan under år 2006 jämfört med 2005, och siffrorna har sedan bibehållits på dessa lägre nivåer under 2007, 2008 och 2009. PCI på akuta infarktpatienter ställer höga krav på erfaren personal, välfungerande logistik, rätt medikamentell förbehandling, välfungerande akut- och intensivvård, välfungerande övervakningsrutiner och en bra eftervård och uppföljning. Landstinget i Värmland har på samtliga dessa punkter anpassat sig på ett föredömligt sätt och erbjuder idag sina länsinvånare en infarktvård som tål alla jämförelser såväl nationellt som internationellt. Patientfördelning 2009 Under 2009 har sammanlagt 235 patienter undersökts med kranskärlsröntgen där den primära misstanken varit ST-höjningsinfarkt (STEMI), av dessa var 95 % länsinvånare i Värmland, (fig 37). Antal infarktpatienter är jämförbart med åren 2006 och 2007. Från en viss minskning under 2008 har antalet ånyo stabiliserats på siffror vi sett tidigare år. Hos 202 av dessa 235 undersökta patienter ledde undersökningen vidare till åtgärd, ppci. Av de PCI-behandlade var 190 (95 %) värmlänningar. 67 % kom utanför kontorstid (07.30-16.30). Av de behandlade var 34 % kvinnor. Geografisk fördelning Tittar man på geografisk fördelning av STEMIpatienterna uppdelat på sjukvårdsområde inom Värmland så har den jämnats ut under 2009 (fig 38). Riksgenomsnittet ligger stabilt på 60 STEMI/100 000 invånare. Karlstad, Arvika, Torsby och Säffle ligger på ungefär samma relativa antal infarktpatienter som skickas till PCI-enheten. Kristinehamn har ökat något. Gemensamt för samtliga sjukvårdsområden är dock att utnyttjandet ligger något högre än rikssnittet. Som tidigare verkar det inte föreligga några hållpunkter för att geografisk närhet till PCI-enheten skulle styra utnyttjandegrad. Relativt sett utnyttjas ppci lika mycket eller mer utanför det centrala vårddistriktet (Karlstad). Dessa data talar för att bedömningen av STEMIpatienter är likartad på samtliga sjukhus och vårdinrättningar inom landstinget i Värmland. 24 PCI Enheten Årsrapport 2009

FIGUR 37 Antal hjärtinfarkter fördelat på kommun. FIGUR 38 Antal hjärtinfarkter/100 000 invånare fördelat på sjukvårdsdistrikt 2007-2009. PCI Enheten Årsrapport 2009 25

Resultat vid kranskärlsröntgen Fynd vid kranskärlsröntgen av STEMI-patienterna respektive vilken åtgärd det leder till visade redan 2008 på en intressant trend, som bibehålls eller förstärks under 2009, fig 39-40. Dels har 10 % (jmf med 7% under 2007) fynd av normala blodkärl eller kärl med lättare förändringar, dels har andelen patienter med sjukdom i flera blodkärl minskat avsevärt från 2007(15%), 2008(11%) till 7% under 2009, dvs en halvering av antal patienter med fynd av sjukdom i samtliga koronar kärl vid infarktdiagnos. Detta faktum kan inte endast förklaras med statistisk variation utan är sannolikt en av de viktigaste fördelarna med att ha infört en aktiv PCIverksamhet i Värmland 2006. Alltfler patienter diagnosticeras nu tidigare i sin sjukdom, vilket leder till tidigare behandling och tidigare insatta preventiva åtgärder med mål att minska återinsjuknande. Vi ser också en stadigt sjunkande andel patienter till CABG (bypasskirurgi) i paritet med utvecklingen i övriga Sverige. FIGUR 39 Angiografiskt fynd vid hjärtinfarkt 2007-2009. Takotsubo I gruppen normala finns exempelvis patienter med hjärtmuskelinflammation eller stresspåverkat hjärta (s.k Takotsubosyndrom, Broken heart syndrome eller stresskardiomyopathi), som ibland har EKG-fynd och symtom som omöjligen kan skiljas från infarktpatientens utan röntgendiagnos. Majoriteten har dock hjärtinfarkt med stopp i ett av hjärtats blodkärl. FIGUR 40 Åtgärd vid indikationen hjärtinfarkt 2007-2009. Ålder Åldersfördelningen på patienter som behandlats med ppci visar på små variationer. Under 2009 visar den procentuella åldersfördelningen bland patienter med STEMI att behandlat antal äldre över 70 år ökat något, medan den minskat något i de yngre patientgrupperna (fig 41). FIGUR 41 Åldersfördelning vid hjärtinfarkt 2007-2009. 26 PCI Enheten Årsrapport 2009

Mortalitet Total 30-dagars dödlighet på alla patienter som genomgick kranskärlsröntgen på indikation STEMI under 2008, var 15 av 235 (6,4%). Av de patienter som genomgick ppci efter kranskärlsröntgen avled 11 av 202 (5,4 %) vilket innebär dödlighetstal jämförbara med åren 2006-2008, och siffror som är lika låga eller något lägre än Sverige som helhet. Majoriteten av dödsfall inom STEMI-gruppen sker bland patienter äldre än 70 år (64%). 5,4 % dödlighet i denna årsrapport avser det totala infarktpatientmaterialet oberoende av ålder, följdsjukdomar och allmäntillstånd vid ankomst till sjukhus och baseras på data ur SWEDEHEART-registret. Den låga dödligheten under 2006 till 2009 kan som tidigare tillskrivas flera faktorer som stort genomslag runt om i länet och inom ambulansorganisationen avseende rätt farmakologisk (medikamentell) förbehandling, en snabb och adekvat logistik kring dessa patienter, erfarenhet hos opererande såväl som omhändertagande personal m.m. Läkemedelsbehandling vid STEMI Avseende blodproppshämmande medicinsk behandling före och under PCI av hjärtinfarktpatienterna framstår Värmland som ett föredöme. Förbehandling med blodproppshämmande medicin (acetylsalicylsyra och clopidogrel) har i majoriteten av fall (96,5 respektive 96 %) påbörjats före ankomst till PCI-enheten och detta är markant bättre än riksgenomsnittet. Vetenskapliga studier tyder på prognostiska vinster hos infarktpatienterna med så tidigt insatt förbehandling som möjligt. Här vilar ett tungt ansvar på ambulansorganisationen i samarbete med akutmedicin. Denna uppgift löser man på ett förträffligt sätt. Reopro är ett specialpreparat för extra hämning av blodpropp. Dess användning har minskat något både i Värmland och i riket jämfört med 2008, (fig 42). Detta beror på ett ökat användande av Bivalirudin (Angiox), ett annat preparat för extra hämning av blodpropp. Vetenskapliga studier har visat jämförbar effekt av Angiox vid STEMI, dock med reservation att man ibland behöver kombinera preparaten vid riklig proppförekomst i infarktkärlet. En adekvat och följsam blodproppshämmande behandling på hjärtinfarktpatienterna är en av de viktigaste faktorerna för att bibehålla fortsatt låga dödlighets- och komplikationstal på denna patientgrupp. FIGUR 42 Blodproppshämmande behandling under ppci av hjärtinfarkt 2009. PCI Enheten Årsrapport 2009 27

Kardiogen chock Detta är en patientgrupp med STEMI, som vid ankomst till sjukhus har svårigheter att upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta allvarlig symptombild med omtöckning, illamående, ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar, minskad eller upphävd urinproduktion, vätska i lungorna och nedsatt hudtemperatur. Det handlar om att en stor del av hjärtmuskeln inte fungerar normalt och att pumpkapaciteten i hjärtat är påtagligt nedsatt p.g.a tilltäppning av ett eller flera stora kranskärl, vilket omöjliggör upprätthållande av normalt blodtryck och normal blodgenomströmning av kroppens olika organ. Åtgärder att förbättra patientens prognos utgörs av ppci och i många fall understödjande behandling med s.k aortaballongpump (IABP). Kardiogen chock är ett mycket allvarligt tillstånd med extremt hög dödlighet. Utan åtgärd avlider majoriteten av patienterna i akutskedet och i princip alla över 80 år. Även under optimala betingelser med ppci insatt inom rimlig tid så dör 40-60 % av alla i akutskedet. I figur 43 ses beskrivning av de 9 patienter som inkommit med kriterier på kardiogen chock till PCI-enheten CSK under 2009 och som genomgått ppci. 4 patienter av 9 erhöll understöd med aortaballongpump (IABP). 5 var kvinnor. Dödligheten inom 30 dygn var 3 patienter av 9 (33 %), vilket bara belyser att detta är en svårt sjuk grupp med sämre prognos än de infarktpatienter som inkommer utan chock. IABP Intra Aortic Balloon Pump, på svenska aortaballongpump, är en understödjande behandling som används vid PCI på de allra svårast sjuka patienterna där man har eller kan förvänta sig försvagad pumpkapacitet i hjärtmuskeln, exempelvis hjärtinfarkt med kardiogen chock, uttalad kranskärlssjukdom, förträngningar i viktiga centrala hjärtkärl, hjärtmuskelinflammation, hjärtsvikt av andra orsaker, septisk chock m.m. Metoden går ut på att en ballongkateter förs in via patientens ljumske, med placering av en 30-40 ml ballong i mellersta delen av kroppspulsådern. Denna ballong fylls och töms med ledning av patientens puls. Ballongen hjälper till att minska motståndet hjärtat pumpar mot och förlänger och förbättrar fasen där hjärtmuskeln får sitt blod, den förbättrar således hjärtats egen cirkulation. Ballongpumpen kan ligga kvar flera dygn i patienten vid behov. Under 2009 har vi tillsammans med ANOPIVA lagt in 8 IABP. En har varit på instabil kärlkramp där man i samband med en avancerad PCI ville ge ett sviktande hjärta understöd, 4 på STEMI med kardiogen chock, 1 på STEMI med komplicerande stort klaffläckage, 2 på patienter med svår pumpsvikt efter hjärtstopp. 4 av dessa 8 avled (50 %), vilket visar att det rör sig om komplicerade och svårt sjuka fall. Etableringen av PCI i Värmland tillsammans med möjligheten att, i samarbete med ANOPIVA, erbjuda de mest kritiskt sjuka infarktpatienterna understödjande behandling med aortaballongpump har inneburit ytterligare prognostiska vinster för de allra svårast sjuka infarktpatienterna. FIGUR 43 Patienter med hjärtinfarkt och kardiogen chock 2009. 28 PCI Enheten Årsrapport 2009

Trombektomi Understödjande behandling vid proppförekomst i hjärtats blodkärl. Man för in en tunn sugkateter i hjärtats blodkärl med svagt undertryck skapat av en sprutkolv. Via denna kateter kan man utförskaffa proppmaterial av varierande storlek. Detta medför ofta ett förbättrat eller normaliserat blodflöde i blodkärlet. Ingreppet fortlöper sedan på vanligt sätt med ballongvidgning och i de allra flesta fall inläggande av ett stent. Vetenskapliga studier talar för att denna tilläggsbehandling eventuellt kan minska skada i hjärtmuskeln i samband med en hjärtinfarkt, vilket eventuellt skulle kunna förbättra prognosen ytterligare. Under 2009 har vi använt trombektomi på 37 patienter sammanlagt, 7 med instabil kärlkramp, 3 efter hjärtstopp och 27 med ST-höjningsinfarkt (13 % av STEMI-patienterna). Användning av trombektomi har under 2009 ökat något hos oss liksom i övriga riket. PCI Enheten Årsrapport 2009 29

Uppföljning Bakgrund Att få akut hjälp vid hjärtsjukdom är högsta prioritet. Efter att patienten väl fått framgångsrik behandling kan en snar återgång till hemmet ske, oftast inom två till tre dagar. Trots information under vårdtiden är det för den fortsatta rehabiliteringen avgörande att informationen upprepas och kompletteras. Detta sker inom ett par veckor vid ett sjuksköterskebesök. Därefter sker nästa kontakt med läkare inom 4-8 veckor. Information och utbildning sker inom olika områden där kunskapsöverföringen till varje patient blir så komplett som möjligt. Avsikten är att patienten skall förstå sin nya situation och med denna nyvunna kunskap som bas påverka sina riskfaktorer maximalt. En för Sverige unik mottagning startade 2006 där alla PCI patienter erbjuds uppföljning hos hjärtspecialist. Under dessa besök kartläggs patientens riskfaktorer, den medicinska behandlingen optimeras samt patienten får god till att ställa frågor om sin sjukdom och behandling. För att säkerställa de långsiktiga resultaten, genomförs för alla tillgängliga patienter i hela Värmland, en telefonintervju efter 12 månader. En sjuksköterska med lång erfarenhet av hjärtsjukvård ringer patienterna och ställer ett antal frågor kring uppföljning, symtom samt läkemedelsbehandling. Det ger oss unika kunskaper om behandlingsresultaten samt hur patienterna kontrolleras efter att de remitterats vidare inom sjukvården. Läkarbesök efter 6 veckor Under 2009 har alla PCI patienter boende i och omkring Karlstad och Säffle erbjudits uppföljning på PCI-mottagningen i Karlstad. Från verksamhetsåret 2009 har även en filial upprättats i Säffle och patienter boende däromkring har besparats en resa till Karlstad. 336 patienter (296 i Karlstad och 40 i Säffle) av totalt 345 har kommit till återbesök på PCI mottagningen (3 har kontrollerats av annan hjärtläkare, 3 har kontrollerats på annan klinik samt 3 har uteblivit.) Telefonintervju efter 12 månader Under 2009 var totalt 768 patienter aktuella för 12 månaders kontroll. 532 patienter svarade på telefonenkäten. 236 patienter exkluderades från uppföljningen (39 avlidna, 13 ledarförsök utan efterföljande PCI, 36 tryckmätningar utan PCI, 33 svarade inte vid upprepade försök till telefonkontakt, 22 var utomläns patienter samt 93 hade inkluderats i uppföljning under tidigare år. Resultat I: Symptom En avgörande fråga för den enskilde patienten, men även för vårdgivarna, är i vilken utsträckning vi kan hjälpa patienten både med symtomlindring samt minska risken för återfall. Vi frågar patienten vid 6 veckor och vid 12 månader. Det visar sig att de goda initiala behandlingsresultaten står sig under det kommande året. Vid läkarbesök vid 6 veckor har vi under 2009 frågat totalt 336 patienter om deras bröstsmärtor. 94 % är helt smärtfria, 5 % har lindriga eller mycket lindriga besvär. Knappt 1 % har svåra besvär och remitterades för vidare utredning. Under samma år har vi, 12 månader efter PCI, ringt till 532 patienter som genomgått behandling under 2008. Av dessa patienter anger 89 % helt besvärsfrihet, 10 % anger lindrig eller mycket lindriga besvär samt 1 % anger måttliga till svåra besvär vilka resulterar i vidare utredning. II: Riskfaktorer Nya forskningsresultat under de senaste åren har givit information kring faktorer som påverkar risken att återinsjukna. Förutom förhöjda blodfetter, högt blodtryck samt rökning hör bland annat diabetes, midjemått, psykosociala faktorer samt förhöjt viktindex, till de orsaker som kan sättas i samband med återfall. Uppföljningens huvudsakliga uppgift är att för varje patient identifiera och informera om hur patient skall ändra sin livsstil för att minska risken för nya besvär. 30 PCI Enheten Årsrapport 2009

A: Rökning Andelen vuxna rökare i Europa uppskattas till i genomsnitt 28,6 procent (40 % av männen och 18,2 % av kvinnorna röker). Minst röker de svenska männen och om den senaste tillgängliga statistiken studeras röker numera 14 procent av männen. Största andelen manliga rökare finns i Ryska federationen med 61 procent. Största andelen kvinnliga rökare finns i Österrike med över 40 procent. Antalet personer i Sverige som dagligen röker minskar. År 2004 05 uppgav 14 % av männen och 18 % av kvinnorna att de var aktiva dagliga rökare i en undersökning presenterad av Socialstyrelsen i Folkhälsa Lägesrapport 2006. I början av 1980-talet var motsvarande siffror 35 % för män och 28 % för kvinnor (Socialstyrelsen 2007). Andelen patienter som är aktiva rökare och kommer för kranskärlsröntgen med efterföljande PCI, har sedan 2008 sjunkit från 23 % ner till 18 %. Vid läkarbesöket efter 6 veckor har denna andel sjunkit ytterligare ner till 9 %. Uppenbarligen tar patienterna intryck av sjukdomen i kombination med den information som ges om riskfaktorer och dess effekt på återinsjuknande. Vid 12 månader röker 9 % av patienterna. Detta tolkas så att de insatser sjukvården gör resulterar i att patienterna klarar rökstoppet under 12 månader efter genomgången PCI. Resultaten är glädjande men stora insatser kvarstår för att påverka med stöd för de patienter som misslyckas. B: Motion Nationella riktlinjer avseende motionens betydelse efter hjärtinfarkt fastslår att man måste motionera minst 30 minuter fler än 3 gånger per vecka, för att kunna minska risken för återfall i sin kranskärlssjukdom. Även begränsad motion har en positiv inverkan på riskfaktorer. Förutom viktminskning, sjunker blodtrycket och behovet av insulin minskar, halterna av det onda kolesterolet LDL minskar samt nivåerna av det goda kolesterolet HDL höjs. Vid läkarbesöket efter 6 veckor svarar 20 % av patienterna att de utför daglig motion mer än 30 minuter/per gång. Vid 12 månader har denna andel stigit till 73 %, vilket är en mycket glädjande ökning. Vi erbjuder alla patienter deltagande i olika motionsformer efter genomgången hjärtinfarkt. Uppenbarligen har våra patienter tagit del av denna kunskap och anpassat sin livsstil. C: Blodfetter Blodfettsbehandling har i upprepade studier visat sig klart minska återinsjuknande i kranskärlssjukdom. Trots mångårig kunskap om statinbehandling och dess positiva effekter lyckas inte sjukvården ge alla patienter rätt mediciner till rätt patient för att nå ner till rekommenderade kolesterolnivåer. Kolesterol Vid 6 veckor tar 93 % av patienterna läkemedel mot förhöjda blodfetter. Denna andel har vid 12 månader minskat till 88 %. Denna höga andel måste betraktas som mycket tillfredsställande. Alla patienter klarar inte behandlingen med läkemedel vilket omöjliggör en 100 procentig förskrivning. 76 % av våra patienter når ner till LDL (=det onda kolesterolet) under 2.5 mmol/l. Denna gräns är i enlighet med läkemedelsverkets rekommendationer. Vi kommer i fortsättningen att intensivt försöka identifiera och hjälpa de patienter som inte når dit genom stöd och individualisera medicineringen ytterligare. Resultatet visar både på uthållighet hos patienterna att inta läkemedel samt att det inte sker någon nämnvärd ändrad förskrivning inom primärvården av dessa läkemedel. Redan vid 6 veckor har man uppnått nationella mål för behandlingen hos omkring 75 % av patienterna, vilket är ett bra resultat i ett nationellt perspektiv, dock ej helt tillfredsställande. Vid 12 månader genomförs inga rutinmässiga kontroller av blodfetter då detta ligger utanför uppdraget. PCI Enheten Årsrapport 2009 31

Lipoproteiner Det finns en omfattande dokumentation för att apolipoproteinerna och då framförallt kvoten ApoB/ApoA1 är en bättre prediktor ( riskmätare ) för hjärt-kärlsjukdom än traditionella bestämningar av blodfetter. Vi har från juli 2006 infört denna metod för alla patienter som kontrolleras vid PCI enheten. Målsättningen är att parallellt med sedvanlig kolesterolbestämning värdera läkemedelsbehandling vid 6 veckor, om den är tillräcklig eller skall ändras. PCI-mottagningen i Karlstad var bland de första rehabiliteringsenheterna i Sverige som systematiskt mäter halterna av dessa ämnen i syfte att optimera behandlingen. 87 % av männen ligger på nivåer runt 0.6 eller lägre vilket är ett nationellt accepterat målvärde. För kvinnor år målvärdet 0.5 eller lägre. 86 % av kvinnor med genomgången PCI når ner till detta värde eller under. Om man jämför effekten av läkemedelspåverkan på LDL nivåer jämfört med påverkan på ApoB/ApoA-1 kvoten når fler patienter ner till nationella mål med beräkning av kvoten. D: Midjemått I Sverige har andelen överviktiga stadigt ökat under de senaste decennierna. Andelen personer med fetma har fördubblats. Bland 18-åriga män har andelen överviktiga tredubblats och andelen feta femdubblats sedan 1990. Förekomsten av extrem fetma (BMI >= 35) har ökat 10 gånger från 1969 2005. Det finns ett tydligt och odiskutabelt samband mellan fetma och ökad risk för typ II diabetes, högt blodtryck, höga blodfetter samt hjärtinfarkt. Midjemåttet har visat sig vara en riskfaktor nästan lika betydelsefull som rökning och högt blodtryck. Vi mäter rutinmässigt midjemåttet på alla patienter vid sjuksköterske- och läkarbesök. Alltför många patienter har för stort midjemått, 68 % av kvinnorna (max 88 cm) och 43 % av männen (max 102 cm). Denna information ingår i den personliga riskprofilen som varje patient får ta del av. E: Högt blodtryck Högt blodtryck är en av tre klassiska riskfaktorer förutom rökning och höga blodfetter. Omkring 40 % av alla patienter som genomgår PCI har eller har haft förhöjt blodtryck. Vid läkarbesök efter 6 veckor har omkring 83 % av patienterna nått ner till de mål som slagits fast i nationella program för behandling av högt blodtryck. Vid jämförelse, både nationellt och internationellt, framstår våra resultat som mycket goda. I övriga Sverige når 70 % ( RIKSHIA nationella dataregister) ner till acceptabla blodtryck och i Europa når knappt 50 % av patienterna ner till målblodtryck (Euroaspire II). Trots våra resultat står vi inför ytterligare utmaningar att få fler patienter välbehandlade. Patientenkäter Sedan starten 2006 pågår ett kontinuerligt samarbete mellan Svensk PCI samt landstingets FoU/kvalitetsenhet. Arbetet syftar till att inhämta kunskaper om patienternas uppfattning om den vård vi erbjuds vid PCI-enheten. Detta samarbete har resulterat i en enkät som delas ut anonymt till alla patienter som behandlas vid vår enhet under en och samma kalendermånad varje år. Nedan följer en redovisning från vår fjärde och senaste undersökning under november 2009. Fråga 1: Vid kontakten med personal på PCIenheten blev jag tagen på allvar och bemött med respekt? Svar: 94 % svarar att det stämmer precis, 6 % att det stämmer ganska bra. Fråga 2: I kontakt med personal på PCI-enheten kom jag och mina problem i första hand? Svar: 92 % anser att det stämmer precis, 8 % att det stämmer ganska bra. 32 PCI Enheten Årsrapport 2009