EN FRÅGA OM LIV OCH DÖD

En fråga om liv och död EN FRÅGA OM LIV OCH DÖD Inställningen till aktiv dödshjälp i Sverige Ingela Wadbring Att människor har rätt att bestämma över sitt eget liv, med rimlig hänsyn tagen till sina medmänniskor, är självklart i en demokrati av västerländskt snitt. Huruvida människor ska ha rätt att bestämma över sin egen död är inte lika självklart. Det är en kontroversiell fråga som diskuteras inom politiken, inom medievärlden, bland forskare och människor i största allmänhet har förstås också en uppfattning. Det är inte så konstigt att engagemanget och intresset ifråga om den egna döden är stort; det finns ju faktiskt bara en enda sak som vi alla helt säkert vet, och det är att våra liv en dag kommer att ta slut. Hur detta slut ska se ut är i ett fåtal länder en fråga som enskilda individer får ta ställning till när det gäller dem själva, men i de allra flesta länder får man inte det. I Sverige är det enligt lag förbjudet att hjälpa en människa att avsluta sitt liv, även om det sker på personens egna initiativ. I det här kapitlet är syftet att studera hur allmänhetens inställning ser ut ifråga om att tillåta aktiv dödshjälp i Sverige: ska vi själva få bestämma när och hur, eller ska vi inte det? I debatten uttrycks ett stort antal argument, såväl för som emot. Forskningsöversikter visat att de allra flesta debattörer tar bara upp ena sidan den egna sidan förstås (se Nilstun & Löfmark, 2005) men om man ska försöka sammanfatta argumenten i några principiella, övergripande sentenser kan man göra det på följande sätt (Pabst Battin, 2005:18): För: Argument om autonomi, dvs. självbestämmande Argument om att slippa smärta och lidande Emot: Argument om att det principiellt är fel att döda Argument om vårdpersonalens integritet Argument om potentiellt missbruk Huruvida de som svarar på en fråga om de tycker att det vore ett bra förslag att införa aktiv dödshjälp i Sverige känner till argumenten eller mest svarar med hjärtat kan vi aldrig veta (jfr Statens medicinsk-etiska råd, 1992). Det är ett svårt och känsligt område att ställa frågor kring. Som på många andra områden kommer 111

Ingela Wadbring svaren säkert från såväl hjärna som hjärta men troligen spelar hjärtat större roll här än på många andra områden eftersom det är en så laddad fråga. Innan vi går över till de empiriska resultaten ska aktiv dödshjälp, eller eutanasi som den korrekta termen lyder, och vad det egentligen är beskrivas och kort sättas in i ett sammanhang, politiskt och forskningsmässigt. Den aktiva döden, politikerna och forskarna Det här kapitlet handlar om inställningen till aktiv dödshjälp, men det kan vara på sin plats att redan här definitionsmässigt skilja det från passiv dödshjälp som ju är lagligt och finns i Sverige. Med passiv dödshjälp avses att man avstår från att sätta in behandling eller avbryter behandling som hade kunnat förlänga livet på patienten. Att exempelvis stänga av en respirator ingår alltså i begreppet passiv dödshjälp, inte aktiv. Aktiv dödshjälp innebär att patienten själv aktivt orsakar sin egen död. Till skillnad från passiv dödshjälp där patienten dör till följd av sin sjukdom, dör patienten till följd av något annat än sin sjukdom vid aktiv dödshjälp. En mellanform är något som ibland kallas långsam eutanasi eller med ett annat begrepp terminal sedering vilket innebär att patienten på medicinsk väg försänks i medvetslöshet för att slippa plågor. Också denna metod är tillåten i Sverige, och är alltså en form av passiv dödshjälp (Arlebrink, 1999; jfr Shannon, 2004; Tännsjö, 2004) Med jämna mellanrum dyker frågan om aktiv dödshjälp upp på politikernas bord. Den senaste statliga utredningen inom området gjordes 2005, men även därefter har motioner inkommit i frågan. Senast var det Eva Flyborg (FP) som 2008 lämnade in en motion till riksdagen om aktiv dödshjälp (Motion 2008/09:So422). Huvudmotiven för motionen var att enskilda individers rättigheter stärkts under senare år, och i dessa rättigheter bör också ingå att individerna får bestämma över sin egen död. Man vet att det idag förekommer eutanasi i det fördolda, men det vore mer rättssäkert om det skedde öppet istället för dolt. Flyborg föreslår därför en utredning som ska utreda hur en human, rättssäker och värdig process skulle kunna se ut. Riksdagen avslog motionen (Socialutskottets betänkande 2008/09: SoU13) med motiveringen att aktiv dödshjälp kan innebära stora risker även om den är starkt villkorad. Dessutom går tanken om eutanasi emot läkaretikens grund som den är formulerad idag: att rädda och värna liv. Det finns tre huvudsakliga sätt att möta döden på i västvärlden, förutom olyckor etc. (Pabst Battin, 2005:48ff). I USA räknar man med att ungefär 75 procent av alla som dör får livsuppehållande åtgärder av något slag. Oregon är den enda delstat där aktiv dödshjälp är tillåten. I övriga stater är terminal sedering och passiv dödshjälp tillåten. Opinionsläget är att läkarna är för eutanasi, men övriga samhället är emot. I Nederländerna ser det ut på ett helt annat sätt. Där är eutanasi tillåten enligt lag. För befolkningen är aktiv dödshjälp förstås frivillig, och läkare assisterar på olika sätt. 1 Eutanasi används i mindre än fem procent av dödsfallen (olika under- 112

En fråga om liv och död sökningar visar något olika data, vanligen kring 2-3 procent). Endast en bråkdel av dessa fall behöver läkarassistans och av dem som på detta sätt tar sitt eget liv har cirka 80 procent cancer i sista skedet. Tyskland är det tredje exemplet. Där är all form av läkarassistans som på något sätt kan ha med ett närmande av döden att göra förbjuden, alltså även passiv dödshjälp. Skälet är förstås Tysklands historia; nazismen och den medicinska kultur som fanns där. Familjemedlemmar eller vänner kan dock under vissa omständigheter assistera en persons död, men alltså inte en läkare (Pabst Battin, 2005). Ska man sätta in Sverige i denna kontext, så är vår situation mest lik den amerikanska. Aktiv dödshjälp som i Nederländerna är förbjuden, men den stränga medicinska etik som råder i Tyskland är vi också långt ifrån eftersom det är tillåtet med passiv dödshjälp. Vad säger då svenska folket om aktiv dödshjälp? Önskar man en utveckling i riktning mot Nederländerna, mot Tyskland eller är det bra som det är? En stabil svensk folkopinion I SOM-undersökningen har frågan om inställning till aktiv dödshjälp ställts vid fyra tillfällen. Att det är svårt att ställa och analysera frågor av denna typ är odiskutabelt (jfr Statens medicinsk-etiska råd, 1992) eftersom det är svårt att svara på komplexa frågor och därmed att veta vad människor lägger in i svaret på sådana frågor. Frågan i SOM-undersökningen är ställd på ett förhållandevis neutralt sätt: om man tycker att det är ett bra eller dåligt förslag att tillåta aktiv dödshjälp i Sverige. Figur 1 Inställning till aktiv dödshjälp i Sverige, 2001-2008 (procent) 2008 43 26 20 11 2006 37 28 23 12 Bra förslag Varken eller 2002 42 28 20 10 Dåligt förslag Ingen uppfattning 2001 40 29 21 10 0% 20% 40% 60% 80% 100% Kommentar: Frågan lyder: Här återfinns ett antal förslag hämtade från den svenska samhällsdebatten. Vilken är din åsikt om vart och ett av dem? Det enskilda förslaget Tillåta aktiv dödshjälp i Sverige ingår i ett batteri av flera andra förslag som varierar något mellan åren men som genomgående är kontroversiella till sin karaktär. Svarsalternativen är följande: mycket bra förslag, ganska bra förslag, varken bra eller dåligt förslag, ganska dåligt förslag, mycket dåligt förslag, ingen uppfattning. 113

Ingela Wadbring Vi kan konstatera att den svenska opinionen de senaste åtta åren är mycket stabil (figur 1): ungefär 40 procent av svenskarna tycker att förslaget att tillåta aktiv dödshjälp är bra, 25-30 procent tycker inte att det är vare sig ett bra eller dåligt förslag och ungefär 20 procent tycker att det är ett dåligt förslag. En tiondel har ingen uppfattning. Det är alltså inte en majoritet som är för aktiv dödshjälp, men om man istället ser på opinionsbalansen, dvs. andelen som tycker det är ett bra förslag respektive andelen som tycker att det är ett dåligt förslag, så är det en klar balans för förslaget: 2008 blir opinionsbalansen +23. I figur 2 finns förslaget jämfört med andra förslag (om värderingsfrågan och värderingar över tid, se även inledningskapitlet i denna volym). Genom en sådan jämförelse får man frågan om aktiv dödshjälp satt i ett sammanhang av andra kontroversiella frågor. För att få ett samlat mått på varje förslag används det ovan beskrivna balansmåttet för samtliga förslag. Att stärka djurens rätt och att ge homosexuellas rätt att ingå äktenskap är de två frågor som fler instämmer i än att tillåta aktiv dödshjälp i Sverige. Men det är bara de tre förslagen som överhuvudtaget får plusvärden i opinionsbalansen. Att stärka djurens rätt är ett allmänt påstående som är lätt att hålla med om och föga förpliktigande. Att homosexuella ska få rätt att ingå äktenskap genomfördes under våren 2009 (SFS 2009:260) samtidigt som partnerskapslagen upphävdes. Och att tillåta aktiv dödshjälp i Sverige är alltså det tredje förslaget som hamnar på plussidan i opinionsbalansen. I samtliga dessa fall är det relativt få som saknar uppfattning i frågan. Figur 2 Inställning till ett antal förslag i samhällsdebatten 2008 (balansmått) Andel utan uppfattning Stärka djurens rätt +45 7 Ge homosexuella rätt att ingå äktenskap +27 8-50 Tillåta starköl, vin och sprit i livsmedelsaffärer Förbjuda forskning som använder befruktade ägg -44 Tillåta aktiv dödshjälp i Sverige +23-18 -19 Införa dödsstraff för mord Begränsa rätten till fri abort 11 2 26 5 7-60 -40-20 0 20 40 60 Kommentar: För frågans formulering, se under figur 1. Balansmått innebär att andelen som inte instämmer i förslaget subtraheras från andelen som instämmer. 114

En fråga om liv och död Allra mest negativa är svenskarna till begränsningar av rätten till fri abort samt att införa dödsstraff för mord. Det är också två förslag som aldrig seriöst funnits på den svenska agendan men det är också två förslag som i en annan kultur, exempelvis USA, skulle få en helt annan opinionsbalans. Ytterligare två förslag hamnar på minus i opinionsbalansen, dels att tillåta starköl, vin och sprit i livsmedelsaffärer, dels att förbjuda forskning som använder befruktade ägg (i frågeformuläret finns tillagt i parentes efteråt embryonala stamceller ). Många saknar uppfattning i den sistnämnda frågan, som ju är av synnerligen komplicerad art. Vad det innebär att forska på befruktade ägg och vilka konsekvenser det kan ha är inte lätt att ha en uppfattning om utan specialkunskaper. Om man gör en dimensionsanalys av förslagen i figur 2, faller en positiv inställning till aktiv dödshjälp in i samma dimension som två andra förslag, nämligen att man är för dödsstraff för mord och att man tycker det är ett bra förslag att tillåta försäljning av vin, sprit och starköl i livsmedelsaffärer. Men kan se det som ett uttryck för att individer ska få och också måste ta ansvar för sitt eget liv. Att stärka djurens rätt och tillåta homosexuella att ingå äktenskap faller ut i en andra dimension som snarast kan tolkas som ett värnande om andra och svagare individer. Den tredje faktorn som faller ut innefattar de båda förslagen att man ska begränsa rättten till fri abort och att man bör förbjuda forskning som använder befruktade ägg. Det kan snarast tolkas som ett värnande om de ofödda. En ung och liberal opinion för eutanasi Vilka är det då som är mest respektive minst för aktiv dödshjälp? Skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper är generellt ganska måttliga, men det finns några faktorer som märker ut sig. Ser vi till traditionella demografiska och sociokulturella faktorer, är skillnaden mellan män (+21) och kvinnor (+26) mycket måttlig. Skillnaderna i ålder är betydligt större (se figur 3) och tål att diskuteras. Yngre är anmärkningsvärt mycket mer positiva till förslaget att tillåta aktiv dödshjälp än vad äldre är. Det går att tolka på åtminstone två sätt. För det första är det mycket längre kvar tills de unga själva kommer att behöva befatta sig med frågan om sin egen död vilket gör att den blir abstrakt; då är det lättare att ha uppfattningen att aktiv dödshjälp är något bra. För de andra kan det vara en svängning i samhället mot individualisering som slagit igenom bland yngre men inte bland äldre; man vill bestämma över sitt eget liv och sin egen död. Individualisering gäller många andra områden, och kan vara förklaringen också här. Möjligen kan det också vara en kombination av båda förklaringsfaktorerna. En annan faktor som kan spela roll för inställning i olika sakfrågor är samhällsklass. Ifråga om inställning till aktiv dödshjälp är skillnaderna relativt små: arbetarhem (+27), tjänstemannahem (+19) eller högre tjänstemannahem/akademiker (+21). 115

Ingela Wadbring Det allmänna hälsotillståndet skulle också kunna vara en tänkbar faktor att spela roll i en fråga om inställning till aktiv dödshjälp. En viss betydelse har det, men det är de som på en 11-gradig skala anger att de har ett mellangott hälsotillstånd som i högre utsträckning än de med bra (+24) respektive dåligt (+19) anger att de instämmer i påståendet: (+32). De som har lågt förtroende för sjukvården instämmer i högre grad (+31) än de som har högt förtroende (+20) vilket säkert har med trygghetskänsla att göra. Å andra sidan är det mycket få som har ett litet förtroende för sjukvården, som visats i Sören Holmbergs och Lennart Weibulls kapitel om institutionsförtroende i denna bok. En faktor som däremot ger mycket stort utslag ifråga om inställning till aktiv dödshjälp är partisympati. Kristdemokraterna ligger på minus i opinionsbalansen (-3) medan Sverigedemokraterna ligger extremt högt (+71) se figur 3. De som sympatiserar med Sverigedemokraterna visar sig i flera avseende skilja sig från befolkningen i övrigt; det gäller inte bara frågan om aktiv dödshjälp. I exempelvis nämnda kapitel om förtroendet för samhällets institutioner är det tydligt att de tar avstånd från allt som är kollektivt, och mycket starkt betonar individens ansvar i betydelsen att var och en ska sköta sig själv och att man inte ska lägga sig i andras angelägenheter. Figur 3 Inställning till aktiv dödshjälp efter ålder respektive partisympati 2008 (balansmått) Alla +23 15-29 år +40 30-49 år +33 50-64 år +19 65-85 år +4 Vänsterpartiet +9 Socialdemokraterna Centerpartiet +18 +17 Folkpartiet Moderaterna +29 +30 Kristdemokraterna -3 Miljöpartiet +31 Sverigedemokraterna +71-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Kommentar: för frågeformulering, se under figur 1, för balansmåttsbeskrivning se under figur 2. 116

En fråga om liv och död I övrigt är skillnaderna mellan anhängare av olika politiska partier relativt måttliga. De som sympatiserar med Miljöpartiet eller de borgerliga partierna, FP och M, är något mer positivt inställda än de som sympatiserar med Centern respektive Socialdemokraterna och Vänsterpartiet. En rimlig förklaring är förstås den ideologiska skillnaden i hur man betraktar samhällets respektive individens ansvar i allmänhet som sedan förs över också till specifika frågor. Om man istället ställer frågan om hur man placerar sig på en vänster-högerskala framträder i princip inga ideologiska skillnader alls (vänster +22, höger +18). Förklaringen till det är att såväl Moderater som Kristdemokrater hamnat till höger på en sådan skala och de positivt inställda Moderaterna vägs upp av de negativt inställda Kristdemokraterna. Kristdemokraterna är de enda som hittills visat ett minus i opinionsbalansen. Det kan därför vara av intresse att också se vilken roll kyrklig aktivitet spelar. De som tillhör svenska kyrkan och har varit där under det senaste året är i huvudsak för att införa aktiv dödshjälp (+13). Allra mest positiva är emellertid de som överhuvudtaget inte tillhör svenska kyrkan (+38). De allra mest negativa till aktiv dödshjälp finner vi bland de kristna som är med i ett annat samfund än svenska kyrkan, dvs. i frikyrkorna (-36). Dessa är dock relativt få (71 personer) i undersökningen varför resultaten ska tolkas med försiktighet. Tendensen ifråga om kyrklig aktivitet är dock såväl tydlig som rimlig (se Gill, 1998). Begreppen liv och död har en annan innebörd för människor med en tro än för människor utan en sådan tro. Slutsatser Vi kan sammantaget konstatera att det definitivt finns en opinion för att införa och tillåta aktiv dödshjälp i Sverige bland befolkningen. Särskilt gäller det unga människor och människor med en borgerlig övertygelse med undantag för Kristdemokrater och människor som är frireligiöst aktiva, där fler är emot att tillåta aktiv dödshjälp än som är för. Frågor om döden är svår att ställa och svår att svara på. Men det är icke desto mindre viktigt att de debatteras, för som sagt, vi kommer alla att drabbas av den. Den kontroversiella filosofen Torbjörn Tännsjö har i en skrift (2001) en innehållsförteckning som gör att man lätt kan få igång en diskussion om när död kan vara rätt och fel vare sig man kommer fram till ett svar eller inte. Några exempel att fundera över är abort, dödande av djur, dödande i krig, självmord, dödsstraff, mord. Var går gränsen för när abort får göras och när ett för tidigt fött barn kan räddas till livet? Var går gränsen för djurplågeri när djuren blir gamla och orken tryter? Varför är det accepterat att döda i krig även bland kristna människor? Kan självmord vara försvarbart? Frågorna är många. 117

Ingela Wadbring Not i Det finns sex grundläggande premisser som måste vara uppfyllda för att aktiv dödshjälp ska vara tillåten i Nederländerna: 1. Patientens begäran ska vara frivillig och väl genomtänkt 2. Patienten ska genomgå eller vara på väg att genomgå outhärdligt lidande 3. Alla alternativ som patienten kan acceptera som lindrande ska ha prövats 4. Patienten ska ha full kunskap om sin situation 5. Läkaren ska konsultera ytterligare en oberoende läkare som ska undersöka patienten 6. Vid genomförandet av det assisterade självmordet, ska läkaren agera efter moget övervägande Referenser Arlebrink, Jan (1999) Eutanasi. I Arlebrink, Jan (red) Döden och döendet. Etiska, existentiella och psykologiska aspekter. Lund: Studentlitteratur Gill, Robert (ed.) (1998) Euthanasia and the Churches. London & New Your: Cassell Motion (2008/09:So422) Aktiv dödshjälp. Motion av Eva Flyborg (FP) Pabst Battin, Margaret (2005) Ending life. Ethics and the Way We Die. Oxford: Oxford University Press Nilstun, Tore & Löfmark, Rurik (2005) Dödshjälpsdebatten i Sverige förekomst, attityder och argument. I Westrin, Claes-Göran & Nilstun, Tore (red) Att få hjälp att dö synsätt, erfarenheter, kritiska frågor. Lund: Studentlitteratur SFS (2009:260) Lag (2009:260) om upphävande av lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap Shannon, Thomas A. (ed.) (2004) Death & Dying. A Reader. Lamham, Boulder, New York, Toronto & Oxford: Rowman & Littlefield Socialutskottets betänkande (2008/09:SoU13) Hälso- och sjukvårdsfrågor Statens medicinsk-etiska råd (1992) Eutanasi en debattskrift. Stockholm: Allmänna förlaget Tännsjö, Torbjörn (2001) Du skall understundom dräpa! Stockholm: Prisma Tännsjö, Torbjörn (ed) (2004) Terminal Sedation: Euthanasia in Disguise? Dordrecht: Kluwer Academic Publishers 118