Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar

Vård vid hjärt- och kärlsjukdomar Sammanfattning Risken att avlida i någon hjärt- och kärlsjukdom har minskat för båda könen, vilket är den främsta förklaringen till att medellivslängden i Sverige har ökat på senare år. Men fortfarande är dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar hög i Sverige, jämfört med till exempel länder i södra Europa. En stor del av alla hjärtinfarkter skulle kunna förebyggas om fler människor förändrade sina levnadsvanor. Sjukvården kan spela en mycket mer aktiv roll när det gäller att erbjuda stöd och effektiva metoder inom detta område. Hjärtinfarkt är den vanligaste orsaken till akut sjukvård i Sverige. Vården vid hjärtinfarkt har förbättrats, vilket bland annat beror på att läkemedelsbehandlingen efter hjärtinfarkt har anpassats till aktuella riktlinjer. Fler genomgår också kranskärlsröntgen och ballongvidgning än tidigare. En tredjedel av dem som rökte när de fick hjärtinfarkt fortsätter att röka, vilket visar att vården behöver bli bättre på att stödja patienter att sluta röka. Vården vid hjärtsvikt har också förbättrats markant under senare år, och andelen personer som avlider har minskat. Det beror bland annat på bättre diagnostik och nya behandlingsmetoder. Behandling med warfarin (ett blodproppsförebyggande läkemedel) är väldokumenterat effektiv för patienter med förmaksflimmer och risk för stroke. Ändå utnyttjas inte denna behandling i tillräcklig utsträckning för dessa patientgrupper. Sedan mitten av 199-talet har andelen strokepatienter som vårdats på en strokeenhet ökat successivt. Under samma period har dödligheten minskat. Dessutom kan en något större andel patienter än tidigare klara sig själva utan hjälp av andra tre månader efter stroken. 94 procent av strokepatienterna behandlas också med någon typ av blodproppsförebyggande medel för att förhindra nyinsjuknande i hjärt- och kärlsjukdom. Sammanfattningsvis visar analyserna av hjärtoch strokevården att sjukvårdens behandlande insatser ger goda resultat. Däremot finns stor förbättringspotential när det gäller det förebyggande arbetet. Dödligheten minskar Hjärt- och kärlsjukdomar är sjukdomar som drabbar hjärtat och blodkärlen. Hit hör till exempel stroke (slaganfall) och kranskärlssjukdomar som hjärtinfarkt och kärlkramp (angina pectoris). Risken att dö i en hjärt- och kärlsjukdom har minskat dramatiskt. Detta är den viktigaste orsaken till att medellivslängden alltjämt ökar för både kvinnor och män. Hjärt- och kärlsjukdomar är dock fortfarande den vanligaste dödsorsaken [1]. 42 procent av alla som avled år 26 dog av en hjärt- och kärlsjukdom. Vanligast var ischemiska hjärtsjukdomar, det vill säga sjukdomar som beror på att hjärtat inte får tillräckligt med syre huvudsakligen kranskärlssjukdomar. 18 procent av samtliga kvinnor dog av sådana sjukdomar, och 21 procent av männen. Vidare dog 1 procent av kvinnorna och 8 procent av männen på grund av cerebrovaskulära sjukdomar (stroke, sjukdomar i hjärnans blodkärl med mera). 351

Ordförklaringar EKG (ekokardiografi) Ultraljud av hjärtat ST-höjningsinfarkt Infarkt då en särskild våg syns på EKGkurvan. Infarkten är ofta allvarligare med än utan ST-höjning. Icke-ST-höjningsinfarkt Infarkt utan en extra våg (se ovan) PCI (perkutan koronar intervention) Metod för att vidga förträngningar i hjärtats kranskärl med kateter en ledare förs in via till exempel ljumskpulsådern upp till kranskärlet som vanligtvis vidgas med en ballong (ballongvidgning) Bypassoperation Operation där man kirurgiskt anlägger nya kärlförbindelser mellan kroppspulsådern och kranskärlen för att leda blodet förbi förträngningar i kranskärlen Kolesterol (blodfetter) Fettämnen som förekommer naturligt i kroppen för höga halter av det dåliga kolesterolet (LDL) ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar Revaskularisering Ingrepp för att förbättra eller återställa blodcirkulationen Trombolys Behandling med läkemedel som löser upp en blodpropp Reperfusionsbehandling Behandling där man återställer blodflödet till hjärtat med trombolys eller PCI Antikoagulantia Blodproppsförebyggande läkemedel, t.ex. acetylsalicylsyra (ASA), klopidogrel eller warfarin ADL Aktiviteter i det dagliga livet, ett instrument som används för att bedöma en persons funktionsförmåga och behov av hjälp med olika aktiviteter Underlag, mått och indikatorer Underlagen till detta avsnitt baseras framför allt på patientregistret, läkemedelsregistret, dödsorsaksregistret samt kvalitetsregistren Riks-HIA och Riks-Stroke. Ett viktigt underlag har också varit den uppföljning av hjärtsjukvården som Socialstyrelsen publicerade våren 29 [2]. Bedömningar och analyser i avsnittet relateras till Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård respektive strokesjukvård [3, 4]. Här redovisas följande indikatorer: Hjärtinfarkt: dödlighet (letalitet) inom 28 dagar, dödlighet (letalitet) inom 28 dagar efter sjukhusvård, kranskärlsröntgen vid icke-st-höjningsinfarkt, andel reperfusionsbehandlade vid ST-höjningsinfarkt, andel klopidogrelbehandlade vid icke- ST-höjningsinfarkt, sekundärprevention efter hjärtinfarkt andel statinbehandlade och andel som slutar röka. Hjärtsvikt: slutenvård på grund av hjärtsvikt, läkemedelsbehandling efter sjukhusvårdad hjärt svikt. Förmaksflimmer: warfarinbehandling vid förmaksflimmer och en annan samtidig riskfaktor. Stroke: dödlighet (letalitet) inom 28 dagar, dödlighet (letalitet) inom 28 dagar efter sjukhusvård för stroke, vård på strokeenhet ADL-beroende tre månader efter insjuknande, återinskrivning för stroke inom ett år, patientnöjdhet med vården respektive rehabilitering efter stroke. 352

Minst en tredjedel av hjärtinfarkterna och strokefallen kan förebyggas Hjärt- och kärlsjukdomar beror främst på åderförkalkning (arterioskleros), vilket gör att blodcirkulationen försämras och det uppstår syrebrist (ischemi) i kroppens organ. Syrebristen kan ge obotliga skador på hjärtat och hjärnan. Ohälsosamma levnadsvanor påskyndar, medan hälsosamma levnadsvanor bromsar sjukdomsförloppet. Tidigt fokus på levnadsvanor, redan hos barn och ungdomar, har visat sig ha stor betydelse för att minska risken att senare i livet drabbas av hjärtoch kärlsjukdom [5]. I Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård konstateras att majoriteten av alla hjärtinfarkter skulle kunna förebyggas om fler människor utvecklade mer hälsosamma levnadsvanor [3]. Därför prioriteras förebyggande åtgärder högt i riktlinjerna (se faktaruta). Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet i hälso- och sjukvården beskrivs i avsnittet Hälsoinriktad hälsooch sjukvård. Det går att beräkna hur stor andel av alla sjukdomsfall i befolkningen som orsakas av en viss riskfaktor. Man utgår då från uppgifter om hur många personer som bär på riskfaktorn och från den relativa riskökning som riskfaktorn innebär. Åtminstone två tredjedelar av samtliga insjuknanden i hjärtinfarkt och stroke kan förklaras av fem riskfaktorer: högt blodtryck höga kolesterolnivåer rökning låg fysisk aktivitet förmaksflimmer. Rekommendationer levnadsvanor Hjärt- och kärlfriska patienters levnadsvanor (tobaksvanor, fysisk aktivitet, matvanor, alkoholvanor) bör i ökad utsträckning kartläggas och dokumenteras i samband med sjukvårdskontakt, och råd bör ges oberoende av om patienten har högt blodtryck, är överviktig eller har en blodfettsrubbning (prioritet 1 5). Ställningstagande till läkemedelsbehandling för att förebygga kranskärlssjukdom bör baseras på en samlad riskfaktorbedömning och inte på mätning av enskilda biologiska riskfaktorer som blodtryck eller blodfetter. Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan patienten påbörjar eventuell läkemedelsbehandling mot högt blodtryck (hypertoni) eller blodfettsrubbning. Vid allvarlig hypertoni bör läkemedelsbehandling inledas direkt (prioritet 1). Läkemedel Vid läkemedelsbehandling av okomplicerad hypertoni bör i första hand ett eller flera generiska läkemedel användas, förutsatt att det generiska läkemedlet (kopior av originalpreparat) är billigare än originalet (prioritet 4). ARB angiotensinreceptorblockerare bör inte användas som förstahandsläkemedel vid hypertoni (prioritet 1), utan endast vid intolerans för ACE-hämmare (prioritet 2). Vid läkemedelsbehandling av förhöjda kolesterolvärden kan i första hand generiskt simvastatin ges (prioritet 8). Källa: Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård [3] 353

Figur 3:67. Förebyggande av hjärtinfarkt och stroke Uppskattning av andelen sjukdomsfall som kan förebyggas om hälften av personerna med en riskfaktor upptäcks och får behandling eller förändrar sina levnadsvanor. Hjärtinfarkt Stroke 8 % 13 % 8 % Högt blodtryck Högt blodtryck 1 % Höga kolesterolnivåer Rökning 8 % Rökning Låg fysisk aktivitet 6 % Låg fysisk aktivitet 8 % Förmaksflimmer 1 % Källa: Socialstyrelsen egna beräkningar, främst baserade på Northern Sweden MONICA Project Ett ambitiöst men inte orealistiskt mål för de förebyggande insatserna är att hälften av dem som bär på någon av de fem riskfaktorerna upptäcks och behandlas adekvat. I så fall skulle cirka en tredjedel av hjärtinfarkt- och strokefallen kunna elimineras, åtminstone i åldrar upp till 75 år (figur 3:67). Siffran bygger på beräkningar utifrån svenska epidemiologiska data för åldersgrupperna 35 75 år. Ett undantag är dock underlaget för förmaksflimmer, som bygger på internationella studier i åldrarna 65 84 år. I beräkningarna har vi använt siffror i det lägre spannet av rapporterade riskökningar vilket möjligen underskattar potentialen av preventiva insatser. Höga kolesterolvärden medför i sig en mycket liten riskökning för stroke och har därför inte redovisats i strokediagrammet i figur 3:67. Dödligheten är högre i Sverige än i södra Europa Norra Europa har länge varit ett högriskområde för kranskärlssjukdomar. Det finns dock tecken på att skillnaderna inom Europa håller på att minska, även om dödligheten i kranskärlssjukdomar fortfarande är högre i Sverige än till exempel i Medelhavsländerna. 354

24 svarade hjärt- och kärlsjukdomar, inklusive stroke, för ungefär en fjärdedel av samtliga dödsfall i OECD-länderna [6]. Enbart de ischemiska hjärtsjukdomarna stod för 16 procent av dödsfallen. Dödligheten i ischemiska hjärtsjukdomar varierade dock mellan länderna (figur 3:68). Figur 3:68. Avlidna i ischemisk hjärtsjukdom i OECD Antal personer per 1 kvinnor och män som avlider i ischemisk hjärtsjukdom, år 24* (åldersstandardiserat). Kvinnor Män Slovakiska republiken Ungern Tjeckiska republiken Finland Nya Zeeland USA Irland SVERIGE Polen Storbritannien Österrike Danmark Island Tyskland OECD* Kanada Australien Norge Grekland Luxemburg Italien Schweiz Nederländerna Portugal Spanien Frankrike Korea Japan 5 1 15 2 25 3 35 4 Antal per 1 *För Turkiet, Mexiko och Belgien saknas värden Källa: OECD Health Data 27 I Sverige dog en något högre andel i ischemiska hjärtsjukdomar än i OECD som helhet: 112 per 1 invånare jämfört med 12 per 1 invånare. Vidare dog i genomsnitt ungefär dubbelt så stor andel män som kvinnor i ischemiska hjärtsjukdomar i samtliga OECD-länder: 142 per 1 män jämfört med 73 per 1 kvinnor. Sedan 198-talet har dödligheten i ischemiska hjärtsjukdomar dock minskat i samtliga OECD-länder. Minskningen har varit särskilt stor i Danmark, Sverige, Australien, Nederländerna och Kanada, där dödligheten har mer än halverats. Trots denna minskning bedöms dock ischemisk hjärtsjukdom även i fortsättningen vara en av de vanligaste dödsorsakerna i världen. Minskningarna gäller åldersstandardiserade tal, d.v.s. risken att avlida vid en given ålder. Eftersom allt fler når högre åldrar med ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom, sjunker total antalet avlidna inte lika snabbt som den åldersstandardiserade dödligheten. Hjärtinfarkt den vanligaste orsaken till akut vård Hjärtinfarkt (akut kranskärlssjukdom) är den vanligaste orsaken till att människor behöver akut sjukvård i Sverige. Vården vid akut hjärtinfarkt har förbättrats avsevärt under perioden 1995 27 genom bland annat en kraftigt ökande andel ballongvidgning av kranskärl (primär PCI), markant ökning av tidig kranskärlsröntgen och så kallad revaskularisering (ingrepp för att förbättra eller återställa blodcirkulationen) samt förbättrad följsamhet till andra rekommendationer för hjärtsjukvården. Den vanligaste dödsorsaken hos såväl män som kvinnor är ändå akut hjärtinfarkt den utgör 16 respektive 11 procent av alla dödsfall. Risken att dö inom 28 dagar efter en hjärtinfarkt är en internationellt etablerad indikator som speglar kvaliteten i hela vårdkedjan: från ambulansverksamheten till det akuta omhändertagandet och 355

den efterföljande vården. I måttet ingår samtliga personer som fått hjärtinfarkt, både de som avlider innan de hinner fram till sjukhuset och de som avlider på sjukhuset. 26 drabbades 21 män och 15 5 kvinnor av hjärtinfarkt. Knappt en tredjedel dog inom 28 dagar, och ungefär 7 dog utanför akutsjukvården. Andelen som dör inom 28 dagar har minskat avsevärt sedan år 199 (figur 3:69). Det bör dock påpekas att fler patienter med lindriga infarkter har fått diagnosen sedan Socialstyrelsen införde utvidgade diagnoskriterier för hjärtinfarkt i de nationella riktlinjerna för kranskärlssjukvård år 21. Detta är en bidragande förklaring till att andelen avlidna patienter har sjunkit. Figur 3:69. Andel döda inom 28 dagar efter hjärtinfarkt Åldersstandardiserat. 6 5 4 3 2 1 1987 199 1993 Män 1996 Kvinnor 1999 22 Källa: Patientregistret och dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen 26 För de personer som fått akut hjärtinfarkt och kommit till sjukhus för vård har dödligheten minskat betydligt sedan slutet av 198-talet. 27 vårdades cirka 17 män och 12 kvinnor på sjukhus för hjärtinfarkt. 25 27 dog knappt 15 procent av samtliga sjukhusvårdade hjärtinfarktpatienter inom 28 dagar och en tredjedel inom ett år. Fler genomgår kranskärlsröntgen och ballongvidgning Ungefär 4 procent av alla infarkter är ST-höjningsinfarkter (oftast allvarligare), medan 6 procent är icke-st-höjningsinfarkter (oftast lindrigare). I den akuta fasen behandlas infarkten med så kallad reperfusion. Det innebär antingen ballongvidgning (PCI), farmakologisk propplösande behandling (trombolys) eller, i ett fåtal fall, akut öppen hjärtoperation (bypasskirurgi). Patientens kranskärl röntgas innan läkaren tar ställning till om patienten behöver en kärlöppnande behandling med PCI eller bypasskirurgi. Om kranskärlsröntgen utförs tidigt får patienten en snabbare behandling och en bättre prognos. Enligt hjärtsjukvårdsriktlinjerna ska behandlingen prioriteras högst hos dem som har ytterligare två av följande riskfaktorer: ålder över 65 år, manligt kön, diabetes, tidigare infarkt eller andra tecken på allvarlig syrebrist i hjärtat. Sedan en tid har man kranskärlsröntgat alla patienter med ST-höjningsinfarkter. Patienter med icke-st-höjningsinfarkter behöver oftast inte PCI eller bypasskirurgi, men de bör ändå erbjudas 356

Figur 3:7. Andel kranskärlsröntgade patienter Avser patienter < 8 år vid icke-st-höjningsinfarkt och ytterligare riskfaktorer. 8 7 6 5 4 3 2 1 1998 2 22 24 26 Källa: RIKS-HIA Nationellt register för hjärtintensivvård Figur 3:71. Reperfusionsbehandling Avser patienter < 8 år vid ST-höjningsinfarkt. 8 7 6 5 4 3 2 1 Totalt Trombolys PCI 1998 2 22 24 26 Källa: RIKS-HIA - Nationellt register för hjärtintensivvård Bypass 27 27 kranskärlsröntgen. I figur 3:7 redovisas andelen kranskärlsröntgade patienter med icke-sthöjningsinfarkt samt ytterligare riskfaktorer. 27 var det 74 procent av dessa patienter som kranskärlsröntgades eller planerades genomgå en sådan undersökning. Sedan början av 2-talet har andelen ökat successivt. Tidigare behandlades ST-höjningsinfarkt i första hand med trombolys. De senaste åren har den vetenskapliga dokumentationen för nyttan av PCI stärkts och användningen har därför ökat kraftigt. PCI utförs inte vid alla sjukhus, vilket gör det geografiska avståndet till en faktor vid val av behandlingsstrategi. I figur 3:71 redovisas andelen patienter med ST-höjningsinfarkt som fått olika typer av reperfusionsbehandling. De flesta behandlas enligt riktlinjerna efter en hjärtinfarkt Vid utskrivning från sjukhus ges patienterna flera läkemedel i syfte att minska risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt. Det handlar om blodproppsförebyggande medel (antikoagulantia), läkemedel som underlättar hjärtats arbete (betareceptorblockerare), läkemedel som minskar belastningen på hjärtat (ACE-hämmare eller angiotensin II-hämmare, så kallat ARB) samt blodfettssänkande medel. Patienter som haft icke-st-höjningsinfarkt behandlar man med acetylsalicylsyra (ASA), klopidogrel eller warfarin för att förebygga blodproppar. Risken att patienten får hjärtinfarkt, stroke eller dör har visats minska om man kompletterar ASA-behandling med klopidogrel under de första 3 12 månaderna efter en episod av instabil kranskärlssjukdom. Behandling under denna period har en hög prioritet i de nationella riktlinjerna. I riktlinjerna rekommenderas dock inte en längre tids behandling, eftersom det saknas stöd för att nyttan 357

Figur 3:72. Klopidogrelbehandling efter hjärtinfarkt Avser patienter med icke-st-höjningsinfarkt < 8 år. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1998 2 22 24 26 Källa: RIKS-HIA Nationellt register för hjärtintensivvård 27 överväger riskerna (blödningskomplikationer) vid långtidsbehandling. I princip bör samtliga patienter med icke-st-höjningsinfarkt behandlas med klopidogrel, om det inte finns några medicinska hinder. I figur 3:72 visas andelen sjukhusvårdade med icke-st-höjningsinfarkt som fick klopidogrel år 1998 27. 27 fick 82 procent av alla patienter detta läkemedel. Andelen har ökat kraftigt sedan början av 2-talet, men år 27 verkar ökningstakten ha avtagit [7]. För höga nivåer av blodtryck och blodfetter (kolesterol) hos patienter som haft hjärtinfarkt eller stroke ökar risken för förnyad hjärt- och kärlsjukdom. Som tidigare nämnts är omläggning av levnadsvanorna i hälsosammare riktning naturliga delar av behandlingen, men en betydande andel av hjärtinfarktpatienterna kan också behöva blodfettssänkande läkemedelsbehandling. Behandling med statiner (blodfettssänkande läkemedel) sänker kolesterolvärdet och minskar risken för nya förträngningar i kranskärlen, och har hög prioritet i de nationella riktlinjerna. Av de personer som vårdats för hjärtinfarkt år 25 26 hämtade 83 procent av männen och 8 procent av kvinnorna ut dessa läkemedel 12 18 månader efter sjukhusvistelsen [7]. Två tredjedelar slutar röka efter en hjärtinfarkt Om patienter med kranskärlssjukdomar slutar röka så minskar risken för att återinsjukna eller dö i hjärtinfarkt. Detta gäller oavsett kön eller ålder. Därför är rökstopp efter hjärtinfarkt en högt prioriterad åtgärd i de nationella riktlinjerna. Sjukvården kan i hög grad påverka hur många som slutar röka genom att erbjuda exempelvis gruppterapi, läkemedel och andra rökavvänjningsmetoder. 63 procent av patienterna som var rökare när de fick hjärtinfarkt hade slutat röka vid uppföljning 6 1 veckor efter infarkten (figur 3:73). Drygt en fjärdedel av dessa var kvinnor. Figur 3:73. Rökstopp efter hjärtinfarkt Andel rökare som slutat röka vid uppföljning 6 1 veckor efter hjärtinfarkt, avser patienter < 75 år, år 26 27. Gotland Norrbotten Blekinge Halland Jämtland Dalarna Västra Götaland Skåne Gävleborg Västernorrland Jönköping Uppsala RIKET Kalmar Kronoberg Värmland Södermanland Västmanland Stockholm Östergötland Örebro Västerbotten* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 *Uppgifter saknas Källa: SEPHIA [2, 8] 358

Uppgifterna kommer från kvalitetsregistret SE- PHIA, som följer upp hjärtinfarktpatienter som rapporterats till Riks-HIA [8]. Registret är under uppbyggnad och har en varierande täckningsgrad vid de olika sjukhusen och landstingen. Därför måste skillnader mellan landstingen tolkas med försiktighet. Hjärtsvikt goda behandlingsresultat Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom som innebär att hjärtat inte kan pumpa blodet från hjärtat till kroppens olika organ med tillräcklig kraft. Hjärtsvikt utvecklas ofta gradvis. Symtomen kan vara trötthet, andfåddhet vid ansträngning, andnöd och hosta på natten samt svullna ben. Hjärtsvikt går oftast inte att bota. Tillståndet är mycket allvarligt och kräver livslång behandling. Uppskattningsvis lever cirka 2 personer i Sverige med hjärtsvikt som ger symtom. Troligen har minst lika många latent hjärtsvikt. Det betyder att hjärtat har nedsatt pumpförmåga utan att den drabbade känner sig trött eller andfådd. Ofta är det äldre som drabbas. Drygt 1 procent lider av hjärtsvikt i 5-årsåldern, och cirka 1 procent av alla över 7 år är drabbade. Antalet hjärtsviktspatienter kommer sannolikt att öka i framtiden, eftersom andelen äldre i befolkningen ökar. 27 vårdades cirka 21 8 patienter för hjärtsvikt i sjukhusens slutenvård enligt patientregistret, ungefär lika många män som kvinnor. Hjärtsviktspatienterna behandlas dock även i den öppna vården. Patientregistret visar att en stor andel av patienterna som slutenvårdas för hjärtsvikt vårdas upprepade gånger vid sjukhus [2]. Behovet av akuta inläggningar på sjukhus vid hjärtsvikt är påverkbart. En välbehandlad hjärtsviktspatient kan förväntas ha lägre behov av inneliggande sjukhusvård. Andelen akuta inläggningar Figur 3:74. Slutenvård vid hjärtsvikt Antal personer respektive vårdtillfällen per 1 invånare (åldersstandardiserat). Antal per 1 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Vårdtillfällen 1998 2 22 24 26 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen Personer 27 speglar hur framgångsrikt sjukvården behandlar hjärtsviktspatienter genom hela vårdkedjan, från den öppna vården till specialistvården. I dag överlever fler patienter än tidigare, och de har ett bättre välbefinnande. Antalet sjukhusinläggningar har också minskat. Detta beror på att behandlingen har moderniserats, med bland annat bättre diagnostik, nya läkemedel och avancerad pacemakerteknik (CRT). I figur 3:74 redovisas antalet personer som sjukhusvårdats med hjärtsvikt som huvuddiagnos, oavsett hur många vårdtillfällen de haft, under perioden 1998 27. Figuren visar också antalet vårdtillfällen med huvuddiagnosen hjärtsvikt. Såväl antalet personer som antalet vårdtillfällen minskade fram till år 22, medan ingen förändring märks därefter. CRT-behandling prioriteras relativt högt i hjärtriktlinjerna på grund av dess goda effekter på överlevnad, sjukdoms frekvens och livskvalitet. 359

Behandlingen berör en stor patientgrupp, men insättandet av CRT:n är tekniskt svårt och kräver stor skicklighet och erfarenhet. Att ställa in och att få behandlingen att fungera på bästa sätt kräver samarbete mellan personal med kunskaper om pacemaker, hjärtsvikt och ekokardiografi. Dessutom är den initiala kostnaden för behandlingen hög. CRT-behandlingen finns än så länge tillgänglig på ett relativt begränsat antal sjukhus i Sverige, och det råder brist på läkare med kompetens att operera in denna typ av pacemaker. De flesta får läkemedel enligt riktlinjerna Det har visat sig att blodtryckssänkande behandling med RAAS-hämmare (ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, ARB) har en mycket god preventiv effekt hos patienter med hjärt svikt av olika svårighetsgrad. Behandlingen minskar risken för att patienterna behöver läggas in på sjukhus, får hjärtinfarkt eller dör. Behandlingen har hög prioritet i de nationella riktlinjerna. I princip bör alla hjärtsviktspatienter behandlas, om det inte finns några medicinska hinder. Även behandlingen med betablockerare har en hög prioritet för patienter med hjärtsvikt. Också här gäller att i princip alla patienter ska behandlas, om det inte finns medicinska skäl att avstå. Betablockerare sänker blodtrycket, pulsen och hjärtminutvolymen. Detta skyddar patienten mot bland annat farliga arytmier och hjärtstopp. På lång sikt har betablockerare även en positiv effekt på hjärtats pumpförmåga hos patienter med hjärtsvikt. Betablockerare har visat sig skydda mot såväl plötslig död som död orsakad av minskad pumpförmåga i hjärtat. Behandlingen minskar dessutom behovet av sjukhusvård hos patienter med hjärtsvikt. För att undersöka i vilken grad som riktlinjerna följs, har de läkemedel som tagits ut av patienter som vårdats på sjukhus för hjärtsvikt studerats [2]. Undersökningen baseras på 8 55 patienter yngre än 8 år som slutenvårdats för hjärtsvikt år 27 och de läkemedel som patienterna hämtade ut 6 månader efter att de skrivits ut från sjukhuset. Drygt 86 procent av patienterna hade behandlats med blodtryckssänkande RAAS-hämmare, och 85 procent hade behandlats med betablockerare. Det är svårt att bedöma om patienterna underbehandlas. En del av patienterna, särskilt äldre multisjuka, kan ha medicinska skäl eller andra skäl till att inte behandlas. Förmaksflimmer trolig underbehandling Förmaksflimmer är den vanligaste formen av hjärtrytmrubbning. Cirka 2 procent i åldern 6 7 år drabbas, medan andelen är över 8 procent bland personer över 8 år. Förmaksflimmer kan förekomma attackvis eller kroniskt. En del av patienterna kan vara helt besvärsfria, medan andra måste läggas in akut på sjukhus. Förmaksflimmer ökar risken för blodpropp och stroke. Risken ökar ytterligare om patienten bär på en eller flera riskfaktorer utöver förmaks flimret. Då kan det vara aktuellt att behandla patienten med blodförtunnande läkemedel, warfarin. Warfarinbehandling är väldokumenterat effektiv för patienter med förmaksflimmer och ökad risk för blodpropp. Ändå utnyttjas inte behandlingen tillräckligt ofta för att förebygga blodproppar och stroke. Många strokefall skulle kunna förhindras om man i större utsträckning warfarinbehandlade personer med ökad risk. I dag får 36

många patienter ingen blodproppsförebyggande behandling alls, eller behandlas med det mindre effektiva läkemedlet acetylsalicylsyra (ASA). Warfarinbehandling kräver dock att patienten följer behandlingsinstruktionerna mycket noga, annars ökar risken för blödningar. Det är också nödvändigt med kontroller och uppföljning, vilket kräver en välorganiserad sjukvård. I de nationella riktlinjerna ges warfarinbehandling hög prioritet. Riskfaktorerna för blodpropp eller stroke är delvis desamma som för blödningar. Risken för både blodpropp och blödningar ökar också med åldern. För att warfarinbehandlingen ska göra största möjliga nytta måste man därför väga risken för blödning mot risken för att patienten drabbas av en blodpropp eller stroke. Därmed finns det patienter med förmaksflimmer som inte är aktuella för warfarinbehandling. I figur 3:75 redovisas andelen patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer som huvudeller bidiagnos och som därutöver har en eller flera av bland annat följande riskfaktorer: diabetes, tidigare ischemisk stroke eller TIA, sjukhusvårdad hjärtsvikt eller ålder över 75 år [2]. Cirka 43 procent av dessa patienter behandlades med warfarin. Den optimala nivån warfarinbehandlade kan inte fastställas, men kan ligga över de här redovisade nivåerna. Dock är det svårt att dra slutsatser om underbehandling föreligger för äldre patienter, eftersom många äldre med exempelvis demens eller falltendens inte bör behandlas med warfarin. Figur 3:75. Warfarinbehandling Andel patienter som behandlas med warfarin vid förmaksflimmer och annan riskfaktor, januari juni 28. Gotland Gävleborg Östergötland Kronoberg Norrbotten Blekinge Västmanland Kalmar Skåne Uppsala Dalarna RIKET Jönköping Sörmland Västerbotten Halland Stockholm Jämtland Västernorrland Örebro Västra Götaland Värmland 1 2 3 4 5 6 Källa: Patientregistret och läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Insjuknande och dödlighet i stroke minskar Stroke är en av de stora folksjukdomarna och tar stora resurser i anspråk. Cirka 34 personer drabbas varje år i Sverige, i stort sett lika många män som kvinnor. Sedan år 2 har dock antalet strokefall minskat något [1]. Socialstyrelsen gav år 26 ut nationella riktlinjer för strokesjukvården [9]. Dessa riktlinjer har uppdaterats och publicerats i en preliminär version i februari 29 [4]. 361

Figur 3:76. Döda inom 28 dagar efter stroke Andel döda inom 28 dagar efter förstagångsstroke (åldersstandardiserat). 3 25 2 15 1 5 Kvinnor Män Figur 3:77. Vård vid strokeenhet Andel strokepatienter vårdade på olika typer av vårdenheter. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Strokeenhet Vanlig avdelning Annan avd. 1994 1996 1998 2 22 24 Källa: Patientregistret och dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen 26 1994 1997 Källa: Riks-Stroke 2 23 27 Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer. Dödligheten (letaliteten) inom 28 dagar efter stroke har minskat under den senaste tioårsperioden. 26 var den knappt 22 procent för både män och kvinnor (figur 3:76). I måttet ingår samtliga patienter som fått stroke, både de som avlider innan de kommer till sjukhus och de som lagts in på sjukhus. Måttet speglar kvaliteten i hela vårdkedjan: från ambulansverksamheten till det akuta omhändertagandet och den efterföljande vården. Dödligheten inom 28 dagar har också minskat för de patienter som lagts in på sjukhus för stroke under den senaste tioårsperioden. 26 var den knappt 15 procent för både män och kvinnor. Dödligheten i malign hjärninfarkt (mycket stor infarkt med svår hjärnsvullnad) är extremt hög, 5 8 procent, om ingen behandling tillgrips. Senare års vetenskapliga studier har visat att långt fler av dessa patienter överlever om de genomgår en tryckavlastande operation (hemikranektomi). Detta ingrepp har i de nya strokeriktlinjerna givits hög prioritet. Vårdtiden på sjukhus efter stroke är i genomsnitt 13 dagar, men för många patienter kvarstår därefter ett betydande behov av rehabilitering och omsorg. Enligt de nationella riktlinjerna ska strokenheter vårda patienter i akutfasen av en strokesjukdom. Det finns ett omfattande kunskapsunderlag som motiverar vård på väl fungerande strokeenheter. Dödligheten minskar, liksom det personliga beroendet och behovet av att bo på institution. De positiva effekterna gäller samtliga strokepatienter, oavsett ålder, kön eller sjukdomens svårighetsgrad. Riktlinjerna ger därför vård på strokeenheter allra högsta prioritet. Sedan mitten av 199-talet har andelen strokepatienter som vårdats på en strokeenhet också ökat successivt (figur 3:77). 362

Trombolys (med proppupplösande läkemedel) är en effektiv men underutnyttjad behandling vid akut stroke. Den godkända indikationen är behandling inom tre timmar efter att patienten insjuknat i ischemiskt stroke. Många patienter söker hjälp alltför sent och omhändertagandet utanför och på sjukhus är dessutom ofta långsamt. Även om andelen ökat de senaste åren, trombolysbehandlades år 27 bara 5,5 procent av patienterna under 8 år med ischemiskt stroke (åldersgränsen satt av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA). Allt talar för att en planerad utvidgning, som föreslås i de nya riktlinjerna, av den godkända övre tidsgränsen till 4,5 timmar kommer att innebära en ökning av andelen som får tillgång till trombolys. Riskerna med transitoriska ischemiska attacker (TIA; attacker med snabbt övergående strokesymtom) är större än man tidigare förmodat: upp till 1 procent drabbas av hjärninfarkt (blodpropp i hjärnan) inom en vecka. Med omedelbart omhändertagande kan denna risk minskas med tre fjärdedelar. I de nya strokeriktlinjerna högprioriterar man därför det omedelbara omhändertagandet med diagnostik och behandling på sjukhus (inneliggande eller i öppenvård), något som i många delar av landet innebär ändring av dagens praxis. Det skyndsamma omhändertagandet innebär enligt de nya strokeriktlinjerna också att karotisoperation (för att avlägsna förträngning i halsartären) bör utföras inom två veckor efter det att symtom uppträtt. Flera av de sjukhus som utför karotisoperationer har långt till målet med operation inom två veckor. Enligt senaste tillgängliga siffror (verksamhetsåret 26) från Swedvasc, det nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi, var mediantiden till operation 24 dagar och det var bara strax över hälften av patienterna i Sverige som opererades inom fyra veckor. Patienter som överlever stroke får i olika hög grad tillbaka den funktion de hade innan de blev sjuka. I Riks-Stroke finns bland annat data om hur beroende strokepatienter är av andra personer för att utföra personliga aktiviteter i sitt dagliga liv, så kallad personlig ADL. Här ingår aktiviteter som att förflytta sig, gå på toaletten samt klä av och på sig. Uppgifterna samlas in vid en uppföljning tre månader efter att patienten insjuknat. Som kvalitetsindikator speglar måttet både sjukvårdsinsatserna i akutfasen och den fortsatta rehabiliteringen efter att patienten skrivits ut från akutsjukhuset. Andelen strokepatienter som är oberoende när det gäller ADL efter tre månader har ökat betydligt sedan mitten av 199-talet (figur 3:78). Kvinnor Figur 3:78. Funktionsförmåga efter stroke Andel patienter som uppvisar oberoende med avseende på ADL tre månader efter insjuknande i stroke. 85 8 75 7 65 1994 Källa: Riks-Stroke 1997 Kvinnor 2 Män 23 27 363

blir dock betydligt oftare ADL-beroende än män. Det beror dels på att kvinnor i genomsnitt är äldre än män när de får stroke, dels på att kvinnor oftare insjuknar med allvarliga symtom. Tidigarelagd utskrivning från sjukhus följd av intensiv rehabilitering i hemmet ger minst lika goda resultat beträffande ADL-förmåga och dödlighet som rehabilitering på sjukhus. Dessa resultat har åstadkommits under vissa precisa betingelser: hemrehabiliteringsteamet är sjukhusbaserat, har inkluderat läkare och har uteslutande ägnat sig åt strokerehabilitering patienterna har haft lätta eller måttliga funktionsbortfall I de nya strokeriktlinjerna har tidig understödd utskrivning från sjukhus med rehabilitering i hemmet, med hjälp av multidisciplinärt team med strokekompetens, prioriterats högt för patienter med lindrig eller måttlig funktionsnedsättning. På några håll i Sverige sköts hemrehabiliteringen efter stroke nu av allmänna rehabiliteringsteam i primärvård. Effekterna av denna modell är inte utvärderad. Andelen personer som återinskrivs på sjukhus efter stroke kan utgöra ett mått på hur väl de sekundärpreventiva insatserna fungerar. Sådana insatser kan handla om att påverka livsstilsfaktorer genom att exempelvis ge råd om rökavvänjning, kost och fysisk aktivitet. Andra åtgärder är läkemedelsbehandling mot högt blodtryck, höga blodfettsnivåer och blodpropp samt karotiskirurgi vid förträngning av halspulsådern. Av de strokepatienter som rökte vid insjuknandet har drygt 56 procent år 27 slutat röka efter tre månader [1]. Variationerna mellan sjukhusen är stora. Analyser av läkemedelsbehandlingen visar att 94 procent av de överlevande strokepatienterna behandlades med någon typ av blodproppsförebyggande medel vid utskrivning från akutsjukvården [1]. Figur 3:79 visar hur stor andel patienter som återinskrevs på sjukhus inom ett år efter en första stroke, år 1994 26. Figur 3:79. Återinskrivning efter stroke Andel återinskrivna ett år efter förstagångstroke (åldersstandardiserat). 14 12 1 8 6 4 2 Kvinnor 1994 1996 1998 2 22 Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen Män 24 26 364

Figur 3:8. Patienter nöjda med strokevården Andel patienter som angav att de var nöjda eller mycket nöjda med vården efter stroke. 1 98 96 94 92 9 88 86 84 82 8 21 22 Källa: Riks-Stroke 23 Kvinnor 24 Män 25 26 27 Under perioden 21 27 var en mycket stor andel patienter nöjda eller mycket nöjda med den vård de fått efter en stroke. Det visar en undersökning från Riks-Stroke (figur 3:8). En stor andel (87 procent) var också nöjda eller mycket nöjda med rehabiliteringen efter stroken [1]. Referenser 1. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 29. Stockholm: Socialstyrelsen; 29. 2. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser och utvärdering 29. Hjärtsjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 29. 3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 28. 4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Beslutsstöd för prioriteringar. Preliminär version. Stockholm: Socialstyrelsen; 29. 5 Hemmingsson T, Lundberg I. How far are socioeconomic differences in coronary heart disease hospitalization, all-cause mortality and cardiovascular mortality among adult Swedish males attributable to negative childhood circumstances and behaviour in adolescence? Int J Epidemiol 25;34(2):26 7. 6. Health at a Glance 27: OECD INDICATORS. OECD, 27 (ISBN 978-92-64-2732-9). 7. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet jämförelser mellan landsting 28. Stockholm: Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting; 28. 8. SEPHIA. Verksamhetsberättelse SEPHIA 26 27. 9. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 25, Beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen; 26. 1. Riks-Stroke, srapport 27. 365